La Simulation en Santé De la théorie à la pratique Sylvain Boet
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Sylvain Boet Jean-Claude Granry Georges Savoldelli La Simulation en Santé De la théorie à la pratique La simulation en santé De la théorie à la pratique Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo Sous la direction de : Sylvain Boet, Jean-Claude Granry et Georges Savoldelli La simulation en santé De la théorie à la pratique Sylvain Boet Co-Directeur du Fellowship en Simulation et Éducation Médicale, Centre de Compétences et de Simulation de l’Université d’Ottawa Chercheur Sénior à l’Académie pour L’Innovation en Éducation Médicale (AIME) de la Faculté de Médecine de l’Université d’Ottawa Institut de Recherche de l’Hôpital d’Ottawa, L’Hôpital d’Ottawa 501 Chemin Smyth Road Ottawa, Ontario K1H 8L6 Canada Georges Savoldelli Hôpitaux Universitaires de Genève HUG Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 1211 Genève 14 Suisse Jean-Claude Granry CHU et Université d’Angers Pôle Anesthésie et réanimation 4, rue Larrey 49933 Angers Cedex 9 ISBN 978-2-8178-0468-2 Springer Paris Berlin Heidelberg New York © Springer-Verlag France, 2013 Springer-Verlag est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emploi. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. Illustrations de couverture : De gauche à droite : © Photos G. Savoldelli J.-C. Granry - J. Gregorio/HUG Maquette de couverture : Jean-François Montmarché Mise en page : S-PAO Service – Caroline Trabouyer – Saint-Galmier Sommaire Avant-propos S. Boet, J.-C. Granry, G. Savoldelli .................................................................... ix Préface Brian D. Hodges .................................................................................................. xi Foreword David M. Gaba .................................................................................................... xiii PARTIE 1. PLACE DE LA SIMULATION DANS LE SYSTÈME DE SOINS / SANTÉ 1. ASPECTS THÉORIQUES 1. Gestion des risques et facteurs humains – Rôle de la simulation R. Amalberti .......................................................................................................... 3 2. Théories de l’apprentissage et simulation Le point de vue du professionnel de santé-enseignant P. Pottier................................................................................................................. 15 3. Théories de l’apprentissage et simulation Le point de vue de la didactique professionnelle E. Triby ................................................................................................................... 25 4. Simulation par modèles et réalité virtuelle des gestes techniques I. Raîche ................................................................................................................. 33 5. Simulation du raisonnement clinique sur ordinateur : le patient virtuel D. Scherly, M. Nendaz .......................................................................................... 43 6. Patients simulés/standardisés F. Demaurex, N. Vu ............................................................................................... 51 7. Mannequins simulateurs de patients C. Ammirati, J.-C. Granry, G. Savoldelli ............................................................ 63 8. Le cadavre M. Benkhadra ....................................................................................................... 75 vi La simulation en santé – De la théorie à la pratique 2. INTÉRÊT DE LA SIMULATION DANS LES DIFFÉRENTES DISCIPLINES EVIDENCE-BASED MEDICINE Introduction S. Boet .................................................................................................................... 83 9. Simulation en anesthésie réanimation et médecine d’urgence J. Berton ................................................................................................................. 85 10. Simulation en chirurgie laparoscopique É. Lermite, P. Pessaux ........................................................................................... 91 11. Simulation et formation dans le domaine des soins infirmiers R. Doureradjam, S. Dorsaz ................................................................................. 99 12. Simulation en obstétrique P. Picchiottino ....................................................................................................... 109 13. Simulation dans l’enseignement de l’art dentaire C.-I. Gros, G. Reys, B. Calon ................................................................................. 117 14. Simulation dans la formation des physiothérapeutes et des techniciens en radiologie médicale C. Layat Burn, J.-P. Bassin ................................................................................... 127 15. Intérêts de la simulation pour les secours préhospitaliers É. Torres, L. Tritsch ................................................................................................ 135 16. Simulation et compétences techniques D. Vanpee, T. Hosmans ........................................................................................ 141 17. Simulation et compétences non techniques S. Boet, G. Savoldelli ............................................................................................ 151 18. Simulation en santé et fiabilisation des pratiques M.C. Moll, G. Bouhours, J. Granry ...................................................................... 161 19. Éthique et simulation en santé O. Collange, J. McKenna ..................................................................................... 177 20. Simulation avec des moyens limités : simulation en pays émergents J.-É. Bazin, D. Péan ............................................................................................... 185 21. Simulation : aspects biomédicaux F. Faure, C. Vachey ............................................................................................... 195 Sommaire vii PARTIE 2. ENSEIGNEMENT ET ÉVALUATION PAR SIMULATION 1. ASPECTS THÉORIQUES 1.1. FORMATION 22. Simulation médicale dans les programmes pédagogiques de formation A. Tesniere, A. Mignon ......................................................................................... 209 23. Simulation et formation initiale A. Leon, L. Milloncourt, C. Lepouse, P. Gallet .................................................. 217 24. La simulation : un outil de formation tout au long de la vie Exemple de programme pour la consultation d’annonce en oncologie M.C. Moll, J. Hureaux, J. Berton, J.C. Granry .................................................... 231 1.2. ÉVALUATION 25. Intérêts et limites de la simulation pour l’évaluation certificative des professionnels de santé É. Wiel, F. Nunes, E. Cluis, G. Lebuffe ................................................................. 245 26. Simulation et évaluation en éducation médicale : aspects psychométriques J.-P. Fournier, J. Levraut ....................................................................................... 257 27. Place de la simulation dans la recertification des professionnels de santé L. Beydon, B. Dureuil, A. Steib ........................................................................... 267 28. Évaluation des programmes de formation en simulation B. Chiron, S. Bromley, A. Ros, G. Savoldelli ....................................................... 277 2. ASPECTS PRATIIQUES 29. Séance de simulation avec un mannequin haute fidélité Construire un scénario G. Mahoudeau, J. Berton .................................................................................... 289 30. Séance de simulation avec patient standardisé F. Demaurex, N. Vu ............................................................................................... 303 31. Séance de simulation: du briefing au débriefing G. Savoldelli, S. Boet ............................................................................................ 313 32. Simulation en équipe N. Roten, S. Boet ................................................................................................... 329 viii La simulation en santé – De la théorie à la pratique 33. Formation des formateurs en simulation – Faculty Development F. Lecomte.............................................................................................................. 339 PARTIE 3. LA RECHERCHE 34. Méthodes : quantitative, qualitative, mixte S. Hamstra, D. Gachoud ...................................................................................... 351 35. Simulation comme objet de recherche V. R. LeBlanc, D. Piquette..................................................................................... 365 36. Simulation comme outil de recherche D. Piquette, V. R. LeBlanc..................................................................................... 377 37. Le futur de la recherche en simulation : défis et opportunités M. Dylan Bould, Viren N. Naik ............................................................................ 389 PARTIE 4. LE CENTRE DE SIMULATION 38. Concevoir un centre de simulation M. Jaffrelot, G. Savoldelli .................................................................................... 403 39. Créer un centre de simulation et le rendre viable G. Alinier, J.-C. Granry ......................................................................................... 411 40. Challenges dans le fonctionnement d’un centre de simulation : organisation, matériel, personnel T. Baugnon, J.-C. Granry, G. Orliaguet .............................................................. 425 41. Simulation médicale : ressources utiles à travers le monde V. Lassalle, T. Pottecher ....................................................................................... 433 Avant-propos La simulation s’affirme comme une méthode pédagogique incontournable pour tous les professionnels de santé. De nombreuses techniques de simulation existent et peuvent être utilisées de manière complémentaire au sein d’un curriculum. Elles concernent aussi bien la formation initiale, la formation spécialisée que le développement professionnel continu. Elles permettent l’acquisition de connaissances, de compétences et de comportements dans le but final d’améliorer la prise en charge des patients. Cet ouvrage a pour objectif de donner une vue d’ensemble de la simulation et de son utilisation pour les professionnels de la santé. Les différents chapitres s’articulent donc autour de notions théoriques et d’applications pratiques de la simulation pour la formation, la recherche et la gestion d’un centre de simulation. Plusieurs chapitres abordent l’éducation basée sur les preuves (evidencebased education) qui, sur le modèle de la médecine basée sur les preuves, encourage les enseignants à construire les curriculums autour de techniques pédagogiques reconnues scientifiquement efficaces. La connaissance des principaux travaux de recherche d’une discipline/profession permettra ainsi aux enseignants d’optimiser leurs formations en s’appuyant sur l’éducation basée sur les preuves, et aux chercheurs d’envisager les étapes complémentaires à investiguer. L’éducation médicale et en santé, dont la simulation est une spécialité importante, doit ainsi être considérée comme une science et non seulement comme un art. Cet ouvrage collaboratif a été rédigé par des experts reconnus dans leur domaine respectif, au-delà des frontières de la francophonie. Les trois auteurs-coordinateurs combinent les expertises en simulation, en éducation médicale et en clinique. Conscients de l’importance capitale du feedback pour progresser dans toute activité humaine, nous encourageons les lecteurs à nous faire part de leurs commentaires et suggestions sur ce livre par courriel à [email protected]. x La simulation en santé – De la théorie à la pratique Parce que la simulation est au carrefour des formations, que son utilisation est incontournable et prédite à un bel avenir, ce livre a été conçu pour s’adresser non seulement aux formateurs mais aussi à tous les professionnels des disciplines du monde de la santé. S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli Auteurs-Coordinateurs Préface La simulation est un concept en plein développement qui prend rapidement sa place dans le Panthéon des méthodes pédagogiques de nos professions de santé. Nouvelle, complexe et parfois chère, la simulation est une famille d’approches de l’apprentissage, basée sur l’idée qu’il est important de développer nos compétences avant, pendant et après nos interactions avec nos « vrais » patients. Comme une éthique de la pratique médicale, il s’agit d’améliorer nos compétences, d’augmenter nos capacités et de peaufiner les relations professionnels-patients pour rendre les soins plus efficaces, empathiques et en accord avec les attentes et les besoins de nos patients. De ce point de vue, l’émergence de la simulation parmi nos approches éducatives – même si elle comporte de nombreux challenges, des incertitudes et génère des coûts additionnels – représente véritablement une nouvelle piste d’amélioration des soins à ceux qui attendent de nous que l’on fasse de notre mieux. En tant que clinicien, enseignant, théoricien de l’éducation médicale et anglophone, c’est un privilège pour moi d’écrire la préface de cet ouvrage stimulant, La simulation en santé, de la théorie à la pratique, le premier livre rédigé en français qui soit consacré à la simulation en santé. Le livre que vous avez en main est le résultat de la collaboration de plus de 70 auteurs de différents pays. La simulation en santé est destinée à l’ensemble des professionnels de santé, qui est un monde de plus en plus interdisciplinaire et intégré. Pour les lecteurs, qu’ils soient des enseignants souhaitant commencer à utiliser la simulation, ou qu’ils soient des enseignants plus expérimentés éprouvant l’envie d’approfondir des aspects spécifiques de la simulation, ce livre me paraît être une source indispensable. En 41 chapitres très bien écrits et structurés, les auteurs développent quatre grands thèmes : les fondements de la simulation y compris quelques spécificités liées aux types de simulation ; la planification et le déroulement xii La simulation en santé – De la théorie à la pratique pratique de l’enseignement ; la recherche et enfin le management d’un centre de simulation. La première partie de ce livre, où est considérée la place de la simulation dans le système de soins/santé, ouvre une discussion sur les théories de l’apprentissage et souligne l’importance des facteurs humains dans la gestion des risques, ce qui explique d’ailleurs largement l’intérêt croissant de la simulation. Après une présentation de l’éventail des types de simulation (réalité virtuelle, par ordinateur, mannequin, cadavre, patients standardisés), viennent plusieurs chapitres axés sur les besoins et l’état des connaissances sur l’utilisation de la simulation dans diverses professions (infirmiers, sages-femmes, spécialistes en médecine, etc.), ainsi qu’une présentation des arguments pour un arrimage des objectifs éducatifs et des caractéristiques (fidélité, validité, faisabilité) propre à chaque technologie de simulation. La deuxième partie est consacrée à l’enseignement tout au long du continuum de formation professionnelle ; de la formation initiale et de l’évaluation certificative des débutants jusqu’à la phase de formation continue pour les praticiens expérimentés. Une emphase est mise sur les aspects pratiques – la création des scenarii, le briefing et le débriefing et, pour finir, la formation des formateurs. La troisième partie traite de la recherche en simulation ; soit la simulation comme objet de recherche, soit la simulation comme outil pour effectuer de la recherche. Les auteurs débattent également du futur de la recherche dans ce domaine assez novateur et des questions soulevées par les opportunités et les challenges de cette nouvelle discipline. Enfin, la quatrième partie de cet ouvrage est une contribution particulièrement utile à l’esquisse d’un centre de simulation idéal grâce à l’identification des besoins, la planification, les stratégies de financement ainsi que les expertises disponibles à travers le monde pour faciliter le développement de ce centre. À une époque où l’on constate un plein essor de la simulation en éducation et recherche dans le domaine de la santé, ce livre, à la fois profond et pragmatique, est vraiment le bienvenu. Il est axé sur le lien entre la théorie et la pratique de la simulation, illustrant ainsi que ni l’une ni l’autre ne se suffit à elle-même. Car c’est l’interaction entre la théorie et la pratique qui rend ce domaine – plein d’incertitude – compréhensible. Brian D. Hodges, MD, PhD Richard and Elizabeth Currie Chair in Health Professions Education Research Wilson Centre for Research in Education Professor, Faculty of Medicine and Faculty of Education (OISE/UT) University of Toronto Vice-President Education, University Health Network, Toronto 2013 Foreword The publication of the book La simulation en santé, de la théorie à la pratique represents an important milestone for the dissemination and development of the field of simulation in healthcare for educators and investigators in France or the rest of the French-speaking world. In the first two-thirds of the last thirty years, in which the various modalities of simulation in healthcare went through their initial developments and adoption throughout the world, activities in France unfolded more slowly than in North America, the rest of Europe, and in some other key areas around the globe such as Australia and New Zealand. Over this time I had conversations from time to time with anesthesiologists in France who were interested in patient safety and showed some interest in simulation but unfortunately only a little progress was made. During this period there were important developments in various French-speaking regions, but most of the work was disseminated in English, leaving many Frenchspeakers mostly in the dark. Fortunately, the situation has changed in the last five to ten years. Now, not only is there an active set of simulation activities and research in France, there is a major need for a comprehensive summary of the field for French-speaking simulation instructors, staff, and researchers all over the world. This book, the first of its kind in French, fills that need. Using my rather out-of-practice high school level French I was able to read a number of the chapters and the Table of Contents. The book covers a very wide-ranging set of chapters encompassing the whole scope of theory and practice about simulation in healthcare for diverse clinical populations at different levels of experience. It addresses all modalities of simulation as well as the full spectrum of purposes and goals for simulation activities. It also includes important materials about the pedagogy of simulation and two chapters about simulation research; one concerning research about simulation (e.g. learning outcomes) and another concerning research that uses simulation as a tool to study clinical care processes or human factors of clinician performance. These two chapters interested me greatly as xiv La simulation en santé – De la théorie à la pratique I believe I was the first to make this key distinction about simulation research. The authors in this book come from many different countries and regions, and include some very well known names in human factors, education, and simulation in healthcare. Thus, it is my hope that the readers of this book will make important gains in their “knowledge, skills, attitudes, and behaviors” in using simulation to improve the quality and safety of patient care and to enrich the world’s knowledge-base about this important set of techniques. I am pleased that the ideas presented in the book will now penetrate to many people who have not yet fully surrendered to the domination of the English language that has become so prevalent in the modern world of science and who would otherwise not have access to this information. David M. Gaba, MD Associate Dean for Immersive and Simulation-based Learning Professor of Anesthesiology, Pain, and Perioperative Medicine Stanford University School of Medicine Founding and current Editor-in-Chief, Simulation in Healthcare PARTIE 1. PLACE DE LA SIMULATION DANS LE SYSTÈME DE SOINS/SANTÉ 1. Aspects théoriques Gestion des risques et facteurs humains – Rôle de la simulation R. Amalberti Points clés − Quelle que soit la technique retenue, et l’argent investi dans le centre de formation, la principale difficulté pour obtenir un succès pédagogique n’est jamais matérielle, mais réside toujours (a) dans la construction d’un programme de formation efficace, (b) avec des formateurs pertinents euxmêmes bien formés, (c) dans une logique de système et d’utilisateurs qui fait sens globalement. − Chaque service de l’hôpital a une exposition au risque différente. La formation ne peut pas être identique pour tous, mais doit au contraire comprendre les spécificités de chaque cible. − La relation compétences-sécurité des soins suit une courbe en U renversé. Pas assez de compétences s’associent à des erreurs grossières, mais le niveau de sur-expert s’associe aussi à des prises de risques excessives. − Il faut éviter de proposer des séances isolées de simulation aux professionnels. Une séance ne suffit jamais pour fixer des compétences et il est toujours préférable d’inscrire la formation dans le temps et dans un projet d’équipe et de service, avec des objectifs d’amélioration réellement mesurés sur le terrain. − La simulation est souvent construite autour de scénarios trop catastrophiques. La valeur pédagogique augmente avec un scénario représentant une situation difficile mais raisonnablement fréquente. − La simulation compresse excessivement le temps. Il est donc stratégique de réduire le temps de la simulation d’une façon non homothétique au temps réel (ne pas tout diviser par dix), et de maintenir à certains moments un temps quasi réel, afin de construire des capacités cognitives qui seront effectivement transférables utilement. Ces compressions différentielles du temps doivent servir des objectifs pédagogiques clairs. R. Amalberti () IMASSA, Département de sciences cognitives, BP 73 - 91223 Bretigny-surOrge Cedex – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 1 4 1 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Introduction La simulation s’est imposée en quelques années comme un outil essentiel de la formation des professions à risques. Elle permet de s’immerger littéralement dans le réel, de reproduire les situations les plus diverses, souvent rares dans la réalité, et évidemment d’apprendre les gestes techniques sans prendre le risque d’une erreur réelle. Son principe s’applique aujourd’hui a toute l’industrie, à tous les processus que l’on peut piloter : nucléaire, chimique, avion, trains, bateaux, métro, et bien sûr à la médecine (où le processus est représenté par le patient et sa pathologie). Les méthodes ne sont pas uniques et leur description renvoie à quatre grandes familles de simulations qui se complètent pour leurs perspectives pédagogiques. t Les simulateurs réalistes pleine échelle (simulateurs patients) : il s’agit de simulateurs d’entraînement surtout réservés à la formation continue, hautement réalistes pour l’interface et pour le modèle de processus à contrôler (en l’occurrence le patient, et les modèles physiologiques et modèles d’action des médicaments). Dans certaines industries à risques (aviation, nucléaire), le réalisme de ces simulateurs fait l’objet d’une certification des tutelles car ils permettent de délivrer une qualification professionnelle sans jamais avoir été en conditions réelles (formation « zéro vol » en qualification de type en aéronautique) ; mais cette certification technique reste quand même séparée de la certification du centre de formation proprement dit qui les utilise, dont l’objet porte plus sur les modalités et les contenus pédagogiques. Ces simulateurs pleine échelle ont des obligations réglementaires à la fois dans leur performance, leur usage et leur contrôle. On peut imaginer que leur déploiement en médecine suive les mêmes exigences. t Les simulateurs partiels ou procéduraux : ce sont des simulateurs s’intéressant à une partie limitée du processus souvent dans une perspective d’acquisition et de maîtrise gestuelle d’une technique (intubation, bras pour poser une perfusion, ou organes pour apprendre la technique cœlioscopique). t Les simulations virtuelles sur ordinateurs (micro-mondes réalistes) constituent des solutions à bas coût d’entraînement, permettant d’offrir une gamme étendue de scénarios complexes avec des capacités immersives réelles sans obligation présentielle dans un centre de simulation ; leurs possibilités sont quasi infinies compte tenu des capacités de mémoire des nouvelles techniques de cloud computing. t Enfin, les jeux de rôles n’ont pas perdu leur intérêt en médecine, particulièrement pour tous les entraînements centrés sur la relation humaine, les habilités de communication en situation de crise (révélation de mauvaise nouvelle au patient, excuses, ou situation de triage difficile aux urgences). Ces trois points, tous fortement liés aux connaissances facteurs humains et organisationnelles, organisent le plan de ce chapitre. Gestion des risques et facteurs humains – Rôle de la simulation 5 Construire un programme de formation efficace Construire un programme pédagogique efficace impose de contrôler à la fois les objectifs visés et la construction des scénarios. Mots flous de la sécurité La sécurité du patient et la culture de sécurité sont des sujets « à la mode » en médecine, bien pensants, et souvent considérés comme des justifications indispensables au soutien de nouvelles initiatives. Sans en être vraiment spécialistes, tous les acteurs du système de santé regardent sur les étagères des « champions » de sécurité que sont à nos yeux l’aviation ou l’industrie nucléaire, et importent leurs concepts et méthodes au gré de lectures, souvent (trop) rapides. Dans la réalité, toutes les idées publiées ne sont pas compatibles entre elles et un mélange au hasard risque non seulement d’avoir peu d’efficacité pédagogique mais même de devenir contre-factuel. Il est donc utile en début de cet ouvrage, avant d’aborder les points pratiques des objectifs pédagogiques de rappeler simplement quelques fondamentaux théoriques à cet égard. Trois théories et trois modèles de sécurité sont en compétition dans les univers professionnels [1]. t Les univers à très haut risques incontrôlés, où l’objectif même du travail est d’affronter une part quotidienne de risques inconnus ou extrêmement instables et variables, tant par le fait de flux quantitatifs ou d’organisations de travail impossibles à anticiper et à stabiliser (et de fait rendant difficile l’établissement de procédures à suivre), que par la nature propre des demandes au cas par cas avec des effets adverses ou compétitifs très agressifs. Pour ces modèles, dits ultra-résilients, on pense à l’aviation de combat, à la pêche professionnelle, à la finance internationale, et d’une certaine façon aux urgences hospitalières ou à l’oncologie. Ces systèmes demandent une grande résilience, une grande adaptabilité, de grands experts. La stratégie de base de leur sécurisation repose sur l’acquisition individuelle d’une grande expérience professionnelle à la variété des cas. Certaines parties du travail peuvent être partiellement codifiées, notamment en rapport au groupe professionnel, mais la plus-value finale du modèle tient surtout à la qualité d’un tout petit noyau de décideurs experts. Dans ces modèles, l’amélioration de la sécurité prend une connotation particulière ; on ne réduit pas le nombre d’événements indésirables graves (EIG) (il tend même à augmenter), mais on augmente le nombre de patients éligibles aux soins, ce qui est indirectement une autre forme de sécurité (amélioration 6 1 La simulation en santé – De la théorie à la pratique de l’accès au soin), moins classique et dont les résultats risquent d’échapper aux indicateurs usuels de sécurité du patient. t Les univers à risques contrôlés, où l’objectif du travail est de gérer des risques beaucoup plus standardisés que dans le cas précédent, sans pouvoir toutefois éliminer l’arrivée continue de perturbations imposées par la complexité du système amont et aval et par le nombre de personnes qui doivent se coordonner et travailler ensemble. Ces univers sont typiques du modèle HRO (High-Reliability Organisations). Dans ces modèles dits HRO, on reconnaîtra la plupart des situations médicales : chirurgie et programme réglé au bloc, ou spécialités médicales internes. Les HROs prônent une sécurité basée sur une capacité à mieux se coordonner dans le groupe, une capacité de tous (les membres du groupe) à « porter l’alerte » chaque fois que des événements perturbateurs surviennent (des surprises), une capacité à adapter les procédures en ligne, parfois avec une certaine dose d’improvisation (mais sans jamais créer complètement des procédures ex nihilo comme dans le cas précédent). Le leader y joue un rôle essentiel [2]. t Enfin, les univers à risques maîtrisés, où la supervision est si puissante qu’elle peut gommer, éviter, en tout cas prévoir totalement le risque, avec des solutions procédurales pour toutes perturbations pouvant survenir dans la conduite du processus. L’amont et l’aval sont totalement contrôlés. C’est le cas typique de l’aviation (personne n’ira voler dans une tornade parce que les modèles de supervision météorologique et le contrôle aérien peuvent l’éviter) ; c’est aussi le cas du nucléaire. La biologie médicale, la transfusion sanguine appartiennent à ces situations. Dans ces modèles, dits ultra-sûrs, la solution de sécurité consiste à former les opérateurs à suivre strictement les procédures, isolément et en groupe. Au passage, on notera que les techniques de crew resources management (CRM) ont d’abord été conçues dans et pour ces univers là. On retiendra deux leçons simples. t Les services d’un hôpital se distribuent dans les trois domaines ; il faut admettre que la formation à la sécurité est différente selon le cas, et doit conduire à des approches spécifiques à chaque domaine, y compris au simulateur. On ne forme pas à la sécurité aux urgences avec des solutions qui s’appliquent à la sécurité de la biologie médicale. t Les modèles ne sont pratiquement pas miscibles entre eux ; certes, il existe des situations de transitions entre modèle ultra-résilient et HRO, et entre modèles HRO et ultra-sûr (des superpositions de distribution gaussienne), mais ce sont bien les conditions de l’activité qui guident l’appartenance à un modèle plus que la formation des opérateurs (pour le dire autrement, les modèles s’imposent plus par les conditions externes de travail et que par la culture interne des services) [3]. Gestion des risques et facteurs humains – Rôle de la simulation 7 Maîtriser l’objectif pédagogique Une fois ces idées clarifiées sur les modèles, clarifier l’objectif de la formation est indiscutablement le premier point à aborder pour construire une formation pertinente. Or cet objectif n’est pas toujours clair en matière médicale (résumé dans le tableau I). On brandit volontiers à toute occasion en médecine l’amélioration de la sécurité et la réduction des EIG comme l’intérêt premier de toute formation par la simulation, comme si c’était la seule justification possible. La réalité est plus complexe. Tableau I Objectifs des formations sur simulateurs Améliore la performance Améliore la sécurité Améliore la (réduit le nombre compétence collective d’EIG) Formation ab initio aux gestes +++ ++ ? Formation ab initio aux situations de base ou rappel chez des séniors qui ne pratiquent plus +++ ++ + Formation aux situations exceptionnelles pour des experts affrontant régulièrement des situations à très hauts risques et nouvelles +++ ? + Formations au travail collectif et aux compétences non techniques, jeux de rôles, etc. + + +++ Si l’on se réfère à la littérature (considérable) acquise en psychologie cognitive sur l’organisation des connaissances, la simulation paraît servir trois cibles assez différentes. t Acquérir plus rapidement et sans risque pour le patient des habiletés sensorimotrices gestuelles (intubation, pose de perfusion, accouchement, etc.). Cette partie de la simulation s’applique aux étudiants ou à des séniors manquant d’entraînement, et comporte sans ambiguïté un bénéfice pour la sécurité. t Acquérir des compétences non techniques par des scénarios mettant en jeu les coordinations, la pression émotionnelle, et la complexité relationnelle habituelle du système médical. Ces compétences non techniques portent sur la communication, la coopération, le leadership, la résolution des conflits, la gestion de situations psychologiquement difficiles, avec des déclinaisons d’outils cognitifs facilitant ce travail : check-lists, briefings, attitude d’écoute mutuelle, etc. Le lien à la sécurité est moins direct 8 1 La simulation en santé – De la théorie à la pratique que dans les apprentissages de geste de la catégorie précédente, mais reste important. Les théories sur la coopération et le travail en équipe montrent sans ambiguïté que certains styles de leadership et de communication sont positivement associés à la performance et à la sécurité, alors que d’autres sont au contraire dangereux. Les techniques de CRM en aéronautique ont largement utilisée ces théories à des fins pédagogiques avec des prolongements directs dans l’entraînement en simulation. t Acquérir des compétences pour des situations techniques exceptionnelles, rares, de sorte à augmenter son expertise professionnelle et ses compétences techniques. Ce type de simulation s’adresse plutôt à des professionnels déjà experts. C’est sûrement une surprise pour la plupart des lecteurs de découvrir (mais c’est une vieille évidence en psychologie cognitive) que cette dernière catégorie d’apprentissage peut parfois desservir la sécurité du patient plus qu’elle ne la sert. En effet, le réglage de la prise de risque est ajusté en permanence sur le reflet de sa compétence et de sa confiance. Avec une telle propriété du système cognitif, plus on donne des compétences techniques à l’opérateur, plus il s’expose au risque. L’opérateur surentraîné ajuste progressivement son contrat de performance en fonction de ses réussites et de ses échecs. Plus il score de réussites, plus sa cognition intègre qu’il peut élever son contrat de performance si la situation le nécessite. Ce mécanisme de feed-back cognitif est automatique et largement irrépressible. En quelque sorte, le succès nourrit en retour la représentation des connaissances de l’expert, favorise la montée de sa confiance, et l’encourage mécaniquement à prendre plus de risques, et à toujours chercher à valider son savoir « un pont plus loin ». En retour, la reconnaissance de l’entreprise ou de la société pour la réussite (le statut de héros, ou à tout le moins le statut d’expert) renforce progressivement un certain niveau d’exigence vis-à-vis de soi-même dans les exécutions du travail à venir (montrer que l’on a bien ce rang d’expert). Ce mécanisme d’auto-renforcement de la confiance est à la base de l’apprentissage, et contribue longtemps à la sécurité pendant la courbe d’apprentissage (réduction progressive des erreurs, prise de confiance) ; mais il n’a pas de fin (l’expertise est infinie), et surtout, n’a que peu à voir avec la contrainte réglementaire externe. En quelque sorte, peu importe ce que dit la recommandation, plus on donnera de compétences techniques à un opérateur sur son métier, plus sa cognition intégrera qu’il peut affronter des risques plus élevés pour le bénéfice d’une performance plus grande dans son travail ; il le fera d’abord dans des circonstances attendues (atteindre le niveau professionnel), puis dans des circonstances de sollicitations exceptionnelles où son expertise sera valorisée, puis de plus en plus en routine dans des circonstances qui ne l’exigent pas, bien au-delà de ce qu’attend une posture de sécurité raisonnable ; et plus la société, l’entreprise, ou la tutelle, le « conforteront et le fêteront » en retour pour ce niveau de performance, plus l’opérateur expert ira s’exposer un pont plus loin quand l’occasion le permettra. Gestion des risques et facteurs humains – Rôle de la simulation 9 La relation entre sécurité et compétences est donc une courbe en U renversé. En quelque sorte, compte tenu de la compréhension des caractéristiques de la cognition humaine pour gérer les risques, il faut être très clair sur les objectifs et les types d’entraînements proposés aux opérateurs. t Soit on veut former des experts capables de performances exceptionnelles (forces spéciales d’intervention, pilotes de chasse, chirurgiens, oncologues, qui travailleraient dans des services réputés pour leurs innovations majeures), et dans ce cas l’entraînement et l’exposition à des situations de plus en plus difficiles est un bon choix, mais on sacrifiera en partie la dimension sécurité (le nombre des EIG sera plus élevé pour ces opérateurs que pour des opérateurs standards). t Soit on veut former des opérateurs spontanément respectueux d’un contrat de performance fixé par la médecine basée sur des preuves, et il vaudra mieux éviter de former les opérateurs à devenir des « sur-experts ». C’est le choix sans équivoque de l’aéronautique civile qui s’interdit en simulation tout entraînement de sur-expert. C’est un choix éventuellement plus complexe pour la médecine, mais il faut au moins en avoir conscience. Maîtriser les scénarios Les scénarios sont la clé d’une simulation réussie. La maîtrise de leur construction s’apprend et relève également du domaine du facteur humain. Trois points sont essentiels. « Ingrédients » utilisés pour la construction du scénario La plupart des scénarios sur-utilisent les possibilités techniques du simulateur pour insérer des situations dégradées complexes (décompensations physiologiques graves) alors qu’ils sous-utilisent les facteurs de contextes psychosociaux. Dans la réalité, les erreurs les plus conséquentes pour le patient sont souvent un mixte de problèmes médicaux et de problèmes d’organisation : interruptions, distractions, mauvaise organisation, parole et style de leadership inutilement blessant, personnel manquant, ne venant pas, venant en retard, ne trouvant pas dans le tiroir le bon produit, ou proposant un mauvaise produit, patient agressif… Ces contextes sont très simples à simuler avec des compères insérés dans le groupe de travail participant à la simulation et sont très intéressants pédagogiquement. Inversement, il est inutile et pédagogiquement dangereux d’insérer un univers de problèmes techniques excessifs, irréalistes pour les participants. Exposer des professionnels à l’échec, et donc au renforcement négatif, n’est jamais une solution pédagogique efficace. 10 1 La simulation en santé – De la théorie à la pratique La simulation sera d’autant plus efficace que, comme dans tout apprentissage, elle va créer un renforcement positif et une maîtrise de la solution. Il faut donc disposer d’une palette de scénarios ajustés aux compétences des participants qui viennent se former. En fait, la règle d’or est de décliner chaque scénario avec trois niveaux différents de maîtrise : apprenant, jeune expert, et formation continue, en insérant pour ce dernier niveau plus d’éléments de contexte (interruptions, perturbations) et pas plus d’éléments de complexité technique (sauf à vouloir former des sur-experts, au risque signalé précédemment de ne pas servir un objectif de sécurité). Contrôle de la compression du temps Le temps n’est jamais simulé homothétiquement au réel dans une séance de simulation. Le contrôle du raccourcissement du temps réel imposé par le créneau disponible (une ou deux heures souvent) est un vrai problème et peut amener à de sérieuses erreurs pédagogiques. Le premier risque est de négliger certaines étapes clés du travail, et de créer ainsi involontairement un renforcement positif de déviances de ces étapes dans la vraie vie. N’oublions pas que la simulation va participer sans distinction au transfert et à la construction de toutes les routines professionnelles utilisées dans le travail. On peut citer par exemple les négligences fréquentes des temps nécessaires à l’asepsie autour du patient (champs, postures, etc.). Le second risque est de négliger le rôle du temps comme organisateur de la solution cognitive. Si la situation évolue toujours trois fois plus vite que dans le réel, en mal comme en bien, les participants risquent de ne pas développer les bonnes habiletés cognitives dans la prise en charge réelle du patient. Il est donc stratégique de réduire le temps de la simulation d’une façon non homothétique au temps réel (ne pas tout diviser par dix), et de maintenir à certains moments un temps quasi réel, afin de construire des capacités cognitives qui seront effectivement transférables utilement. Ces compressions différentielles du temps doivent servir des objectifs pédagogiques clairs. Contrôle de l’interaction dynamique Un scénario vit nécessairement une certaine autonomie à chaque fois qu’il est réalisé par des participants. Les réactions ne sont pas les mêmes, les surincidents non plus, et l’issue peut donc être assez différente sur la base d’une même trame de base. Un scénario ne peut pas être improvisé totalement en temps réel. Les risques sont trop grands de tomber dans une situation irréelle, ou pire émotionnelle, catastrophique pour l’objectif pédagogique. Il est essentiel de disposer d’un arbre de décision et d’une grille de conduite qui permette de rester à coup sûr dans l’enveloppe du connu et du prévu, quitte à Gestion des risques et facteurs humains – Rôle de la simulation 11 ce que certaines branches du graphe se terminent par un gel de la simulation pour éviter une confrontation à l’échec. Encore une fois, la formation consiste d’abord à utiliser des renforcements positifs. La blessure psychologique de l’échec (la mort du mannequin) est le plus souvent contre-productive, difficile à gérer utilement au débriefing, particulièrement avec des formateurs peu formés à l’interaction psychologique en situation émotionnelle difficile. Former des formateurs efficaces Nul ne peut se prévaloir de savoir enseigner au simulateur sans formation préalable. La situation de simulation nécessite des compétences particulières, techniques (presque toujours possédées par les enseignants) et humaines (plus aléatoires spontanément) qui demandent une préparation et un professionnalisme à acquérir pour réussir le défi d’une formation efficace. Former à la conduite psychologique des situations difficiles Comme il a été dit précédemment, l’exécution d’un scénario n’est jamais identique d’une fois sur l’autre puisque les participants changent et peuvent orienter différemment l’histoire par leur réaction. Dans ce cadre, quatre classes de situations particulières peuvent survenir pendant le scénario et méritent une attention psychologique particulière pour les interventions du formateur. Les participants sont en échec total et vont à la catastrophe sans aucune compréhension du problème. Inutile de continuer en leur laissant une autonomie qui ne sert plus à rien pédagogiquement et peut même conduire à un marquage psychologique dégradant. Le meilleur choix est d’intervenir directement et d’aider à corriger pour obtenir une reprise en main de l’évolution du scénario, sinon d’arrêter le scénario avant la catastrophe. Le débriefing expliquera sereinement ce qui a fait déraper l’évolution. Le leader officiel (le plus ancien, le plus titré, le plus chef ) est en très grande difficulté, et se trouve débordé par les connaissances de novices qui travaillent avec lui dans l’exercice de simulation. Cette situation exige une intervention rapide en ligne, puis dans le débriefing, pour réduire l’effet traumatisant de la mise en cause de l’autorité. La simulation n’est pas un outil qui doit abonder les représentations sociales négatives et déstabiliser l’équipe professionnelle dans son organisation. Ce n’est pas non plus, quand elle est utilisée en formation, un outil de certification des connaissances aboutissant à une décision sur l’aptitude ou l’inaptitude. L’intervention du facilitateur peut consister en temps réel à aider cette personne à maintenir son poids psychologique et, dans 12 1 La simulation en santé – De la théorie à la pratique le débriefing collectif, à montrer les aspects positifs tout en évitant une mise en évidence trop explicite de ce défaut. Un conflit important naît pendant le scénario entre les acteurs qui en viennent à des échanges agressifs. Il est impératif d’intervenir et de calmer les esprits ou d’arrêter la simulation. Le scénario part dans une configuration possible, mais pas prévue, et pour lequel on sort de tous les objectifs pédagogiques qui étaient censés diriger la session. Mieux vaut interrompre, ou modifier les paramètres pour revenir dans le scénario prévu. Former au débriefing C’est évidemment le complément du point précédent. L’expérience d’immersion dans la simulation devant des témoins est toujours une mise en cause de ses propres capacités et de son statut. Elle n’est donc pas neutre psychologiquement et socialement. Sans prétendre devenir compétent et professionnel de la psychologie clinique, il est clair que tout facilitateur doit posséder un bagage suffisant pour gérer ce type de conséquences. On rappellera quatre points. t On doit tout faire dans un module de formation pour réduire le risque de blessure psychologique des participants face à leur échec. t La simulation pédagogique n’est pas un outil de refonte de l’institution et des positions sociales. Elle doit d’abord distribuer de la connaissance. t On ne doit pas reprocher au débriefing des éléments subjectifs pour lesquels on ne peut rien citer de concret pendant la session (et si possible de montrable sur une vidéo) et qui ne relèverait que d’impressions personnelles. Corollaire de ce point, il est indispensable de disposer de traces datées, précises, recueillies en ligne lors de la séance, repérées pour leur valeur de message pédagogique, et sur lesquelles on pourra revenir rapidement lors du débriefing. t C’est une tout autre utilisation de la simulation que de s’en servir pour des examens d’aptitudes ou de qualification professionnelle. C’est faisable, mais dans ce cas, l’outil et l’instructeur doivent être formés spécifiquement avec eux-mêmes une qualification particulière. Développer une vision globale de la formation Aucune formation ne pourra prétendre « n’être que » portée par la simulation. Il faut donc intégrer la simulation dans un cursus cohérent en lui trouvant sa place, et son utilité pédagogique maximum. Gestion des risques et facteurs humains – Rôle de la simulation 13 Trois menaces sont récurrentes et peuvent représenter à terme la condamnation de l’outil. t L’absence d’intégration, à la fois en ab initio par absence de travail sur l’articulation entre simulation et autres formes pédagogiques, et encore plus en formation continue, par une vision « de coup isolé » de séances de simulation qui seraient proposées aux professionnels et qui n’ont aucune chance de changer le moindre comportement. La solution idéale consiste à penser le programme dans le cadre d’un effort et d’un projet de service, en invitant tous les membres du service à réfléchir d’abord sur le diagnostic des problèmes, sur les objectifs à améliorer, sur les indicateurs à suivre, puis en introduisant des scénarios et des séances de simulation qui permettent de progresser sur ces objectifs. Il faut se méfier d’une autosatisfaction qui serait le produit des questionnaires de satisfaction des participants aux séances puisqu’on sait que ces réponses sont toujours très favorables (niveau 1 de la grille de Kirkpatrick [4]) et sans lien avec l’intérêt réel par rapport à l’accomplissement des objectifs pédagogiques. L’objectif d’un programme de simulation n’est pas de faire plaisir aux participants, mais de leur enseigner des compétences selon un plan préétabli. t L’absence de responsabilisation du système et de sa hiérarchie. Dans un système en tension permanente d’effectifs, le risque est assez grand d’avoir un absentéisme très fort aux séances programmées pour diverses raisons conjoncturelles. Aucun programme de formation ne peut décemment fonctionner comme une option qui serait la première sacrifiée dans l’agenda de chacun et du système quand il y a autre chose à faire. Il est essentiel de mobiliser la hiérarchie et l’engagement du système dans le processus. Cet engagement peut prendre bien des formes, mais ne doit pas oublier un engagement pécuniaire pour garder un minimum de sérieux. t À terme, on ne peut pas imaginer investir, rendre obligatoire dans les cursus ab initio et de formation continue, développer encore plus, et ne pas s’en servir pour un objectif de vérification des compétences, voire de licence [5]. L’État (?) conduit une réflexion sur l’importation de l’idée américaine de credentialing, déjà partiellement abordée à travers la certification des spécialités à risques. Le diplôme ne sera plus valide pour la vie, mais vérifié régulièrement. Cette vision retombera mécaniquement sur les simulateurs, lieu idéal et reconnu par toutes les industries pour faire des contrôles calibrés. C’est à la fois une chance, puisque cette évolution entérinera définitivement le succès de cette nouvelle forme de pédagogie, tout en créant un marché d’État ; c’est aussi un défi, car c’est un autre métier d’évaluer des comportements, qui demande une grande rigueur, des apprentissages particuliers dans l’évaluation des comportements, et une organisation complète d’éthique et de responsabilité négociée avec toutes les parties prenantes. 14 1 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Conclusion La formation par la simulation en médecine est à l’aube d’un développement et d’une standardisation exponentielles. En moins de dix ans, elle va devoir s’installer dans les routines, trouver sa place dans le système, former ses professionnels. Rien ne pourra être réussi sans un travail assez conséquent sur les facteurs humains et organisationnels. Le chantier est immense, mais le besoin est aussi immense. Ce livre présente une série d’initiatives qui montre que le système est maintenant prêt à passer le grand pas. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Amalberti R (2012) Piloter la sécurité : théories et pratiques sur les compromis nécessaires. Springer, Paris (également disponible en anglais, Springer Berlin et en espagnol : Modus Laborandi) 2. Weick KE, Sutcliffe KM (2001) Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity, Jossey-Bass, San Francisco 3. Thomas E (2006) Aviation Safety Methods: Quickly Adopted but Questions Remain, AHRQ letter January 2006: Aviation and Patient Safety 4. Kirkpatrick DL (1998) Evaluating Training Programs - The Four Levels. Berrett-Koehler Publishers, Inc, San Francisco, CA 5. Flin R, Martin L, Goeters K-M, et al. (2003) Development of the NOTECHS (Non-Technical Skills) System for Assessing Pilots’ CRM Skills. Human Factors and Aerospace Safety 3(2): 97-119 Neily J, Mills P, Lee P, et al. 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En éducation médicale, cinq courants théoriques distincts sont identifiés : les courants béhavioriste, cognitiviste, humaniste, social et constructiviste. − Le constructivisme est positionné en tant que théorie fondatrice de l’éducation médicale depuis les années 1960. − Plus récemment, certaines théories dérivées de postures analytiques différentes du constructivisme ont été évoquées pour structurer des apprentissages collaboratifs interprofessionnels. Parmi celles-ci, on distingue les approches sociale et humaniste. − La simulation est un outil pédagogique dont l’utilisation doit s’adosser à un cadre théorique explicite, pour en déduire ses objectifs et ses règles d’utilisation en éducation médicale. P. Pottier () Service de médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 1 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 2 16 2 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Introduction Après un bref historique des théories de l’apprentissage, nous étudierons comment la simulation est issue de leur évolution en tant que méthode pédagogique appliquée en Éducation médicale. La troisième partie montrera comment les principes pédagogiques revendiqués lors des séances de simulation peuvent varier en fonction du cadre théorique utilisé comme référence de l’intervention pédagogique. Théories et paradigmes de l’apprentissage Définitions Une théorie est un ensemble de concepts structurés au sein d’un modèle permettant d’interpréter et de prédire un ou des phénomènes observés dans notre monde. En expliquant certains phénomènes, une théorie permet d’identifier de nouveaux phénomènes inexpliqués. Selon Kuhn [1], un paradigme « englobe des lois, des théories, des applications et des dispositifs expérimentaux » dont « l’étude prépare à devenir membre d’une communauté scientifique particulière ». Une théorie n’est jamais définitive. Selon Popper [2], elle pose elle-même les conditions de sa propre validation, mais également de sa réfutation. Elle s’affine pour expliquer le maximum de phénomènes, y compris ceux qu’elle met à jour, au fur et à mesure de sa maturation. Parfois, elle est remplacée par une théorie nouvelle permettant d’expliquer un certain nombre de phénomènes que l’ancienne théorie échouait à expliquer, tout en permettant les mêmes prédictions que la précédente, et l’on assiste à ce que Kuhn appelle des « révolutions scientifiques » et qu’il définit comme des « épisodes cumulatifs de développement dans lequel un paradigme plus ancien est remplacé en totalité ou en partie par un autre paradigme ». Dans un article récent, Hodges et al. [3] identifient plusieurs types de théories utiles pour la recherche et ses applications pratiques en éducation médicale, telles que des théories biomédicales, des théories de l’apprentissage et des théories socioculturelles. Dans le domaine de l’éducation, on opposera par exemple le paradigme associationniste où « une idée est toujours associée à une sensation, une perception, une expérience » et le paradigme constructiviste qui postule que les compétences se construisent par modifications d’un réseau de connaissances antérieures. Une posture ou approche en recherche désigne la nature du regard que l’on porte sur les phénomènes survenant dans le monde. Les théories de l’apprentissage prennent leur source dans de multiples approches : Théories de l’apprentissage et simulation – Le point de vue du professionnel de santé-enseignant 17 t l’approche épistémologique cherche à définir comment se construit la connaissance. Dans cette approche, le paradigme empiriste où « l’expérience est la seule source de connaissance possible » s’oppose au paradigme rationaliste, où « la raison est la source première de connaissance » ; t l’approche sociologique cherche à déterminer comment se partage et se construit le savoir au sein de, ou entre, différents groupes sociaux ; t l’approche humaniste se focalise sur ce qui distingue et caractérise l’être humain dans sa quête de savoir. En éducation médicale, Mann [4, 5] identifie cinq courants théoriques distincts : les courants béhavioriste, cognitiviste, humaniste, social et constructiviste. Historique L’évolution dans le temps des conceptions de transfert de savoir, de contenu didactique, des notions d’apprenant et d’enseignant (fig. 1) a été marquée par trois périodes très inégales dans leur durée. Ces trois périodes découlent probablement de trois grands âges de la pensée scientifique décrits par Bachelard [6] : l’état préscientifique couvrant l’antiquité classique et les siècles de la Renaissance, l’état scientifique en préparation au xviiie siècle, s’étendant jusqu’au début du xxe siècle, et l’ère du nouvel esprit scientifique à partir de 1905, date de la découverte de la relativité par Einstein qui viendra bouleverser des positions épistémologiques que l’on pensait immuables. Fig. 1 – Évolution des concepts pédagogiques. 18 2 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Dans le domaine de l’éducation, on peut en effet distinguer une période s’étendant de l’Antiquité jusqu’à la fin du xixe siècle, où l’acquisition de connaissances n’est pas considérée comme une science. La distinction entre l’élève et le maître n’est d’ailleurs pas toujours très claire. Dans la première moitié du xxe siècle, les sciences de l’apprentissage naissent dans le sillage de l’avènement de courants épistémologiques tels que l’empirisme et le positivisme. Ces courants, appliqués à l’éducation, conduiront notamment à l’avènement du behaviorisme. Dans la seconde moitié du xxe siècle, on assiste au développement du constructivisme en réponse aux limites des théories béhavioristes sous l’impulsion de chercheurs ou de philosophes tels que Piaget, Brunner ou Dewey. Théories de l’apprentissage en éducation des professions de santé (fig. 2) Fig. 2 – Éducation en santé : paradigmes, courants théoriques, applications pratiques. Dans cette revue synthétique des théories de l’apprentissage convoquées dans le champ de l’éducation en santé, nous nous livrons à une représentation nécessairement un peu schématique des filiations entre les approches Théories de l’apprentissage et simulation – Le point de vue du professionnel de santé-enseignant 19 analytiques, les courants théoriques et leurs applications pratiques. En effet, certaines théories, illustrées plus loin, puisent leur fondements dans plusieurs approches analytiques : par exemple, la théorie sociale de l’apprentissage admet des concepts constructivistes et humanistes, la théorie réflexive utilise des concepts issus de la psychologie cognitive, etc. Le constructivisme est issu d’une posture épistémologique situant la pensée à la source de toute connaissance première. Il s’oppose au behaviorisme issu des courants philosophiques empiriste et associationniste qui érige l’expérience et la perception comme principe fondamental de tout savoir et de toute idée. Le constructivisme a été positionné en tant que théorie fondatrice de l’éducation médicale pour la première fois en 1960, dans les facultés de médecine d’Amérique du Nord (McMaster, Canada). La théorie constructiviste s’illustre alors en médecine dans la réforme de l’apprentissage par problème (problembased learning) qui va s’étendre dans les quatre décennies suivantes aux autres facultés d’Amérique, d’Europe, d’Afrique et d’Asie et aux autres professions de santé telles que les écoles de soins infirmiers [7, 8], les facultés de pharmacie, de maïeutique, de médecine vétérinaire et d’odontologie. Selon cette réforme, l’étudiant est revendiqué comme étant un apprenant actif, au centre des dispositifs de formation, qui apprend en profondeur, pour acquérir des compétences utiles à ses futures pratiques professionnelles. Cette réforme s’oppose à une approche dite traditionnelle, basée sur des cours magistraux (lecture-based learning), plus préoccupée par la transmission que par la construction des savoirs et largement inspirée des courants béhavioristes [9]. Plus précisément, Schmidt et al. [10] distinguent trois dimensions pédagogiques théoriques véhiculées par l’approche par problème : l’apprentissage du processus de l’enquête (ou résolution de problème), l’apprentissage des stratégies d’apprentissages (ou métacognition), et l’approche constructiviste à proprement parler consistant à (auto) construire des connaissances nouvelles à partir de connaissances antérieures via la confrontation à des problèmes authentiques et signifiants, sous la supervision d’un tuteur. Si l’approche constructiviste, en tant que nouvelle approche pédagogique, a fait l’objet de multiples tentatives d’évaluation en termes d’efficience par rapport aux approches traditionnelles, elle n’a pas toujours réussi à démontrer sa supériorité. Les comparaisons ont cependant été réalisées le plus souvent sur des critères de performances et synthétisées par des méta-analyses [11, 12] qui, par définition, obéissent aux principes de rigueur scientifique positivistes, pour évaluer une approche centrée sur l’acquisition de compétences, par nature difficile voire impossible à mesurer de façon quantitative. Plus récemment, certaines théories dérivées de postures analytiques différentes du constructivisme, non opposées voire même complémentaires, ont été évoquées pour structurer des apprentissages collaboratifs interprofessionnels impliquant les divers acteurs en santé [13, 14]. Parmi celles-ci, on distingue deux approches analytiques : sociale et humaniste. 20 2 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Plusieurs théories issues de l’approche sociale de l’apprentissage ont trouvé d’importantes implications pratiques en éducation des professionnels de santé. La théorie de l’apprentissage social, développée par Bandura [15], postule que l’apprentissage est la résultante d’interactions entre l’apprenant, son comportement dans une situation donnée et l’environnement dans lequel se situe l’apprentissage. Elle considère que l’apprentissage est influencé par les buts, les attitudes, les valeurs, les connaissances et l’expérience de l’apprenant. Le socioconstructivisme de Vygotski [16] appliqué en milieu médical par Cicourel [17] éclaire sur le caractère distribué du savoir entre différents groupes intervenant sur une même « scène professionnelle ». Selon cette théorie, chaque professionnel de santé détient une partie du savoir théorique et pratique utile à la prise en charge médicale des patients et le partage plus ou moins explicitement avec les autres intervenants. Ainsi, selon Cicourel : « les individus travaillant en coopération sont susceptibles d’avoir des connaissances différentes et sont donc tenus de dialoguer pour mettre leurs ressources en commun et négocier leurs différences en vue d’accomplir telle ou telle tâche ». La théorie de l’apprentissage situé (situated learning) postule que le savoir se construit par l’engagement actif dans la pratique professionnelle [18]. On peut rapprocher cette théorie de la didactique professionnelle popularisée par Pastré [19] qui est détaillée dans le chapitre suivant de cet ouvrage, car ses développements conduisent naturellement à l’élaboration de méthodes pédagogiques basées sur les techniques de simulation. L’apprentissage culturel (cultural learning) est un développement de la théorie précédente, défendant la thèse d’un savoir pratique construit et détenu par un groupe professionnel, dépassant les barrières des disciplines académiques. En parallèle de cette approche sociale de l’éducation en santé, se sont développées des théories humanistes fondées sur les spécificités de l’Homme adulte, agissant sous l’impulsion de facteurs de motivation intrinsèques, capable d’autoréguler et d’autodiriger sa formation. De cette approche humaniste sont nées les théories suivantes : t l’andragogie développée par Knowles [20] se base sur un certain nombre d’axiomes et d’assertions, régissant les caractéristiques de l’apprentissage de l’adulte ; t l’apprentissage réflexif de Schön [21] où l’apprentissage résulte d’une succession d’allers et retours inductifs et déductifs entre la pratique et la théorie. Dans cette perspective, les connaissances théoriques du praticien sont modifiées par l’observation réflexive de sa propre pratique, ce qui lui permet de générer des hypothèses pour l’améliorer et par la suite d’expérimenter (c’est-à-dire valider ou invalider par l’observation réflexive suivante) ces hypothèses issues de ses propres constructions théoriques ; t l’apprentissage expérientiel [22] admet pour concept central un apprentissage à partir de la réflexion sur l’action, qu’elle soit authentique ou simulée. Théories de l’apprentissage et simulation – Le point de vue du professionnel de santé-enseignant 21 Théories de l’apprentissage et principes pédagogiques en simulation L’ensemble de ces théories constructivistes, humanistes et sociales, ont fondé un certain nombre de principes pédagogiques structurant les interventions et les méthodes d’enseignement et promouvant, entre autres, les dispositifs de formation utilisant la simulation. À ce titre, la simulation n’est autre qu’un outil pédagogique dont l’utilisation doit s’adosser à un cadre théorique explicite, pour en déduire ses objectifs et ses règles d’utilisation en éducation médicale. En effet, comme nous allons le montrer, ces principes d’utilisation pourront être sensiblement différents, voire opposés, suivant le cadre théorique de référence. Principes béhavioristes et simulation La simulation peut tout à fait être utilisée comme méthode pédagogique dans un cadre béhavioriste, en référence notamment au courant fonctionnaliste issu du béhaviorisme postulant que « l’on apprend en faisant » (learning by doing). L’apprentissage se fera ici sans réflexion sur l’action ; il sera la résultante de la répétition des séances de simulation induisant une succession de réussites et d’erreurs, de renforcements positifs et négatifs, sources d’apprentissage (ou plutôt de modifications de comportements observables) selon la théorie comportementaliste. Dans ce cadre, l’apprentissage se situe uniquement dans l’expérience concrète sans explicitation des connaissances mobilisées. Principes constructivistes et simulation Selon ces principes, l’apprenant commence son apprentissage avec un jeu de connaissances antérieures plus ou bien organisé dans un cadre (ou réseau) conceptuel. Lors de la « prébrief session » qui initie la séance de simulation, il est recommandé de prendre en considération les connaissances antérieures et les cadres conceptuels déjà construits par les participants [23, 24]. Lors du débriefing, on travaillera sur le conflit cognitif déclenché par l’apport de notions nouvelles, dans le but d’obtenir l’assimilation de ces connaissances nouvelles dans le réseau de connaissances pré-construites. Approche sociale et simulation Dans cette approche, la simulation est le plus souvent mise à contribution pour développer l’éducation interprofessionnelle en santé avec ses compétences spécifiques qui ont notamment été déclinées par plusieurs institutions, telles 22 2 La simulation en santé – De la théorie à la pratique que l’Université de Washington, ou de Floride [13]. Les modules d’apprentissage par la simulation ont alors pour objectifs généraux la collaboration en petits groupes autour de problèmes à résoudre, l’aménagement d’opportunités pour réfléchir sur le travail en équipe et pour intégrer les apprentissages, le développement d’un apprentissage coopératif basé sur une interdépendance positive des différentes professions en présence, une interaction en temps réel des différents collaborateurs, la prise de décision collégiale et le développement de compétences de groupe interpersonnelles, tout en insistant sur la responsabilisation individuelle au sein du groupe. Approche humaniste et simulation Certains dispositifs de simulation sont en totale cohérence avec l’approche andragogique. Ils proposent un accès libre aux outils de simulation, en se fondant sur les capacités de l’adulte à autodiriger sa formation et à trouver des facteurs de motivation intrinsèques. Ces dispositifs comportent habituellement des modules d’auto-évaluation. En se plaçant strictement dans ce cadre théorique, les séances de pré- et dé-briefing peuvent être reléguées au second plan. Dans le courant de l’apprentissage expérientiel, l’apprentissage s’inscrit dans une succession d’étapes guidées par un enseignant. Ces étapes peuvent varier, mais l’accent est toujours mis sur des allers-retours entre les séances de simulation proprement dites et les phases de réflexion sur l’action [24] : – Kolb [22] décrit la succession d’une phase d’expérience concrète, puis d’une observation réflexive, aboutissant à un temps de conceptualisation débouchant sur une expérimentation active des nouveaux concepts ; – Gibbs [25] propose une planification de l’action, suivie de l’implémentation de l’action, puis d’une période de réflexion sur l’action pour créer des liens avec le cadre théorique sous-tendant les savoirs ; – pour Grant et al. [26], un dispositif de formation utilisant la simulation doit, tout comme pour Kolb, comprendre une phase d’expérimentation, suivie d’une réflexion sur l’action et se conclure par un retour à l’action dans le but d’appliquer les nouvelles connaissances générées dans la pratique. Pour Grant, la réflexion sur l’action est également orientée vers des buts pédagogiques conduisant à l’identification de besoins d’apprentissage et à la planification des tâches d’apprentissage. Conclusion Dans le domaine scientifique, toute construction d’une nouvelle méthode doit s’adosser à un cadre théorique de référence. En éducation médicale, bien qu’elle puisse parfois, par son côté séduisant, être comprise comme une théorie Théories de l’apprentissage et simulation – Le point de vue du professionnel de santé-enseignant 23 de l’apprentissage à part entière, la simulation de situations professionnelles médicales n’échappe pas à cette règle. Le paradigme de l’apprentissage auquel l’enseignant se réfère en s’engageant dans la mise en place de dispositifs de formation basés sur la simulation doit donc être clairement explicité. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Kuhn TS (2008) La structure des révolutions scientifiques. 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Triby Points clés − La didactique professionnelle est fondée sur l’analyse du travail pour construire la formation des compétences professionnelles. − L’utilisation de la simulation est inséparable de l’évolution des conceptions du travail ainsi que des théories de l’apprentissage et de son instrumentation. − La simulation n’est pas seulement un outil de la formation ; elle est d’abord un outil de conception de l’activité. − Entre les différents modèles d’activité d’apprentissage, la simulation se situe au croisement de l’activité la plus contrôlée et de l’apprentissage le plus dirigé. − En pédagogie des sciences de la santé, la simulation paraît particulièrement indiquée pour les activités impliquant un haut niveau technologique, et celles mobilisant les retours sur expérience. La simulation, instrument clé de la didactique professionnelle La didactique professionnelle peut être entendue au sens large, la transmission des savoirs professionnels, ou au sens restreint aujourd’hui reconnu par la recherche en éducation et formation : une démarche dont « l’objectif est d’utiliser l’analyse du travail pour construire des contenus et des méthodes visant à la formation des compétences professionnelles » ([1], p. 405). Au sein de ce courant de la recherche, les réflexions sur la simulation sont les plus abouties, établisE. Triby () Laboratoire interuniversitaire des sciences de l’éducation et de la communication (EA2310), Université de Strasbourg, 7, rue de l’université, 67000 Strasbourg - [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 3 26 3 La simulation en santé – De la théorie à la pratique sant un lien fort entre l’activité et l’apprentissage. Dans cette orientation, la simulation est nécessairement à rapporter aux transformations de l’activité professionnelle et des conditions de l’apprentissage ; la conception pédagogique et didactique de la simulation est liée à une conception du processus d’apprentissage « en situation ». Tableau I – Quelques notions et concepts utiles. Notion ou concept Définition succincte dans ce contexte Activité Toute action contextualisée mobilisant les ressources sociocognitives de l’individu et susceptible de générer de l’apprentissage Béhaviorisme Approche psychologique s’intéressant au comportement observable comme résultat des interactions de l’individu avec son milieu Constructivisme Approche qui affirme la capacité inhérente à l’individu de construire ses savoirs par la restructuration conceptualisée de ses expériences accumulées Didactique Champ particulier de pratiques visant à comprendre et déterminer comment l’interaction entre les savoirs, théoriques ou expérientiels, professionnels ou pratiques, peut produire de l’apprentissage Instrument/outil Dans l’activité, l’individu utilise des outils, matériels ou mentaux, internes ou externes, qui, une fois appropriés, deviennent les instruments de son apprentissage Professionnalisation Pratiquement, c’est le processus par lequel l’apprenant prend conscience des capacités qu’il mobilise dans son activité et des raisons de le faire, au point de se les approprier Professionnalité Aboutissement toujours provisoire du processus de professionnalisation, elle correspond à la fois à un pouvoir d’agir efficace et à un positionnement en valeurs (éthique) Réflexivité Posture ou capacité de l’individu impliquant une double distance, à la fois un regard sur l’activité en train de se faire (une position « méta ») et un retour sur l’activité réalisée Aux sources de la simulation La conception et la mise en œuvre des situations d’apprentissage sont le résultat d’un processus historique. Ainsi, pour comprendre l’intérêt pédagogique de la simulation (pour la formation en général, pas seulement des professionnels de santé), il convient d’identifier le contexte socioéconomique de son développement. L’histoire de la simulation est fortement liée à l’histoire du travail, l’orientation de ses transformations et, plus encore, les différentes conceptions qui s’affrontent pour le penser et l’organiser : organisation scientifique du travail, post-taylorisme, ergonomie… Aujourd’hui, percent certaines tendances significatives de l’évolution du travail : la complexité, l’individuali- Théories de l’apprentissage et simulation – Point de vue de la didactique professionnelle 27 sation, le contrôle (et l’auto-contrôle) donc l’autonomie... Cette évolution du travail exige une réflexivité limitée, à l’instar de la responsabilité des juristes ou de la rationalité des économistes : une réflexivité circonscrite, contrôlée, orientée. Elle trouve aujourd’hui tout son sens dans le courant de la professionnalisation [2], voire de la professionnalité [3]. Simultanément, l’histoire et le développement de la simulation dépendent de l’histoire de l’apprentissage, et plus encore de ses théorisations successives et souvent divergentes (voir supra). L’approche constructiviste suggère que la simulation est à lier à la reconnaissance de l’apprentissage comme étant forcément inscrit dans une activité qu’il est possible de contrôler comme on tente de contrôler le travail pour en déterminer la productivité. Ce travail sur soi que constitue l’apprentissage se réalise dans des situations qui comportent pour cela trois caractéristiques qui vont constituer les modalités de ce contrôle et, accessoirement, définir les lignes de force d’un système d’enseignement : t des savoirs de référence à s’approprier ou faire s’approprier ; t une mise en activité, ce qui implique un problème à résoudre ; t des instruments facilitant la mise en activité et son efficacité. La diversité des modèles de simulation va forcément refléter les tensions, voire les contradictions que traversent aussi bien les conceptions de l’activité (le travail) que les conceptions de l’apprentissage (sommairement, entre behaviourisme et constructivisme). L’importance du contrôle de l’activité du sujet en formation autant que la réalité de son apprentissage constituent les enjeux majeurs des différentes conceptions de la simulation (fig. 1). Fig. 1 – schéma du dispositif de simulation à l’activité d’apprentissage. 28 3 La simulation en santé – De la théorie à la pratique L’actualité de la simulation s’inscrit également dans le développement des technologies de l’information et de la communication (TIC) qui, elles-mêmes, influencent profondément les évolutions du travail et de l’apprentissage. La dimension technique de la simulation est essentielle, pour trois raisons au moins. D’abord, la simulation est centrée sur le couple activité-situation [17] ; en ce sens, ce qui importe est le lien que le sujet va être capable de faire fonctionner entre ces deux instances ; ce lien fonctionnel passe presque nécessairement par des outils de plus en plus sophistiqués. Ensuite, la technique s’insinue dans les raisonnements mêmes de celui qui agit, elle instrumente la rationalité au point de tendre à s’y substituer (c’est « l’idéologie » identifiée en son temps par J. Habermas) ; dans la simulation, le raisonnement développé par le sujet intègre totalement les outils qui le nourrissent, le soutiennent et finalement le valident. Enfin, la technique est aujourd’hui partie prenante du travail comme de l’apprentissage ; dans la mesure où la simulation est au croisement du travail et de l’apprentissage, elle va comporter cette dimension technique comme un facteur de triangulation susceptible de produire un effet de formation [4]. Implication. La simulation s’inscrit dans une configuration qui lie une activité située à la production d’un résultat jugé optimal ; en ce sens, elle comporte la visée de résolution de problème, dans et par l’activité. Dans la pratique, cela revient à chercher à réduire l’écart entre un problème, identifié et construit, et sa résolution plus ou moins durable [5]. Il y a plusieurs façons de réduire cet écart : les aménagements plus ou moins importants de l’organisation du travail, l’expérience professionnelle comme ajustements quotidiens des savoirs pratiques et, enfin, la formation. Celle-ci ne constitue qu’une modalité particulière de la résolution de problème et la simulation est a priori une situation de formation spécifique. Cette conception est très réductrice. En effet, la simulation n’est pas faite que « pour » l’apprentissage ; c’est justement parce qu’elle comporte d’autres fonctions, toutes liées à l’activité, qu’elle est si importante pour la formation. Avec Savoyant (2010), nous pouvons relever quatre fonctions de la simulation dont une seule, la troisième, nous intéresse ici réellement : t analyser les situations de travail, en identifiant notamment les problèmes auxquels les sujets de la situation sont confrontés et conduits à réagir pour les traiter ; t identifier les compétences que ces situations impliquent du point de vue des individus engagés dans cette activité ; t maintenir, entretenir et développer ces compétences par la centration sur la situation-problème, i.e. la situation en tant qu’elle génère des ressources cognitives nouvelles chez le sujet parce qu’elle les rend nécessaires ; t concevoir de nouvelles situations de travail qui intègrent les acquis de ces nouvelles ressources par les individus et/ou réduisent la portée des problèmes rencontrés sur le bon fonctionnement de l’activité. Théories de l’apprentissage et simulation – Point de vue de la didactique professionnelle 29 De la situation d’apprentissage au dispositif de simulation Dans la conclusion de l’ouvrage de référence en la matière [6], Pastré et Savoyant (p. 355) résument ainsi les caractéristiques d’une « pédagogie des situations » [8] : t « l’interactivité entre un sujet et la situation à laquelle il est confronté. Entre elle et lui, s’établit une conversation, selon l’expression de Schön : le sujet cherche à transformer la situation pour l’ajuster à ses buts et la situation lui répond en manifestant une résistance » ; cela rejoint également la notion d’obstacle initiée par Bachelard [9] et développée en didactique par Kerlan [10] ; t « l’étroite combinaison d’activité productive et d’activité constructive qu’on y trouve. […] Dans l’apprentissage par les situations, l’activité productive devient le moyen, intentionnel, de développer de l’activité constructive » i.e. l’activité d’apprentissage [11] ; t « la nécessité que la situation comporte un problème qui va obliger le sujet à créer de nouvelles ressources » : de nouvelles connaissances, des savoirs anciens revisités, une capacité cognitive réorganisée. C’est la définition de ce qu’il est convenu d’appeler une « situation-problème ».… Ces caractéristiques rappellent que le travail du concepteur de la simulation doit s’inscrire dans une « dialectique entre processus de conception de simulation pour la formation, processus d’élaboration des savoirs de référence et processus d’analyse des situations de travail cibles de la formation » ([12], p. 313). En ce sens, les savoirs de référence ne constituent pas une matière disponible a priori et au sein de laquelle il conviendrait simplement de puiser avec plus ou moins de sagacité pour construire une formation. Ces savoirs s’élaborent dans le mouvement de conception de la situation ou du dispositif d’apprentissage. Bien évidemment, il ne s’agit pas de créer un savoir de référence nouveau, mais d’opérer un travail de relecture des savoirs académiques et des savoirs professionnels sous la contrainte didactique ; c’est le sens même de la « transposition didactique » [13]. En l’occurrence, c’est l’entrée par les problèmes qui sera décisive, entre la problématisation et la résolution de problème [14], entre l’entretien d’un questionnement et la préoccupation d’une issue, toujours provisoire. En matière de simulation, la notion de dispositif est sans doute plus consistante que celle de situation dans la mesure où le dispositif implique davantage les idées de conception et de construction relatives à une intention particulière, ici, l’apprentissage par des sujets insérés dans une activité professionnelle. La notion de dispositif comporte également l’idée que l’activité même du sujet se trouve organisée par les dispositions et les modes d’usage que le dispositif conditionne ; l’interactivité propre à la situation didactique est clairement contrainte par l’insertion du sujet dans le dispositif. Enfin, contrairement à une approche simpliste véhiculée par certains contempteurs des TIC, un dispositif, même le plus sophistiqué, ne conditionne jamais totalement l’activité de son utilisateur, au contraire : la marge de liberté laissée à l’utilisateur est une condition de son efficacité (et simultanément de sa légitimité). 30 3 La simulation en santé – De la théorie à la pratique La simulation parmi les dispositifs de formation Pour tenter de convaincre de la portée heuristique de la notion de dispositif, nous proposons une configuration de la diversité des dispositifs de formation (et donc des situations) selon deux axes principaux, dans laquelle la simulation pourra trouver sa place. Nous admettons volontiers le caractère très schématique de cette configuration ; nous espérons surtout qu’elle constitue une matière à réflexion. 1. L’axe du contrôle de l’activité est tendu entre le contrôle minimal, ou la possibilité d’esquive maximale, d’un côté, au contrôle le plus strict que constituerait, en la matière, le simulateur de pleine échelle, celui qui articule le plus étroitement les dimensions cognitive, procédurale et d’habileté que doit comporter tout dispositif de formation fondé sur la simulation ([4], p. 37). Au pôle du contrôle minimal, se situe le cours magistral et, de façon plus générale, les situations de formation qualifiées de « pédagogie frontale » (y compris « au pied du lit du malade »). Entre ces deux pôles, l’apprentissage en situation de travail pourrait représenter une situation médiane, à la dimension de la « double vérité du travail » énoncée par Pierre Bourdieu. La « vérité subjective » ,c’est-à-dire l’investissement dans le travail, « fait partie des conditions réelles de l’accomplissement du travail, et de l’exploitation, en ce sens qu’il porte à trouver dans le travail un profit intrinsèque » ([15], p. 89). « L’activité constructive du sujet », au-delà de son activité seulement « productive », est à la mesure de cette dimension subjective que comporte la « vérité du travail ». 