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Médecine
& enfance
LES JEUDIS DE BICÊTRE
septembre 2011
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LA FIÈVRE, UN MOTIF
DE CONSULTATION
FRÉQUENT CHEZ L’ENFANT
DE RETOUR
DES TROPIQUES
Chaque année, plus de 2 millions de per-
sonnes résidant en France voyagent à
destination de pays à risque sanitaire [1].
Selon les destinations et les types de sé-
jour, entre 15 % et 64 % d’entre elles se-
raient victimes de problèmes de santé [2].
Dans une vaste étude portant sur 25000
consultations échelonnées sur dix ans
au sein de cliniques de médecine des
voyages du réseau mondial GeoSenti-
nel, la fièvre, retrouvée dans 28 %
d’entre elles (adultes et enfants), consti-
tuait le premier motif de recours aux
soins au retour de voyage [3]. Dans 35 %
des cas, cette fièvre n’était associée à au-
cun signe de localisation prépondérant
(par exemple en cas de paludisme, de
dengue, de typhoïde). Mais des diar-
rhées ou des symptômes respiratoires
étaient notés au premier plan dans res-
pectivement 15 % et 14 % des cas. Dans
une sous-population pédiatrique de
1591 enfants rentrant de voyage (figure
1), 23 % avaient consulté pour une fièvre
sans point d’appel clinique, 28 % pour
une diarrhée (avec ou sans fièvre), 25 %
pour des symptômes cutanés et 10 %
pour des signes respiratoires [4].
Comme chez les adultes, le principal
motif de consultation en pédiatrie va-
riait selon la provenance des voyageurs.
Il s’agissait majoritairement d’une fièvre
au retour d’Afrique subsaharienne ou
d’Asie du Sud-Est, de diarrhées au re-
tour d’Afrique du Nord ou du Moyen-
Orient, de symptômes cutanés au retour
d’Amérique latine, de symptômes respi-
ratoires au retour d’Europe ou d’Amé-
rique du Nord [4]. L’acquisition d’une
fièvre était également plus fréquem-
ment notée chez les grands enfants,
rentrant d’un séjour de plus de trente
jours, pour rendre visite à de la famille
ou à des amis [4].
EPIDÉMIOLOGIE:
PALUDISME, MAIS AUSSI
DENGUE ET BIEN D’AUTRES
ENCORE…
En France, environ 5000 cas de paludis-
me, principalement à Plasmodium falci-
parum, sont importés chaque année.
Dans près de 15 % des cas, il s’agit d’en-
fants âgés de moins de quinze ans, prin-
cipalement issus de familles originaires
d’Afrique séjournant dans leur pays
d’origine. Avec globalement une dizaine
de décès annuels, cette parasitose reste
donc la principale et la plus grave cause
d’infection au retour d’un voyage hors
de France [2, 5].
Les arboviroses sont des infections vi-
rales transmises par des arthropodes.
Elles sont en pleine émergence dans
tous les pays tropicaux et représentent
une cause de plus en plus fréquente de
fièvre chez les voyageurs. Ainsi, dans
l’étude GeoSentinel, la dengue était res-
ponsable de 18 % des causes de fièvre,
dont 6 % chez les enfants [3, 4]. Elle était
au moins aussi fréquente que le paludis-
me chez les voyageurs au retour d’Asie
du Sud-Est, du sous-continent indien,
d’Amérique latine et des Caraïbes [3, 4, 6].
Les Antilles et la Guyane française sont
notamment confrontées à de fréquentes
flambées épidémiques, tout particulière-
ment pendant les mois d’hiver. Le chi-
kungunya, qui a très largement affecté
l’île de la Réunion et les Comores en
2006, est une autre arbovirose émergen-
te à rechercher chez les voyageurs en
provenance de l’océan Indien.