2. L’axe de la réalité de l’apprentissage, son effectivité, s’étend entre une réalité potentielle, postulée, et une réalité agissante, active, engendrant une transformation du sujet, de l’acquisition durable de connaissances nouvelles à l’appropriation de quelques compétences, « l’assimilation » selon l’expression piagétienne proposée par Savoyant [7]. Là encore, il est possible d’avancer que la position médiane sur cet axe est constituée par l’apprentissage en situation de travail. Au pôle de l’apprentissage postulé, on retrouvera la « forme scolaire » de l’activité de l’élève quand l’enseignement a atteint les formes les plus abouties de la routinisation et de l’absence de relation pédagogique effective autorisant une activité de l’élève. À l’autre pôle, on trouvera plutôt l’apprentissage tuteuré en situation de travail, lui-même inscrit dans une alternance intégrative effective. La simulation par la démarche de résolution de problème n’est pas très éloignée de ce pôle ; elle s’en distingue, pourtant, par la relative autonomie laissée au sujet autant que la difficulté pour un même simulateur de tenir compte des genres d’activité d’apprentissage développés par les différents sujets. C’est pourquoi l’accompagnement par l’instructeur dans la simulation et plus encore le débriefing seront décisifs pour que l’apprentissage par la simulation soit effectif. Entre ces deux axes, nous traçons une bissectrice permettant de situer justement la simulation fondée sur la résolution de problème. Cet axe transversal permet surtout de figurer la position de la simulation entre l’axe du contrôle Théories de l’apprentissage et simulation – Point de vue de la didactique professionnelle 31 de l’activité et l’axe de la réalité de l’apprentissage. Sur cet axe transversal, il est possible de placer également, mais sans doute à l’autre pôle par rapport à la simulation, les jeux vidéo, les « Wii » et autres artefacts ludiques, sans prétention formative explicite (fig. 1). La simulation comporte des limites que figure sa position sur cet axe bissectrice : d’une part, une « orientation cognitive de l’action » tellement contrôlée qu’elle empêche le sujet de se rendre compte de son activité ; d’autre part, le risque d’une activité tellement auto-centrée qu’elle se suffit à elle-même. Ces deux issues ne permettent pas vraiment à une activité constructive de se développer. C’est pourquoi le lien avec l’activité réelle ne doit pas être rompu : soit du côté des concepteurs, où l’analyse du travail réel doit rester une préoccupation permanente, soit du côté des utilisateurs où le débriefing et plus largement le retour sur l’activité en simulation sont essentiels ; comme le retour sur l’expérience est essentiel pour faire de l’expérience l’occasion d’une véritable formation. La notion très actuelle de professionnalité permet de donner un nom à ce qui se passe dans tout débriefing, ou même chaque fois que le sujet apprenant se rend compte qu’il apprend : une efficacité à résoudre des problèmes (son expertise au sens restreint), mais aussi des « débats de valeurs » que cela occasionne et dans lesquels il s’inscrit presque nécessairement, et des questions plus générales, psychosociales, autour de son identité professionnelle notamment [3]. Quels enseignements pour la pédagogie des sciences de la santé ? Parce qu’elle articule étroitement les situations-problèmes, l’activité de résolution de problèmes et les outils de mise en activité, la simulation semble particulièrement ouverte à deux domaines, eux-mêmes familiers de la pédagogie médicale et de la santé : t la pédagogie dans des milieux technologiquement développés ; ceci est d’autant plus utile que la sophistication des instruments complexifie toujours davantage la question de la responsabilité propre de l’acteur, usager de ces outils ; t la recherche sur l’apprentissage par l’expérience [16] et notamment par la mise au jour possible des raisonnements mis en œuvre (clinique, infirmier…) ; ceci est d’autant plus nécessaire dans des domaines de l’agir où le champ de l’expérimentation est étroitement circonscrit par des contraintes sociales ou réglementaires. 32 3 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 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Introduction La simulation par réalité virtuelle et par modèle statique est très répandue. Une méta-analyse publiée en 2011 a démontré l’efficacité de la simulation pour l’enseignement des habiletés techniques [1]. Le but premier de ces dispositifs est d’offrir à l’apprenant l’opportunité de maîtriser des gestes techniques avant de s’exécuter dans l’environnement clinique. De multiples modèles, plus ou moins complexes et coûteux, sont actuellement disponibles. Au moment de choisir un modèle de simulation, il est important d’en comprendre les caractéristiques principales de façon à choisir un dispositif adapté aux objectifs d’apprentissage. Le modèle de simulation idéal permet I. Raîche () Ottawa Civic Hospital, Department of General Surgery, CPC Suite 327, 1053 Carling Avenue, K1Y 4E9 Ottawa, Canada – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 4 34 4 La simulation en santé – De la théorie à la pratique d’enseigner les composantes critiques d’une tâche, est peu dispendieux, utilise du matériel facile à trouver et à remplacer, nécessite peu de ressources humaines pour sa gestion, est reproductible, portable et est associé à une modalité d’évaluation [2]. Dans ce chapitre, quelques concepts généraux applicables à tous les modèles de simulation seront expliqués puis les différents types de simulateurs de tâches techniques seront décrits avec leurs avantages et leurs inconvénients. Concepts et enjeux Fidélité L’impact de la fidélité sur les apprentissages est difficile à évaluer. La définition de la fidélité demeure imprécise, différents auteurs utilisant ce terme pour désigner différents concepts. Dans leur revue du sujet, Norman, Dore et Grierson [3] opposent la fidélité d’ingénierie et la fidélité psychologique. La fidélité d’ingénierie, ou authenticité, est associée aux similitudes physiques entre le modèle et la réalité. La fidélité psychologique fait, quant à elle, référence aux caractéristiques du modèle qui reproduisent les parties critiques d’une tâche. Cet aspect des modèles est souvent développé suite à une revue de littérature ou à une analyse de tâche menée auprès d’experts de contenu. Teteris décrit également la fidélité d’environnement, un concept décrivant la ressemblance entre le contexte de l’entraînement et celui de l’application clinique [4]. Des études portant sur différentes tâches comparant des modèles de différents niveaux de fidélité d’ingénierie ne sont pas parvenues à démontrer une amélioration des apprentissages dans les modèles de plus haute fidélité. Par exemple, Matsumoto, en 2002, a comparé un simulateur virtuel et un modèle statique, de « moindre » fidélité, pour l’entraînement à l’urétéroscopie. Dans cette étude, le modèle de haute fidélité était un module virtuel de Limbs and Things et le modèle de basse fidélité était constitué d’un verre, de deux pailles et d’un drain Penrose. Les participants de l’étude ont été divisés en trois groupes d’entraînement : entraînement par modèle de haute fidélité, de basse fidélité ou une présentation didactique. Les participants ont été évalués au moyen d’un prétest et d’un post-test, à l’aveugle, par des urologues. Les résultats montrent une amélioration similaire des habiletés telles que mesurées par une liste d’items et par une échelle globale dans les deux groupes pratiquant sur simulateur. Par ailleurs, aucune amélioration significative des habiletés n’a été notée chez les participants à la présentation didactique [5]. Les fidélités d’ingénierie et d’environnement peuvent mener à une augmentation de la charge cognitive de l’apprenant. Pour les novices, cette augmentation Simulation par modèles et réalité virtuelle des gestes techniques 35 de la charge cognitive peut mener à une diminution des apprentissages techniques, l’apprenant étant surchargé d’information [4]. La fidélité d’ingénierie est souvent liée aux coûts, les simulateurs de haute fidélité d’ingénierie étant souvent beaucoup plus coûteux. Cet aspect est important puisque la pratique délibérée requiert la répétition fréquente d’exercices. Pour que la simulation soit une activité abordable et efficace, il est nécessaire de choisir avec discernement les activités qui seront proposées pour maximiser les apprentissages tout en minimisant les coûts en termes de ressources humaines et matérielles. À ce stade-ci, les évidences fournies par la littérature suggèrent que des modèles de haute fidélité psychologique seraient plus efficaces [3]. Transfert des habiletés Le but de la simulation est de permettre à l’apprenant de compléter une courbe d’apprentissage d’habiletés de base en dehors du contexte clinique. La courbe d’apprentissage peut être définie comme « la période avant l’atteinte de la compétence au cours de laquelle le risque de complications est augmenté » [6]. Puisque le but de la simulation est de diminuer les risques de complications pour les patients, le transfert des habiletés du simulateur au milieu clinique est un des enjeux critiques de la simulation. Une étude de Aggarwal et al. [7] a cherché à quantifier le transfert d’habiletés d’un modèle de simulation virtuel vers une modèle de plus grand réalisme, un modèle de vésicule biliaire porcine ex vivo. Cette étude a utilisé le « transfert effectiveness ratio » (TER), une mesure utilisée dans l’aviation pour quantifier l’efficacité d’un simulateur. Pour calculer ce ratio, la différence entre les performances d’un groupe entraîné et non entraîné durant une tâche clinique est divisée par le temps ou le nombre d’essais nécessaires à l’entraînement sur simulateur. Y – Y1 TER = 0 X Y0 est le temps nécessaire au groupe contrôle pour atteindre la compétence durant la tâche clinique, Y1 est le temps nécessaire pour atteindre la compétence dans le groupe entraîné et X est le temps passé à l’entraînement. Dans cette étude, l’entraînement sur simulateur virtuel a mené à un TER de 2,28. L’aviation considère un TER de 0,5 comme suffisant pour justifier l’utilisation d’un simulateur [7]. Cette étude comporte des limitations, entre autres au niveau du choix de la cholécystectomie ex vivo comme équivalent de tâche clinique mais la tentative d’objectiver la transférabilité est intéressante. Le but ultime de la simulation étant l’amélioration des soins aux patients, des études ont investigué l’impact de la simulation sur la qualité des soins aux patients. Dans une étude portant sur l’impact d’un programme de simulation par réalité virtuelle sur la performance intra-opératoire des apprenants, 36 4 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Ahlberg et al. ont montré une diminution des erreurs intra-opératoires chez les apprenants ayant atteint un niveau de compétence prédéterminé sur le simulateur [6]. Une étude sur l’insertion de cathéters centraux dans une unité de soins intensifs a montré une amélioration du nombre de ponctions nécessaires à l’insertion du cathéter, du nombre de ponctions artérielles et du nombre de réajustements nécessaires après l’insertion du cathéter suivant la mise en place d’un programme de formation incluant 3 heures d’entraînement sur simulateur. Cette étude a utilisé des contrôles historiques comme comparatif et les données ont été collectées au moyen de sondages quotidiens auprès des résidents [8]. En 2001, Naik et al. ont publié le résultat d’une étude sur l’intubation aidée par fibroscope. Dans leur étude, l’entraînement sur un modèle statique synthétique a été associé à une amélioration de la performance en salle d’opération telle que mesurée par une échelle globale, une liste de tâches et le temps alloué pour la procédure [9]. La prise en charge de la dystocie des épaules a également été l’objet de programmes d’entraînement basés sur la simulation. Une étude sur l’efficacité d’un tel programme a montré une diminution de plus de 50 % des lésions du plexus brachial de même que des fractures des clavicules [10]. Rétention des habiletés techniques Certains auteurs soutiennent que la rétention des habiletés est le marqueur le plus pertinent des apprentissages. Différentes stratégies ont été suggérées pour augmenter la rétention des habiletés. À l’heure actuelle, il est recommandé de prévoir un curriculum de pratiques distribuées sur une longue période de temps et incluant des épisodes d’entraînement de durée relativement courte [11]. Une étude menée sur des résidents de spécialités chirurgicales a montré une meilleure rétention des habiletés techniques dans le groupe recevant un entraînement sur quatre semaines plutôt qu’en une seule session. Le programme concernait les habiletés nécessaires à la performance d’une anastomose vasculaire et le test de rétention comprenait une anastomose aortique sur un rat anesthésié [12]. Même si la majorité des publications concluent à une meilleure rétention dans un programme de pratique distribuée, il existe des évidences de rétention des habiletés même après une pratique ponctuelle. Par exemple, une étude de Boet et al. a démontré une bonne rétention des habiletés un an après une formation sur la cricothyroïdotomie. Il est important de noter que cette étude a utilisé une simulation de haute immersion comme mode d’entraînement et que les participants étaient des anesthésiologistes seniors (i.e. diplômés) en pratique [13]. Ces deux facteurs expliquent peut-être la meilleure rétention des habiletés. La simulation de haute immersion génère souvent davantage de stress et de charge émotive, pouvant mener à une meilleure rétention. Par ailleurs, les participants n’étant pas en formation, ils n’ont pas été soumis à de multiples autres activités d’apprentissage durant l’année et Simulation par modèles et réalité virtuelle des gestes techniques 37 leur niveau de maturité leur a probablement permis de mieux intégrer l’information. Types de simulation utilisés pour les gestes techniques Modèle statique de tâches spécifiques Définition « Stratégie d’apprentissage dans laquelle une tâche complexe est décomposée en éléments plus simples. Les différentes parties de la tâche sont ensuite pratiquées jusqu’à compétence. L’apprenant peut éventuellement pratiquer des tâches de plus en plus complexes. » [14] Entièrement synthétique Avantages t Ces modèles sont généralement facilement reproductibles. t Ils peuvent être utilisés pour des évaluations à cause de la possibilité d’obtenir de nombreux modèles identiques. Inconvénients t Les modèles de bonne qualité et servant à l’entraînement de procédures plus complexes peuvent être coûteux [15]. t Ces modèles permettent généralement d’enseigner seulement une partie des tâches nécessaires à l’exécution d’une procédure. Incluant des organes animaux ex vivo Avantages t Ce mode de simulation offre une rétroaction haptique similaire au tissu humain à un coût relativement faible [15, 3]. t Les organes d’animaux permettent l’utilisation de l’électrocautère, instrument essentiel dans la plupart des disciplines chirurgicales. t Les dilemmes éthiques soulevés par la simulation sur modèle animal anesthésié sont moindres puisque ce mode de simulation utilise généralement des parties d’animaux qui seraient autrement détruites. t Ces modèles sont généralement peu coûteux. 38 4 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Inconvénients t La logistique entourant l’utilisation d’organes peut être lourde pour les milieux responsables de la simulation. En effet, l’approvisionnement, la manipulation, l’entreposage et l’élimination des organes utilisés pour la simulation nécessitent la mise en place d’un protocole particulier. t La mise en place d’un système d’approvisionnement fiable nécessite souvent un important investissement de temps de la part du personnel impliqué en simulation. Il faut généralement entraîner du personnel sans formation médicale, œuvrant dans des abattoirs, pour obtenir les organes nécessaires. t Certains modèles de simulation, par exemple le modèle de drain thoracique, nécessitent l’utilisation de partie d’animaux pouvant servir dans l’alimentation, ces modèles peuvent devenir relativement coûteux. Réalité virtuelle Définition « Groupe de technologies qui permettent d’interagir de façon efficace avec une banque de données 3D (trois dimensions) déformables en temps réel, utilisant ses sens et habiletés. » [16] Avantages t Les simulateurs offrent généralement plusieurs niveaux de difficulté qui peuvent être adaptés à l’apprenant. Une étude utilisant le simulateur MIST-VR pour l’entraînement à la laparoscopie a démontré une plus grande amélioration des habiletés chez les apprenants utilisant un module de difficulté moyenne par rapport à un module facile [17]. t Plusieurs simulateurs virtuels ont des systèmes intégrés permettant au simulateur de donner de la rétroaction à l’apprenant. Différents simulateurs mesurent différents paramètres. Par exemple, les simulateurs d’endoscopies peuvent mesurer le temps nécessaire à la complétion de la procédure, la proportion de visualisation, les erreurs. La rétroaction par rapport à l’économie de mouvement, les erreurs commises et le temps de complétion des tâches sont les paramètres ayant démontré des évidences de validité avec le plus de constance pour les simulateurs de laparoscopie [18]. Il est important de souligner que toutes les fonctions de rétroaction offertes par les simulateurs n’ont pas la même valeur prédictive par rapport au niveau d’habileté du participant. Plusieurs études présentent des résultats contradictoires à ce sujet [18]. t Les simulateurs de réalité virtuelle permettent maintenant de simuler des procédures complètes. Cette caractéristique peut permettre d’enseigner des Simulation par modèles et réalité virtuelle des gestes techniques 39 compétences plus complexes comme la planification opératoire et l’utilisation des assistants. Par exemple, les procédures endovasculaires peuvent maintenant être pratiquées en entier sur des simulateurs virtuels. Il est également désormais possible d’inclure les données spécifiques d’un patient dans le simulateur de façon à améliorer la préparation préopératoire de l’équipe avant des cas complexes [19]. La Food and Drug Administration américaine recommande actuellement l’utilisation de ces simulateurs dans le cadre de l’entraînement aux procédures endovasculaires [20]. Puisque ces systèmes offrent la possibilité de reproduire des scénarios identiques à de nombreuses reprises, les simulateurs virtuels sont de potentielles platesformes pour l’évaluation [2]. Inconvénients t Les simulateurs virtuels sont généralement coûteux à la fois pour l’achat et l’entretien. t La rétroaction haptique n’est pas disponible sur tous les modèles [15]. t Les caractéristiques des compositions visuelles présentées sont souvent imparfaites, compromettant l’apprentissage de l’utilisation des indices visuels, compétence essentielle, notamment en laparoscopie. t Ces modèles ne sont très souvent pas accompagnés de débriefing. Modèle animal sous anesthésie Avantages t Dans ces modèles, les tissus répondent à la traction et à la cautérisation pratiquement comme les tissus humains en salle d’opération. Ils sont également parfaits pour l’entraînement à la dissection, les plans étant généralement similaires aux plans chez l’humain. t Ces modèles permettent de pratiquer des procédures complètes, permettant de combiner entraînement des habiletés motrices et habiletés d’organisation et de travail d’équipe [2]. t Les animaux sous anesthésie sont probablement les meilleurs modèles disponibles pour recréer des hémorragies. Inconvénients t Ces simulations sont généralement très coûteuses. Une expertise particulière est nécessaire pour l’anesthésie de l’animal. De plus, le centre de simulation doit gérer l’approvisionnement en animaux [20]. t Des dilemmes éthiques sont associés à l’utilisation d’animaux pour l’entraînement. Certains pays, dont l’Angleterre, ont actuellement 40 4 La simulation en santé – De la théorie à la pratique complètement banni leur utilisation [16]. Il y a également des différences anatomiques entre la plupart des modèles animaux et l’humain. Par exemple, le système reproducteur femelle du porc n’est pas une représentation fidèle du système humain rendant ce modèle peu utile pour l’entraînement en gynécologie. t Les animaux peuvent également être associés à la transmission de maladies infectieuses [16]. Simulation et immersion Les modules de simulation virtuelle et les modèles de tâches peuvent être utilisés dans l’élaboration de scénarios multidisciplinaires. Plusieurs scénarios de simulation sont centrés sur la gestion de crise par les équipes de soins. Ces simulations multidisciplinaires tentent généralement d’aider des équipes à développer des stratégies pour travailler efficacement en groupe et font appel aux concepts de charge cognitive et de distribution efficace de l’attention. Les modèles de simulations présentés ci-dessus peuvent être intégrés dans ce contexte de façon à améliorer l’engagement des équipes chirurgicales. En effet, l’ajout de tâches techniques augmente le risque de fixation de la part du chirurgien et peut rendre le scénario plus pertinent [21]. Des études ont montré que les habiletés techniques des novices diminuent lorsqu’ils sont soumis à des stress supplémentaires alors que les habiletés des experts demeurent stables [22]. Kneebone et son équipe ont étudié les effets de la mise en contexte des apprentissages techniques. Une étude sur l’apprentissage de l’anastomose sur l’intestin grêle indique que des résidents relativement avancés apprécient la mise en contexte puisqu’elle leur permet d’être davantage engagés dans la simulation en plus de leur permettre de pratiquer des habilités non techniques comme la communication et la distribution de l’attention. Les résidents ont suggéré l’utilisation de ce type de scénario comme étape intermédiaire entre la pratique sur modèles statiques et l’environnement clinique [23]. Conclusion Les différents types de simulation sont des modes d’enseignement versatiles qui ont démontré leur utilité dans l’enseignement aux professionnels de la santé. Il est important de retenir que la simulation n’est utilisée de façon optimale que lorsqu’elle est intégrée dans un curriculum incluant des objectifs clairs et un système d’évaluation. Simulation par modèles et réalité virtuelle des gestes techniques 41 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Cook DA, Hatala R, Brydges R, et al. (2011) Technology-Enhanced Simulation for Health Professions Education A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 306(9): 978-88 Tsuda S, Scott D, Doyle J, Jones DB (2009) Surgical skills training and simulation. Curr Probl Surg 46(4): 271-370 Norman G, Dore K, Grierson L (2012) The minimal relationship between simulation fidelity and transfer of learning. 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Nendaz Points clés − La simulation par patient virtuel (PV) est un processus qui présente à l’aide d’un logiciel des scénarios de cas cliniques réalistes dans lesquels l’apprenant prend le rôle d’un professionnel de la santé qui doit obtenir des informations sur l’histoire médicale du patient, pratiquer un examen physique sur ce dernier, poser un diagnostic et prendre des décisions de prise en charge. − Il existe une grande variété de logiciels à disposition dont la description doit faire appel à des critères bien établis. − L’efficacité de cette simulation est surtout établie pour la facilitation de l’acquisition du raisonnement clinique plutôt que des connaissances ou des compétences en entretien médical. − Un projet de centralisation des ressources obéissant à des critères de qualité (par exemple eVIP) devrait permettre d’augmenter l’efficience de la création de cas en permettant leur utilisation à plus large échelle et l’augmentation de la recherche concernant leur efficacité pédagogique. − L’accent de développement doit être mis sur la qualité pédagogique (contenu et séquence des cas, feed-back fréquent et élaboré) plutôt que sur la complexité technologique (s’intéresser plus au learning qu’au « e » de l’e-learning). − L’utilisation de PV pour l’évaluation des apprenants doit respecter l’évolution du raisonnement vers une approche plus globale de reconnaissance d’un tableau clinique et doit utiliser un nombre suffisant de cas. D. Scherly, M. Nendaz () Université de Genève – Unité de développement et de recherche en éducation médicale (UDREM), 1, Rue Michel-Servet, 1211 Genève 4 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 5 44 5 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Introduction Le raisonnement clinique est une compétence essentielle à acquérir lors de la formation de professionnels de santé, particulièrement des médecins. L’entraînement de cette compétence se fait traditionnellement au lit du malade lors d’une pratique supervisée ou par des séminaires de raisonnement en petits groupes permettant de simuler l’acquisition itérative d’information relative à un patient présentant un problème médical qu’il faut résoudre [1]. L’usage de simulation informatisée de consultation médicale avec des patients virtuels (PV) semble particulièrement bien adapté pour reproduire le processus partant de la plainte du patient et permettant l’acquisition d’informations supplémentaires guidée par les hypothèses diagnostiques à tester [2-4]. L’acquisition de compétences en raisonnement exige par ailleurs une pratique au travers d’un grand nombre de cas pour évoluer vers un mode de raisonnement plus expert, basé sur la reconnaissance plus globale d’un tableau clinique [5]. Cependant, cette exigence se heurte à une diminution d’accès aux patients en milieux cliniques alors que les autorités de certification s’attendent à ce que les étudiants aient déjà acquis un minimum de compétences avant d’accéder aux patients [6]. Un apprentissage répété, structuré, sans risque pour le patient, représente ainsi un autre atout de la simulation avec patient virtuel permettant d’atténuer cette contradiction [6]. Selon Cook et Triola [6], un patient virtuel est un « logiciel qui simule des scénarios de cas cliniques réalistes où l’apprenant prend le rôle d’un professionnel de la santé (médecin, infirmier, professions paramédicales, etc.) qui doit obtenir des informations sur l’histoire médicale du patient, pratiquer un examen physique sur ce dernier, poser un diagnostic et prendre des décisions thérapeutiques. » Typiquement, l’ordinateur affiche à l’écran une brève description du cas ou la problématique initiale. L’apprenant doit ensuite interroger le patient virtuel soit en dactylographiant un texte libre soit en opérant un choix parmi une liste de questions possibles. Ces dernières peuvent être recherchées dans des menus de systèmes physiologiques (ORL, cardiovasculaire, pulmonaire, etc.) ou dans une liste apparaissant selon les mots clés introduits par l’utilisateur dans sa question. Une fois l’anamnèse terminée, l’apprenant peut procéder à l’examen physique en sélectionnant sur une image les parties corporelles à examiner, en visionnant ou en écoutant des informations multimédia, ou en interrogeant le système sur le résultat de certaines manœuvres de l’examen (auscultation cardiaque, palpation abdominale, etc.), entre autres. L’utilisateur peut ensuite demander des informations supplémentaires sur des examens de laboratoire ou d’imagerie médicale. Selon les cas, il doit finalement proposer un diagnostic et un plan thérapeutique. En fonction des objectifs de l’exercice, ces diverses étapes peuvent bien sûr être adaptées et modifiées par les créateurs des cas. Certains programmes fournissent une indication de l’évolution du patient, en fonction du diagnostic et du traitement proposés, ce qui permet à l’apprenant de pratiquer de nouvelles consultations en tenant compte de l’évolution du patient dans le temps et de la pertinence de sa prise en charge. Simulation du raisonnement clinique sur ordinateur : le patient virtuel 45 La rétroaction du logiciel aux propositions de l’apprenant, quand elle existe, peut varier. Certains fournissent un simple feed-back sur la qualité de la démarche et des décisions prises alors que d’autres offrent également la possibilité de revoir son parcours ou de le comparer à celui d’un expert. Classification des logiciels de patients virtuels Les systèmes de patients virtuels existent depuis plus de 40 ans [7]. Techniquement, les PVs sont passés de l’ère de l’ordinateur central auquel on accède via un terminal à celle de l’Internet et des applications web atteintes via un navigateur. Conjointement à ces évolutions techniques, les concepts, les terminologies ainsi que l’éventail des fonctions disponibles varient énormément d’un système à l’autre. Dans un effort de clarification et de classification, Huwnediek et al. [8] ont mené une enquête Delphi auprès de concepteurs de PVs en leur demandant de citer les facteurs les plus importants caractérisant un patient virtuel. Cette enquête a permis de définir une typologie des PVs basée sur plusieurs facteurs descriptifs groupés en quatre catégories reproduites (avec la permission des auteurs et de l’éditeur) dans le tableau I. Cette démarche est issue du projet européen eVIP [9] dont l’objectif est de créer une collection de patients virtuels qui puissent être utilisés sur différents logiciels de patients virtuels. La compatibilité interlogiciels (« interopérabilité ») a été rendue possible par l’adoption d’un standard développé par MedBiquitous [10], un consortium de sociétés médicales et informatiques publiques ou privées. Ce standard permet de structurer les données du patient et des sources multimédia associées ainsi que de décrire quand et comment ces éléments sont affichés en fonction de ce qui est attendu de l’apprenant (« modèle d’activité »). Ces deux initiatives récentes, définition d’un standard et partage de cas de PV, sont importantes car elles permettent de démocratiser leur usage et de rentabiliser les coûts de développement qui, selon l’étude de Huang [11], se situent entre 10 000 $ et 50 000 $ par cas. On peut ainsi espérer que la conjonction de systèmes standardisés et d’une base d’utilisateurs plus large ouvrira la porte à une utilisation plus étendue des PVs et à une augmentation de la recherche sur leur efficacité en tant qu’outil d’apprentissage. 46 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Tableau I – Facteurs descriptifs d’un logiciel de patients virtuels. 5 Catégories Facteurs Description Aspects généraux Titre, description, langue utilisée, identification propre, provenance, auteurs, durée requise pour compléter l’activité Nom du PV, information sur l’activité, la langue utilisée, les auteurs et les contributions, le temps requis pour compléter l’activité Descriptif pédagogique Public cible Année d’étude, post-grade, etc. Buts Enseignement, évaluation formative ou sanctionnelle, etc. Couverture de champ d’apprentissage Disciplines, thèmes abordés Objectifs d’apprentissage Aspects précis visés par l’activité (par ex. « entraîner un entretien médical sur la dyspnée », etc.) Type de parcours Linéaire (tous les utilisateurs passent par des étapes obligatoires) ou par branchements (chaque utilisateur suit son propre chemin selon ses choix) Modalités d’apprentissage Seul ou en groupe, rôles attendus (médecin, infirmier, etc.) Multimedia utilisés Type de media utilisés pour illustrer les cas Rôle du PV Sert-il à entraîner le raisonnement clinique ou plutôt d’autres types de compétences comme la collaboration, la communication, le professionalisme, etc. Degré d’interactivité Interaction avec le PV via des questions ouvertes ou des menus à choix ; commande d’analyses de laboratoire, analyse des coûts, gestion du temps, etc Feed-back prodigué Type et contenu de feed-back, moment où il est prodigué (en cours d’activité ou à la fin, ou les deux) Plate-forme de développement Quel système ou outil a été utilisé pour créer le PV Format Web ou logiciel installé Intégration et dépendances Quels sont les conditions techniques requises pour faire tourner le PV Conception pédagogique Technique Simulation du raisonnement clinique sur ordinateur : le patient virtuel 47 Les logiciels de patients virtuels sont-ils des outils d’apprentissage efficaces ? Cook et ses collaborateurs [12] ont tenté de répondre à cette question par une revue systématique de la littérature publiée jusqu’au début 2009. Étant donné l’hétérogénéité des systèmes, des contextes et des modalités d’évaluation, certaines conclusions doivent être interprétées avec prudence. Comparaison de diverses méthodes d’apprentissage Comparé à une situation où aucune formation spécifique n’est donnée, l’usage de PVs a un effet positif sur l’apprentissage (pooled effect size 0,94, IC 95 % 0,69-1,19), et on peut considérer que cet outil facilite l’acquisition du raisonnement clinique, c’est-à-dire, l’application des connaissances théoriques à une démarche de recueil et d’intégration d’informations aboutissant à une hypothèse diagnostique et des décisions [12]. Cependant, cet outil est moins approprié à l’acquisition des connaissances elles-mêmes, ou au développement de la compétence globale en entretien médical. En effet, si les utilisateurs sont capables de reproduire leur raisonnement par rapport à celui qu’ils tiennent face à un patient standardisé, ils mettent moins de soin aux questions visant à établir et à maintenir la relation et la communication avec le patient quand ils se trouvent face à un patient virtuel [13]. La comparaison des PVs avec d’autres méthodes d’apprentissage, telles la simulation par patients standardisés ou des vignettes cliniques sur papier, démontre un effet variable, probablement marginal (pooled effect size – 0,17, IC 95 %, – 0,57 à 0,24), dépendant également des critères d’évaluation choisis. La manière dont le cas se déroule lors de la simulation et le type de feed-back reçu par les utilisateurs influencent-ils l’apprentissage ? S’il semble important que l’utilisateur recherche lui-même l’information, par opposition à une situation où toute l’information est d’emblée proposée [14], cette méta-analyse n’a pu mettre en évidence de manière claire si la manière d’obtenir cette information avait un impact. Ainsi, pour communiquer avec le PV, il est possible qu’un recueil d’information basé sur un menu à choix soit plus favorable que des questions en langage naturel, et que des PV purement textuels soient plus appréciés que ceux contenant des vidéos. Ces résultats sont à prendre avec précaution car ils sont issus de recherches utilisant un nombre très restreint de cas dont l’évaluation a été faite avec des critères variables allant de la satisfaction des utilisateurs à des mesures plus objectives de capacités au raisonnement. 48 5 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Plus que l’approche technique des cas ou le degré de fidélité du programme, il semble que d’autres facteurs soient liés à un meilleur apprentissage : ils sont listés dans le tableau II ci-après. Ces critères ne sont pas propres aux PV et se retrouvent parmi les qualités attendues d’autres types de simulation [15, 16]. Tableau II – Caractéristiques d’un PV favorisant l’apprentissage. – – – – – Un usage répété de la simulation par PVs jusqu’à la maîtrise du domaine d’apprentissage Un feed-back fréquent et élaboré Une présentation préalable structurée du domaine (advance organizer) La comparaison de plusieurs cas de patients Le contenu et la séquence des cas à travers un module d’apprentissage Le projet de centralisation des ressources eVIP évoqué plus haut permet d’espérer une utilisation plus fréquente des PVs ainsi que leur meilleure intégration dans les programmes d’étude afin d’atteindre, comme le suggèrent Ellaway et al. [17], un practicum continuum dans l’apprentissage de la pratique médicale. Logiciels de patient virtuel comme outil d’évaluation L’utilisation de PV comme outil d’évaluation du raisonnement clinique est la conséquence logique de son utilisation pour l’apprentissage et l’efficacité de leur conjonction a pu être démontrée dans une institution [18]. Ce mode d’évaluation semble par ailleurs accepté par les étudiants [19]. Si cette démarche est légitime, car elle offre un moyen efficient d’évaluer un grand nombre d’étudiants en même temps, il faut prendre garde à certains aspects pouvant porter préjudice à la fiabilité et à la validité de l’évaluation, surtout si elle est certificative [6, 20, 21]. Tout d’abord, il faut tenir compte qu’avec l’expérience, le processus de raisonnement clinique évolue vers une approche plus globale de reconnaissance d’un tableau clinique. Or, une évaluation qui valoriserait seulement l’exhaustivité de l’information recueillie (check-lists d’items attendus) risquerait de ne pas reconnaître les sujets ayant acquis un mode de raisonnement plus expert, voire même d’entraver cette évolution, sachant que la manière dont les étudiants sont évalués influence leur manière d’apprendre. Par ailleurs, pour des raisons de fiabilité, il vaut mieux questionner brièvement l’étudiant sur plusieurs domaines que d’utiliser un nombre restreint de cas plus longs. Cependant, une revue récente révèle que ces qualités ne sont dans la règle pas respectées [6], et un effort considérable reste à faire dans ce domaine. Simulation du raisonnement clinique sur ordinateur : le patient virtuel 49 Conclusion La simulation par patient virtuel est un outil offrant une approche pratique à l’entraînement de la consultation médicale, particulièrement dans sa composante de raisonnement clinique. La grande variété de logiciels à disposition impose un référentiel descriptif permettant de juger de la qualité de chacun d’eux, en fonction de critères bien établis. L’efficacité de cette simulation est surtout prouvée pour la facilitation de l’acquisition du raisonnement clinique plutôt que des connaissances ou des compétences communicationnelles et relationnelles. L’utilisation de PV pour l’évaluation certificative des apprenants doit encore faire l’objet de recherche supplémentaire pour pouvoir tenir compte de l’évolution du raisonnement avec l’expérience et respecter les critères de fiabilité et de validité. En vue de favoriser la production efficiente de matériel répondant à des standards de qualité, il est nécessaire d’arriver à des modèles collaboratifs permettant de développer et de maintenir une base de données de patients virtuels [22, 23]. Il convient de dépasser le besoin de développements locaux et de mettre l’accent sur la qualité pédagogique plutôt que sur la complexité technologique. Des guides d’élaboration de cas de patients virtuels peuvent aider à atteindre ce but [24] afin d’éviter que dans le e-learning, le souci soit plus axé sur le « e » que sur le learning. Références 1. 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Vu Points clés − L’acquisition de compétences cliniques requiert une pratique répétée mais l’accès aux patients est problématique. − Le patient simulé/standardisé restitue la dimension émotionnelle et les enjeux de la communication inhérents à la relation soignant-patient. − Le patient standardisé ne peut tout simuler et son implication requiert un encadrement professionnel. − Le patient standardisé permet une évaluation objective et équitable de la formation médicale. − Le patient standardisé permet un ciblage des compétences, une répétition des exercices et des feed-back réguliers. Introduction Les compétences cliniques occupent une place de premier ordre dans l’exercice des professions de la santé. En médecine, par exemple, elles concernent la prise en charge du patient, notamment la récolte de l’information auprès d’un patient, l’examen physique, le raisonnement médical, la structuration de l’entretien et la construction de la relation médecin-patient [1, 2]. Ces compétences ne sont pas innées, elles s’acquièrent, se travaillent et se développent. Or, si l’enseignement des connaissances a fait ses preuves pour l’acquisition des bases théoriques, il reste d’une efficacité toute relative pour transmettre le savoir-faire et le savoir-être : une compétence clinique ne s’acquiert que par la pratique et elle se développe par une pratique répétée [3, 4] et systématisée F. Demaurex (), N. Vu Université de Genève – Unité de développement et de recherche en éducation médicale (UDREM), 1, rue Michel-Servet, 1211 Genève 4 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 6 52 6 La simulation en santé – De la théorie à la pratique (deliberate practice) [5]. Les compétences techniques, le raisonnement médical et les relations interprofessionnelles peuvent se travailler à l’aide de mannequins et d’outils informatiques. Mais la relation interpersonnelle médecinpatient, dimension incontournable et déterminante de la pratique médicale, exige une démarche différente. Les jeux de rôles entre apprenants sont certainement une première approche utile, mais ils sont encore trop éloignés de la réalité professionnelle pour satisfaire à tous les besoins. Par ailleurs, l’appel à de vrais patients soulève de nombreuses difficultés organisationnelles : les patients ne sont pas disponibles pour l’enseignement (hospitalisations courtes, examen rapprochés), la programmation des rencontres apprenant-patient est malaisée. Du point de vue éthique, ce mode d’apprentissage n’est pas sans risques, car le patient peut avoir à pâtir de l’inexpérience des apprenants. Pour sortir de cette impasse, un neurologue américain, Howard Barrows, a introduit en 1964, pour la formation des internes en neurologie, la technique des jeux de rôles interprétés par des personnes bien portantes, formées par ses soins à simuler au plus près de la réalité les symptômes et les signes cliniques d’un vrai patient [6]. Cette nouvelle voie allait s’avérer d’une grande fécondité et il est actuellement admis que le patient simulé/standardisé est une technique fiable et valide pour la formation médicale et pour l’évaluation tant formative que récapitulative ou certificative [7-9]. L’intervention des patients simulés/standardisés est actuellement une étape importante dans le processus d’apprentissage et d’évaluation des compétences cliniques (fig. 1). Fig. 1 – Progression pédagogique de la pratique et de l’évaluation des compétences cliniques. Patient simulé : évolution du concept Le concept de patient simulé a évolué avec le temps. Expérience faite, son rôle s’est élargi et s’est précisé. On distingue actuellement trois catégories : le patient simulé, le patient instructeur et le patient standardisé. Patients simulés/standardisés 53 Patient simulé (Psi) Le patient simulé est une personne soit malade, en traitement et stable, soit bien portante et acceptant de participer à la formation des professionnels de la santé. Le patient utilise sa propre histoire ou, s’il ne souffre pas de la pathologie explorée, il la simule, après avoir reçu une information préalable ad hoc. Le patient n’a à attendre ni traitement ni prise en charge, et les interactions peuvent différer d’un apprenant à l’autre [10]. Patient instructeur (PI) Définition Le PI est un vrai patient, qui souffre d’une pathologie et qui met son expertise et son expérience de vie personnelle au service d’apprenants, pour les guider et leur donner un feed-back de leur performance. Ayant derrière lui un long parcours médical, le PI possède une bonne connaissance de sa maladie et une très bonne perception de la qualité de l’examen physique. En outre, les signes cliniques qu’il présente seraient souvent impossibles à simuler. Un tel programme de patient partners est actuellement conduit à Genève avec un groupe de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Aux États-Unis, l’exploration de la sphère intime (examen gynécologique et rectal) est en grande partie pratiquée sur des volontaires PI. Rôle du PI Formé par des médecins spécialistes, le PI guide l’apprenant dans sa recherche des symptômes et dans l’examen physique. Par exemple, un patient souffrant de polyarthrite rhumatoïde est tout à fait à même de sentir si la technique de l’examen permettra à l’apprenant de détecter un épanchement articulaire et, le cas échéant, il peut le corriger et le guider. De plus, le PI fait part à l’apprenant, avec une authenticité non simulée, du retentissement psychosocial de la maladie sur son vécu quotidien. Formation La formation ne comporte ni scénario ni simulation. Le futur PI apprend à situer sa propre histoire dans un contexte plus large et à discerner les éléments pertinents. Il aidera ainsi l’apprenant qui, partant d’un cas particulier, pourra en tirer un enseignement à portée plus générale. 54 6 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Patient standardisé (PSt) Définition Le patient standardisé est une personne bien portante qui a été spécialement formée pour simuler l’histoire d’un vrai patient et pour reproduire systématiquement les signes cliniques, la personnalité, le langage corporel et les réactions émotionnelles qui auront été préalablement définis dans un scénario. Le système est conçu pour que plusieurs « acteurs » puissent jouer en parallèle. Ils doivent simuler le cas exactement de la même façon et répondre aux questions des apprenants de façon identique et reproductible, et en général sans faire référence à leur histoire personnelle. Rôle du PSt La simulation commence par la recréation du contexte médical visé par les objectifs d’enseignement ou d’évaluation. Ainsi mis en situation, le PS restitue l’histoire du cas avec les symptômes spécifiques et les émotions qu’il a préalablement mémorisés. Il reproduit au plus près de la réalité les signes cliniques que présenterait un vrai patient. Le PSt restitue également la dimension émotionnelle et les enjeux de communication inhérents à la relation patient-médecin. En exposant l’apprenant à cet aspect complexe de la réalité professionnelle, l’outil PSt se distingue donc nettement du mannequin et des logiciels. Le PSt peut aussi être appelé à compléter une grille et/ou échelle d’évaluation, élaborée par les enseignants, où sont consignées les actions attendues de l’apprenant dans la situation donnée. Elle détaille les aspects techniques – information récoltée, gestes pratiqués, etc. – et analyse le mode de communication et la qualité de la relation. Le PSt peut aussi avoir à donner un feed-back à l’apprenant. Dans ce cas, il lui fait part de sa perception de l’entretien. Ses observations, complémentaires de celles des enseignants, s’inscrivent dans une visée purement formatrice. Formation En fonction des objectifs de formation ou d’évaluation, il est établi un scénario qui s’inspire d’un cas réel ou qui est inventé de toute pièce. Il décrit dans le détail les symptômes et leur chronologie, les signes cliniques, la nature et l’intensité des réactions physiques et émotionnelles qui sont à simuler par le PS, ainsi que la stratégie de l’interaction apprenant-patient. Une formation spécifique est nécessaire si le PSt doit donner un feed-back ou s’il doit remplir une grille/échelle d’évaluation. Patients simulés/standardisés 55 Apport du patient standardisé dans l’apprentissage Apports de trois ordres (fig. 2) Avantages pédagogiques Grâce à l’outil PSt, le savoir, le savoir-faire et le savoir-être sont mis en pratique dès le début de la formation, en parallèle avec l’enseignement théorique. L’inexpérience du débutant ne pose aucun problème. Les mises en situation sont taillées sur mesure en fonction des objectifs d’apprentissage pour que les apprenants acquièrent les différentes compétences cliniques selon une progression programmée. Au début de la formation, les cas présentés sont simples et les tâches spécifiques. À mesure que le cursus se déroule, les situations se complexifient, elles associent plusieurs compétences et se rapprochent de la pratique réelle. L’apprenant s’exerce à mobiliser tout à la fois ses connaissances, son sens de l’observation, son raisonnement médical ainsi que ses compétences relationnelles – notamment une écoute active et empathique. L’orchestration des compétences cliniques se réalise dès le début de la formation. La possibilité d’aborder progressivement les différentes compétences et de régler le niveau des difficultés assure la maîtrise de la progression pédagogique. Le but final de l’exercice est l’adéquation entre la performance de l’apprenant et les standards actuels de bonnes pratiques définis consensuellement par des experts. Le feed-back, indispensable à la dimension formative de l’exercice, peut être double. Le PS peut donner à l’étudiant un retour d’information sur sa perception en tant que patient [11] ; il décrira, par exemple, comment il a ressenti un regard, un geste ou une remarque. De la sorte, l’apprenant a l’occasion d’entendre « la voix du patient ». De son côté, l’enseignant donne un retour à l’apprenant suite à une observation guidée par les objectifs de travail préalablement définis. Sur la base de ces deux feed-back complémentaires, l’apprenant peut, si nécessaire, recommencer tout ou partie de l’interaction afin de parfaire sa performance. Ainsi, l’annonce d’une mauvaise nouvelle peut être reprise, avec le même PSt, en partie ou en totalité, jusqu’à ce que l’apprenant ait atteint les objectifs fixés. L’outil pédagogique PSt est assez souple pour se prêter à plusieurs formats d’enseignement : individuel, en petit groupe, en direct ou sur enregistrement. En outre, il rend l’enseignement plus homogène, indépendant, par exemple, des hasards de la pratique hospitalière. Avec l’outil PSt et la supervision d’un enseignant, il est possible de travailler, facilement et autant que de besoin, les cas rarement rencontrés dans la pratique. Ainsi, lorsqu’il sera face à de tels cas, l’apprenant – ou le praticien – pourra se référer aux standards des bonnes pratiques cliniques déjà travaillées en simulation. 56 6 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Avantages éthiques En fait, les avantages éthiques concernent également les deux partenaires de l’interaction médicale. La règle selon laquelle il est explicitement mentionné que le patient est un « patient standardisé » protège la personnalité des différents intervenants, notamment l’acteur. De son côté, l’apprenant ose explorer son champ de compétences sans crainte car, face à un PSt, il se sent en sécurité : son manque d’expérience ne risque pas de porter préjudice à quiconque. Quant aux patients, et tout particulièrement les patients hospitalisés, ils tirent un double profit de l’outil PSt. Ils profitent de l’expérience que les jeunes professionnels auront acquise avec les PSt et ils n’ont pas à craindre les erreurs ou maladresses des débutants ; leur sécurité et leur confort s’en trouvent améliorés. Enfin, la standardisation des PSt, des cas et des grilles d’observation est un facteur déterminant d’objectivité et d’équité dans le domaine des évaluations certificatives. Comme tous les candidats sont exposés aux mêmes cas et aux mêmes scénarios, le degré de difficulté est le même pour tous. Fig. 2 – Principaux atouts des PSt pour l’enseignement. Patients simulés/standardisés 57 Avantages logistiques Les programmes d’enseignement, qui ne dépendent désormais plus des cas hospitalisés, peuvent être préparés longtemps à l’avance et l’organisation s’en trouve facilitée d’autant. Cet aspect logistique est loin d’être négligeable. Limites et contraintes La première difficulté tient au fait que certains signes cliniques ne sont pas simulables (souffle cardiaque, par exemple). Toutefois, pour certaines pathologies, le patient instructeur apporte déjà une solution satisfaisante ; pour l’avenir, on pourrait également envisager des solutions technologiques (au moment voulu, activer les bruits désirés dans le stéthoscope, par exemple). Le jeu de rôle qui manque de vraisemblance empêche l’apprenant d’entrer dans la situation et fait perdre son intérêt à l’exercice. En ce sens, le recours à des cas rencontrés dans la pratique renforce la crédibilité. Par ailleurs, le PSt ne doit pas être exposé à des gestes médicaux risqués ou douloureux. Certains gestes, en apparence acceptables, peuvent s’avérer risqués s’ils sont répétés de nombreuses fois sur un même PSt. Enfin, l’aspect financier peut faire obstacle à l’utilisation de l’outil PSt. De fait, l’activité n’est pas du bénévolat. Les PSt sont rémunérés. En Suisse, ils reçoivent une indemnité de 30 à 40 CHF/h (y compris les heures de formation). En plus du coût direct, la participation des PSt implique également le financement de l’infrastructure qui assume le recrutement, la formation et la gestion administrative. En conclusion, l’outil PSt pose un certain nombre d’exigences : une polyvalence des expertises, du temps, de l’argent et, in fine, des locaux adaptés en suffisance. Apport du PS dans l’évaluation des compétences cliniques Le PSt est devenu un pivot de l’évaluation de la formation médicale avec la mise en place des OSCE (Objective Structured Clinical Examination – ECOS en français) (fig. 3) au milieu des années 1970 [12, 13]. Au cours d’un ECOS, l’étudiant suit un parcours composé de plusieurs postes correspondant chacun à une situation clinique qui requiert des compétences cliniques déterminées. À chacun des postes, l’étudiant rencontre un PS et doit accomplir une tâche définie. Une information de départ lui indique le contexte de la rencontre et la nature des tâches à accomplir en un temps donné. Une grille d’observation (voir Annexe 1) listant les actions et les comportements 58 6 La simulation en santé – De la théorie à la pratique attendus de l’étudiant est remplie par l’examinateur durant l’interaction, ou par le PSt en fin d’interaction (STEP 2 USMLE, US). Cette grille est le fruit d’un consensus entre spécialistes et répond aux standards des bonnes pratiques cliniques. L’ECOS, qui s’utilise pour les évaluations tant formatives que « summatives » et certificatives, est en usage dans de nombreux pays à travers le monde [14]. L’ECOS ayant été pensé pour être objectif et équitable, la standardisation revêt une importance capitale. Pour un même rôle, les PS doivent satisfaire à des critères très stricts de standardisation. Le personnage et le profil du cas (genre, âge, corpulence) sont établis avec précision ainsi que la stratégie de l’interaction. Si l’examen se déroule simultanément sur plusieurs sites, le défi se renforce, car les PSt formés sur chaque site par des formateurs différents doivent néanmoins jouer le cas à l’identique. La standardisation se complique encore lorsque des examens nationaux se déroulent non seulement dans plusieurs centres, mais aussi dans plusieurs langues (Canada, Suisse). Fig. 3 – Caractéristiques d’un ECOS. Le PSt dans le système de santé L’outil PSt est actuellement largement utilisé en dehors du cadre des écoles de médecine. Au niveau prégradué, de nombreuses professions de la santé l’ont intégré dans leur cursus (infirmiers, physiothérapeutes, techniciens en radiologie, pharmaciens, vétérinaires, etc.). Patients simulés/standardisés 59 Pour les professionnels de la santé confrontés aux défis du travail pluridisciplinaire, l’intervention des PSt a été vue comme une utile aide pédagogique. Pensez à l’accueil d’un patient agité et agressif dans un service d’urgence. Les infirmiers, les médecins, les gardes de sécurité et la police sont amenés à intervenir mais, dans le feu de l’action, les rôles sont parfois mal définis. Si la situation est jouée, enregistrée et analysée, il est possible de la visionner devant les différents professionnels, les difficultés sont alors mises en évidence et chacun est en mesure de trouver des réponses. Il suffira de rejouer la scène pour mesurer les progrès accomplis. Conclusion L’outil PSt est une technique de simulation de haute fidélité généralement très appréciée des utilisateurs, qui permet à l’apprenant d’appréhender un patient dans toute sa complexité. Il occupe actuellement une place importante dans la formation et dans l’évaluation des professionnels de la santé. Sa capacité unique à restituer la dimension émotionnelle et relationnelle en fait une technique très complémentaire des autres outils de simulation. L’avenir est probablement à l’association des différents outils de simulation. Dès lors que la relation médecin-patient est un enjeu, le PSt a toute sa place dans le travail en simulation. Le niveau de l’expertise ou de la performance n’allant pas forcément de pair avec l’expérience professionnelle. K.A. Ericsson a récemment développé un concept visant au développement de l’expertise : la deliberate practice ou entraînement systématisé en éducation médicale [5]. La deliberate practice se définit comme une mise en pratique répétée, encadrée par un enseignant ou un coach et ciblant des compétences spécifiques, avec un retour (feed-back) immédiat suivi d’un temps réservé à l’analyse et à la résolution des problèmes. Il est ensuite possible de refaire l’exercice. Des études ont été réalisées pour évaluer l’impact de cette technique de formation sur les performances des médecins qualifiés. Une recherche récente [15] a plus particulièrement étudié l’impact de cette technique sur l’acquisition de certaines compétences cliniques (examen physique) au niveau prégradué. Sa conclusion va dans le sens d’un effet positif. Il ne fait aucun doute que, en tant qu’outil d’enseignement, le PSt s’inscrit tout à fait dans la ligne des enseignements fonctionnant selon le concept de la deliberate practice. Il en possède les traits distinctifs : ciblage des compétences, entraînement systématisé prévoyant la répétition des exercices et feedback régulier, avec un temps de réflexion pour l’analyse et la résolution des problèmes. En conclusion, il apparaît donc que le PSt est un outil pédagogique, certes déjà ancien, mais qui reste à la pointe de l’actualité. Il offre à l’enseignement un terrain d’expérimentation grandeur réelle et sûre, modulable selon les besoins. 60 6 La simulation en santé – De la théorie à la pratique La standardisation ôte à l’évaluation ce qu’elle pourrait avoir d’aléatoire et de subjectif. Bref, le PS allie les qualités du in vivo – mais sans les risques – au sérieux et à la rigueur du in vitro ! 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Savoldelli Points clés − Les mannequins simulateurs reproduisent tout ou partie du corps humain. − Les types de mannequins disponibles et leur diversité ne cessent d’augmenter. − Ils peuvent être utilisés pour enseigner des habilités techniques ou procédurales ainsi que des compétences non techniques. − Le choix du type de mannequin et son niveau de réalisme doivent reposer avant tout sur les objectifs pédagogiques poursuivis. − Les mannequins peuvent être catégorisés en fonction de la réponse informatique aux actions des participants : basse fidélité (sans informatique), moyenne fidélité ou haute fidélité (interface informatique). − Les mannequins de haute fidélité de dernière génération intègrent portabilité et technologie sans fil, facilitant ainsi les formations sur le lieu de travail. Introduction « Outil imitant la forme humaine », le mannequin peut reproduire tout ou partie du corps humain. Des mannequins tridimensionnels de basse fidélité, reproductions anatomiques complètes ou parcellaires, sont volontiers utilisés pour l’apprentissage d’examens cliniques ou de gestes techniques, développant C. Ammirati1 () J.-C. Granry2, G. Savoldelli3 1. Service de médecine d’urgence, CHU Amiens, Hôpital Nord – Place Victor-Pauchet – 80054 Amiens Cedex 1 – [email protected] 2. Pôle Anesthésie-réanimation, CHU Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9 3. Service d’Anesthésiologie, Hôpitaux Universitaires de Genève – rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 – 1211 Genève 14 – Suisse Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 7 64 7 La simulation en santé – De la théorie à la pratique ainsi les habiletés techniques et procédurales. Les mannequins possédant une interface informatique (moyenne ou haute fidélité) sont de préférence utilisés pour l’acquisition de connaissances non techniques lors de mises en situation réalistes avec un travail en équipe (voir chapitre dédié). Il convient de distinguer le niveau de fidélité du mannequin du niveau de fidélité de la simulation. Ainsi, la mise sur le marché de mannequins de plus en plus sophistiqués ne doit pas faire oublier que le choix du type de mannequin ainsi que son niveau de réalisme et de sophistication doivent reposer avant tout sur les objectifs pédagogiques poursuivis. Un peu d’histoire En France, la référence historique reste le mannequin d’accouchement d’Angélique-Marguerite Le Boursier Du Coudray (1714-1789), sage-femme formée à Paris, en deux ans (règlement de chirurgie – 1730). Elle exerce en Auvergne (sa région natale) et crée la « machine à accoucher » en 1759. Composé de tissu, de cuir et rembourré de coton avec une reproduction du bassin de la femme et de l’enfant, ce mannequin est utilisé par Mme Du Coudray dans le cadre d’un enseignement qui dure deux mois pour allier la pratique et la théorie. Un jeu de ficelles et de lanières permet de simuler l’ampliation vaginale et la dilatation du périnée. Le fœtus de sept mois a la bouche ouverte, un nez modelé (permettant l’apprentissage de la manœuvre de Mauriceau) avec des doigts et des orteils individualisés (facilitant la reconnaissance au toucher de la présentation). Des jumeaux et le placenta sont également reproduits. Encouragée par Louis XV (duquel elle obtient un brevet royal) puis Louis XVI, Il semble qu’elle ait formé plus de 5 000 accoucheuses et plus de 500 médecins « démonstrateurs ». Ce mannequin historique est exposé au musée Flaubert et d’histoire de la médecine, à Rouen [1, 2]. Le mannequin de Mme Chase (1851-1925) marque le début du xxe siècle et sera utilisé de 1910 à 1970 par des générations d’élèves infirmières aux ÉtatsUnis. Dès 1889, Mme Chase crée des poupées en tissus plus légères, plus robustes, à l’aspect plus réaliste que les poupées en porcelaine de l’époque. C’est en 1910 que Miss A. Lauder Sutherland, responsable du Hartford Hospital Training School for Nurses dans le Connecticut lui demande de fabriquer un mannequin de taille adulte, aussi réaliste que ses poupées, pour permettre l’entraînement aux soins infirmiers. Elle présente son prototype articulé en le surnommant « Demon Strator » et, dès 1913, elle produit des mannequins de nouveau-nés et d’enfants de poids et de tailles adaptés facilitant l’apprentissage des gestes infirmiers mais également maternels. En 1940, des mannequins masculins sont réalisés à la demande de l’armée américaine et dans les années soixante à soixante-dix, ils sont utilisés pour la prévention et la reproduction d’accidents. En 1981, la M.J. Chase Company a cessé son activité. Mannequins simulateurs de patients 65 En 1960, la rencontre de Peter Safar et d’Asmund Laerdal, fabricant de jouets, permet la création de Resusci-Anne pour l’apprentissage de la réanimation du noyé. Le masque facial de ce premier mannequin de Laerdal est celui d’une noyée inconnue du pont de la Seine du xixe siècle. Les exigences de P. Safar sont précises puisqu’il insiste sur la nécessité de basculer la tête en arrière pour que le bouche-à-bouche soit efficace. En 1961, il demande l’inclusion d’un ressort dans le thorax du mannequin pour pouvoir s’entraîner au massage cardiaque externe [3, 4]. Vers le milieu des années 1990, Laerdal développe avec Ake Genvick (collègue de P. Safar à Pittsburg), en lien avec MPL (Medical Plastics Corporation – MPS), un mannequin avec une anatomie plus fidèle qui produira le SimMan® au début des années 2000 [5]. L’ancêtre des mannequins modernes avec une interface et un pilotage informatisé est le mannequin SimOne, conçu par Stephen Abrahamson, ingénieur, et Judson Denson, médecin à l’université de Californie du Sud au milieu des années 1960 avec l’aide des entreprises Sierra Engineering et Aerojet General Corporation. Destiné aux étudiants en anesthésie, ce précurseur des mannequins de moyenne et haute fidélité permettait une ventilation spontanée, clignait des yeux (possibilité de mydriase ou myosis), simulait des fasciculations, et présentait une ouverture ou une fermeture de bouche permettant l’intubation endotrachéale [6, 7]. Trop cher pour être commercialisé, il n’a existé qu’un exemplaire unique qui fut rapidement abandonné. Dans le même temps, « Harvey » (nom donné par W. Proctor Harvey, Georgetown University), « cardiology patient simulator », est présenté en 1968 par Michael Gordon (université de Miami) à l’American Heart Association Scientific Session. Construit avec le Center for Research in Medical Education (CRME), ce mannequin permet la mesure de la pression artérielle, la prise des pouls carotidien et radial, l’auscultation des aires cardiaques, qui peuvent être modifiées en fonction de la ventilation et simuler des variations pathologiques. Les premiers essais d’enseignement ont été rapportés en 1980 [8]. Dans les années 1980, des équipes travaillent au développement de modèles physiologiques multicompartimentaux et pharmacologiques avec une première application possible en anesthésie [9]. Le modèle physiologique et médicamenteux de N. Ty Smith à l’université de California San Diego sera précurseur du BodySim [10]. Un modèle informatique relatif à la pratique de l’anesthésie est développé (Anesthesia Simulator Recorder). En 1986, David Gaba développe un simulateur comprenant la possibilité d’un monitorage, avec une tête d’intubation et un bras de perfusion : CASE 1.2 (Comprehensive Anesthesia Simulation Environment) [11]. Il devient partenaire de la CAE- Link (compagnie aérienne) et lance un mannequin en 1988 qui est la compilation des savoir-faire du CASE system, du modèle mathématique de l’Anesthesia Simulator Recorder et de la technologie de simulation aéronautique de la CAE-Link [12]. Les objectifs d’apprentissage visés par ces mannequins concernent la performance en équipe durant un problème critique. Inspirée directement du modèle de l’aéronautique, le Crew Ressources 66 7 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Management (CRM), cette approche est dénommée Anesthesia Crisis Ressource Management (ACRM) (voir chapitre dédié) [13]. Dans le même temps, à Gainesville, M. Good et J.S. Gavenstein produisent un simulateur permettant l’analyse des échanges gazeux (Gainesville Anesthesia simulator) qui sera le précurseur des simulateurs de la Medical Education Technology InC (METI) commercialisés sous le nom de Human Patient Simulator dans les années 1990 [12]. Les objectifs visés concernent l’entraînement des étudiants à l’anesthésie, aux erreurs classiques et aux défauts des machines. Les mannequins conçus pour l’apprentissage de l’anesthésie reproduisent l’anatomie des voies aériennes pour l’intubation, un pouls radial et carotidien palpables, une fonction respiratoire avec une réponse adaptée selon qu’il s’agit d’une ventilation spontanée ou artificielle, les bruits respiratoires, les bruits du cœur et des rythmes variables, un monitoring musculaire possible avec des réponses programmées en fonction du type et de la quantité de médicaments injectés [13-15]. Au début des années 2000, les mannequins pédiatriques sont commercialisés par diverses compagnies. Durant cette décennie, Gaumard Scientific Company développe également le premier simulateur moderne d’accouchement ainsi qu’un nouveau-né pouvant présenter une cyanose. En 2006, les mannequins Micro Sim® permettant l’apprentissage de la prise en charge de l’arrêt cardiaque en équipe sont développés [16]. De multiples disciplines vont suivre et progressivement concevoir leurs outils : urgence, réanimation, pédiatrie, pathologie traumatique, chirurgie, cardiologie, obstétrique, odontologie… Aujourd’hui, les mannequins de haute fidélité sont conçus avec des matériaux complexes au plus près du « réel » et avec des interfaces informatiques permettant d’adapter l’état du mannequin et ses paramètres vitaux aux décisions et aux actions des équipes qui interagissent avec ce dernier durant la pratique simulée. Différents types de mannequin Le nombre et le type de mannequins actuellement disponibles sont en pleine croissance et ce développement rend toute liste non exhaustive et rapidement obsolète. Le lecteur se référera aux sites Internet des différents fabricants et distributeurs pour obtenir des informations actualisées sur les différents modèles disponibles. Construits avec des matériaux complexes (PVC souple ou rigide, latex, silicone…), certains « collent » au plus près de la réalité alors que d’autres développent l’entraînement à la gestuelle en reproduisant certains éléments clés des gestes à reproduire et de l’anatomie, mais sans s’attacher au réalisme à tout prix. La qualité de la reproduction anatomique et la qualité de la réponse compor- Mannequins simulateurs de patients 67 tementale (interface informatique) sont les deux facteurs pris en compte dans la fidélité de l’équipement (ou fidélité technique) [17]. Les mannequins peuvent être catégorisés en fonction de la réponse informatique aux actions des participants : basse fidélité (sans informatique), moyenne fidélité ou haute fidélité (interface informatique pilotée par un opérateur jusqu’à la réponse physiologique intégrée en fonction de l’action des participants et basée sur des modèles physiologiques intégrés dans le pilotage du mannequin) [18]. Mannequins de basse fidélité Certains reproduisent en trois dimensions le corps humain en totalité, d’autres sont parcellaires. Ils sont statiques et permettent essentiellement l’entraînement gestuel. Ils peuvent être utilisés pour l’apprentissage de la sémiologie (palpation, auscultation cardiaque, etc.), de soins (plaies, trachéostomie, etc.), de gestes parfois inconfortables ou invasifs (toucher rectal, sondage urinaire, ponction vasculaire, intubation, etc.). Sans interface informatique, certains actes sont validés par la visualisation de la réussite : liquide dans le cathéter pour la ponction vasculaire ou ponction lombaire, inflation de ballon en latex pour l’intubation, etc. Quelques exemples choisis pour l’apprentissage de la sémiologie t Simulateurs de conduits auditifs. t Torses permettant la palpation mammaire. t Boîtes avec reproduction de pathologies palpables (toucher rectal/prostate, toucher vaginal). t Bassins permettant toucher rectal, toucher vaginal, progression tête fœtale. Quelques exemples choisis qui permettent de réaliser des gestes t Tête d’intubation pour l’intubation difficile, cricoïde. t Modèles pour sutures, injection intramusculaire ou sous-cutanée. t Torse pour : aspiration naso- ou buccopharyngée, aspiration pertrachéotomie, rachianesthésie ou péridurale, accès veineux central, drainage pleural. t Torse ou rachis pour ponction lombaire ou péridurale. t Bassin pour sondage urinaire ou ponction vésicale. t Bras pour perfusion intraveineuse, gaz artériel, pose d’un implant. t Perfusion intraosseuse. Les mannequins basse fidélité corps entier de soins infirmiers ou de soins d’urgence peuvent permettre d’entraîner le travail en équipe lors d’actions essentiellement procédurales. 68 7 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Mannequins de moyenne fidélité Les mannequins dits de « moyenne fidélité » ont une interface informatique pilotée par un enseignant et permettent en général une auscultation pulmonaire, cardiaque, la perception d’un pouls et la simulation de troubles du rythme cardiaque. Le plus souvent, les mouvements respiratoires spontanés ou la simulation d’autres paramètres vitaux ou physiologiques tels que pression artérielle et saturation ne sont pas possibles [19]. Mannequins de haute fidélité Les mannequins de haute fidélité possèdent une interface informatique complexe capable de reproduire un grand nombre de paramètres vitaux et de signes cliniques en accord avec le tableau physiologique ou pathologique que l’on souhaite simuler (fig 1). Fig. 1 – Exemple de mannequin néonatal haute fidélité dans sa couveuse. © Julien Gregorio/HUG. On peut distinguer les mannequins dont le pilotage et les réponses aux actions des participants sont dépendants de l’instructeur (instructor-driven) de ceux basés sur un programme informatisé intégrant des modèles physiologiques et permettant des réponses automatisées ou semi-automatisées (model-driven). Les mannequins du premier type, pilotés par l’instructeur, sont parfois classés par certains auteurs dans la catégorie dite de moyenne fidélité. L’évolution technologique rend progressivement cette distinction obsolète puisque la plupart des mannequins de haute fidélité sont actuellement capables d’intégrer les deux Mannequins simulateurs de patients 69 approches, pilotage par l’instructeur et réponses automatisées (basées ou non sur des modèles physiologiques). Les paramètres physiologiques, modélisés ou non, réagissent donc aux actions des participants, y compris l’action pharmacologique par l’intermédiaire de capteurs électroniques avec ou sans participation d’un opérateur. Ces mannequins sont à la pointe de la robotique et de l’informatique. Ils permettent de reproduire des situations cliniques pratiquement à l’infini en simulant les paramètres vitaux et l’état clinique d’un patient. Selon le degré de réalisme, certains peuvent parler, respirer, émettre des bruits respiratoires ou de vomissements, reproduire une mydriase uni- ou bilatérale, transpirer, pleurer, devenir cyanosés, etc. Au final cependant, le réalisme de la reproduction physique n’est parfois pas absolu : foyers d’auscultation cardiaque ou d’exsufflation de pneumothorax sans relation avec la réalité, lumières LEDS simulant la cyanose, température ou coloration cutanée non modifiables par exemple. Ces mannequins sont donc principalement conçus pour développer l’habileté procédurale et comportementale de participants qui n’ont, bien souvent, plus à apprendre la sémiologie ou la réalisation de certains gestes précis. L’évolution majeure des mannequins de haute fidélité ces dernières années est sans aucun doute la portabilité, l’autonomie et le pilotage « sans fil ». Ceci a été possible par l’incorporation, au sein même du mannequin, de batteries, de compresseurs ainsi que de la technologie « wifi » ou de la radiofréquence pour le pilotage. Ces progrès ont grandement facilité leur utilisation en dehors des centres de simulation, permettant ainsi des formations dans l’environnement réel sur le lieu de travail (simulation in situ). Il existe d’autres mannequins de haute fidélité qui souvent sont parcellaires (torse ou crâne) et qui sont reliés à une interface informatique avec une image virtuelle en trois dimensions permettant une visualisation de la réalisation d’un geste précis. C’est le cas par exemple pour la pose d’une voie veineuse centrale, les ponctions vasculaires ou nerveuses sous échographie, l’echocardiographie transthoracique ou transœsophagienne, voire les actes intracrâniens. Des capteurs de pression et de position perfectionnés permettent de vérifier l’efficacité du geste et de simuler une image virtuelle adaptée. D’une manière générale, peu d’études ont comparé les mannequins à catégorie égale sur leur degré de réalisme par exemple. On peut relever deux études comparatives entre la morphologie des voies aériennes de mannequins et celle d’enfants et d’adultes par une équipe autrichienne [20, 21]. Qualités attendues des mannequins Dans le cadre de l’utilisation de mannequins dans un centre de simulation, nous retiendrons les qualités de fidélités anatomiques et physiologiques suivantes : 70 7 La simulation en santé – De la théorie à la pratique t réalisme visuel ; t réalisme morphologique ; t impressions kinesthésiques et auditives proches du réel et, si possible, variables (acquisition gestuelle) ; t aspect et toucher, résistance (ponction, massage cardiaque, etc.) les plus réalistes possibles ; t solidité permettant une utilisation fréquente ; t simplicité d’utilisation ; t entretien conforme aux règles d’hygiène ; t visibilité de la performance ; t fidélité de la réponse physiologique et physiopathologique aux actions effectuées (gestes, examens, médicaments administrés, etc.) Pour les mannequins pédiatriques, l’étude menée par Howell en 2002, relative à la réanimation cardiopulmonaire du nouveau-né, a mis en évidence certaines qualités attendues [22]. Ces qualités concernent l’apparence ou « réalisme visuel », y compris celle des pièces anatomiques internes qui sont nécessaires à la réalisation d’un geste (épiglotte et cordes vocales pour l’intubation par exemple), le réalisme morphologique (en particulier les rapports anatomiques) et la modification de ces paramètres en cas de mobilisation du mannequin, la résistance lors d’un geste (ponction, massage cardiaque), ainsi que l’impression kinesthésique (ventilation) et auditive (air pénétrant dans les voies aériennes ou en intragastrique). Ce travail a conduit à des recommandations : t diamètres occipitaux réalistes ; t obstruction des VAS lorsque la tête n’est pas en position neutre ; t taille appropriée de l’orifice glottique ; t mouvement abdominal et thoracique lors de la ventilation ; t distinction possible entre air intrapulmonaire et intragastrique avec possibilité de simuler des variations de la ventilation : par l’observation (diminution mouvement cage thoracique si mauvaise position) et par l’auscultation ; t impression adaptée concernant la position des mains et la dépression thoracique lors du MCE. Utilisation des mannequins Quel mannequin pour quelle simulation ? G. Alinier distingue six niveaux de simulation selon la complexité et l’interaction possible avec l’apprenant et selon les caractéristiques des simulateurs [23] : t niveau 0 : simulations écrites (cas cliniques) ; t niveau 1 : mannequins anatomiques tridimensionnels ; Mannequins simulateurs de patients 71 t niveau 2 : simulation sur ordinateur, cédérom, cas cliniques vidéo, réalité virtuelle ; t niveau 3 : patient standardisé avec jeux d’acteurs ; t niveau 4 : moyenne fidélité avec programmation possible mais peu d’interaction avec les participants ; t niveau 5 : simulateur haute fidélité avec interaction avec les participants. D’autres chapitres de cet ouvrage traitent des modalités de simulation. Ainsi, le choix du type de mannequin doit être guidé par les objectifs de la simulation et de sa place dans le cursus ainsi que les objectifs d’apprentissage spécifique à chaque séance de formation : gestes techniques, habiletés procédurales, attitudes et habiletés comportementales (compétences non techniques). Les possibilités techniques des mannequins aujourd’hui disponibles sur le marché permettent de choisir celui qui sera le plus approprié en fonction de l’intention pédagogique. On notera également que la simulation hybride, qui combine un mannequin parcellaire (par exemple bassin d’accouchement, site d’injection, etc.) et un acteur jouant le rôle d’un patient, est une simulation de « haute fidélité » sans technologie sophistiquée ni interface informatique. De même que la variabilité réfléchie des scénarios permet le transfert des compétences en situation réelle, dans le cadre de l’apprentissage gestuel, il est intéressant de se rapprocher des écrits relatifs à l’apprentissage moteur (variabilité de pratique) [24]. Il apparaît donc logique de préconiser des mannequins de tailles différentes, d’aspects différents, d’impressions kinesthésiques différentes pour acquérir un schéma opératoire moteur reproductible dans toute situation. Ainsi, sous réserve de qualité identique, des mannequins de laboratoires différents ayant le même usage et permettant de répondre aux mêmes objectifs peuvent trouver leur place ensemble dans un centre de simulation avec un passage de l’un à l’autre pour l’acquisition de gestes. Mannequin et hygiène Au début des années 1980, un cas de transmission d’herpès a été rapporté lors d’un entraînement au bouche-à-bouche et une publication en 1996 fait état d’un cas d’hépatite B découvert après une séance de formation à la réanimation cardiopulmonaire sans pour autant avoir entraîné une dissémination [25, 26]. Le risque de transmission de maladies infectieuses dans le cadre de l’apprentissage sur mannequin semble donc très faible. Cependant, les risques liés aux transmissions interhumaines ont poussé les fabricants et les ministères français à développer des procédures d’hygiène relatives à l’utilisation des mannequins de simulation. En 1998, les règles d’hygiène applicables à l’utilisation des mannequins dans le cadre du secourisme au travail étaient édictées au niveau national français par l’INRS (Institut national de recherche sur la sécurité) [27]. Les procédures préconisées concernaient l’hygiène des surfaces de contact avec des produits au spectre large. 72 7 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Les principes généraux reposent sur : t les mesures d’hygiène concernant les participants ; t le nettoyage et la désinfection de la surface du mannequin ; t le cas particulier des « peaux » de visage et des voies respiratoires dans le cadre de l’apprentissage du bouche-à-bouche ; t le lavage préalable des mains des participants doit être systématique et pour la plupart des gestes réalisés sur mannequin, le port des gants est logique. Le nettoyage de la surface du mannequin doit être effectué au mieux après chaque séquence d’apprentissage en fonction des recommandations des fournisseurs. Le produit est un désinfectant de surface « admis » dans le cadre des procédures d’hygiène hospitalière avec un temps de contact respecté pour assurer l’efficacité. Pour l’apprentissage du bouche-à-bouche, il est préférable de donner à chaque apprenant un masque facial que chacun conservera pendant le temps de la séance, certains fabricants préconisant un « kit respiratoire » (masque facial et un sac correspondant aux voies aériennes) pour chaque apprenant. Lors de l’apprentissage du bouche-à-bouche avec masques réutilisables, il est conseillé de numéroter les masques et de mettre en place un cahier de traçabilité. La procédure de nettoyage des masques faciaux se déroule en trois étapes : nettoyage et décontamination ; rinçage ; désinfection finale. Certains masques faciaux supportent un lavage en machine classique à 60 °C, ce qui peut être intéressant dans le cadre de formations fréquentes (intérêt de les mettre dans un filet de texture lâche pour diminuer le risque de détérioration). Les désinfectants utilisés doivent être compatibles avec le composant et les indications des fournisseurs doivent être respectées (l’eau de javel reste le désinfectant de base). Certains composants du mannequin sont parfois en latex (cathéter, reproduction de veines, tête d’intubation) et ne sont normalement pas en relation avec l’utilisateur. Cependant des résidus de latex peuvent persister et une attention particulière doit être portée sur ce point. Conclusion Depuis le mannequin Resusci-Anne®, les progrès dans la fidélité anatomique et la réponse physiologique grâce aux interfaces informatiques ont été et seront encore remarquables. Face au panel étendu d’outils disponibles, il convient d’être vigilant sur les intentions pédagogiques pour utiliser « l’outil mannequin » adapté aux objectifs d’apprentissage poursuivis dans une réelle stratégie pédagogique, sans se laisser séduire et impressionner par une technologie sophistiquée mais parfois superflue. Les résultats de futurs travaux de recherche en pédagogie permettront de guider les formateurs sur la place optimale de ces outils dans les centres de formation utilisant la simulation. Mannequins simulateurs de patients 73 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Gelbart NR (1998) The King’s Midwife: A History and Mystery of Madame du Coudray. University of California Press, Berkeley, CA Owen H (2012) Early use of simulation in medical education. Simul Health 7(2): 102-16 Safar P, Brown TC, Holtey WJ, Wilder RJ (1961) Ventilation and circulation with closedchest cardiac massage in man. JAMA 176: 574-6 Winchell SW, Safar P (1966) Teaching and Testing Lay and Paramedical Personnel in Cardiopulmonary Resuscitation. Anesth Analg 45(July/August): 441-9 Schaefer J, Gonzalez R (2000) Dynamic simulation: a new tool for difficult airway training of professional healthcare providers. 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Introduction Les cadavres sont des simulateurs anciens et qui conservent des avantages intéressants par rapport aux autres simulateurs disponibles pour atteindre certains objectifs pédagogiques. Ce chapitre va permettre d’exposer les éléments nécessaires à l’optimisation de l’utilisation des cadavres comme outils d’enseignement. L’objectif de ce chapitre est de développer la thématique de la simulation réalisée avec des tissus humains comme support. Nous aborderons l’historique de cette simulation, nous passerons en revue les avantages et les inconvénients des différents procédés de conservation des cadavres et enfin nous développerons les différentes applications existantes en pédagogie et en recherche par simulation. M. Benkhadra () Centre hospitalier universitaire de Dijon – Unité d’anesthésie pédiatrique, service d’anesthésie réanimation chirurgicale – Directeur Institut U-SEEM – (Institut universitaire de simulation pour les études et l’enseignement de la médecine) – UFR Médecine de Dijon – Unité de simulation humaine – Laboratoire d’anatomie – INSERM U1093 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 8 76 8 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Historique Si l’un des objectifs de la simulation consiste à s’exercer à la pratique d’un geste avant de le faire sur un patient, alors le cadavre est probablement le premier simulateur utilisé par l’Homme en médecine. En effet, au-delà des leçons d’anatomie, les chirurgiens ont longtemps appris leur art sur les cadavres humains. L’Académie royale de chirurgie fut inaugurée en 1731 à Paris par le roi Louis XV. L’idée était clairement de développer des centres permettant de former de nouveaux chirurgiens et de mettre au point de nouvelles techniques chirurgicales. Ainsi, Germain Pichault de la Martinière, chirurgien du roi, créa à Paris l’École pratique de chirurgie où les élèves pouvaient s’exercer à disséquer et à répéter les opérations sur des cadavres. Durant le xxe siècle, les chirurgiens et les apprentis chirurgiens ont petit à petit délaissé les laboratoires d’anatomie et les cadavres pour se consacrer à un apprentissage pratique directement sur patients. L’une des raisons principales est certainement le manque de réalisme des cadavres par rapport au vivant, lié directement à l’impact des différentes techniques de conservation des corps. Conservation des cadavres L’embaumement cadavérique à travers les siècles, depuis les Égyptiens et les Guanches jusqu’à nos jours, est passé de l’état d’art à celui de science. Des dizaines de procédés ont été imaginés, testés et évalués. Chaque procédé poursuit un but particulier, lui-même conditionné par l’objectif d’utilisation finale du cadavre : exposition du corps, dissection anatomique, momification pour une conservation de longue durée… Plusieurs facteurs nécessitent d’être examinés lorsque l’on compare les techniques de conservation des cadavres et les autres modèles existants (mannequins, animaux vivants) en vue de faire de la simulation. Ces facteurs sont : le réalisme anatomique, le réalisme tissulaire, la sécurité vis-à-vis du risque biologique (exposition des personnels au risque bactériologique, virologique) et le coût. Le tableau ci-après résume et compare de façon synthétique ces propriétés. Réalisme anatomique Réalisme tissulaire Risque biologique Coût Animaux Non Oui Oui Très cher Cadavres Thiel Oui Oui Non Très cher Cadavres frais Oui Non Oui Pas cher Cadavres formolés Oui Non Non Pas cher Mannequins phantoms Non Non Non Cher Le cadavre 77 Les cadavres dits « frais » ou « frais congelés » seront de moins en moins utilisés, comme c’est déjà le cas dans certains pays, eu égard au risque biologique qu’ils représentent, c’est-à-dire le risque d’exposition des utilisateurs aux liquides biologiques potentiellement contaminés par des agents infectieux (virus, bactéries, champignons, etc.). Par ailleurs, un cadavre dit frais est en fait à un stade particulier du processus de putréfaction et de rigidité. Ces processus sont dynamiques et limitent donc le temps de travail sur ce type de matériel et remettent d’ailleurs en question la fiabilité des études publiées sur les cadavres frais et dans lesquelles la biomécanique tissulaire est un point important : tous les cadavres étaient-ils au même stade de rigidité au moment où l’étude a été faite ? Les cadavres conservés par les techniques classiques basées sur des concentrations variables de formaldéhyde (fixateur très puissant) présentent l’avantage d’être protégés de la putréfaction et des risques biologiques. En revanche, les couleurs et la souplesse des tissus sont très altérées, et ces cadavres, très raides, ne recréent pas le réalisme tissulaire souhaité pour simuler des gestes précis. Ils sont en revanche de très bons modèles pour l’enseignement et l’apprentissage de la dissection anatomique dont l’exigence est différente : le but est ici de découvrir et d’exposer des structures anatomiques. Les animaux, en particulier les porcs, sont actuellement très utilisés alors que leur anatomie est très différente de celle de l’Homme. Le meilleur compromis est probablement celui de l’utilisation de cadavres conservés par la technique de Thiel. Cette méthode d’embaumement, peu connue, a été inventée, développée expérimentalement pendant plusieurs décennies, puis publiée en 1992 par le Pr Walter Thiel du département d’anatomie de Graz en Autriche [1, 2]. Le principe de cette technique est celui d’un embaumement post mortem. Celui-ci est réalisé comme pour la plupart des autres méthodes d’embaumement, par voie intra-artérielle. L’idée est d’imprégner le sujet par l’intérieur avec la solution. Un volume de 15 à 20 litres d’un mélange de liquide de Thiel (méthyl-phénol, sulfate de sodium, acide borique, nitrate d’ammonium, éthylène glycol, nitrate de potassium, morpholine, eau, formol) est perfusé puis le corps est plongé dans une cuve remplie d’une solution quasi identique mais à moindre concentration. Le but est d’imprégner cette fois le cadavre par l’extérieur afin de pallier les éventuelles imperfections de perfusion artérielle, et aux momifications distales qui pourraient apparaître. Après un bain de 3 à 6 mois dans la cuve, le corps est considéré comme fixé et prêt pour les différentes utilisations possibles. La conservation ultérieure peut être réalisée soit dans la même cuve, soit sous vide dans des housses plastiques scellées puis stockées à température ambiante afin d’éviter l’apparition de moisissures à la surface cutanée. Dans ces conditions, les corps peuvent être préservés plusieurs années, en fonction de leur utilisation. L’originalité de cette méthode est qu’elle préserve les cadavres de la putréfaction tout en leur conservant des couleurs naturelles, une souplesse remarquable [3] et une absence d’irritation des voies aériennes des différents « utilisateurs » (enseignants, chercheurs, étudiants). 78 8 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Applications : pédagogie et recherche Les cadavres préparés selon la méthode de Thiel ont rapidement suscité un intérêt pour la reproduction de gestes ou des procédures de type chirurgical et de nombreuses applications « cliniques » ont été décrites ces quinze dernières années. La diffusion de cette technique est restée très limitée à une poignée de centres (moins d’une vingtaine) dans le monde [4]. Parmi les raisons, la langue allemande que Thiel a utilisée dans les années 1990 pour communiquer sa méthode représente un frein majeur. En effet, 95 % des centres utilisateurs sont germanophones (Allemagne, Suisse, Autriche). De nombreuses spécialités chirurgicales ont « testé » et utilisé ces cadavres afin d’évaluer le réalisme comparé au vivant ou aux autres modes de conservation. Tous les travaux publiés dans cette optique montrent un intérêt de travailler, d’apprendre, de s’entraîner sur ces cadavres qui présentent des caractéristiques « biomécaniques » proches du vivant. De façon non exhaustive, nous citerons la chirurgie maxillofaciale [5], la chirurgie plastique [6] (avec en particulier la levée de lambeaux musculocutanés pédiculés), la chirurgie oto-rhyno-laryngologique [7, 8] (en particulier de l’oreille ou de la glande thyroïde), la chirurgie dentaire [9] (buccale, implantologie) et même la cœliochirurgie [10]. En effet, ces cadavres sont tellement souples que la cavité abdominale se laisse distendre par le CO2 et permet ainsi à l’opérateur de retrouver des conditions opératoires réalistes. Plus récemment, d’autres médecins spécialistes ont exploré d’autres possibilités offertes par les propriétés remarquables de ces cadavres. Ainsi la possibilité de réaliser des fibroscopies bronchiques dans des conditions proches du vivant est à présent bien démontrée [11]. D’autres chercheurs explorent actuellement aussi la possibilité de réaliser des gestes de radiologie interventionnelle endovasculaire sur cadavres de Thiel, avec à la clef des conditions anatomiques qui pourraient être bien plus proches du vivant et une économie en vies animales. Dans le domaine de l’anesthésie, plusieurs travaux ayant pour support le cadavre existent. En anesthésie locorégionale échoguidée, les cadavres conservés par la méthode de Thiel sont supérieurs aux cadavres frais [12] : ils permettent de positionner aisément le membre à ponctionner et les sensations tactiles de franchissement des fascias ainsi que visuelles (échogénicité) sont très proches du vivant. Une école d’anesthésie locorégionale sur cadavres de Thiel a d’ailleurs vu le jour en 2012 à Dijon (France). Plusieurs travaux concernant la maîtrise des voies aériennes ont été publiés, comparant différents matériels [13] ou différentes techniques pour l’intubation trachéale [14]. Il est donc possible, à la lumière de nombreuses publications, de réaliser des travaux de recherche rigoureux en utilisant les cadavres et en particulier préservés par la méthode de Thiel [15-21]. L’utilisation de cadavres préservés par d’autres méthodes sont aussi utilisés et utilisables, pour des applications simples : cours supérieur de sutures cutanées. Le cadavre 79 Place des simulateurs synthétiques Apparaissent depuis quelques années des simulateurs informatiques dont les plus perfectionnés ont des interfaces haptiques (avec retour de force programmée selon des modélisations tissulaires particulières), pour des applications centrées sur la chirurgie, l’enseignement de l’anatomie, les endoscopies digestives et bronchiques… Ces simulateurs de gestuelle, qui ont en commun un coût d’investissement élevé, présentent des avantages : pas de risque d’exposition à des fluides biologiques, pas de coût d’entretien lié aux cadavres ou à une infrastructure de laboratoire d’anatomie (personnel, matériel). Les principales limites de ces simulateurs modernes sont de plusieurs ordres : t ces simulateurs ne recréent et ne recréeront jamais, malgré une modélisation tissulaire, un réalisme tissulaire aussi poussé que celui d’un vrai corps humain, comme un cadavre bien préparé. Etant donné que dans la plupart des centres universitaires, des cadavres sont disponibles, pourquoi finalement essayer de modéliser un outil dont l’original est accessible directement ? t ces simulateurs recréent une seule anatomie et intègre rarement les variations anatomiques que l’on voudrait faire passer pour une anatomie normale. Or, il est admis que la norme en anatomie est précisément la variété. S’entraîner sur ces simulateurs revêt donc un aspect limitatif vis-à-vis de ce point, alors que s’entraîner sur des cadavres permet de se confronter aux différentes variations anatomiques possibles. Il y a pourtant un engouement pour ces machines, qui malheureusement nous éloignent du vrai corps humain, nous faisant croire que les cadavres ne sont plus disponibles. La simulation humaine nous rapproche d’un fondamental de la médecine : être proche du patient et du corps humain à une époque où une distance se crée entre soignant et patient (pression juridique, maladies contagieuses, etc.), distance qui peut être entretenue par la simulation uniquement synthétique qui donne une image propre et aseptisée de la médecine. Conclusion Le cadavre est un outil précieux, anatomiquement parfait. Lorsqu’il est conservé par la méthode de Thiel, il représente un outil de simulation très adapté aux situations où le réalisme anatomique et tissulaire doit être poussé. De nombreuses applications sont possibles et permettent à coût faible un entraînement à différents types de gestes plus ou moins invasifs. 80 8 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Thiel W (1992) [An arterial substance for subsequent injection during the preservation of the whole corpse]. 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(2007) Comparison of different injectate volumes for stellate ganglion block: an anatomic and radiologic study. Reg Anesth Pain Med 32(3): 203-8 2. Intérêt de la simulation dans les différentes disciplines Evidence-based medicine Introduction S. Boet Le but de cette section est de fournir aux lecteurs une brève synthèse de l’usage de la simulation dans divers domaines de la santé. Chaque chapitre concerne une discipline ou profession et vise à citer les études clés du domaine considéré. La connaissance des principaux travaux de recherche d’une discipline/profession permettra ainsi aux enseignants de s’appuyer en particulier sur l’éducation basée sur les preuves (evidence-based education) afin d’optimiser leurs formations et aux chercheurs d’envisager les étapes complémentaires à investiguer. Disciplines/professions : t Anesthésie réanimation et médecine d’urgence t Chirurgie laparoscopique t Soins infirmiers t Obstétrique et salle de naissance t Dentistes t Physiothérapeutes et techniciens en radiologie t Préhospitalier : ambulanciers et sapeurs-pompiers S. Boet () The Ottawa Hospital, 501 – Ch. Smyth Road, Ottawa – Ontario K1H 8L6 – Canada – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 Simulation en anesthésie réanimation et médecine d’urgence J. Berton Points clés − Les compétences en fibroscopie acquises sur simulateur sont directement transférables sur le patient avec réduction de la courbe d’apprentissage. − Certaines études démontrent un maintien de certaines compétences complexes six mois après une formation. − Après une formation basée sur la simulation, on observe une meilleure application des recommandations pour la gestion d’un arrêt cardiorespiratoire. − Une formation incluant la simulation pour la pose de voies veineuses centrales permet une réduction du risque de complications mécaniques et infectieuses, ainsi que le surcoût financier probablement associé, lors de la pose des voies veineuses centrales. − La simulation permet une amélioration du travail en équipe lors de la prise en charge d’un patient en situation d’urgence vitale. − Finalement une réduction du taux d’erreurs médicamenteuses en soins intensifs a été démontrée après formation basée sur la simulation. − La littérature est riche et croissante mais des outils précis d’évaluation des travaux sont nécessaires. L’anesthésie réanimation et la médecine d’urgence (ARMU) sont des spécialités qui ont rapidement su bénéficier de la simulation médicale [1]. Des techniques d’apprentissage plus adaptées bouleversent depuis plusieurs années la pédagogie médicale. Dans ce chapitre, nous aborderons les différentes thématiques propres à l’anesthésie réanimation et à la médecine d’urgence, pour lesquelles différents travaux valident l’intérêt de la simulation pour l’apprentissage de gestes ou de compétences. J. Berton () Service de réanimation pédiatrique, CHU d’Angers – 4, rue Larrey – 49100 Angers. [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 9 86 9 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Compétences techniques en ARMU Contrôle des voies aériennes L’enseignement du contrôle des voies aériennes par la simulation a été l’une des premières thématiques étudiées en simulation. En comparant deux groupes de 12 internes en anesthésie de première année (un groupe témoin ne recevant qu’un cours didactique et un groupe apprenant directement sur simulateur avec un modèle choose-the-hole), Naik et al. démontrent que les compétences techniques enseignées sur simulateur sont directement transférables au bloc opératoire et que le « groupe simulateur » a de meilleures performances (rapidité et taux de succès) que le groupe didactique [2]. De plus, l’utilisation de matériel sophistiqué et coûteux ne semble pas nécessaire. En effet, dans une autre étude, l’apprentissage de l’intubation par fibroscopie sur simulateur basse fidélité semble équivalent à l’apprentissage sur un modèle haute fidélité utilisant la réalité virtuelle [3]. Le maintien après apprentissage de compétences techniques complexes est difficile à mettre en évidence. Boet et al. ont étudié, sur un groupe de 38 anesthésistes, la rétention des compétences complexes (cricothyroïdotomie) lors de la prise en charge d’un patient non intubable et non ventilable. Après une première mise en situation suivie d’un débriefing, les participants repassaient immédiatement sur le scénario pour être ensuite randomisés en deux groupes (pour être de nouveau évalués à 6 mois ou à 1 an). Les performances (temps de procédure, score global et score de checklist de la performance technique) des anesthésistes séniors étaient meilleures aussi bien 6 mois que 12 mois après la formation par rapport au niveau initial avant formation par simulation. De plus, il n’était pas observé de baisse de performance à 12 mois par rapport à 6 mois, ce qui témoigne d’un maintien de l’apprentissage par simulation [4]. Gestion hémodynamique Les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire sont souvent grevées d’erreurs. Des internes formés sur simulateur appliquent cependant mieux les recommandations scientifiques de bonnes pratiques cliniques [5, 6]. Wayne et al. ont en particulier évalué la qualité de la prise en charge des arrêts cardiaques en pratique clinique (48 dossiers) après un programme de formation en comparant une population témoin d’internes (formation ACLS classique) à une population ayant eu un complément de formation par la simulation. Les résultats montrent une meilleure application des recommandations (68 % contre 44 % dans le groupe témoin) sur les manœuvres précoces de réanimation, le choix et la posologie des médicaments utilisés Simulation en anesthésie réanimation et médecine d’urgence 87 et sur l’utilisation du défibrillateur. La survie des patients était en revanche inchangée dans les deux groupes. Plusieurs études ont démontré l’intérêt de la simulation dans la formation à la pose des voies veineuses centrales [7]. La performance des apprenants est, comparée aux témoins (enseignement classique sur le terrain sans formation sur simulateur), significativement meilleure, qu’elle soit évaluée par questionnaire ou par l’observation sur le terrain : réduction du nombre de ponctions et de pneumothorax [8, 9]. La réduction du risque de ponction artérielle n’a cependant pas été retrouvée. La même équipe a également évalué l’effet d’un complément de formation par simulation sur les infections de cathéters. Durant 32 mois, le taux d’infections dans deux unités de soins intensifs d’un même hôpital a été comparé, avant et après la formation complémentaire sur simulateur des 92 internes d’une seule unité. Le taux d’infection est réduit de 84,5 % dans l’unité avec les internes formés, alors que sur la même période le taux n’est pas modifié dans l’unité témoin (sans interne formé) [10]. Prise en charge du polytraumatisé En observant 36 anesthésistes, Barsuk retrouve de graves lacunes dans la prise en charge du traumatisé thoracique, mais également une amélioration significative des compétences mal maîtrisées initialement après une formation courte sur simulateur (manœuvre de Sellick, emploi de médicaments adaptés, fixation de la sonde d’intubation) [11]. Gestion d’événements rares En 2008, un cas clinique rapporte un lien direct entre l’efficacité de la réanimation d’un patient après surdosage en anesthésiques locaux et une formation basée sur la simulation. L’équipe arrivée en renfort, et ayant su détecter et traiter efficacement l’intoxication, avait été confrontée 8 semaines avant au même type de scénario [12]. Compétences non techniques en ARMU La simulation, associant une mise en situation et un débriefing, permet donc de renforcer l’apprentissage de multiples compétences techniques mais permet également de comprendre les barrières dans la mise en œuvre de ces compétences [13]. 88 9 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Gestion de situation de crise en ARMU Inspirées des travaux effectués en aéronautique dans les années 1970, les compétences non techniques nécessaires à la gestion d’une situation de crise en vol ont été adaptées à la pratique médicale et enseignées initialement en anesthésie sur simulateur sous le terme Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM) [14]. En 2001, une enquête effectuée auprès d’anesthésistes néozélandais ayant participé à une formation sur l’ACRM retrouvait une amélioraton des comportements : sentiment de mieux communiquer et de mieux travailler en équipe [15]. L’absence de leadership et une mauvaise répartition des tâches sont souvent associées à une réanimation éloignée des recommandations officielles [16]. La communication, verbale ou non verbale, entre l’équipe et le leader est souvent réduite en quantité et en qualité en situation de crise [17]. Yee et al. ont montré qu’une formation aux compétences ACRM, basée sur des cas simulés de crises au bloc opératoire suivis d’un débriefing, améliore significativement les compétences comportementales (ANTS - Anesthetists’ NonTechnical Skills) des internes en anesthésie dès la première session avec un effet moindre au-delà [18]. Également recommandée dans les ACRM, l’utilisation d’aides cognitives doit être encouragée. Elle est cependant encore considérée comme une aide destinée aux seuls débutants. En 2006, Harrison a évalué 48 internes en anesthésie de 1re et 2e année lors de la prise en charge d’une hyperthermie maligne. L’auteur retrouve que le recours fréquent au protocole, surtout chez les internes les plus jeunes, est associé à une meilleure prise en charge [19]. Bruppacher et al. ont utilisé le sevrage de la circulation extracorporelle (CEC) comme modèle de situation de crise au bloc opératoire. Une formation par simulation de deux heures sur le sevrage de CEC montre une amélioration technique et non technique (score ANTS) des médecins anesthésistes seniors l’ayant reçue, en comparaison à ceux ayant seulement participé à un cours didactique interactif, et ce, jusqu’à cinq semaines [20]. Réduction des erreurs médicamenteuses La simulation médicale permet aussi de mettre en évidence une application des bases théoriques imparfaites et peut identifier des erreurs latentes. Hunt et son équipe ont identifié des lacunes dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque chez l’enfant [21]. L’auteur retrouve non seulement une absence de choc électrique dans 33 % des cas mais également un délai supérieur à 3 minutes pour administrer un choc électrique externe dans 46 % des cas. Une autre étude sur simulateur, auprès de 19 internes en anesthésie, retrouve que, lors de la prise en charge d’un arrêt cardiaque avec activité électrique conservée en pédiatrie, les erreurs concernent surtout le poids et l’âge du patient. Un tiers seulement des internes injecte une posologie correcte d’adrénaline, 16 % effec- Simulation en anesthésie réanimation et médecine d’urgence 89 tuent un remplissage vasculaire correct et 30 % pratiquent les compressions cardiaques à la fréquence recommandée [22]. D’après Ford, le taux d’erreurs en soins intensifs peut être réduit par un programme de formation basé sur la simulation comparativement à un programme didactique classique. Dans son étude observationnelle, portant sur un total de 880 injections sur 76 patients effectuées par 24 infirmiers, Ford retrouve une réduction significative du taux d’erreurs 4 semaines après la formation (de 30,8 % à 4 %) mais également 8 à 12 semaines plus tard (6,2%) [23]. Évolution des publications L’état des publications relatives à la simulation en anesthésie est un bon reflet des différents modes d’utilisation. Sur une période de dix ans (20012010), Ross et al. ont retrouvé une progression de 123 % des publications liées à la simulation dans les dix principales revues d’anesthésie. Les objectifs des 312 travaux étudiés étaient les compétences techniques (44 %), l’entraînement et l’évaluation des performances (23 %), l’évaluation des pratiques anesthésiques (21 %) et les compétences non techniques (11 %). Dans la moitié des articles, les mannequins haute fidélité étaient utilisés. Les auteurs retrouvent également un intérêt croissant pour l’évaluation de l’ergonomie et des performances du matériel. Cependant, il y a encore trop peu de preuves pour le transfert des compétences sur le terrain ainsi que l’impact sur la sécurité et la qualité des soins [24]. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abrahamson S, Denson JS, Wolf RM (2004) Effectiveness of a simulator in training anesthesiology residents. 1969. Qual Saf Health Care 13: 395-7 Naik VN, Matsumoto ED, Houston PL, et al. (2001) Fiberoptic orotracheal intubation on anesthetized patients: do manipulation skills learned on a simple model transfer into the operating room? Anesthesiology 95(2): 343-8 Chandra DB, Savoldelli GL, Joo HS, et al. (2008) Fiberoptic oral intubation: the effect of model fidelity on training for transfer to patient care. Anesthesiology 109(6): 1007-13 Boet S, Borges BCR, Naik VN, et al. 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(2009) Use of simulation-based mastery learning to improve the quality of central venous catheter placement in a medical intensive care unit. J Hosp Med (7): 397-403 Barsuk JH, McGaghie WC, Cohen ER, et al. (2009) Simulation-based mastery learning reduces complications during central venous catheter insertion in a medical intensive care unit. Crit Care Med 37(10): 2697-701 Barsuk JH, Cohen ER, Feinglass J, et al. (2009) Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections. Arch Intern Med 169(15): 1420-3 Barsuk D, Ziv A, Lin G, et al. (2005) Using advanced simulation for recognition and correction of gaps in airway and breathing management skills in prehospital trauma care. Anesth Analg 100(3): 803-9 Smith HM, Jacob AK, Segura LG, et al. (2008) Simulation education in anesthesia training: a case report of successful resuscitation of bupivacaine-induced cardiac arrest linked to recent simulation training. 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(2012) Review of simulation studies in anaesthesia journals, 2001-2010: mapping and content analysis. Br J Anaesth 109(1): 99-109 Simulation en chirurgie laparoscopique 10 É. Lermite, P. Pessaux Points clés − L’enseignement de la chirurgie comprend la formation de gestes techniques et non techniques. − Proposer un enseignement en dehors du bloc opératoire. − Différents types de simulateurs (du plus rudimentaire au plus sophistiqué). − L’apprentissage sur simulateur est transférable au bloc opératoire. − L’enseignement sur simulateur permet d’améliorer et d’accélérer les compétences chirurgicales. − L’enseignement sur simulateur nécessite une auto-évaluation et l’encadrement par un instructeur. − Un enseignement multimodal (systèmes d’apprentissage par vidéo, modèles animaux, et simulateur en réalité virtuelle) semble être le meilleur compromis. Introduction La plupart des actes courants de chirurgie digestive sont actuellement réalisés par voie laparoscopique. La technique laparoscopique nécessite des compétences distinctes de celles qui sont requises pour la réalisation d’actes par chirurgie par laparotomie (ouverte). Elle comporte en effet un certain nombre de contraintes : perte de la profondeur du champ opératoire créée par la vision binoculaire (puisque le chirurgien regarde un écran), inversion de mouvements des instruments (puisque ceux-ci pivotent autour d’un axe fixe), É. Lermite1, P. Pessaux2 () 1. Service de chirurgie digestive – CHU d’Angers – 4, rue Larrey - 49033 Angers Cedex – France 2. Pôle d’hépatologie-digestive – Nouvel hôpital civil (NHC) – Institut hospitalo-universitaire (IHU MixSurg) – IRCAD/EITS – 1, place de l’hôpital – 67091 Strasbourg – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 92 10 La simulation en santé – De la théorie à la pratique nécessité de s’orienter rapidement dans un espace aveugle (puisqu’une partie seulement du champ opératoire peut être visualisée). La maîtrise de ces compétences requiert un apprentissage spécifique car l’expérience et l’expertise en chirurgie ouverte ne sont pas intégralement transférables à la chirurgie laparoscopique [1]. Les variations interindividuelles de ces compétences sont plus marquées qu’en chirurgie ouverte et il est admis que 10 % au moins des individus sont naturellement réfractaires à ces compétences [2, 3]. En France, le Conseil national de la chirurgie a, dans son rapport intitulé « L’évaluation de la sécurité, de la qualité et de la continuité des soins chirurgicaux dans les petits hôpitaux publics en France », souligné la nécessité de développer la formation pratique des internes en chirurgie en dehors du bloc opératoire, en particulier par l’intermédiaire de simulateurs [4]. Différents types de savoirs et habiletés en chirurgie Le geste chirurgical est finalement très complexe et ne se résume pas uniquement à effectuer quelques gestes nécessitant une certaine habileté. En effet, l’acte chirurgical comporte plusieurs composantes : t la réalisation de gestes simples de base (effectuer une série de nœuds pour bloquer une ligature, effectuer une suture à l’aide d’une aiguille sertie, utiliser correctement les instruments…) ; t la réalisation de gestes plus complexes ou bien la coordination de gestes de base (dissection d’un vaisseau en prenant soin de ne pas l’endommager ni d’endommager un tissu avoisinant, résection d’un organe…) ; t à un stade ultime, il s’agit de pouvoir mettre en œuvre une tactique opératoire et de résoudre les difficultés rencontrées (existence d’adhérences importantes d’une tumeur, anomalies anatomiques…). Il s’agit là d’une situation chaque fois particulière qui est peu reproductible et pour laquelle l’acquisition de compétences est le plus souvent uniquement le résultat de l’expérience. Enfin, il s’agit d’une aptitude à s’adapter et à prendre des décisions devant un incident opératoire (plaie intestinale, hémorragie, arrachement de l’uretère) nécessitant une analyse de la situation prenant en compte à la fois le problème technique mais aussi l’environnement et l’interaction avec les autres membres de l’équipe chirurgicale (anesthésistes, infirmières) ainsi que le contexte du patient (âge, antécédents, comorbidités). La réalisation d’interventions complètes nécessite l’apprentissage de la gestion d’une équipe multidisciplinaire et multiprofessionnelle complète. En plus des qualités gestuelles, le chirurgien doit avoir une bonne capacité de décision, des qualités de communication et de réaction au stress. Bien d’autres qualités sont requises, elles dépendent souvent de qualités comportementales qui sont certes plus difficiles à modéliser et à enseigner mais qui suscitent un intérêt crois- Simulation en chirurgie laparoscopique 93 sant en chirurgie et en éducation médicale. En effet, des formations spécifiques abordant les compétences non techniques du chirurgien (connaissance de la situation, prise de décision, communication, travail en équipe et leadership) sont mises en place afin de maximiser la sécurité et la qualité en salle opératoire [5, 6]. La démarche pédagogique de la chirurgie doit comporter toutes ces dimensions, et non pas seulement l’acquisition de gestes techniques de base. Simulateurs élémentaires pour les gestes de base Pour les gestes de base, nos maîtres nous ont appris à nous entraîner à faire des nœuds sur un barreau de chaise, au fond d’un chapeau, ou à poser une suture sur du papier toilette humide… Cet apprentissage avec ces simulateurs peu coûteux est indispensable pour acquérir précision et rapidité dans ce type de gestes de base, répétés au cours de n’importe quelle intervention. La chirurgie laparoscopique peut être apprise avec des simulateurs légèrement plus sophistiqués mais toujours assez rudimentaires. Un simple caméscope positionné dans une « boîte à chaussures » représente un outil idéal pour l’apprentissage de la réalisation de ce type de geste de base en cœlioscopie. Ces simulateurs mécaniques très simples (ou pelvi-trainer) permettent à l’opérateur de se familiariser avec la vision plane et le champ opératoire limité par l’angle procurés par la majorité des appareils laparoscopiques actuellement [7]. Même si l’on utilise des appareils sophistiqués utilisant la robotique, le même apprentissage de gestes de base est nécessaire. De plus, ces modèles élémentaires permettent de se familiariser avec de nouveaux outils. Les outils de base en chirurgie ouverte ont peu progressé. En contrepartie, il existe de nouveaux outils laparoscopiques souvent basés sur des effets physiques : thermofusion, Laser, agrafeuses particulières pour sutures digestives. Chacun de ces outils nécessite un apprentissage de son utilisation afin de mieux obtenir et d’optimiser l’effet recherché. Pièces anatomiques humaines et animal de laboratoire pour les gestes plus élaborés Les gestes plus complexes, comme la dissection, la réalisation de la résection d’une tumeur ou d’un organe, nécessitent des modèles plus complexes. La meilleure simulation repose ici sur l’utilisation de pièces anatomiques humaines permettant de reproduire les situations qui, sur le plan topographique et anatomique, sont très voisines de la réalité mais elle n’arrive pas à reproduire la pathologie pour laquelle l’entraînement est réalisé. L’animal de laboratoire peut être utilisé pour simuler des gestes encore plus complexes. L’anatomie de l’animal n’est pas toujours exactement concordante avec celle de l’Homme mais la similarité des structures et la perception tactile 94 10 La simulation en santé – De la théorie à la pratique que l’on en a en font un terrain absolument idéal pour l’apprentissage des gestes complexes ou des associations de gestes. Par exemple, le rat est utilisé pour l’apprentissage de la microchirurgie, en particulier vasculaire. L’intérêt d’utiliser le modèle in vivo réside dans le réalisme des tissus et dans l’aspect fonctionnel (hémorragie au niveau de la suture, thrombose immédiate, mesure du débit…). Le porc est le modèle communément utilisé pour l’apprentissage de la chirurgie ouverte et de la laparoscopie. La similarité de l’anatomie de cet animal avec l’Homme n’est pas complète mais la réaction des tissus, lors de la dissection ou de la suture, est tout à fait similaire. Simulateurs « sophistiqués » pour les gestes laparoscopiques Les gestes de base en chirurgie laparoscopique peuvent être réalisés sur des modèles plus sophistiqués, véritables simulateurs voisins des simulateurs utilisés dans l’industrie aéronautique ou dans les transports. L’utilisation de ces simulateurs informatisés permet d’aller de l’apprentissage de gestes de base simples à un stade plus avancé, le déroulement complet d’une intervention, en y intégrant ces aléas. Les avancées technologiques ont permis un réalisme parfait dans la manipulation des structures anatomiques puisqu’il existe désormais un retour de force par rapport aux tissus manipulés permettant de percevoir leur résistance, leur élasticité, leur tension. L’amélioration de ces matériels et leur facilité d’utilisation dans un environnement qui n’est pas un laboratoire les rendent particulièrement intéressants pour ce type de formation, malgré leur coût initial qui peut paraître trop important. La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces dix dernières années. Cependant, avant que la robotique ne fasse partie du quotidien de la pratique chirurgicale, un programme d’enseignement devrait être intégré au cursus de formation des chirurgiens. Une étude récente prospective randomisée vient de démontrer le bénéfice de l’apprentissage de cette nouvelle approche chirurgicale par simulateur [8]. Simulateurs informatisés pour la planification d’interventions très complexes À un stade supérieur, les simulateurs informatisés peuvent aider à la planification d’interventions très complexes (ablation de tumeur hépatique, mise en place de prothèses articulaires, navigation intracrânienne). Le traitement des images personnelles du patient (IRM, scanner) par des procédés de fusion d’images, en trois dimensions, permet d’intégrer dans un simulateur les données anatomiques particulières du patient dans le but de préciser la tactique opératoire à l’avance en fonction de la profondeur de la lésion, des Simulation en chirurgie laparoscopique 95 rapports avec les différents éléments vasculaires de l’organe considéré… Ce type de simulateur est actuellement en cours de mise au point dans des centres pilotes, en collaboration avec des instituts de recherche spécialisée en informatique comme à Strasbourg (IRCAD). Méthodes d’évaluation de l’apprentissage en chirurgie laparoscopique Transfert d’apprentissage Une des critiques faites aux simulateurs rudimentaires (pelvi-trainer) est le côté abstrait de la procédure avec des tâches trop simples et en décalage par rapport au réel. Plusieurs chirurgiens se sont posé la question du bénéfice de ce type d’apprentissage lors du retour dans le bloc opératoire. Une étude randomisée, comparant la dextérité de deux groupes de chirurgiens pratiquant une cholécystectomie laparoscopique, un groupe ayant reçu une formation sur simulateur et l’autre non, a montré une amélioration significative des performances dans le groupe des chirurgiens ayant bénéficié d’une formation préalable hors du bloc opératoire [9]. De la même façon, d’autres auteurs ont montré une amélioration de la dextérité en chirurgie laparoscopique dans le domaine de la chirurgie générale [10-12] ou dans d’autres spécialités [13, 14]. Cependant, des travaux sont encore nécessaires dans le but d’évaluer la durée de formation, les programmes de progression et le niveau de compétence requis avant la mise en pratique professionnelle. Performances du chirurgien Les performances des chirurgiens ont été analysées dans des études randomisées comparant l’apprentissage sur simulateur de réalité virtuelle à : 1) un groupe contrôle sans enseignement spécifique [15-17] ; 2) un groupe ayant bénéficié d’un enseignement sur simulateur vidéo [18-20]. Après mise en situation réelle au cours d’une cholécystectomie laparoscopique, les étudiants montraient une dextérité psychomotrice augmentée après enseignement sur simulateur, avec des performances opératoires significativement améliorées dans le groupe formé sur simulateur de réalité virtuelle en termes de rapidité, d’économie de mouvements, de diminution du nombre d’erreurs et de progrès réalisés. Les auteurs avancent comme hypothèse que le retour à propos des erreurs commises a permis une augmentation de la précision, directement responsable de l’amélioration des performances. Une première étude pros- 96 10 La simulation en santé – De la théorie à la pratique pective randomisée vient de démontrer que la formation sur simulateur de la navigation de la caméra peut être transférée au bloc opératoire par rapport à la traditionnelle formation pratique. De plus, cet apprentissage de la navigation par simulateur est efficace plus longtemps [21]. Ces études, bien que réalisées sur de petits effectifs, montrent donc que les acquisitions sur simulateur sont transférables au bloc opératoire en chirurgie laparoscopique. L’utilisation de ces simulateurs de réalité virtuelle a montré son intérêt dans l’apprentissage de la chirurgie laparoscopique pour les chirurgiens débutants [22-24] mais aussi pour les chirurgiens confirmés [25-26]. L’analyse de la littérature confirme ces résultats, proposant l’utilisation de ces simulateurs comme une formation chirurgicale complémentaire [27]. Comment optimiser l’enseignement sur simulateur ? Les enseignés peuvent pratiquer des gestes de chirurgie laparoscopique standardisés de façon répétée avec un retour objectif immédiat sur le niveau de performance. Des comparaisons sont possibles entre les séances de travail et entre les apprenants. Bien que ces simulateurs soient portables et disponibles dans le commerce, ils restent encombrants et coûteux. Enfin, il existe encore un manque de standardisation dans les techniques opératoires utilisées. Le temps en lui-même a été montré comme étant un mauvais indicateur d’évaluation des acquisitions. Le développement de moyens de mesure objectifs de la dextérité opératoire est important afin de confirmer l’intérêt des simulateurs dans l’apprentissage de la chirurgie laparoscopique ce qui, si tel était le cas, devrait conduire à la réévaluation et à la certification de l’ensemble des chirurgiens [28]. L’encadrement est aussi très important : une étude vient de démontrer que l’enseignement sur simulateur est d’autant plus efficace et rapide qu’il existe un retour par un instructeur [29]. Il ne s’agit donc pas « d’abandonner » l’étudiant devant un simulateur mais réellement d’encadrer cet enseignement. Conclusion Actuellement, il n’existe pas de consensus quant à la stratégie optimale d’apprentissage de la chirurgie (laparoscopique). L’utilisation combinée des systèmes d’apprentissage par vidéo, des modèles animaux et des méthodes développant la dextérité en réalité virtuelle semble être le meilleur compromis [30, 31]. Cependant, il apparaît que l’individualité doit être prise en compte, avec une flexibilité de l’apprentissage, les erreurs commises par les chirurgiens en formation étant différentes d’un opérateur à un autre [32]. Simulation en chirurgie laparoscopique 97 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Figert PL, Park AE, Witzke DB, Schwartz RW (2001) Transfer of training in acquiring laparoscopic skills. J Am Coll Surg 193: 533-7 Aggarwal R, Darzi A (2006) Technical-skills training in the 21st century. N Engl J Med 355: 2695-6 Wanzel KR, Anastakis DJ, McAndrews MP, et al. (2007) Visual-spatial ability and fMRI cortical activation in surgery residents. Am J Surg 193: 507-10 http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000350/0000.pdf Youngson GG (2011) Teaching and assessing non-technical skills. Surgeon 9 suppl 1: S35-7 Flin R, Yule S, Paterson-Brown S, et al. (2007) Teaching surgeons about non-technical skills. 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Simulation dans un curriculum de formation. Introduction Traditionnellement, la formation en soins infirmiers est organisée selon la méthode pédagogique en alternance. L’enseignement de connaissances théoriques est dispensé en salle de cours, alors que les savoirs pratiques sont essentiellement abordés en situation clinique réelle. Ce mode d’apprentissage dans l’action et par l’expérience facilite l’ancrage des acquisitions, notamment lorsque la pratique est poursuivie par son analyse réflexive, permettant sa conceptualisation [1]. Des préoccupations d’ordre pédagogique, en regard des conditions stressantes d’apprentissage, et d’ordre éthique, en rapport avec le principe de ne pas nuire au patient [2], ont occasionné la recherche de structure identique au réel, permettant l’apprentissage des soins. Ainsi, les simulateurs de haute fidélité ont été introduits dans les formations infirmières. L’implantation de la simulation est très largement répandue en Amérique du Nord, au Royaume-Uni, en Allemagne et en Scandinavie [3], alors que les instituts de formation en soins infirmiers des pays francophones européens se situent au début de la démarche [4]. Il ne s’agit aucunement d’innovations, les prémices datant du début du siècle dernier. Un mannequin de taille réelle fut utilisé en salle de cours [5]. R. Doureradjam (), S. Dorsaz, Direction des ressources humaines - Centre de formation - Formation spécialisée en soins d’anesthésie EPD ES – Hôpitaux Universitaires de Genève – Rue Alcide-Jentzer 22 – 1211, CH – Genève 14 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 100 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 11 Apprentissage de compétences techniques et non techniques Simulations et compétences techniques Dans le domaine des soins infirmiers, les principaux outils de simulation (voir chapitre dédié) utilisés sont les mannequins représentant tout ou partie du corps humain avec des degrés variables de fidélité : t les simulateurs patients (mannequins) et procéduraux de basse fidélité sont les plus répandus et les plus adaptés, pour l’acquisition et l’entraînement de gestes techniques et de procédures simples [6] caractérisant le rôle propre (soins d’hygiène au patient) et celui délégué (cathétérisme veineux, vésical, gastrique, injections IV/IM/sous-cutané, etc.) de l’infirmier ; t la simulation par modèles et réalité virtuelle des gestes techniques. Une interface informatique est le support d’une formation à l’utilisation d’un nouvel appareil ou d’un enseignement procédural interactif (e-learning). Peu répandue, elle s’adresse plus spécifiquement aux domaines aigus et spécialisés (anesthésie, endoscopie, soins intensifs, urgence, etc.) mais aussi à la formation des infirmières en soins généraux (pharmacie virtuelle). Des modèles sophistiqués favorisent l’apprentissage et l’entraînement de gestes techniques avancés, tels que l’injection dans un cathéter implantable [7] ou la biopsie lors d’une colonoscopie. La réalité virtuelle commence à s’intéresser à des aspects moins techniques tels que la simulation par patient virtuel [8] pour permettre l’anamnèse et le diagnostic infirmier. Simulations et compétences non techniques Le patient simulé ou standardisé (voir chapitre dédié) est le plus souvent représenté par un pair ou un acteur professionnel et permet : t de travailler l’anamnèse et le diagnostic infirmier ; t de conduire une relation professionnelle dans un contexte de soin donné ; t de former à l’accompagnement du patient dans un processus de gestion de sa santé. Bien qu’utilisé pour le développement des compétences techniques, il est plus spécifique aux compétences non techniques. Malgré une bonne satisfaction des étudiants, sa pertinence en tant qu’outil d’apprentissage n’est pas totalement reconnue [9] ; Le simulateur patient (mannequin) haute fidélité permet l’apprentissage des deux types de compétences. En regard des coûts engendrés, son utilisation Simulation et formation dans le domaine des soins infirmiers 101 pour l’entraînement de gestes techniques isolés n’est pas indiquée. Son efficacité est documentée dans les domaines suivants [10] : t acquisition de connaissances ; t application de procédures simples et complexes ; t communication ; t confiance en soi ; t réflexion critique (critical thinking) ; t travail en équipe ; t prise de décision. Idéalement, les compétences non techniques devraient être développées dans des groupes pluriprofessionnels alors que les groupes exclusivement infirmiers sont plus adaptés à l’acquisition des compétences techniques. Le type de simulation le plus approprié, doit être choisi en fonction des objectifs pédagogiques et du niveau des apprenants. Pour les novices, l’apprentissage est meilleur avec les simulateurs de basse fidélité, alors que pour les expérimentés ceux de haute fidélité sont plus adaptés [11]. Preuves de l’utilité La majorité des études démontrant les effets bénéfiques sont médicales. Une revue de la littérature sur la simulation sur écran d’ordinateur, ayant retenu neuf études, dont quatre dans le domaine des soins infirmiers, révèle des effets positifs sur l’acquisition des connaissances et des aptitudes pratiques [12]. La plupart des publications infirmières décrivent essentiellement l’utilisation de la simulation dans des contextes spécifiques, y compris pour l’amélioration de la santé du personnel au travail, tels que les maux de dos occasionnés par la manutention de patients [13]. Une évaluation faite par des pré-tests et des post-tests avec groupe contrôle démontre que la simulation moyenne fidélité, basée sur des scénarii, améliore les compétences cliniques des infirmières débutantes en formation initiale [14]. La satisfaction des infirmiers en formation initiale a également été cotée entre bonne à excellente. Les questions portaient sur la pertinence de l’outil pour l’apprentissage. L’amélioration de la confiance en soi lors des anamnèses cliniques a été majoritairement soulignée [15]. Selon le modèle de Kirkpatrick [16], l’évaluation de la simulation se limite actuellement au niveau 2. La satisfaction des apprenants et l’acquisition de connaissances théoriques et pratiques sont explorées et placent la simulation à un niveau élevé d’efficacité parmi toutes les autres approches [17]. Le transfert des acquis dans l’activité réelle et les effets sur les patients demeurent encore inexplorés pour les soins infirmiers. Cependant, ce niveau de preuve n’a jamais été réclamé à toutes les autres approches pédagogiques traditionnelles [18]. 102 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 11 Avantages, inconvénients et contraintes Tableau I – Résumé des spécificités de chaque type de simulation. Type de simulation Avantages Le mannequin basse tImmédiatement fidélité disponible tDéveloppement rapide des aptitudes gestuelles tApprentissage en grand groupe tEntraînement possible sans la présence de formateur tCoût peu élevé tPas de formation pour les formateurs tAbsence de stress pour les étudiants La simulation par tDéveloppement modèles et réalité des compétences virtuelle des gestes psychomotrices techniques tFidélité sensorielle et visuelle élevée tAbsence de stress pour les étudiants Le patient simulé ou standardisé Le mannequin haute fidélité tDéveloppement des compétences en communication, évaluation et entretien Inconvénients tPratiquepasoupeu réflexive tNiveau faible de réalisme tApprentissages décontextualisés Contraintes Entretiens techniques tNiveau faible de réalisme (écran) tSpécifiques aux secteurs spécialisés aigus tCoût moyen à élevé tNombre limité de participants tFormation des formateurs tEntretiens techniques tCoût très élevé tFormation des acteurs tNombre limité de participants tImpossibilité de pratiquer des gestes techniques invasifs tImpossibilité de reproduire les paramètres physiopathologiques tNiveau élevé de tParticipants résistants réalisme à l’immersion tApprentissage mimétique de situations tAttention emblématiques anormalement élevée tParticipation active des des participants apprenants tEnregistrement tDéveloppement de la audio-visuel pouvant pratique réflexive générer des inconforts tSituations tAbsence de savoirs cliniques rarissimes nécessaires à la programmables situation simulée tDéveloppement tStress des participants de compétences gênant leur techniques et non performance techniques tFormations pluridisciplinaires pour le travail en équipe tCoût très élevé tNécessité de locaux spécifiques et d’équipements multimédias tTemps de préparation du simulateur et du contexte tNombre de formateurs élevé (ratio 1 : 5 participants) tNombre limité de participants tFormation des formateurs tEntretiens techniques Simulation et formation dans le domaine des soins infirmiers 103 Barrières à l’implémentation et conseils pour réussir Les contraintes citées ci-dessus sont de réels freins à l’implémentation de la simulation. Pour la simulation moyenne ou haute fidélité, les principales entraves [19] sont : t le coût du mannequin et des installations audiovisuelles pour le débriefing ; t l’absence de formation des formateurs, leurs difficultés à animer les séances et le manque de temps pour l’appropriation de la méthode. Argumenté par les nombreux avantages de la simulation haute-moyenne fidélité et sa faible présence dans la formation, ce paragraphe s’attachera exclusivement à esquisser quelques conseils de réussite : t le recours à un expert, au bénéfice d’une expérience solide en simulation est recommandé [20]. Sa mission consistera à accompagner les formateurs dans l’identification des apprentissages pouvant être réalisés au simulateur et la modification des curriculums de formation en intégrant la simulation ; t le temps alloué à la simulation doit être prédéterminé ; t le volume doit être décidé par les responsables de programme, en remplacement ou en complément d’activités existantes (théoriques-atelierscliniques) ; t la programmation des séances dans le dispositif global doit également faire l’objet d’une réflexion des formateurs. L’emplacement et le contenu des simulations doivent être en cohérence avec les autres modalités pédagogiques [20] ; t les préoccupations des participants doivent être considérées [21] ; t la simulation est-elle obligatoire ou optionnelle ? Le port de la tenue professionnelle pendant les séances, pour favoriser l’immersion, vécu comme une contrainte, est-il une obligation ? Les séances doivent-elles faire l’objet de préparation personnelle ? (études de la théorie, réalisations de plan de soins). Autant d’interrogations auxquelles les formateurs doivent répondre sans avoir la possibilité de baser leur choix sur des études rigoureuses ; t les ressources humaines pour la programmation informatique du simulateur, le maquillage de l’environnement et des équipements, le pilotage du mannequin, les séances de débriefing et l’entretien technique sont des incontournables. Souvent, la mise en scène est confiée à des étudiants infirmiers. Pour la programmation et la conduite du simulateur, l’expert est la ressource indiquée [22] ; t le soutien pédagogique sur les aspects technologiques doit être assuré par les manufactures, par le biais de formations personnalisées ; t la formation des formateurs est certainement la clé principale de la réussite. Celle-ci doit traiter tous les aspects : évaluation et analyse des besoins, conception, programmation, conduite et débriefing des séances. Des 104 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 11 formations en langue française sont disponibles en France et en Belgique (voir chapitre dédié) ; t le regroupement de plusieurs centres de formation et de différentes disciplines permettra de diminuer les coûts ; de développer des séances de formation multidisciplinaires, reflets de la réalité ; de créer une communauté de pratique de la simulation. Simulation dans les formations spécialisées et continues : le modèle des hôpitaux universitaires de Genève (HUG), Suisse Le centre de simulation des HUG (SimulHUG) est fonctionnel depuis mai 2007. De nombreuses formations, destinées essentiellement aux infirmiers et aux médecins, s’y déploient. Saisissant l’opportunité d’une nouvelle règlementation des formations spécialisées (soins intensifs, urgences et anesthésie), l’apprentissage par la simulation haute fidélité a été introduit dans les curriculums de formation. Un exemple : la formation spécialisée en anesthésie Une trentaine d’heures de simulation permet le développement de compétences spécifiques au cours des deux années du cursus. Les scénarios, de complexité croissante et adaptés au niveau de formation des participants, y sont développés et répondent à la fois aux exigences sécuritaires de l’activité de soins et aux nécessités pédagogiques. La figure 1 illustre le contenu des séances, leur programmation dans la formation des infirmiers anesthésistes et le type de simulation utilisée. Formation continue en soins aigus Les infirmiers spécialisés en anesthésie, en soins intensifs et en soins d’urgences bénéficient régulièrement de séances de simulation. Elles visent le maintien et le développement des compétences techniques et l’approfondissement des aspects du travail en équipe. Les exemples d’éléments de la gestion de situation critiques en anesthésie [23] (tableau II) sont plus particulièrement travaillés en présence de public mixte médico-infirmier, dans des « situations catastrophes », alors que les séances regroupant uniquement les infirmiers ciblent également les aspects procéduraux. Simulation et formation dans le domaine des soins infirmiers 105 Fig. 1 – Utilisation de la simulation dans la formation spécialisées des infirmiers anesthésistes. Tableau II – Exemples de points clés de la gestion de crise en anesthésie. Prise de décision Travail en équipe et distribution des ressources Connaissance de l’environnement Pratique des rôles de leader et de participants actifs Anticipation et planification des tâches Appel précoce à l’aide Exploitation de toutes les informations disponibles Communication efficace Pratique du double contrôle Répartition de la charge de travail Prévention, gestion des erreurs d’ancrages Mobilisation des ressources humaines et matérielles Utilisation d’outils cognitifs 106 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 11 Conclusion La simulation, notamment de haute-moyenne fidélité, est une modernisation des approches didactiques, adaptée à l’évolution de la société. Elle a l’ambition de compléter les formations actuelles en intégrant d’innombrables situations cliniques peu ou pas rencontrées au cours des cursus de base et d’accélérer les courbes d’apprentissage de procédures/situations fréquentes. Cependant, pour un apprentissage efficace, elle doit respecter quelques conditions élémentaires [24] telles que : t réflexion accompagnée de la pratique simulée (feed-back) ; t répétition des séances de simulation ; t intégration de la simulation dans un dispositif global de formation ; t complexification progressive des séances simulées ; t simulation de situations cliniques variées ; t contrôle des différents paramètres de la situation simulée ; t objectifs précis et explicites ; t niveau de fidélité modulable du simulateur. Références 1. Pastré P (1992) La conceptualisation dans l’action : Bilan et nouvelles perspectives. In : Éducation permanente n° 139, Apprendre des situations. Paris, p 13-35 2. Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S (2006) Simulation-based medical education: an ethical imperative. Simulation in Health care. Journal of the Society for simulation in health care 1(4): 252-6 3. 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Picchiottino Points clés La simulation en obstétrique : − améliore les compétences techniques et procédurales en situation d’urgence ; − permet une meilleure communication interprofessionnelle en salle de naissance ; − offre des perspectives pour l’amélioration de la communication avec les parturientes ; − améliore les issues cliniques des patients. Introduction Les urgences obstétricales sont des moments critiques pour la sécurité des mères et de leur nouveau-né. Des interventions inadéquates ou un raisonnement clinique insuffisant dans ces circonstances peuvent être à l’origine d’une mort maternelle, fœtale ou de morbidité néonatale [1, 2]. C’est ainsi qu’on a pu observer des prises en charge inappropriées ou retardées de l’hémorragie du post-partum, une inexpérience des manœuvres en cas de dystocie des épaules et d’accouchement podalique ou encore des techniques de réanimation cardiopulmonaire inefficaces, pour ne citer que les situations les plus préjudiciables et les plus fréquemment rencontrées [3]. À la méconnaissance des procédures et des techniques s’ajoutent des problèmes de communication au sein des équipes multidisciplinaires. Cet aspect a été identifié comme l’une des premières causes d’événements indésirables en obstétrique [4-6]. Les problèmes soulevés sont notamment l’insuffisance du P. Picchiottino () Haute école de santé Genève – 47, avenue de Champel – 1206 Genève – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 110 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 12 travail transdisciplinaire, les défauts de transmission d’informations significatives ou le manque de relations interpersonnelles [1]. L’American College of Obstetricians and Gynecologists a conclu à ce propos que le travail d’équipe et la communication sont la base de la prévention des erreurs et a suggéré qu’une véritable culture de la sécurité soit développée et serve de cadre pour diminuer les erreurs médicales [7]. Parallèlement à une prise en charge optimale de l’urgence, il a été démontré que la qualité de la communication avec le patient est essentielle pour permettre la sécurité psychique, améliorer les résultats de santé et la satisfaction [8]. Ainsi, au-delà des performances de la prise en charge pluridisciplinaire, il a été mis en évidence que la qualité de la communication avait un impact sur le sentiment de sécurité perçu par la femme [9] et que les difficultés de relation interpersonnelles au moment de l’accouchement pouvaient être corrélées au syndrome de stress post-traumatique [10]. Mais sur ce point également, des lacunes ont été mises en évidence [9]. Tout un domaine de compétence lié à la communication s’offre donc à l’entraînement par simulation pour améliorer la performance d’équipe et la sécurité psychique des mères et des familles. La simulation pour améliorer les compétences non techniques en obstétrique Travail d’équipe et principes de Crisis Ressource Management (CRM) en obstétrique Pour répondre à ces différents constats, des dispositifs de formation basés sur la simulation de scénarios d’urgences obstétricales ont été mis en place pour renforcer les compétences techniques et non techniques au sein des équipes [3, 11-17]. Ces dispositifs comprennent des séances de simulations précédées d’apports théoriques reprenant les recommandations, les procédures et les techniques nécessaires à la construction d’un socle de connaissances communes, valides et actualisées. La plupart de ces dispositifs intègrent l’enseignement des principes de CRM (Crisis Ressource Management), s’inspirant ainsi de l’expérience de l’aviation civile en matière de gestion des situations critiques et dont l’efficacité a été démontrée, entre autres, dans les champs de l’anesthésie et de la chirurgie [18, 19]. Les dispositifs évalués en simulation ont montré l’amélioration des compétences nécessaires au travail d’équipe : une meilleure communication entre les différents protagonistes [15, 17, 20], une plus grande connaissance des compétences interprofessionnelles [13], la mise en évidence de l’importance Simulation en obstétrique 111 du leader dans la prise en charge d’une situation d’urgence [13, 17], une amélioration des connaissances théoriques [14, 17] ainsi qu’un renforcement des relations interpersonnelles qui permettraient une meilleure compréhension et une confiance réciproque en situation réelle [13, 17]. Il semble par ailleurs que les principes de CRM doivent être entraînés en simulation pour avoir un impact sur les résultats cliniques, l’enseignement uniquement théorique de ces principes n’ayant en effet pas montré d’effets significatifs [21, 22]. Communication avec le patient Crofts a mené avec son équipe, dans le cadre d’une étude randomisée multicentrique portant sur l’entraînement aux urgences obstétricales par simulation, une sous-analyse dont le but était d’explorer l’effet de ces entraînements sur la perception des soins par un patient-acteur durant une situation d’urgence obstétricale simulée [20]. Les résultats ont démontré une amélioration significative du sentiment de sécurité et de la qualité de la communication perçue après une formation avec un patient-acteur par rapport à une formation avec un mannequin piloté par ordinateur. Hors situation d’urgence, les dispositifs évalués en obstétrique ayant pour but l’amélioration de la communication au patient par la simulation sont rares. Alder [23] a mis en place un dispositif de formation, intégrant des mises en situations, destiné à des médecins travaillant en gynécologie-obstétrique dans le but d’améliorer les compétences de communication en consultation. De vrais patients et des patients-acteurs ont été recrutés pour évaluer l’impact du dispositif sur la satisfaction et la qualité de la communication. Les résultats ont montré une amélioration significative des critères évalués uniquement lorsque le sujet avait montré de faibles performances avant la formation. La simulation pour améliorer les compétences techniques et procédurales en obstétrique Certaines études s’intéressent plus particulièrement à l’acquisition des compétences techniques et procédurales nécessaires à la prise en charge de situations d’urgence particulières. La dystocie des épaules, l’hémorragie du post-partum et l’éclampsie ou encore la procidence du cordon sont des situations d’urgence potentiellement à haut risque pour la mère et son fœtus. 112 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 12 Dystocie des épaules Au Royaume-Uni, une étude randomisée multicentrique de Croft et son équipe [15] menée dans six hôpitaux a comparé l’entraînement de sages-femmes et de médecins à la gestion de la dystocie des épaules avec un mannequin haute fidélité mesurant la force de traction versus un mannequin traditionnel basse fidélité. Le but était d’augmenter l’efficience des équipes pour limiter les hypoxies et de minimiser les tractions pour limiter les traumatismes néonataux. Les deux méthodes ont montré une amélioration de la performance par rapport au pré-test, notamment en ce qui concerne l’utilisation des manœuvres appropriées, le taux de dégagement réussi (83 % contre 43 % avant entraînement), ainsi qu’une meilleure communication au patient. L’utilisation du mannequin haute fidélité a par ailleurs montré des bénéfices additionnels, comme un taux plus élevé de dégagement réussi, un temps de dégagement tête-corps plus court, et une réduction de la force de traction nécessaire au dégagement. Hémorragie du post-partum Maslovitz et ses collaborateurs [3] ont mené une étude descriptive basée sur les observations des processus de décision en Israël à partir d’un dispositif de formation basé sur la simulation destiné à des sages-femmes et des obstétriciens. Cette formation comprenait quatre scénarios d’urgence simulés qui ont été évalués sur la base d’une check-list et suivis d’un débriefing. Le scénario d’hémorragie du post-partum répété six mois plus tard a montré des scores significativement plus élevés que ceux du premier entraînement. Une autre équipe menée par Birch [17] a comparé trois méthodes d’enseignement et d’entraînement de l’hémorragie du post-partum. Six équipes obstétricales médecins - sages-femmes ont été constituées et randomisées pour recevoir une journée d’enseignement selon trois modalités : cours et discussions en salle de classe ; simulation ; mixte de cours et de simulation. Au terme de la journée de formation, chaque équipe était soumise à une simulation d’hémorragie de la délivrance et évaluée selon les critères d’un Examen clinique objectif structuré (ECOS). Tous les scores obtenus se sont révélés supérieurs au pré-test quel que soit le type d’enseignement, mais avec le plus haut score pour le dispositif mixte. À trois mois, après répétition du scénario, la rétention était significativement meilleure pour la journée complète de simulation par rapport aux deux autres modalités. Par ailleurs, c’est dans ce groupe que l’on retrouve la meilleure perception des connaissances théoriques acquises, le niveau de confiance le plus élevé, ainsi que le niveau d’anxiété le plus bas après simulation. Simulation en obstétrique 113 Éclampsie Ellis et son équipe [16] au Royaume-Uni ont publié une étude randomisée contrôlée sur la mise en place d’un entraînement par simulation à la prise en charge d’une éclampsie faisant partie d’un large programme de formation aux urgences obstétricales. Les équipes composées de médecins et de sagesfemmes, après avoir passé un premier scénario-test, ont été assignées au centre de simulation ou à l’hôpital local, et à un enseignement théorique sur le travail d’équipe ou non. Dans les quatre groupes ainsi constitués, les résultats ont montré une exécution des tâches plus complète, une utilisation du sulfate de magnésium à la fois plus fréquente et plus rapide dans le traitement de l’éclampsie. En revanche, il n’a pas été démontré de bénéfice additionnel pour l’entraînement en centre de simulation, ni pour l’enseignement théorique des principes du travail d’équipe. Procidence du cordon Toujours au Royaume-Uni, Siassakos et al. [24] ont publié une étude rétrospective de cohorte dont le but était de déterminer si l’introduction de simulations interprofessionnelles améliorait la gestion de la procidence du cordon et en particulier l’intervalle entre le diagnostic et la naissance. Les cas cliniques réels ont été étudiés rétrospectivement à partir des dossiers avant l’introduction d’une journée de cours incluant une simulation avec un patient-acteur, puis les résultats ont été comparés avec ceux obtenus après entraînement. Il a été relevé une diminution significative du temps moyen entre le diagnostic et la naissance (de 25 à 14,5 minutes). Par ailleurs, une augmentation des manœuvres recommandées a été observée. Impact de la simulation sur les résultats cliniques Merién et son équipe [25] ont publié une revue de la littérature s’interrogeant sur l’efficacité de l’entraînement multidisciplinaire dans le cadre de la simulation pour la réduction des issues négatives en cas d’urgence obstétricale. Il conclut que si l’efficacité, la validité et la fiabilité de l’enseignement basé sur la simulation semblent être démontrées, l’impact direct sur l’amélioration des résultats cliniques sur les patients a plus rarement été mise en évidence. Merién relève que la non-standardisation des scénarios de simulation, la grande variété de méthodes et de mesures rendent difficiles la mesure de ses effets. Une seule étude a rapporté des résultats favorables sur la clinique. C’est l’obstétricien Tim Draycott et son équipe, au Royaume-Uni, qui les a obtenus en mettant en place un programme de formation continue basé sur la simulation 114 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 12 [12]. Celui-ci comprenait une demi-journée de cours sur l’interprétation du cardiotocogramme (CTG) et une demi-journée d’entraînement basée sur la simulation de six situations d’urgence (dystocie des épaules, hémorragie du post-partum, éclampsie, gémellaire, accouchement par le siège, réanimation de l’adulte et du nouveau-né). Leur étude, rétrospective, monocentrique, pré- et post-intervention (programme de formation décrit ci-dessus) a été menée sur une cohorte de nouveau-nés entre 1998 et 2003. Elle a révélé une diminution des taux de scores d’Apgar inférieurs à 6, à 5 minutes de vie, d’encéphalopathie hypoxique-ischémique néonatale, ainsi que des complications dues à la dystocie des épaules (plexus brachial) après l’introduction de la formation. Autres perspectives La question de l’apprentissage du raisonnement clinique est une préoccupation importante dans la formation initiale des professions de la santé, car en lien direct avec les résultats cliniques [2]. Une revue de la littérature en soins infirmiers menée par Lapkin en Australie [26] suggère que les mannequins haute fidélité utilisés dans la formation initiale des infirmières ont plusieurs effets significativement positifs : sur la pensée critique, les compétences cliniques, notamment la capacité à dépister la détérioration de l’état d’un patient, ainsi que pour l’acquisition de nouvelles connaissances. Cependant, même si ces éléments s’apparentent au raisonnement clinique, une échelle spécifique devrait être développée pour démontrer l’acquisition de cette compétence par la simulation. Conclusion L’analyse de la littérature met en évidence que l’entraînement des équipes obstétricales par diverses techniques de simulation semble une approche pertinente pour diminuer les risques en périnatalité en améliorant la performance des équipes. Toutefois, le transfert des compétences acquises en simulation sur les issues défavorables en obstétrique devrait être mesuré grâce à une plus grande standardisation des scénarios de simulation et le développement et l’utilisation d’outils d’évaluation rigoureux. D’autre part, les recherches ont jusqu’ici porté principalement sur l’acquisition des compétences techniques et procédurales, mais d’autres mesures ayant un impact potentiel sur la qualité et la sécurité des soins en maternité, comme la communication au patient, le jugement clinique ou la prise de décision pourraient être également développées. Simulation en obstétrique 115 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 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Calon Points clés − L’acquisition des compétences cliniques lors de la formation dentaire initiale ne se fait jamais sur un patient. − Le cursus dentaire est caractérisé par la nécessité d’acquisition précoce des compétences cliniques. − Les modèles « fantômes » utilisés sont des systèmes physiques, virtuels ou mixtes. − Les serious games, actuellement surtout utilisés lors de la formation continue des praticiens, permettent la répétiton lors de l’apprentissage et l’acquisition des automatismes. Introduction La chirurgie dentaire, exigeante en matière d’éducation, requiert un curriculum nécessitant l’acquisition de compétences à la fois cliniques et techniques. En effet, contrairement aux études de médecine, l’odontologie amène l’étudiant à prodiguer des soins encadrés très tôt dans son cursus, dès le deuxième cycle, et il doit être prêt à la pratique clinique autonome au cours de son troisième cycle court (6e année). La durée de formation théorique est variable selon les pays et diversement répartie : soit la totalité des enseignements théoriques précède le début de la pratique clinique, soit ils sont répartis tout au C.-I. Gros1,3 (), G. Reys1,3, B. Calon2,3 1 UF de chirurgie buccale et implantologie, Pôle de médecine et chirurgie buccales, Hôpital Civil 2 UF d’anesthésiologie-réanimation, Hôpital de Hautepierre 3 Hôpitaux universitaires de Strasbourg, France – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 118 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 13 long du cursus, la pratique clinique prenant une importance croissante au fur et à mesure des années. En France, théorie et pratique ne sont pas dissociées. Trois années pré-cliniques sont suivies de trois années cliniques. Au cours de la formation pré-clinique classique, l’enseignement théorique est complété par des travaux pratiques. Ces entraînements se font généralement sur des fantômes qui préparent l’étudiant à la pratique clinique effective en simulant les conditions de travail sur un patient réel. Ils sont fondamentaux pour permettre l’acquisition de la maîtrise gestuelle et de la dextérité nécessaires à la pratique de l’art dentaire, car dès la 4e année, les étudiants se retrouvent en situation avec des patients. Aussitôt leur diplôme acquis, les jeunes praticiens sont totalement autonomes et pourront compléter leurs connaissances et leur savoir-faire par une formation continue. On peut désormais distinguer deux grandes classes de systèmes pour l’enseignement pratique : les systèmes physiques et virtuels. Systèmes physiques Depuis très longtemps, l’art dentaire utilise différentes techniques de simulation dans son enseignement, en particulier des patients fantômes. Ces patients fantômes sont généralement constitués de têtes de mannequins comportant des typodonts. Le typodont (fig. 1) correspond à la reproduction d’arcades dentaires, interchangeables, pouvant être fixées sur les patients fantômes selon les exercices au programme. Les composants vont du plâtre, matériau peu cher, à des modèles plus complexes : gencives et muqueuses en silicone, dents en résine, supports en plastique (fig. 2). Plus récemment les typodonts ont également inclus la reconstitution de structures anatomiques adjacentes telles que sinus et membrane de Schneider. Divers systèmes de simulation dentaire sont sur le marché pour l’équipement des salles de travaux pratiques des universités. Depuis les années 1990, l’avènement de la robotique a fait évoluer ces patients fantômes. Le modèle de simulation le plus évolué actuellement est un mannequin-robot complet comme celui développé à l’université de Showa au Japon [1]. Ce robot humanisé ajoute aux anciens patients fantômes des capacités d’interactions verbales et une certaine autonomie de mouvements permettant une sécrétion salivaire autonome, des mouvements réflexes de déglutition ainsi que des mouvements des yeux, des joues, de la langue, du cou et du corps entier. Simulation dans l’enseignement de l’art dentaire 119 Fig. 1 – Système physique : typodont de patient partiellement édenté. © Dr Guillaume Reys. Fig. 2 – Système physique : tête de mannequin (fantôme) avec typodont de patient partiellement édenté. © Dr Guillaume Reys. Systèmes virtuels Parallèlement à la robotisation des patients fantômes, des simulateurs virtuels ont été mis au point. Le passage au xxie siècle a surtout vu le développement d’environnements virtuels intégrant l’utilisation de stylets haptiques (du grec haptein, toucher). Les réponses haptiques reproduisent par retour de force les différentes sensations induites par les caractéristiques des tissus (dentine cariée ou saine, muqueuse…) permettant au manipulateur d’avoir 120 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 13 une restitution fidèle des sensations tactiles au cours des manipulations réalisées virtuellement (incision, utilisation de différentes fraises…). Dans ce cas, l’apprenant exécute les gestes adéquats sur un objet ou un patient virtuel en regardant uniquement son écran. De nombreuses universités travaillent au développement de ces systèmes de façon autonome ou dans le cadre de collaborations. Quelques universités, surtout américaines, ont investi dans ces systèmes virtuels et les ont intégrés dans leurs enseignements, comme l’université de Pennsylvanie qui en a doté son école dentaire dès 1998 [2], mais il s’agit principalement de systèmes expérimentaux testés au sein des structures universitaires. La grande majorité des systèmes concernent l’apprentissage de l’odontologie conservatrice : Virtual Reality Dental Training System [3], The Virtual Dental Patient (VDP, http://poseidon.csd.auth.gr, [4], Individual Dental Education Assistant [5], The Genova project [6], Moog Simodont® Dental Trainer (Simodont®, www.simodont.org), HapTELTM [7]. Néanmoins quelques projets s’intéressent aux procédures parodontales, chirurgicales et prothétiques : PerioSim© [8], Iowa Dental Surgical Simulator [9, 10], VirtEasy (Didhaptic©) (figs 3-5), Oral Surgery Simulator (Forsslund System© AB, www.Forsslundsystems.se), VOXEL-MAN Dental [11], VriDenT system [12]. Fig. 3, 4 et 5 – Système virtuel : VirtEasy (© Didhaptic). Simulation dans l’enseignement de l’art dentaire 121 Systèmes mixtes Le fantôme est couplé à une interface graphique sur écran. L’apprenant suit les instructions et peut être évalué sur le travail qu’il fait de façon objective, par l’ordinateur, en éliminant les biais humains. Les principaux systèmes pouvant être cités sont DentSim et IGI (Image Guide Implantology), développés tous deux par DenX [13-16]. Éducation basée sur les preuves en chirurgie dentaire L’utilisation personnalisée de ces divers types de simulations semble permettre aux étudiants une acquisition plus rapide des approches cliniques [15, 17-21]. L’évaluation des erreurs est immédiate et objective, formative et sommative. L’évaluation des expériences évolue avec le temps en raison de la prise en compte de données plus précises et des progrès technologiques. Par exemple, tout en apprenant plus vite, les étudiants arrivent au même niveau de performance avec DentSim que dans l’enseignement traditionnel [2]. Lors d’une évaluation faite par des étudiants [22], trois avantages principaux de la simulation ont été mis en avant : d’une part la facilité à changer la dent du modèle et ainsi la possibilité d’utilisation d’un grand nombre de préparations en une seule session permettant un entraînement renforcé, d’autre part l’autonomie du travail avec un rythme individualisé, sans nécessaire attente du regard d’un enseignant présent, enfin la possibilité de voir la cavité sous différents angles de vue, ce qui est impossible avec les systèmes physiques. Cet entraînement facilité permettant l’amélioration de l’habileté psychomotrice semble accroître la motivation des étudiants [23, 24]. L’étudiant en difficulté lors de l’acquisition des pratiques gestuelles est également plus rapidement repéré et aidé [3, 24]. L’utilisation des nouvelles technologies dans l’éducation à la pratique dentaire est naturellement liée à l’attente et à l’acceptation de ces techniques par les générations actuelles d’étudiants et d’enseignants [25, 26]. La réussite apparente de ces méthodes est parfois plus suggérée que rigoureusement évaluée, certains de ses aspects, en particulier psychologiques, n’étant pas totalement quantifiables. Les techniques et les usages qu’en font les étudiants évoluant trop vite, leur évaluation à long terme n’est pas toujours possible. De plus, aucune étude n’a pour le moment été menée afin de comparer l’efficacité des différentes méthodes actuellement développées. Les principaux avantages de la simulation dans l’enseignement de l’art dentaire semblent être l’apprentissage des gestes à l’aide du miroir (en vue indirecte), des sondes, des instruments rotatifs à haute vitesse ainsi que la familiarisation avec le positionnement ergonomique. Par leur principe de feed-back automa- 122 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 13 tisé, ils permettent également une acquisition accélérée de la dextérité et ainsi une motivation accrue des étudiants par l’accession plus rapide à la pratique. Enfin, la facilité d’accès à ces moyens d’apprentissage dans les universités permet des économies de temps de présence des enseignants. L’inconvénient majeur de ces techniques est qu’elles sont en cours de développement et encore à l’état expérimental. Leur coût de développement initial peut également être un désavantage quoique, avec l’usage, il ait tendance à diminuer. Enfin, l’entretien et la réparation de ces systèmes nécessitent des compétences et des budgets conséquents. Bien que l’enseignement en présentiel représente un outil de communication essentiel, les techniques à distance reposant sur Internet peuvent représenter un support complémentaire, pouvant être utilisé à domicile dans un environnement moins « stressant » [27]. Ainsi Dental Life® (www. dentallife.fr) réalise des serious games mettant en situation les apprenants dans un univers virtuel 3D collaboratif et interactif, permettant de connecter tous les acteurs de la profession (figs 6 et 7). Conclusion Dans l’apprentissage des études dentaires, les systèmes virtuels font suite aux systèmes physiques. Les systèmes composés de typodont fixés sur fantômes semblent être amenés à évoluer, parallèlement au développement de l’informatique, vers la robotisation pour aboutir à des systèmes totalement virtuels. Malgré un coût initial important, l’utilisation étendue de ces systèmes devrait à terme rentabiliser les frais de conception. Le fait de travailler sur modèle totalement virtuel permet de recommencer le geste à acquérir autant de fois que nécessaire, sans conséquence néfaste pour le patient, et ce, jusqu’à l’acquisition des automatismes gestuels fondamentaux dans l’exercice clinique quotidien. La généralisation de ces pratiques virtuelles dégagerait du temps à l’enseignement présentiel qui, de ce fait, pourrait mettre l’accent sur la dimension humaine de notre pratique, ce qu’aucun système informatique ne pourrait modéliser, tant l’approche psychologique du patient est complexe. Simulation dans l’enseignement de l’art dentaire 123 Fig. 6 et 7 – Serious game : « Urgences au cabinet dentaire » sur Dental Life® (www.dentallife.fr). © Dental Life / © Dr Guillaume Reys. 124 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 13 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Tanzawa T, Futaki K, Tani C, et al. 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Bassin Points clés − En physiothérapie, l’enseignement de compétences techniques et de raisonnement clinique fait appel aux mannequins haute fidélité. − La simulation virtuelle est couramment utilisée pour enseigner les techniques de radiologie médicale. − À HESAV, l’enseignement par simulation vise l’intégration de compétences cliniques (gestes techniques, communication, professionnalisme, etc.). − L’utilisation de la simulation humaine et à l’aide de mannequins fantômes est en plein essor dans l’enseignement des techniques de radiologie médicale et de la physiothérapie. Introduction Dans ce chapitre, nous allons dresser un état des lieux de l’utilisation de la simulation dans l’enseignement de la physiothérapie* et de la technique en radiologie médicale. L’expérience suisse de la Haute école de santé Vaud (HESAV) dans l’enseignement par simulation sera décrite. Nous conclurons en présentant les principaux avantages, les limites et les défis que la simulation engendre pour la formation initiale de ces professionnels de la santé. C. Layat Burn1 (), J.-P. Bassin2. 1. Unité d’innovation pédagogique – 2. Filière Physiothérapie – Haute école de santé Vaud – Rue de Beaumont 21 – 1011 Lausanne – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 * Remarque : les termes « physiothérapie » et « physiothérapeute » sont utilisés dans ce texte car ce sont ceux en usage dans la majorité des territoires francophones et que l’on retrouve dans de nombreuses langues (anglais, espagnol, italien, entre autres). En France, la Société française de kinésithérapie a choisi de s’adapter au terme qui prédomine au niveau international ; depuis 2009, elle s’appelle Société française de physiothérapie. 