Bien qu’emblématiques, les fièvres ty-
phoïdes et paratyphoïdes sont plus rare-
ment en cause (6 % des causes de fièvre
de l’enfant voyageur) [4]. En France, plus
d’une centaine de cas sont recensés
chaque année par déclaration obligatoi-
re. Un quart d’entre eux touchent des
enfants de moins de quinze ans, et les
trois quarts sont importés [7]. Cette cause
est à rechercher par hémocultures en cas
de fièvre subaiguë, a fortiori au retour
Conduite à tenir devant une fièvre
chez l’enfant au retour de voyage
S. Rebaudet, L.L. Pham, P. Bourée, B. Wyplosz,
centre de vaccinations internationales,
service des maladies infectieuses et tropicales,
hôpitaux universitaires Paris-Sud, site Bicêtre,
Le Kremlin-Bicêtre
Rubrique dirigée par T.A. Tran, service de
pédiatrie générale hématologie et rhumatologie
pédiatriques, L. Chevret, service de réanimation
néonatale et pédiatrique, néonatologie, et
S. Rouget, service de médecine de l'adolescent
CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
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des pays du sous-continent indien [3, 4, 6].
Il existe plusieurs vaccins, mais ils n’as-
surent qu’une protection de 50 à 80 % et
ne sont indiqués que pour des séjours
prolongés ou dans des conditions sani-
taires précaires.
L’hépatite A affecte encore plus de 1000
personnes par an en France, dont envi-
ron un tiers au retour d’un séjour outre-
mer [8]. Elle bénéficie pourtant d’un vac-
cin efficace et bien toléré, qui est re-
commandé pour tout voyage en zone
d’endémie moyenne à élevée quelle que
soit la durée du séjour [2].
Les rickettsioses sont des infections bac-
tériennes intracellulaires transmises par
piqûre de tique, de puce ou d’acarien.
Bien que leur incidence chez l’enfant
voyageur demeure inconnue, elles sont
globalement de plus en plus fréquem-
ment rencontrées au retour de voyage
[9]. Outre la fièvre boutonneuse médi-
terranéenne, il s’agit de la fièvre pour-
prée des montagnes Rocheuses (Amé-
rique du Nord), de la fièvre à tique afri-
caine (en Afrique australe), du typhus
murin ou endémique (en Asie du Sud-
Est), du typhus des broussailles (en Asie
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et en Océanie). Il n’existe pas de pré-
vention spécifique en dehors d’une lutte
anti-vectorielle. Leur traitement repose
sur la doxycycline, justifiée dans ces in-
fections, y compris chez l’enfant de
moins de huit ans, du fait de leur sévéri-
té potentielle, de la grande efficacité de
cet antibiotique et de l’absence de colo-
ration dentaire en cas d’administration
de courte durée [10].
Plus de 1,5 milliard d’épisodes diar-
rhéiques affecteraient chaque année
dans le monde les enfants de moins de
cinq ans, occasionnant environ 3 mil-
lions de décès. Alors que le rotavirus est
la principale cause des épisodes sévères,
les agents responsables des diarrhées
aiguës de l’enfant demeurent les Esche-
richia coli, les Salmonella non ty-
phiques, les Shigella, les Campylobacter
et Giardia, avec des prévalences variant
selon les zones géographiques et les sai-
sons [11, 12]. Concernant l’enfant voya-
geur, le taux d’attaque des diarrhées ai-
guës fébriles ne semble pas plus impor-
tant que chez les voyageurs adultes, à
l’exception des moins de deux ans [11,
13], et les pathogènes les plus fréquem-
ment notés dans l’étude pédiatrique de
GeoSentinel étaient les Campylobacter
et les Salmonella [4, 11, 12]. L’épidémio-
logie spécifique de ces infections reste
en revanche largement à décrire.
Enfin, sans écarter les autres causes
exotiques de fièvre (leptospirose, borré-
lioses récurrentes, bilharzioses aiguës
d’invasion, amibiase tissulaire…), il im-
porte surtout de ne pas négliger les in-
fections cosmopolites, éventuellement
acquises après le retour, qu’il s’agisse de
viroses (primo-infection à cytomégalo-
virus ou Epstein-Barr virus, rougeole,
grippe, viroses respiratoires saison-
nières, méningites virales…) ou d’infec-
tions bactériennes communes (respira-
toires, urinaires, cutanées…).