128 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 14 État des lieux de la littérature Enseignement par simulation en physiothérapie Face au défi pédagogique d’une formation professionnalisante comme la physiothérapie, la simulation est un moyen efficace de favoriser le transfert du savoir et son application dans un contexte clinique précis [1]. Elle permet d’entraîner l’intégration des différentes composantes aboutissant à l’élaboration d’un diagnostic physiothérapeutique, puis d’un traitement individualisé [2]. La prise de décision thérapeutique est un élément clé de la prise en charge de patients ; il a été mis en évidence que la simulation sur mannequin haute fidélité favorise le processus d’analyse décisionnelle [1] et de raisonnement clinique [2, 3]. Les compétences gestuelles et techniques des étudiants en physiothérapie peuvent être travaillées avec des patients standardisés ou simulés (PS) et avec des mannequins haute fidélité [4, 5]. Par exemple, la pose d’un masque CPAP, la gestion d’une crise d’asthme dans un service d’urgences ou l’enseignement d’un exercice de contrôle moteur lombaire sont des compétences qui peuvent être travaillées de manière optimale par la pratique simulée. Dans le domaine cardiorespiratoire, les mannequins haute fidélité sont utilisés depuis plusieurs années [5, 6] particulièrement dans l’entraînement de gestes spécifiques où la précision d’exécution est un paramètre important. En recréant un environnement réaliste, ils permettent d’entraîner une appréciation de la situation, une gestuelle et une prise de décision liées à une situation clinique concrète [1, 5]. Une revue de la littérature a mis en évidence que la simulation virtuelle à l’aide de programmes informatiques spécifiques, de même que l’apprentissage par problème, apportait une meilleure intégration et une meilleure mémorisation de l’information [7]. D’autre part, les PS donnent la possibilité de reproduire certaines attitudes pathologiques telles qu’un schéma spastique chez un patient hémiplégique ou une simulation de suffocation lors d’une crise d’asthme. Dans le domaine musculo-squelettique, des études ont démontré la pertinence de la simulation dans différentes phases d’une démarche thérapeutique. Elle permet d’entraîner spécifiquement la communication avec le patient, l’exploration anamnestique, ou encore l’évaluation physique [8]. Hormis l’entraînement gestuel et communicationnel, une telle approche favorise chez l’étudiant la mise en confiance, la satisfaction et la diminution d’anxiété face à des situations cliniques complexes [9]. Par ailleurs, la simulation peut être utilisée à des fins d’évaluation des compétences des étudiants en physiothérapie ; la validité et la fiabilité d’une telle démarche ont été mises en évidence dans plusieurs études [3, 10]. Simulation dans la formation des physiothérapeutes et des techniciens en radiologie médicale 129 Fig. 1 – Mesure axiale d’un membre inférieur au cours la marche à l’aide du logiciel d’analyse Dartfish®. Enseignement par simulation dans la formation de technique en radiologie médicale Les publications dans le domaine de la technique en radiologie médicale (TRM) sont peu nombreuses. L’utilisation de programmes informatiques de simulation virtuelle constitue le moyen préférentiel d’enseignement de l’imagerie médicale à but diagnostique, notamment pour la mammographie [11]. Ces programmes [12] montrent un effet favorable sur l’acquisition de compétences radiologiques comme le positionnement [13, 14]. Ils donnent un accès sécurisé à des ressources graphiques, à des images radiologiques et à des textes. Ils offrent également la possibilité d’exposer les étudiants à des mises en situation, de les inciter à annoter des clichés radiologiques et à réfléchir sur ces clichés sous forme d’échanges entre pairs ou avec un enseignant [12]. Les « fantômes », reproduction anatomique de parties du corps ou de corps humains entiers (fig. 1), sont des moyens adaptés pour réaliser une évaluation compréhensive du positionnement de patients lors de prises de clichés radiologiques ou de CT-Scan [15]. Ils permettent de tester les étudiants sur différents paramètres en lien avec la technique radiologique tels que le contraste ou la densité optique. 130 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 14 Fig. 2 – Fantôme anthropomorphique. Fig. 3 – Fantôme anthropomorphique. Simulation dans la formation des physiothérapeutes et des techniciens en radiologie médicale 131 Aucune publication n’a été recensée sur l’enseignement avec PS. Les mannequins haute fidélité ont démontré leur efficacité dans l’acquisition de compétences nécessaires à la prise en charge immédiate d’un patient présentant une urgence vitale, comme lors d’effets secondaires liés à l’injection d’un produit de contraste [16]. Expérience de la Haute école de santé Vaud (HESAV) Cadre conceptuel de l’enseignement par simulation à HESAV HESAV offre des formations Bachelor de niveau tertiaire supérieur dans le domaine de la physiothérapie, des soins infirmiers, des sages-femmes ainsi que de la technique en radiologie médicale. Ces formations professionnalisantes font prévaloir une approche par compétences. Par le choix d’un modèle d’alternance intégrative, HESAV et les lieux de pratique contribuent conjointement, dès le début de la formation, à l’enseignement de compétences cliniques. La simulation est un moyen efficace d’optimiser cette acquisition hors des périodes de formation pratique et de tisser un pont entre le monde professionnel et HESAV [17]. Les moyens à disposition incluent la simulation humaine, comprenant les patients simulés [18] et les patients standardisés instructeurs [19], ainsi que l’utilisation de mannequins de basse à haute fidélité. Les différentes techniques de simulation servent prioritairement à l’enseignement. Elles visent à préparer les étudiants à gérer des situations cliniques susceptibles d’être expérimentées en stage, ainsi qu’à entraîner des situations cliniques complexes vécues comme difficiles lors des périodes de formation pratique. En tant qu’espace sécurisé et contrôlé, la simulation vise l’acquisition intégrative de compétences [20] en adéquation avec une approche centrée sur le patient [21]. La collaboration avec des PS prend, dans ce contexte, tout son sens. La pratique réflexive constitue un axe prioritaire de la formation à HESAV. L’enseignement en petits groupes est majoritairement retenu, favorisant l’analyse de l’action par des feed-back multi-sources ; la démultiplication des sources d’évaluation renforce l’acquisition de compétences cliniques [22, 23]. Si l’analyse de l’action s’effectue pendant de possibles arrêts de jeux (reflection in action) [24], elle est principalement entraînée lors du débriefing qui a généralement lieu directement après la simulation. Ce débriefing structuré vise le soutien émotionnel, la réflexion sur l’action ainsi que l’échange et le feed-back. Finalement, il a pour objectif d’envisager des alternatives possibles de pratique et de fixer des objectifs pédagogiques individualisés [25] en vue, soit d’un autre apprentissage par simulation, soit d’un stage pratique. L’enseignement en petits groupes a également l’avantage de participer au développement d’une communauté de pratique [26]. En collaborant à la recherche 132 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 14 d’une solution à un problème issu de la pratique, les étudiants renforcent le processus d’apprentissage social et le développement de l’identité professionnelle. Enseignement par simulation dans les filières de physiothérapie et de technique en radiologie médicale Dans la formation des physiothérapeutes, l’implication de PS répond bien à la reproduction de situations cliniques complexes incluant des composantes émotionnelles, fréquemment rencontrées dans un contexte de douleur chronique, par exemple. La négociation d’objectifs thérapeutiques, l’adaptation individuelle de la prise en charge et la gestion des émotions du patient (par exemple kinésiophobie, peur liée au pronostic) sont des éléments présents dans tous les enseignements, à des degrés variables selon le niveau de formation. D’autres moyens sont également utilisés dans l’enseignement aux étudiants en physiothérapie. Des compétences liées à l’analyse du mouvement [27] sont enseignées à l’aide de situations cliniques filmées et d’un logiciel d’analyse tel que Dartfish®, permettant l’observation, la comparaison et la compréhension des mouvements. Des enseignements par simulation et un examen clinique objectif structuré (ECOS) ont été mis en place dans la filière TRM. Ces activités sollicitent et développent des compétences de manutention, de positionnement de patients, de manipulation de matériel, de réglages techniques ainsi que de sécurité et de prévention. L’enseignement de la relation patient-étudiant est renforcé par le feed-back des PS en lien avec leur ressenti. La communication au patient fait également l’objet d’enseignements en soi. Ces derniers traitent de situations cliniques difficiles à gérer. Par ailleurs, la filière TRM de HESAV, en collaboration avec la Haute école d’ingénierie et de gestion du canton de Vaud, a développé une plateforme d’enseignement à distance nommée JHEDU®. Cet outil permet un enseignement interactif de l’annotation de clichés radiographiques et l’analyse de leur qualité. Ces enseignements par simulation haute fidélité en physiothérapie et chez les TRM ont débuté il y a quelques années. S’ils ne représentent que peu d’heures dans les programmes de formation, cette utilisation de la simulation haute fidélité connaît un essor actuellement au sein de HESAV au vu des changements récents de curriculums de formation et du manque croissant de places de stage. Conclusion L’enseignement par simulation est en plein essor dans la formation en physiothérapie et en technique de radiologie médicale ; il présente de nombreux avantages. Un de ses principaux bénéfices est d’offrir une pratique dans un environnement Simulation dans la formation des physiothérapeutes et des techniciens en radiologie médicale 133 sécurisé permettant d’appliquer des techniques de manière répétée [8, 28]. Un autre avantage à relever est le travail de réflexivité sur la pratique que permet la simulation [24], favorisant la consolidation de compétences cliniques [23]. La simulation présente toutefois certaines limites. Les types de simulateurs actuellement disponibles ne permettent pas d’enseigner certains signes cliniques observables importants pour des situations physiothérapeutiques comme le ressenti d’une rupture ligamentaire. Dans le domaine de la technique en radiologie médicale, la réalité virtuelle n’est pas adaptée à l’enseignement de la communication, ni de la relation avec le patient. Aussi, l’introduction de moyens complémentaires comme les PS et les patients instructeurs [29] sont-ils importants pour soutenir le développement d’une approche centrée sur le patient [30]. La simulation hybride comprenant la simulation de type patient-focused simulation [31] semble également très prometteuse pour offrir un enseignement permettant le développement intégratif de compétences cliniques. À HESAV, des enseignements de ce type existent déjà et sont appelés à se développer. Finalement, la simulation engendre un changement de culture pédagogique notamment sur le plan des contenus enseignés, sur la façon d’intégrer ces contenus dans un programme de formation ou encore sur la variété des méthodes pédagogiques choisies. Un accompagnement pédagogique du corps professoral constitue un défi que HESAV comme nombre d’universités a relevé, notamment en offrant un service de soutien pédagogique et des formations spécifiques sur l’utilisation de la simulation. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Shoemaker MJ, Riemersma L, Perkins R (2009) Use of high fidelity human simulation to teach physical therapist decision-making skills for the intensive care setting. 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Tritsch Points clés − Une équipe préhospitalière peut être définie comme un groupe pluridisciplinaire/interprofessionnel travaillant dans un environnement dynamique et incertain dont les membres entretiennent entre eux des rapports de hiérarchie et de complémentarité et qui sont réunis autour d’une action commune : apporter des soins de qualité optimale à la victime. − Dans la formation d’une telle équipe, la prise en compte de la dimension humaine du travail et de son aspect collaboratif est fondamentale, et cela d’autant plus que l’on sait que les erreurs dites « médicales » surviennent le plus souvent aux interfaces entre les différentes disciplines. − La pédagogie par simulation appliquée à une telle équipe et le débriefing qui l’accompagne doivent donc toujours être organisés en respectant son caractère pluridisciplinaire/interprofessionnel. − La pédagogie par simulation doit s’appuyer sur une représentation aussi réaliste que possible des faits et de l’environnement. Les scénarios doivent être basés sur des pathologies authentiques, conformes à la physiopathologie et dont l’évolution doit être réaliste. − Malgré le « succès d’estime » de la simulation appliquée au domaine préhospitalier, il n’existe malheureusement à ce jour que peu d’études bien conduites permettant d’évaluer l’impact réel d’un tel outil pédagogique dans ce domaine. É. Torres, L. Tritsch () SDIS du Bas Rhin – 2, route de Paris – 67087 Strasbourg Cedex 2. [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 136 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 15 Introduction Les avancées récentes concernant l’analyse du travail couplée au développement des compétences professionnelles (didactique professionnelle) montrent qu’une formation pertinente doit être élaborée en référence à des situations professionnelles réelles. Dans ce contexte, les techniques permettant de favoriser les approches centrées sur l’apprenant, en lui permettant d’acquérir différents types de savoirs au travers des expériences qu’il traverse et des interactions qu’il entretient avec son environnement, sont d’un très grand intérêt dans le cadre de la formation aux secours préhospitaliers [1]. Au premier rang de ces techniques, on retrouve la simulation « haute fidélité » qui propose de confronter de manière « expérimentale » une équipe d’intervenants à une reconstitution aussi réaliste que possible de l’état clinique de la victime en l’immergeant au sein d’un environnement crédible. Spécificité du travail en environnement préhospitalier Importance du travail en équipe en contexte d’urgence préhospitalière Une équipe préhospitalière ne se résume pas à la simple coexistence d’individus techniquement compétents dans les différentes disciplines nécessaires au bon déroulement d’une intervention (soins médicaux, soins infirmiers, secourisme spécialisé, interventions techniques). Il s’agit au contraire d’un groupe de personnes travaillant dans un environnement à la fois dynamique (pression du temps liée au contexte d’urgence, instabilité de l’état du patient…) et incertain (exiguïté, insalubrité, pénombre, inconfort, froid, intempéries, pression ou agressivité de l’entourage, milieu potentiellement hostile…), entretenant entre eux des rapports de hiérarchie et de complémentarité et réunis autour d’une action commune : apporter des soins de qualité optimale à une ou plusieurs victimes [2]. Un mode de raisonnement particulier Le mode de pensée utilisé en médecine d’urgence préhospitalière présente des caractéristiques qui le distinguent du raisonnement diagnostique traditionnel. En effet, si le médecin est habitué à établir un diagnostic à partir de signes et de symptômes et à le confirmer par des examens complémentaires avant d’envisager une thérapeutique adéquate [3], il n’en est pas de même dans le cadre de la médecine d’urgence préhospitalière. Du fait de la pression du Intérêts de la simulation pour les secours préhospitaliers 137 temps (chaque instant est compté) et des contraintes liées à l’environnement, la stratégie diagnostique appliquée dans le cadre de l’urgence fait souvent passer l’intérêt thérapeutique avant l’obtention d’une conclusion diagnostique formelle [4]. Malgré ces contraintes, la prise en charge extrahospitalière débute par une triple évaluation (circonstancielle, fonctionnelle vitale et lésionnelle) et son objectif consiste plus – au moins dans un premier temps – à mettre le patient « en condition de survie », qu’à exercer une véritable action curative. En outre, le soignant doit savoir s’adapter à la faiblesse relative des moyens diagnostiques et thérapeutiques dont il dispose dans le contexte préhospitalier. Principe de réponse graduée En France, la baisse générale de la démographie médicale a imposé de trouver des solutions alternatives au manque de médecins. Une des solutions proposées repose sur le concept de « réponse graduée » qui tend à se développer dans l’organisation des urgences préhospitalières. Elle s’appuie sur l’engagement des moyens selon trois niveaux croissants de compétence : réponse secouriste, réponse paramédicale (infirmier « protocolé ») et réponse médicale. Dans les pays de tradition anglo-saxonne, on retrouve également cette notion de réponse graduée avec l’intervention de « paramedics » de différents niveaux de compétence et assortie ou non – selon le pays concerné – à la possibilité de dépêcher un médecin sur les lieux. En fonction de la gravité, ces réponses peuvent être exclusives ou associées, simultanées ou successives. Dans tous les cas, il est capital de prendre en compte dans la formation des personnels, hormis l’aspect purement technique de l’intervention (qualité des gestes effectués, maîtrise du protocole infirmier mis en œuvre…), la dimension humaine du travail et son aspect collaboratif. Apport de la simulation dans le domaine des secours préhospitaliers Simulation et apprentissage du travail en équipe La notion de travail en équipe pluridisciplinaire/interprofessionnelle est d’autant plus importante à prendre en compte que l’on sait aujourd’hui que les erreurs dites « médicales » surviennent le plus souvent aux interfaces entre les différentes disciplines [5]. Cette constatation impose le développement de scenarios impliquant conjointement tous les acteurs d’une même situation, chaque intervenant jouant son rôle propre. Un soin tout particulier doit donc être apporté à la répartition non équivoque des rôles de chacun lors de la phase 138 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 15 de briefing. Cette approche multidisciplinaire est fondamentale mais elle n’est pas toujours facile à mettre en place dans la mesure où l’on sait aujourd’hui que le niveau de formation des intervenants influence de manière marquée leur attitude et leur perception générale de l’enseignement par simulation [6]. Le leader doit, en particulier, être clairement désigné et incité à exercer son rôle puisque l’on sait que « La zone de réanimation n’est pas l’endroit le plus propice à l’exercice de la démocratie » (F .Lapostolle). Les autres intervenants (followers) doivent néanmoins pouvoir s’exprimer librement et assurer leur fonction d’anticipation, de feed-back au leader et de savoir (speak up) lorsque nécessaire. Le débriefing qui fait suite à toute séance de simulation devrait poursuivre deux objectifs complémentaires : identifier les dysfonctionnements techniques de l’intervention dans le but de les corriger (débriefing technique) et étudier le « fonctionnement » du groupe dans son ensemble (débriefing comportemental). Il est toujours réalisé en équipe pluridisciplinaire/interprofessionnelle. Pour que cela fonctionne, il est nécessaire d’aider les participants à « entrer dans l’action » en les conditionnant à l’aide d’une représentation aussi réaliste que possible des faits et de l’environnement. C’est tout l’intérêt de la simulation « haute fidélité» [7] en situation préhospitalière qui accorde une attention toute particulière à la qualité de la reproduction de l’environnement. Le travail parmi des décors et des accessoires réalistes permet notamment d’attirer l’attention sur des considérations extérieures au patient mais fondamentales (sécurité des équipes, prévention du suraccident, recueil d’éléments en rapport avec la cinétique de l’accident). La reconstitution de l’ambiance sonore (enregistrements reproduisant des bruits de fond) perturbe la communication de l’équipe et interdit l’auscultation ou la perception des alarmes des appareils de surveillance multiparamétriques. Conjointement à cet environnement, la qualité scientifique des scénarios est fondamentale. Ils doivent être basés sur des pathologies authentiques, conformes à la physiopathologie, dont l’évolution doit être réaliste. La « lisibilité » des situations est une caractéristique fondamentale. Pour faire simple, il est pratique de se rappeler que leur mise en scène doit permettre de retrouver les trois piliers de la tragédie grecque : unité de temps, unité de lieu, unité d’action. Simulation et gestion opérationnelle Au-delà du travail sur « simulateur patient » ou sur « patient standardisé », d’autres outils de simulation peuvent être utilisés dans le cadre de l’apprentissage du management appliqué à la gestion des équipes de secours lors des opérations mettant en jeu la vie de nombreuses victimes (de l’accident catastrophique à effet limité à la catastrophe de grande ampleur). C’est la place des exercices de simulation reposant sur des outils de type « kriegspiel » ou « serious game » qui sont disponibles soit sous forme de « jeux de tableau » dotés de figurines de type « magnet » soit de programmes informatiques permettant Intérêts de la simulation pour les secours préhospitaliers 139 à l’intervenant d’agir dans un environnement virtuel reconstitué en deux ou trois dimensions. Ces différents outils sont aujourd’hui couramment utilisés pour former les intervenants aux fonctions de leader et pour tester l’efficacité d’une chaîne de commandement (formations en gestion opérationnelle et commandement GOC). Ces exercices sont proposés – en ce qui concerne les professionnels de santé – dans le cadre de la formation des directeurs des secours médicaux (DSM) ou des infirmiers coordinateurs (InfCo). Ils ont pour objectif pédagogique principal d’aider les participants à mieux comprendre l’organisation générale des interventions et de favoriser leur intégration dans ce type de dispositifs. Ils invitent à employer une méthodologie, des outils et un langage communs pour favoriser la communication et la reconnaissance mutuelles des contraintes et des priorités de l’autre et de limiter ainsi les erreurs liées à la surcharge cognitive [8]. Simulation et maîtrise des gestes de secours en condition extrême Au-delà des missions préhospitalières « conventionnelles », les intervenants peuvent être conduits à administrer des soins dans certaines conditions extrêmes [9]. C’est notamment le cas lors des interventions de secours en montagne, de secours en mer, de secours sur des structures de grande hauteur, ou d’une manière générale de tout ce qui concerne la médicalisation des Groupes de reconnaissance et d’intervention en milieu périlleux (GRIMP) ou des interventions héliportées [10]. Ces conditions de travail très particulières peuvent être rapprochées des interventions en situation de risque nucléaire, radiologique, bactériologique ou chimique (NRBC). Dans ce type de situation, l’utilisation de la simulation permet de s’entraîner à la réalisation de gestes techniques rendus complexes du fait du port d’équipements de protection individuelle (EPI) [11]. Elle permet en outre de s’interroger sur la faisabilité ou la pertinence de certains gestes en conditions extrêmes et offre la possibilité de tester de manière concrète leur rapport bénéfice /risque. En outre, l’amélioration constante des simulateurs patients permet de simuler dans des environnements variés de plus en plus de gestes techniques [12, 13]. Il est également intéressant d’utiliser la simulation pour tester différents dispositifs de communication interindividuelle et d’attirer l’attention des utilisateurs sur les altérations qu’ils sont susceptibles d’entraîner. Conclusion En immergeant les apprenants dans un environnement visuel et sonore réaliste, face à des reproductions pathologiques conformes, la simulation « haute fidélité » et pleine échelle permet de consolider les acquis techniques et 140 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 15 de gestion opérationnelle en respectant les conditions si particulières de l’exercice de la médecine d’urgence préhospitalière, comme la réponse tri modale encore appelée réponse graduée. Reste néanmoins à préciser qu’il existe à ce jour peu d’études bien conduites permettant d’évaluer, dans le strict cadre du préhospitalier, l’impact de telles formations tant sur l’acquisition des gestes techniques, que sur les compétences non techniques et l’organisation générale des secours. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ravert P (2008) Patient simulator sessions and critical thinking. 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Hosmans Points clés − Pour l’apprentissage des compétences techniques, un objectif éthique prioritaire doit dorénavant être suivi : jamais la première fois sur le patient ! − Si le compagnonnage sur le terrain reste un mode d’apprentissage important, les techniques de simulation offrent de nombreux avantages tels que par exemple : aucun risque pour le patient, répétitions du geste autant de fois que nécessaire, apprentissage par l’erreur autorisé, aucune limitation des interactions enseignant-enseigné. − Les deux premières phases (cognitive et intégrative) de l’apprentissage d’une habileté technique devraient idéalement se faire sur simulateur. − Si la littérature met clairement en évidence le développement des compétences techniques par la simulation dans de multiples domaines pour les apprenants, les bénéfices directs pour le patient sont encore insuffisamment démontrés. Introduction Notre système de soins actuel est en recherche constante d’amélioration de la qualité et de la sécurité des patients. Dans ce cadre, la nécessité de faire évoluer les méthodes d’enseignement pour améliorer le niveau de performance des soignants est de plus en plus évidente. D. Vanpee1 () , T. Hosmans2 1. Université catholique de Louvain – Service des urgences, CHU Mont-Godinne, Avenue therasse 1, 5530 Yvoir Belgique – [email protected] 2. École Provinciale d’Aide Médicale Urgente – 6, Quai Gloesner 4000 Liège, Belgique Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 142 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 16 Peut-on encore se lancer actuellement dans une pratique médicale seulement après l’avoir visualisée pratiquée par un senior ? L’encadrement est-il suffisant pour permettre individuellement à tout un chacun d’acquérir une maîtrise suffisante des compétences techniques ? La réponse est vraisemblablement non. Le passage d’un apprentissage théorique à l’application directe sur le terrain n’est généralement plus acceptable : « jamais la première fois sur le patient » [1]. Dans ce cadre, la simulation prend une place de plus en plus signifiante, notamment pour l’apprentissage des compétences techniques des différents professionnels de soins. En effet, les nouvelles possibilités technologiques permettent d’envisager un préapprentissage sur mannequin pour faire le lien entre la formation théorique (cours, vidéo, démonstration) et l’apprentissage sur le terrain en pratique réelle. Les différentes techniques de simulation offrent de véritables opportunités pour développer l’apprentissage des habiletés et des compétences techniques des différents professionnels de soins. Tout dépend de la manière dont ces techniques seront exploitées dans nos différents dispositifs de formation (voir chapitre dédié). En fonction de ces derniers, on pourra développer l’apprentissage du geste technique proprement dit en l’intégrant ou non dans une procédure mais aussi développer une véritable compétence professionnelle. Apprentissage des habiletés techniques L’apprentissage des gestes techniques s’est fait depuis « toujours » préférentiellement par compagnonnage. Malgré son incontestable efficacité, cette méthode est quelque peu aléatoire, souvent non structurée et non systématique, avec une qualité hautement variable. Ce modèle de compagnonnage est classiquement composé des trois phases : démonstration du geste, pratique répétée et feed-back. Cette dernière phase étant souvent considérée comme le maillon faible du dispositif de formation. L’apprentissage des habiletés psychomotrices nécessaires à la réalisation de tout geste technique se développe classiquement en trois grandes phases [2]. t -BQIBTFcognitiveJOJUJBMFPáMBQQSFOBOUJOUFMMFDUVBMJTFMBUÉDIFFUBDRVJFSU FO NÏNPJSF EF GBÎPO verbale les étapes de celle-ci. Durant cette phase, la performance est erratique, la procédure est décomposée en différentes sousétapes, la mémoire de travail (qui a une capacité très limitée par rapport à la mémoire à long terme) d’un individu sera complètement saturée par la tâche à accomplir et l’apprenant n’aura pas par exemple la capacité d’expliquer à un patient ce qu’il est en train de réaliser ou de tenir compte de la douleur potentiellement occasionnée. t Avec la pratique et le feed-back, l’apprenant va atteindre la QIBTFintégrative (ou associative). Durant cette étape, l’apprenant réfléchit de moins en moins aux différentes étapes et est capable d’exécuter celles-ci de manière plus fluide avec moins d’interruption. Simulation et compétences techniques 143 t La QIBTFautonome apparaîtra lorsque la tâche entière est complétée avec finesse sans avoir recours à la routine d’exécution de façon consciente. Une fois cette phase atteinte, la mémoire de travail n’étant plus complètement occupée par les tâches motrices, l’apprenant peut dès lors se focaliser sur des tâches plus complexes (techniques et non techniques) et prendre du recul par rapport à ce qu’il fait et donc s’adapter à chaque situation. Ce modèle nous permet de bien comprendre la place que devrait prendre la simulation pour l’apprentissage des gestes techniques. Avec les outils à disposition, il n’y a plus de raison pour que les premières étapes de l’apprentissage d’un geste technique se fassent directement sur le terrain avec un patient. Illustrons cela par l’exemple de l’apprentissage de la mise en place d’un cathéter veineux central (CVC). L’apprentissage supervisé sur le patient est certainement une étape irremplaçable pour l’apprentissage de ce geste. Il est cependant peu compatible avec la pratique répétée d’un geste permettant d’en assimiler les automatismes. On sait, par exemple, que la maîtrise de la mise en place d’un CVC selon les règles de l’art nécessite en moyenne la réalisation d’au minimum 50 procédures. La technique nécessite globalement une bonne coordination yeux-mains et des manœuvres ambidextres. Au début, l’apprenant se posera (consciemment ou non) une série de questions et chaque étape sera décomposée : comment mettre correctement les gants ? Comment placer le patient ? Comment placer la tête du patient ? Comment mettre les champs ? Comment prendre les repères anatomiques pour trouver la jugulaire ? Comment faire l’anesthésie locale ?… Chacune de ces étapes devra être complétée selon certaines normes pour que le produit final soit acceptable. Cet assemblage d’étapes s’appelle routine d’exécution et l’intervention pédagogique vise d’abord la maîtrise de chacun des gestes puis leur synthèse en une performance complète de la tâche. L’apprentissage par simulation peut clairement soutenir efficacement les phases cognitives et d’association avant que l’apprenant passe sur un vrai patient et développer sa phase autonome qu’il acquerra au fil du temps sous supervision. L’apprentissage des gestes techniques sur simulateurs offre de nombreux avantages résumés dans le tableau I. Tableau I – Avantages de la simulation pour l’apprentissage des gestes techniques. Pas de risque pour le patient. L’apprentissage peut être répété autant de fois que nécessaire. Permet d’apprendre à partir de ses erreurs et donc permet une meilleure prise de responsabilité initiale. Pas de limitation à l’interaction enseignant-apprenant (difficulté de s’exprimer ouvertement devant un patient face à ses difficultés, ses craintes, ses complications…) L’apprentissage peut se focaliser sur les besoins de l’apprenant et non pas sur ceux du patient. Toutes les situations peuvent être simulées à partir de scénarios construits et standardisés. Les enregistrements audio et vidéo permettent à l’étudiant de revoir point par point les différentes étapes de son travail. L’analyse des grilles d’évaluation (check-list) permet la détection des lacunes, facilite le feedback à l’apprenant et améliore le respect des procédures. 144 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 16 Développement des compétences techniques Définitions et contexte Nous retiendrons dans ce cadre la définition de la « compétence » comme proposée par Jacques Tardif : « C’est un savoir-agir complexe qui prend appui sur la mobilisation et la combinaison efficaces d’une variété de ressources internes et externes à l’intérieur d’une famille de situations » [3]. L’objectif de la formation par simulation n’est pas seulement d’apprendre un geste technique mais de pouvoir l’intégrer dans une véritable compétence utilisable dans la pratique clinique de tous les jours. Cette pratique clinique est complexe et nécessite à la fois des compétences techniques et non techniques (voir chapitre suivant). L’objectif des dispositifs de formation par simulation sera donc aussi d’offrir aux apprenants des stratégies d’apprentissage permettant l’acquisition, l’intégration et la réutilisation des connaissances (notion de transférabilité). L’utilisation de la simulation permet cela. En effet, bien utilisée, nous pouvons créer grâce à la simulation des situations d’apprentissages contextualisés en vue de développer des compétences (techniques et non techniques) transférables. La simulation permet de recréer des situations multiples en vue de ne pas se limiter à la simple reproduction du geste. Une simple répétition non contextualisée d’un geste n’est certainement pas suffisante pour développer une compétence (risque de développer des stéréotypes et absence d’adaptation). Pour faciliter le transfert des acquis dans la vie professionnelle, une variabilité des situations dans laquelle la même tâche est à accomplir est indispensable [4]. L’enseignant devrait placer l’apprenant devant des situations-problèmes concrètes plutôt que d’utiliser d’emblée la démonstration et l’imitation gestuelle. Éducation des compétences techniques basée sur les preuves L’utilisation de la simulation pour l’apprentissage des gestes techniques médicaux a été bien documentée dans de multiples domaines (laparoscopie, sutures, endoscopies, gestion des voies aériennes, réanimation cardiopulmonaire…). Nous invitons le lecteur à se référer aux chapitres de ce livre correspondant aux diverses professions/disciplines. Une méta-analyse récente confirme que, après une formation par simulation, le personnel soignant développe très significativement ses connaissances et ses compétences techniques entraînant un impact positif sur le terrain (niveau 3 de l’échelle de Kirkpatrick, voir chapitre sur l’évaluation du programme de formation par la simulation). Les bénéfices en termes de « outcome patients » restent quant à eux plus modérés (niveau 4 de l’échelle de Kirpatrick) [5]. Simulation et compétences techniques 145 Nous illustrerons plus en avant les preuves de l’efficacité de la simulation pour l’enseignement des gestes techniques à travers deux exemples : la mise en place de CVC et la réanimation cardiopulmonaire de base (RCP). Mise en place de cathéters veineux centraux (CVC) Il s’agit d’une technique très fréquente. Aux États-Unis, plus de 5 millions de CVC sont mis en place chaque année. Les complications infectieuses et mécaniques sont non négligeables, augmentant les coûts des soins de santé par une augmentation de la durée d’hospitalisation. Si pour la mise en place des CVC, de multiples études ont très bien démontré l’amélioration des performances des apprenants sur simulateur après une formation spécifique à la réalisation de cette technique (niveau 2 de Kirkpatrick), les évidences montrant l’amélioration sur le terrain pointent seulement leur nez (niveau de Kirkpatrick 3). Une large étude prospective randomisée contrôlée publiée récemment montre que, par rapport au groupe contrôle, les résidents formés par simulation canulent correctement la veine dans 51 % des cas lors de la première tentative contre 37 % pour le groupe contrôle (p = 0,03). Le taux de succès final sera de 78 % dans le groupe intervention contre 67 % dans le groupe contrôle (p = 0,02) [6]. Les travaux de l’équipe de Barsuk et al. ont tout récemment confirmé l’impact positif d’une formation spécifique incluant la simulation pour réduire le taux d’infection des CVC et les complications mécaniques post-insertion (niveau 4 de Kirkpatrick) [7-9]. L’étude de Cohen atteint même le niveau 5 de l’échelle Kirkpatrick modifiée par Philips [10] en montrant un retour sur investissement très positif de la formation par simulation : la formation par simulation pour la pose de CVC coûte moins cher que le traitement des complications liées à l’apprentissage sur les patients. Sans rappeler encore une fois les considérations éthiques évidentes… Réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base L’élément le plus déterminant de la survie après un arrêt cardiaque est la présence d’un témoin de bonne volonté, prêt à agir et capable de le faire. Même si quelques techniques de réanimation avancée améliorent la survie, l’impact est généralement moins important sur les taux de survie que celui de la présence d’un témoin réalisant une réanimation de base et le développement de programme d’implémentation de la défibrillation externe automatisée [11-12]. 146 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 16 Le défi plus important concernant l’arrêt cardiaque réside donc dans l’éducation du grand public et plus précisément de comprendre et de dépasser les barrières qui empêchent les citoyens, formés ou non, de réaliser une réanimation cardiopulmonaire de haute qualité. Nous devons augmenter l’efficacité et l’efficience des formations, en augmentant la rétention des habilités techniques et en réduisant les freins à l’action, aussi bien pour la réanimation de base que pour la réanimation avancée [13]. Malheureusement, la rétention des techniques de réanimation de base, comme de la réanimation spécialisée, reste très faible. Il est démontré que celle-ci chute significativement dans les semaines qui suivent la formation initiale. Bien que la fréquence optimale du réentraînement pour les techniques de réanimation de base reste indéterminée, une évaluation et, si nécessaire, un réentraînement sont recommandés tous les 3 à 6 mois [14-17]. L’utilisation de dispositifs d’aide à la RCP peut améliorer significativement la qualité de la RCP, notamment par la diffusion d’instructions et de feed-back qualitatifs en temps réel (par exemple profondeur, fréquence des compressions…). Toutefois, l’utilisation d’aides complémentaires par des intervenants non formés et non entraînés à leur usage peut se montrer contre-productive en provoquant une diminution de la qualité des compressions thoraciques et une augmentation des interruptions [18-19]. Pour les professionnels de la santé et plus particulièrement ceux qui interviennent en équipe, l’importance des compétences non techniques est de plus en plus mise en exergue comme un facteur d’efficacité de la réanimation. La minimisation (en nombre et en durée) des interruptions des compressions thoraciques nécessite une planification et une préparation des actions. L’ensemble des aspects du travail d’équipe est plus que jamais un enjeu pour la préparation des équipes. Programme classique Le programme de formation classique, préconisé par le Conseil européen de réanimation, comporte, outre quelques éléments théoriques présentés de manière plus ou moins interactive, un apprentissage technique basé sur une séquence en quatre étapes et un apprentissage par scénario [20]. Apprentissage en quatre étapes À la première étape, le formateur démontre la séquence en temps réel et sans commentaire. Cette étape donne à l’apprenant une vision globale des performances à atteindre et inscrit cette séquence dans le temps. Lors de la seconde étape, le formateur montre la manière de réaliser la séquence tout en décrivant chacun des gestes. Lors de la troisième étape, ce sont les apprenants qui explicitent les techniques tandis que le formateur les réalise. Il s’agit d’une Simulation et compétences techniques 147 première étape de transfert par l’apprenant mais toujours cognitive. Lors de la quatrième étape, chaque candidat réalise à tour de rôle la séquence tout en bénéficiant du feed-back en temps réel pour rectifier au fur et à mesure la réalisation des gestes et amener à l’intégration des techniques. Cette démarche d’apprentissage très « comportementaliste » (behavioriste) peut être justifiée en grande partie par le fait que l’initiation des gestes de réanimation de base se déroule très souvent dans les toutes premières minutes d’une intervention, qu’elle soit citoyenne ou professionnelle. À ce stade, lié au stress, nous constatons une chute importante de la courbe de performance. Durant cette phase critique, nos capacités cognitives restent souvent limitées et nos compétences stratégiques et dynamiques sont difficiles à mobiliser tandis que l’automatisation de comportements très conditionnés permet une intervention rapidement efficace. Par la suite, l’intervention pourra évoluer vers une démarche plus réflexive et plus adaptative, surtout pour les professionnels de l’urgence. Apprentissage par scénario Les différents aspects techniques ayant été abordés précédemment et étant en partie maîtrisés, une phase spécifique d’apprentissage dit « par scénario » est souvent insérée au programme initial. Ces séquences n’apportent plus de compétences techniques nouvelles mais préparent et facilitent le transfert vers la vie réelle. Contrairement aux apprentissages en quatre étapes, ici il n’y a plus de feed-back correctif immédiat. Ces feed-back prendront place lors du débriefing, immédiatement après l’exercice. Ces scénarios permettent également de réaliser des exercices supplémentaires tout en permettant de conserver un certain niveau de motivation et d’adhésion de la part des participants. Ils permettent également d’introduire des notions complémentaires qui peuvent être discutées lors du débriefing (par exemple RCP et noyade, défibrillateurs et pacemaker…). Ces scénarios intègrent un contexte défini, souvent plusieurs protagonistes (intervenants et/ou facilitateur) et la réalisation de séquences techniques. Systématiquement suivi par un débriefing intégrant plusieurs dimensions, ces scénarios représentent une forme de simulation déjà complexe. Par ailleurs, il a été démontré que des auto-apprentissages par courte séquence vidéo avec intervention minimale d’un formateur ou même sans, pouvaient constituer des alternatives aussi efficaces que les formations classiques [21]. Les briefings d’équipe pour planifier les séquences de réanimation et les débriefings basés sur les performances durant des simulations ou des tentatives réelles de réanimation améliorent les performances des équipes et des individus [22]. 148 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 16 Apports de la simulation à l’apprentissage de la RCP L’entraînement par simulation est une partie essentielle de l’apprentissage de la RCP et il en existe une multitude d’utilisations [23]. Le manque d’uniformité du concept de la simulation comme outil d’apprentissage, des définitions des résultats attendus ou encore l’utilisation d’outils d’évaluation appropriés rendent l’analyse des études difficile. Quelques études sur mannequins démontrent que la formation par simulation, comparée aux méthodes classiques, améliore les performances ou donnent des résultats équivalents. De nombreux biais éducatifs ou temporels rendent difficile la transposition d’une amélioration des performances ou de la survie dans la vie réelle. Une étude prospective réalisée avec des résidents comparant entraînement classique et sur simulateur démontre une amélioration des performances en situations réelles [24]. L’absence de démonstration claire de l’efficience de la formation par simulation en regard des coûts en matériel et personnel qu’engendre ce type de dispositif amène à se poser la question de l’intérêt de l’implémentation de la simulation. Néanmoins, sans attendre une démonstration effective, plusieurs éléments plaident en faveur de leur intégration comme complément aux programmes standards. 1. Des coûts moindres qu’il n’y paraît : contrairement à d’autres sphères de la simulation qui nécessitent un matériel très pointu, la réanimation cardiopulmonaire de base et même jusqu’à un certain niveau la réanimation spécialisée nécessitent un investissement matériel limité. Un mannequin de basse et moyenne fidélité permet déjà le développement de nombreux aspects techniques et non techniques (compressions thoraciques, voies aériennes, monitoring et défibrillation, travail d’équipe, ergonomie…). 2. Un moteur pour la motivation : de manière générale, l’adulte est motivé pour sa formation lorsqu’il est activement impliqué dans celle-ci et lorsque celle-ci est réflexive. La simulation rencontre bien ces spécificités. La nécessité d’un réentraînement régulier au moins annuel, voire bisannuel, dans les entraînements classiques vient à bout par sa redondance des motivations les plus trempées. La simulation par sa spécificité facilement adaptable au groupe concerné (en radiologie, en salle de sport, dans des bureaux…), le challenge qu’elle peut constituer et le renouveau continuel qu’il peut intégrer permettent de contribuer à maintenir un niveau de motivation des participants relativement élevé [25]. 3. Mise en jeu des facteurs d’équipe : la particularité des facteurs d’équipe influençant de manière objective la qualité de la réanimation est difficile à concrétiser de manière spécifique lors de formations traditionnelles. Un certain nombre de paramètres peuvent être enregistrés pour contribuer au challenge de l’exercice (fractions de compressions, nombre effectif de compressions réalisées en un temps donné, durée des pauses pré- et postchoc, intervalles entre les chocs électriques…). Simulation et compétences techniques 149 4. Culture du débriefing : la formation régulière par simulation entraîne une pratique habituelle des briefings pré-interventions et des débriefings post-intervention. Le débriefing d’interventions simulées ou réelles étant démontré comme efficace pour améliorer les performances individuelles ou d’équipe mérite un apprentissage en soi. Lors de simulations, si ces pratiques sont correctement réalisées, elles en permettent un apprentissage implicite. L’importance du briefing et du débriefing sont développées dans un autre chapitre de ce livre. Conclusion À travers les deux exemples détaillés dans ce chapitre (CVC et RCP), il est évident que la combinaison de méthodes d’apprentissage classiques à de l’apprentissage par simulation est particulièrement adaptée à l’enseignement de nombreuses compétences techniques. La haute qualité nécessaire pour de multiples gestes et procédures invasives influençant directement la survie et la démarche de travail d’équipe quasi systématique se trouvent renforcées par cette démarche. L’indispensable entraînement régulier que nécessitent ces pratiques trouve par la simulation un moyen de renouveler et/ou maintenir la motivation des participants tout en facilitant le transfert ultérieur des compétences. Références 1. Granry JC, Moll MC (2012) Rapport de mission état de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé. www.has.fr 2. 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Introduction En s’inspirant du domaine aéronautique dès le début des années 1980 [1, 2], l’étude d’événements indésirables survenant chez les patients a mis en évidence l’importance du rôle des facteurs humains comme facteur causal ou contributif de la survenue d’accidents médicaux [3]. En effet, comme expliqué en détail au début de ce livre (voir chapitre 1), la majorité des complications et des accidents en santé n’est pas due à un manque de connaissances ou à une procédure technique inadéquate effectuée par un soignant mais, le plus S. Boet1, G. Savoldelli2 () 1. The Ottawa Hospital, 501 – Ch. Smyth Road, Ottawa – Ontario K1H 8L6 – Canada. 2. Service d’Anesthésiologie – Hôpitaux et Université de Genève – Rue Gabrielle-PerretGentil 4 – 1211 Genève 14 – Suisse – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 152 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 17 souvent, à des facteurs humains, organisationnels, de travail en équipe, de communication ou encore d’ordre psychologique ou cognitif. Pour minimiser l’impact de ces facteurs sur la qualité des soins et la sécurité des patients, la formation des professionnels de santé, dont la formation par simulation, est un des éléments primordiaux [4]. La notion de compétences non techniques se situe au sein du contexte plus large des facteurs humains. Les facteurs humains regroupent de nombreux facteurs très divers qui peuvent affecter la performance humaine. Dans le domaine de la santé, on peut citer par exemple la fatigue, le syndrome d’épuisement professionnel, la pression de productivité, un environnement professionnel inhabituel, des noms de médicaments similaires entre eux, une atmosphère de travail conflictuelle et la diminution du ratio soignant-patient, la communication entre professionnels, etc. Les facteurs humains englobent donc la catégorie des compétences non techniques. Les compétences non techniques ont été décrites comme « une combinaison de savoirs cognitifs, sociaux, et des ressources personnelles complémentaires des savoirfaire procéduraux qui contribuent à une performance efficiente et sûre. » [5] Ces compétences regroupent la communication, le professionnalisme, la gestion des tâches, le travail en équipe, la perception de la situation clinique, la prise de décision, etc. On distingue encore au sein des compétences non techniques en santé un groupe de compétences particulières qui sont requises dans les cas où un patient présente une situation clinique critique (dite situation de « crise »). La « gestion des ressources lors de situation de crise » (Crisis Resource Management - CRM) correspond ainsi à l’ensemble des compétences non techniques à mettre en œuvre en équipe lors de la prise en charge critique et urgente d’un patient (dites compétences CRM) [6]. Ce chapitre présentera d’abord le modèle CanMEDS de compétences non techniques générales, puis le cas particulier de la gestion de ressources en situation de crise – CRM. Compétences non techniques générales selon le modèle CanMEDS Description du modèle CanMEDS Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a publié en 1996 le « Cadre de compétences CanMEDS pour les médecins ». CanMEDS identifie les sept rôles des médecins spécialistes : expert médical, collaborateur, communicateur, professionnel, érudit, promoteur de la santé et gestionnaire. Ce modèle est intéressant car il montre que, bien que le rôle d’« expert médical » soit central puisqu’il englobe les connaissances médicales et les compétences Simulation et compétences non techniques 153 techniques du médecin, ce rôle est clairement insuffisamment pour prodiguer des soins de qualité aux patients. Ainsi, CanMEDS repositionne les différents types de compétences dans le contexte plus large de la profession. Le but de CanMEDS est de contribuer à l’amélioration de la qualité des soins aux patients, en proposant un modèle structurant les formations. Le Collège des médecins de famille du Canada a adapté en 2009 le modèle CanMEDS pour les médecins généralistes et l’a appelé CanMEDS-MF (MF : médecins de famille). De nombreux pays dans le monde ont adopté les rôles CanMEDS que ce soit pour l’enseignement aux étudiants dans les Facultés de Médecine (comme en Suisse par exemple) ou bien pour la formation médicale continue [7, 8]. De plus, ce modèle a été adapté et adopté par d’autres professions de la santé et dépasse donc maintenant la seule profession médicale [9]. Le site Internet (en français) du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada fournit de très nombreuses précisions quant au modèle CanMEDS, aussi bien des définitions et des exemples de chaque rôle que des techniques pour les intégrer dans les formations. Nous encourageons le lecteur intéressé par plus de détails à s’y référer : http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/canmeds La littérature au sujet de CanMEDS Il y a globalement peu de travaux de recherche sur CanMEDS, ce qui contraste avec l’adoption large de ce modèle à travers le monde. Schématiquement, les publications s’attachent, soit à former les étudiants aux rôles CanMEDS, soit à les évaluer. Lorsque les publications concernent la formation, les travaux utilisent le modèle CanMEDS comme cadre conceptuel pour établir la structure de la formation ou alors elles étudient les modalités d’enseignement des rôles CanMEDS [10, 11]. En ce qui concerne l’évaluation des compétences CanMEDS, quelques études récentes valident et discutent des moyens d’évaluer les compétences CanMEDS, soit en pratique quotidienne [12, 13], soit spécifiquement pour les CRM avec l’échelle GIOSAT [14]. Compétences non techniques en situation d’urgence : la « gestion des ressources lors de situation de crise » ou CRM Origine Le concept de CRM en médecine est né au début des années 1990 par l’adaptation de concepts de l’aéronautique au domaine de l’anesthésie [6, 15]. Le développement des formations par simulation au CRM a été le résultat 154 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 17 de trois éléments principaux : les recherches du Dr David Gaba et de son équipe sur la performance des anesthésistes en situation d’urgence, la prise de conscience générale de l’importance des compétences non techniques dans le monde de la santé et le soutien politique au développement de la simulation qui en a découlé. À la fin des années 1980 et au début des années 1990, le Dr Gaba et son équipe de l’université de Stanford ont réalisé plusieurs études utilisant un prototype de mannequin simulateur pleine échelle [16]. L’objectif était d’étudier la prise de décision par les anesthésistes (de niveau d’expérience variable) alors qu’ils géraient une situation de crise simulée d’étiologies diverses (panne d’équipement et urgences médicales) [17-19]. Les résultats de ces premières expériences identifiaient plusieurs lacunes dans la prise de décision des anesthésistes ainsi que dans leur compétence de gestion des ressources lors de situations aiguës et urgentes [20]. Les principales lacunes constatées étaient les suivantes : absence de protocoles d’urgence, manque de formation systématique sur les compétences non techniques dans des situations difficiles et incapacité de gérer en même temps les compétences techniques et non techniques. Les auteurs ont conclu que la formation des anesthésistes était déficiente. Afin d’améliorer la formation des anesthésistes à gérer les situations de crise [15], ils ont alors développé un programme inspiré en partie de la formation Crew Resource Management existant en aviation et qu’ils ont appelé « Gestion des ressources lors de situation de crise en anesthésie » (ACRM) [15]. La formation consistait d’abord en un enseignement didactique sur la prise de décision, les facteurs humains en anesthésie, et une introduction aux principes ACRM, suivie par des exercices de simulation où les anesthésistes devaient gérer des situations critiques au bloc opératoire. La pratique simulée était ensuite suivie d’une séance de débriefing facilitée par l’examen de la vidéo du scénario. La formation aux facteurs humains et compétences non techniques en santé, notamment par simulation, a connu un essor important au début des années 2000 suite au désormais célèbre rapport de l’Institut de Médecine aux ÉtatsUnis intitulé : « L’erreur est humaine » (« To Err is Human ») [21]. L’annonce de 44 000 à 98 000 morts évitables du fait d’erreurs médicales chaque année aux États-Unis, dont 7 000 uniquement dues aux erreurs de médicaments, a fait très rapidement réagir la classe politique qui a ordonné la mise en œuvre immédiate de changements pour améliorer la sécurité des patients [22]. Un de ces changements majeurs a été l’attention portée aux simulateurs médicaux afin de mieux former et évaluer les professionnels de santé. Le développement des notions de sécurité des patients et la prise de conscience de l’implication des facteurs humains dans la survenue de complications voire de décès chez nombre de patients ont contribué à l’amplification de l’offre de formations initiales et continues, et notamment celles utilisant les simulateurs médicaux. De plus, les avancées technologiques et informatiques ont permis de répondre favorablement à ce besoin en fournissant des simulateurs de plus en plus variés et sophistiqués. L’éducation des professionnels de santé est donc devenue clai- Simulation et compétences non techniques 155 rement un enjeu à la fois politique, économique et sociétal. Depuis la description initiale de l’ACRM par David Gaba, des formations au CRM ont été développées dans le monde entier. Compétences CRM La description des compétences CRM a fait l’objet d’ouvrages complets et nous aborderons ce thème très succinctement dans cette partie pour les lecteurs les moins familiers avec ce concept. Nous incitons le lecteur désirant approfondir ces notions à se référer aux excellents ouvrages existants [5, 23]. Les compétences CRM sont représentées par la communication intra-équipe (au sein de l’équipe soignante), le leadership et le « followership » (le rôle de « followership » se réfère aux membres de l’équipe qui ne sont pas « leader » mais qui doivent « suivre » et aider ce dernier à gérer la crise), la conscience ou représentation de la situation (traduction personnelle de « situation awareness ») ou encore le travail en équipe, et ceci dans le contexte clinique d’un patient présentant une situation critique urgente [23]. Chaque membre de l’équipe doit ainsi être en mesure d’utiliser l’ensemble des ressources disponibles, que ce soit les informations, le matériel, ou d’autres membres de l’équipe pour mener à bien l’objectif commun de l’équipe, à savoir la prise en charge rapide et efficace du patient. Afin de clarifier au mieux ce que ces compétences représentent, un exemple concret de gestion d’une situation de crise d’un patient en arrêt cardiaque est détaillé ci-après. Il est à noter que les compétences CRM sont génériques contrairement aux compétences techniques et procédurales. Ainsi, les mêmes principes CRM pourraient s’appliquer à d’autres situations critiques comme une hémorragie en salle d’accouchement, une crise d’asthme très sévère ou un polytraumatisme. Compétences CRM : un exemple pratique Lorsque l’équipe soignante arrive auprès d’un patient en arrêt cardiorespiratoire, un leader (souvent un médecin, mais pas toujours) doit se dégager du reste de l’équipe. Ce dernier doit être capable d’analyser immédiatement la situation avec très peu d’informations disponibles et décider des actions à entreprendre. Son rôle est d’organiser l’équipe, c’est-à-dire de distribuer les tâches à effectuer parmi les membres de l’équipe. Ses ordres doivent être clairs, précis et prendre en compte les compétences individuelles des membres d’équipe. Au cours de la réanimation, le leader doit s’assurer que ses ordres ont été entendus et exécutés, contrôler la qualité du travail des membres de l’équipe et éventuellement corriger leurs actions ou redistribuer les rôles. Les membres de l’équipe doivent, eux, réaliser les ordres reçus du leader, effectuer efficacement les tâches attribuées (followership) et rapporter à ce leader l’état d’avancement des actions ordonnées (par exemple : médicament injecté), ainsi 156 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 17 que les éléments cliniques pouvant aider le leader dans ses décisions. Pour effectuer tout cela, la communication doit être réalisée en boucle fermée entre le leader et le membre d’équipe. Une difficulté fréquente dans ces situations est la variabilité de la composition de l’équipe en termes de professions et de niveau d’expertise des membres qui la composent. De plus, ces individus ne se connaissent pas systématiquement. Ainsi, il est important que chaque professionnel, quelle que soit sa fonction (infirmière, médecin, etc.), partage le même « schéma mental » ou représentation de la situation ainsi qu’un plan d’action partagé (mental model). Cela nécessite donc une formation spécifique de tout le personnel qui est impliqué dans les situations d’urgence nécessitant les compétences CRM. De nombreux facteurs cognitifs entrent également en jeu dans les situations de crise et réduisent la capacité de décision et d’action des soignants. Par exemple le stress, induit par l’urgence et l’enjeu vital pour le patient, peut provoquer une réduction du champ de vision des soignants, une modification de la clarté de leur jugement, et souvent des erreurs de fixation [23]. L’erreur de fixation est provoquée par l’attention exagérée qu’un individu porte sur un élément particulier au détriment de la perception de l’ensemble de la situation. L’erreur de fixation se caractérise souvent par une tendance à chercher une confirmation des informations et en déformant les données de façon à ce qu’elles s’intègrent dans le schéma mental en cours. C’est un biais cognitif : notre cerveau cherchant constamment à « donner un sens », en l’occurrence erroné, à ce qu’il perçoit plutôt que de rester dans l’incertitude. Évaluation des CRM La volonté d’évaluer les compétences CRM des individus et des équipes est naturellement liée à l’enseignement et l’entraînement de ces compétences. L’évaluation permet, soit de guider les programmes de formation, soit d’en mesurer l’impact. Ainsi, plusieurs échelles d’évaluation ont été créées. Elles sont en général basées sur des grilles d’évaluation de différents items de la performance et permettent d’attribuer ainsi un score global à une performance observée. Leur utilisation a été étudiée en termes de validité (tableau I). Il est essentiel de noter que l’utilisation de ces échelles doit souvent être précédée d’une formation spécifique pour pouvoir les utiliser correctement. Quelques rares études ont comparé certaines échelles les unes aux autres afin de mieux préciser les conditions d’utilisation de chacune, sans pouvoir conclure définitivement [24]. Il est à noter que certaines de ces échelles (par exemple ANTS) ont été créées pour des situations non urgentes mais que leur utilisation a ensuite été validée pour l’évaluation des compétences CRM. Simulation et compétences non techniques 157 Tableau I – Exemples d’échelles d’évaluation des performances CRM individuelles ou d’équipes. Évaluation de la performance individuelle L’échelle Paramedic Global Rating [25] L’échelle Ottawa Global Rating Score [26] L’échelle Anaesthetists’ Non-Technical Skills (ANTS) [27, 28] L’échelle Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) [29] L’échelle Scrub Practitioners’ List of Intra-operative Non-Technical Skills (SPLINTS) [30] Évaluation de la performance en équipe L’échelle Team Emergency Assessment Measure (TEAM) [31] L’échelle Observational Skill-based Clinical Assessment tool for Resuscitation (OSCAR) [32] L’échelle Oxford Non-Technical Skills (NOTECHS) [33] Note : Plus d’informations sur chacune des échelles peuvent être trouvées dans les articles originaux cités. Pour les échelles ANTS, NOTSS et SPLINT, le groupe de recherche de l’université d’Aberdeen les met à disposition sur leur site internet : http://www.abdn.ac.uk/iprc/tools/ Éducation basée sur les preuves pour l’enseignement par simulation des compétences CRM Nous résumons ici brièvement l’état des lieux des connaissances sur la formation CRM par simulation pour les internes en anesthésie en reprenant les résultats des principales études sur le sujet. Ces informations, issues de la littérature, permettront idéalement aux enseignants de mieux concevoir, développer et implémenter des formations ayant pour objectif l’amélioration des compétences CRM, tout en suivant les principes de l’éducation basée sur les preuves. Premièrement, l’enseignement par simulation, définie par la pratique d’un scénario simulé suivi immédiatement d’un débriefing guidé par un instructeur, est efficace pour améliorer la performance immédiate des apprenants lorsqu’elle est mesurée en simulateur [34-36]. Il a également été démontré que l’élément clé pour améliorer les compétences CRM est le débriefing qui suit la pratique simulée : il n’y a pas d’apprentissage si la pratique simulée n’est pas suivie d’un débriefing [36]. Le débriefing est efficace grâce à la réflexivité des apprenants induite lors du débriefing [34]. Il existe des alternatives efficaces au débriefing traditionnel guidé par le formateur, comme l’auto-débriefing ou le débriefing multimédia [34, 35]. Bien que très largement répandue, l’utilisation de la vidéo pendant le débriefing guidé par le formateur ne semble pas procurer de bénéfices évidents en termes d’apprentissage des compétences CRM [36]. Viren Naik et son équipe ont montré que la répétition de séances de simulation de façon mensuelle n’entraînait pas d’amélioration d’apprentissage au-delà de la première séance [37]. Dans cette étude, l’amélioration de performance était nette entre la première et la seconde séance, puis un effet plateau semblait se dessiner ensuite. Cependant, cette étude n’était pas conçue pour étudier s’il existait un effet plafond et après trois sessions la performance 158 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 17 des apprenants n’était pas parfaite et pouvait, au moins en théorie, encore être améliorée. D’autres travaux ont montré qu’une seule séance de simulation permet un maintien de l’apprentissage pendant au moins cinq semaines [35, 38]. Malgré la difficulté d’étudier ce sujet, une étude a pu démontrer que l’apprentissage des compétences CRM apprises en simulation est transférable aux situations cliniques réelles [38]. Finalement, l’apprentissage par simulation des compétences CRM en équipe est aussi efficace, que ce soit grâce à un débriefing guidé par un formateur ou un auto-débriefing conduit par l’équipe à l’aide d’une aide au débriefing [39]. Une revue systématique de la littérature sur l’enseignement CRM par simulation pour les internes en chirurgie a inclus quinze études [40]. Les conclusions des auteurs pour la pratique de l’enseignement sont cependant moins précises que pour les internes d’anesthésie, peut-être en partie à cause à la qualité discutable de plusieurs des études menées. Conclusion Les compétences non techniques des professionnels de santé sont maintenant reconnues comme essentielles pour une prise en charge optimale des patients. Ces compétences font l’objet de formations spécifiques par simulation et suscitent de nombreuses recherches. Le modèle CanMEDS est de plus en plus utilisé de par le monde pour de nombreuses professions de santé. La connaissance des conclusions des quelques études rigoureuses sur l’enseignement par simulation des CRM, notamment pour les internes (résidents) d’anesthésie, devrait permettre aux formateurs de diverses professions de mieux concevoir, développer et implémenter leurs formations en suivant les principes de l’éducation basée sur les preuves. Par ailleurs, de nombreuses zones d’ombres demeurent et les travaux de recherches futurs devront s’attacher à les éclaircir. Références 1. 2. 3. 4. 5. Crawford W (1971) Human Factors in Aircraft Accidents. Australian Journal of Forensic Sciences 4(1): 26-32 Helmreich RL (2000) On error management: lessons from aviation. BMJ 320(7237): 781-5 Newbower R, Cooper J, Long C (1981) Learning from anesthesia mishaps: analysis of critical incidents in anesthesia helps reduce patient risk. QRB. Quality review bulletin 7(3): 10 Neale G, Woloshynowych M, Vincent C (2001) Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice. 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En 2000, le rapport de l’Institut américain de médecine annonçait que 4 à 16 % des patients subissaient des effets indésirables liés aux soins et que les décès rapportés aux erreurs « médicales » se situaient entre 44 000 et 98 000 personnes par an aux États-Unis. Ces chiffres ont été ensuite confirmés par plusieurs études issues de différents pays. En France, la Direction des études de la recherche et des statistiques (DRESS) [1] a réalisé en 2004 une enquête nationale sur un échantillon représentatif d’établissements pour y identifier la prévalence des événements indésirables graves (EIG). Les événements les plus graves et les plus fréquents étaient représentés par des dysfonctionnements du circuit des produits de santé (médicaments, M.C. Moll (), G. Bouhours, J. Granry. CHU et Université, Angers, France – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 162 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 18 dispositifs médicaux) et les infections nosocomiales ou survenaient après des actes invasifs dont les interventions chirurgicales. En 2009, sur 8 262 séjours observés, dans 251 unités de soins au sein de 81 établissements, 374 EIG étaient recensés dont 177 évitables (soit en moyenne 1 tous les 5 jours [2]). Parmi les causes les plus fréquemment identifiées, on retrouvait en particulier celles liées aux facteurs humains (manque de communication, absence de supervision, interruption de tâche…). Les causes liées aux facteurs humains sont souvent rattachées à des erreurs et, dans la plupart des cas, celles-ci sont considérées comme inacceptables. En matière de gestion des risques, on admet désormais que tout individu, même le professionnel aguerri, peut commettre des erreurs. En effet, le risque d’erreur chez les professionnels de santé est de 1 pour 100 avec une incidence fatale de 1 pour 1 000. Souvent ces erreurs sont liées à une décision inadaptée donnant la priorité à d’autres dimensions que la sécurité [3]. La sécurité d’un système dépend davantage de sa capacité à récupérer les erreurs qu’à celle de les éradiquer [4]. Il est donc important de s’intéresser à la fiabilité des pratiques et de voir en quoi la simulation peut être un outil de choix pour progresser dans ce domaine. Fiabilisation des pratiques : définitions Dans la littérature, plusieurs définitions de la « fiabilité » sont rapportées. Tous les auteurs s’accordent à dire qu’aucune n’est satisfaisante. Elles prennent en compte généralement la dimension de l’acteur au sein d’un système. Plusieurs définitions de ce terme ont été proposées. Pour Rook [5], la fiabilité humaine est la probabilité qu’un individu effectue avec succès la mission qu’il doit accomplir pendant une durée déterminée (gestion du temps de travail) et des conditions définies (conditions de travail) (transposition de la définition de la fiabilité technique à la fiabilité humaine). Pour Nicolet et al. [6], la fiabilité humaine est la probabilité qu’un individu, une équipe, une organisation humaine accomplissent une mission dans des conditions déterminées, à l’intérieur de limites acceptables pendant une certaine durée (fiabilité sociotechnique). La Commission électrotechnique internationale (CEI) définit la fiabilité humaine comme le corps de connaissances concernant la prédiction, l’analyse et la réduction de l’erreur humaine en se focalisant sur le rôle de l’homme dans les opérations de conception, maintenance et de gestion des systèmes sociotechniques (la fiabilité humaine comme discipline – science des défaillances de l’homme [7]). La fiabilité humaine est ainsi souvent définie comme étant, chez l’homme et ses interactions avec les sous-systèmes humains, techniques, sociaux et organisationnels d’un système, le résultat de ces interactions en termes de sécurité et de production. L’approche de la fiabilité humaine est centrée sur la détection des erreurs par les opérateurs et leur récupération avant tout effet néfaste. La fiabilité s’oppose à la variabilité ; elle est le plus Simulation en santé et fiabilisation des pratiques 163 souvent étudiée dans le cadre des actions complexes à réaliser dans un temps donné en lien avec l’expérience et la formation des opérateurs, leurs émotions (degré de stress en lien avec la dangerosité de la tâche) et les interfaces homme/ machine. Dans ce cadre, les moyens mis en œuvre pour améliorer la fiabilité reposent en particulier sur la formation, sur le développement des synergies d’équipe et l’utilisation de certaines pratiques dites de fiabilité. Considérant qu’un système sûr n’est pas tant celui qui s’acharne à éradiquer les erreurs mais plutôt celui qui sait les récupérer, certaines activités à risques (industrie nucléaire, aéronautique, industrie pétrolière) ont développé le concept d’attitude sécuritaire et de « pratiques de fiabilité » [8]. Ces pratiques doivent être activées judicieusement dans certaines circonstances : si l’action comporte un enjeu fort ou si l’acte est complexe avec des conséquences potentielles graves ou irréversibles pour le patient. La simulation d’une situation de prise en charge individuelle ou en équipe constitue une méthode d’apprentissage de premier ordre dans ce contexte. Fiabiliser les pratiques à trois niveaux : individuel, collectif et systémique Fiabiliser les pratiques individuelles Champ de la fiabilité individuelle Cela concerne avant tout les facteurs humains « intrinsèques » ou personnedépendant : capacité et condition physique, connaissance et compétence, comportements, motivation ,fatigue, stress (le stress est un phénomène indissociable des métiers à risque). Ces deux derniers éléments ont une influence notable sur les limites physiologiques de la performance [9]. Ses facteurs déterminants peuvent être liés à l’individu lui-même, à la situation vécue ou prévue ou à l’organisation globale du système. La simulation permet un entraînement à la reconnaissance de ses propres limites, l’anticipation des événements à risque et la demande d’aide en cas de doute. Pratiques de fiabilité individuelles S’il n’est pas toujours facile de lutter efficacement contre la fatigue et le stress, il est possible cependant de mettre en application plusieurs pratiques de fiabilité. Celles-ci permettront, soit d’éviter des erreurs, soit de les corriger à temps. On décrit ainsi : 164 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 18 t l’auto-contrôle : il s’agit du contrôle par l’exécutant lui-même de l’action qu’il va réaliser. Cette vérification est un acte professionnel : l’agent suit la procédure à haute voix et vérifie en parallèle à haute voix les différentes étapes de la tâche. Cela garantit l’adéquation entre action prévue et action réalisée ; t la minute d’arrêt : lors de la réalisation d’une tâche sensible en matière de sécurité, l’opérateur doit pouvoir refuser de se laisser interrompre, sinon il doit gérer l’interruption de la tâche en utilisant la « minute d’arrêt » : repérer le point précis de son interruption, reprendre l’identification complète des éléments de la tâche, recommencer au point précis de l’interruption (si celui-ci est inconnu, reprendre entièrement la procédure) ; t le no go : il s’agit là d’autoriser l’arrêt sur simple doute de l’opérateur, de permettre à chacun de pouvoir interrompre le processus en cours et de pouvoir poser la simple question « j’ai un problème » « j’ai un doute » « je ne maîtrise plus ». « Être autorisé » à douter donne confiance aux opérateurs pour se permettre d’interrompre un processus. Cela permet d’éviter la « tunnellisation » qui pousse à poursuivre dans une mauvaise stratégie diagnostique ou thérapeutique malgré les alertes (erreur de fixation). Cela permet aussi de faire appel à des ressources extérieures (appel à l’aide). Fiabiliser les pratiques collectives : la coopération interprofessionnelle et la synergie d’équipe Coopération interprofessionnelle [10] On peut définir la coopération interprofessionnelle comme le lieu de structuration d’une action collective qui réunit des membres d’au moins deux groupes professionnels autour d’un but commun, à travers un processus de communication, de décision, d’intervention et d’apprentissage, ce processus étant dynamique, évolutif et complexe. Cette coopération a pour but d’optimiser les résultats visés par rapport à un but commun. Dans le domaine de la santé, la collaboration est donc centrée sur l’individu bénéficiant du service, le patient, appréhendé dans sa globalité et son intégrité plutôt qu’en pièces détachées. Cette coopération s’exerce à travers un processus d’interaction entre les acteurs, entre les acteurs et les structures organisationnelles. La coopération interprofessionnelle aboutit donc au concept d’équipe et il est postulé [11] que les équipes qui collaborent seront plus aptes, entre autres, à composer avec la complexité des soins et à coordonner et répondre aux besoins. On peut qualifier des équipes qui collaborent étroitement comme étant synergiques. Simulation en santé et fiabilisation des pratiques 165 Synergie d’équipe L’un des éléments prépondérant de relation avec l’environnement est bien celui des relations au sein d’une équipe au travail. La performance dans la prise en charge du patient est le plus souvent collective, en particulier dans les établissements de santé mais également dans la plupart des métiers à risque. Dans les catastrophes aéronautiques comme celle de Ténériffe (deux Boeing 747 se sont percutés au sol faisant 587 victimes), les connaissances techniques et l’expérience des personnels ne pouvaient être mises en cause. En revanche, un défaut de synergie d’équipe et un déficit en psychologie cognitive (modalité d’acquisition et de traitement de l’information par l’Homme) ont été mis en évidence. À l’instar de l’aéronautique qui a développé les Crew Ressources Management (CRM) et la marine marchande, les Bridges Ressources Management (BRM), la simulation représente une méthode de choix pour améliorer ces synergies selon plusieurs axes : développement d’une connaissance suffisante en psychologie cognitive, entraînement aux pratiques de fiabilité humaine et retour d’expérience [12]. Synergie 1 + 1 > à 2 Positive La performance du groupe est supérieure à la somme des performances individuelles. Fig. 1 – Définition de la synergie d’équipe [13] Pratiques de fiabilité collectives Dans le travail collectif, les pratiques de fiabilité peuvent être mobilisées. Dans ce cas, elles concernent bien évidemment l’ensemble de l’équipe opérationnelle. Les plus fréquemment utilisées sont les suivantes : t le contrôle croisé : cela permet de bénéficier du regard et du contrôle (bienveillant) de l’autre avant action ou saisie d’un paramètre critique. C’est le dernier regard d’un tiers avant validation (dernière chance, ou barrière) ; t le briefing : les professionnels doivent, avant la réalisation de la tâche, dialoguer pour s’organiser, pour définir les points de surveillance, les parades possibles, les interactions entre eux, le retour d’expérience dans une situation similaire ; t la check-list : cette liste permet de vérifier que les actions essentielles prévues ont bien été effectuées. Avant l’action, il s’agit de vérifier que les pré-requis indispensables à la sécurité sont bien disponibles, donc de s’assurer collectivement une dernière fois de la bonne configuration du système ; t la communication sécurisée : il s’agit d’une action de communication (geste ou parole) qui permet de s’assurer que le message transmis a bien été compris. Cela permet de garantir la transmission orale d’une information 166 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 18 Claire, Complète et Ciblée (les 3C). Cela renforce la mémorisation de l’intervenant. La pratique des 3C est totalement nécessaire pour tout transfert d’informations critiques (bloc opératoire, réanimation…) ; t la délégation contrôlée : lors d’une délégation de tâche, c’est la démarche du « rendu compte ». Le contrôle est réalisé par les deux acteurs, la responsabilité reste au délégataire. Cela donne, en toute sécurité, une latitude pour certaines délégations de tâches et en particulier autorise le délestage en cas de surcharge de travail lors de situations particulièrement tendues. Ceci n’est bien sûr réalisable que lorsque la délégation est réglementairement possible ou lors de la formation initiale ; t le travail en binôme et la répartition des tâches : quand plusieurs opérateurs sont impliqués dans une action, la répartition des tâches doit être réfléchie et formalisée. Cela permet de travailler en toute sécurité pour éviter les doublons et les oublis, d’optimiser la charge de travail de chacun et de rendre synergique le travail en équipe. Cette organisation du travail est particulièrement nécessaire lors de toute activité avec plusieurs acteurs ou entre opérateurs confirmés et novices ; t le débriefing : il permet de vérifier : – si les tâches ont été réalisées comme prévu ; – si les procédures étaient correctes et facilement utilisables en particulier par un novice ; – si les moyens et matériels étaient suffisants ; – si tous les risques avaient bien été évalués ; – si des éléments peuvent être améliorés pour une prochaine fois. C’est par ailleurs à ce moment que pourront être analysés les éléments d’une bonne synergie d’équipe [14] qui repose sur quatre piliers principaux : t un leader qui fixe objectifs et priorités, décide, partage les informations, délègue, écoute les remarques de ses assistants ; t un objectif commun clairement partagé ; t un mode de fonctionnement défini ; t le soutien des assistants qui informent, surveillent, proposent, réagissent s’ils constatent une anomalie. Fiabiliser le système : l’homme dans son environnement L’homme dans son contexte de travail Les recherches en psychologie cognitive montrent que l’individu est en perpétuelle relation avec son environnement et que la fiabilité de sa pratique dépend de la qualité de cette relation. Il est donc important de développer Simulation en santé et fiabilisation des pratiques 167 la qualité d’acquisition et de traitement de l’information devant une situation, en particulier quand celle-ci est dynamique. Cette expérience, mise en œuvre par exemple dans la marine marchande, s’adapte parfaitement aux situations de prise en charge cliniques qui sont typiquement des activités menées en équipe et en constante modification. En effet, l’état du patient se modifie en fonction des interventions des professionnels mais aussi en fonction de l’évolution de l’environnement (matériel, charge de travail, organisation…). Éléments de fiabilité du Système L’interaction homme-machine (IHM) est très importante en santé, en particulier dans les activités très techniques. L’intégration homme-système (IHS) ou interface personne-machine (IPM) définit les moyens et outils mis en œuvre, pour permettre à un utilisateur de communiquer et d’interagir avec une machine. Il est intéressant d’étudier dans ce domaine la façon dont les humains interagissent seuls ou entre eux avec les machines, ainsi que la façon de concevoir des systèmes qui soient ergonomiques, efficaces, faciles à utiliser ou plus généralement adaptés à leur contexte d’utilisation. Cette interface homme-machine peut être parfaitement testée et évaluée par la simulation. Un autre élément intervient dans les relations de l’homme avec son environnement, il s’agit du phénomène de migration organisationnelle. Selon le modèle de Rasmussen (fig. 2), les organisations définissent des cadres, des règles qui ont été conçus et pensés afin de permettre au système de demeurer en équilibre et au collectif de fonctionner de manière optimum. Par exemple, dans un bloc opératoire, plusieurs interventions sont ajoutées dans chaque vacation sans concertation préalable. Cela se fait au détriment du nettoyage des salles et avec une cadence de travail très élevée. Les acteurs sous la pression du système vont donc devoir faire migrer leurs pratiques, s’adapter et adapter leurs procédures pour compenser ce surcroît de travail. Jusqu’à un certain point, le système restera en équilibre, voire plus performant. Cette zone dépassée, le risque surgira. Tout l’intérêt est de repérer ces zones de migration, d’identifier les modes d’adaptation des acteurs à ces pressions et de disposer d’alertes et de modalités de fonctionnement permettant au système de revenir à l’équilibre. On trouvera là la problématique de la résilience ou comment les acteurs peuvent s’adapter dans des conditions de travail dégradées. 168 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 18 Fig. 2 [15] – Modèle cadre des migrations spontanées des systèmes complexes vers leurs limites de fonctionnement (inspiré au départ de Rasmussen) [16]. Source : R Amalberti, C Vincent, Y Auroy, G de Saint Maurice (2006) Violations and migrations in health care: a framework for understanding and management. BMJ Quality and Safety. 15 Suppl 1: I 66-71. Avec l’aimable autorisation de BMJ Publishing Group Ltd. © BMJ Publishing Group Ltd Apports de la simulation dans la fiabilisation des pratiques Comme on l’a vu en aéronautique, et dans d’autres activités à risque, l’étude des facteurs humains a induit la nécessité de mettre en œuvre des formations spécifiques. Ainsi, les pilotes bénéficient de séances d’entraînement sur simulateurs, leur permettant d’affronter nombre de situations à risque parfois complexes et/ou rares, sans danger pour les passagers. De même, la formation des personnels de santé par la simulation a fait l’objet de nombreux travaux qui démontrent l’intérêt de cette méthode pédagogique dans l’amélioration de la qualité des soins et la limitation des événements indésirables graves [17], ces événements étant rarement le fait de l’individu seul mais bien de l’ensemble des dysfonctionnements survenant aux interfaces de ses relations avec l’environnement et le système. La construction de scénarios ad hoc permet d’explorer et d’entraîner en simulation ces différentes stratégies chez les individus seuls ou en équipe. Simulation en santé et fiabilisation des pratiques 169 Fiabilisation des pratiques par le retour d’expérience (REX) : simuler les accidents pour apprendre de ses erreurs Dans l’aéronautique comme dans le domaine de la Santé, il est possible d’agir sur la fiabilité des pratiques en utilisant le retour d’expérience. Cela permet de comprendre les événements indésirables grâce à des analyses de causes rétrospectives et des discussions pluridisciplinaires. En santé, cela se fait lors des revues dites de mortalité morbidité (RMM). Il existe des liens entre RMM et simulation : dans les deux cas, il s’agit, à partir de l’histoire d’un événement indésirable, souvent grave, d’analyser les causes, d’identifier celles qui seraient évitables, de confronter la discussion à la littérature et de mettre en place des actions correctives évitant que la situation ne se reproduise. Trois options de mise en œuvre en simulation peuvent être proposées : t bâtir les scénarios à partir de la banque d’incidents et comparer comment plusieurs équipes se comportent vis-à-vis de ces événements ; t bâtir les scénarios à partir de la banque d’incidents et comparer la solution retenue par l’équipe ayant vécu la situation réelle et celle qui l’expérimente en simulation ; t réaliser une reconstitution d’accident avec une équipe d’acteurs et induire l’analyse de causes et la discussion à partir du cas illustré en direct. La mise en situation simulée de la RMM comporte un avantage distinctif quant à l’impact sur la pratique dans la mesure où les acteurs auront vécu et partagé la situation en direct. La capacité à identifier les actions correctives et à adhérer à ces mesures décidées collectivement en lien avec le vécu de chacun en sera augmentée. L’impact portera à la fois sur l’amélioration des connaissances techniques, des compétences, mais aussi de la connaissance de soi et des synergies d’équipes. En cela, elles constituent un outil d’évaluation formative et de fiabilisation basée sur le retour d’expérience. La RMM simulée permettra d’élargir le bénéfice de la simulation à l’ensemble des participants à la RMM au-delà de l’équipe qui aura joué le scénario. Améliorer la performance par la synergie d’équipe La simulation permet de mettre en situation de formation (particulièrement en formation initiale) diverses professions et cela de manière active et réaliste. Par ce seul fait, la simulation est un outil de choix pour développer la coopération interprofessionnelle, la synergie d’équipe et donc une performance accrue de la prise en charge. Comme on l’a vu précédemment, la relation de l’homme à son environnement est primordiale. Différentes dimensions pourront être explorées et simulées par l’intermédiaire de scénarios construits dans cet objectif. En effet, pour faire face en équipe de façon pertinente à ces situations dynamiques complexes et pour bien décider, il faudra que soient réunis les « 3B » : 170 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 18 t bien percevoir : les informations disponibles dans certaines activités très techniques (réanimation par exemple) sont souvent dépendantes des interfaces Homme/machine. Celles-ci revêtent une grande importance et le stress et la fatigue sont des facteurs limitant l’accessibilité à ces informations, voire perturbant leur perception ; t bien comprendre : il s’agit de s’assurer de la bonne représentation mentale de la situation (situation qui par ailleurs est en perpétuelle évolution) par le professionnel et son équipe afin d’éviter par exemple les erreurs de fixation ; t bien décider pour bien agir : la difficulté réside souvent dans la dynamique de situation et dépend donc de la capacité à faire face des professionnels, individuellement et/ou ensemble, qui doivent, tout en respectant les procédures, savoir parfois s’en écarter judicieusement. Il est important dans ces situations où le stress peut être majeur de garder le contrôle et de rester en dessous de la situation de saturation mentale. Ainsi, une réponse essentielle pour sécuriser les systèmes dynamiques est la synergie d’équipe (fruit de la coopération interprofessionnelle). La simulation permet d’explorer cette approche : les modes de leadership les plus performants (allant du laisser faire au mode autocratique vers un mode de leadership adapté et souple en fonction de l’évolution de la situation), les modes de communication sécurisée, le droit de douter et de contester une décision qui engage la sécurité du patient passant bien entendu par l’affirmation de soi… Fig. 3 – Modèle RISC [18] : le droit de douter et de contester. Simulation en santé et fiabilisation des pratiques 171 Simulation et système Tout au long de leur formation initiale, les professionnels de santé sont très peu confrontés aux autres catégories professionnelles. Or, les synergies d’équipes et la coopération interprofessionnelle qu’elles nécessitent pourraient être favorisées par l’apprentissage au cours de cette formation. Cependant, celui-ci reste cloisonné, le système éducatif [19, 20] étant cité dans la littérature comme l’un des déterminants principaux de la collaboration professionnelle car il est le véhicule principal des valeurs pour les futurs professionnels. La simulation est un des rares modes de formation et d’enseignement qui offre la possibilité de confronter les catégories professionnelles dès la formation initiale. Elle est donc très contributive à l’apprentissage de la collaboration interprofessionnelle et donc à l’amélioration de la synergie d’équipe et de la fiabilité des pratiques. Comment construire des scénarios permettant d’explorer les différentes dimensions techniques et comportementales Caractéristiques des scénarios Les scénarios peuvent être construits afin de permettre d’évaluer en quoi les comportements et l’utilisation des pratiques de fiabilité vont améliorer ou pénaliser la performance de la prise en charge collective. Ils pourront être construits pour améliorer les relations de l’homme avec son environnement : t un scénario pourra être écrit à partir d’une situation déjà vécue et à l’origine d’un EIG où les causes liées aux facteurs humains ont été prépondérantes (scénarios issus du retour d’expérience et des RMM) ; t le scénario devra permettre aux participants d’utiliser certaines pratiques de fiabilité (par exemple la communication sécurisée, la check-list, le contrôle croisé, la gestion de l’interruption de tâche…) ; t le débriefing s’attachera à faire verbaliser les approches comportementales et de synergie d’équipe, les modes de leadership. Les participants seront interpellés sur les pratiques de fiabilité utilisées où qui auraient pu être utilisées ; t des passages clés dans l’un et l’autre cas seront visionnés et commentés. Les éléments des « 3B » pourront être utilisés comme fil conducteur de débriefing. (Avez-vous bien perçu ce qui se passait ? Avez-vous bien compris ce qui se passait ? Pensez-vous avoir bien agi en conséquence ?) Une deuxième séance à distance visant le même objectif sera réalisée, les participants étant bien évidement au fait de cet objectif. Ils auront préalablement été formés aux pratiques de fiabilité humaine. En aéronautique, actuellement, 172 La simulation en santé – De la théorie à la pratique les programmes se déroulent sur trois ans, dans le but d’implanter réellement et durablement ces pratiques, puis ensuite régulièrement réactivés. Un exemple de scénario conçu pour appliquer les pratiques de fiabilité est rapporté en annexe 1. Évaluation pratique des capacités à faire face en équipe (synergie d’équipe) Au total, la combinaison des compétences techniques et une bonne synergie d’équipe activant à bon escient les pratiques de fiabilité améliorent la capacité à faire face à une situation clinique à risques. Dans le tableau ci-après, quelques critères sont présentés qui permettraient d’évaluer la capacité à faire face d’une équipe. Des éléments de cotation de ces critères pourraient être imaginés afin de permettre une mesure relativement objective d’une équipe synergique. Ces critères pourraient guider la construction de scénarios pour explorer la fiabilité des pratiques. Tableau I – Exemples de critères d’évaluation des synergies d’équipe. Perception de l’environnement Gestion des interfaces homme/machine (prise en compte des alertes sonores, interprétation des données des monitorings…) Prise en compte des signes cliniques, des réactions du patient Relations interhumaines Compréhension de la situation Objective et conforme à la réalité Représentation erronée corrigée Représentation erronée persistante Errance Mode de décision Synergie d’équipe Fait face au fur et à mesure de l’évolution de la situation Sait sortir à bon escient des procédures Fait face avec un décalage Est débordé par la situation Leadership LeLUtilisation du Leadership 18 Pas de leadership Leadership « laisser faire » (LF) Leadership autocratique (A) Leadership égocentré (E) Leadership synergique (accepté par les subordonnés, adaptatif à la situation) (LF + A + E) Soutien apporté dans l’équipe Simulation en santé et fiabilisation des pratiques 173 Capacité de l’équipe à aider le leader Résolution du conflit Gestion du stress Appel à l’aide précoce Mises en œuvre pertinentes des pratiques de fiabilité Pratiques de fiabilité Minute d’arrêt (si interruption de tâche) Briefing avant une action collective Contrôle croisé Check-list Communication sécurisée No go (quand nécessaire) Délégation contrôlée quand surcharge de l’opérateur Travail en binôme et répartition des tâches Conclusion Fiabiliser les pratiques dans le domaine de la santé nécessite la mise en place de démarches concernant la tâche à réaliser et son environnement, l’organisation globale du système, les personnels de santé (connaissance, comportement, interactions), voire les patients eux-mêmes. Ces démarches sont complexes et longues à mettre en œuvre. La qualité et la sécurité de la prise en charge des patients reposent fondamentalement sur la coopération des équipes pluriprofessionnelles et pluridisciplinaires, sur leur capacité à interagir de manière synergique fiable et reproductible, leur aptitude à faire face efficacement et collectivement à des situations parfois inattendues et dynamiques. Moyennant la réalisation de scénarios adaptés, la simulation est la méthode pédagogique réaliste d’entraînement pour développer les compétences non techniques, la capacité à faire face en équipe et la fiabilité des pratiques. 174 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 18 Annexe Un exemple de scénario conçu en vue d’explorer les pratiques de fiabilité. HÉMORRAGIE DE LA DELIVRANCE (scénario multidisciplinaire) Le contexte de la prise en charge (lu à haute voix aux apprenants + diapositive de présentation) Contexte : Clinique de 2 000 accouchements/an sans réanimation adulte, située dans la même ville qu’un CHU. À disposition, 2 concentrés globulaires et 2 plasmas frais congelés. Il est 4 h du matin. Une seule primigeste, primipare de 27 ans en salle d’accouchement. Bloc occupé par l’équipe de garde (1 obstétricien et 1 interne, 1 anesthésiste réanimateur et 1 IADE) sur césarienne chez seconde pare. Antécédents : amygdales et végétations dans l’enfance Traitement : Tardyféron et Daflon Allergie : fraise Histoire de la maladie : Primigeste de 27 ans en salle d’accouchement. Suspicion de macrosomie fœtale. Déclenchement pour terme dépassé. Travail long sous anesthésie péridurale. Naissance d’une fille de 3 950 g. Délivrance dirigée à priori complète 5 minutes après la naissance. 10 minutes après la naissance, survenue d’une hémorragie de la délivrance. Scénario État de base : Bébé sur la maman TA = 120/45 mmHg FC = 98/min SpO2 = 96 % AA Papa présent Bilan biologique à l’admission : Hb = 11 g/dL Plaquettes = 220 000/mm Fibrinogène = 3 g TP = 98 % Saignement 1 250 mL à l’arrivée de l’interne d’obstétrique (+ 1 litre de sang sur 20 min du scénario). Angoisse du mari et de la patiente avant trouble de la vigilance. Apparition rapide d’une instabilité hémodynamique dès 2 000 mL. Arrêt du scénario après prise en charge initiale et appel embolisation. Décisions attendues : t Ocytocine 5 UI + 20 UI dans 250 cc de NaCL sur 1 heure t Appel obstétricien et équipe anesthésie réanimation t Révision utérine sous valve t Sulprostone (Nalador): 1 ampoule sur 1 heure t Expansion volémique t Commande de 4 CG et 4 PFC. Discuter fibrinogène et acide tranéxamique et concentré plaquettaire t Discuter un transfert vers CHU pour embolisation Objectifs pédagogiques Clinique Équipe obstétricale U Confirmer diagnostic U Identifier état de choc Équipe anesthésique U Identifier état de choc Simulation en santé et fiabilisation des pratiques 175 Thérapeutiques Équipe obstétricale U U U U Équipe anesthésique Révision utérine sous valve Ocytocine Sulprostone Discuter thérapeutique d’hémostase U U U U Abord vasculaire (seconde VVP) Expansion volémique Transfusion PSL Induction anesthésique d’un patient choqué Actions complémentaires U Appel obstétricien et anesthésiste U Appel pour transfert pour embolisation Crisis Resource Management (multidisciplinaire) U Leadership et équipe U Demande aide précoce U Communication (communication sécurisée) U Répartition des tâches U Gestion des interfaces Homme/Machines (alarmes) U Contrôle croisé U Support cognitif U Anticiper et planifier les tâches U Auto-contrôle U Délégation contrôlée U No go en cas de doute U Gestion de l’interruption de tâche U Briefing avant de passer à l’action collective U Utilisation des check-lists Préparation de la salle Mannequin t Lit salle d’accouchement + Lit de salle de naissance avec mannequin bébé (pleurs) t Mannequin féminin, perfusé, scopé, KT APD, équipée gynéco (= saignement utérin) t Saignement 1 250 mL à l’arrivée de l’équipe AR t 1litre de faux sang sur 20 min du scénario Matériels spécifiques t Dossier médical obstétrical et anesthésique t Matériel révision utérine t Chariot d’anesthésie avec nalador, syntocinon, macromolécules, cristalloïdes, antibiothérapie t Poches de faux PSL : CGR / PFC / plaquettes / fibrinogène Apprenants Équipe anesthésie réanimation t Anesthésiste Réanimateur t Infirmier Anesthésiste Équipe obstétricale t Gynécologue Obstétricien t Interne obstétrique t Aide-soignante Acteurs et facilitateurs • Sage-femme • Régie audio-vidéo • Microsportatifs(vérificationdespiles) • etd’ambiance • • DVD vierge Fichiers • Bilanbiologiqued’entréedontcartedegroupe• Papa Orientationdescaméras Retransmissionsonetimageensallede débriefing Gazdusangà+30min 176 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 18 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. The Institute of Medicine Report on Medical Errors: Misunderstanding Can Do Harm, Quality of Health Care in America Committee, Medscape General Medicine (2000) 2(3) Résultats de l’enquête ENEIS, DRESS n° 17 (2010) Amalberti R (2002) Les effets pervers de l’ultrasécurité en médecine. Revue hospitalière de France 489: 7-14 Hollnagel E, Woods DD, Leveson N (eds) (2006) Resilience engineering. Concepts and precepts. Ashgate, Hampshire, England, p 397 Rook LW (1962) Reduction of human error in industrial production No. Report STCM 93-62, 14. Sandia Corporation Nicolet JL, Carpino A, Wanner JC (1989) « Catastrophes ? NON MERCI ! » La prévention des risques technologiques et humains. Masson éditeur Villemeur A (1997) Sûreté de fonctionnement des systèmes industriels. Éditions Eyrolles Les pratiques de l’intervenant, performance humaine EDF mars 2006, les règles de la sécurité de fonctionnement en aéronautique Clostermann JP (2010) L’homme au cœur de la sécurité maritime : gestion des ressources de passerelle. La Revue maritime n° 489 D’amour, cadre de référence, Collaboration professionnelle. Université de Sherbroole, septembre 1997 Henneman EA, Lee JL, Cohen JI (1995) Collaboration: a concept analysis. J Advanced Nursing 1095(21): 771-4 Closterman JP (2010) L’homme au cœur de la sécurité maritime : gestion des ressources de passerelles. La Revue maritime n° 489 Amalberti R (2009) La sécurité du patient en médecine générale. Springer Verlag, p 34 Clostermann JP (2010) Infomer, La conduite du navire de marine marchande, facteurs humains dans une activité à risques Salas E, Diaz Granados D, Weaver SJ, King H (2008) Does team training work? Principles for heath care. 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McKenna Points clés − La simulation est généralement considérée comme éthique à l’échelle de la société dans le sens où elle est jugée utile, bénéfique et efficiente. − Cette appréciation positive à l’échelle sociétale n’est pas suffisante pour justifier la possibilité de « tout » simuler. − La relation apprenant/enseignant est particulière lors d’une séance de simulation et nécessite une réflexion d’ordre éthique à l’échelle de l’apprenant. − En particulier, la simulation peut être jugée stressante, voire « malsaine ». − Nous prônons une position éthique bienveillante : « erudere sine nocere ». En lisant le titre de ce chapitre, la première pensée du lecteur sera probablement « quel est le rapport entre la simulation et l’éthique ? ». La simulation médicale est une pratique pédagogique novatrice qui a le vent en poupe. Nous avons délibérément choisi de focaliser ce chapitre uniquement sur l’aspect éducationnel de la simulation, reconnaissant cependant que de nombreuses autres utilisations existent. La simulation peut être considérée comme « éthique » dans le sens où elle est jugée utile, bénéfique et efficiente du point de vue de l’apprenant (elle permet un meilleur apprentissage) comme de celui de la société (elle minimise les risques de façon économiquement rentable). Ainsi, la question est plus de savoir comment faire place à la simulation dans les programmes d’enseignement que de poser la question du sens de la simulation. L’éthique peut être considérée comme une réflexion théorique sur la valeur d’une pratique et sur les conditions de sa réalisation. Dans ce sens, une réflexion éthique peut être associée à toute activité humaine, à toute pratique, y compris une activité pédagogique comme la simulation. Ainsi, O. Collange, () J. McKenna. Service de réanimation chirurgicale polyvalente, Nouvel hôpital civil, Hôpitaux universitaires de Strasbourg – Unité de simulation pédagogique, Faculté de médecine, Université de Strasbourg – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 178 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 19 l’éthique de la simulation peut être une réflexion sur des règles de conduite de la simulation, voire l’élaboration d’un « code éthique » ou une « déontologie » de la simulation. Se poser la question de « l’éthique de la simulation », c’est prendre le recul nécessaire à la réflexion pour définir le cadre général dans lequel nous souhaitons enseigner les professions de santé et la pratique des soins grâce à la simulation. Nous apporterons quelques éléments de réflexion à travers trois questions d’ordre éthique. Premièrement, « doit-on simuler ? ». A-t-on encore le choix de la simulation ? Peut-on enseigner la médecine, ou les soins de santé en général, sans simulation ou la simulation est-elle devenue indispensable ? Deuxièmement, « peut-on tout simuler ? ». Y a-t-il des limites, des sujets qui ne se prêtent pas à la simulation ? Troisièmement, « qu’est-ce qu’une bonne simulation ? ». Autrement dit, peut-on simuler n’importe comment ? Doit-on simuler ? L’engouement pour la simulation moderne est relativement récent dans le milieu médical et semble suivre les exemples de l’aviation ou des pratiques à haut risque comme la conduite d’une centrale nucléaire. Néanmoins, à bien y regarder, la simulation fait partie de l’apprentissage des professions de santé depuis déjà bien des années, voire depuis le début de l’histoire de la médecine. Depuis de nombreuses générations, les étudiants réalisent la première approche de l’examen clinique sans toucher directement le patient (cours d’anatomie sur le vivant, première auscultation thoracique entre étudiants lors d’un stage d’initiation clinique, etc.). De façon plus générale encore, le fait de répéter « à blanc » avant de se lancer n’est ni une innovation du xxie siècle ni une spécificité du monde médical. Il semble ainsi assez naturel de répéter sa demande d’embauche avant le jour « J », au moins devant son miroir. Pour parfaire l’exercice, il parait utile de se mettre dans les conditions de l’entretien d’embauche (vestimentaires, environnement) et de demander à un tiers de jouer le rôle du directeur des ressources humaines. Idéalement, un expert observe l’entretien simulé et « débriefe » le demandeur d’emploi en faisant ressortir les points positifs et les points pouvant être améliorés. Ce procédé pédagogique semble bien naturel et est utilisé depuis longtemps par toutes les écoles professionnelles. De fait, la plupart des activités que nous jugeons importantes méritent d’être simulées avant d’être réellement réalisées. En ce sens, l’acte de soin et notamment la gestion des situations critiques sont très certainement des situations qui méritent d’être simulées. Ainsi, si la question posée est « doit-on s’entraîner régulièrement à faire face à des situations critiques mettant en jeu la vie de patient », la réponse est implicitement positive : oui. Éthique et simulation en santé 179 La question peut être posée différemment : « Peut-on enseigner la médecine sans simulation ? ». L’Amérique du Nord a plusieurs années d’avance en ce qui concerne la simulation en santé. Aux États-Unis et au Canada, la simulation tend à devenir un standard des programmes pédagogiques des facultés de médecine et des écoles de soin. Ainsi, les formations proposées tendent à devenir obligatoires et validantes pour les médecins en formation [1]. Enfin, et c’est un signe qui laisse peu de doute sur l’intérêt sociétal de la simulation, certaines compagnies d’assurance médicale diminuent la prime d’assurance des praticiens et des institutions inscrits dans un cycle de formation basé sur la simulation [2], notamment en obstétrique [3] et en anesthésie [4]. La simulation médicale devient ou est déjà un standard de formation. Elle tend à devenir nécessaire c’est-à-dire, obligatoire. L’ « obligation de simulation » est probablement le fruit de profonds changements sociétaux qui font qu’il n’est actuellement plus acceptable qu’un jeune médecin/chirurgien puisse se faire « la main » sur des patients sans être au préalable passé dans un cycle de formation virtuelle. Ce mouvement tend à s’étendre à toutes les autres professions de santé. Nous sommes passés en quelques années de l’ère du « to see one, to do one, to teach one » à celle du : « to sim one, two…, x, before doing one » [5, 6]. Le changement sociétal qui motive la demande de ce que l’on pourrait appeler la « virtualisation avant réalisation » est probablement lié à la judiciarisation et à la médiatisation des complications médicales. La simulation répond aux nouvelles attentes de la société, nouvelles attentes suscitées par une profonde modification de la perception du risque et des responsabilités médicales. Outre les problèmes techniques, la simulation permet aussi et surtout d’apprendre et d’étudier certains comportements, ce qui engendre de nouvelles questions éthiques. Au final, nous sommes à une période charnière où la simulation médicale, pratique pédagogique reconnue comme étant utile, tend à devenir nécessaire et obligatoire lors de la formation des professionnels de santé. Peut-on tout simuler ? Comme nous l’avons déjà évoqué, beaucoup de nos actes quotidiens peuvent être considérés comme étant de la simulation. D’une certaine façon, « tout » peut se prêter à la simulation ou être considéré comme étant de la simulation. Des jeux d’enfants (et des plus grands), aux entraînements (sportifs, professionnels) jusqu’aux simulateurs d’avion, la simulation occupe une place importante dans notre vie professionnelle et personnelle. Concernant la seule pédagogie en santé, des formes de simulations sont déjà utilisées dans bien des enseignements, y compris des enseignements théoriques [7]. Les simulateurs pharmacologiques aident par exemple à appréhender la 180 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 19 complexité de la pharmacocinétique d’un agent thérapeutique. Ainsi, le logiciel Gas Man est un simulateur de pharmacocinétique des gaz halogénés bien connu des anesthésistes [8]. Gabutti et al. ont évalué l’intérêt d’un simulateur pharmacologique pour améliorer la prescription d’érythropoïétine [9]. Si la simulation au sens large concerne tous les types de savoir (savoir, savoirfaire et savoir-être), « tous » les sujets ne se prêtent pas à la simulation. La simulation semble peu utile pour appréhender le fonctionnement des complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale. Plus exactement, l’intérêt d’utiliser un simulateur pour ce type d’acquisition de connaissance semble limité. Par ailleurs, l’enseignement de certains détails pratiques et importants comme l’installation du patient sur une table d’opération peut manquer de pertinence lors d’une séance de simulation. Enfin, la réalité dépasse toujours la fiction. Par définition, la simulation tente de reproduire une situation passée ou imaginée pour améliorer la prise en charge en cas de nouvelle confrontation à cette situation. Le hasard, la créativité ou la nouveauté d’une pathologie sont des domaines très difficilement accessibles lors d’une séance de simulation. La simulation est nécessaire, mais non suffisante à la formation médicale ; elle enrichit l’expérience du médecin, elle ne s’y substitue pas et ne remplace pas les raisonnements cliniques et physiopathologiques. Qu’est-ce qu’une bonne simulation ? Cette intéressante mais vaste question sort du cadre de ce chapitre (Gaba a proposé de suivre onze étapes pour élaborer ce qui peut être considéré comme un « bon » programme pédagogique [10]). De façon plus restreinte et provocatrice, la question peut être posée différemment : « Peut-on simuler n’importe comment ? ». Ou, au contraire, y a-t-il quelques règles ou des critères moraux définissant une « bonne pratique » en matière de simulation ? Pour restreindre encore le sujet, nous nous placerons uniquement du point de vue l’apprenant et de la relation apprenant/enseignant. Lors d’une séance de simulation, la relation apprenant/enseignant est particulière. Elle diffère de celle d’un enseignement magistral où l’apprenant reste généralement passif. En simulation, l’apprenant est directement impliqué dans l’enseignement : ses savoirs sont sollicités, ses actes et son comportement sont analysés en temps réel. Cette implication est jugée par les apprenants comme étant à la fois intimidante et positive [11]. Ainsi, les apprenants comptent sur les enseignants pour les aider à passer la difficile et nécessaire « épreuve » de la simulation. Les apprenants s’en remettent aux enseignants, ils leur donnent leur confiance. La confiance accordée par les apprenants est un élément important qu’il semble judicieux de chercher à préserver lors de l’élaboration et du déroulement des séances de simulation. Éthique et simulation en santé 181 Prenons un exemple très concret. Ce sujet est en effet débattu dans tous les centres de simulation : le patient/mannequin doit-il mourir ? Évidemment, si la séance est centrée sur la façon de gérer le décès d’un patient, la mort fait partie intégrante du scénario et cela est réalisable à condition que l’apprenant soit au courant de la possibilité de « mort » du mannequin ou au moins de l’objectif pédagogique de la séance. Plaçons-nous plutôt dans le cadre d’un scénario prévu pour l’enseignement de la réanimation cardiopulmonaire spécialisée à des internes avancés dans leur cursus (urgentistes, anesthésistes-réanimateurs). Si la réanimation proposée par les apprenants n’est pas à la hauteur du prérequis supposé, le patient/mannequin doit-il mourir ? Ou, au contraire, doit-on interrompre la séance en suggérant que le patient est efficacement pris en charge par une autre équipe ? Nous rapportons ici les arguments proposés par plusieurs enseignants de différents centres de simulation lors de l’élaboration de ce type de scénario. t Arguments des enseignants en faveur de la mort du patient/mannequin : – « Nous devons faire face à la mort dans notre métier, il ne faut pas la cacher ; les apprenants doivent faire face à cette éventualité » ; – « Les apprenants doivent assumer leurs erreurs » ; – « À force de tuer des patients/mannequins, peut-être apprendront-ils à ne pas tuer des vrais patients… » ; – « La mort du patient/mannequin constitue une source de motivation pour l’apprenant ». t Arguments et questions des enseignants en défaveur de la mort du patient/ mannequin : – « Est-il pédagogiquement « rentable » de faire mourir le mannequin ? » ; – « Le scénario proposé est-il suffisamment proche de la réalité ? » ; – « Qui décide de la mort du mannequin ? Sur quels critères ? » ; – « Quelle est la relation apprenant/enseignant recherchée? » ; – « Le stress, la confrontation à l’échec et à un événement fatal sont-ils des objectifs pédagogiques de la séance ? ». Il n’existe actuellement aucun élément pour penser que la confrontation des apprenants avec la mort du mannequin/patient est utile à leur formation. Par ailleurs, aussi simple que soit le scénario proposé, il existe toujours une part de subjectivité dans son interprétation. Doit-on sanctionner une mauvaise interprétation du scénario simulé par la mort du patient/mannequin ? Faire mourir le patient/mannequin n’est pas anodin, cela place l’enseignant dans la position de celui qui sait quelle action conduit à la mort et quel traitement préserve la vie. Ce « savoir » est bien entendu tout à fait illusoire. Dans le monde réel, une réanimation bien conduite est souvent associée à la mort alors qu’une réanimation rétrospectivement jugée insuffisante peut être associée à la survie du patient. Ainsi, la mort du patient/mannequin n’est pas une mort « naturelle » mais une mort venant sanctionner la prestation des apprenants. De ce fait, la relation apprenant/enseignant peut prendre un aspect victime/bourreau bien éloigné des objectifs pédagogiques affichés. 182 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 19 Ce type de réflexion peut être proposé pour tout type de simulation. Doit-on pousser un scénario à son paroxysme ? Doit-on faire « craquer » les étudiants durant une séance de simulation ? Doit-on provoquer chez l’apprenant une réaction émotionnelle propice à une meilleure mémorisation de la situation ? Doit-on délibérément tromper les apprenants ? Par exemple, Brondani et al. présentent un programme d’enseignement de l’éthique à des étudiants en chirurgie dentaire comportant une séance de simulation où l’acteur/étudiant trompe sciemment les vrais étudiants en leur proposant de tricher à un examen (voir le scénario n° 1 « Georgia Cheating Case ») [12]. Voici quelques éléments de réflexion permettant de nourrir le débat. Les séances de simulation sont jugées « intimidantes » par les apprenants [11]. Bong et al. ont montré que les séances de simulation sont réellement plus stressantes (augmentation de la fréquence cardiaque et du cortisol salivaire) qu’un enseignement interactif sans simulation [13]. Il semble ainsi éthiquement très discutable pour ne pas dire inquiétant de vouloir transformer la salle de simulation en salle des « dangers ». Enfin, le stress, la confrontation à un événement grave ou à un échec ne sont habituellement pas considérés comme des éléments motivants pour les apprenants [14] mais, bien au contraire, comme une source de découragement, une raison d’abandon ou d’élaboration de comportements d’évitement [15]. Finalement, la locution latine « primum non nocere » pourrait s’appliquer au programme pédagogique utilisant la simulation médicale et devenir « erudere sine nocere ». Conclusion La simulation médicale est une pratique pédagogique en plein essor. Elle est généralement considérée comme éthique dans le sens où elle est jugée utile, bénéfique et efficiente. La simulation semble tellement efficace qu’elle tend à devenir nécessaire et obligatoire dans tous les programmes de formation aux soins. Enfin, l’implication des apprenants et la relation apprenant/enseignant sont spécifiques à la simulation. Il semble important de consacrer une réflexion d’ordre éthique sur la façon dont les objectifs pédagogiques peuvent être atteints au travers de la simulation (« erudere sine nocere »). Références 1. 2. Matveevskii AS, Gravenstein N (2008) Role of simulators, educational programs, and nontechnical skills in anesthesia resident selection, education, and competency assessment. J Crit Care 23: 167-72 Hanscom R (2008) Medical simulation from an insurer’s perspective. Acad Emerg Med 15: 984-7 Éthique et simulation en santé 183 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Friedrich MJ (2002) Practice makes perfect: risk-free medical training with patient simulators. JAMA 288: 2808, 2811-2 McCarthy J, Cooper JB (2007) Malpractice insurance carrier provides premium Incentive for simulation-based training and believes it has made a difference. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 22 Curry JI (2011) ‘See one, practise on a simulator, do one’ - the mantra of the modern surgeon. 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J Dent Educ 74: 1220-9 Bong CL, Lightdale JR, Fredette ME, Weinstock P (2010) Effects of simulation versus traditional tutorial-based training on physiologic stress levels among clinicians: a pilot study. Simul Healthc 5: 272-8 André B (1999) Motiver pour enseigner - Analyse transactionnelle et pédagogie. Questions d’éducation. Hachette Bruppacher HR, Chen RP, Lachapelle K (2011) First, do no harm: using simulated patient death to enhance learning? Med Educ 45: 317-8 Simulation avec des moyens limités : simulation en pays émergents 20 J.-É. Bazin, D. Péan Points clés − La simulation est probablement le moyen pédagogique qui permet le plus rapidement une formation pratique pour des personnels de santé dans des pays émergents. − Des simulateurs très sophistiqués ne sont pas nécessairement adaptés (en coût et en fonctionnalité) aux objectifs de la formation. − Dans un grand nombre de situations, les simulateurs haute fidélité n’ont pas démontré de supériorité par rapport aux simulateurs basse fidélité. − Une fois l’objectif d’apprentissage défini, un peu d’imagination permet souvent de fabriquer avec des moyens simples et peu onéreux des simulateurs adaptés. − L’Internet et les simulateurs sur écrans doivent permettre de diffuser très largement et pour un prix relativement modeste des programmes de formation partout dans le monde. − Des études d’évaluation de ces moyens pédagogiques pour les pays émergents doivent être réalisées. Le financement de la simulation, surtout dans sa version « haute fidélité », semble être un frein majeur à son développement [1] et il peut paraître paradoxal de parler de simulation dans le contexte économique des pays émergents. Cependant, différentes formes de simulation peuvent et pourraient trouver une justification, soit pratique, soit financière, pour la formation médicale et paramédicale à grande échelle dans les pays émergents. Une fois de plus, il est particulièrement important de bien distinguer les différentes formes de simuJ.-É. Bazin1() , D. Péan2.1. Service d’anesthésie et réanimation chirurgicale, Hôtel Dieu, CHU, 44093 Nantes Cedex 01 – [email protected] 2. Anesthésie-réanimation, CHU Estaing, 1, place Lucie et Raymond Aubrac, 63001 Clermont-Ferrand Cedex Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 186 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 20 lation, allant de l’apprentissage purement technique et procédural, qu’il soit virtuel ou « haptique » (avec manipulation), à l’apprentissage comportemental non technique ou à des simulations mettant en jeu plusieurs personnes et des problématiques de management d’équipe ou de relation entre les acteurs. Depuis très longtemps, la médecine utilise des simulateurs dont certains extrêmement rudimentaires sont peu onéreux, pouvant une fois remis au goût du jour être encore utilisés. La dispersion des personnes à former sur des territoires souvent vastes est un élément fort pour l’utilisation de la simulation dans l’apprentissage, soit lors de formations groupées, soit par le biais d’une transmission type télémédecine ou Internet. Le coût réel de la simulation surtout dans le cadre de pays émergents doit être rapporté à l’efficacité de la formation en termes de raccourcissement de la durée mais aussi en termes de communication, de professionnalisme et potentiellement de diminution des erreurs médicales. Malheureusement, ces études pour des pays émergents sont très parcellaires voire inexistantes. Apprentissage de gestes techniques et procéduraux En chirurgie La simulation chirurgicale pédagogique est un domaine extrêmement riche par l’impact sociétal potentiel dont elle dispose. Fournir des outils d’apprentissage virtuels simples à paramétrer pour le pédagogue, fiables visà-vis du comportement réel des organes impliqués, permettrait certainement aux chirurgiens d’améliorer les protocoles d’acquisition de l’expérience, et probablement de surcroît, la diffusion du savoir pour les pays émergents pour lesquels accéder à une formation de pointe est encore difficile, nécessitant une démarche structurelle spécifique. Modèles basiques Dans le domaine des gestes purement techniques, des moyens extrêmement simples ont pu être utilisés pour apprendre des gestes comme les ponctions ou les sutures avec différents fruits comme des tomates, des oranges ou des bananes [2] voire des haricots associés à des bananes [3]. Des parties d’animaux sont fréquemment utilisées pour un coût relativement faible : parois ou langue de bœuf pour les sutures, jarrets de porc pour les sutures tendineuses, pattes de mouton ou de chevaux pour l’arthroscopie, etc. Des auteurs ont demandé à 50 chirurgiens séniors ou en formation de comparer 4 modèles de simulateurs de sutures chirurgicales (langue de bœuf, peau de porc, « hot dog », gants de caoutchouc), leur conclusion est que la peau de porc est le simula- Simulation avec des moyens limités : simulation en pays émergents 187 teur le plus réaliste et le moins cher [4]. L’utilisation de ces parties d’animaux pose cependant à la fois des problèmes logistiques d’approvisionnement et de conservation, des problèmes de contamination et enfin peuvent se heurter à des convictions idéologiques ou religieuses de la part des stagiaires. Pour moins de 40 $, en utilisant du tuyau d’arrosage, une boîte Tupperware, des cathéters et du gel de silicone, une équipe d’urologue a mis au point un simulateur de résection transurétérale permettant une formation à la technique avec diminution des temps de réalisation de 50 % [5]. Plus original encore, une équipe ougandaise a décrit un simulateur de circoncision coûtant 10 $ réalisé à partir d’un pénis en bois recouvert de trois couches de tissus plus ou moins élastiques simulant les couches cutanéo-muqueuses [6]. Chirurgie laparoscopique La chirurgie laparoscopique, du fait de son interface vidéoscopique, se prête très bien à la simulation (voir chapitre dédié). De très nombreux simulateurs allant de la boîte en carton aux logiciels les plus sophistiqués avec retour de force dans les instruments ont été décrits et développés. Avec des moyens limités, à l’intérieur d’une cavité abdominale en carton, bois ou plexiglas, différents organes (utérus, rein, vésicule…) peuvent être fixés et servir d’entraînement aux chirurgiens débutant en laparoscopie [7-9]. Des simulateurs de laparoscopie peu onéreux et transportables basés sur un ordinateur portable permettent de s’affranchir des organes animaux et surtout offrent un très large champ d’entraînement à plusieurs disciplines chirurgicales [10]. De tels simulateurs, intermédiaires entre les « boîtes » et les simulateurs haute fidélité, semblent avoir les mêmes performances formatrices que des simulateurs plus sophistiqués. Une équipe canadienne a développé une technique originale d’échange de simulation par la télésimulation afin de former des chirurgiens au Botswana. Ce concept relie deux simulateurs via Internet entre un instructeur et un apprenant [11]. En anesthésie-réanimation et urgence Ponctions veineuses et intraosseuses Différents modèles de tubulures traversant des pièces de viande, de mousse ou de gélatine ont été décrits pour l’apprentissage, soit de la ponction veineuse simple, soit actuellement de la ponction échoguidée. De nombreux simulateurs de ponction intraosseuse, soit animaux (tibia de poulet pour la pédiatrie, de porc pour l’adulte), soit en résine, ont été proposés. Utilisant le concept de la télésimulation, une équipe de Toronto a validé la possibilité d’enseigner à distance la ponction intraosseuse [12]. 188 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 20 Réanimation cardiocirculatoire Des gestes de réanimation cardiocirculatoire comme le massage cardiaque peuvent être appris sur des mannequins extrêmement simples pour peu que leur thorax soit suffisamment « élastique ». Des simulateurs très rustiques à base de planches et de ressort de sommier ont pu être décrits. Intubation et cricothyrotomie Les simulateurs d’intubation sous forme de tête et cou avec voies aériennes supérieures, larynx et trachée sont relativement chers, même si l’on commence à trouver sur le marché des modèles fabriqués en Asie du Sud-Est, beaucoup moins onéreux, mais dont la solidité et la fiabilité ne sont pas démontrées. Des modèles simples et très peu onéreux ont été proposés à partir soit d’éléments simples [13] soit de trachées d’animaux (mouton, porc…) [14]. Il a été montré qu’un apprentissage de la cricothomie sur un modèle « basse fidélité » constitué de tubes de plastique était aussi performant qu’un modèle plus sophistiqué [15]. Un des premiers éléments à conceptualiser lors de l’intubation et plus particulièrement lors de l’introduction d’une sonde sélective est la glotte. Un simulateur de glotte réalisé à partir d’un gobelet à usage unique a été décrit [16]. Fibroscopie On ne compte plus le nombre de simulateurs « maison » décrits dans la littérature pour l’apprentissage de la fibroscopie et plus particulièrement de l’intubation sous fibroscope. Bidons, tuyaux, boîtes et différents objets plus ou moins cloisonnés pour permettre une progression du fibroscope dans une sorte de labyrinthe sont censés familiariser le novice avec le maniement du fibroscope (fig. 1) [17]. Ce n’est qu’assez récemment qu’une étude a démontré qu’un simulateur bricolé à moindre frais (11 €) permettait en cinq utilisations d’obtenir les mêmes résultats (en temps de progression à travers le simulateur) entre différents groupes allant d’experts à des novices [18]. Un simulateur d’arbre bronchique très réaliste et pourtant peu onéreux peut être réalisé à partir de fil de fer et de pâte à papier [19]. Aucun bénéfice n’est à attendre d’un modèle d’apprentissage sophistiqué et donc onéreux par rapport à un simulateur de réalité virtuelle très onéreux [20]. Drainage thoracique La mise en place d’un drain thoracique peut être extrêmement délétère en absence d’un minimum de formation. Plusieurs simulateurs sur grills costaux d’animaux (porcs le plus souvent) ont été décrits. Très récemment, un simulateur à base d’hémithorax de porcs fixés sur un moule en résine de thorax humain a été validé [21]. Simulation avec des moyens limités : simulation en pays émergents 189 Fig. 1 – Exemple de simulateur de fibroscopie bronchique réalisée à partir d’une boîte en carton et de différents éléments d’un circuits de respirateur (Photo : © D. Péan). Ponction péricardique Un simulateur « maison » très peu onéreux, à base de gélatine et d’eau, a été décrit pour l’apprentissage des ponctions péricardiques sous échographie. Ce simulateur a été validé par des praticiens confirmés et par les étudiants qui se sentent beaucoup plus à l’aise lors du passage sur le vivant [22]. Anesthésie locorégionale L’anesthésie péridurale est un des gestes d’anesthésie locorégionale qui est le plus technique. Il existe sur le marché des simulateurs assez sophistiqués et donc onéreux recréant un dos avec les repères anatomiques et les différents plans de ponction. Dans les années 1980, un simulateur de recherche d’espace péridural dit « du primeur » vraiment peu onéreux, avait été décrit à base de banane, de tranche de pain et d’un ballon [23]. Des simulateurs parfois très simples réalisés avec de la mousse de polyéthylène extrudée basse densité servant pour les calages et les emballages peuvent parfaitement mimer les sensations de perte de résistance au cours de la progression de l’aiguille. Il a été montré que ces simulateurs basse fidélité étaient aussi performants que des simulateurs plus sophistiqués lors de la formation d’anesthésistes novices [24]. L’apprentissage de la gestuelle du repérage des troncs nerveux par échographie peut se faire sur des modèles peu onéreux à base de rôti ou de cuisse de dinde ou de bloc de gélatine. 190 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 20 Autres Formation médicale initiale Des exercices de simulations sur écran (comme des techniques de laboratoire) hébergés par un site web donc de prix de revient très limité ($ 2 630) et disponibles partout dans le monde améliorent grandement la rapidité et la qualité d’apprentissage des étudiants en médecine [25]. Hygiène et techniques stériles Le simple fait de simuler les conditions de stérilité d’un acte avec un simulateur qui peut être extrêmement « rustique », un simple mannequin, diminue les risques infectieux liés à cet acte [26]. Communication L’apprentissage de la communication qu’elle soit au sein d’une équipe, avec des patients ou avec leurs proches, peut se faire de façon très peu onéreuse avec des patients simulés même à distance par téléphone [27]. Mise en situation Simulateurs Des programmes de formation à la réanimation néonatale pour les personnels des maternités ont été mis en place dans des pays aux ressources limitées (Pakistan et Kenya) dans le but de diminuer des deux tiers la mortalité périnatale. Ces programmes basés sur des moyens très simples de simulation (poupées) semblent être d’une réelle efficacité [28]. Un programme international de formation des soignants à la réanimation néonatale avec le simulateur très simple NeoNatalie® de la société Laerdal montre des résultats extrêmement prometteurs [29], dans le domaine de la sécurité périnatale maternelle et la formation à la prise en charge de l’hémorragie obstétricale. La société Laerdal commercialise aussi un « simulateur » de femme enceinte sous forme d’un « tablier » en tissu attaché à une patiente standardisée (fig. 2). Ce kit de formation pour un prix de moins de 100 $ permet de simuler un accouchement normal mais aussi la plupart des situations critiques obstétricales. D’autres simulateurs à bas coût ont pu être conçus et évalués dans le cadre de la prise en charge de l’hémorragie obstétricale et du programme international Helping Mother Survive [30]. Simulation avec des moyens limités : simulation en pays émergents 191 Fig. 2 – Le « simulateur » obstétrical MamaNatalie® développé par la société Laerdal (Photo © P. Picchiottino). L’apprentissage et le maintien des compétences des équipes de secours préhospitalières sont primordiaux mais difficiles car ils concernent un grand nombre de personnes et d’équipes. Des mises en situation simulées à l’aide de simples mannequins (permettant juste l’intubation) ou des patients simulés auraient la même efficacité que des scénarios beaucoup plus lourds réalisés avec des simulateurs haute fidélité [31, 32]. La création de centres de formation par simulation dans les pays ayant le plus besoin de formation sans moyens doit probablement être envisagée dans le cadre de projets de co-développement. Ceux-ci doivent comme toujours prendre en compte le financement de la structure mais aussi la formation de formateurs et aussi les coûts de maintenance. Simulation sur écran L’accès à l’ensemble de la planète, y compris dans les endroits les plus reculés, à l’Internet, permet d’envisager la diffusion peu onéreuse de programmes de formation par simulation ou réalité virtuelle assez sophistiqués. Le développement de serious games de formation médicale doit pouvoir dans l’avenir être un excellent moyen de formation par simulation. Le problème est de trouver le compromis entre un développement relativement peu onéreux et 192 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 20 des spécificités propres aux pays auxquels ils seront destinés. La technique de télésimulation décrite par Okrainec et al. de Toronto, reliant par Internet deux simulateurs et deux sites, semble très séduisante [11]. Ce concept, évite les déplacements coûteux et difficiles d’experts auprès des personnes à former. Même s’il ne permet pas de tout enseigner, il devrait pouvoir s’adapter à la simulation haute fidélité ou hybride. En dehors de la formation aux situations de crise, la simulation sur écran semble apporter les mêmes avantages que la simulation haute fidélité pour un coût bien moindre [33]. Associant un logiciel de simulation d’anesthésie (Bodysimulation®) et un environnement simple de bloc opératoire à partir d’une tête d’intubation, des seringues et des produits, des éléments du circuits d’anesthésie (cuve, manomètres…), il est possible de créer un simulateur à moindre coût (fig. 3) qui permet d’apprendre et d’évaluer un certain nombre de comportements au cours de situations anesthésiques complexes. Fig. 3 – Le « simulateur du pauvre » développé par le Dr Didier Péan associant un logiciel de simulation d’anesthésie (Bodysimulation®) et une tête d’intubation (Photo : © D. Péan). Patients simulés Les patients simulés sont maintenant très largement utilisés depuis une cinquantaine d’années dans les cursus de formation médicaux. À condition d’une certaine exigence de qualité, la participation de patients standardisés pourrait très largement contribuer de façon probablement peu onéreuse au développement de la simulation aussi bien dans le domaine de la sémiologie Simulation avec des moyens limités : simulation en pays émergents 193 et du diagnostic que dans celui des relations au sein d’une équipe ou avec les patients et leurs proches. L’association de l’Internet et de patients virtuels semble une voie intéressante pour la formation à distance [34]. Conclusion Un peu d’imagination permet souvent des simulations de très grande qualité avec assez peu de moyens. Même si les simulateurs « bricolés » ne permettent pas de tout explorer et de tout apprendre, ils semblent être des outils efficaces d’apprentissage voire d’évaluation et la création de nouveaux modèles doit être encouragée, notamment dans les pays qui en ont le plus besoin, sans pour autant avoir de grands moyens. De plus, la fabrication et la création de ces modèles, ainsi que le développement d’outils d’évaluation stimulent l’imagination et la cohésion des équipes formatrices [35]. Quant à la simulation « grandeur nature », même si le déplacement de simulateur, voire la création de centre de simulation, est envisageable, lorsque les moyens sont limités, c’est probablement vers les patients simulés, quand ils sont adaptés aux objectifs d’enseignement, que l’on doit préférablement se tourner. Références 1. Savoldelli GL, Naik VN, Hamstra SJ, Morgan PJ (2005) Barriers to use of simulationbased education. Can J Anaesth 52: 944-50 2. Wanitphakdeedecha R, Nguyen TH, Chen TM (2008) The banana: a surgery training model to refine blade control for mohs layer removal and skin incisions. Dermatol Surg 34: 1008-90 3. Gerstle RK (2008) Bananas and beans: a simulation model for training in trigger point injection. Fam Med 40: 7-8 4. 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Vachey Points clés − En établissement de santé, l’ingénieur biomédical est partenaire du Centre de simulation. − L’entretien et la maintenance des simulateurs, un point à ne pas négliger. − Les systèmes audio-vidéo, des solutions multiples, de plus en plus simples de mise en œuvre. − Proposition d’une typologie des équipements biomédicaux, pour les gérer au mieux et sans risque. − De nouvelles propositions d’usage (biomédicale) du Centre de simulation. Introduction Le « biomédical » est un partenaire incontournable des équipes médicosoignantes dès qu’il s’agit d’équipements biomédicaux. L’installation d’un centre de simulation dans un établissement de santé le concerne donc, qu’il s’agisse d’apporter un appui sur des aspects techniques ou réglementaires ou de faciliter l’approvisionnement en équipement, particulièrement en dispositifs biomédicaux. Le centre de simulation intéresse le « biomédical » pour d’autres raisons. Sachant qu’une bonne part des déclarations de matériovigilance ou d’événements indésirables trouve leur origine dans le manque de formation des utilisateurs, la mise en situation de ces derniers que peut permettre le centre de simulation peut être un atout non négligeable pour réduire les déclarations mais surtout sécuriser les soins. Enfin, le centre de simulation peut devenir une F. Faure (), C. Vachey. Centre hospitalier universitaire d’Angers – Hôpitaux universitaires de Genève. [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 196 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 21 plateforme de test et de formation d’équipements nouveaux et donc trouver toute sa place dans une procédure d’achat coordonnée par l’équipe biomédicale. Autant de raisons que nous allons envisager dans ce chapitre, d’impliquer ce service dans le projet ou la vie d’un centre de simulation. Équipements Si, dans un centre de simulation, certains équipements apparaissent comme incontournables, leur choix dépend fortement des objectifs de formation affichés avec l’accent mis ou non sur une spécialité, ainsi que des moyens disponibles. Ces équipements incontournables sont les simulateurs (simulateur procédural et simulateur haute fidélité), les équipements médicaux et les systèmes audiovisuels. Simulateurs Simulateurs procéduraux (haute ou basse fidélité) Ces simulateurs sont conçus pour l’apprentissage d’une technique (task trainer, clinical skills), ils sont très divers et dépendent beaucoup de la technique. On trouve sous cette rubrique les simulateurs de taille adulte ou enfant pour : t intubation difficile ; t ponction ou infiltration sous la forme d’articulation, de rachis lombaire ; t injection (bras de différentes tailles) ; t sondages urétraux et pose de sonde digestive ; t ventilation au masque et massage cardiaque ; t mannequin obstétrical (bassin). Cette liste est loin d’être exhaustive, de nouveaux types de simulateur ayant cette fonction d’apprentissage apparaissent régulièrement. Ces simulateurs de conception assez simple reproduisent l’anatomie, ils sont recouverts d’une « peau » en silicone. Toujours sous cette rubrique, on trouve également des équipements plus complexes et plus coûteux pour l’apprentissage de technique de soins plus évoluée en échographie, en radiologie interventionnelle, en chirurgie endoscopique, voire robotique. Ces équipements permettent d’approcher des activités médicales mettant en œuvre des équipements de haute technologie, fragiles, coûteux et peu disponibles tels que les colonnes et instruments de cœlioscopie, les salles de radiologie interventionnelle, les systèmes de cartographie en cardiologie pour le traitement des fibrillations auriculaires, pour ne citer que Simulation : aspects biomédicaux 197 quelques exemples. Ces simulateurs sont associés à des capteurs de position et des systèmes informatiques avancés permettant de visualiser la montée dans le corps d’un cathéter, d’une sonde ou d’un vidéo-endoscope. L’acquisition de ces systèmes compte tenu de leur coût (plusieurs dizaines de milliers d’euros) doit être réservée à quelques centres souhaitant se spécialiser dans un domaine particulier de formation par la simulation et disposant d’un bassin de recrutement assez large pour « amortir » le coût d’investissement. Les fabricants et les distributeurs de ces simulateurs dédiés à l’apprentissage sont nombreux et il paraît difficile de tous les citer ici. À noter cependant la spécialisation qui se renforce dans ce secteur d’activité avec par exemple des sociétés spécialisées en simulateur pour imagerie interventionnelle ou pour dentisterie. Simulateurs patients (haute ou basse fidélité) Ces simulateurs développés particulièrement dans le domaine des soins d’urgences, de l’anesthésie et de la réanimation [1, 2] sont, comme leur nom l’indique, destinés à représenter le plus fidèlement possible la réalité. Ils doivent dans le cadre d’une mise en scène élaborée se substituer au patient, reproduire la situation prévue au scénario et permettre la mise en œuvre de sa prise en charge médicale. Pour autoriser ces artifices, les simulateurs haute fidélité les plus récents sont constitués de mannequin bardé de capteurs, d’actionneurs, d’électronique et d’informatique connecté avec ou sans fil à un ordinateur en charge de son pilotage. Le mannequin imite le mieux possible le patient aux différents âges de la vie, il autorise l’observation et la reconnaissance de la plupart des signes vitaux, soit directement (auscultation, mesure de pression au brassard), soit par le biais des tracés renvoyés sur l’écran du moniteur (ECG 12D, PNI, SpO2, T, CO2…). Il permet l’injection dans des poches réservoirs à différents endroits et l’introduction de cathéter. Il simule la respiration (compresseur externe ou interne) et peut être intubé avant d’être ventilé manuellement ou par un ventilateur. Il peut « parler » par la voix du formateur à travers un haut-parleur situé dans la bouche. Selon les équipements et les fabricants, ses différentes fonctions sont plus ou moins élaborées. Un mannequin dispose à la place des yeux de mini-écrans permettant de simuler la dilatation des pupilles et le clignement des yeux, un autre d’un système de reconnaissance des médicaments injectés et d’une peau assez réaliste. Les mannequins haut de gamme sont proposés avec des modules complémentaires et optionnels qui ouvrent des possibilités de simulation complémentaire (mobilité de la mâchoire, organes génitaux, saignement et sécrétions…) et renchérissent le coût du système. Il est donc important, vu l’offre assez complète proposée sur le marché et en constante évolution, de déterminer en amont la vocation du simulateur et les objectifs des formations envisagées. Ces simulateurs sont fournis avec le système informatique permettant de programmer le scénario et de piloter le mannequin en mode manuel, semi- 198 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 21 automatique ou automatique. Dans le premier cas, c’est le formateur qui, en fonction du scénario retenu, modifie les paramètres du système, modifiant ainsi l’état du « patient ». Une interface graphique utilisant des icônes, des barres glissantes, les clicks droit et gauche de souris, un écran tactile ou d’autres outils facilite le pilotage du mannequin. En modes semi-automatique et automatique, les changements de paramètres sont pré-enregistrés et s’activent dans le temps selon le scénario pré-établi, laissant selon le mode retenu plus ou moins de place à l’intervention du formateur. Le logiciel fourni avec le simulateur facilite la création des scénarios grâce à une bibliothèque d’événements qui se succéderont dans le temps [3]. Plusieurs entreprises, américaines pour les sociétés Gaumard et METI, norvégienne pour la société Laerdal, pour ne citer que les plus importantes, proposent ces simulateurs haute fidélité. À noter : un simulateur de naissance chez Laerdal et Gaumard en complément à leurs gammes de simulateurs HF, nouveau-né à adulte et les simulateurs wireless de METI qui complètent leur gamme. METI est propriété du groupe CAE, connu pour ses simulateurs de vol et son simulateur HF Caesar® pour la traumatologie lourde. CAE développe également des simulateurs chirurgicaux et des simulateurs d’imagerie (Vimedix Ultrasound® et ICCU Imaging®). Entretien et maintenance des simulateurs Quand il s’agit d’un simulateur simple, l’entretien consiste généralement en un nettoyage des différents éléments à l’aide d’une éponge, d’eau et de savon doux, du remplacement d’accessoires ou de pièces abîmés et d’un séchage particulièrement des pièces creuses. Ces règles simples explicitées dans les manuels d’utilisation et la capacité de stocker correctement ces équipements permettent d’assurer leur longévité. Les simulateurs HF et certains simulateurs dédiés à l’imagerie ou à la chirurgie mettent en œuvre des technologies complexes. Dans ce cas, en plus des opérations de réfection simple, remplacement d’une « veine » et de la peau d’un « bras » par exemple, d’autres actions plus lourdes de contrôle, de maintenance préventive et de réparation peuvent être nécessaires. Ces opérations peuvent demander un outillage spécifique, des équipements de mesure et de calibration, ainsi que des codes d’accès aux modes techniques des logiciels embarqués. Elles demandent, surtout si l’on souhaite les réaliser au centre de simulation, un personnel technique formé, sinon il faudra les sous-traiter au fournisseur de l’équipement. Dans les pays comme les États-Unis où les centres de simulation sont développés, on trouve souvent un technicien capable d’assurer cette maintenance, il peut effectuer rapidement de petites réparations sans attendre la dégradation du simulateur. De plus, d’autres missions techniques peuvent lui être confiées en lien avec les autres équipements techniques (matériel biomédical et audio-vidéo). Simulation : aspects biomédicaux 199 Pour assurer cette activité, un atelier ou au moins un local dédié au rangement de l’outillage et des pièces détachées est à prévoir. Équipements audio-vidéo On entend par équipements audio-vidéo, l’ensemble des équipements qui vont permettre d’enregistrer le son et l’image pendant la séance pour les restituer lors du débriefing qui suit. La taille du centre et les moyens disponibles en investissement vont bien sûr définir les outils qui seront déployés, mais attention à ne pas sous-investir dans ces équipements audio-vidéo. Avoir de superbes mannequins HF et ne pas pouvoir « revivre » la séance dans de bonnes conditions d’image et de son, prive cette technique pédagogique d’un outil potentiellement utile. Les équipements proposés en offre de base avec le simulateur HF de type web-caméra sont de qualité assez moyenne pour répondre aux besoins. Pour le son, il faut dans chaque pièce de simulation prévoir un micro d’ambiance au-dessus de la scène et des micros HF qui seront portés par les personnes en formation. Un téléphone comme en situation réelle est également indispensable. Pour l’image, à la caméra fixe donnant une vision d’ensemble de la pièce de simulation, il faut adjoindre au moins une autre caméra, si possible pilotée à distance (mouvement, zoom). Cette dernière permettra de se focaliser sur les postures et les gestes des apprenants. À chaque salle de simulation sa régie qui va permettre de piloter et d’enregistrer et de distribuer le son et l’image. Seront également enregistrés de façon synchronisée l’image du moniteur et les événements marquants de la séance. Pour le son et l’image, le choix aujourd’hui d’une technologie numérique s’impose, elle permet de transporter les signaux sans dégradation et de les enregistrer sur des supports numériques de type DVD ou disques durs sur serveur vidéo. Sur le marché, les dispositifs permettant de recevoir, mélanger, sélectionner, distribuer différentes sources audio et vidéo sont nombreux, tout autant que les entreprises compétentes. Les sociétés commercialisant les simulateurs HF proposent désormais toutes une solution audio-vidéo (solution AVS® chez Laerdal, METI Vision® pour CAE/METI, Pro® chez Gaumard). Ces produits ont l’avantage supplémentaire de récupérer l’image et le son de plusieurs sources, d’être parfaitement interfacés avec les simulateurs de la marque et ainsi de permettre l’enregistrement synchrone du monitoring et des événements. Une autre société nord-américaine, B-Line Medical, s’est spécialisée dans les équipements périphériques aux simulateurs quelle qu’en soit la marque. Elle propose une solution audio-vidéo complète avec deux produits, SimCapture® et SimBridge®. Le premier, dans sa déclinaison la plus avancée (MED360°), permet de rassembler, enregistrer et distribuer les informations de toute source disponible : audio et vidéo, information venant du simulateur et d’équipements biomédicaux tels que des systèmes d’imagerie. Le second, SimBridge®, rassemble et organise les informa- 200 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 21 tions provenant des SimBridge® associés à chaque salle de simulation. Il permet de gérer les différentes formations (planning, inscription, scénarios, débriefing, suivi des apprenants, contrôle des simulations en cours, de l’occupation des salles et des équipements, etc.). Des centres de simulation importants ont retenu des logiciels informatiques de gestion audio-vidéo développés à l’origine pour d’autres applications. On peut citer l’applicatif Dartfish® utilisé à l’origine pour l’entraînement sportif. Ce logiciel très ouvert dispose de tous les outils nécessaires à la capture vidéo quelle qu’en soit la source et à l’annotation des séquences grâce à l’application « Easyta® ». Simple de mise en œuvre, il facilite la phase d’enregistrement puis de débriefing. Le logiciel StudioCode® pour Mac dispose lui aussi de tous les outils pour gérer les flux audio-vidéo, les annoter, les archiver et les diffuser. Il se positionne désormais dans le champ de la simulation médicale. L’utilisation d’équipements audio-vidéo nécessite d’être prise en compte dès la phase d’organisation des locaux. Ces matériels imposent pour la prise de son une isolation phonique correcte et pour les prises de vue un bon éclairage. Il faut aussi anticiper la nécessité de passer des câbles de la salle de simulation vers la régie puis d’assurer une distribution informatique vers les différents locaux (salles de débriefing, salle de cours, bureaux). L’installation d’un plancher technique ou de chemins de câbles sous plafond répond bien à cette contrainte et à la versatilité des locaux et des techniques. Équipements biomédicaux Dans un centre de simulation, on trouve deux types d’équipements biomédicaux, ceux qui fonctionnent et ceux qui ne fonctionnent pas ! Les seconds sont là pour le décor, pour créer l’illusion d’être dans une salle de bloc, un box de déchocage ou une chambre de réanimation. Ils ne sont pas à négliger et peuvent être récupérés auprès d’un service biomédical. Pour éviter tout problème, il est indispensable de les rendre inactifs en supprimant par exemple la carte et le câble d’alimentation, le risque étant de retrouver ces équipements dans un service de soins. Les autres équipements médicaux sont utilisés dans le cadre de la simulation (défibrillateur, électrocardiographe, fibroscope pour intubation, ventilateur d’urgences, scialytique, table d’opération, brancard ou lit médical…), ils doivent être complètement fonctionnels. Il peut s’agir d’équipements réformés pour obsolescence ou pour fin de maintenance déclarée par le fabricant. Dans l’idéal, il faudrait disposer des mêmes équipements que ceux que les apprenants trouvent dans les services de soins. Les équipements réformés devront être repérés par une étiquette mentionnant leur situation et l’interdiction de les utiliser sur patient. Il peut être intéressant pour des raisons d’économie d’autoriser l’usage de certains équipements (presque) neufs à l’extérieur du centre, sur patient dans le cadre de plans d’urgence par exemple. Dans ce cas, ces Simulation : aspects biomédicaux 201 équipements doivent respecter la réglementation (marquage CE par exemple) et faire l’objet d’un suivi et d’une maintenance du service biomédical. Dans le cas contraire, ils doivent être étiquetés comme les matériels réformés. L’utilisation réelle d’équipements biomédicaux impose de plus de disposer d’une infrastructure proche de la réalité avec des alimentations en gaz médicaux (O2, N2O, air, vide). Si une distribution centralisée n’est pas présente, des bouteilles de gaz peuvent bien sûr être utilisées, à condition toutefois de respecter la réglementation (sécurité incendie) assez stricte en la matière. Il peut être plus facile de répondre à ces exigences dans un environnement hospitalier. Pour l’ingénierie biomédicale, les autres usages du centre de simulation La création d’un centre de simulation dans un établissement de soins, outre les objectifs de formation ou d’évaluation des connaissances poursuivis, est une réelle opportunité pour le service d’ingénierie biomédicale de disposer d’une plateforme de tests pour l’évaluation et le choix des équipements lors de procédure d’achat. Deux exemples concrets présentés ci-après illustrent cette utilisation d’un centre de simulation. Exemple 1. Feuille d’anesthésie informatisée Dans le cadre de l’acquisition d’une feuille d’anesthésie informatisée (161 stations), par procédure d’appel d’offre public, ont été testées en simulation d’activité anesthésique les stations de travail proposées par les fournisseurs ayant répondu à l’appel d’offre. Ce test a été mené sur les solutions répondant au cahier des charges technique. L’objectif était de tester l’ergonomie du poste de travail sous ses divers aspects : organisation du poste, interface utilisateur, convivialité de l’application. Trois référents utilisateurs ont été formés sur chacune des stations et ont ensuite créé des scénarios de travail tels que l’intubation simple, la pose d’équipement médicaux (ventilateurs, moniteurs) et les alertes pour tester la réactivité des systèmes. Un groupe de quatre-vingt personnes (médecins anesthésistes, infirmier(ère) anesthésiste, techniciens biomédicaux) a été évalué sur cette plateforme de simulation et chaque participant a rempli un questionnaire. Cette mise en situation a conduit à sélectionner la station de travail la plus intuitive et la plus simple d’utilisation lors de procédures d’anesthésie simulées. Elle a permis de déterminer d’une manière objective un classement du maté- 202 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 21 riel en termes d’ergonomie (taille de l’écran, interface tactile, positionnement des équipements…) et de fonctionnalité qui, dans la plupart des évaluations lors de l’achat d’un équipement, reste subjective. Il est à noter que, dans cette expérience, le classement des solutions proposées était le même, quel que soit le groupe professionnel concerné. Exemple 2. Évaluation de défibrillateur et de vidéolaryngoscope Il existe des situations de soins où il est difficile d’évaluer la fonctionnalité de dispositifs médicaux avec des patients, l’état des patients et l’activité ne le permettant pas, situations rencontrées plus particulièrement aux urgences, dans les services de soins intensifs et au bloc opératoire. Dans ce cas, le choix des équipements se fait sur des critères techniques et l’appréciation plus ou moins subjective de l’utilisateur. La plateforme de simulation constitue un espace particulier où ont pu être évalués des défibrillateurs et des vidéolaryngoscopes en condition « quasi réelle » où seul le mannequin se substitue au patient [4, 5]. Là encore, l’accès à une plateforme de simulation a permis d’évaluer sérieusement la maniabilité du dispositif et la facilité qu’a l’utilisateur à s’approprier le dispositif dans sa gestuelle quotidienne. Cette évaluation in situ renforce forcément l’objectivité du choix. Ces deux exemples démontrent l’intérêt qu’apporte la plateforme de simulation dans des opérations d’évaluation de technique et de choix de matériel. Une telle approche permet de bien séparer ce travail d’analyse des soins et ainsi de ne pas faire courir de risque aux patients. Elle permet de répéter des gestes, de modifier les environnements de travail (position des équipements, éclairage, simulation d’alarmes, d’artéfacts) et ainsi d’approcher l’ergonomie, l’intuitivité d’un logiciel ou la facilité d’utilisation d’un équipement de manière plus objective et pas toujours réalisable en pratique clinique. Pour un service d’ingénierie biomédicale, une plateforme de simulation dans un établissement de soins est un outil remarquable qui peut également trouver sa place dans d’autres situations. t Concevoir des locaux de soins. Lors de la conception de nouveaux locaux ou dans le cadre de réaménagement, il est désormais assez courant, tout du moins dans de grosses opérations, de créer des locaux témoins qui permettent de se rendre compte de ce que seront les futurs espaces. Il s’agit bien là de simulation. Réaliser cet exercice à proximité ou encore mieux dans des espaces dévolus dans le centre de simulation permet d’aller plus loin en utilisant les outils du centre, mannequins, vidéo, équipements biomédicaux. Un tel exercice garantirait la parfaite adéquation des futurs locaux aux besoins des utilisateurs. t Améliorer l’utilisation des équipements et réduire les pannes. Le secteur des technologies biomédicales a intégré largement les technologies infor- Simulation : aspects biomédicaux 203 matiques. Les dispositifs médicaux deviennent de plus en plus complexes et opérateur dépendants. Les statistiques des différents services de maintenance biomédicale montrent qu’environ 80 % des appels pour panne relèvent plus d’un problème d’utilisation que de réelle panne d’équipement. La qualité de la formation des utilisateurs est la cause essentielle de ce type de dysfonctionnement. Si la formation est le plus souvent correctement faite lors de la mise en service du matériel, elle ne profite qu’aux personnes présentes. Quelques années après, le turnover des équipes fait qu’il n’est pas rare que les personnes initialement formées ne soient plus les utilisateurs de l’équipement. L’amélioration des connaissances quant à la bonne utilisation des dispositifs médicaux et particulièrement quand il s’agit de dispositifs fragiles et critiques pourrait devenir l’un des objectifs premiers du centre de simulation. Cet entraînement répété aura un impact direct sur le nombre d’appel pour « fausse panne » et réduira également les besoins d’interventions techniques et les coûts qui y sont attachés. t Renforcer l’analyse des risques et des déclarations de matériovigilance. Lorsqu’un incident grave de matériovigilance survient (environ 8 % des incidents de matériovigilance déclarés), il est souvent le résultat d’une cascade de dysfonctionnements et du contexte dans lequel cet incident s’est produit. Même si le dispositif est directement en cause, problème de conception, ou indirectement par une erreur d’utilisation, il est très difficile après la survenue de l’incident d’en déterminer la cause principale. La possibilité qu’offre un centre de simulation est de reproduire l’événement en présence des acteurs de soins, véritable reconstitution de l’incident. Cette reconstitution apportera un nouvel éclairage sur les causes du problème et, par le biais de la vidéo et du debriefing, permettra de faire prendre conscience aux utilisateurs de l’importance de respecter les procédures de travail et de bien connaître le mode d’emploi des dispositifs médicaux. Ce type de « reconstitution » aurait également l’avantage de marquer durablement les esprits et d’éviter que le problème ne se reproduise. les sites web utiles des sociétés citées dans ce chapitre : www.blinemedical.com www.cae.com www.gaumard.com www.leardal.com www.meti.com www.simbionix.com www.simsurgery.com www.surgical-science.com 204 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 21 Références 1. 2. 3. 4. 5. Wong AK (2004) Full scale computer simulators in anesthesia training and evaluation Can J Anesth 51: (5): 455-64 Issenberg SB, Mc Gaghie WC, Petrusa ER, et al. (2005) Features and uses of high fidelity medical simulations that lead to effective learning: e BEME systematic review. Medical Teacher 27(1): 10-28 Riley RH (2008) Manual of simulation in healthcare. Oxford University Press Savoldelli GL, Waeber JL, Abegg C, et al. (2009) Learning curves for the Glidescope®, the McGrath® and the Airtraq® laryngoscopes in normal airways: a manikin study. 