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE:
DÉMARRER L’ENQUÊTE
Parce que les causes de fièvre au retour
des tropiques sont nombreuses et que
des co-infections peuvent être rencon-
trées, l’enquête étiologique doit être ri-
goureuse et systématique. Quelques
questions simples permettront d’orien-
ter les premiers examens. Dans tous les
cas, un accès de paludisme sera recher-
ché de façon systématique.
Il faut avant tout savoir si une consulta-
tion des voyages a été réalisée avant le
départ. En s’aidant du carnet de santé, on
précisera le statut vaccinal (calendrier et
vaccinations spécifiques des voyages). Il
est important d’essayer de connaître l’ob-
servance des mesures universelles d’hy-
giène et celle des prophylaxies médica-
menteuses (paludisme) ou autres (me-
sures de lutte vectorielles). On recher-
chera les co-morbidités et une immuno-
dépression sous-jacente qui pourrait
rendre l’enfant plus vulnérable à une in-
fection acquise sous les tropiques.
Une bonne connaissance des régions
traversées au cours du voyage récent est
importante pour déterminer les risques
auxquels l’enfant a pu s’exposer. Il im-
porte ainsi de connaître les climats et
les écosystèmes rencontrés afin de ci-
bler les recherches étiologiques. Les res-
Figure 1
Motifs de consultation chez 1591 enfants voyageurs (cohorte GeoSentinel [4])
Tableau I
Ressources internet de médecine des voyages
En français 첸Site du Centre de vaccinations internationales de l’hôpital Bicêtre :
http://www.parasitologie.fr/site/index.htm
첸Institut national de veille sanitaire (InVS), Bulletin épidémiologique hebdomadaire,
Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2011 :
http://www.invs.sante.fr/beh/2011/18_19/index.htm
첸Société de médecine des voyages (SMV) :
http://www.medecine-voyages.fr/vaccins_pays_nc.php5
첸Ministère français des Affaires étrangères et européennes :
http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs_909/index.html
첸Institut Pasteur : http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/centre-medical/
vaccinations-internationales-medecine-des-voyages/recommandations-par-pays
첸Organisation mondiale de la santé (OMS), Voyages internationaux et santé :
http://www.who.int/ith/fr
En anglais 첸Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Etats-Unis) :
http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.htm
첸Fit for Travel (Ecosse) : http://www.fitfortravel.scot.nhs.uk/home.aspx
첸National Travel Health Network and Centre, NaTHNaC (Angleterre) :
http://www.nathnac.org/travel/index.htm
signes
cutanés
25 %
diarrhées
29 %
syndromes
fébriles
23 %
autres
causes
9 %
parasitoses
tissulaires
4 %
signes respiratoires
10 %
syndrome
viral
27 %
hépatite A
4 %
typhoïdes
et paratyphoïdes
6 %
dengue
6 %
paludisme
32 %
autres
syndromes
fébriles
25 %
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tiques, doivent être connus. Il s’agit no-
tamment des critères de gravité du palu-
disme, résumés dans la conférence de
consensus de 2007 [14], et, dans le cadre
d’une dengue, du purpura et des dou-
leurs abdominales, qui suggèrent res-
pectivement une dengue hémorragique
et un « dengue shock syndrome ».
Enfin, des examens biologiques de dé-
brouillage doivent être réalisés sans dé-
lai (tableaux V et VI). La recherche de palu-
disme repose sur la réalisation d’un
frottis sanguin (obtention rapide d’un
diagnostic d’espèce et d’une parasité-
mie). La goutte épaisse apporte un gain
de sensibilité significatif mais requiert
un temps plus long et une expertise dif-
ficile à entretenir en dehors des labora-
toires spécialisés. Il existe aussi des tests
de diagnostic rapide pour P. falciparum
sources spécialisées en médecine des
voyages et comportant des « fiches
pays » actualisées sont nombreuses sur
internet (tableau I). Outre leur intérêt
pour le conseil avant le départ, elles
proposent souvent une liste de maladies
à prendre en compte au retour et ren-
seignent sur les épidémies en cours.