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Mignon Points clés − Les nouveaux concepts pédagogiques offrent une dimension nouvelle à l’apprentissage en mettant les apprenants au cœur de leur formation. − Les nouveaux outils technologiques, notamment de simulation, favorisent la part active de l’apprentissage et renforcent ainsi la formation en Santé. − La simulation permet d’intégrer la culture de sécurité en Santé et, notamment, l’importance des aspects non techniques de la prise en charge d’un patient dans les objectifs de formation. − L’implémentation de programmes de formation par simulation doit nécessairement être précédée par une étape de réflexion sur les besoins pédagogiques et sur l’adaptation des outils en fonction des objectifs, du contexte et des apprenants. − Ces nouveaux concepts et outils doivent servir l’apprentissage et avoir été intégrés dans les programmes pédagogiques en complément des outils existants. − L’articulation de différentes modalités d’apprentissage, dont la formation par simulation, doit être systématiquement évaluée et valorisée, dans le sens d’une synergie pédagogique. A. Tesniere, A. Mignon () Département de simulation iLumens, Université Paris-Descartes, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris – et Service d’anesthésie réanimation, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 210 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 22 Introduction La recherche constante d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, centrée sur les patients, et les avancées dans les concepts et les outils pédagogiques obligent les différents acteurs de formation en santé (professionnels de santé, facultés de médecine) à faire évoluer les méthodes d’enseignement médical en renforçant la part active (et interactive) de l’apprentissage, notamment en la ramenant à une expérience pratique, en la centrant sur des problématiques, et en y intégrant la notion de gestion des risques et de performance. À ce titre, il est particulièrement important de pouvoir proposer d’améliorer les programmes pédagogiques existants en y intégrant des solutions innovantes, et dont l’efficacité a été démontrée (evidence-based education), permettant d’incorporer ces différentes notions dans l’apprentissage des étudiants [1]. Du « see one, do one, teach one » au « see one, sim many, teach few ». Ceci peut être réalisé en implémentant, au sein des programmes pédagogiques existants, et après avoir bien évalué les besoins pédagogiques, différentes solutions de simulations (simulation numérique, mannequins mono-tâches, scénarios évolués) permettant, sur des sujets définis et pour des cibles définies, d’apporter une valeur ajoutée pédagogique importante. L’avantage majeur de ces solutions est de pouvoir entraîner des étudiants à la pratique médicale dans différents domaines, dans des conditions quasi réelles, sans aucun risque pour eux ou pour leurs patients. L’intérêt principal est de pouvoir articuler ces outils de formation avec les autres modalités d’apprentissage, pour optimiser la valeur pédagogique de leur association. Le principe actuel de l’enseignement médical s’appuie sur l’articulation d’acquisitions de connaissances et d’acquisitions de compétences (fig. 1), renforcée par le modèle « see one, do one, teach one ». De fait, l’apprentissage composé d’une étape d’observation d’un geste ou d’une technique, puis d’une étape de réalisation pratique en conditions réelles est une séquence largement acceptée et utilisée dans la formation médicale. L’étape d’observation peut être un cours, une revue de la littérature, ou une formation de pratique clinique. Une fois les techniques observées, les étudiants doivent les reproduire avec un encadrement garantissant l’absence de risques pour les patients. La réalité pratique est actuellement différente, en ce sens où l’afflux d’étudiants, le manque de formateurs et de patients « standardisés » pour l’apprentissage des gestes tirent le principe vers « see one, sim many, teach few ». Cette transformation pose un certain nombre d’interrogations et amène à repenser le modèle actuel en intégrant les points suivants : t repenser la base scientifique de l’enseignement médical classique ; t évaluer la distance réelle entre les connaissances sur les mécanismes d’apprentissage et les principes actuels d’enseignement ; t proposer l’apport des neurosciences, des sciences cognitives et comportementales dans l’évolution de l’enseignement médical ; Simulation médicale dans les programmes pédagogiques de formation 211 Fig. 1 – Modèle classique d’acquisition des connaissances durant les études de médecine t remettre le principe « Primum non nocere » au centre de nos impératifs d’enseignement au lit du patient ; t Accompagner l’évolution de l’enseignement médical par l’évolution vers des standards de qualité et de sécurité des soins. L’environnement pédagogique classique fait intervenir la restitution par les étudiants de raisonnements diagnostiques et thérapeutiques parfois complexes sans démonstration de la maîtrise de techniques indispensables à la prise en charge des patients. Il est courant de constater, au travers des examens écrits, ou de l’observation des étudiants (étudiants hospitaliers ou internes) dans leur service hospitalier, l’existence de lacunes dans la maîtrise de certaines techniques ou dans le comportement en équipe soignante. Ces lacunes résultent parfois de la structure de l’enseignement médical classique. Par exemple, l’enseignement actuel ne permet pas à tous les étudiants en médecine en fin de cursus de savoir effectuer de façon adaptée la réanimation d’un arrêt cardiorespiratoire, tant au niveau des gestes techniques que de la gestion d’une équipe en situation critique. De plus, il apparaît particulièrement important de pouvoir intégrer au sein des études en santé l’évolution actuelle vers l’évaluation et l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. En ce sens, la simulation médicale est un outil puissant qui permet de compléter l’expérience clinique offerte aux étudiants hospitaliers, en renforçant l’apprentissage cognitif, en augmentant la possibilité de pratiquer des raisonnements diagnostiques et des gestes thérapeutiques, et en intégrant la dimension d’équipe soignante, sans menaces pour la sécurité des patients. Les techniques de simulation médicale ne sont pas nouvelles et ont déjà été utilisées au sein de certains programmes pédagogiques. Cependant, leur utilisation a été largement réactualisée et repensée grâce au développement de nouvelles théories cognitives, à l’analyse des causes d’erreurs médicales et d’accidents iatrogènes [2], et à l’analyse de processus décisionnels dans les industries à hauts risques comme l’industrie aéronautique. Tous ces aspects peuvent et doivent être 212 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 22 enseignés par des approches et des outils complémentaires des modèles classiques de formation en Santé (fig. 2). Fig. 2 – Articulation de l’enseignement par simulation avec l’enseignement classique Un des aspects importants de la pédagogie médicale est de pouvoir s’assurer que l’enseignement effectué est effectivement reçu, intégré, et compris par les étudiants [3]. C’est un pré-requis indispensable avant de pouvoir demander la mise en pratique de raisonnements diagnostiques ou thérapeutiques par exemple. Intégration de la simulation dans les formations La simulation médicale permet de réaliser un entraînement en temps réel où l’étudiant mobilise lui-même les connaissances acquises en cours théoriques dans le but d’améliorer ses compétences techniques (gestes, etc.) et non techniques (raisonnement diagnostique, comportement en équipe, utilisation des ressources, etc.). L’objectif est de pouvoir créer un environnement psychologiquement sûr permettant de discuter de façon constructive des erreurs sans conséquences négatives. La simulation peut également être utilisée pour évaluer les compétences et les performances d’un individu ou d’une équipe chez des individus non expérimentés et sans risques pour les patients. Ces techniques sont largement utilisées dans un grand nombre de pays d’Europe (Angleterre, Suède, Norvège, Allemagne, Suisse, Finlande, Espagne), d’Amérique du Nord (États-Unis, Canada), ou en Australie, où ils occupent une place importante dans l’enseignement médical, dans l’évaluation des étudiants, dans la certification des médecins, dans l’entraînement interdisciplinaire et de façon plus générale dans des programmes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L’expérience de ces différents programmes est restituée dans Simulation médicale dans les programmes pédagogiques de formation 213 une littérature médicale abondante démontrant non seulement l’intégration parfaite de la simulation médicale dans les programmes pédagogiques, mais également l’impact positif de ces techniques dans l’objectif final d’amélioration de l’enseignement et de la formation [4, 5]. Ainsi, une étude clinique menée à l’université de Stanford (États-Unis) a permis de démontrer que 86 % des étudiants à qui il avait été demandé d’annoncer des nouvelles difficiles à des patients ou à des familles se trouvaient mal préparés par l’enseignement qu’ils avaient reçu, et 81 % éprouvaient des difficultés importantes à annoncer des mauvaises nouvelles. Parmi ces étudiants, 78 % pensaient qu’un entraînement spécifique devrait être développé dans leur cursus. Un programme spécifique de simulation a été développé, et 100 % des étudiants l’ayant effectué ont trouvé que la simulation était bien supérieure à l’enseignement classique pour ce programme spécifique. De plus, tous les étudiants ayant suivi ce programme se sont sentis préparés pour l’annonce de mauvaises nouvelles à des patients ou à des familles [6]. De nombreux autres travaux scientifiques ont permis de renforcer la valeur pédagogique de la simulation médicale. Apport de la simulation Les activités de soins sont, au même titre que certains processus industriels (aéronautique, nucléaire), des activités techniques complexes et à hauts risques. Elles résultent de processus interdépendants réalisés par des individus ou des équipes entraînées dont les niveaux de responsabilités et d’interventions sont variables. Bien que l’entraînement à des tâches spécifiques garantisse l’acquisition de compétences et d’une performance intra-individuelle, il ne permet pas de répondre à la problématique des erreurs de communication ou de gestion des ressources matérielles ou humaines au sein d’une équipe. Afin de répondre de manière spécifique à cette question, l’industrie aéronautique a développé des outils conceptuels et d’enseignement particulièrement performants, regroupés sous le terme CRM (Crisis Ressource Management), dont l’implémentation dans les programmes d’entraînement des pilotes a permis d’améliorer la sécurité des vols commerciaux. Depuis une vingtaine d’année, ces principes de CRM sont appliqués à l’enseignement médical, et plus particulièrement à l’entraînement des équipes d’anesthésie, de réanimation et d’urgences, dans le but de faire disparaître les 40 % d’événements indésirables graves liés à des erreurs humaines [9]. La simulation virtuelle amène une valeur complémentaire particulièrement importante à l’enseignement classique. Les scénarios de simulation sont des entraînements contrôlés par le formateur, où différentes situations critiques peuvent être simulées. Ces scénarios doivent être proposés dans un environnement virtuel recréant les conditions réelles, afin d’immerger au maximum les étudiants dans la séance, et dans un contexte psychologiquement positif, 214 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 22 afin d’évacuer toute idée de jugement ou de sanctions pouvant découler de ces séances. Le but ici est de faire réaliser aux équipes par elles-mêmes, par l’intermédiaire du débriefing, les points qui posent problèmes dans la prise en charge des scénarios. Ainsi, l’utilisation de l’informatique va permettre de donner une vue objective aux étudiants de leurs capacités, de leur communication, de leurs performances au cours du débriefing. De fait, plus la séance comporte d’erreurs et de points à améliorer, plus le débriefing devra arriver à porter l’attention des étudiants sur ces points, et plus le bénéfice de la séance sera important. L’impact pédagogique de l’observation des comportements et de leur auto-évaluation est particulièrement important dans ce contexte. Il est par ailleurs renforcé par la présence d’autres étudiants ou membres d’équipes qui vont venir compléter cette réflexion en amenant d’autres points de vue sur le déroulement de la séance de simulation. Enfin, la possibilité de pouvoir évaluer et réévaluer ses performances offre à un étudiant la chance de pouvoir visualiser sa progression et le met dans une dynamique pédagogique particulièrement stimulante. Les séances de simulation, déclinées avec un éventail de possibilités quasi infini, et parfaitement adaptées au niveau et à la progression des étudiants s’inscrivent directement dans cette dynamique. Les apports de la simulation dans les programmes de formation médicale ont été confirmés dans une méta-analyse extensive récente [1], en différenciant à partir des données sélectionnées de la littérature (notamment études contrôlées) les aspects de compétences et de comportements de la formation. L’ensemble des travaux publiés valide l’intérêt et l’apport des programmes de formation par simulation, ce qui ne doit pas être interprété comme une totipotence pédagogique de la simulation, mais comme une avancée importante dans la validation de ces techniques dans les cursus de formation. Simulation et taxonomie de Bloom Bien que l’acquisition de connaissances médicales et l’observation de situations cliniques soient des fondements essentiels de l’apprentissage médical, ces étapes ne sont pas suffisantes pour acquérir des compétences médicales solides. Bloom décrit l’apprentissage cognitif comme une évolution d’un niveau de raisonnement basal (connaissance, compréhension et application), vers un niveau cognitif complexe (analyse, synthèse, et évaluation) [7, 8]. Les techniques d’enseignement traditionnel (cours théoriques, livres et vidéo) font appel aux niveaux de base de cette taxonomie et sont le fondement essentiel de l’enseignement médical. Cependant, ces techniques ne permettent pas d’assurer l’évolution vers les niveaux cognitifs les plus complexes que sont l’analyse, la synthèse et l’évaluation, nécessaires au développement de compétences cliniques. Afin de pouvoir développer ces niveaux cognitifs complexes, de nombreux experts proposent l’intégration de la simulation médicale dans les Simulation médicale dans les programmes pédagogiques de formation 215 programmes pédagogiques. En effet, les techniques de simulation permettent de proposer une participation active dans des scénarios réalistes, suivies d’une séance de débriefing ayant pour but l’analyse constructive de la situation et des événements, des réactions des soignants, des erreurs potentielles et des améliorations nécessaires. Ainsi, le renforcement des connaissances et l’acquisition des compétences sont garantis par une participation active, plutôt que par une observation ou une lecture passives. Apprentissage expérientiel de Kolb La possibilité d’apprentissage à partir de sa propre expérience a été théorisée par David Kolb. Il propose que l’apprentissage à partir de l’expérience s’appuie sur quatre caractéristiques importantes : l’ouverture à de nouvelles expériences, les capacités d’abstraction permettant de voir une même expérience de plusieurs points de vue, la capacité d’analyser et d’intégrer les concepts qui émergent de cette réflexion, et enfin les compétences pour traduire les résultats de ces analyses en actions. Ce modèle fonde les bases de la théorie de l’enseignement « expérientiel » et des concepts de la réflexion sur sa propre pratique [10]. Cette dernière est définie comme un processus d’analyse des aspects cognitifs et affectifs de nos expériences, dans le but d’en comprendre les paramètres permettant d’en améliorer les performances. C’est une composante majeure de l’apprentissage expérientiel, car elle permet d’analyser les pratiques professionnelles et ainsi de transformer l’expérience en une source d’apprentissage importante. C’est par ailleurs un moyen efficace, lors de l’utilisation de la simulation, pour permettre de développer les capacités de raisonnement clinique [11]. L’analyse des situations et des expériences a posteriori permet de réaliser une analyse rétrospective des éléments permettant de comprendre les composantes essentielles des activités de soins, et ainsi, grâce à une analyse facilitée (débriefing par exemple), de modifier durablement les comportements dans le sens d’une amélioration des performances. Pour être efficace, cette réflexion doit être composée d’un retour à l’expérience, d’une attention aux composantes cognitivo-affectives de l’expérience, et d’une réévaluation de cette dernière. C’est grâce à ces composantes, présentes dans les séances d’enseignement, que la simulation médicale permet d’assurer un apprentissage optimal. Conclusion À partir de tous ces éléments, il convient de bien définir les problématiques et les besoins pédagogiques des programmes de formation en Santé, afin d’intégrer les outils de simulation dans ces programmes et d’en optimiser la 216 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 22 valeur ajoutée pédagogique. En effet, l’intégration de la simulation médicale dans un programme d’enseignement classique nécessite d’avoir parfaitement sélectionné les domaines où les séances de simulation peuvent ajouter une valeur pédagogique au programme. La simulation ne doit pas être un vecteur de connaissances, mais bien un moyen de mobiliser les connaissances, et de favoriser l’apprentissage de compétences et de comportements, pour garantir l’application des connaissances médicales. De nombreuses techniques peuvent être utilisées dans ce but, chaque outil étant dépendant des objectifs pédagogiques, des cibles et des niveaux d’apprentissage des apprenants. Dans ce contexte, et notamment pour la simulation haute fidélité, l’environnement d’apprentissage va notamment jouer un rôle majeur, en augmentant l’impact de l’expérience. Références Cook DA, Hatala R, Brydges R, et al. (2011) Technology-enhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis. JAMA 306(9): 978-88 2. Philips A, Anderson J (2005) Educational perspectives: Not just for the academic. Neoreviews 6: 169-71 3. [1/10 Eneis Study: goals and methodology]. Soins. 2006 Jan-Feb(702): 53-4 4. Halamek LP, Kaegi DM, Gaba DM, et al. (2000) Time for a new paradigm in pediatric medical education: teaching neonatal resuscitation in a simulated delivery room environment. Pediatrics 106(4): E45 5. Anderson JM, Boyle KB, Murphy AA, et al. (2006) Simulating extracorporeal membrane oxygenation emergencies to improve human performance. Part I: Methodologic and technologic innovations. Simul Healthc 1(4): 220-7 6. Mosher P, Murphy AA, Anderson JM, et al. (2004) Death, Dying and delivering difficult news: simulation based training improves the skills and confidence of medical students. Pediatric Research 7. Bloom BS (1956) Taxonomy of educational objectives: the classification of educational goals. Handbook I, cognitive domain 8. Knowles MS, Holton E, Swanson R (1998) The Adult learner 9. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA (1999) The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol 9(1): 19-32 10. Kolb D (1984) Experiential learning: Experience as the source of learning and development 11. Boud D, Walker D (1985) Reflection: turning experience into learning 1. Simulation et formation initiale 23 A. Leon, L. Milloncourt, C. Lepouse, P. Gallet Points clés − La simulation utilisée pour la formation initiale doit être intégrée dans un environnement d’apprentissage et non simplement ajoutée. − La totalité du programme de formation (curriculum) doit être examinée ; il faut assigner à chacun des objectifs la meilleure méthode d’apprentissage. − Cela nécessite une vaste réorganisation du programme didactique. − C’est pour les apprenants une occasion unique d’acquérir et d’appliquer, sans risques, de nouvelles connaissances. − C’est un objectif éthique prioritaire « jamais la première fois sur le patient ». Dans le domaine de la formation aux métiers de la santé, la simulation est incontestablement l’innovation la plus importante depuis ces quinze dernières années. La prolifération des publications relatives à la simulation pour la pédagogie médicale, la création de revues dédiées, la création d’une société internationale et européenne, d’une association francophone et les recommandations récentes de la Haute autorité de santé (HAS) confirment sa place dans l’éducation médicale [1]. Néanmoins, la place réelle de la simulation au sein de la formation initiale est loin de faire l’objet d’une démarche universelle. A. Leon () L. Milloncourt, C. Lepouse, P. Gallet – Laboratoire de simulations de situations critiques pour l’amélioration des comportements – 51, rue Cognacq-Jay, 51095 Reims cedex – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 218 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 23 Formation initiale et simulation : état des lieux L’intégration de la simulation dans les programmes des établissements de formation en sciences de la santé est extrêmement variable d’un continent à un autre, d’un pays et même d’une école/institut de formation à l’autre. Sa place comme outil pédagogique dans les hôpitaux agréés pour la formation médicale initiale est bien loin d’être définie dans tous les centres. En Amérique du Nord L’Association of American Medical Colleges a publié en 2011 les résultats d’une enquête sur la place de la simulation dans les écoles médicales et les hôpitaux formateurs [2, 3]. Celle-ci montre que la simulation est utilisée pour la formation initiale dans plus de 84 % des écoles médicales au cours des quatre années d’études, dans plus de 22 % des hôpitaux les deux premières et dans plus de 55 % les deux autres années. La simulation est utilisée à ce stade pour l’initiation à la médecine clinique et au diagnostic physique, ainsi que pour le développement de l’habileté clinique (tableau I). La simulation est par ailleurs utilisée pour construire des connaissances en physiologie, en physiopathologie, en pharmacologie, mais aussi dans les domaines du comportement humain et de l’éthique. Au cours des années suivantes, 90 % des écoles et des hôpitaux utilisent la simulation pour l’entraînement, notamment dans les domaines de la médecine interne, de la médecine d’urgence, de l’anesthésie et de la chirurgie, de la pédiatrie, de la gynécologie et de l’obstétrique. Ensuite, la simulation est développée essentiellement pour l’entraînement aux soins critiques. Cette enquête montre par ailleurs que la simulation, utilisée au cours de la formation initiale pour l’acquisition des connaissances médicales et l’apprentissage des soins aux patients, est aussi utilisée pour le développement de l’esprit critique et la prise de décision. D’autres domaines sont aussi concernés : la communication, la professionalisation, l’entraînement en équipe et l’amélioration de la qualité. La simulation est aussi intégrée dans les outils d’évaluation des connaissances et des compétences. Les écoles de médecine supervisent dans 80 % des cas l’introduction de la simulation dans les programmes pédagogiques. En Europe La base de données de la Société européenne SESAM montre que la simulation est aussi largement utilisée comme outil pédagogique pour la formation médicale [4]. Il est cependant difficile d’avoir avec précision des données concernant son utilisation pour la formation initiale dans les écoles de médecine. Simulation et formation initiale 219 Au Royaume-Uni, le développement de la simulation a été depuis de nombreuses années reconnu comme une priorité en tant que méthode pédagogique, méthode garantissant l’élaboration d’un système de santé plus sûr [5]. Cependant, le rapport du NHS, publié en 2010, s’il met l’accent sur la nécessaire professionnalisation de la méthode, met aussi en évidence l’inhomogénéité des moyens, des programmes et des actions sur l’ensemble du territoire. Il ne précise pas la place de la simulation comme outil pédagogique pour la formation initiale. En France La Haute autorité de santé (HAS) a récemment diligenté une enquête nationale réalisée par Granry et al., relative à l’utilisation de la simulation pour la formation médicale [6]. Publiée début 2012, le rapport est assorti de recommandations pour son développement. Sur les 17 centres répertoriés, la plupart utilisent la simulation pour la formation spécialisante dans les domaines de l’urgence, de l’anesthésiologie, de la néonatologie et de l’obstétrique. La plupart utilisent la simulation pour la formation professionnelle continue. Treize centres sur dix-huit proposent la simulation pour la formation initiale des étudiants en médecine et pour les internes. L’enquête ne permet pas d’identifier exactement l’intégration du concept dans le cursus de la formation initiale des étudiants en médecine. Le rapport de l’HAS se termine par dix propositions. La première proposition recommande l’intégration de la simulation dans tous les programmes d’enseignement des professionnels de santé, à toutes les étapes de leur cursus avec un objectif éthique prioritaire : « jamais la première fois sur le patient ». Simulation et formation initiale : sa place Introduction de la simulation dans la formation initiale L’utilisation de la simulation pour l’apprentissage clinique initial intègre un grand nombre de techniques pédagogiques différentes, des patients standardisés aux mannequins de simulation de haute fidélité interactifs, en passant par des logiciels de simulation virtuels (voir chapitres dédiés). Le point commun de cette panoplie est la possibilité de reproduire un état qui amène l’étudiant à répéter systématiquement et délibérément une tâche ou un processus de pensée associé à un ou plusieurs objectifs cliniques pertinents. Les modèles qui permettent aux novices d’apprendre à partir de leurs erreurs ont un intérêt intrinsèque, d’autant que ces expériences sont difficiles à réaliser dans un 220 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 23 contexte d’éthique clinique au lit du patient. La simulation n’est pas réservée uniquement à l’entraînement des procédures, mais est tout à fait indiquée pour apprendre une prise en charge globale du patient. La simulation permet, dans une situation clinique particulière, de travailler la stratégie diagnostique comme la mise en œuvre de la stratégie thérapeutique. La simulation peut permettre de former précocement l’étudiant à la prise de décision. Par ailleurs, la simulation offre l’opportunité de la réflexion (débriefing) et de la répétition si cela est nécessaire. Le développement d’un curriculum pour la formation initiale dans le domaine de la santé est complexe et multiforme. Le contenu et la structure d’un programme de formation pour un niveau donné, intégrant la simulation, dépendent des connaissances initiales des participants, des objectifs d’apprentissage pour ce niveau, des résultats escomptés par les instructeurs, des méthodes pédagogiques appliquées à la simulation clinique, des conditions cliniques de la simulation, de la capacité des simulateurs et des compétences des équipes pédagogiques. Actuellement, il existe deux formats pour enseigner avec la simulation : le premier utilise le simulateur seulement comme une aide visuelle pour atteindre l’objectif pédagogique ; le deuxième utilise le simulateur comme un moyen interactif pour atteindre un objectif pédagogique dynamique. Le premier format est utilisé sous la forme de séquences théoriques et pratiques au cours desquelles le simulateur est utilisé pour démontrer un principe et un concept : par exemple la dyspnée, une désaturation, une hypotension. Dans ce cas, l’apprenant est avant tout un observateur. Dans le deuxième format, les étudiants interagissent avec un « patient » dont ils ont la charge. Ce format aide l’apprenant à développer son raisonnement clinique et à mettre en œuvre son habileté technique. Il implique l’apprentissage préalable de la théorie, des outils techniques et des comportements. Cette méthode est dynamique et enthousiasme la plupart des étudiants. Exemples d’introduction de la simulation dans le cadre de la formation initiale Durham et Adler citent les recommandations de l’Institute of Medicine faites en 2003 dans son rapport intitulé Health Professions Education: A Bridge to Quality, pour l’institutionnalisation de la simulation comme méthode pédagogique efficace pour former à la réponse aux situations complexes et/ou à risques rencontrées dans la pratique clinique [10]. Ce rapport incite les professionnels de santé à développer leur compétence dans cinq directions : la délivrance de soins centrés sur le patient, la pratique en équipe interdisciplinaire, la pratique de la médecine fondée sur les preuves, le focus sur l’amélioration de la qualité et la formation aux technologies. La simulation répond à toutes ces obligations. Simulation et formation initiale 221 À UCLA (University of California, Los Angeles) La démarche pédagogique cible l’apprentissage du raisonnement clinique dans des conditions proches des stages cliniques. Les séances, utilisant des simulateurs totaux, sont dans la plupart de cas organisées pour des groupes restreints d’étudiants. Pendant qu’une partie du groupe interagit avec le patient-simulé, l’autre partie est observateur [11]. Le programme de simulation est proposé sur quatre années. La première année, les séances de simulation sont simplifiées (par exemple, la prise en charge d’un état de choc). La participation au premier scénario est précédée de séances didactiques concernant l’évaluation initiale, la sécurisation, l’évaluation globale, l’utilisation des matériels et la stabilisation du patient. L’apprentissage de la réglementation juridique et l’interpellation à la réflexion éthique sont aussi des objectifs. L’enseignement permet d’intégrer la physiopathologie et l’utilisation des moyens diagnostiques. En deuxième année, la suite du programme de simulation consiste en la prise en charge d’une situation plus complexe (par exemple, patient polypathologique victime d’un accident grave de la circulation). La séance de simulation est précédée par un enseignement dirigé au cours duquel les étudiants définissent eux-mêmes, dans le contexte, les objectifs d’apprentissage. La troisième année des études commence par deux semaines d’orientation réalisées sous la forme d’ateliers cliniques plus spécialisés : gestion des voies aériennes, troubles du rythme… Au cours de cette troisième année, les étudiants sont invités à prendre en charge au bloc opératoire une situation chirurgicale qui se complique (par exemple, cholécystectomie avec hémorragie). Au début de la quatrième année, tous les étudiants participent à une semaine de formation intitulée « college foundations ». Celle-ci a pour objectif d’accroître, au cours d’un scénario, l’autonomie initiée au cours des trois premières années. Les promoteurs de cette démarche soulignent que, quelle que soit l’utilisation qui est faite de la simulation, elle doit être intégrée dans un curriculum. La coordination des niveaux progressifs de simulation optimise le bénéfice éducatif. À l’université de Navarre L’expérience a pour objectif le développement d’une éducation médicale basée sur l’acquisition de la compétence [12]. Le système éducatif est très étroitement lié aux soins médicaux classiques. Le système d’entraînement est conçu pour connecter le monde des soins à l’environnement éducatif. Il permet de construire un monde de connaissance qui s’adapte aux nouvelles circonstances. En première année d’initiation aux procédures cliniques, l’étudiant a pour objectif l’acquisition de l’habilité pour des procédures simples : observation clinique, sutures… Ensuite, à l’occasion de séminaires spécifiques, les étudiants sont amenés à intégrer l’apprentissage de procédures plus complexes : l’accès des voies aériennes, la ventilation artificielle manuelle, la réanimation cardiocirculatoire sur simulateur. La méthode a pour objectif 222 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 23 d’entraîner des étudiants à être capables de soigner leurs patients comme des individus malades et non des organismes vivants malades. En France En France, l’expérience de Nice introduit la simulation dès la troisième année. Les séances sont associées à l’enseignement de la sémiologie [14]. Comme dans l’expérience belge, quelques thèmes sont développés : douleur thoracique et dyspnée dans plusieurs situations pathologiques caricaturales : par exemple pneumonie, insuffisance cardiaque congestive… La simulation est intégrée dans un curriculum. Cette intégration permet de réactiver les connaissances antérieures cliniques et/ou fondamentales. L’apprentissage prend en compte aussi bien l’acquisition des connaissances techniques que d’autres dimensions et notamment la communication. Les approches sont multidisciplinaires. Dans ce modèle, la simulation a aussi pour objectif le développement du raisonnement clinique. Simulation et formation initiale : comment l’introduire ? Saisir les opportunités En France, la réforme des études médicales constitue une opportunité pour introduire la simulation dans le programme pédagogique licence. Cette modification pédagogique permet, tout en conservant un socle important de sciences fondamentales, de proposer à l’étudiant de travailler sur un thème représentant une grande fonction et de favoriser les collaborations transdisciplinaires. Elle repose sur une révision des programmes. La simulation peut être progressivement introduite à côté de la formation didactique, notamment dès l’enseignement de la sémiologie. Au cours des premières années des études de médecine, l’enseignement de la sémiologie générale et spécialisée et de la physiopathologie peut utiliser la simulation. Ceci permet l’apprentissage par la répétition de gestes, le plus souvent techniques. Au cours des années suivantes, l’enseignement par grand groupe de pathologie, qui prépare à l’examen classant national, peut être réalisé en partie sous la forme de simulations inter- ou transdisciplinaires. C’est l’occasion d’aborder le problème du bénéfice et du risque, sans risque pour le patient. À l’heure de la compétition inter-universitaire, l’engagement de l’unité d’enseignement et de recherche des sciences de la santé dans un tel programme est un élément d’attractivité pour les étudiants. Par ailleurs, un programme pédagogique faisant sa place à la simulation et ouvert à la plupart des disciplines médicales est susceptible de favoriser l’agrandissement du choix des carrières Simulation et formation initiale 223 dans le domaine de la santé. La simulation permet d’exposer précocement l’apprenant à son futur exercice, à sa future spécialité. La reconnaissance récente par l’université des formations paramédicales est aussi une opportunité à saisir pour introduire la simulation dans les méthodes d’apprentissage. Au Royaume-Uni, en Amérique du Nord, on observe une explosion de l’utilisation de la simulation pour la formation de tous les professionnels de santé [15]. À titre d’exemple, Drexel University à Philadelphie a intégré depuis 2002 la simulation dans son curriculum, au début avec l’utilisation de patients standardisés, puis avec l’introduction de simulateurs évolués [16]. Les méthodes de simulations sont utilisées pour l’apprentissage de la gestion des situations en équipe, du leadership et de la réflexion éthique (voir chapitres dédiés). Elles sont aussi utilisées pour l’éducation thérapeutique auprès des familles. En France, le référentiel d’activités et de compétences du métier d’infirmier diplômé d’État suggère fortement l’utilisation de la simulation, sous toutes ses formes, comme méthode d’acquisition de capacités devant être maîtrisées. Ce concept de formation doit aboutir, au sein des unités de formation médicales et paramédicales, à l’installation de plateformes polyvalentes, pluri-professionnelles, d’apprentissage par la simulation. Néanmoins, si la simulation donne la possibilité d’apprendre par l’expérience, elle ne peut remplacer totalement l’expérience acquise par le temps dispensé auprès des patients [17]. Revisiter le programme pédagogique Dans le domaine de la santé et de la formation initiale, la réussite d’un enseignement utilisant la simulation passe par le développement et l’implémentation d’un curriculum intégrant cette méthode. Son contenu et ses limites dépendent de plusieurs facteurs : t du niveau des connaissances initiales des étudiants pour un thème donné ; t des objectifs définis et escomptés par le conseil pédagogique et les formateurs ; t des objectifs d’apprentissage des étudiants ; t des moyens du centre de responsabilité de la simulation, à savoir les conditions de réalisation de la simulation, du nombre et de la compétence des formateurs. La première étape consiste en un état des lieux qui est en réalité un véritable état des besoins, spécialité par spécialité, situation clinique par situation clinique. Dans une deuxième étape, l’élaboration du programme doit passer par l’identification de la nature et de l’importance des relations entre les thèmes dans une approche multidisciplinaire. La troisième étape doit consister à définir des axes prioritaires du développement à borner dans le temps. Ce travail est nécessaire, incontournable, et doit être régulièrement répété en fonction de l’évolution du contenu des thèmes, de l’évolution des moyens pédagogiques et des capacités du centre. 224 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 23 Bilan des connaissances initiales Il est largement admis que l’enseignement par la simulation sert de méthode pour mettre les pièces de la connaissance dans un ensemble utilisé pour la prise en charge d’une situation clinique dans un algorithme plus qu’une méthode pour acquérir des connaissances supplémentaires. Il est donc fondamental d’articuler l’enseignement didactique avec les séances de simulation. Il y a lieu de vérifier pour chacun des thèmes traités en simulation qu’ils ont fait l’objet d’une approche théorique préalable, quelques jours ou quelques semaines auparavant. L’enseignement didactique préalable pour un scenario donné est utile lorsque le niveau de connaissance du groupe des apprenants est incertain. Chaque participant doit avoir un niveau de connaissance minimal pour résoudre un problème clinique spécifique. Cet enseignement, c’est aussi l’occasion d’évaluer les connaissances de l’apprenant pour éventuellement redéfinir le niveau du scénario proposé. Dans le cas contraire, il est démontré que la rentabilité pédagogique de la séance de simulation est médiocre. Les étudiants ne bâtissent leurs connaissances qu’à partir de connaissances antérieures. La simulation doit permettre de réactiver la mémoire à long terme. La répétition de séances de courte durée est aussi préférable à de longues séances bloquées [18]. Place de l’enseignement didactique Les résultats d’un apprentissage sur simulateur sont influencés par le timing de l’enseignement théorique par rapport à la simulation [19]. Le formateur doit choisir, pour un groupe donné, à quel moment celui-ci est intégré dans le programme de simulation. L’enseignement didactique avant la séance de simulation est utile lorsque le niveau de connaissances de base du groupe est incertain ou inconnu. Cet enseignement est indispensable lorsque le niveau de connaissance préalable est insuffisant. Il permet d’évaluer l’étudiant avant la simulation et il permet de corriger éventuellement le scénario lui-même. Le programme pédagogique doit être organisé de telle façon que l’étudiant soit exposé à des connaissances préalables. L’enseignement didactique peut être réalisé pendant la séance de simulation. L’étudiant aura éventuellement la liberté de chercher les informations utiles en temps réel (web). Enfin, l’enseignement didactique peut être réalisé après la séance de simulation. À l’occasion du débriefing, le formateur pourra revenir sur une notion, une recommandation ou un algorithme. L’alternance de périodes d’enseignement didactique et de périodes d’entraînement par la simulation est la clé d’une meilleure compréhension des problèmes et des concepts à hauts besoins cognitifs. Simulation et formation initiale 225 Objectifs des étudiants Pour Lindeman, la capacité de l’adulte pour apprendre est essentiellement liée à l’accumulation d’expériences, source principale d’enrichissement [20]. L’adulte éprouve un besoin profond de ramener à lui l’expérience. L’écoute préalable de leurs besoins est une étape indispensable. Von Lengerke, dans une enquête ayant pour objet l’identification des besoins, observe chez des étudiants de deuxième année un besoin très marqué pour l’apprentissage de la manière de reconstituer une histoire clinique, de porter un diagnostic et de choisir une option thérapeutique. L’utilisation de patients standardisés améliore très significativement l’auto-évaluation de leur compétence clinique et en matière de communication avec le patient [21]. Pour Neuman et Obliers, l’utilisation de patients standardisés répond aux principaux besoins des étudiants, à savoir l’acquisition de nouvelles connaissances, d’un gain de confiance dans la pratique médicale, d’une augmentation de l’idée qu’ils se font de leur compétence [22]. Élaboration du curriculum Selon Aldrich, l’élaboration du curriculum comprend quatre étapes. Au début de leur formation médicale, la plupart des étudiants n’ont aucune expérience clinique ni expérience de la simulation. La première étape consiste à faire appréhender les principes de cet apprentissage [23]. À ce stade, le formateur doit aider l’étudiant à comprendre la structuration de la méthode pédagogique, à formuler ses attentes et à construire sa motivation. Au cours de la deuxième étape, l’étudiant est familiarisé avec le ou les simulateurs et leur environnement. Il apprend à prendre en charge un scénario simplifié : réalisation d’un geste ou bien un patient standardisé simple par exemple. Le rôle principal du formateur est de préciser les objectifs d’apprentissage contenus dans la prise en charge du scénario. Avec la troisième étape, l’engagement est le cœur de la simulation. Le formateur s’efface progressivement et son rôle est uniquement d’atténuer le stress. Il guide l’étudiant durant son débriefing. Enfin, la quatrième étape est le stade ultime de l’apprentissage par la simulation. Le formateur n’assiste pratiquement plus l’étudiant, il est simplement vigilant. Définir les objectifs d’apprentissage La simulation oblige l’apprenant à établir des connexions entre ce qui doit être appris et les situations dans lesquelles l’appris est appliqué. Avec la simulation, l’apprentissage clinique est interactif et centré sur le patient. L’étudiant apprend à penser et à agir dans un contexte clinique. 226 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 23 L’objectif principal de l’apprentissage par la simulation consiste à former les étudiants à mettre en œuvre les meilleures pratiques recommandées. Tous les étudiants doivent atteindre cet objectif. Les objectifs secondaires, compris dans l’objectif principal, sont atteints lorsque l’étudiant met en œuvre sa pensée critique, par exemple à l’occasion de l’établissement d’un diagnostic différentiel ou d’une discussion bénéfice/risque avant la mise en œuvre d’un traitement. L’objectif ultime de l’apprentissage par la simulation, c’est l’amélioration de la prise en charge du patient et du pronostic de la maladie à travers l’amélioration de la qualité des soins délivrés par le futur médecin. La qualité des soins dépend de l’ensemble des connaissances biomédicales et de la façon dont ces connaissances sont mises en application auprès du malade. L’expertise clinique est directement liée au développement des habitudes personnelles acquises par palier. L’objectif d’apprentissage est intégré dans un cursus développé sur plusieurs années. Construire un curriculum Plusieurs schémas pédagogiques de l’apprentissage peuvent être utilisés : le schéma de Pangaro qui développe sur deux ou trois années la méthode RIME (Reporter, Interpréter, Manager, Eduquer) qui permet d’évaluer la progression naturelle dans l’acquisition de l’habileté [24]. Le modèle de Miller permet d’évaluer l’acquisition des compétences : le « savoir » à la base de la compétence qui nourrit le « savoir comment ». Le « comment faire » peut être mesuré en observant l’étudiant dans la simulation et notamment son habileté [25]. L’Ohio State University College of Medicine justifie leur réforme pour plusieurs raisons : la nécessité de préparer les futurs médecins à une pratique efficace, efficiente, sûre et équitable ; le travail en équipes multidisciplinaires coordonnées ; la nécessité pour les étudiants d’apprendre des techniques de soins à risque élevé dans un environnement à faible risque jusqu’à l’acquisition d’un niveau de compétence acceptable ; la diminution du temps de formation à l’hôpital et la nécessité pour le futur praticien d’évaluer sa propre performance en vue de s’engager dans le développement professionnel continu [26]. Il y a deux formes de cursus : un curriculum bref et intensif au cours duquel l’étudiant passe plusieurs heures de suite sur le simulateur et un cursus longitudinal qui correspond à un apprentissage plus étalé. Dans le premier cas, l’étudiant est submergé par l’afflux de données nouvelles difficiles à internaliser. L’internalisation va demander du temps et un travail complémentaire. Le cursus longitudinal demande plus de temps mais est plus efficace à plus long terme. Il donne la possibilité à l’étudiant de s’entraîner à tout ou partie du scénario. Simulation et formation initiale 227 La construction du cursus longitudinal peut adopter la hiérarchie des tâches proposée par Gagné. L’élève apprend selon huit processus d’apprentissage de complexité croissante, pour acquérir une compétence, à savoir la réponse à une stimulation, l’apprentissage des liens stimulation-réponse, l’apprentissage d’enchaînements de stimulations-réponses, l’apprentissage d’associations verbales, la discrimination, l’apprentissage de concepts, l’apprentissage de règles et la résolution de problèmes [27]. La maîtrise de ces différents processus est liée aux conditions d’apprentissage propres à l’étudiant : habiletés intellectuelles, attitudes ; et à des conditions externes proposées par le formateur : attention, informations relatives à l’objectif, rappel de connaissances acquises, présentation du matériel, guidance… Le formateur a la charge d’organiser au travers du cursus des événements d’apprentissage afin de créer les meilleures conditions d’apprentissage. En réalité, le curriculum tient compte du référentiel réglementaire de la formation initiale et repose sur la mutualisation des expériences, des compétences, des opportunités et des moyens alloués. Il est de la responsabilité de la commission pédagogique de définir, diffuser et faire mettre en œuvre le cursus pédagogique ainsi révisé. Institutionnaliser le cursus pédagogique L’institutionnalisation du programme de simulation a pour première condition la mise en œuvre du cursus, sous le leadership d’un responsable projet en charge du centre de responsabilité de l’enseignement par la simulation, avec une équipe projet, en lien avec la commission pédagogique et l’appui du(des) responsable(s) de l’unité de formation médicale et paramédicale. La deuxième condition repose sur la possibilité de disposer, dans chaque équipe engagée, des compétences d’un clinicien, ou d’une équipe de cliniciens, ayant le savoirfaire dans le domaine de la formation par l’essai et l’erreur et apte à l’écriture de scénarios ainsi que de formateurs accrédités. La troisième condition, c’est la possibilité de disposer de moyens dédiés, notamment en ce qui concerne les outils de la simulation, au mieux de locaux dédiés. Dans l’hypothèse d’une plateforme multidisciplinaire, cette condition est quasiment incontournable. Dans le meilleur des cas, le centre de responsabilité devra disposer de moyens appropriés permanents ou non, en fonction des thématiques enseignées et des outils utilisés. L’utilisation de la simulation pour l’évaluation des apprenants et des programmes de formation fait l’objet de plusieurs autres chapitres dans ce livre. Le lecteur intéressé pourra s’y référer. 228 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 23 Tableau I – Thèmes ou gestes faisant l’objet d’un apprentissage sur simulateur, d’après l’enquête de l’AAMC 2011 [3]. Accès vasculaire Accès vasculaire adulte : injection intravasculaire, intra-artérielle 89 % Accès veineux central 82 % Prélèvement artériel 62 % Génito-urinaire Accouchement par voie basse normal 63 % Toucher rectal 58 % Cathétérisme urétral, homme et femme 70 % Examen gynécologique 61 % Repérage échographique Sein 53 % Échocardiographie 11 % Pour thoracocentèse 28 % Paracentèse 24 % Pour accès fémoral 29 % Injection intra-articulaire Genou 42 % Coude 22 % Épaule 36 % Main/poignet 20 % Pansements 78 % Anesthésie locale 38 % Sutures 65 % Sutures Diagnostic stéthacoustique Auscultation cardiaque 78 % Auscultation pulmonaire 72 % Hémorragies extrémités 48 % Traumatologie ALS Trainer 42 % ATLS Trainer 39 % Entraînement ranimation cardiopulmonaire Avec défibrillateur 58 % Mannequins 55 % Générateur de rythme 75 % Libération voies aériennes Accès difficiles voies aériennes 57 % Thoracocentèse 47 % Intubation 75 % Pneumothorax 55 % Cricothyrotomie 57 % Ponction lombaire 69 % Tête Examen oculaire Examen oreille 42 % 39 % Divers Insertion sonde gastrique 57 % Simulation et formation initiale 229 Conclusion La plupart des établissements de formation en sciences de la santé disposent déjà de moyens et/ou de programmes pédagogiques qui font référence à la simulation. Une révision et une restructuration du curriculum associent les enseignants et les apprenants pour aboutir à l’intégration de la simulation dans les méthodes d’apprentissage. Elle a pour point de mire la qualité, la sécurité des soins, avec un objectif éthique prioritaire « jamais la première fois sur le patient. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. http://www.nap.edu/books/0309068371/html, 1999 https://www.aamc.org/.../data/medicalsimulationinmedicaleducationanaamcsurvey.pdf, 2011 Huang GC, Sacks H, Devita M, et al. (2012) Characteristics of simulation activities at North American medical schools and teaching hospitals: an AAMC-SSH-ASPE-AACN collaboration. Simul Healthc 7(6): 329-33 http://www.sesam-web.org/event/dolink/famid/206372 http://workforce.southwest.nhs.uk/elearning/wpcontent/uploads/2012/04/TEL_ Framework_8964.pdf, 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/simulation_en_ sante_-_rapport.pdf, 2012. 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Granry Points clés − La simulation est une méthode de développement professionnel continu (DPC) à part entière reconnue par la Haute autorité de santé (HAS), elle peut constituer un programme à elle seule ou faire partie d’un programme plus diversifié. − La construction de scénarios de simulation peut s’appuyer sur les référentiels de pratiques cliniques et sur des outils d’EPP tels que l’audit clinique, la revue de mortalité morbidité ou le chemin clinique. − La simulation est l’une des méthodes permettant une évaluation individuelle objective de l’engagement d’un professionnel dans son programme de DPC. Introduction La formation continue des professionnels de santé et en particulier des médecins a évolué à travers le monde. Dans de nombreux pays, d’une obligation déontologique elle est devenue une obligation légale et réglementaire. En France, on constate depuis une dizaine d’années une structuration réglementaire progressive mais importante du dispositif de formation continue médicale (FMC) et plus largement des professionnels de santé et d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). « Les médecins quel que soit leur mode d’exercice ont le devoir de se former et d’évaluer leurs pratiques ». Cette obligation s’est traduite par une succession de textes depuis les décrets de 1995 intégrés au code de la santé publique jusqu’à la loi HPST de 2009 [1], trans- M.C. Moll (), J. Hureaux, J. Berton, J.C. Granry. CHU et université d’Angers – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 232 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 24 formant l’obligation de FMC [2] pour les seuls professionnels médicaux en obligation de développement professionnel continu (DPC) opposable à tous les professionnels de santé [3]. Par ailleurs, la certification des établissements de santé dans ses différentes versions a rendu obligatoire l’EPP [4, 5] collective en prônant l’utilisation de méthodes validées par la HAS. Le rapport pour l’inspection générale des affaires sociales de novembre 2008 réalisé par Pierre Louis Bras et Gilles Duhamel montrait que « dès lors que la formation emprunte des formes pédagogiques didactiques traditionnelles, celle-ci a peu d’effet direct sur les pratiques. Les modes de formation plus interactifs et plus ancrés dans la pratique effective des professionnels auraient un impact plus prononcé » [6].. L’évaluation des pratiques et la simulation font partie de ces méthodes. Enfin, dans leur rapport, réalisé dans le cadre de la mission nationale sur la simulation, commandité par la HAS, J.C. Granry et M.C. Moll [7] démontrent que les méthodes de simulation permettent l’acquisition de savoir, de savoir-faire et de savoir-être qui impactent fortement, même si cela n’a pas réellement été quantifié, la performance et la sécurité de la prise en charge des patients. On peut donc penser qu’une combinaison des méthodes d’évaluation de pratiques et de simulation pourrait représenter un bon compromis à la fois en termes de conséquences pédagogiques mais aussi d’intérêt des professionnels dans le cadre des démarches de DPC. En France, un contexte réglementaire en évolution Loi HPST 2009 La loi HPST confirme l’obligation de formation continue et d’évaluation des pratiques sous le terme unifié de développement professionnel continu (DPC). Le DPC est défini dans l’article 59 de la loi HPST comme : « l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ». Cette évaluation n’est jamais sanctionnante mais se veut formative. Liens entre développement professionnel continu et simulation Les décrets du 30 décembre 2011 relatifs au DPC [8] permettent de mieux appréhender les éléments de l’obligation de DPC et ses modalités de mise en œuvre. La simulation se situe à la frontière de la formation et de l’évaluation des pratiques et constitue une pierre polyvalente d’un programme de DPC. La simulation : un outil de formation tout au long de la vie 233 Enfin la HAS définit maintenant la simulation comme un outil à part entière de DPC [9] et force est de constater que la simulation peut répondre parfaitement aux différents critères d’un programme de DPC. Réponses de la simulation aux caractéristiques d’un programme de DPC t La mesure de l’engagement individuel : le professionnel engagé dans une simulation est réellement impliqué puisque partie prenante de la situation de formation. t L’approche est collective puisque sont souvent étudiées les synergies d’équipe. t Les scénarios sont toujours en lien avec la pratique professionnelle puisqu’ils mettent en scène des situations issues de la pratique de la discipline. t Il est possible de bâtir les programmes de DPC par la simulation en lien avec des objectifs nationaux définis par les différents organismes et sociétés scientifiques professionnels. t Le programme de simulation peut conjuguer des méthodes d’apprentissage mais aussi d’évaluation de pratiques en lien avec des référentiels et des rappels de bonnes pratiques. Modalités de réalisation de l’évaluation des pratiques La réalisation de l’évaluation des pratiques s’appuie donc sur la définition qu’en fait la HAS. Cependant, pour être qualifié d’EPP, un projet doit présenter un certain nombre de caractéristiques lui permettant de répondre à cette définition [10]. Caractéristiques des programmes d’EPP t Un enjeu d’amélioration de la qualité permettant de dégager une marge significative de progrès. t Une analyse de pratique en lien avec l’activité du professionnel concerné. S’il s’agit d’un médecin, ce projet doit permettre d’évaluer son activité clinique spécifique. t La prise en compte de références validées, par exemple des bonnes pratiques cliniques regroupées au sein d’un référentiel cosigné par la HAS et une société savante, une conférence de consensus, une revue de la littérature… t Un outil validé par la HAS : aujourd’hui de nombreux outils et méthodes sont décrits et disponibles sur le site de la HAS. Ils sont utilisables in extenso mais peuvent aussi être adaptés de manière à s’intégrer aux activités de soins. t La mesure d’un résultat qui entérine l’amélioration effective de la pratique. Les démarches d’EPP empruntent à la qualité et à la gestion des risques de nombreux outils et par ailleurs se déploient selon des approches de type amélioration de la qualité ou gestion des risques. Suite au décret de 2011, la HAS doit publier chaque année la liste des outils permettant de valider le DPC. 234 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 24 Mode d’emploi de la simulation comme outil de DPC [11] L’objectif de mise en place du DPC est de s’assurer que chaque professionnel de santé dispose d’une stratégie visant l’amélioration continue et l’évaluation périodique de ses pratiques. Cette stratégie peut être de nature individuelle mais doit s’intégrer dans une démarche plus globale d’équipe, de service, de pôle ou de discipline faisant intervenir aussi les notions de management dans le domaine de l’amélioration des pratiques. Même si la simulation est une méthode très complète de DPC, elle ne constituera pas toujours à elle seule un programme de DPC. C’est bien la combinaison des outils de formation et d’évaluation des pratiques et des approches individuelles et collectives qui permettra d’atteindre l’objectif. Dans cet esprit, un exemple puisé dans la pratique de cancérologie est proposé, faisant intervenir une logique où le professionnel de santé réfléchit à son parcours, en l’ancrant dans les exigences de sa pratique, celles de son pôle, tout en gardant à l’esprit les objectifs nationaux et régionaux. Il s’agit d’une approche managériale collective dans laquelle le professionnel va s’insérer individuellement. On constatera que la simulation est alors une pierre d’un programme plus complet. Tableau I – Exemple de programme de DPC pour un praticien en cancérologie. Dr XY médecin oncologue prépare son programme de DPC en lien avec Programme Les orientations nationales du plan cancer (Réunion de concertation pluridisciplinaire) Participation régulière à la RCP de sa spécialité Les orientations régionales (consultation d’annonce) Programme de formation à la consultation d’annonce en simulation avec les IDE de l’équipe soignante Les orientations de son pôle (lutter contre l’iatrogénie) Participation régulière à la RMM de cancérologie Formation de ses internes à la pose de chambre implantable Les objectifs scientifiques et de formation Participation au congrès national de la discipline Parallèle avec les méthodes HAS d’EPP Il est donc intéressant de réfléchir à la manière d’utiliser la simulation selon les différentes approches préconisées par la HAS pour la mise en œuvre de l’EPP. Les outils HAS correspondants peuvent être transposés en les adaptant aux méthodes de simulation. La simulation : un outil de formation tout au long de la vie 235 Cette adaptation est réalisée sur la base d’un objectif fixé en fonction du type de situation simulée. Un parallèle entre la méthode telle que présentée par la HAS (principes clés de la méthode) et sa transposition en outil de simulation est proposé à titre d’exemple pour un outil princeps : l’audit clinique. Tableau II – Exemple d’approche par la comparaison ou la performance. Outil HAS : Audit clinique ciblé (ACC) [12] Objectif pour la simulation : Vérifier que le praticien ou l’équipe connaît les bonnes pratiques qui s’appliquent à une situation clinique t Un référentiel de pratiques t Une grille d’évaluation avec des critères déclinés du référentiel t Une auto-évaluation basée sur une observation directe et une revue de dossiers t Une mesure des écarts entre pratique de référence et pratique réalisée t La mise en œuvre d’actions de réduction de ces écarts (amélioration) t Deux campagnes d’évaluation pour mesurer le progrès t En champ plus ou moins large : ACC t Identifier les bonnes pratiques se rapportant à une situation clinique t Bâtir le scénario de manière à s’assurer que les praticiens et l’équipe doivent obligatoirement appliquer les recommandations pour résoudre le problème t Mettre en situation les professionnels t Débriefer : – en rappelant les éléments de bonnes pratiques – en comparant la performance de plusieurs équipes t Identifier les points forts et les meilleures stratégies de mise en œuvre t Promouvoir les meilleures approches t Comparer les résultats entre plusieurs équipes ou entre deux séances réalisées à distance Modalités de construction d’un programme de DPC en simulation Comme nous l’avons vu plus haut, il est important que le programme de DPC réponde non seulement aux impératifs réglementaires du pays où il est développé mais aussi à ceux de la méthode de simulation. Un parallèle est fait entre les impératifs des programmes de DPC français et la manière dont la simulation peut y répondre. 236 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 24 Tableau III – Résumé des caractéristiques réglementaires d’un programme de DPC et de leur mise en œuvre dans le cadre des méthodes de simulation. Principales caractéristiques réglementaires d’un programme de DPC Réponses apportées par la méthode par simulation t Lien avec des objectifs nationaux t Lien avec la pratique professionnelle : et ou régionaux définis par les – scénario bâti en lien avec les bonnes pratiques différentes disciplines en lien avec de la discipline et des objectifs prioritaires de l’OGDPC celle-ci t Utilisation de référentiels de – scénario permettant de comparer sa pratique à pratique une pratique de référence (méthode type audit t Combinaison de formation clinique ou chemin clinique) et de perfectionnement des – combinaison avec scénario d’apprentissage connaissances ou de capacité à faire face à des situations t Amélioration de la qualité et de la critiques sécurité des soins – environnement réaliste t Méthode d’évaluation des t Évaluation de l’implication individuelle : pratiques professionnelles validée – signature d’une charte d’engagement dans le par la HAS programme t Mesure de l’engagement individuel – évaluation de la séance à chaud : remise d’une t Approche collective fiche d’aide à la progression t Caractère permanent – adaptation du programme en fonction du t Organisme agréé pour le DPC progrès attendu t Traçabilité des actions menées – évaluation à distance : étude d’impact sur la pratique t Caractère permanent : – construction du programme sur 2 années avec objectifs pédagogiques progressifs – difficulté croissante – mesure du progrès t Validité du programme : – répondre à un descriptif écrit incluant le mode d’évaluation – être dispensé par un organisme de DPC (plateforme de simulation agréée par exemple) – faire l’objet d’un document récapitulatif motivé du programme adressé par le professionnel à son conseil de l’ordre Quel pourrait être le plan d’un document synthétisant un programme de DPC ? Un plan type est proposé et sera illustré par le programme pour la consultation d’annonce du cancer. Deux parties sont prévues, l’une concernant la construction du programme est réservée à la structure organisatrice (annexe 1), l’autre doit être remplie par le stagiaire afin de présenter l’ensemble de son programme à son organisme de certification (Ordre ou ARS) (annexe 2). La simulation ne constitue en général qu’un élément du programme. Cette La simulation : un outil de formation tout au long de la vie 237 deuxième partie pourra aider le professionnel à mieux clarifier ses idées et ses objectifs personnels et à argumenter ses choix. Une illustration est proposée dans le cadre de la formation à la consultation d’annonce du cancer par la simulation. Exemple de la consultation d’annonce en oncologie Encadrement réglementaire français Depuis 2005, l’annonce du diagnostic de cancer doit s’intégrer dans un dispositif global appelé « dispositif d’annonce », débutant par un temps d’annonce médical et prolongé au cas par cas par un temps d’accompagnement soignant. L’accès aux soins de supports et une coordination entre tous les professionnels de santé impliqués dans le traitement du patient complètent ce dispositif [13, 14]. La consultation médicale dédiée à l’annonce du cancer peut se dérouler dans un bureau ou un salon. Il est recommandé d’assurer la confidentialité de l’entretien (porte close) et d’éviter tout dérangement (installer un panneau « ne pas déranger »sur la porte, éteindre les téléphones/bips). Une disponibilité d’au moins trente minutes est souhaitée. Le temps d’accompagnement soignant doit être proposé à chaque patient par le médecin. En cas d’accord, un membre de l’équipe paramédicale (le plus souvent une infirmière) rencontre le patient, immédiatement après le temps médical ou à distance, pour en entretien centré sur l’écoute, la reformulation et le dépistage des besoins en soins de support. Le patient peut être accompagné par un(des) proche(s) s’il le souhaite lors de ces deux temps. Diagnostic de cancer : comment le dire ? Le médecin qui doit réaliser une annonce de cancer sait qu’il va annoncer une « mauvaise nouvelle ». Une mauvaise nouvelle peut être définie comme une nouvelle qui va induire une souffrance chez la personne qui la reçoit. Parce que faire souffrir l’autre heurte l’éthique du soignant, la communication de la mauvaise nouvelle va être souvent mal vécue et stressante pour le médecin. Les difficultés rencontrées par les médecins lors de cette situation de « crise psychologique » induite par l’annonce du cancer ont été bien décrites par Dolbeault et Brédart [15]. L’enjeu est de réussir à annoncer le cancer « de manière relationnelle et non distanciée », comme les patients et anciens patients l’ont demandé [16]. Une communication « adaptée » semble en effet permettre d’initier plus facile- 238 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 24 ment une relation thérapeutique efficiente et de confiance entre le patient et le médecin, éléments déterminants pour une bonne compliance à des traitements souvent longs et inducteurs d’effets indésirables notables. Cette communication, si elle est réussie, est aussi en mesure de réduire le taux d’épuisement professionnel observé chez les oncologues médicaux [17]. Simulation et annonce de cancer Les médecins apprennent les bases théoriques de la communication interpersonnelle professionnelle médicale lors de leur formation initiale. En tant qu’étudiant puis médecin junior, ils commencent à les appliquer dans les services de soins avec le compagnonnage des médecins seniors. Cependant, nombreux sont ceux qui doivent annoncer seul une mauvaise nouvelle, comme un diagnostic de cancer, pour la première fois après l’obtention de leur diplôme, dans des conditions vécues par eux comme difficiles. Une formation à la communication sur l’annonce du cancer pourrait permettre de compléter la formation théorique et pratique des médecins juniors et s’inscrit dans une démarche éthique et d’amélioration de soins. Dans le respect du cadre pédagogique de l’enseignement par la simulation, il est possible de permettre à des médecins juniors de s’entraîner à annoncer un diagnostic de cancer à des patients standardisés. Les acteurs jouent le rôle de malades porteurs d’un cancer dans la spécialité des médecins. Leur jeu préparé à l’avance permet de recréer les réactions les plus souvent observées dans les situations cliniques et devient un « matériel pédagogique ». Des séances de niveau de difficulté croissant peuvent être proposées en complexifiant le tableau clinique ou les réactions des acteurs. Ces simulations peuvent permettre de vérifier que les apprenants ont acquis des techniques de communication, connaissent les réactions psychologiques les plus fréquentes et savent s’y adapter. Elles permettent aussi de vérifier qu’ils connaissent et respectent les conditions matérielles « opposables » du dispositif d’annonce français. L’intérêt de formations à la communication de mauvaise nouvelle comme l’annonce de cancer a été montré chez des étudiants en médecine [18, 19]. Conclusion L’obligation d’EPP a constitué une opportunité majeure pour impliquer les praticiens et les professionnels de santé dans une dynamique d’amélioration du service « médical » rendu et de sa sécurité. Moyennant le respect de la définition de l’évaluation des pratiques comme évaluation formative permettant l’amélioration de la prise en charge du patient, La simulation : un outil de formation tout au long de la vie 239 la combinaison aux outils de simulation peut encore optimiser l’impact sur le développement professionnel continu. L’utilisation des simulateurs permet une véritable implication individuelle « vérifiable » et une amélioration significative de la performance individuelle et collective des professionnels confrontés à une situation de prise en charge délicate. Le rapport sur l’état de l’art en matière de simulation en santé et l’élaboration de bonnes pratiques de simulation en santé commanditées par la HAS permettent de penser qu’une véritable politique de formation par la simulation se structurera très prochainement [20]. Cela permettrait par exemple la mise à disposition de plateformes mutualisées de formation par la simulation, autorisant ainsi l’accès à ce mode de formation au plus grand nombre de professionnels. L’enjeu majeur est de garantir un apprentissage à la fois déontologique pour le patient (jamais la première fois sur le patient) et efficient pour l’acquisition et le maintien des compétences des professionnels. Parmi les perspectives du DPC, on peut aussi imaginer que les organismes agréés ou organismes de DPC, en lien avec les sociétés savantes, développent des programmes d’évaluation des compétences basées sur la simulation permettant d’embrasser plusieurs champs : la revalidation périodique des compétences des praticiens et des professionnels tout au long de leur carrière à l’instar des pilotes de ligne, le bilan des « savoir-faire » des nouveaux professionnels recrutés dans un établissement, la remise à niveau des praticiens évoluant vers une nouvelle branche de la discipline (par exemple, réanimation adulte vers réanimation pédiatrique), le transfert de compétences d’activités médicales vers des activités paramédicales et enfin la validation de nouvelles compétences acquises tout au long du cursus, etc. 240 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 24 Annexe 1. Modèle de programme de DPC Cadre réservé à la structure organisatrice Thématique Cancer Intitulé de la structure de DPC : Identité et qualification du pilote du programme : Composition de l’équipe pédagogique : Niveau d’accréditation de la structure en matière de DPC : Construction du programme de DPC 1. Caractéristiques du programme 1.1 Objectifs pédagogiques : cet item décrira les objectifs pédagogiques en matière d’amélioration de la performance, des compétences et des habiletés professionnelles à développer, spécifiques à la thématique. 1.2 Cadre : on replacera le programme par la simulation dans le cadre du DPC du professionnel concerné. Ce cadre peut être différent s’il s’agit d’un médecin ou d’une infirmière par exemple. 1.3 Validation : les éléments de validation du programme devront apparaître ici (document de référence, référentiel, applicable à la pratique, validation par des instances spécifiques ou des organismes agréés). 1.4 Engagement du professionnel : afin de valider son programme, le professionnel devra s’engager à en suivre l’intégralité. En particulier, quant au nombre de séances prévues, aux actions d’amélioration proposée et aux études d’impact. 1.5 Déontologie : les modalités d’évaluation des stagiaires et les éléments de confidentialités seront présentés et garantis. 1.6 Public concerné : le profil des stagiaires et le nombre par séance seront précisés. 1.7 Durée du programme : sur au moins 2 années (pour permettre l’analyse des mesures d’impact) et la périodicité des séances sera précisée. 2. Nature de l’outil de DPC utilisé 2.1 Outil d’évaluation de la pratique : soit un scénario avec matériel HF, entretien simulé, patient standardisé, transposition des méthodes HAS par comparaison à un référentiel de pratiques, moyens matériels nécessaires. 2.2 Outil d’évaluation de l’impact du programme : trois modes d’évaluation possibles : – questionnaire de satisfaction des stagiaires ; – questionnaire de mesure d’impact sur la pratique à distance ; – dans certains cas, mesure d’impact sur la qualité de la prise en charge. 3. Validité du programme pour l’évaluation des pratiques Liste des référentiels de pratiques utilisés et bibliographie. 4. Description du programme – déroulement type d’une séance ; – schéma de progression de la formation ; – description des différents scénarios (en annexe le descriptif détaillé des scénarios). La simulation : un outil de formation tout au long de la vie 241 Annexe 2. Justificatif de programme de DPC Médecin(s) ou professionnel(s) inscrit(s) dans le programme Nom : …………………………… Prénom : …………………………… Discipline : ……………………… Établissement (service, pôle) 1. Objectifs pédagogiques du programme 1.1 Objectifs institutionnels (à remplir par pôle, structure spécifique, 3C, CLIN...) 1.2 Objectifs personnels (à remplir par le professionnel adhérent au programme) 1.3 Autres éléments du programme de DPC personnel – formation – diplôme universitaire – participation à congrès – etc. 2. Recommandations de la structure de DPC (Remplies à l’issue du programme par le centre de formation) 3. Plan d’actions (Rempli par le professionnel si besoin) 4. Résultats (des mesures d’impact) Validation Engagement du professionnel inscrit dans le programme Responsable de pôle Validation du programme par Organisme de DPC Nom, prénom Nom, prénom Nom, prénom Visa : Visa : Visa : 242 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 24 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Loi HPST 2009 Décret 14 avril 2005 relatif à l’EPP Décrets sur le DPC du 30 décembre 2011 Certification des établissements de santé version 2 (réf. 40, 41, 42) Décision n° 2007.10.035/EPP du 7 novembre 2007 relative aux modalités de mise en œuvre de l’évaluation des pratiques professionnelles Bras PL, Duhamel G, Rapport IGAS 2008, « Formation médicale continue et évaluation des pratiques professionnelles des médecins » Rapport de mission : état de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé, dans le cadre du développement professionnel continu et de la prévention des risques HAS 2012 Décrets n° 2011-2113, 2114, 2115, 2116, 2117, 2118 du 30 décembre 2011 relatifs à l’organisme gestionnaire du DPC et au développement professionnel continu des professionnels de santé Développement professionnel continu, Méthodes et modalités de DPC, HAS décembre 2012 Élaboration de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelle, mai 2007. http://www.has-sante.fr/ Développement professionnel continu Simulation en santé Fiche technique méthode HAS décembre 2012 Site HAS : http://www.has-sante.fr/ http://www.e-cancer.fr/soins/parcours-de-soins/dispositif-dannonce INCa, loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Dolbeault S, Bredart A (2010) [Announcing cancer diagnosis: which communication difficulties from professional and from patient’s side? Which possible improvements?]. Bull Cancer 97: 1183-94 Ligue nationale contre le cancer. 1999. « Les malades prennent la parole », Livre blanc des premiers États Généraux des Malades du Cancer. Ramsay, Paris Ramirez AJ, Graham J, Richards MA, et al. (1995) Burnout and psychiatric disorder among cancer clinicians. Br J Cancer 71: 1263-9 Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D (2001) Teaching students to break bad news. Am J Surg 182: 20-3 Meunier J, Reynaert C, Slachmuylder JL, et al. (2010) Is it possible to improve residents breaking bad news skills? A randomised study assessing the efficacy of a communication skills training program. Br J Cancer 103: 171-7 Mission HAS Simulation en santé janvier 2012 1.2. Évaluation Intérêts et limites de la simulation pour l’évaluation certificative des professionnels de santé 25 É. Wiel, F. Nunes, E. Cluis, G. Lebuffe Points clés − L’évaluation est un jugement de valeur porté sur une mesure dans le but de prendre une décision. − L’évaluation certificative au terme de l’apprentissage est sanctionnelle, déterminant le niveau de connaissance et de compétence de l’apprenant. − La démarche d’évaluation doit répondre à un certain nombre de décisions : pourquoi évaluer ? Quoi évaluer ? Quand évaluer ? Comment évaluer ? − L’évaluation par la simulation en santé offre la possibilité d’analyser avec l’instructeur expert le déroulé du scénario lors du débriefing et de créer un feed-back des participants. − Il existe toujours une part de subjectivité dans l’évaluation, c’est le facteur humain. Introduction Quand on aborde l’évaluation, il existe un leitmotiv rémanent : le pourquoi de l’évaluation et surtout en comprendre le sens. La diversité et l’hétérogénéité de la littérature n’aident pas à en faire une synthèse claire. À la question : « l’évaluation est-elle une mesure ou une interprétation ? », la dichotomie ne semble pas aussi évidente que cela, l’évaluation pouvant être l’une et l’autre. É. Wiel1 () , F. Nunes2, E. Cluis1, G. Lebuffe2 1. Pôle de l’Urgence, SAMU du Nord, CHRU de Lille, EA 2694 Université Lille-Nord de France, département universitaire d’anesthésie-réanimation et médecine d’urgence – [email protected] 2. Pôle d’anesthésie-réanimation, Clinique d’anesthésie-réanimation, Hôpital Claude Huriez, CHRU de Lille, Université Lille-Nord de France, département universitaire d’anesthésie-réanimation et médecine d’urgence Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 246 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 25 Ensuite il faut répondre à la question de ce qu’on évalue exactement (le « quoi ») : les connaissances (le savoir), les pratiques (le savoir-faire) ou les attitudes (le savoir-être). Le moment de l’évaluation a lui aussi toute son importance (le « quand ») s’orientant vers le processus ou le résultat de l’apprentissage déterminant la nature des compétences à évaluer. Puis vient l’étape du « comment », autrement dit de quelle manière nous allons mener l’évaluation. Ce « comment » dépend des buts à atteindre : soit l’évaluation est un moyen de suivre les progrès de l’apprenant avec des objectifs à atteindre préalablement définis, soit elle est un moyen de certifier que les objectifs ont été atteints par l’apprenant. En termes pédagogiques, la question de l’évaluation est toujours délicate en raison des diverses modalités existantes. L’évaluation est considérée comme un outil pédagogique pour suivre les progrès de l’apprenant dans sa part formative mais est aussi un outil de sélection dans sa part certificative. Ainsi, lorsqu’ils sont préparés dans le cadre d’une formation, les diplômes professionnels comportent deux modalités d’évaluation certificative : le contrôle terminal par épreuves ponctuelles et le contrôle en cours de formation. Au final, l’évaluation va servir à décider, à prendre des décisions. D’ailleurs, Marc Nadeau définit l’évaluation comme un jugement de valeur porté sur une mesure dans le but de prendre une décision [1]. Cette approche méthodologique s’applique parfaitement à la simulation en santé qui prend un essor considérable et a connu un développement rapide auprès des professionnels de Santé au cours de ces dernières années. De l’évaluation formative à l’évaluation certificative : de la théorie… La majorité des programmes d’études sont axés sur le développement de compétences et ont nécessité des exigences en matière évaluative. Les méthodes évaluatives centrées sur les compétences sont plurimodales et doivent répondre à une éthique [2]. Ce dispositif évaluatif entre dans le cadre de la dynamique enseignement-apprentissage. Il existe trois modes d’évaluation [3, 4] : l’évaluation diagnostique, l’évaluation formative et l’évaluation sommative ou certificative [5, 6]. Il est classique de distinguer l’évaluation formative de l’évaluation certificative ou sommative. L’évaluation formative est non sanctionnelle et soutient le processus d’apprentissage en renseignant l’étudiant sur ses forces et ses faiblesses (fee-dback, débriefing), et aide l’apprenant à se rapprocher des objectifs de la formation proposée par l’enseignant. Elle s’inscrit dans une logique diagnostique et de Intérêts et limites de la simulation pour l’évaluation certificative des professionnels de santé 247 régulation ou décision d’action de l’apprentissage ou de l’individu lui-même. Elle est basée sur une relation d’aide avec des moyens correctifs [5]. Elle est identifiée comme la fonction pédagogique de l’évaluation. L’évaluation certificative, quant à elle, intervient au terme de l’apprentissage, à la fin d’un cursus. Elle est sanctionnelle, déterminant le niveau de connaissance et de compétence de l’apprenant. Son but est de rendre compte (décision de promotion) ou de certifier de l’acquisition de la compétence ou des compétences visées par l’enseignement. Elle est souvent identifiée à sa fonction administrative (octroi d’un diplôme, d’une autorisation d’exercice). Si la dichotomie paraît évidente en son premier degré, la frontière entre l’évaluation formative et l’évaluation certificative reste fragile et basée sur des choix théoriques et conceptuels complexes entrant dans le cadre de la dynamique enseignement-apprentissage [7-9]. En Santé, dichotomiser finalement un enseignant-formateur de l’examinateur n’est pas réaliste et pédagogiquement inapproprié. En effet, on ne peut certifier une performance simple, on certifie un fonctionnement cognitif complexe. Il faut prendre garde à ne pas réduire le formatif à une simulation du certificatif (compétition entre les établissements, la problématique de la réputation). L’interprétation est une autre étape essentielle de l’évaluation. En effet, les informations issues de l’apprentissage doivent être interprétées. Si les données sont quantitatives, l’interprétation peut être normative (classer les étudiants « faibles » et les étudiants « forts »). C’est ainsi la position de l’étudiant dans un groupe qui est privilégiée plus que les apprentissages réalisés. A contrario, l’interprétation peut être critériée (à la fois des données quantitatives mais aussi et surtout qualitatives). Cela revient à apprécier le niveau d’apprentissage de l’apprenant par rapport aux objectifs d’un programme de formation plus que sa position dans un groupe. Si l’interprétation se déroule dans le cadre d’une évaluation certificative ou sommative, la notion de « seuil » de réussite minimal doit apparaître [10]. Quel que soit le dispositif d’évaluation, il doit être cohérent avec les orientations conceptuelles du programme de formation. Ainsi, les méthodes et les outils préalablement sélectionnés doivent permettre à l’évaluation des apprentissages de rejoindre les objectifs des enseignants et des programmes de formation. C’est pourquoi il faut tendre à faire converger (pour plus de cohérence), d’une part le paradigme d’enseignement, la perspective behavioriste de l’apprentissage et l’évaluation docimologique et d’autre part le paradigme d’apprentissage, la perspective constructiviste et l’évaluation authentique. Cela revient à intégrer l’évaluation des connaissances à l’évaluation des compétences. Le paradigme d’enseignement a permis le développement de programmes d’études basés sur des objectifs pédagogiques. Il est alors possible d’interférer sur la qualité des apprentissages d’un apprenant à partir de l’observation de son comportement (perspective béhavioriste de l’apprentissage). Une évaluation docimologique peut ainsi être réalisée en s’appuyant sur la théorie de 248 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 25 la mesure. Pour résumer, lors de l’évaluation, les preuves de l’apprentissage peuvent se baser sur la quantité d’informations retenues par l’apprenant alors capable de restituer toutes les informations reçues. C’est plus une mesure du résultat que du processus qui a permis l’élaboration de sa restitution. Ainsi la non-atteinte de l’objectif est de facto corrélée à un défaut d’apprentissage. Les outils de cette évaluation docimologique (basée sur la mesure, rappelons-le), comportent des tests, des examens, des épreuves, des grilles d’observation qui peuvent tous être standardisés (critères de validité, critères de fidélité). Cette approche docimologique entend ainsi que les connaissances sont stables, s’expriment de manière totalement indépendante du contexte ou de la compétence dans laquelle elles s’inscrivent. Les compétences, quant à elles, peuvent être décomposées en connaissances élémentaires, pour lesquelles l’évaluation globale est la somme des évaluations de chacune d’entre elles. Cette approche définit la pédagogie par « objectif », l’objectif devenant un but en soi-même. Le paradigme d’apprentissage est tout autre par transformation des informations en connaissances en s’appuyant sur des stratégies cognitives et métacognitives. Autrement dit, l’apprentissage est lié à l’organisation des connaissances, et la compétence est une intégration des connaissances. Le contexte de l’apprentissage est souligné comme fondamental dans le recueil des informations : c’est l’évaluation authentique [11, 12]. Il n’y a ainsi plus de distinction entre enseignement-apprentissage et évaluation : l’évaluation des connaissances ne pouvant se faire en dehors des compétences attendues ni de contextes particuliers. La non-manifestation de la compétence ne veut pas dire qu’elle n’existe pas mais qu’elle est inappropriée dans le contexte dans lequel elle survient. L’évaluation va se baser sur l’organisation et le caractère approprié ou non de la mobilisation des connaissances et de ses compétences. Elle supporte l’autoévaluation [13]. Les outils d’évaluation sont d’ordre qualitatif (transparence, constance). Ainsi, pour certains, la distinction entre évaluation formative et sommative n’a plus de sens car, en matière de compétence, la seule connaissance est insuffisante. La compétence a été modélisée par Miller [14], plus connue sous la pyramide de la compétence : avec en bas, le savoir et le savoir-faire ou savoir comment (les connaissances), puis en haut le montrer comment et le faire (le comportement) ; partant du bas vers le haut, nous pouvons alors évaluer la compétence professionnelle. Ainsi, la démarche d’évaluation doit répondre à un certain nombre de décisions : pourquoi évaluer ? Quoi évaluer ? Quand évaluer ? Comment évaluer ? En fonction de la méthode d’évaluation choisie, ces décisions se feront dans un ordre chronologique ou de manière interdépendante. Intérêts et limites de la simulation pour l’évaluation certificative des professionnels de santé 249 …à la pratique. Le « pourquoi, quoi, quand, comment » Le « Pourquoi » L’évaluation est utile pour l’étudiant car elle aide à sa progression, pour les enseignants qui vérifient ainsi l’atteinte des objectifs d’un programme, pour la faculté/école professionnelle qui décide de la promotion, la certification et la sélection des apprenants mais aussi pour le public car c’est une preuve de responsabilité sociale. En reprenant Miller, le cursus définit ce qui va être enseigné et l’évaluation dicte ce qui va être appris [14]. L’évaluation est ainsi au service de la formation. Le « Quoi » Le « quoi évaluer » c’est aussi le « quoi enseigner ». Ces deux éléments sont indissociables. On peut évaluer la compétence professionnelle [15], synthèse des connaissances théoriques, des habiletés cliniques et du raisonnement clinique ; mais aussi la prise de décision médicale basée sur les connaissances théoriques factuelles (evidence-based medicine), la dimension humaine et l’expérience clinique (résolution de problèmes complexes). D’une manière plus générale, trois grands domaines communs se dégagent : cognitif (le savoir ou les connaissances), psychomoteur (le savoir-faire ou les habiletés) et psychoaffectif (le savoir-être ou les attitudes). Le « Quand » Le moment de l’évaluation est fondamentalement important, orientant l’évaluation plutôt sur les données de l’apprentissage ou sur la nature des compétences. Les méthodes d’évaluation doivent ainsi être adaptées en fonction de l’objectif de l’évaluation : dévoiler des compétences partielles (en cours de cursus), achevées mais indifférenciées (en fin de cursus « pré-gradué ») ou abouties et différenciées (expert ou « post-gradué »). Le « Comment » C’est se poser la question des critères de choix d’un instrument d’évaluation. Parlant de simulation, ils doivent être pragmatiques et répondre à une logique de ressources humaines (enseignants, techniciens) et de moyens techniques (coût des simulateurs, frais de fonctionnement et de maintenance, locaux disponibles) mais aussi répondre à la logique de formation pédagogique 250 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 25 des enseignants. La simulation au sens large permet d’évaluer le « montrer comment et le faire » de la pyramide de la compétence de Miller sur les bases de l’acquisition du savoir et du savoir comment. En effet, la compétence exige deux conditions : t l’acquisition de ressources cognitives (savoir, savoir-faire) ; t la capacité à mobiliser ces ressources en fonction du contexte (notion d’adaptation, transposition et transferts de connaissances). En centrant sur l’évaluation certificative, l’évaluation dans le cadre de la délivrance d’un diplôme, d’une certification ou d’une autorisation d’exercice pose le problème de la définition précise des « standards » ou seuils de réussite car, même si les méthodes statistiques apportent une aide (test de concordance, validité, fiabilité des critères), la décision reste du ressort de l’expertise. En simulation réaliste de haute fidélité, la rédaction de scénarios doit être rigoureuse et validée. Même si l’écriture d’un scénario repose sur des items proposés par des experts, l’utilisation de grilles d’évaluation validées permet une évaluation objective de l’apprenant (voir chapitre suivant). Ces grilles subissent un test d’homogénéité par méthode Delphi ou en analysant la consistance interne ou test _ de Cronbach. Ce dernier analyse la relevance de chacun des items de telle sorte que leur corrélation doit être modérée. En d’autres termes, l’élimination d’un critère non relevant pour la grille d’évaluation s’accompagne d’une élévation du test _ de Cronbach, la valeur optimale étant de 0,6 à 0,9. Intérêts et limites de l’évaluation certificative en simulation À la lumière des précédents chapitres, quels sont finalement les intérêts et les limites de l’évaluation certificative en simulation ? Intérêts En prenant l’exemple de l’anesthésie-réanimation, la capacité des exercices de simulation à différencier la performance des anesthésistes-réanimateurs de niveaux différents a été rapportée à plusieurs reprises [16, 17]. Parmi 48 internes dont 24 juniors (1re et 2e années) et 24 seniors (3e et 4e années), le simulateur objectivait une différence entre les juniors et les seniors sur des scénarios préalablement validés de choc anaphylactique, de bronchospasme, d’intubation œsophagienne et de souffrance coronarienne [16]. Toutefois, des erreurs de prises en charge ont été observées dont certaines n’étaient pas modifiées par l’ancienneté. Des données similaires ont été observées aux États-Unis Intérêts et limites de la simulation pour l’évaluation certificative des professionnels de santé 251 avec des anesthésistes diplômés par rapport à des internes de début de cursus [18]. Il n’y avait en revanche aucune différence avec les internes terminant leur formation. Très récemment, le niveau de performance basé sur le diagnostic et la thérapeutique mise en place ont été évalués entre anesthésistes et infirmièr(e)s anesthésistes [19]. Les participants étaient soumis à huit scénarios différents d’une durée de cinq minutes. Même si le score global de réussite était significativement plus élevé chez les médecins (66,6 % ± 11,7 versus 59,9 % ± 10,2), des défauts de diagnostic et d’initiation des thérapeutiques ont été mis en évidence dans les deux groupes. De plus, il existait une grande variabilité interindividuelle suggérant un manque d’homogénéité de la formation initiale. Dans un travail portant sur l’évaluation de l’enseignement à l’intubation difficile chez des médecins urgentistes, il est apparu que la formation théorique et pratique sur mannequin permettait l’acquisition des techniques de gestion des voies aériennes ainsi qu’une amélioration des capacités à hiérarchiser ces techniques dans un algorithme [20]. En revanche, la mise en situation sur simulateur réaliste révélait des lacunes indiscutables dans la gestion des scénarios d’intubation difficile. Ces capacités d’évaluation de la simulation ont amené le Comité national israélien des examens en anesthésie à implémenter cet outil dans la validation terminale des internes d’anesthésie [21]. La mise en place de cette évaluation a consisté initialement : 1) à définir les situations cliniques incontournables qu’un anesthésiste doit savoir prendre en charge ; 2) à établir les actions pertinentes de chaque situation clinique ; et 3) à incorporer ces situations dans des scénarios. Cinq grandes situations cliniques ont émergé de la réflexion du Comité composé de cliniciens et d’experts en simulation incluant la prise en charge du traumatisé, la réanimation, la gestion des situations de crise au bloc opératoire, l’anesthésie régionale et la ventilation mécanique. Les taux de réussite étaient très satisfaisants, compris entre 70 % pour la réanimation et 91 % pour l’anesthésie régionale. Il en était de même des niveaux de corrélation entre les juges pour les notes établies à partir de la liste des critères composant les scénarios. Enfin, le retour des internes était favorable car 70 à 90 % des participants ont estimé que le niveau de difficultés des différentes stations d’évaluation était de raisonnable à très facile et qu’ils préféraient, pour la plupart, cette méthode d’évaluation à un examen oral. En dehors de l’aspect individuel, le simulateur réaliste permet l’entraînement d’une équipe à la gestion de crise et son évaluation. La simulation réaliste permet d’aborder les aspects comportementaux comme la communication qu’elle soit verbale ou non, le leadership et la résolution de conflits interpersonnels, dont le rôle est souvent essentiel dans la résolution de situations de crise [22]. L’évaluation par la simulation en santé offre la possibilité d’analyser avec l’instructeur expert le déroulé du scénario lors du débriefing et de générer un feed-back pour les participants. Cet instructeur est à la fois une force mais aussi un obstacle : une force car le débriefing recadre vers les bonnes pratiques. C’est 252 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 25 un point positif qui sera contrebalancé par le fait que l’évaluation certificative est sanctionnelle. Mais de manière duale, ce caractère sanctionnant est aussi un point positif, non pas forcément du point de vue de l’apprenant en première ligne, mais d’un point de vue de ses compétences. En effet, si l’évaluation certificative est faite à la fin d’un cursus intermédiaire de formation, par le fait d’avoir évalué la compétence de l’apprenant et d’avoir évalué son « inaptitude », elle est certes un élément ressenti comme un échec par l’apprenant, mais il doit être positivé pour deux raisons. La première est le recadrage qui permet d’offrir à l’apprenant une optimisation de ses compétences, ce qui lui sera utile tout au long de sa carrière future. La seconde concerne la remise en cause aussi de l’enseignement pointant alors du doigt les potentielles faiblesses d’un programme de formation et encourageant une modification de la méthodologie d’enseignement et une ré-évaluation. Cette démarche de qualité est importante dans le domaine de la responsabilité sociale. Le développement d’instruments de mesure fiables est un prérequis que les apprenants sont en droit de demander et sur lesquels ils sont jugés. Par ailleurs, la notion de certification permet pour un diplôme donné de garantir la valeur à la fois du programme de formation et de l’acquisition de compétences du candidat qui l’a suivi. Elle garantit une certaine homogénéité et permet ensuite la sélection des candidats à un poste. Limites Nous avons abordé la force de l’instructeur mais il est en même temps un obstacle. Savoldelli le rappelle d’ailleurs et cela pour trois raisons : 1) le coût et le faible nombre d’instructeurs compétents (auquel s’ajoute le coût supporté par les institutions pour garantir la formation), le temps dévolu de l’instructeur à la simulation, souvent lui-même médecin, et donc impact sur son temps clinique de soins ; 2) la nécessaire adaptation des séances de simulation médicale en fonction de la disponibilité des instructeurs (contrainte de temps d’organisation) ; 3) le débriefing par l’instructeur peut être ressenti par l’apprenant comme un moment délicat en raison de la remise en cause de ses pratiques [23]. Il faut alors insister sur le fait de comprendre le pourquoi de sa décision et permettre de reconstituer ses représentations et raisonnements. L’instructeur peut aussi être un élément limitant par l’ascendant qu’il exerce sur l’apprenant : peur de l’apprenant de mal faire, ne pas décevoir. Les participants à la simulation médicale sont aussi contraints par le temps proposé par l’équipe menant la simulation médicale, mais aussi par le temps offert par le ou les scénarios par définition contraint dans le déroulé. C’est pour l’apprenant mettre à l’épreuve ses capacités de mobilisation de ses connaissances et de les appliquer de manière adaptée au contexte d’un scénario proposé et imposé. Il est parfois frustrant d’être évalué sur une partie des compétences Intérêts et limites de la simulation pour l’évaluation certificative des professionnels de santé 253 et non sur la globalité des compétences (variabilité d’approche cognitive d’un scénario par rapport à une autre). Cela questionne alors sur la sous- ou la surévaluation de l’apprenant. Dans le même sens, l’instructeur ou le formateur agit en tant qu’expert. Il peut sous-évaluer ou sur-évaluer un apprenant, ce qui est source de conflit potentiel entre le formateur et l’apprenant et quelque part d’une certaine subjectivité tant reprochée au domaine de « l’expertise » et de l’évaluation certificative d’emblée perçue comme subjective car liée au jugement d’un professionnel compétent et expérimenté notamment en simulation ou a contrario l’évaluation par un QCM paraît plus « objective » mais ne mesurant absolument pas le même domaine. Pour éviter cet écueil de « l’expertise », des procédures de méta-évaluation peuvent être mises en place. D’autre part, le caractère sanctionnel est un facteur souvent mal vécu par l’apprenant par la remise en cause de ses connaissances et de ses compétences. C’est toute la problématique du jugement : l’évaluation certificative pouvant être ressentie comme « le jugement dernier » d’un programme de formation. Et de facto, se pose la question de la gestion de l’échec. Il est alors important d’insister sur la validité et la fiabilité des paramètres ou critères évaluatifs retenus et mesurés, évitant le caractère subjectif de l’expert. C’est pourquoi les grilles de validation doivent subir un traitement statistique tout comme l’évaluation du savoir-être doit être mesurée de manière fiable avec des échelles validées d’évaluation (http://www.has-sante.fr/portail/ jcms/c_930641/simulation-en-sante). Il est important aussi dans un souci d’équité de s’assurer de la reproductibilité des scénarios proposés. Enfin, devant la multiplicité des modèles de simulation (dont les mannequins basse et haute fidélité), il faut prendre garde à ce que le modèle soit en adéquation avec ce que l’on veut évaluer [24]. Concernant l’instructeur-formateur-évaluateur, se pose la question de sa propre compétence en matière d’évaluation en simulation : types de formation suivie, validation de cette formation, expérience en évaluation et au-delà son expertise dans le champ de compétences requis à l’apprenant. Conclusion Sans remettre en cause le caractère fondamental et précieux de l’évaluation, la question de l’évaluation au sens général soulève nombre de questions et reste un sujet sensible. La littérature dégage l’idée de ne pas dissocier l’évaluation formative de l’évaluation certificative. L’approche méthodologique de l’évaluation en simulation doit être rigoureuse et doit s’intégrer dans une véritable politique de qualité : qualité du programme d’enseignement, qualité de la formation des formateurs en termes pédagogique et d’expertise, qualité 254 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 25 du programme de développement de la simulation et qualité du programme d’évaluation [25]. À condition d’être lui-même formé et compétent, le formateur est le mieux placé pour réaliser l’évaluation certificative. Il existe toujours une part de subjectivité dans l’évaluation, c’est le facteur humain. Il faut développer une véritable culture de professionnalisation de l’évaluation. La simulation en Santé est en passe de devenir un phénomène culturel. Il reste cependant encore beaucoup de travail notamment en termes d’évaluation [26], principalement en terme cognitif. Il faut pour cela développer une véritable politique de recherche en évaluation dans le domaine de l’éducation médicale. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Nadeau MC (1988) L’évaluation de programme. Théorie et Pratique. Ed. Presses Université, Laval Gagnayre R, Marchand C, Pinosa C, et al. (2006) Approche conceptuelle d’un dispositif d’évaluation pédagogique du patient. 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Levraut Points clés − Identification des objectifs d’apprentissage à évaluer, sélection des techniques d’évaluation. − Établissement des scores : grilles, pondérées ou non, comportant des items objectivement sélectionnés, entraînement des évaluateurs en cas d’utilisation d’évaluation globale (un voire deux observateurs par scénario) ; utilisation de grilles déjà publiées et validées dans la mesure du possible. − Multiplier les scenarios pour asseoir la généralisation des scores. − Réalisme des situations, de l’environnement pour conditionner l’extrapolation. − Vérifier l’extrapolation des données obtenues. − Pas de certification sans évaluation méthodologiquement irréprochable. Introduction Initialement tournée vers l’apprentissage, la simulation a été utilisée plus tardivement pour l’évaluation des professionnels de santé. Elle constitue une approche très séduisante [1]. Elle est néanmoins confrontée à de nombreuses difficultés méthodologiques qui en constituent autant de limites [2-4]. Il existe une vaste littérature concernant l’utilisation de patients standardisés (PS) pour l’évaluation, dans le cadre d’Examens cliniques objectifs et structurés (ECOS) à grande échelle, aux États-Unis notamment (Clinical Skills Assessment dans le cadre du Step 2 de l’United States Medical Licensure ExaminaJ.-P. Fournier (), J. Levraut. Centre de simulation médicale, Faculté de médecine, 28, avenue de Valombrose , 06107 Nice Cedex 1 – Fédération des Urgences Adultes, Hôpital saint Roch, 5, rue Pierre Dévoluy, BP 1319, 06006 Nice cedex 1 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 258 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 26 tion, Clinical Skills Assessment de l’Educational Commission for Foreign Medical Graduates par exemple) [5]. En revanche, les données sont beaucoup plus limitées sur l’utilisation de simulateurs haute et basse fidélité dans cette approche. Les impératifs méthodologiques sont finalement peu différents, aussi une partie des données et recommandations issues de l’expérience acquise avec les PS [5] est-elle extrapolable à l’utilisation des mannequins haute fidélité. Dans cette optique, ces derniers ont de multiples avantages sur les PS : évaluation à partir de situations aiguës rigoureusement standardisées, notamment en traumatologie, en anesthésiologie, ou en soins intensifs, évaluation de prises en charge complexes (diagnostiques, thérapeutiques…), travail en équipe [1-4]. Pourquoi évaluer au moyen de la simulation ? Très schématiquement, on peut distinguer deux types d’évaluation [6] (voir chapitre précédent) : t évaluation formative : l’objectif est alors d’évaluer un curriculum, un apprentissage, d’en analyser d’éventuelles forces ou faiblesses, à corriger si besoin. Dans cette optique, la simulation peut être utilisée pour l’évaluation de l’apprentissage d’un geste technique [7], ou l’identification d’étudiants ou de praticiens en difficultés, dans une optique de remédiation [8, 9]. L’évaluation est alors utilisée pour l’apprentissage. Cette approche repose sur le feed-back et le débriefing (voir chapitre dédié) ; t évaluation sommative/certificative : l’évaluation est réalisée en fin d’apprentissage. La performance est comparée à une norme. Son objectif est d’identifier des étudiants ayant obtenu un niveau de performance suffisant pour être certifiés. C’est bien la performance des étudiants que l’on mesure ici, c’est-à-dire le plus haut niveau de compétence dans la classification de Miller [6]. Une telle approche peut déboucher sur certification, voire recertification, comme pratiquée en anesthésiologie en Israël par exemple [10]. On est ici dans une logique d’évaluation de l’apprentissage. Que veut-on (peut-on) évaluer ? [1-4] C’est logiquement la première étape. Les organisateurs de l’évaluation doivent identifier les points qu’ils désirent évaluer : habiletés techniques, communication, travail en équipe, prise de décision, etc. Cette approche est adaptée aux objectifs d’apprentissage des étudiants. Il est impératif d’adapter les objectifs au niveau d’expertise attendu des étudiants [11]. Cet impératif va conditionner le recours à tel ou tel type de simulation, plusieurs types de simulation pouvant être utilisés et/ou combinés : patients standardisés, task trainers, mannequins, etc. Simulation et évaluation en éducation médicale : aspects psychométriques 259 La seconde étape consistera en la préparation de l’évaluation elle-même permettant de mesurer ces différents objectifs [1-5] : par exemple quels types d’exercices pour telle ou telle habileté technique, quels scenarios pour une évaluation utilisant des simulateurs haute fidélité et/ou des PS. La certification en cœliochirurgie des résidents pour le Fundamentals in Laparoscopic Surgery (FLS) utilise cette approche en combinant des exercices normés et une mesure des connaissances théoriques au moyen de questions à choix multiples (QCM). La troisième étape concernera l’organisation matérielle, intégrant notamment les limitations techniques des simulateurs utilisables. En dépit de leurs améliorations technologiques, les simulateurs sophistiqués reproduisent mal des situations comme cyanose, sueurs… et par conséquent ne remplacent donc pas les patients [1]. De plus, les variations physiologiques induites par les interventions thérapeutiques peuvent être imprévisibles, notamment en cas de co-administration de traitements, induction et analgésie par exemple [1]. Établissement des scores : impératifs de validité et de fidélité [1-5] La logique de l’évaluation est effectuée à trois niveaux successifs [1-5] : t établissement des scores : mesure de la performance ; t généralisation de cette performance à d’autres cas ; t extrapolation des résultats de l’évaluation à la pratique réelle. La validité n’est pas une propriété du test, mais des inférences (généralisation et extrapolation) effectuées à partir des scores attribués [2]. Si les scenarios/ procédures sont préparés dans l’optique de l’établissement de scores, ceux-ci peuvent être objectifs et les inférences valides. Si l’évaluation inclut assez de situations et d’évaluateurs, l’inférence généralisation peut être (mais non systématiquement) valide. Enfin, si l’évaluation se rapproche suffisamment de la vie réelle, l’inférence extrapolation peut être validée [2]. La fidélité des scores rend compte de leur reproductibilité (cohérence interne). Le score alpha de Cronbach est communément utilisé pour la mesurer. Les concepts de validité et de fidélité n’ont été que volontairement esquissés ici, car sortant du strict cadre de ce chapitre. Le lecteur intéressé trouvera deux excellentes revues, récentes et très synthétiques de Downing [12, 13]. Établissement des scores Schématiquement, quatre critères sont utilisés pour l’établissement des scores : processus explicite (grille), processus implicite (évaluation globale), résultat explicite (devenir du « patient » : décès, variations physiologiques, etc), 260 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 26 et résultat implicite (par exemple : inspection d’une suture sur simulateur) ; ces critères sont souvent combinés [2]. Les grilles (processus explicites) sont les plus utilisées en simulation [2]. Elles sont développées à partir de données établies de la littérature scientifique [1, 3, 4]. Elles ont l’avantage de l’objectivité (questions, examen physique, réalisation d’un geste, etc). À condition d’un entraînement suffisant, les évaluateurs peuvent devenir performants (notamment en termes de reproductibilité des scores). Enfin, si elles sont bien construites, les scores obtenus à partir des grilles sont prédictifs des scores d’une évaluation globale [14]. Certaines sont pondérées pour tel ou tel item. Cette pondération est une arme à double tranchant : si les pondérations sont importantes ou négatives (en cas de nonprescription d’un traitement attendu par exemple), l’établissement des scores devient complexe et la fidélité des décisions concernant la compétence des étudiants s’en ressent [2]. Il existe de très nombreuses check-lists destinées spécifiquement aux simulateurs. En chirurgie, le score OSATS [15], en anesthésiologie [16-18], et même pour le travail en équipe [19]. Toutes ces échelles ont permis d’obtenir des scores valides, avec une fidélité acceptable. De plus, certaines d’entre elles permettent de distinguer les étudiants en fonction de leur niveau d’expertise : les résidents obtenant des scores supérieurs à ceux des étudiants, les résidents en fin de cursus obtenant des scores supérieurs aux résidents en début de cursus [15-18]. Cet aspect ajoute à la validité de construit [12], et renforce l’inférence d’extrapolation. Néanmoins, ces échelles ont des limites : construction subjective (choix des items), induction de comportements stratégiques d’étudiants en cas de diffusion des grilles (par exemple feu roulant de questions pour être sûr de poser la ou les « bonnes » questions), non-prise en compte du délai de réalisation d’un geste, et surtout de la séquence de ces gestes [1]. Leur validation est fastidieuse et exigeante [15-19]. Les évaluations globales (global ratings) mesurent un processus implicite. Un ou des évaluateurs fournissent une évaluation holistique de la performance globale. Cette approche a été critiquée en raison de la subjectivité des évaluateurs. Sous réserve d’un entraînement suffisant, les scores obtenus sont valides et fidèles [2-4], à condition de cantonner les observateurs dans leur domaine d’expertise [20]. L’utilisation pour des simulateurs implique que les évaluateurs soient des professionnels-experts du domaine enseigné, ce qui augmente le coût du test dans le cas de la médecine (car nécessite des médecins) [2]. Cette approche permet d’intégrer le devenir du patient, le délai de réalisation de tel ou tel acte, et la séquence de réalisation des actes. Le délai de réalisation de tel ou tel acte peut également être intégré dans une grille [15, 18, 21, 22]. Cette approche est spécialement adaptée à la mesure de tâches complexes et multidimensionnelles comme la communication ou le travail en équipe [1]. Les évaluations globales ont l’avantage de pouvoir prendre en compte des stratégies inappropriées de prise en charge, non prises Simulation et évaluation en éducation médicale : aspects psychométriques 261 en compte habituellement par les grilles [1]. Enfin, leurs propriétés psychométriques sont correctes. En fait, ces deux approches sont complémentaires et régulièrement associées [23, 24]. Quand, elles ont été comparées, les scores obtenus étaient significativement corrélés [16-18, 24]. Cette approche, commune à l’évaluation de gestes techniques et de compétences/performances plus complexes, telles que le travail en équipe, est d’autant plus logique que ces deux aspects sont étroitement intriqués [25]. Généralisation Du fait de leur nature (trop limitée) et de leur nombre (trop peu), les scénarios retenus peuvent générer des scores peu ou pas généralisables. En cas de nombre insuffisant, la fidélité sera insuffisante. En cas de situations non représentatives, l’évaluation sera biaisée et ne fournira pas une base adéquate pour l’estimation de la compétence dans le domaine considéré [2, 5]. Ce point implique donc la préparation d’un nombre suffisant de scénarios, reproduisant des situations représentatives, et imposant un nombre d’évaluateurs suffisant [2, 5]. Le nombre de cas suffisant conditionne la représentativité des situations, et limite le risque de spécificité de cas [2] (absence de généralisation de la performance d’un cas à l’autre). Le nombre suffisant d’évaluateurs permet de limiter le risque d’évaluateurs trop indulgents ou au contraires trop sévères, mais se heurte à la faisabilité. Un voire deux évaluateurs par situation constituent un compromis acceptable [1, 2, 21]. Les examens utilisant des PS comprennent au moins dix stations (une station par cas) avec un examinateur par cas [5, 24]. Des approches statistiques (études de généralisabilité [26]) permettent de résoudre ce problème en analysant les composantes de la variance du test en faisant varier le nombre de cas et d’évaluateurs. Ainsi, Paskins a montré que 4 à 6 cas avec un ou deux examinateurs par cas permettaient l’obtention d’une fidélité acceptable [21]. Ces résultats étaient variables selon le niveau d’étude des étudiants [21]. Extrapolation Les responsables de l’évaluation cherchent à tester le jugement professionnel et les habiletés à la résolution de problèmes dans un contexte réaliste, le plus proche possible de la réalité. Une telle approche impose un temps d’évaluation allongé et peut limiter l’établissement des scores et la généralisation. La solution de cette quadrature du cercle consiste à introduire assez de réalisme et de complexité pour obtenir une estimation valide de la performance des étudiants, tout en maintenant un nombre de cas et une durée suffisants pour assurer une évaluation et une généralisation suffisantes [2-5]. 262 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 26 Du point de vue des étudiants, les évaluations basées sur la simulation fournissent une approche plus réaliste de la pratique future que des épreuves écrites [27]. Objectivement, l’extrapolation peut être faible, et difficile à mettre en évidence [28-31]. L’évaluation par simulation estime un niveau de compétence à un moment donné, et peut être prédictive du futur [29]. En anesthésiologie, Nishisaki a montré que les erreurs commises au centre de simulation étaient reproduites dans l’activité réelle [32]. Validation des scores Elle consiste en la vérification de la validité des scores, en d’autres termes que les scores obtenus mesurent le seul niveau de performance des étudiants [2]. Ce point est particulièrement important pour les étudiants obtenant des scores faibles. Il faut avoir éliminé tout biais : manipulation incorrecte du simulateur, temps de test trop court, instructions incorrectes, défaut de corrélation interjuges, grille insuffisante, etc. Une autre approche consiste à comparer les scores obtenus en simulation et dans d’autres évaluations (épreuve écrite ou orale par exemple [33]) balayant le même domaine de connaissances, ou en vérifiant que l’évaluation par simulation détecte bien les étudiants par niveau de compétence : les médecins seniors obtiennent de meilleurs scores que les internes, qui eux-mêmes en obtiennent de meilleurs que les étudiants [2]. On a vu que quelques modèles le réalisaient [15-18]. Recommandations pour l’organisation d’évaluations par simulation Elles sont extrapolables de l’expérience acquise avec les PS [1-5, 34] : t identification des objectifs d’apprentissage à évaluer, adaptés au niveau de compétence attendue ; t identification des cas (qualité et nombre) que chaque étudiant devra résoudre ; t construire les scénarios de manière à évaluer les objectifs identifiés ; envisager d’emblée l’établissement des scores, par grille et/ou évaluation globale ; utiliser autant que possible des grilles d’évaluation publiées et validées ; ne créer ses propres grilles que si aucune n’existe, tant l’étape de validation est fastidieuse et exigeante ; Simulation et évaluation en éducation médicale : aspects psychométriques 263 t choisir la technique de simulation la plus adéquate : PS, mannequins, simulateurs, etc. Les différentes techniques ne sont pas mutuellement exclusives, mais au contraire complémentaires ; t chaque étudiant doit accomplir plusieurs tâches ; t grilles correctement établies, et idéalement déjà validées (choix des items, pondération éventuelle), examinateurs correctement entraînés ; t extrapolation à la vraie vie hasardeuse ; t tout ne peut être simulé : examen clinique, environnement technologique. Dans ces conditions, la généralisation ne repose plus que sur le nombre de tâches à accomplir ; t comparabilité du niveau de difficulté d’une tâche à l’autre en cas de test à grande échelle. Il existe des procédures mathématiques pour lisser le niveau de difficulté des différents test [35] ; t vérifier l’extrapolation à la pratique réelle. Cas particulier des simulateurs pour les examens d’enjeux important (certification) t Les simulateurs sélectionnés, quel que soit leur niveau de fidélité doivent être choisis et programmés de façon à réagir de façon standardisée : par exemple, la même injection réalisée par deux étudiants successifs entraînera la même réponse physiologique ; t Les PS sont plus adéquats pour l’évaluation des habiletés de communication. Ceci dit, les simulateurs haute fidélité peuvent « parler » et de ce fait être utilisables pour cette compétence [36]. La communication au sein du groupe peut être évaluée, mais les modes d’établissement courants des scores peuvent être en défaut [2]. t Alors que les scenarii comportant des patients standardisés sont plutôt longs, durant en moyenne 10 à 20 minutes, les scénarios utilisant des simulateurs haute fidélité en situation aiguë peuvent être plus brefs. Ce point a le double avantage d’améliorer la généralisation et de limiter les coûts. Conclusion En dépit d’un caractère très séduisant, l’évaluation par simulation pose de nombreux défis, avant de pouvoir être utilisée pour des évaluations d’enjeu important (certification) à grande échelle, en routine. 264 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 26 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Boulet JR (2008) Summative assessment in medicine : the promise of simulation for highstakes evaluation. 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Le nombre de centres est encore insuffisant pour permettre de placer la simulation comme un maillon obligatoire dans ce dispositif. Pourtant, le développement constant du nombre de centres opérationnels laisse présager que cet objectif soit envisageable à moyen terme. Dans ce chapitre, les enjeux majeurs de la recertification seront exposés. Les États-Unis ont dans ce domaine une avance considérable et offrent une expérience et des éléments scientifiques importants à considérer. Cependant, malgré cette avance, certains éléments font encore débat. Enfin, si la simulation ne constitue sans doute pas le moyen principal de la recertification, elle L. Beydon1, B. Dureuil2, A. Steib3 () 1. Pôle d’anesthésie-réanimation, CHU d’Angers, 4 rue Larrey, 49933 Angers Cedex 9 2. Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale et SAMU 76A, Hôpital Charles Nicolle, 1 rue de Germont, 76031 Rouen Cedex 3. Service d’anesthésie-réanimation, Nouvel hôpital civil, 1 place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg Cedex Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 268 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 27 s’y intègre naturellement à condition toutefois que l’offre soit à la hauteur des besoins. Quels arguments pour une recertification ? La médecine moderne offre des moyens techniques extraordinaires mais se heurte à sa complexité, à une évolution permanente et à une hétérogénéité des ressources selon les centres. Dans tous les pays développés, une tentative d’homogénéisation des connaissances, des modes opératoires est réalisée par les sociétés savantes et des organismes comme la Haute autorité de santé (HAS) en France. Ces travaux visant à fixer les « bonnes pratiques » du moment se heurtent cependant à leur prise en compte par les professionnels (knowledge translation) [1, 2]. Or, il est devenu évident que les professionnels devaient à leur tour envisager un travail personnel d’entretien des connaissances et des savoir-faire pour s’adapter à ces exigences. Des travaux déjà anciens ont montré aux États-Unis l’intérêt de la recertification qui constitue un acte volontaire mais que la société civile réclame [3] tout comme les institutions. La recertification aux États-Unis est entreprise dans la majorité des cas pour des anesthésistes en milieu de carrière (entre 11 et 25 ans de pratique) [4]. Les établissements ayant un fort taux de praticiens recertifiés ont un taux de mortalité et d’incapacité à gérer les situations critiques (failure to rescue) significativement plus bas [4, 5]. À cela s’ajoutent des facteurs institutionnels aggravants comme la petite taille de l’établissement, un faible ratio infirmier/ patients. Ces facteurs pourraient induire une mortalité en excès de 3,8 décès pour 1 000 interventions. Cette tendance a été retrouvée dans d’autres spécialités. On retiendra aussi le fait que la compétence objective décline au fil de la carrière médicale [6]. Enfin, les médecins certifiés ont moins de contentieux [7]. On retrouve ici les bénéfices démontrés de la formation médicale continue [8] et en particulier des programmes interactifs [9]. Le problème de la compétence est sans doute multifactoriel. Certains étudiants présentent de faibles performances. Ils sont étiquetés comme tels par leurs enseignants à l’issue de la formation et, fait notable, ces futurs praticiens seront ceux qui seront les moins enclins à réussir leur recertification ultérieure, au cours de leur carrière [10]. La compétence met donc en jeu des facteurs individuels précoces qu’une forte incitation sociétale et médicale pour la recertification permettra peut-être d’atténuer par un travail continu au cours de la période d’exercice : ce qui n’a pas été acquis initialement devrait pouvoir l’être dans le meilleur des cas par la suite. Place de la simulation dans la recertification des professionnels de santé 269 L’expérience étrangère Aux États-Unis La certification qui est l’habilitation à exercer une spécialité donnée date du début du xxe siècle [11]. La recertification demeure une démarche volontaire qui veut répondre à une demande accrue de la société et des patients pour des compétences et une qualité de soins optimale. Elle est mise en œuvre par chaque société savante (Board) et unifiée dans ses modalités par la fédération des 24 spécialités médicales (American Board of Medical Specialties). Certaines spécialités comme la médecine générale ont requis une recertification obligatoire dès 1969 [12]. La recertification a initialement été déclinée comme la seule revalidation des acquis théoriques, objectif étroit qui a rapidement montré ses limites. En effet, comme pour la formation initiale, l’objectif est aussi d’évaluer le champ non technique et d’identifier des limites individuelles comme le manque de flexibilité, l’incapacité à s’adapter à des situations évolutives, les jugements irrationnels ou le caractère désorganisé de la réflexion médicale [13]. De plus, on recherche aussi, lors de la recertification, à se conformer à l’équation : « qualité = science + contexte » [14]. Cela revient à considérer également l’intégration des médecins aux processus systémiques et institutionnels en vue de l’amélioration des pratiques. Ces impératifs ont été satisfaits par une évolution de la recertification qui est passée d’un rythme calendaire fixe (10 ans) à partir de 1976, à une recertification continue à partir de l’année 2000. Ce mode continu est dénommé maintenance of certification (MOC). Ce programme comprend quatre champs d’évaluation : situation professionnelle (validité des titres et témoignage de pairs sur les qualités professionnelles) ; formation continue et auto-évaluation (50 heures annuelles) ; connaissances théoriques validées par un examen formel (tous les 10 ans) ; évaluation des pratiques individuelles (participation à des actions collectives de qualité, évaluées tous les trois ans). Ce programme constitue la suite logique aux six grands items qui constituent le socle de la formation initiale (soins du patient, connaissances médicales, apprentissage par la pratique, communication, professionnalisme et maîtrise des éléments systémiques) [15]. Il comprend des limites persistantes comme l’absence de représentation des patients dans les organismes accréditifs qui définissent programmes et modalités, alors que la qualité des soins les concerne. Ces derniers déplorent un manque de transparence et une faible prise en compte des problèmes systémiques dans la compétence médicale notamment [16]. Le board de médecine interne a interrogé ses membres à propos du MOC pour identifier les arguments permettant ou non de s’y inscrire . En faveur : l’expérience positive de ceux qui l’avaient fait. En défaveur : le coût financier du MOC (160 US$/an) dépasse le bénéfice éducationnel effective- 270 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 27 ment fourni ; le bénéfice est très marginalement utile pour la pratique quotidienne et ampute leur activité professionnelle et de formation médicale [17]. Ceci sans compter la crainte d’échouer. En effet, le taux de succès au premier passage à l’examen du MOC est de 84 % et atteint 95 % lors des rattrapages mais un échec peut pénaliser la carrière du médecin [18]. Enfin, l’adhésion à la démarche est limitée (53 %) mais constitue un des critères d’embauche pour de nombreux établissements de santé. En Grande-Bretagne Le General Medical Council qui encadre la recertification a la particularité d’incorporer des médecins et des personnes de la société civile, répondant ainsi à la carence invoquée aux États-Unis où les médecins organisent leur recertification sous la seule égide médicale [19]. Cette pratique est récente et obligatoire pour tous les médecins, quelle que soit leur spécialité. Au Canada La recertification n’est pas obligatoire à l’échelon national et représente un coût financier pour le praticien d’environ 250 euros par cycle. Des incitations existent dans certaines provinces et est obligatoire dans d’autres telles que l’Ontario. Comme en Grande-Bretagne, il n’y a pas au Canada d’examen formel des connaissances sous forme d’un examen écrit classique. L’accent est mis sur des pratiques formatives qui comprennent par exemple la réponse à des exercices de questions cliniques pour la résolution desquels le médecin peut consulter des documents. Ces examens sont largement réalisés online. L’incitation pour la réalisation de séances de simulation (formative) est très forte : en effet, elle rapporte aux praticiens trois fois plus de points que les formations didactiques conventionnelles. Un certain nombre de points doit être réuni par chaque praticien à chaque cycle de développement professionnel continu. Situation de la France : le développement professionnel continu (DPC) Le maintien des compétences et des connaissances a fait l’objet de plusieurs dispositions réglementaires successives dont la dernière relative au développement professionnel continu a été publiée récemment (textes DPC décret 2011-2116 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des médecins). L’article R. 4133-1 stipule que le DPC comporte l’analyse par les médecins de leurs pratiques professionnelles ainsi que l’acquisition Place de la simulation dans la recertification des professionnels de santé 271 ou l’approfondissement de connaissances ou de compétences. Il constitue une obligation individuelle s’inscrivant dans une démarche permanente. Le médecin doit participer au cours de chaque année civile à un programme de DPC collectif mis en œuvre par un organisme de DPC enregistré. Ces programmes sont conformes à des orientations nationales ou régionales. L’obtention au cours d’une année civile écoulée d’un diplôme universitaire évalué favorablement par une commission scientifique indépendante des médecins satisfait également à l’obligation de DPC. Une attestation sera délivrée par l’organisme de DPC qui a mis en œuvre les programmes auxquels participe le médecin. Cette attestation est transmise simultanément au Conseil départemental de l’Ordre des médecins (CDOM) dont relève le médecin. Le CDOM s’assurera au moins une fois tous les cinq ans que le médecin a satisfait à l’obligation annuelle de DPC au vu des attestations délivrées. La simulation trouve une place naturelle comme outil de DPC avec une orientation forte dans la gestion des risques liés aux soins. Cette approche peut se décliner sur un mode individuel mais de plus en plus la dynamique globale d’équipe est favorisée. La simulation ne constitue pas un programme de DPC à elle seule. C’est sa combinaison avec d’autres outils d’évaluation des pratiques et d’acquisition de nouveaux savoirs qui doit être envisagée. L’engagement d’un praticien dans un programme de DPC devra s’effectuer de manière continue tout au long de sa vie professionnelle. Cependant, il sera utile d’évaluer si la répétition des séances de simulation au long cours par un professionnel est effective et utile pour assurer le maintien des compétences et/ou leur amélioration au-delà d’un certain seuil (voir aussi chapitre 24). L’intégration d’une action de simulation dans le cadre d’un programme de DPC devra répondre à un cahier des charges validé par une instance scientifique. La qualité de sa mise en œuvre nécessitera par ailleurs l’accréditation de la structure elle-même, à la fois en termes de moyens disponibles et mobilisés mais également de ressources humaines compétentes et formées. Comment envisager la simulation pour la recertification ? Simulation en tant que moyen d’évaluation et de pédagogie En anesthésiologie, si l’on en juge par les premières publications dédiées, la simulation existe depuis 1992 [20, 21] Elle a été incluse récemment dans le processus de recertification aux États-Unis [22, 23]. Son utilité dans le développement des compétences a été amplement développée dans les chapitres de cet ouvrage. Cependant, sa spécificité semble différer selon qu’on évalue des résidents en formation ou en fin de formation et des praticiens dans le cadre 272 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 27 de la recertification. Sans qu’il existe de données publiées, notre expérience nous conduit à tenter de lister quelques éléments qui permettent de poser les éléments de cette comparaison (tableau I). Tableau I – Éléments de comparaison des caractéristiques des deux publics pouvant bénéficier de la simulation. Étudiant en formation Praticien évalué en recertification Pathologies rares t Jamais vues, souvent pas imaginées Pathologies rares t Parfois vues, souvent imaginées et anticipées t Pratiques souvent spécialisées, perte de compétence dans certains champs de la spécialité Maîtrise des compétences techniques t Maîtrisées de façon variable t Touchent tout le champ de la spécialité t &WJEFODFECBTFENFEJDJOF acquise récemment et actuelle Maîtrise des compétences techniques t Maîtrisée ou « sélectionnées » (choix de la technique qu’on connaît) t Défauts éventuellement acquis, à la lueur de dérives par rapport à l’FWJEFODFECBTFE NFEJDJOF Apprentissage par la pratique t La simulation conforte cette dimension, en plus du cursus clinique Apprentissage par la pratique t Acquis pour le champ pratiqué t Distorsions liées aux habitudes acquises (routine) Leadership t Apprentissage complexe et nouveau t Formalisation de la distribution des tâches (médecin/infirmier anesthésiste ; anesthésiste/chirurgien) Leadership t Vécu, parfois mal incorporé t Réflexion sur les freins à un fonctionnement d’équipe efficace et non conflictuel : culture commune, compétence assurée par chaque corps professionnel. t Nécessité d’analyser les échecs collectivement (ex. revues morbi-mortalité) Implication systémique de la pratique t Monde inconnu, difficile à découvrir t Pas encore influencée par l’ancienneté dans l’établissement Implication systémique de la pratique t Situation connue, parfois négligée t Très influencée par l’ancienneté dans l’établissement : influence de « l’effet centre » Professionnalisme t Notion abstraite t Formation EFOPWP t Méconnaissance des difficultés pour maintenir cette compétence au niveau d’un groupe professionnel Professionnalisme t Notion concrète t Correction des dérives difficile ; forte influence de la personnalité et du profil de l’équipe t Effet crucial du « leader » de l’équipe t Nécessite une réflexion d’équipe et une forte motivation On comprend que la simulation en recertification se conçoit plus comme une mise en situation qui servira de base à une réflexion aux participants sur leurs pratiques individuelles et d’équipe : elle vise une évaluation formative Place de la simulation dans la recertification des professionnels de santé 273 plus que sommative. En effet, la simulation implique plusieurs participants ; c’est par nature une source d’échange et de réflexion partagée, les organisateurs des séances de simulation ayant pour but d’aider chaque participant à identifier des points d’amélioration, les moyens de les atteindre via la formation médicale continue. Plus encore, les éventuelles différences de maîtrise des scénarios entre les participants sont une occasion d’envisager les moyens de la formation d’équipe : partage des compétences, distribution et acquisition de compétences spécifiques par les différents membres d’une équipe (favoriser la complémentarité tout en définissant au mieux le socle commun indispensable pour une qualité des soins constante). Enfin, cette mise en abîme est une occasion unique d’évoquer les problèmes de type systémique rencontrés par chacun dans sa pratique et les modes de résolution mis en application par chacun (les succès, les difficultés, les échecs). Le caractère inhabituel de la simulation pour la plupart des participants, source d’appréhension généralement rapidement dissipée au cours de la séance, offre une occasion unique pour « apprivoiser » le concept d’évaluation à visée pédagogique. Les « réfractaires » peuvent entendre à cette occasion des messages qu’ils n’accepteraient pas dans leur cadre professionnel habituel, eu égard à leur position, aux « petits compromis » que tout un chacun met en œuvre pour assurer sa survie au sein de sa structure. Le rôle du « coach » est crucial. S’il ne diffère pas de celui requis pour s’adresser à des étudiants en formation, il doit s’adapter à ce public particulier. Sa compétence clinique doit être réelle et crédible. Les praticiens confirmés mettent souvent en avant le caractère peu fidèle des mannequins et éventuellement de certains scénarios, souvent simplistes et modérément réalistes. Ce point doit être clairement confirmé par les organisateurs qui mettront en avant le rôle du scénario : servir de prétexte à une réflexion plus générale et réflexive sur les pratiques, les modes de représentation cognitive et les bases de connaissance mis en œuvre par les participants. Outre les mannequins « haute fidélité », la simulation peut utilement mettre en œuvre d’autres moyens comme les vignettes, les cas cliniques ou des vidéos de séances de simulation ouvertes à commentaires et analyse par les participants. En d’autres termes, la simulation pour la recertification se place avant tout comme un prétexte à une réflexion en groupe autour des pratiques individuelles, hors du cadre professionnel habituel. Sa validation ne peut se faire par une note (sommative) mais le plus souvent simplement par le seul fait d’avoir participé à la session de simulation (formative) dans le cadre de la recertification. La simulation n’étant pas suffisamment disponible dans la majorité des pays, comme on va le voir, elle ne peut actuellement se concevoir que comme une « matière optionnelle » dans ce cadre. On peut s’interroger sur le fait que 5 % des médecins présentent des comportements « déviants » (au niveau des pratiques cliniques et/ou du comportement) [24]. La simulation, comme le recueil de témoignages des pairs (inclus dans le processus de recertification aux États-Unis) peuvent éventuellement permettre de les identifier ou du moins de les suspecter. Or, des programmes de forma- 274 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 27 tion continue centrés autour du « médecin stressé » sont une piste développée outre-Atlantique depuis 2004. Ils résultent du constat que la plupart de ces médecins sont souvent très compétents mais ne savent pas gérer leur stress et anticiper le burnout. Ces médecins peuvent utilement être incités à rejoindre de tels programmes. Situation de la simulation en France La simulation en santé s’implante rapidement en France et comble ainsi son retard par rapport aux autres pays. Elle ne permettrait pas actuellement de couvrir les besoins de recertification pour deux raisons : elle est quasi exclusivement implantée dans des centres universitaires qui l’utilisent pour la formation initiale des étudiants et internes de plusieurs spécialités. D’autre part, les disponibilités en matériel et en moyens humains limitent considérablement son usage à grande échelle [25]. En effet, on recensait 21 centres fonctionnels en 2009, ce nombre augmente rapidement mais reste quasi-exclusivement confiné dans des centres universitaires. Cette étude laisse entendre que chaque centre était en mesure de former une dizaine de médecins extérieurs, chaque année. Ce contexte, même s’il se généralisait à grande échelle, laisse peu de place pour l’utilisation de la simulation, de façon obligatoire pour une recertification. Elle ne peut donc être envisagée à cette fin, seulement à la marge et de façon optionnelle à l’heure actuelle. Une situation particulière de validation des compétences dans laquelle la simulation pourrait être intégrée est la procédure d’autorisation d’exercice pour les médecins diplômés hors UE ou diplômé en UE mais dans des conditions très différentes de celles appliquées en France. Les différentes procédures ouvrent en effet à de larges disparités de qualité de dossiers et de références professionnelles dont certaines peuvent être problématiques. Ainsi, la Commission nationale d’autorisation ne s’interroge qu’exceptionnellement sur la question de la compétence professionnelle d’un lauréat du concours de vérification des connaissances qui a fait l’objet d’une sélection écrite très rigoureuse et dont les qualités de pratique et d’adaptation au système de santé français sont souvent attestées de manière univoque par un exercice professionnel préalable dans un établissement de santé agréé pour la formation des DES d’anesthésie réanimation, sous la responsabilité d’un praticien anesthésiste réanimateur. En revanche, elle peut avoir beaucoup de difficultés à apprécier la compétence effective de certains candidats qui n’ont jamais exercé en France. Pour ces médecins, une épreuve de validation par la simulation pourrait être mise en place à la demande de la Commission nationale d’autorisation dans des centres agréés sous la forme d’une séance évaluative des compétences techniques et non techniques sur simulateur haute fidélité. Cette séance aurait l’avantage de normaliser l’évaluation et d’apprécier concrètement la capacité du médecin à gérer une situation de crise. L’évaluation hors contexte clinique aboutirait donc Place de la simulation dans la recertification des professionnels de santé 275 à une objectivation des compétences indispensables et complémentaires des données issues d’un éventuel stage clinique. Conclusion La recertification des médecins s’impose comme un courant global, au niveau des pays développés. Elle suit une logique commune et très similaire d’un pays à l’autre. La simulation offre une opportunité nouvelle pour aborder les compétences pratiques de façon ouverte et non sanctionnante. Elle comble ainsi un vide que les autres formes de formation continue ne pouvaient offrir jusque-là. Elle est exigeante en moyens mais ne peut que s’imposer et s’inscrire de façon pérenne dans la routine du développement professionnel continu. Gageons qu’elle réussira à forger un nouvel état d’esprit, dans la même logique que celui des Revues Morbidité Mortalité : se confronter au terrain, à soimême, pour progresser sans tabou et en confiance. Références Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. (1999) Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 282: 1458-65 2. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. (2003) The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 348: 2635-45 3. Freed GL, Dunham KM, Clark SJ, Davis MM (2010) Perspectives and preferences among the general public regarding physician selection and board certification. J Pediatr 156: 841-5, 845 4. Silber JH, Kennedy SK, Even-Shoshan O, et al. (2002) Anesthesiologist board certification and patient outcomes. Anesthesiology 96: 1044-52 5. Silber JH, Williams SV, Krakauer H, Schwartz JS (1992) Hospital and patient characteristics associated with death after surgery. 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Un second modèle issu de la recherche translationnelle peut être employé. − Quel que soit le choix réalisé, il faut pouvoir garantir la qualité des programmes de simulation par leur évaluation. Introduction Quelle que soit sa méthode, son moment, sa finalité, l’évaluation a une place incontournable dans le processus d’enseignement. Elle permet de confirmer que les objectifs pédagogiques ont été atteints totalement, partiellement ou pas du tout. Cette évaluation du résultat de l’action pédagogique (produit) doit aujourd’hui être complétée avec la même rigueur par l’évaluation du moyen pédagogique qu’est la simulation (processus). B. Chiron1 (), S. Bromley2, A. Ros3, G. Savoldelli4 1. Département d’anesthésie – CHRU de Tours, Département de psychologie, E.A. 2114, Université François-Rabelais de Tours, 2 bis Boulevard Tonnelé, 37000 Tours – [email protected] 2. The Ottawa Hospital Civic Campus, Department of Anesthesiology, 1053 Carling Avenue Room B310, Ottawa, ON K1Y 4E9 3. Service de cardiologie – CHRU de Tours, 2 bis Boulevard Tonnelé, 37000 Tours 4. Service d’Anesthésiologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 – 1211 Genève 14 Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 278 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 28 C’est la pertinence et la valeur de la formation qui seront alors étudiées. Mais il faudra aussi avoir comme objectif l’amélioration de la qualité du programme de formation, que ce soit vis-à-vis de l’attente des apprenants, des dernières recommandations des sociétés savantes, mais aussi vis-à-vis des attentes institutionnelles (universités, écoles professionnelles, etc.) ou de la législation. Le feed-back ainsi récolté devrait pouvoir servir à améliorer les programmes de formation en simulation. Seuls les équipes, hôpitaux, centres de simulation qui évalueront leur formation seront en mesure d’en constater leurs forces mais aussi leurs faiblesses. Ils pourront alors améliorer de manière soutenue leurs pratiques. Pourquoi évaluer un programme de formation? La première des bonnes raisons d’évaluer est de pouvoir justifier l’existence des centres de simulation et de soutenir le développement de la simulation en santé. En soulignant les réussites et en détectant les limites des enseignements en simulation, il sera alors possible de défendre le développement des centres auprès des différents responsables institutionnels et politiques. Deuxièmement, l’évaluation peut aussi contribuer au choix des programmes de simulation à poursuivre ou de ceux à arrêter. Enfin, elle sera source d’information pour la construction et l’amélioration d’autres programmes de formation en simulation. Ces trois objectifs simples ont été proposés en premier par D. Kirkpatrick [1, 2]. D’autres auteurs ont détaillé plus encore les fonctions de l’évaluation. Phillips propose parmi ses dix fonctions de l’évaluation de déterminer si les objectifs pédagogiques sont atteints, si le rapport coût/bénéfice est correct ou si le programme de formation est une solution adéquate quant au besoin identifié [3]. Plus récemment, Russ-Eft et Preskill déterminent sept raisons d’évaluer [4]. Ils expliquent notamment l’intérêt de l’évaluation pour contribuer ou confirmer l’amélioration des pratiques. Ainsi, plusieurs auteurs ont contribué à trouver les meilleures raisons d’évaluer les formations. Une synthèse de toutes ces recherches a été proposée en 2002 par Kraiger [5]. Au final, trois raisons majeures se distinguent : t Pouvoir obtenir des informations permettant de prendre des décisions à propos d’un programme de formation. Ces informations peuvent concerner : – le niveau de rétention d’information des apprenants ; – les pré-requis nécessaires à la formation pour les apprenants ; – le format de la formation ; – l’adéquation à l’objectif pédagogique ; – l’habilitation du formateur à la réalisation de cette formation. t Générer un feed-back grâce à cette évaluation. Celui-ci peut être donné aux apprenants, aux formateurs et/ou aux responsables du programme Évaluation des programmes de formation en simulation 279 d’enseignement en simulation. Il permettra des adaptations de l’activité de formation. Ces modifications peuvent être immédiates. Elles seront intégrées dans le concept même de l’évaluation formative lié à la simulation médicale, concept qui permet des ajustements en temps réel. Ces adaptations peuvent aussi être ajoutées secondairement et aborder la pertinence de conserver tel ou tel objectif pédagogique dans le programme d’enseignement au profit de l’intégration d’autres. t La troisième raison est promotionnelle. Lors d’une formation en simulation, les premiers à participer au programme sont plutôt réticents alors que les derniers sont demandeurs. Cet impact sur l’apprenant peut être transposable aux décideurs institutionnels, si le retentissement positif sur la qualité des soins ou des pratiques est démontré dans l’établissement. Il se détache de cette synthèse des fonctions techniques et des fonctions pédagogiques très distinctes applicables aux centres d’enseignement par simulation. Les premières ciblent la gestion, l’organisation, la qualité et la promotion de la simulation, alors que les secondes fixent les objectifs pédagogiques, la gestion de la formation et les évaluations qui y sont liées. Cette dichotomie est celle qui est proposé par la HAS dans les recommandations de bonne pratique [6]. Pourquoi certains ne peuvent pas ou ne veulent pas évaluer ? Les mêmes auteurs ont constaté et énuméré ceux qui ne veulent ou ne peuvent pas évaluer. Parmi les raisons évoquées, on trouve : t une croyance exagérée dans la formation qui a été mise en place et/ou la certitude de déjà connaître les résultats de cette évaluation ; t le manque de compétences disponibles pour évaluer ou le manque de moyens d’aller au-delà d’une évaluation de la satisfaction ou des acquisitions. Ce manque de compétences peut être réel si l’on évoque l’évaluation des processus, des équipes, des comportements et du retentissement de la formation en simulation sur les soins et leur qualité ; t la peur que l’évaluation ne donne pas les résultats attendus et s’oppose à un projet de formation inclus dans un projet de service ou d’établissement ; t le coût financier, en personnel et/ou en temps, peut freiner une initiative d’évaluation. t enfin, la méconnaissance de ce qui doit être évalué. Afin de surmonter ces difficultés et en particulier la dernière, des modèles existent et peuvent être appliqués. Les paradigmes en santé et en science biomédicale, ainsi que la quête du gold standard, guident généralement vers la réalisation d’études randomisées en double aveugle pour autant que ces méthodes soient utilisables en évaluation pédagogique. 280 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 28 Il faut cependant comprendre que certains modèles utilisés en recherche biomédicale se prêtent moins à la recherche pédagogique. Ainsi, l’étude contrôlée randomisée (ECR), étalon or de la méthode scientifique, n’est pas toujours possible en éducation. Les raisons en sont multiples : éthique, faibles effectifs de participants, variables confondantes difficiles à contrôler, contamination croisée, etc. [7-9]. Cela n’empêche pas la réalisation d’études rigoureuses et de grande valeur éducative. Une méthodologie appropriée combinée et rigoureuse peut fournir des résultats généralisables, même si la conception de l’étude n’est pas une ECR [7, 8]. Le travail de Haynes et al. sur le retentissement des défauts de communication dans les blocs opératoires est un exemple d’utilisation de méthodes issues des sciences humaines qui a permis l’instauration de check-lists de sécurité dans tous les blocs opératoires [10]. Ces mêmes méthodes peuvent être appliquées aux études en pédagogie médicale et plus spécifiquement en simulation. Un certain nombre d’études de ce type ont déjà été regroupées dans une métaanalyse et ont montré que, comparativement à l’absence d’enseignement, la formation par simulation entraînait une amélioration des compétences, du savoir et des comportements [11]. Néanmoins, il s’avère que mesurer l’acquisition de connaissances, de compétences et de changements dans les attitudes ou les comportements reste difficile. Pour structurer l’approche évaluative d’un programme de formation, deux modèles sont régulièrement utilisés dans le domaine médical, le modèle déjà ancien de Kirkpatrick et un modèle plus récent issu de la recherche translationnelle. Modèle de Kirkpatrick Le modèle de Kirkpatrick est l’un des plus populaires et est actuellement le plus utilisé [1]. Il définit en général 4 niveaux d’évaluation, souvent représentés sous la forme d’une pyramide ou d’un tableau (tableau I). Plus exactement, il grade l’efficacité de l’intervention pédagogique en fonction du degré de changement de comportement chez les apprenants en quatre niveaux. t Niveau 1 : les réactions des apprenants. Ce niveau vise la satisfaction des apprenants. Selon Kirkpatrick, la formation est efficace si elle provoque une bonne réaction de l’apprenant. Ce niveau se détermine généralement à l’aide de questionnaires, d’une note ou d’une échelle de Likert en fin de formation. Il peut s’agir aussi d’une évaluation immédiate individuelle ou de groupe au moment du débriefing, avec l’avantage de la rapidité, pouvant laisser une place importante à la dynamique de groupe. t Niveau 2 : il a pour objectif la mesure des changements d’attitudes (niveau 2a), ou encore l’apprentissage des compétences et des connaissances (niveau 2b). L’importance de l’évaluation de ce niveau réside dans le fait que, selon Kirkpatrick, aucune modification de comportement ne peut exister Évaluation des programmes de formation en simulation 281 sans acquisition de compétences et de connaissances. Ce niveau peut s’étudier avec l’aide de tests de performance ou d’examens écrits. Les mesures de l’amélioration de performances en pratique simulée (par opposition à celles mesurées en situation clinique) sont considérées de niveau 2b [12]. t Niveau 3 : il évalue les changements de comportement des apprenants en situation clinique. Ce niveau documente donc le transfert des compétences, connaissances, et attitudes acquises en simulation dans la pratique. t Niveau 4 : il serait le niveau le plus important. Il s’agit de l’impact de la formation, d’une part sur l’établissement de soins (pratique organisationnelle) et de son activité (niveau 4a), et d’autre part sur les soins aux patients (niveau 4b). Ce niveau d’impact idéalement devrait être le gold standard. Cependant, plus le niveau d’évaluation est élevé, plus la mesure de variables pertinentes est difficile et plus les variables confondantes sont nombreuses. Les formateurs manquent d’acquis pour réaliser des évaluations à ce niveau, et il est souvent difficile d’associer les résultats de ce dernier niveau aux seuls effets de la formation. C’est pourquoi les effets de nombreuses interventions pédagogiques ont été évalués seulement aux niveaux 1 et 2. Un 5e niveau est parfois ajouté au modèle de Kirkpatrick. Il évalue la relation coût-efficacité de la formation. Le modèle de Kirkpatrick a été utilisé et adapté dans plusieurs domaines pédagogiques, y compris l’éducation médicale et la formation par simulation [12]. L’Association pour l’enseignement médical en Europe (AEME) recommande son utilisation pour les articles de revue [13]. Le tableau I résume les niveaux du modèle de Kirkpatrick et propose, pour chaque niveau, un exemple d’évaluation issu de la littérature en simulation. Tableau I – Classification modifiée de Kirkpatrick pour la description des résultats de l’enseignement et l’apprentissage par simulation. Pour chaque niveau, un exemple de travail de recherche publié est cité. (Tableau réalisé par Dylan M. Bould et Viren N. Naik ; voir chapitre sur Le futur de la recherche en simulation ; traduit par Stéphane Moffett) [14, 15]. Niveau de Kirkpatrick Description Exemple 1 Participation Un modèle innovant pour l’enseignement et l’apprentissage de procédures cliniques [16]. Un nouvel hybride composé d’un patient standardisé et d’un « task trainer » a permis l’opportunité d’intégrer, à l’intérieur d’un environnement sécuritaire, des compétences qui sont souvent enseignées séparément. 2a Attitudes Enquête évaluant les changements de pratique suite à une formation de gestion de crise fondée sur la simulation [17]. Les anesthésistes ont rapporté une augmentation de leur confiance dans leur habileté à gérer une crise suite à une formation fondée sur la simulation. 282 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 28 2b Connaissances/ La rétention à long terme des compétences d’insertion de cathéters compétences veineux centraux, suite à un enseignement par la maîtrise (mastery learning) fondée sur la simulation [18]. 82,4 % à 87,1 % des apprenants ont passé leur examen et ont maintenu un haut niveau de performance jusqu’à une année après la formation basée sur la simulation. 3 Comportement L’apprentissage par la maîtrise (mastery learning) par simulation réduit les complications durant l’insertion de cathéter veineux centraux dans une unité de soins intensifs médicaux [19]. Par rapport à des résidents formés de façon traditionnelle, les résidents formés par simulation ont rapporté moins de tentatives d’insertion (p < 0,0005), de ponctions artérielles (p < 0,0005), d’ajustements de cathéter (p = 0,002), et un plus grand taux de succès (p = 0,005) lors d’insertion de cathéters veineux centraux sur des patients d’une unité de soins intensifs médicaux. 4a Pratique Une méthode pour mesurer la sécurité des systèmes et les erreurs organisationnelle latentes associées à la sédation procédurale pédiatrique [20]. La gestion d’une simulation a été observée dans un cadre idéal, un département de radiologie, et un département d’urgences. L’hypoxie et l’hypotension ont duré respectivement 4,5 et 5,5 min dans les départements de radiologie et des urgences, comparé à 0 min dans un cadre standard de référence. Cette méthode a révélé des vulnérabilités au niveau des systèmes, du personnel et des soins, malgré le fait que les recommandations, en termes d’organisation des soins de sédation, aient été respectées. Avantages aux L’utilisation de l’enseignement par simulation afin de diminuer les patients bactériémies liées aux cathéters veineux centraux [21]. On retrouvait moins de bactériémies liées aux cathéters veineux centraux chez des patients de soins intensifs après que les résidents aient été formés par simulation (0,50 infection par 1 000 cathéter-jours) ; d’une part par rapport à la même unité avant la formation (3,20 par 1 000 cathéter-jours) (P = .001) ; et d’autre part par rapport avec une autre unité de soins intensifs du même hôpital sur toute la période de l’étude, mais dont les résidents n’étaient pas formés en simulation (5,03 par 1 000 cathéter-jours) (P = 0,001). Parfois classé en Kirkpatrick niveau 5 (relation coût efficacité) : réduction des coûts provenant des infections liées aux cathéters veineux centraux suite à une formation par simulation pour les résidents dans une unité de soins intensifs [22]. Approximativement 9,95 infections liées aux cathéters centraux ont été prévenues chez les patients des soins intensifs durant l’année qui a suivi la formation. Les coûts cumulatifs attribués à chaque infection liée aux cathéters veineux centraux étaient approximativement de 82 000 $ (en 2008) et une prolongation du séjour hospitalier de 14 jours (dont 12 en unité de soins intensifs). Le coût annuel de la formation en simulation était approximativement de 112 000 $. L’épargne annuelle nette était donc supérieure à 700 000 $, ce qui représente un taux de rendement 7 pour 1 en faveur de la formation par simulation ! 4b Malgré cette reconnaissance, le modèle de Kirkpatrick est aussi critiqué. Les plus durs diront que ce modèle n’est qu’une liste descriptive visant à identifier ce qui doit être évalué au cours d’une formation, mais qu’il n’est ni un modèle Évaluation des programmes de formation en simulation 283 ni une théorie [23]. D’autres mettront en cause la réalité de la corrélation des changements entre chaque niveau ou indiqueront par exemple qu’une réaction négative peut être très constructive, alors qu’il est possible qu’une formation très agréable reste sans résultat [24]. Il est donc pertinent d’utiliser et d’élaborer d’autres modèles. Modèle translationnel Le deuxième modèle utilisé pour évaluer l’impact de la pédagogie médicale et de la formation par simulation est celui de la recherche scientifique translationnelle. Le Conseil scientifique de l’Inserm retient comme définition de la recherche translationnelle celle proposée par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Ces instituts « considèrent que la recherche translationnelle concerne l’échange, la synthèse et l’application éthique des connaissances – dans un système complexe d’interactions entre chercheurs et utilisateurs – pour accélérer la concrétisation des avantages de la recherche (…), à savoir une meilleure santé, de meilleurs produits et services de santé et un système de santé renforcé » [25]. La recherche translationnelle transmet les découvertes biomédicales faites en laboratoire (niveau T1) au milieu clinique (niveau T2) et, idéalement, mène à l’élaboration de lignes directrices et à l’amélioration des soins aux patients (niveau T3) [26]. La manière dont ce modèle peut être adapté à la pédagogie médicale et en particulier à la formation par simulation a été décrite par Bill McGaghie [27]. Il explique que la recherche en pédagogie médicale devient une science translationnelle lorsque des études rigoureuses évaluant l’acquisition de connaissances et de compétences cliniques s’intéressent à des problèmes de soins de santé pertinents et mesurent les résultats dans des paramètres de laboratoire contrôlés (T1), lorsque les résultats sont transférés au milieu clinique afin de délivrer des soins de santé de qualité supérieure (T2), et lorsque la santé des patients est améliorée à la suite de l’intervention éducative (T3) [27]. Les trois niveaux d’impact de la recherche translationnelle adaptés à l’éducation médicale sont résumés dans le tableau II. Lors du sommet du Consensus de recherche de la Société de simulation en soins de santé » (Nouvelle-Orléans, janvier 2011), McGaghie et ses collègues ont suggéré l’addition de deux niveaux supplémentaires, les niveaux TR et T$ [28] : t TR = maintien longitudinal des effets de l’intervention éducative ; t T$ = analyse coût-efficacité de l’intervention éducative. 284 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 28 Tableau II – Contributions d’une intervention éducative médicale aux résultats des niveaux T1, T2, et T3. Adapté de McGaghie [27]. Intervention éducative médicale T1 T2 T3 Augmentée ou améliorée Connaissances, Soins des patients compétences, attitudes et professionnalisme Résultats auprès des patients Groupe Individu et équipe Individu et équipe Individu et santé publique Milieu Laboratoire de simulation Clinique et au chevet Clinique et communautaire Le modèle Kirkpatrick et le modèle de la recherche translationnelle ont des points communs, mais ils se distinguent par d’importantes différences. Le modèle de Kirkpatrick représente une approche plus globale et centrée sur l’apprenant, alors que le modèle de la recherche translationnelle se concentre plus sur les résultats et suppose une approche progressive et méthodique dans l’exécution de l’intervention éducative. Cette dernière méthode est une nouveauté dans le domaine de l’éducation médicale et il est probable que son degré de popularité augmentera. Il faut donc éviter de considérer les deux modèles comme exclusifs et plutôt les envisager comme complémentaires. Conclusion Le nombre croissant de publications concernant la simulation atteste de l’intérêt certain de cette méthode d’apprentissage et de son efficacité en santé. Il reste nécessaire de documenter le produit de nos actions pédagogiques en utilisant des échelles de performances, des échelles de travail en équipe, des débriefings vidéo et des modèles d’évaluation validés. Il est aussi nécessaire de développer l’analyse du processus complet et de soutenir les changements dans les pratiques d’enseignement grâce à des observations et à des mesures fiables à travers des modèles qui ont fait leurs preuves. Les programmes de formation en simulation médicale pouvant être le support à une certification et/ou recertification future de certains professionnels de santé, la qualité des programmes de formation en simulation doit pouvoir être garantie. Évaluation des programmes de formation en simulation 285 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Kirkpatrick D (1967) Evaluation of Training. In: Craig R, Bittel L, eds. McGraw-Hill, New York, p 131-7 Kirkpatrick DL (1998) Evaluating Training Programs: The Four Levels. 2nd ed. BerrettKoehler Publishers, Inc, San Francisco Phillips JJ (1997) Return on investment in training and performance improvement programs. A step-by-step manual for calculating the financial return. Houston, TX: Gulf Publishing Ed Russ-Eft D, Preskill H (2001) Evaluation in organizations: a systematic approach to enhancing learning performance and change. Basis Books, Cambridge, MA Kraiger K (2002) Creating, Implementing and Managing Effective Training and Development. State-of-the-Art Lessons for Practice: Jossey-Bass, San Francisco Haute Autorité de Santé (2012) Guide de bonnes pratiques en matière de simulatin en santé. 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Introduction L’apprentissage par la simulation avec un mannequin haute fidélité nécessite la création d’une situation dynamique de prise en charge d’un patient en imitant la réalité. Il s’agit de reproduire dans sa globalité la situation de soin ou de prise en charge d’un patient, permettant ainsi aux apprenants de solliciter et de tester non seulement leurs habiletés techniques mais aussi leur capacité à poser des hypothèses diagnostiques en temps réel, à suivre les algorithmes de procédures nécessaires au traitement efficace. Enfin, la simulation permet de solliciter et de tester les aptitudes à travailler en équipe, à la prise de décision et à la hiérarchisation des tâches à accomplir. La rédaction d’un scénario crédible et réaliste sert de base à cet enseignement. Le déroulement du scénario doit G. Mahoudeau1 (), J. Berton2 1. Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Service anesthésie – réanimation chirurgicale, Hôpital de Hautepierre , 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex 2 – [email protected] 2. Pôle anesthésie-réanimation, CHU Angers, 4 rue Larrey, 49000 Angers Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 290 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 29 donner aux apprenants de multiples opportunités de démontrer leurs habiletés techniques et non techniques. La simplicité doit être la règle lors de la rédaction du scénario. Il ne faut retenir que les éléments permettant la construction des compétences selon les objectifs d’apprentissage fixés. Avant de débuter la rédaction Le préalable indispensable à la rédaction d’un scénario de simulation est la connaissance du public auquel il est destiné, du cursus d’enseignement à l’intérieur duquel il sera intégré ainsi que des moyens matériels et humains qui seront disponibles pour cette séance. Il est en effet important de préciser que le scénario n’arrive qu’après la mise en place d’un programme de simulation avec trois étapes successives : conception du programme (objectifs généraux et pédagogiques) ; mise en œuvre du programme avec choix et description des scénarios, moyens, etc ; et enfin évaluation du programme (et donc des scénarios également…). Apprenants Il est indispensable de connaître précisément les caractéristiques de ceux à qui s’adresse le scénario. Il faut savoir qui ils sont, quel est leur niveau de compétence et quelle est leur expérience antérieure de la simulation comme outil pédagogique. Il en est de même si les apprenants sont issus de différentes disciplines (par exemple infirmières, sages-femmes, médecins). Place de la simulation dans le cursus d’enseignement Les séances de simulation s’intègrent habituellement dans un cursus d’enseignement plus large. Il est indispensable de bien connaître les objectifs de ce cursus et d’utiliser la simulation lorsque celle-ci est l’outil pédagogique le plus adapté et le plus pertinent. Objectifs d’apprentissage Avant d’écrire un scénario, il faut se projeter à la fin du débriefing, et se demander ce que l’on veut que les participants aient acquis. On choisira donc la situation simulée qui doit être adaptée aux compétences que l’on souhaite construire et non l’inverse. En d’autres termes, il est indispensable de déterminer, avant de débuter la rédaction du scénario, les objectifs d’apprentissage. La situa- Séance de simulation avec un mannequin haute fidélité – Construire un scénario 291 tion recréée (le scénario) doit permettre aux étudiants de se confronter à un ou plusieurs problèmes ou obstacles pertinents vis-à-vis des objectifs d’apprentissage préalablement définis. Cette confrontation permet aux formateurs d’observer un comportement et des actions, qui seront discutés lors du débriefing. Les objectifs d’apprentissage principaux d’un scénario donné doivent être en nombre limité (de deux à cinq selon la complexité de ces objectifs ). Ils peuvent être répartis en deux grandes catégories : t d’une part, les objectifs que l’on peut nommer « médicaux ». Ils se rapportent à la prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un patient. Ces objectifs sont établis sur la base de recommandations ou de preuves clairement établies dans la littérature. Un des exemples les plus simples est la prise en charge spécialisée de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) selon les recommandations internationales les plus récentes (par exemple, celles de l’ILCOR en 2010 [1]). D’autres exemples sont le traitement d’une crise d’asthme aigu grave chez un enfant [2], le traitement d’une hémorragie de la délivrance [3] ou de la prise en charge initiale d’un syndrome coronarien aigu [4]. Les objectifs médicaux peuvent être subdivisés en deux souscatégories. Premièrement, des objectifs médicaux théoriques (algorithme de prise en charge, connaissance médicale indispensable). Par exemple, la connaissance des « 4H, 4T » comme diagnostics étiologiques à évoquer immédiatement lors de la prise en charge d’un ACR peut être un objectif médical théorique. Deuxièmement, des objectifs techniques, par exemple l’exsufflation d’un pneumothorax suffoquant ou la réalisation d’une injection intra-osseuse ; t d’autre part, les objectifs « non médicaux, non techniques » qui se rapportent au comportement, à l’aspect relationnel et humain. Les compétences non techniques (non technichal skills) correspondent aux ressources intellectuelles, sociales et personnelles nécessaires à la gestion d’une équipe en situation de crise (voir chapitre dédié). Par exemple, les capacités à diriger un groupe (leadership), la communication avec les membres de l’équipe de soin ou, encore plus simplement, la capacité d’écoute et de dialogue avec des patients sont des objectifs « non techniques » et non exclusivement médicaux. Ces objectifs peuvent être particulièrement intéressants à développer lors de séances de simulation « hybride » [5]. En effet, les scénarios de simulation hybride comportent en général des objectifs médicaux et techniques spécifiques à chaque spécialité ou à chaque corps de métier et des objectifs « non techniques » communs à l’ensemble des participants. Moyens matériels et humains disponibles Une fois le public cible et les objectifs pédagogiques définis, il faut lister les moyens disponibles pour l’enseignement. C’est le moment où il est nécessaire d’arriver à un compromis entre ce que l’on aurait idéalement souhaité 292 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 29 faire et ce qu’il est possible de faire. La transposition d’un environnement le plus proche possible de celui rencontré lors de la situation réelle est un facteur indispensable – bien qu’insuffisant à lui seul – pour contextualiser l’apprentissage et garantir l’immersion et l’adhésion des apprenants. Dans les disciplines à haute technicité comme la réanimation ou l’anesthésie, l’utilisation d’un matériel similaire à celui utilisé dans les box des patients de réanimation et en salle d’opération permet une immersion des apprenants qui favorise l’apprentissage (réalisme environnemental). Il faut également préparer des documents annexes (dossier clinique du patient, compte rendu de consultations, résultats d’examens biologiques, imagerie, ECG…) pour pouvoir les fournir aux apprenants à un moment choisi durant le déroulement du scénario. Certains simulateurs haute fidélité permettent de faire apparaître ce type de document directement sur le moniteur du mannequin. Dans d’autres circonstances, le choix de « documents papier » à l’aspect identique à ceux utilisés dans l’institution dans laquelle travaille les participants, participe à l’amélioration du réalisme. Le choix du mannequin sera, lui, dicté par les nécessités du scénario. Le nombre de formateurs nécessaires doit être indiqué dès la rédaction du scénario. Trois formateurs sont souvent nécessaires, un pour piloter le mannequin, un facilitateur qui participe au scénario et un observateur qui anime le débriefing. Base de départ d’un scénario L’idée d’un scénario de simulation vient le plus souvent après avoir été confronté à une situation clinique concrète posant un problème ou une interrogation. Après avoir résolu (ou non) le problème, le formateur en simulation note les caractéristiques cliniques et les circonstances « du cas » : c’est la base d’un nouveau scénario. Un cas clinique rapporté dans la littérature peut aussi servir de base à l’écriture d’un scénario. Enfin, les réunions morbi-mortalité et les rapports d’incidents sont d’excellentes sources d’inspiration pour élaborer de nouveaux scénarios. Répartition des rôles : le casting Les rôles des apprenants et ce que l’on attend d’eux durant la séance doivent être bien définis ; un ou deux sont dans leur propre rôle, c’est-à-dire dans la position qu’ils occupent actuellement (formation continue) ou qu’ils occuperont à la fin de leurs études (formation initiale) : médecin pour les étudiants en médecine, infirmière pour les élèves infirmières, etc. Si le scénario implique la présence d’autres intervenants, il existe plusieurs possibilités. Séance de simulation avec un mannequin haute fidélité – Construire un scénario 293 Certains rôles peuvent être tenus par des apprenants, même si ce n’est pas leur fonction actuelle ; par exemple, le rôle d’une infirmière peut être tenu par un étudiant en médecine. L’avantage est par exemple de faire prendre conscience à un futur médecin de l’impossibilité pour l’infirmière d’exécuter plusieurs consignes si elles sont données simultanément ou en trop grand nombre. Si l’un des objectifs du scénario est l’apprentissage de la répartition de la charge de travail, c’est une bonne façon de répartir les rôles. En revanche, si l’on souhaite un plus grand réalisme, notamment lorsque l’on travaille sur la communication interdisciplinaire et le travail en équipe, il est préférable que chacun reste dans son propre rôle et d’avoir recours à des séances de simulation dites « hybrides ». Enfin, des « acteurs » (acteurs professionnels ou amateurs, ou formateurs) peuvent intervenir durant la séance de simulation, notamment dans des rôles de membres de la famille du patient ou de personnages avec un trait de caractère très marqué ou exprimant ses émotions de façon singulière. Le rôle de facilitateur (« confederate » en anglais) est tenu par un des formateurs, son rôle est précisé plus loin. Rédacteurs Dans notre expérience, la rédaction d’un scénario nécessite la collaboration d’une petite équipe de deux ou trois formateurs. L’idée de départ, portée par l’un des participants, s’enrichit progressivement par les propositions de chacun pour obtenir une première ébauche. Le responsable du scénario se charge ensuite de la rédaction d’une première version qui est proposée à l’ensemble du groupe. Ensuite, si aucun des rédacteurs n’est expert dans la situation choisie, il est souhaitable de soumettre le scénario à l’avis d’un expert. Pendant la rédaction Contenu Il existe différentes trames de travail pour développer un scénario de simulation en santé [6, 7]. Un exemple est proposé dans l’annexe 1, mais toutes proposent d’utiliser les items suivants (tableau I). 294 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Tableau I – Trame de rédaction d’un scénario. 