La durée du séjour et la date de retour
sont à confronter aux durées d’incuba-
tion des différentes infections poten-
tielles (tableau II). Ainsi, la dengue a une
incubation maximale de une semaine
tandis qu’un accès de paludisme peut
survenir des mois après le retour, même
en cas de prophylaxie bien conduite.
L’appréciation du type de séjour, ses
conditions et les différentes activités
pratiquées, permet de dresser une liste
de potentiels facteurs de risque et d’ex-
position, et d’orienter les recherches
étiologiques (tableau III).
Enfin, le recensement des accompa-
gnants doit permettre de découvrir
d’éventuels cas contacts, parmi les
membres de la famille notamment. Cer-
tains peuvent avoir déjà bénéficié d’un
diagnostic établi par une autre équipe
médicale ; d’autres, non encore malades,
doivent être dépistés ou surveillés, voire
bénéficier d’un traitement préventif.
Le mode d’installation et d’évolution de
la fièvre peut dans certains cas orienter
vers certaines infections. Les fièvres
« tierce » et « quarte », bien que clas-
siques, ne sont que rarement observées
dans la pratique courante, et les accès
palustres présentent le plus souvent une
fièvre brutale et aiguë. Une fièvre cres-
cendo avec obtention d’un plateau au
bout de quelques jours évoque plutôt
une fièvre typhoïde.
La recherche de signes fonctionnels et
physiques associés permet également
souvent d’orienter la démarche diagnos-
tique (tableau IV). Leur absence et leur
manque de spécificité ne doivent cepen-
dant pas égarer le clinicien. En effet, les
symptômes accompagnant la fièvre au
cours des accès palustres sont volontiers
aspécifiques (céphalées, douleurs abdo-
minales). Des signes de gravité doivent
enfin être recherchés, dont certains, spé-
cifiques à certaines pathologies exo-
reposant sur la mise en évidence d’anti-
gènes circulants. Ils permettent d’obte-
nir un résultat fiable en quinze minutes
avec une sensibilité proche de celle de
la goutte épaisse. Outre des éléments de
biologie standards, des hémocultures
sont indispensables, de même qu’une
coproculture et des examens parasitolo-
giques des selles en cas de diarrhée.
Une radiographie de thorax pourra
compléter les explorations sans retarder
la prise en charge hospitalière. Le dia-
gnostic d’une dengue repose sur la réa-
lisation d’une antigénémie ou d’une
PCR au cours des cinq premiers jours de
fièvre, ou d’une sérologie IgM ensuite ;
celui d’une rickettsiose repose sur la sé-
rologie ou la PCR.
La recherche des causes de fièvre au re-
tour de voyage nécessite donc la réalisa-
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Tableau II
Durées d’incubation des différentes causes de fièvre au retour des tropiques
< 7 j 첸Arboviroses, fièvres hémorragiques virales
첸Méningite à méningocoque, shigellose, peste…
첸Fièvres cosmopolites (pneumopathie, gastroentérites…)
7-21 j 첸Paludisme, trypanosomose africaine, trichinellose
첸Fièvres hémorragiques virales
첸Fièvres typhoïdes, rickettsioses, borrélioses récurrentes, leptospirose, fièvre Q
첸Histoplasmose
> 21 j 첸Paludisme, bilharziose aiguë, amibiase hépatique, filarioses, leishmaniose viscérale
첸Tuberculose, brucellose
첸Primo-infection VIH, hépatites virales
Tableau III
Causes de fièvre en fonction des facteurs d’exposition
Produits laitiers non pasteurisés Brucella, Campylobacter, Salmonella, tuberculose
Fruits de mer. . . . . . . . . . . . . . . . . . Vibrio parahaemolyticus, virus entériques (Norovirus…), HAV
Viande crue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxoplasma, Trichinella, Campylobacter, E. coli…
Poisson cru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vibrio, Anisakis, Gnathostoma…
Baignade en eau douce. . . . . . . . . Schistosoma, Leptospira
Piqûre de moustique . . . . . . . . . . . Ecthyma mais le plus souvent non informatif (souvent inaperçue)
Piqûre de tique . . . . . . . . . . . . . . . . Rickettsia, Borrelia, encéphalite à tiques
Piqûre de mouche tsé-tsé . . . . . . . Trypanosomose africaine (maladie du sommeil)
Contact avec des triatomes. . . . . . Trypanosomose américaine (Chagas)
Contact avec des rongeurs . . . . . . Fièvre de Lassa, Hantavirus,
Sexe, aiguilles, sang . . . . . . . . . . . . HIV, HBV, HCV…
Tableau IV
Causes de fièvre en fonction des signes cliniques d’orientation
Syndrome hémorragique. . . . . . . . Paludisme, dengue, fièvres hémorragiques virales,
méningococcémie, leptospirose…
Diarrhée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, salmonellose, shigellose, typhoïdes, amibiase…
Signes neuropsychiques . . . . . . . . Paludisme, méningite, typhoïdes, légionellose, arboviroses,
trypanosomose africaine…
Eruption cutanée . . . . . . . . . . . . . . Arboviroses, primo-infection VIH, rickettsioses, leptospirose,
trypanosomose africaine…
Ictère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, hépatites virales, leptospirose, fièvre jaune…
Hépatomégalie . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, amibiase hépatique, hépatites virales, bilharziose
aiguë…
Splénomégalie . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, leishmaniose viscérale, typhoïdes, trypanosomose
africaine…
Adénopathies . . . . . . . . . . . . . . . . . Dengue, primo-infection VIH (jeunes adultes), trypanosomose
africaine, leishmaniose viscérale, peste bubonique…
Toux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, pneumopathie, peste pulmonaire…
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tion d’examens souvent spécialisés et
habituellement indisponibles en ville
dans le cadre de l’urgence. Ces re-
cherches doivent être réalisées en mi-
lieu hospitalier dans un centre spéciali-
sé en médecine pédiatrique infectieuse.
PRISE EN CHARGE
THÉRAPEUTIQUE : SAVOIR
PASSER LA MAIN
En pratique, tout enfant fébrile au re-
tour des tropiques devra donc être rapi-
dement orienté vers un service d’urgen-
ce, les explorations réalisables en ville
devant se limiter aux examens biolo-
giques de routine.
Les recommandations françaises de pri-
se en charge du paludisme de l’enfant
insistent sur la nécessité d’une hospita-
lisation systématique initiale d’au moins
vingt-quatre heures en milieu pédia-
trique, y compris pour les formes non
compliquées [14]. Il est ensuite possible
de poursuivre la fin du traitement d’un
grand enfant à domicile. Le traitement
des accès palustres à P. falciparum de
l’enfant a bénéficié de l’arrivée récente
de deux médicaments très efficaces et
bien tolérés : l’association artéméther-
luméfantrine (Riamet®) per os pour les
accès non compliqués, et l’artésunate
(Malacef®) par voie intraveineuse pour
les accès graves. Un suivi clinico-biolo-
gique à J3, J7 et J28 doit enfin être sys-
tématiquement organisé, afin de ne pas
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passer à côté d’un échec précoce ou tar-
dif du traitement antipaludique.
La prise en charge d’une dengue repose
uniquement sur le traitement sympto-
matique : hydratation et paracétamol
pour les formes bénignes (éviter l’aspiri-
ne) ; prise en charge spécialisée en réa -
nimation pédiatrique pour les formes
sévères (hémorragiques avec ou sans
signes de choc).
Les diarrhées fébriles de l’enfant voya-
geur requièrent une réhydratation orale
ou IV selon le degré de déshydratation.
En cas de diarrhée invasive avec signes
systémiques, une injection de ceftriaxo-
ne en IV sera discutée. Pour les formes
non sévères, un traitement ambulatoire
par azithromycine pendant 5 jours sera
instauré devant une coproculture positi-
ve à Shigella, Salmonella ou Campylo-
bacter.
EN CONCLUSION
L’augmentation des voyages d’agrément
et des expatriations, en particulier dans
des pays tropicaux, expose un nombre
croissant d’enfants à des risques infec-
tieux exotiques. Les fièvres sont un mo-
tif fréquent de consultation chez l’enfant
rentrant de voyage. Si le paludisme res-
te la première et la plus grave patholo-
gie d’importation de zone endémique, il
faut savoir évoquer d’autres infections
éventuellement acquises après le retour
en métropole. Le diagnostic nécessite
une enquête souvent exhaustive, mêlant
géographie, clinique et microbiologie.
La prise en charge des infections de l’en-
fant au retour de voyage doit être rapi-
dement hospitalière. Enfin, on profitera
de cet épisode pour réitérer auprès des
parents les recommandations de pré-
vention en prévision de séjours ulté-
rieurs hors de métropole.
첸
Références
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SCHWARTZ E., KEYSTONE J.S., LEDER K. et al. : « Multicenter
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lers, 1996-2008 »,
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ling to the tropics : a prospective controlled study of children and
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Am. J. Trop. Med. Hyg., 2007 ; 77 : 764-9.
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portation à Plasmodium falciparum : recommandations pour la
pratique clinique 2007 (révision de la conférence de consensus
1999) », texte long,
Méd. Mal. Infect., 2008 ; 38 : 68-117.
Tableau V
Examens paracliniques initiaux à réaliser en urgence
첸Hémogramme, numération plaquettaire
첸Frottis sanguin + goutte épaisse à la recherche d’hématozoaires ± test de diagnostic rapide du
paludisme
첸Tests diagnostiques de la dengue (selon la destination)
첸Ionogramme sanguin, urée, créatine plasmatique, C-reactive protein, tests hépatiques
(transaminases, phosphatases alcalines, γGT, bilirubine totale et conjuguée), LDH, créatine kinase
첸Hémocultures x3, coprocultures et parasitologie des selles, sérologies selon orientation
diagnostique
첸Bandelette urinaire ± examen cytobactériologique des urines
첸Radiographie de thorax, échographie abdominale
Tableau VI
Causes de fièvre en fonction des signes biologiques d’orientation
Anémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, leishmaniose viscérale, dengue…
Thrombopénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, arboviroses, hépatites virales, rickettsioses,
leptospirose, leishmaniose viscérale…
Leuconeutropénie . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, typhoïdes, rickettsioses, arboviroses, leishmaniose
viscérale…
Hyperleucocytose . . . . . . . . . . . . . . . . Infections bactériennes cosmopolites, amibiase hépatique,
leptospirose, borréliose récurrente…
Hyperéosinophilie . . . . . . . . . . . . . . . . Bilharziose aiguë, anguillulose, trichinellose…
Syndrome mononucléosique . . . . . . . CMV, EBV, VIH, hépatites virales, arbovirose, toxoplasmose,
trypanosomose…
Cytolyse hépatique . . . . . . . . . . . . . . . Hépatites virales, arboviroses, CMV, EBV, VIH, leptospirose,
typhoïdes, borrélioses récurrentes…
Insuffisance rénale . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme, leptospirose, Fièvre hémorragique virale avec
syndrome rénal…
Résumé La fièvre est un motif de consulta-
tion fréquent chez l’enfant rentrant de voya-
ge. Le paludisme à Plasmodium falciparum
en est la cause principale après un séjour en
zone tropicale, particulièrement en Afrique
subsaharienne. Il impose un diagnostic en
urgence et une prise en charge hospitalière.
Des infections émergentes, comme la
dengue ou d’autres arboviroses, et des
causes non « exotiques » de fièvre, comme
les infections digestives et respiratoires, sont
aussi particulièrement fréquentes. Certaines
infections plus rares représentent parfois un
véritable défi diagnostique et thérapeutique,
et justifient le recours à un centre spécialisé
en médecine infectieuse. Enfin, la prise en
charge d’une affection au retour de voyage
doit être l’occasion de réitérer les recom-
mandations de prévention en prévision des
séjours ultérieurs.
Mots clés Fièvre, tropiques, voyage, pé-
diatrie, diagnostic.
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