29 1. Contexte de prise en charge 2. Description du patient 3. Évolution 4. Objectifs pédagogiques 5. Préparation de l’environnement 6. Références Contexte de prise en charge – Résumé de la situation État de base du mannequin et de l’environnement Le scénario décrit de façon aussi précise que possible la façon de préparer l’environnement et le matériel nécessaire (avec ou sans mannequin). À partir d’une configuration de base (salle de réveil, chambre de patient, bloc opératoire, salle d’attente…), du matériel spécifique peut en effet être nécessaire à la réalisation du scénario (par exemple : flacons de dantrolène disponible pour le traitement d’une hyperthermie maligne). Si un mannequin ou un acteur est utilisé, sa mise en condition est détaillée : t habillage du patient t monitoring du patient, perfusion, intubation, sondes diverses, pansements, saignement simulé… t maquillage si besoin (une photographie peut être utile) ; t existence ou non d’un fichier de programmation du mannequin comprenant les constantes physiologiques de base, le tracé ECG, l’état des voies aériennes et d’auscultation… t réactions possibles de l’acteur en cas d’entretien avec le médecin, réponse à apporter par le mannequin aux questions de participants. Par ailleurs, il est indispensable de donner une place importante au briefing précédant le début du scénario. Il faut accorder un temps suffisant à cette séquence qui permet de positionner le contexte et la thématique proposée. Il faut replacer précisément les participants dans leur rôle, le lieu et le temps (par exemple : « vous êtes un interne de médecine d’urgence, en garde, il est 22 heures, vous allez prendre en charge un nouveau patient »). Il est important dès ce moment de bien identifier, et faire identifier, tous les participants, en particulier ceux qui peuvent intervenir au cours de la prise en charge (qu’ils soient simples acteurs ou nouveaux participants). La reformulation de toutes ces précisions par les participants est un moyen simple de s’assurer que tout a bien été compris. La venue d’un nouveau personnage mal identifié peut être la cause de malentendus, en particulier concernant la répartition des tâches et la gestion de l’équipe. Un nouveau personnage doit donc se présenter dès son entrée dans le scénario simulé « sur scène ». Séance de simulation avec un mannequin haute fidélité – Construire un scénario 295 Description du patient La caractérisation précise du patient est également un moment clé du briefing (nom, âge, poids, antécédents, histoire de la maladie). L’énoncé des caractéristiques peut être intégralement réalisé lors du briefing ou venir s’intégrer « au fil de l’eau » à travers un dossier clinique fourni aux participants ou par l’intermédiaire des acteurs présents en salle (par exemple : anamnèse du patient ou transmission faite par le médecin du SAMU qui adresse le patient). Une présentation efficace du cas clinique est un élément essentiel pour espérer atteindre les objectifs pédagogiques. C’est aussi à ce moment que l’immersion des apprenants dans la simulation commence, il est nécessaire d’y consacrer réflexion, temps et attention. Si la patient est un acteur, il est nécessaire de rédiger clairement son rôle sur une feuille annexe au scénario. Évolution du cas Progression du scénario L’évolution de la prise en charge est représentée par un algorithme avec les principaux actes diagnostiques et thérapeutiques. Les différentes modifications de l’état du mannequin (évolution favorable ou non) sont indiquées en fonction des actions entreprises par les apprenants. Un algorithme simple, essentiellement orienté sur les objectifs pédagogiques, est suffisant dans la majorité des cas. Cela permet de garder une bonne visibilité de l’évolution de la prise en charge des apprenants. En effet une des difficultés lors de la rédaction d’un scénario est d’envisager les différents chemins que pourront prendre les participants tant sur le versant diagnostique que thérapeutique. Certains choix des apprenants peuvent complètement bouleverser le scénario et les placer dans des situations surprenantes. Nous sommes en effet régulièrement surpris (et parfois amusés) de constater la créativité et l’originalité de certains apprenants, même lorsqu’il s’agit de scénarios que nous (formateurs) pensons bien maîtriser. Tout ne peut pas être prévu, il faut donc rester vigilant, réactif et créatif en cas d’actions et de comportements inattendus des participants. Le rôle du facilitateur est ici essentiel (facilitateur = complice du formateur présent en salle ou acteur intervenant ponctuellement dans la salle ou au téléphone). Le facilitateur a schématiquement deux rôles. Premièrement, il donne des informations qui ne peuvent pas être simulées (par exemple l’état cutané du mannequin lors d’une réaction anaphylactique). Deuxièmement, il aide les apprenants à rester dans le cadre du scénario initialement prévu et les oriente ainsi vers les objectifs du scénario lorsque c’est nécessaire. Le téléphone est également un moyen très utile d’intervenir pour renforcer ou orienter les participants (par exemple : le sénior occupé dans une autre salle peut donner quelques pistes pour faire progresser les apprenants dans le cheminement diagnostique et thérapeutique). Parfois, le « facilitateur », ou un autre 296 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 29 acteur-formateur, peut aussi jouer un rôle de perturbateur notamment lorsque l’on souhaite insister sur les difficultés de la gestion d’une équipe. Il peut s’agir d’un membre de l’équipe soignante qui n’écoute pas les consignes, qui conteste toutes les décisions prises par les apprenants ou bien d’un proche du patient qui intervient à tous moments et perturbe la concentration de l’équipe soignante. Il est nécessaire de toujours garder un certain recul par rapport à ces techniques de « mise en condition » des apprenants. La salle de simulation ne doit en effet en aucun cas être vécue comme une « salle des dangers » (voir chapitre sur l’éthique en simulation). Par ailleurs, les formateurs doivent savoir faire preuve de souplesse et de flexibilité sous peine de nuire au réalisme. Il est parfois judicieux de laisser les apprenants aller dans une direction imprévue par les rédacteurs du scénario. Enfin, il faut déterminer une action signant la fin du scénario. Par exemple, la mise en place d’un stimulateur externe signe la fin d’un scénario centré sur la prise en charge d’un BAV du 3e degré et l’exsufflation à l’aiguille celle d’un scénario sur un pneumothorax suffoquant. La question de l’évolution vers le décès du patient/mannequin se pose régulièrement si la prise en charge n’est pas conforme aux recommandations. La plupart des auteurs évitent l’évolution vers la mort notamment par l’utilisation de subterfuges comme l’intervention inattendue d’un médecin sénior ou un conseil donné par l’un des facilitateurs, voire en arrêtant le déroulement du scénario (« incident technique » opportun, etc.) pour le reprendre sur de meilleures bases. Le bénéfice et le risque attendus de la mort/de la survie du mannequin dans une séance de simulation sont abordés dans le chapitre « Éthique et simulation » (erudere sine nocere). Points majeurs à débriefer Ils doivent être définis dès la rédaction du scénario même si le déroulement de la séance peut justifier une adaptation en raison d’événements inattendus. Ils sont étroitement liés aux objectifs pédagogiques (voir le chapitre consacré au débriefing). Contenant Le support papier est le moyen le plus simple pour retranscrire les scénarios. Il faudra alors faire un compromis entre une mise en page complexe sur plusieurs feuillets et une mise en page simple qui pourra être facilement lisible. Au centre de simulation d’Angers, les scénarios sont développés sur une page recto-verso (annexe 1). Ce support peut aussi être celui dédié à la prise de notes au moment de la mise en situation, soit pour le débriefing, soit pour les modifications ou correctifs à apporter à votre scénario. Le classement des scénarios et des documents annexes (feuille de consultation d’anesthésie, bilan Séance de simulation avec un mannequin haute fidélité – Construire un scénario 297 sanguin, courrier médical, radiographie, ECG…) doit rapidement être mis en place. Le plus efficace est le classement sous forme de fichier informatique (un scénario = un dossier) dans lequel seront placés le scénario (et ses différentes variantes) mais également les documents annexes que sont par exemple les résultats d’examens biologiques et d’imagerie, des feuilles de transmissions, le dossier médical, des ordonnances… Ainsi vous pourrez apporter ultérieurement des modifications à ces documents qui pourront être imprimés à chaque nouvelle mise en situation. Après la rédaction : gestion des scénarios Il est souhaitable de tester une première fois « à blanc » le scénario en le faisant jouer par des formateurs. Lorsque le scénario est en partie programmé et que l’évolution des paramètres cliniques est automatisée, de multiples tests de pilotage « à blanc » sont nécessaires pour vérifier le réalisme clinique et effectuer les ajustements nécessaires. Une fois écrit et utilisé lors de séances d’enseignement, le scénario doit être modifié dans un processus continu d’amélioration. Par exemple, si les apprenants se sont égarés et n’ont pas saisi les éléments permettant d’atteindre les objectifs pédagogiques, il est logique de prévoir pour les séances ultérieures un élément facilitateur. Malgré tout le soin apporté à l’élaboration d’un scénario, certains sont clairement déficients et les apprenants peuvent émettre des critiques du scénario lui-même. Il est sain d’entendre ces critiques et de s’en servir pour améliorer le déroulement des séances suivantes. Un scénario écrit pour un certain public d’apprenants avec des objectifs d’apprentissage bien définis sera fréquemment décliné ultérieurement dans plusieurs versions. Des modifications de son déroulement ainsi que des objectifs d’apprentissage mais surtout de l’aide apportée par le facilitateur aux participants permettent d’adapter le scénario initial à des publics cibles très différents. Travail en équipe multidisciplinaire – simulation hybride Une des difficultés lors de la rédaction est de pouvoir proposer dans un même scénario des objectifs pour tous les participants, quel que soit leur niveau de compétences, notamment s’il est envisagé de travailler sur une prise en charge pluridisciplinaire. Les scénarios centrés sur la gestion des ACR sont propices à l’élaboration d’objectifs pédagogiques spécifiques pour les médecins, les infirmiers et des aides-soignants. En revanche, le scénario décrivant un désordre métabolique aura un intérêt moindre pour des infirmiers, en partie parce qu’il est basé sur une réflexion diagnostique plus que sur une 298 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 29 prise en charge technique. Néanmoins, même lorsqu’une partie des objectifs pédagogiques médicaux ou techniques ne peut pas être partagée par tous les participants, il est possible d’associer et de mettre en valeur des objectifs non techniques centrés sur le travail en équipe et par exemple sur la communication et la répartition des tâches. Voici une liste (non exhaustive) de scénarios pouvant intégrer une prise en charge pluridisciplinaire : t hémorragie de la délivrance ; t hyperthermie maligne ; t arrêt cardiorespiratoire ; t prise en charge d’un polytraumatisé. Doser le réalisme (ou fidélité) Le réalisme d’une situation simulée se définit non seulement par l’aspect visuel de l’environnement et fonctionnel de l’équipement (fidélité environnementale et de l’équipement), mais aussi par la crédibilité de la situation médicale proposée (fidélité psychologique). Ce travail (mise en place d’un bloc opératoire factice ou programmation d’un algorithme complexe pour gérer un mannequin) nécessite parfois des ressources importantes en matériel et souvent en temps. Il faudra donc faire un compromis entre les objectifs pédagogiques et les ressources. Dans tous les cas, les limites du réalisme, celles d’un mannequin (peut-il par exemple être ausculté dans le dos ?) ou d’un matériel particulier (par exemple un défibrillateur factice), devront être bien identifiées par les apprenants lors du briefing. La notion de respect de la durée est un autre élément important de crédibilité (fidélité temporelle). Lors du déroulement du scénario, il faut avoir prévu de laisser passer un temps suffisant avant d’observer l’effet d’un médicament ou bien si un examen complémentaire est demandé, n’en fournir le résultat qu’après un délai compatible avec la vie réelle. Conclusion La rédaction du scénario selon les quelques principes que nous avons rappelés est une étape indispensable au déroulement d’une séance de simulation de qualité, qui permettra aux apprenants d’acquérir de nouvelles compétences. Le réalisme indispensable à l’immersion des apprenants dans l’expérience que nous leur proposons doit concerner non seulement le mannequin, le matériel et l’environnement mais aussi des aspects sociaux sous la forme d’interactions crédibles entre les différents membres de l’équipe soignante. Le but ultime de tous ces efforts étant de faciliter l’acquisition des objectifs d’apprentissage qui auront été soigneusement identifiés. Séance de simulation avec un mannequin haute fidélité – Construire un scénario 299 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Field JM, et al. (2010) Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 122: S640-56 L’Her E (2002) Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d’Urgence de 1988 : Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du nourrisson). Réanimation 11: 1-9 Haute autorité de santé (2004) Hémorragies du post-partum immédiat. Recommandations pour la pratique clinique Kushner FG, et al. (2009) Focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 54: 2205-41 Boet S, Collange O, Mahoudeau G (2010) Hybrid simulation: a new concept for new learning goals. Ann Fr Anesth Reanim 29: 407-8 Sprawls P (2008) Evolving models for medical physics education and training: a global perspective. Biomed Imaging Interv J 4: e16 Gaba DM (2004) The future vision of simulation in health care. Qual Saf Health Care 13 Suppl 1: i2-10 300 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 29 Annexe 1. Un exemple de scénario rédigé par le CESAR Diagnostic BAV III Bloc auriculo-ventriculaire de haut grade – Gestion préopératoire Le contexte de la prise en charge (lu à haute voix aux apprenants + diapositive de présentation) Femme de 75 ans, en salle de réveil des urgences, initialement adressée aux urgences après AVP VL seule (perte de contrôle du véhicule), en attente d’une laparotomie exploratrice (doute sur perforation organe creux). Dossier médical disponible. Bilan biologique effectué et disponible. Le patient - Histoire - Traitement - Allergie Histoire : Femme de 75 ans en attente d’une laparotomie exploratrice pour doute sur perforation organe creux dans les suites d’un AVP. Dégradation en SSPI sur le mode BAV III en présence de l’IDE de salle de réveil. Traitement : Motilium® Levothyrox 75® Isoptine® si besoin Natispray® si besoin Antécédents : Hypothyroïdie substituée Tachycardie supraventriculaire Thyroïdectomie partielle Cholecystectomie Appendicectomie Allergie : Codéine Scénario État de base : Décisions correctes : entraînement électro-systolique t Pouls si FC > 60 et entraînement si ampérage > 60 mA Décisions inadaptées : t Inefficacité de l’atropine et de l’isoprénaline t Douleur aiguë lors des chocs si patient non sédaté t Renfort senior, aide pour l’entraînement électrosystolique Objectifs pédagogiques Clinique : U Diagnostic BAV III U Tolérance du BAV III U Discuter alternatives thérapeutiques Séance de simulation avec un mannequin haute fidélité – Construire un scénario 301 Thérapeutiques présentes en salle : U Atropine U Isoprénaline U Entrainement électrosystolique Actions complémentaires : U Discuter la chirurgie U Contacter les cardiologues Crisis Resource Management : U Leadership U Demande aide U Erreur de fixation U Répartition des taches U Communication U Support cognitif Préparation de la salle Mannequin U Simman perfusé, scopé Matériel conventionnel U Respirateur d’anesthésie ou de transport U Matériel d’intubation Matériels spécifiques U Défibrillateur avec entraînement ES et patch autocollant Médicaments spécifiques U Isoprénaline Participants : U IDE de SSPI U Interne d’anesthésie de bloc Acteurs : U Chirurgien U Interne de chirurgie U Panseuse Fichiers U Dossier médical et d’anesthésie U ECG avec BAV III U Radiographie pulmonaire normale U Scanner abdominal ou ASP avec croissant gazeux Référence bibliographique t Bradycardie et entraînement électrosystolique externe - P. Plaisance - Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2007. Médecine d’urgence, p. 633-638 Séance de simulation avec patient standardisé 30 F. Demaurex, N. Vu Points clés − Une équipe pluridisciplinaire est nécessaire pour couvrir les aspects pédagogiques et assurer la gestion administrative. − Les patients standardisés doivent recevoir une formation au jeu de rôle et au feed-back de qualité. − Des locaux adaptés à l’observation directe et au débriefing sont indispensables. − Les patients standardisés s’adaptent aussi bien à un enseignement très individualisé qu’à un enseignement en groupe. Le travail avec patients standardisés (PS) a sa place dans la formation, particulièrement pour certains apprentissages : confronter l’apprenant à des situations qui se présentent rarement dans la pratique hospitalière ou ambulatoire, l’habituer très tôt à satisfaire aux standards de bonne pratique clinique dans les activités de routine, tout en lui faisant exercer ses compétences communicationnelles et relationnelles. En outre, le PS est très utile pour faire travailler en même temps le contenu et la forme de l’entretien médical, les différentes étapes étant traitées séparément ou en continuité [1, 2]. L’exercice prend toute sa dimension formative grâce à la participation des enseignants, qui observent l’apprenant et lui donnent un feed-back. L’enjeu est tel que les programmes PS requièrent, d’une part, un engagement de l’institution qui cautionne l’activité de formation et, d’autre part, une solide structure d’encadrement. F. Demaurex (), N. Vu. Université de Genève – Unité de développement et de recherche en éducation médicale (UDREM), 1, rue Michel-Servet, 1211 Genève 4 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 304 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 30 Infrastructure du programme PS (patient standardisé) Au départ, il y a une équipe pédagogique et administrative qui, outre l’établissement du budget annuel, assure l’organisation des interactions, le recrutement, la formation et la rémunération des PS. L’équipe PS interagit activement avec les enseignants pour la mise en place des enseignements avec PS. Gestion administrative Cette fonction couvre une large palette de domaines : la gestion du site Internet –(http://www.unige.ch/medecine/ps) utile notamment pour le recrutement – et de la banque de données, à accès limité, où sont stockées toutes les informations récoltées lors du recrutement des PS ; les contacts avec les PS pour vérifier leurs disponibilités, planifier et organiser les séances de formation et les interactions avec les apprenants et pour verser les rémunérations ; les autres tâches chronophages comprennent notamment la participation à la procédure de recrutement des PS. Gestion pédagogique La formation des PS est un domaine exigeant, qui couvre une large palette d’activités : le recrutement, la participation à l’élaboration des scénarios, la formation des PS aux cas à simuler et au feed-back à donner, la supervision des jeux de rôles pour vérifier la qualité des acteurs et de la standardisation. Au niveau de l’institution, l’équipe pédagogique propose ou apporte son aide aux enseignants qui souhaitent mettre sur pied un enseignement ou une évaluation avec PS. Locaux Les exercices de simulation avec PS nécessitent un nombre suffisant de locaux aménagés pour faciliter la mise en situation (contexte médical), l’observation et le débriefing (vitres sans tain, système d’enregistrement audiovisuel). Chaque salle est équipée avec le matériel qui correspond à la pratique professionnelle et celui qui est requis pour la simulation. Séance de simulation avec patient standardisé 305 Pool des patients standardisés (PS) Mode de recrutement Le pool des PS, une fois constitué, est à renouveler périodiquement pour répondre aussi précisément que possible aux besoins de l’enseignement et de l’évaluation, et pour pallier la volatilité des PS. En fait, le bouche à oreille est le mode de recrutement le plus simple et, qui plus est, il est d’une grande efficacité. Au démarrage d’un programme, l’équipe explore ses propres réseaux personnels. Par la suite, les PS déjà actifs proposent spontanément de nouveaux candidats qui, souvent, correspondent au profil souhaité. Certes, les articles publiés dans la grande presse et les interviews radio et télévisés touchent un public très large, mais ils suscitent un nombre tel de candidatures que la sélection est pratiquement ingérable. En revanche, les journaux plus ciblés et de plus petite audience offrent de bonnes opportunités. Une autre méthode qui a fait ses preuves consiste à prendre contact avec certaines associations et cercles d’activité tels qu’écoles de théâtre, troupes d’acteurs amateurs et associations de préparation à la retraite. Il n’est pas nécessaire de recourir à des comédiens professionnels, car, avec la pratique, les profanes deviennent souvent d’excellents PS [3]. Les patients instructeurs sont recrutés par les médecins praticiens qui les adressent directement au programme PS, sans passer par la procédure de recrutement. Le recours à des patients mineurs soulève beaucoup de problèmes d’ordre juridique, organisationnel et scolaire, financier et éthique. Pour s’assurer que l’intérêt des jeunes est préservé, les centres qui introduisent des mineurs dans leur programme travaillent souvent en partenariat avec des écoles. Procédure de sélection Par principe, la procédure vise à sélectionner des personnes disponibles, fiables, au bénéfice d’une bonne mémoire et d’un bon niveau intellectuel, avec un certain talent d’acteur. Elle doit également écarter les candidats ayant des problèmes de santé physique ou psychique, des motivations exclusivement financières ou des griefs envers le corps médical [2]. La procédure de sélection des candidats diffère d’un centre à l’autre. Voici un exemple de sélection en trois étapes. 306 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 30 Formulaire informatisé Le formulaire de candidature qui se trouve sur le site Internet (http://www. unige.ch/medecine/ps) du programme PS est un bon outil de recrutement. Il fournit des informations générales sur le candidat, notamment sur sa disponibilité et ses motivations. Entretien Dans un deuxième temps, les candidats sont interviewés par deux membres du programme PS qui explorent leurs motivations, leur personnalité, leurs expériences passées dans le domaine du jeu de rôle, leur état de santé actuel, leurs antécédents médicaux, personnels et familiaux. Jeu de rôle À l’issue de l’entretien, un scénario est remis au candidat retenu. Il prépare seul le jeu de rôle test qui marquera la troisième étape de la sélection. Cette deuxième entrevue est l’occasion de tester les compétences d’acteur du candidat et l’authenticité de son jeu, mais aussi sa capacité à comprendre les tenants et les aboutissants du jeu de rôle et à s’y conformer. Le candidat subit également un examen physique complet. À la fin de la procédure, le candidat retenu signe l’engagement de ne divulguer aucune information concernant les jeux de rôle et les personnes avec qui il interagit ; la documentation fournie doit également rester strictement confidentielle. Formation des patients standardisés (PS) L’efficacité de la séance de simulation reposant sur la qualité du jeu des PS, une attention toute particulière est portée à l’élaboration du scénario que le PS aura à reproduire avec une exactitude rigoureuse. Préparation du scénario Les enseignants qui montent le scénario s’attachent à construire une histoire qui soit la plus véridique possible et qui cible la pratique d’une ou de plusieurs compétences, déterminées en fonction des objectifs de l’enseignement ou de l’évaluation. Dans un souci de véracité, il est souvent conseillé de partir d’un cas réel, rencontré dans la pratique. Le scénario doit être précis, détaillé, Séance de simulation avec patient standardisé 307 complet et très clair (pas de jargon médical), en premier lieu pour les besoins de la standardisation. Le tableau I dresse la liste des éléments du scénario qui sont indispensables pour la formation et la standardisation des PS. Tableau I Résumé de l’histoire du patient Contexte de la situation/consultation Présentation du patient (âge, genre, corpulence) Motif de la consultation/plainte principale (phrase standard qui contient l’information que le patient donne comme plainte initiale) État émotionnel du patient, ses craintes, ses représentations, l’impact des symptômes sur sa vie, ses attentes Éventuelle évolution du comportement au cours de l’entretien Anamnèse du problème actuel Description détaillée des symptômes et des douleurs Symptômes associés Anamnèse par systèmes Habitudes (médicaments, consommation d’alcool, tabagisme, allergies) Antécédents personnels Antécédents familiaux Contexte social et professionnel Mise en évidence de l’information à ne donner que sur demande précise de l’apprenant Description très détaillée de l’examen physique avec des indications très claires sur les simulations (type de stimulus, type de réaction, degré d’intensité de la douleur, technique de simulation) Si la simulation n’est pas possible, description de la procédure à suivre pour transmettre l’information à l’étudiant Photos, si un maquillage est nécessaire Habillement du PS Accessoires En même temps que le scénario, les auteurs établissent une grille d’observation qui consigne les actes à accomplir et les attitudes à adopter pour répondre adéquatement à un problème donné. La définition de « la réponse adéquate » est le fruit d’un consensus entre les enseignants et correspond aux standards actuels de la bonne pratique médicale. Choix des patients standardisés (PS) Les PS retenus pour jouer un même rôle sont d’apparence aussi semblable que possible : l’âge, le genre, la corpulence et la personnalité correspondent. Il est par ailleurs de la responsabilité de l’équipe de ne pas mettre les PS dans des situations qui leur seraient moralement pénibles. 308 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 30 Séances de formation des patients standardisés (PS) Les modalités de la formation des PS peuvent varier [4]. La durée de la formation, par exemple, dépend de la difficulté du rôle, des tâches demandées (jeu de rôle simple, feed-back, évaluation de l’apprenant) et de l’expérience des PS. Il est cependant possible de dégager quelques constatations générales tirées de l’expérience. Participants à la formation Les patients standardisés (PS) Plusieurs PS sont formés pour chaque cas. En effet, par prudence, il est utile de toujours prévoir un PS remplaçant. Un PS ne peut pas travailler plus de 4 heures, la fatigue fait baisser la fiabilité. Le cas peut se jouer en parallèle dans 2-3 salles. La présence de tous les PS à tous les entraînements est d’une importance majeure pour assurer une standardisation maximum. Un formateur PS Un formateur PS, qui connaît les PS et les techniques de formation et de simulation. Le responsable clinique du cas L’auteur du cas ou le responsable de l’enseignement. Il est seul habilité à apporter des changements au scénario. Déroulement type de la formation au jeu de rôle pour l’enseignement 1er entraînement (durée 2 heures) t Le scénario a été envoyé aux PS à l’avance afin qu’ils se familiarisent avec le rôle. t Explication du cas et des objectifs de l’exercice (par le clinicien répondant). t Lecture en commun de la grille d’évaluation et explication de la stratégie de l’interaction avec l’apprenant. t Début de la simulation : à tour de rôle, le formateur et le clinicien simulent le rôle de l’apprenant. Ils s’assurent que le scénario est compris et mémorisé, ils observent et vérifient un certain nombre de points : – le PS restitue l’information adéquatement ; – il est également crédible pendant l’entretien et pendant l’examen physique ; Séance de simulation avec patient standardisé 309 – il utilise les techniques spécifiques pour simuler les signes cliniques – pour les signes non simulables (souffle cardiaque), des cartes descriptives sont remises à l’apprenant au moment opportun. t Chaque PS joue le rôle au minimum une fois en entier. 2e entraînement (durée 2 heures) t Dans les jours qui précèdent la séance avec l’apprenant. t Reprise des jeux de rôles. Le formateur et le clinicien confrontent les PS à différents types d’interlocuteurs : – beaucoup de questions ouvertes (QO) ; – récolte désorganisée des informations ; – questions très fermées ; – exploration de systèmes que le scénario ne décrit pas. t Le second entraînement permet de consolider la standardisation du rôle : tous les PS jouent le rôle à l’identique et réagissent identiquement aux différentes interactions possibles et à certains gestes de l’examen physique. Chaque PS joue le rôle une à deux fois en entier. À la fin, le formateur rappelle les détails de l’organisation de la séance de simulation (heure de rendez-vous, procédure en cas d’indisponibilité subite, personnes à contacter en cas d’imprévu). Formation au jeu de rôle pour l’évaluation Lorsque le PS participe à une évaluation sanctionnelle, trois points sont particulièrement à surveiller : t l’exactitude et la précision du jeu ; t la standardisation des différents PS ; t la fatigabilité des PS, pour s’assurer que leur jeu reste fiable et reproductible ; t le jour de l’examen, une séance « d’échauffement » a lieu juste avant la rencontre avec le premier candidat, pour une mise en condition et pour une ultime vérification de l’adéquation de l’état physique du PS au rôle (fièvre, éruption cutanée, etc.). En outre, le PS qui doit compléter des grilles pour l’évaluation sanctionnelle reçoit une formation spécifique, beaucoup plus longue. Formation au feed-back Le feed-back fait l’objet d’une formation à part, le but étant d’en faire un outil pédagogique formateur. Le risque serait que le PS porte un jugement non différencié, dont l’effet serait destructeur sur l’apprenant. La présentation des principes et objectifs du feed-back constructif [5-7] est suivie d’exercices pratiques. Le formateur joue le rôle d’un apprenant et demande au PS de repérer les actes et les attitudes qui ont été déterminants 310 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 30 dans la relation, puis d’exprimer son ressenti sur un mode constructif. Il est important, en effet, que le PS sache repérer les éléments de la relation qui sont positifs aussi bien que ceux qui gagneraient à être améliorés, afin de les restituer ensuite à l’apprenant. Ex : « J’ai trouvé très utile que vous organisiez votre explication en trois points. J’ai pu facilement vous suivre et j’ai compris ce qui m’arrivait. Par contre, j’ai eu l’impression que vous ne vous intéressiez pas vraiment à moi, je n’arrivais pas à croiser votre regard. ». Présentation des différents formats d’enseignement avec patient standardisé Le PS autorise plusieurs formats d’enseignement. Travail entre un apprenant et un patient standardisé L’apprenant est délibérément placé dans une situation très proche de la réalité professionnelle. Seul avec un PS, il doit sélectionner les bons outils d’investigation et adopter les comportements qui conviennent à la situation. À son arrivée, l’apprenant reçoit une consigne qui lui indique le contexte, la tâche à accomplir et le temps imparti pour l’exercice (entre 10 et 20 minutes). Ensuite, il explique ses difficultés à l’enseignant observateur qui orientera son observation en conséquence et l’aidera à trouver des solutions. Puis, l’enseignant observe discrètement l’interaction – par exemple derrière une vitre sans tain – et consigne ses observations sur la grille d’évaluation ad hoc. Après l’entretien, l’enseignant donne à l’apprenant un feed-back formatif très personnalisé. Il reprend les points définis dans les objectifs de travail, ainsi que les difficultés rencontrées et exprimées par l’apprenant. Une égale importance est accordée aux compétences que maîtrise déjà l’apprenant et à la recherche des moyens permettant de répondre aux difficultés rencontrées. Le cas échéant, l’apprenant peut reprendre certaines parties de l’interaction avec le PS. Ce format a un avantage précieux : l’approche centrée sur l’apprenant permet de détecter les comportements inadéquats, de répondre aux difficultés propres à chacun et de donner confiance aux apprenants dans les compétences qu’ils possèdent déjà. Autre avantage : l’exercice se faisant en temps réel, l’apprenant doit réagir sur le champ, sans filet. Toutefois, ce format représente une lourde charge de travail. Avant de le lancer, il faudra motiver et former une équipe d’enseignants afin d’assurer la faisabilité et l’efficacité de cette forme d’enseignement. Séance de simulation avec patient standardisé 311 Travail en groupe Un groupe d’apprenants (huit au maximum) interagit avec un PS sous la supervision d’un facilitateur/enseignant qui anime la séance. À tour de rôle, les apprenants interagissent avec le PS, le reste du groupe et le facilitateur se trouvant en position d’observateurs. L’interaction apprenant/PS peut être interrompue par l’apprenant ou par le facilitateur lorsqu’une difficulté apparaît. Ces temps d’arrêt sont l’occasion pour l’apprenant de dire les points qui lui paraissent positifs et les difficultés qu’il a rencontrées. Le groupe, guidé par le facilitateur, travaille alors pour l’aider à trouver des pistes d’amélioration. La répétition immédiate de l’exercice avec le PS est possible. Chaque participant travaille ainsi avec le PS et reçoit l’aide du groupe pour avancer dans son apprentissage. Les hypothèses émises peuvent tout de suite être testées et validées. De son côté, le PS donne aussi un retour au groupe. L’enseignant a un rôle de facilitateur, c’est-à-dire qu’il aide le groupe à observer les actions efficaces et à envisager des alternatives en cas de difficulté. Il crée un climat propice à l’apprentissage et veille à ce que l’observation soit un outil d’amélioration et non de jugement. Il est, de plus, le garant de la qualité et de la validité du contenu travaillé. Ce format comporte des avantages certains : il développe la culture de l’observation bienveillante et constructive, les apprenants s’enrichissent du répertoire des uns et des autres. Il est moins coûteux en temps d’enseignement. Ce format est particulièrement bien adapté pour l’enseignement des techniques de communication [8]. Sa qualité dépend de la prestation du PS tout autant que de l’engagement et de l’approche pédagogique du facilitateur. Il est toutefois moins proche de la pratique réelle et moins individualisé que le format précédemment décrit. Travail sur la base d’un enregistrement filmé Si le travail avec PS est filmé, l’apprenant peut ensuite le visionner seul, puis le revoir avec un enseignant. Cette solution a plusieurs avantages organisationnels : il est facile à mettre en place et les problèmes de disponibilité des enseignants et des apprenants se résolvent aisément. Au niveau pédagogique, l’auto-observation est un outil performant, car l’apprenant prend mieux conscience de l’effet de son comportement sur le PS. De plus, l’arrêt sur image permet une analyse précise et détaillée. L’interaction peut être rejouée avec l’enseignant dans le rôle du patient. Toutefois, comme il n’est guère possible de rejouer immédiatement l’interaction avec le même PS, l’exercice risque d’être moins performant pour le perfectionnement du savoir-faire. Ces différents formats conviennent au contexte formatif et peuvent, sous réserve de certaines adaptations, être utilisés à des fins d’évaluation sanctionnelle. 312 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 30 Conclusion Comme on le voit, l’outil PS est un auxiliaire précieux de l’enseignement et de l’évaluation, très performant et d’une grande souplesse. Il se présente sous différents formats, qui offrent des approches complémentaires et également utiles pour l’acquisition et le développement du savoir, du savoir-faire et du savoir-être du futur praticien. La formation des PS a donné naissance à une nouvelle spécialisation professionnelle : le formateur PS. Une nouvelle communauté scientifique est apparue avec des recherches, des publications, des congrès et des listes d’échange en ligne (mailing lists). Très active en Amérique du Nord, elle est en train de se constituer en Europe. Pour que l’outil déploie toutes ses qualités, il faut la volonté de l’institution de soutenir activement le programme PS, notamment en mettant à disposition un espace de travail adapté et, peut-être et surtout, une équipe de formateurs bien formés. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Silvermann J, K. S. a. D. J. (2005) Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Medical Press, Oxford. Cleland JA, Abe K, Rethans JJ (2009) “The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42. Med Teach 31(6): 477-86 Wallace P (2007) Coaching Standardized Patients for Use in the Assessment of Clinical Competence. New-York, Springer Nestel D, Tabak D, Tierney T, et al. (2011) Key challenges in simulated patient programs: an international comparative case study. BMC Med Educ 11: 69 Ende J (1983) Feedback in clinical medical education. JAMA 250(6): 777-81 Hewson MG, Little ML (1998) Giving feedback in medical education: verification of recommended techniques. 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Boet Points clés − Un briefing préparatoire avant la séance de simulation est indispensable, son but premier est explicatif et son objectif final est de créer un climat d’apprentissage favorable. − Le rôle essentiel du débriefing et du feed-back pour l’apprentissage en simulation a été bien démontré. − Le débriefing représente une réflexion guidée ou facilitée durant un cycle d’apprentissage expérientiel. − Le rôle principal du formateur en simulation est celui d’un facilitateur de l’apprentissage. − De nombreux aspects du processus du débriefing sont encore mal compris voire inconnus. − Le formateur doit adapter le contenu et le style du débriefing aux besoins des participants. Introduction Les séances de formation basées sur les techniques de simulation déclenchent parfois d’intenses émotions et du stress chez les participants [1]. Une enquête explorant les motivations et les réticences des anesthésistes canadiens face à la simulation a montré que 20 à 25 % des anesthésistes, en formation ou formés, trouvent cet environnement stressant et intimidant. Ils craignent que le simulateur reflète inadéquatement leurs compétences et ils appréhendent le jugement G. Savoldelli1, S. Boet2 () 1. Service d’Anesthésiologie, Hôpitaux Universitaires de Genève – Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 – 1211 Genève 14 – Suisse – 2. The Ottawa Hospital, 501 – Ch. Smyth Road, Ottawa – Ontario K1H 8L6 – Canada. [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 314 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 31 de l’instructeur et de leurs pairs [2]. Ces craintes, justifiées ou non, doivent être prises en considération car elles menacent l’efficacité de cette méthode pédagogique et mettent en danger la sécurité affective des apprenants. Le formateur a donc un rôle capital pour garantir le bon déroulement d’une séance, du briefing au débriefing, en passant par la simulation elle-même [1, 3]. Ce chapitre a pour objectif de clarifier les notions de briefing, de débriefing et de feed-back. Pour chacune, il détaillera ses buts, ses contenus et ses caractéristiques, ainsi que le rôle prépondérant du formateur dans sa conception et sa conduite. Étapes successives dans le déroulement de la séance, ces notions s’appliquent en théorie à n’importe quelles techniques de simulation. Cependant, leur forme, leur contenu et leur importance relative peuvent varier selon les objectifs de la séance et la technique de simulation utilisée [4]. Préparation de la séance de simulation : le briefing Définitions et objectifs du briefing Le briefing est un moment d’échange d’informations entre le formateur et les participants qui a lieu avant la séance de simulation. Il est nécessaire de distinguer deux types de briefing, dont le timing et les objectifs diffèrent : le briefing (d’introduction) et le pré-brief (pré-scénario). Il est essentiel également de différencier la notion de « pratique simulée » de la notion de « séance de simulation » (fig. 1). Le même mot « simulation » est parfois utilisé pour se référer à ces deux notions distinctes, ce qui prête à confusion. La pratique simulée (scénario et/ou procédure seule) comprend uniquement le temps pendant lequel l’apprenant réalise son entraînement pratique à l’aide d’une technique de simulation (cette pratique est aussi parfois appelée « scénario de simulation»), tandis que la séance de simulation est définie comme l’entité pédagogique comprenant : briefing de la séance + l’unité pré-brief + pratique simulée + débriefing + conclusion de séance. Certains distinguent encore la notion de « session de simulation » qui est en fait une séance de simulation incluant plusieurs répétitions de l’unité pré-brief + pratique simulée + débriefing[5]. Briefing : introduction à la séance de simulation C’est une étape préparatoire indispensable dont le but premier est explicatif et dont l’objectif final est de créer un climat d’apprentissage favorable afin de mettre à l’aise les participants et de favoriser leur sécurité affective durant toute la formation. En effet, le briefing prépare les participants et contribue à diminuer le côté intimidant et stressant de l’exercice [1]. Les objectifs, les caractéristiques, le contenu et le déroulement du briefing sont résumés dans le tableau I. Séance de simulation: du briefing au débriefing 315 Fig. 1 – Schéma représentant une séance de simulation, ses différents composants et leur durée relative (indicative). À noter que la séance de simulation représentée ne comporte qu’une seule unité [pré-brief + pratique simulée + débriefing], alors que souvent elle est constituée de plusieurs unités de ce type qui se répètent successivement. On parle alors souvent de « session de simulation ». Tableau I – Objectifs et contenu du briefing et du pré-brief d’une séance de formation basée sur la simulation. Objectifs Caractéristiques Déroulement/Contenu t Préparer les participants à la séance de simulation t Créer un climat d’apprentissage favorable t Favoriser la sécurité affective/ psychologique des participants t Garantir le respect des règles de confidentialité t Prévenir les complications du(des) débriefing(s) de la séance t Centré sur l’exercice de simulation et son sujet/ ses objectifs t Obligatoire t Une seule fois en début de séance de simulation t Plutôt long (souvent de 10 à 30 min) t Interactif entre formateur(s) et participant(s) Pré-brief t Préparer les participants à l’exercice simulé t Créer les conditions pour que la pratique simulée permette de mener aux objectifs d’apprentissage pré-établis t Centré sur l’exercice de simulation et son sujet/ ses objectifs t Optionnel en fonction des exercices simulés t Juste avant chaque pratique simulée de la séance de simulation t Court (quelques secondes à minutes) t Peu ou pas d’interaction entre formateur(s) et participant(s) t Rappeler les objectifs de formation t Expliquer le déroulement de la séance de simulation et du débriefing post-simulation t Expliquer les rôles respectifs des participants, du(des) formateur(s), du(des) facilitateur(s) t Expliciter le « contrat fictionnel » t Promouvoir les valeurs chères aux formateurs t Présenter l’utilisation éventuelle et le devenir des enregistrements vidéo, des grilles d’observation, des grilles d’évaluation, etc. t Rappeler les règles de confidentialité t Présenter l’environnement, le matériel et le simulateur t Rappeler les objectifs spécifiques de l’exercice simulé t Décrire les rôles respectifs des participants (apprenants et/ou facilitateurs) à l’exercice t Présenter le contexte et les spécificités de l’environnement, du matériel disponible et du simulateur Briefing 316 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 31 Durant le briefing, le formateur rappelle les objectifs pédagogiques généraux de la séance de formation (ex. : « gestion des situations critiques en anesthésie-réanimation »). Les objectifs d’apprentissage spécifiques (ex. : « gestion d’un choc anaphylactique » ou « appel à l’aide précoce ») seront identifiés et discutés plus tard durant le débriefing. Cette façon de procéder garantit plus de spontanéité dans les réactions des apprenants, leur permettant d’aborder la simulation d’une façon plus naturelle et moins biaisée. Dans d’autres situations (ex. : apprentissage des gestes techniques ou de procédures), les objectifs d’apprentissage détaillés peuvent être présentés d’emblée durant le briefing qui peut aussi être l’occasion d’effectuer un rappel théorique. Le formateur passe ensuite en revue le déroulement de la séance, ses diverses étapes (pratique simulée, scénario et/ou procédure, débriefing), leur durée et leurs objectifs respectifs. Le rôle de chacun des participants et ce que l’on attend d’eux durant la simulation et le débriefing sont clairement explicités. Il en va de même pour le rôle du formateur, qui peut varier selon le type de simulation et qui doit donc être bien défini. L’utilisation, dans le déroulement du scénario, d’un « complice » du formateur (dénommé « facilitateur » en français et « confederate » en anglais) doit aussi être mentionnée. Il est important de souligner que le terme « facilitator » dans la littérature anglo-saxonne fait référence au formateur guidant le débriefing. Lors de séances de simulation à pleine échelle, l’engagement des apprenants dans l’environnement simulé est primordial pour l’apprentissage. Certains participants peuvent avoir de la difficulté à entrer dans ce jeux de rôle, en partie à cause du réalisme imparfait. Un des objectifs du briefing est donc d’établir un « contrat fictionnel » liant apprenants et formateur [1, 6]. Les « termes » de ce contrat consistent pour le formateur à s’engager à faire tout son possible pour maximaliser le réalisme de la pratique simulée, tout en reconnaissant que ce dernier est imparfait et peut interférer avec la performance des participants. Les apprenants de leur côté doivent s’impliquer pleinement dans l’environnement simulé (faire « comme si c’était réel ») et prendre la simulation au sérieux malgré son côté artificiel et théâtral [1, 6]. La création d’un climat favorable à l’apprentissage passe aussi par le rappel de valeurs qui doivent être partagées par tous telles que : apprentissage dans un respect mutuel, critique constructive des actions et des comportements, interdiction de critiquer les personnes en tant que telles, les erreurs sont des opportunités d’apprentissage, etc. Ainsi, le briefing peut être vu comme une phase de prévention de potentielles complications lors du débriefing, un briefing de qualité devant limiter au maximum la survenue de débriefings difficiles. Les règles de confidentialité doivent être verbalisées. Une phrase souvent citée dans le briefing est : « ce qui se passe au simulateur, reste au simulateur ». Ces règles, basées le plus souvent sur un accord oral tacite, peuvent parfois faire l’objet d’un engagement écrit des participants. Le respect de la confidentialité est non seulement indispensable pour renforcer la sécurité affective des participants, mais c’est aussi un impératif légal lorsque l’on filme les séances (droit Séance de simulation: du briefing au débriefing 317 à l’image). Il faudra donc avertir les participants de l’enregistrement vidéo, et préciser comment ces images seront utilisées et ce qu’il adviendra de ces documents ensuite. Le briefing se termine souvent par une visite de la salle de simulation avec présentation détaillée de l’environnement, du matériel et du simulateur pour familiariser les participants. Pré-brief : briefing pré-pratique simulée (scénario/procédure) Le pré-brief est un briefing beaucoup plus court que le précédent qui a lieu immédiatement avant la pratique simulée proprement dite. Son but est d’orienter et de mettre en contexte les participants par rapport à la tâche qu’ils devront réaliser. Il est souvent effectué grâce à la lecture d’une vignette clinique introduisant la situation clinique simulée (ex. : « vous êtes médecin de garde aux urgences d’un hôpital de taille moyenne, un homme de 50 ans présentant des douleurs thoraciques vous attend en salle de consultation »). L’apprenant, ou l’équipe, peut ensuite débuter la pratique simulée sous l’œil observateur du formateur qui l’a conduite. Le plus souvent, la pratique se déroule sans interruption jusqu’au débriefing post-simulation. Contrairement au briefing de séance, le pré-brief n’est pas indispensable et dépend des objectifs de la séance. Le débriefing en théorie Le rôle essentiel du débriefing et du feed-back pour l’apprentissage en simulation a été bien démontré par deux revues systématiques [7, 8]. Le feedback est considéré comme l’aspect le plus important de la séance de simulation. Il est au cœur même du concept de formation basée sur les techniques de simulation et toute séance doit inclure un débriefing ou un feed-back pour être efficace en termes d’apprentissage [9]. Cependant, malgré cette importance indiscutable, plusieurs auteurs ont souligné le peu d’études et d’articles de revue publiés sur le sujet, mettant aussi en lumière nombre d’éléments qui restent à découvrir [4, 10, 11]. Définitions des notions de feed-back et de débriefing Définition du feed-back ou rétroaction Le feed-back est un mot anglais largement adopté en éducation même dans les milieux francophones, le mot français « rétroaction » étant parfois utilisé comme synonyme. Une revue de la littérature en éducation médicale a proposé la définition consensuelle suivante du feed-back : « Des informations spécifiques basées sur la comparaison entre la performance observée d’un apprenant 318 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 31 et la performance standard idéalement attendue. Ces informations sont restituées à l’apprenant dans le but d’améliorer ses performances futures. » [12] Définition du débriefing Le débriefing est une notion issue du monde militaire, étendue et développée ensuite par les psychologues et progressivement adoptée dans le monde du travail et de l’industrie, ayant pour objectif l’amélioration des performances [4]. En simulation, la définition du débriefing est moins précise que celle du feed-back et couvre parfois des pratiques différentes selon les formateurs, les types de formations et les professionnels de la santé qui l’utilisent. Fanning et Gaba en donnent la définition suivante : « le débriefing représente une réflexion guidée ou facilitée durant un cycle d’apprentissage expérientiel » [4]. Cette définition signifie que « ce processus implique une participation active des apprenants, qui sont guidés par le formateur et dont l’objectif principal est d’aider les apprenants à identifier et combler les lacunes dans leurs connaissances ou compétences » [11]. Vu sous cet angle, le débriefing inclut donc la restitution d’un feed-back constructif aux apprenants, mais n’est pas limité à la seule transmission active d’informations par le formateur aux participants. Comme mentionné précédemment, cette définition relativement générique cache en fait une variété importante de pratiques différentes rendant ainsi toute définition universelle forcément réductrice. Objectifs et éléments clés du débriefing Objectifs du débriefing Le débriefing a pour objectif principal la réflexivité des participants. C’est la réflexivité, en lien direct avec la pratique simulée, qui rend le débriefing efficace en termes d’apprentissage [13, 14]. Les moyens de générer la réflexivité lors d’un débriefing sont multiples et varient quelque peu selon les auteurs et les concepts pédagogiques théoriques dont ils s’inspirent [4, 15-17]. On peut cependant résumer les principaux « outils » du débriefing ainsi : t exprimer les émotions et évacuer le stress provoqué par la simulation ; t activer les capacités réflexives des apprenants sur leur performance ; t comparer la performance réalisée par les apprenants avec les standards attendus ; t explorer les raisons des différences entre performance réalisée et standards ; t générer un feed-back ciblé et constructif pour l’apprenant ; t aider les apprenants à « contextualiser » leurs connaissances ; t aider les apprenants à « décontextualiser » leurs connaissances pour pouvoir les généraliser, les appliquer et les transférer en pratique réelle ; Séance de simulation: du briefing au débriefing 319 t aider les apprenants à combler les lacunes dans leurs connaissances ; t identifier de nouveaux objectifs d’apprentissage. L’objectif principal immédiat du débriefing est bien entendu l’optimisation de l’apprentissage, alors que son objectif ultime est l’amélioration des performances, le développement de compétences cliniques ainsi que leur transfert en pratique clinique. Éléments clés du débriefing En 2011, un groupe d’experts a revu la littérature sur le rôle du débriefing et du feed-back dans les processus d’apprentissage impliqués dans la simulation en santé. Cette revue a permis de faire le point sur l’état de l’art et a proposé des recommandations pour la recherche future dans ce domaine [11]. Ce travail a identifié cinq catégories d’éléments clés dans le processus du débriefing qui s’articulent autour de cinq questions commençant par la lettre « W » en anglais (« 5Ws ») et qui sont listées dans le tableau II. Tableau II – Les cinq questions fondamentales caractérisant le débriefing (modifié et adapté de Raemer et al. [11]). « Who ? » - Qui ? - Qui effectue le débriefing ? Qui sont les participants ? « What ? » - Quoi et comment ? - Quel sont le contenu et la méthode utilisés pour le débriefing ? « When ? » - Quand ? Quand le débriefing est-il réalisé et quelle est sa durée ? « Where ? » - Où ? - Dans quel environnement le débriefing est-il réalisé ? « Why ? » - Pourquoi ? - Quels concepts théoriques soutiennent le débriefing proposé ? Les réponses à ces questions doivent être apportées lors de la conception même de la formation. Malheureusement, en l’état actuel des connaissances, de nombreux aspects du processus du débriefing sont encore mal compris voire inconnus. Il est donc difficile d’émettre des recommandations précises pour la pratique du débriefing qui soient basées sur des preuves robustes [11]. Cette pratique repose encore essentiellement sur des opinions et des expertises individuelles. Les opportunités de recherche dans le domaine sont donc importantes et véritablement requises à l’avenir. Le débriefing en pratique Cette section développe les cinq aspects clés du débriefing et cite quelques exemples de pratiques utilisées à travers le monde, ayant parfois fait l’objet d’évaluations et/ou de véritables études comparatives. 320 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 31 Formateurs et participants : Qui ? Les perceptions que les participants ont des compétences du formateur (à animer le débriefing) sont directement corrélées à leur vécu de l’expérience en simulation [4]. En d’autres termes, plus un formateur est apprécié pour ses capacités à guider le débriefing, plus l’expérience même de la simulation est perçue comme utile et de qualité. C’est dire l’importance et l’attention qu’il faut attribuer au choix des formateurs et à leur formation (voir chapitre dédié). Le plus souvent, la personne conduisant le débriefing est experte du contenu de la discipline enseignée. Ceci est indispensable si les objectifs d’apprentissage de la formation visent des compétences techniques et procédurales. En revanche, si les objectifs principaux relèvent des compétences non techniques (leadership, gestion des tâches, travail d’équipe, etc.), le formateur ne doit pas obligatoirement être un expert clinique, mais il doit posséder l’expertise requise en facteurs humains et en pédagogie. Si les ressources le permettent, deux instructeurs avec des domaines d’expertises complémentaires (ex. : clinicien et pédagogue ou spécialiste en facteurs humains) est une approche possible. La dynamique du débriefing est cependant plus difficile lorsque plusieurs personnes mènent le débriefing. Une définition préalable des rôles et des tâches de chacun, ainsi qu’une coordination sont alors indispensables pour garantir la réussite des débriefings à plusieurs intervenants. Les rôles du formateur en simulation sont multiples. La diversité de ces rôles et leur importance ont été bien explorées par Dieckmann [3]. Durant le débriefing, le rôle principal est celui d’un facilitateur ou guide de l’apprentissage. Bien que la présence d’une personne qualifiée soit considérée comme « l’étalon or » pour guider le débriefing, d’autres moyens que le formateur peuvent aboutir à la réflexivité des participants. Ces autres sources de feed-back peuvent être les patients standardisés et les patients instructeurs, que l’on peut former à donner du feed-back (voir chapitre dédié), ou l’utilisation de méthodes d’instruction standardisées de type auto-apprentissage individuel post-simulation dont un exemple est décrit plus loin [18]. Enfin, l’apprenant lui-même et/ou les co-apprenants, qu’ils soient de la même discipline ou de diverses professions comme lors de formations interprofessionnelles, peuvent aussi « s’autodébriefer » efficacement en s’aidant de guides au débriefing qui peuvent par exemple reprendre les compétences ciblées [13, 14]. Le briefing de séance revêt alors une importance encore plus grande. Contenu et méthode du débriefing : Quoi ? Comment ? Les variables suivantes influencent grandement le contenu et le style du débriefing : le formateur (compétences, expérience, formation, etc.), les objectifs d’apprentissage (techniques, non-techniques), le nombre d’apprenants (individu versus équipes), leur discipline/profession (unique, multiple), leur Séance de simulation: du briefing au débriefing 321 niveau d’expérience clinique et en simulation (novice, expert), la performance des participants lors de la pratique simulée, le temps à disposition, etc. [4]. Il n’existe pas de méthode de débriefing « idéale et passe-partout », chaque débriefing est unique. Ainsi, un des rôles fondamentaux du formateur est d’adapter le contenu et le style du débriefing aux besoins des participants. Cependant, il y a des règles générales pour mener un débriefing qui s’accompagnent d’un panel de techniques éprouvées. L’instructeur comme facilitateur de l’apprentissage Trois niveaux conceptuels de facilitation du débriefing post-simulation ont été décrits en aéronautique et ils s’appliquent tout à fait à la simulation en santé [4, 19]. Le niveau (haut, intermédiaire ou bas) de facilitation se réfère au degré de participation au débriefing des apprenants, qui est inversement proportionnel à celui du formateur. Dans un débriefing de « haut degré » de facilitation, les apprenants se « débriefent » eux-mêmes et le formateur joue le rôle de catalyseur de la discussion. À l’opposé, un « bas degré » de facilitation caractérise un débriefing où le formateur adopte un style plus traditionnel d’enseignement et où les apprenants sont peu participatifs. Comme son nom l’indique, un « degré intermédiaire » de facilitation se situe entre ces deux niveaux et emprunte des techniques de l’un ou l’autre selon les besoins [19]. Même si un haut degré de facilitation paraît plus efficace pour un processus réflexif, il est parfois nécessaire de revenir à des niveaux inférieurs pour s’adapter aux besoins des apprenants. Le risque existe cependant que le formateur tombe dans l’excès inverse et que le débriefing se transforme en cours magistral, perdant ainsi une grande partie de son intérêt pédagogique [4]. Différentes phases du débriefing On distingue classiquement trois phases successives durant le débriefing dont les objectifs et la durée sont clairement différents [4, 16]. Ce sont : la phase de réaction, la phase d’analyse et la phase de résumé. t La phase de réaction dure quelques minutes : elle est composée d’un temps informel suivi d’un temps formel. La phase de réaction informelle commence dès la fin de l’exercice simulé et se termine au moment du début « officiel » du débriefing. Elle a lieu le plus souvent pendant le court trajet entre la salle de l’exercice simulé et la salle de débriefing. Pendant ce temps informel, les participants expriment spontanément leurs émotions. Cette réaction initiale est importante à observer pour le formateur étant donné qu’elle donne des indications précieuses pour le débriefing à venir. La phase de réaction formelle permet aux apprenants de faire part de leurs émotions, de leur ressenti immédiat ainsi que du stress potentiellement occasionné par la simulation. Les réactions des apprenants varient fortement selon les individus et le type de simulation. Une éventuelle frustration des apprenants, 322 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 31 en relation avec l’environnement simulé et son réalisme imparfait, doit être identifiée durant cette phase. De même, les frustrations de l’apprenant sur sa propre performance, ou sur d’éventuels conflits relationnels survenus en cours de simulation, devront être reconnues et considérées immédiatement lors de la phase de réaction formelle tout en indiquant qu’ils feront l’objet d’une analyse détaillée par la suite. t La phase d’analyse est la plus importante et occupe la majeure partie du temps consacré au débriefing. C’est là que le formateur joue son rôle de facilitateur qui conduit au processus réflexif des apprenants en s’assurant qu’un feed-back efficace, constructif et ciblé vers les apprenants est généré. Plusieurs approches et techniques ont été proposées pour faciliter cette phase critique pour l’apprentissage ; les sections suivantes en décrivent quelques-unes. t La phase de résumé est une véritable phase de conclusion qui permet de clore le débriefing. Malgré son importance, elle est souvent négligée ou simplement non réalisée. Cette phase est un moment clé pour renforcer l’apprentissage et revenir sur les messages importants identifiés durant la phase d’analyse. C’est aussi l’occasion de formuler des objectifs d’apprentissage futurs qui soient spécifiques et réalisables et qui visent à aider les apprenants à combler les lacunes identifiées. Techniques de débriefing/feed-back Durant la phase d’analyse, le formateur veillera à maintenir le climat d’apprentissage favorable qu’il aura su créer dès le briefing [1]. Ceci peut paraître difficile au premier abord puisque son rôle, au fond, est d’évaluer de manière critique et honnête la performance des apprenants afin de les aider à progresser [20]. Tout l’art de concilier ces deux objectifs réside dans la manière de conduire le débriefing. Néanmoins, ceci peut être délicat comme lorsque l’apprenant a commis une grave erreur ou semble présenter des lacunes importantes. Une manière de procéder est d’alterner le feed-back positif (points forts de l’apprenant qu’il faut renforcer) avec le feed-back négatif (points que l’apprenant doit améliorer), afin de garantir un équilibre dans la perception du jugement par l’apprenant. On peut lister les points à renforcer et ceux à améliorer sur deux colonnes distinctes d’un tableau, cette technique étant connue en anglais sous l’appellation « plus-delta » [4]. Une autre technique est celle du crédit/ débit, le principe ici n’étant pas tant l’alternance de points positifs et négatifs que d’aboutir à un solde globalement positif à la fin du débriefing. Ces stratégies, bien qu’un peu caricaturales et prévisibles lorsqu’elles sont appliquées à la lettre, peuvent néanmoins servir de principes généraux rappelant l’importance d’un feed-back équilibré [14]. Plus important encore est la manière dont le formateur s’y prend pour susciter le processus réflexif des apprenants. La comparaison de la performance observée avec une performance attendue est souvent utile pour lancer ce processus [17]. Séance de simulation: du briefing au débriefing 323 L’utilisation de questions ouvertes sur un objectif d’apprentissage précis ou sur un comportement observé chez l’apprenant est une meilleure façon de susciter la réflexion que des questions fermées et ciblées de l’instructeur [4, 16]. Schématiquement, il y a deux façons de formuler des questions ouvertes. La façon dite « sans jugement » qui vise à explorer soit les connaissances, soit la conscience d’une situation ou des rôles des participants : « Qu’avez-vous fait pour reconnaître l’arrêt cardiaque ? » et ensuite « Auriez-vous pu faire autrement ? » Dans ce type de questions ouvertes, le formateur connaît la réponse à la question qu’il pose et veut vérifier que la réponse des participants correspond à la sienne. Un groupe de Boston a développé un second type de questions ouvertes reposant sur la technique de l’advocacy/inquiry. Cette technique de formulation des questions ouvertes permet d’explorer le processus cognitif de l’apprenant ayant mené ce dernier à effectuer telle action ou à prendre telle décision. Le formateur se crée en quelque sorte un accès au « schéma mental » de l’apprenant et peut ainsi mieux comprendre les raisons des comportements observés [1, 17]. In fine, ceci permet à l’apprenant d’identifier ses lacunes, que ce soit dans les connaissances, leur organisation ou leur mise en application. Ce type d’approche a été décrit en détail dans une série d’articles consacrés au débriefing basé sur le jugement bienveillant du formateur (debriefing with good judgement), le lecteur intéressé s’y référera [1, 15, 17, 20]. D’autres auteurs ont proposé de faciliter le processus en utilisant un script ou un format spécifique structurant la phase d’analyse du débriefing (scripted or structured debriefing). Dans ce type d’approche, le formateur utilise soit un formulaire incluant des questions ou des affirmations destinées à susciter la réflexion, soit il pose une série des questions prédéfinies dans différentes catégories (émotions, connaissances, etc.). L’intérêt est de conserver une certaine homogénéité dans la manière de débriefer et dans les messages pédagogiques importants qui sont transmis à différents groupes d’apprenants [21, 22]. Comme mentionné précédemment, des débriefings sans formateur, visant à engendrer de la réflexivité, ont été proposés comme alternatives au débriefing classique. Par exemple, dans une étude randomisée conduite par l’équipe de Viren Naik et al., les auteurs ont pu montrer qu’un diaporama standardisé ciblé sur les objectifs, incluant des rappels théoriques et des vidéos « prototypiques » de comportements adéquats et inadéquats, semblait aussi efficace qu’un débriefing classique en termes d’amélioration des compétences non techniques, mesurée un mois après la formation de résidents en anesthésie [18]. Boet et al. ont aussi montré que l’apprenant lui-même et/ou les co-apprenants peuvent s’auto-débriefer efficacement seul ou en équipe en s’aidant d’un guide au débriefing [13, 14]. Utilisation de la vidéo L’enregistrement vidéo des séances de simulation et son visionnement (partiel ou complet) pour faciliter la phase analytique du débriefing sont largement répandus à travers le monde, que se soit pour enseigner des compétences 324 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 31 techniques ou non techniques. La vidéo permet une restitution objective des performances des apprenants. Ils peuvent ainsi l’analyser sans se reposer uniquement sur leurs souvenirs, ceux-ci étant influencés par l’interprétation de la réalité au moment de l’action. Cet avantage de la vidéo est particulièrement intéressant lors de formation en équipes, lors de scénarios complexes et lorsque l’on souhaite enseigner la notion de shared mental models (représentation partagée/commune) [20]. Malgré ces avantages théoriques, il existe peu de preuves qu’un débriefing intégrant la vidéo soit supérieur à un débriefing traditionnel, en particulier lors de formations d’individus ou d’équipes basées sur un mannequin simulateur pleine échelle. Au moins trois études randomisées de ce type n’ont pas pu mettre en évidence un bénéfice net mesurable de l’utilisation de la vidéo lors du débriefing en termes d’amélioration des performances [9, 3, 24]. Les raisons de ces résultats décevants restent obscures et sont certainement multiples (apprentissage à court versus long terme, type de simulation et d’apprenants, façon d’utiliser la vidéo, etc.), et il est trop tôt pour conclure que l’utilisation de la vidéo est inutile. Cependant, force est de constater que l’on peut faire un débriefing efficace sans utiliser de support vidéo et que des études sont requises pour optimiser l’utilisation de la vidéo lors du débriefing. Chronologie du débriefing : Quand ? Quelle durée ? Classiquement, le débriefing et le feed-back suivent immédiatement la séance de simulation. Toutefois, certains auteurs utilisent la technique du débriefing durant le scénario (in-scenario debriefing ou pause and discuss en anglais). Dans cette approche, la simulation est interrompue et une réflexion est initiée sur un point d’apprentissage particulier, puis la simulation est reprise jusqu’à la prochaine interruption. Cette technique est possiblement intéressante pour des novices, en phase initiale d’apprentissage de procédures complexes. Cependant, ces interruptions interfèrent avec le réalisme et les apprenants semblent préférer la méthode classique du débriefing post-simulation [25]. Une étude s’intéressant à l’acquisition et au transfert de compétences techniques en gastroentérologie a comparé deux types de feed-back (pendant ou après la pratique simulée) et a conclu que le feed-back post-simulation semble plus efficace [26]. La durée du débriefing post-simulation varie dans la littérature. La durée idéale est inconnue et est certainement influencée par de nombreux facteurs, méconnus pour la plupart. Dans la simulation en santé, le temps consacré au débriefing dépasse souvent largement (de 2 à 3 fois) celui de l’expérience simulée elle-même. Ce rapport élevé contraste avec celui observé dans d’autres activités humaines à haut risque où la simulation est utilisée (aéronautique, nucléaire) et où le temps consacré à la simulation elle-même est bien plus long que celui consacré au débriefing. Séance de simulation: du briefing au débriefing 325 Environnement idéal pour le débriefing : où ? Certains effectuent le débriefing directement dans la salle de simulation [25] mais la plupart du temps le débriefing est réalisé dans une salle attenante, souvent équipée de moyens de projection vidéo. On veillera au confort des utilisateurs en évitant de reproduire la configuration classique d’une salle de cours, peu propice à la discussion de groupe. De petites attentions mettant à l’aise les apprenants (boissons, nourriture) contribueront à maintenir le climat de confiance favorable à l’apprentissage. Il n’existe pas, à notre connaissance, d’études qui se soient spécifiquement intéressées à l’influence de ces divers aspects sur le ressenti et l’efficacité du débriefing. Concepts théoriques qui soutiennent le débriefing proposé : pourquoi ? Le contenu et la méthode utilisés par le formateur pour le débriefing sont influencés par des choix institutionnels et individuels préalables qu’il est important de définir clairement, tels les objectifs de formation du curriculum, les concepts théoriques pédagogiques et psychologiques sur lesquels le curriculum est fondé, ainsi que les modèles conceptuels de sécurité des soins et des erreurs dans le milieu de la santé auxquels adhèrent les instructeurs (voir chapitres dédiés) [1, 6]. Difficultés du débriefing et pistes pour progresser L’animation de séances de simulation et des débriefings présente un certain nombre de difficultés et de pièges, dont l’importance varie selon la formation et l’expérience du formateur, et aussi en fonction des participants et de leurs interactions dans le groupe. Le tableau III résume des erreurs classiquement observées durant le débriefing. Tableau III – « Erreurs » ou difficultés de pratique classiquement observées lors du débriefing. Manque d’explications adéquates lors du briefing Absence de phase de réaction (expression des émotions, stress) Débriefing désordonné et non structuré Débriefing sans lien avec les objectifs d’apprentissage Le formateur « instruit » au lieu de stimuler la réflexion chez les apprenants Focalisation sur les comportements observés sans chercher à les comprendre Utilisation abusive de questions fermées Jugements, commentaires ou attitudes non constructives et irrespectueuses Absence de phase de résumé et d’identification des futurs objectifs d’apprentissage 326 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 31 Les formateurs en simulation se doivent d’acquérir les compétences requises pour pouvoir gérer divers types de débriefing difficiles. Ceci passe bien entendu par une formation initiale spécifique (voir chapitre dédié), mais aussi par l’application des mêmes principes de pratique réflexive et de feed-back qu’ils prônent auprès des apprenants. Recevoir un feed-back d’un pair ou des apprenants sur sa performance lors d’un débriefing est extrêmement constructif et formateur. Filmer ses propres débriefings pour pouvoir les analyser ensuite seul ou avec ses pairs est aussi une méthode efficace pour progresser. Une équipe de Boston a développé une grille d’évaluation de la qualité du débriefing, le DASH (Debriefing Assessment For Simulation In Healthcare©), qui peut être utilisée par le formateur lui-même, les apprenants ou par les pairs et qui permet de donner un feed-back au formateur. L’utilisation de ce type de grille risque fort de se généraliser [1]. Un autre travail récent de W. Eppich et A. Cheng semble très prometteur pour la formation des formateurs en simulation. Ces auteurs ont proposé un cadre conceptuel et un outil pratique, le PEARLS (Performance Enhancement through Augmented Reflective Learning in Simulation) qui permet au formateur de mieux adapter les différentes techniques de feed-back/débriefing au groupe d’apprenants, aux objectifs de la formation et au type de simulation, ceci dans le but de faciliter la conduite du débriefing [27]. Conclusion Les séances de formation basées sur la simulation peuvent déclencher des émotions et générer du stress. Un briefing est donc indispensable afin d’expliquer le déroulement de la séance et de créer un climat d’apprentissage favorable. Toute simulation doit être suivie d’une séance de débriefing qui permettra d’engendrer de la réflexivité grâce au feed-back donné par le formateur aux apprenants. Le formateur agit comme un facilitateur de l’apprentissage et doit adapter le contenu et le style du débriefing aux besoins des participants. De nombreux aspects du processus du débriefing sont encore mal compris voire inconnus, mais certaines recommandations de bonnes pratiques peuvent être articulées et sont résumées dans le tableau IV. Tableau IV – Principes généraux de bonnes pratiques du débriefing. Définir les objectifs d’apprentissage de la session Structurer le débriefing en trois phases : réactions, analyse, résumé Adapter le contenu du débriefing aux objectifs d’apprentissage Adapter le niveau de facilitation au degré de participation des apprenants Pendant la phase d’analyse, stimuler le processus réflexif Adopter des techniques de feed-back formateur et constructif reconnues Aider les apprenants à identifier leurs lacunes dans leurs connaissances Identifier des objectifs d’apprentissage futurs Optimiser la gestion du temps à disposition pour le débriefing Connaître ses limites en tant que formateur et être réflexif sur sa pratique Séance de simulation: du briefing au débriefing 327 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Simon R, Raemer DB, Rudolph JW (2009) Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare - Rater Version. 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Introduction La formation par simulation en équipe vise à enseigner à des individus de disciplines/professions variées à travailler efficacement ensemble. Le but de ce chapitre est d’apporter un éclairage sur l’importance de la simulation en équipe, multidisciplinaire et interprofessionnelle, ses particularités et ses défis. Nous présenterons aussi des données de la littérature concernant l’evidence-based education (l’éducation basée sur les preuve) de la formation au travail en équipe. Importance du travail en équipe Que ce soit en intra- ou extrahospitalier, les patients ne sont que rarement pris en charge par un seul professionnel de santé. Au contraire, des équipes intégrant plusieurs professions et disciplines médicales travaillent le plus souvent ensemble pour traiter chaque patient. Ces professionnels incluent de N. Roten, S. Boet () The Ottawa Hospital, 501 – Ch. Smyth Road, Ottawa – Ontario K1H 8L6 – Canada. [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 330 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 32 nombreuses professions dont, entre autres, infirmières, aides-soignants, sagesfemmes, techniciens spécialisés (radiologie interventionnelle, cardiotechniciens), médecins, logisticiens, pharmaciens, administratifs, etc. Pour chaque professionnel impliqué, la prise en charge optimale d’un patient fait appel à la fois à des compétences techniques rigoureuses et pointues, et aussi non techniques telles qu’un grand sens de l’organisation, la capacité de leadership et de communication avec les membres de l’équipe. Rendre un travail d’équipe efficient n’est ni une évidence ni un automatisme dans le monde médical ; il a fallu une évolution des mentalités et que des concepts comme les CRM (crew ressource management), issus du monde militaire et aéronautique, s’imposent face au dogme du « héros solitaire » en montrant que la plupart des accidents dans l’aviation civile n’étaient pas le fait de pilotes incompétents mais résultaient de déficits dans la communication entre les membres de l’équipage [1]. De nombreux travaux se sont penchés sur les causes de morbidité et de mortalité [2] : il ressort de façon flagrante que les problèmes de compétences de travail en équipe tels que la communication interdisciplinaire, le manque de leadership et de clarification des rôles contribuent de façon importante au devenir du patient et peuvent aggraver l’issue d’une situation déjà critique. La communauté des professionnels de santé a traditionnellement orienté les formations sur les personnes. Le postulat était que des soignants bien formés individuellement, et donc compétents, devaient assurer le succès de la prise en charge des patients. En effet, dans cette optique, une succession de tâches, simultanées ou successives, effectuée par une multitude de professionnels individuellement compétents, devait permettre un travail en équipe optimal. Il est maintenant clairement acquis que cette vision du travail en équipe est erronée et qu’« une équipe d’experts n’est pas forcément une équipe experte » [3]. Les formations intègrent de plus en plus un entraînement au travail en équipe et incluent des formations multidisciplinaires et interprofessionnelles (tableau I). Il est démontré que la formation au travail en équipe, même sans simulation, diminue la mortalité des patients chirurgicaux [4]. Tableau I – Définitions, adaptées de S. Reeves [5]. t L’approche Intradisciplinaire/professionnelle : les personnes de l’équipe sont issues de la même discipline/profession et l’interaction avec des personnes d’autres professions est absente. t L’approche interdisciplinaire ou multidisciplinaire se caractérise par la collaboration et l’interaction entre plusieurs disciplines (par exemple : cardiologie, médecine d’urgence, anesthésie, etc.) appartenant à une seule profession (dans cet exemple : médecin). Le terme interdisciplinaire se caractérise habituellement par le haut niveau d’interactions entre les membres d’une équipe partageant une identité commune et dont les membres sont étroitement interdépendants les uns des autres. t L’approche Interprofessionnel : fait référence à une équipe dont les membres sont issus d’au moins deux professions différentes (médecins, infirmières, techniciens, etc), qui partagent une identité commune, et dont les membres sont étroitement interdépendants les uns des autres. Le haut niveau d’interactions entre les membres d’une équipe interprofessionnelle est élevé. Simulation en équipe 331 Qu’est-ce qui caractérise une « bonne » équipe ? Que ce soit en sport, musique, ou dans le domaine militaire ou de la santé, il existe de nombreux exemples témoignant du fait qu’une équipe efficace est plus que la somme des savoir-faire individuels [3]. Le fonctionnement efficace d’une équipe repose sur plusieurs caractéristiques [5-7]. D’abord, l’équipe doit partager un but commun. Chaque équipe et chaque individu doivent posséder certaines connaissances quant aux spécificités et aux priorités des autres professions/disciplines qui travaillent à leurs côtés. La compréhension des rôles de chacun permet en particulier à chaque membre de l’équipe d’accomplir les tâches spécifiques liées à son rôle. Un leader reconnu par tous doit ensuite s’assurer que les informations circulent et soient comprises par tous (communication en boucle), que chacun soit affecté à la tâche pour laquelle il est compétent, et que les tâches s’effectuent dans un ordre adéquat. L’équipe doit aussi faire preuve de flexibilité en compensant les faiblesses éventuelles d’un ou plusieurs de ses membres. Le climat du travail en équipe doit être « démocratique » permettant un échange dynamique des informations et des ressources entre les membres de l’équipe. Les normes et les habitudes du travail doivent être communes et les membres de l’équipe doivent partager une vision commune de la situation et des moyens à mettre en œuvre pour arriver à l’objectif commun (common shared mental model). Dans ce contexte, la communication est essentielle. On comprend donc la difficulté et les écueils auxquels sont confrontées des équipes qui n’ont pas cette culture d’interdisciplinarité et/ou qui ne l’entraînent pas de façon régulière. De plus, le stress de l’urgence vitale est un élément additionnel qui peut agir comme le révélateur des points faibles d’une équipe et mettre en péril la qualité du travail de l’équipe. Pour qu’un groupe fonctionne efficacement, il faut que chaque membre ait des compétences propres à sa spécialité (savoir, savoir-faire, savoir-être ou attitudes). La formation de base personnelle reste un prérequis indispensable ; il faut y ajouter ensuite les teamwork skills qui représentent les aspects cognitifs et comportementaux que les individus doivent posséder afin de devenir performants dans un travail interdisciplinaire/professionnel. Ces qualités nécessaires à un contexte d’équipe efficient peuvent être résumées dans les big five du travail en équipe selon Burke [8] : leadership, monitoring mutuel des performances, anticipation des besoins des membres des autres équipes, adaptabilité et flexibilité et enfin, la capacité de donner une direction commune aux équipes. 332 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 32 Défis et solutions pour former les équipes par simulation Comme au niveau individuel, la formation par simulation en équipe permet d’une part de pratiquer les situations de travail en équipe et d’autre part, d’analyser les aspects techniques et non techniques dans le comportement des individus et des équipes formées. Soutien institutionnel Le soutien institutionnel doit être fort. Le leadership par l’exemple (participation des médecins seniors d’anesthésie et de chirurgie) et le soutien de l’institution hospitalière sont des moteurs puissants pour garantir la réussite des programmes de formation interprofessionnelle. Un travail réalisé à la NouvelleOrléans montre deux aspects particulièrement intéressants et encourageants [9]. Premièrement, une volonté institutionnelle forte a permis à la simulation interdisciplinaire de s’organiser dans les meilleures conditions possible, à savoir : in situ (au bloc opératoire), avec tous les intervenants (chirurgiens seniors et en formation, médecins et infirmiers anesthésistes, instrumentistes), sur les heures ouvrables, et en présence de formateurs qualifiés. Le coût d’une telle opération (3 h de simulation par équipe comprenant deux scenarios de crise) a été évalué à environ 450 $ par participant, et est à mettre en balance par rapport aux bénéfices escomptés, à savoir une meilleure collaboration interdisciplinaire (niveau Kirkpatrick 1). Logistique Le principal défi consiste souvent à pouvoir réunir en même temps dans un même lieu pour une séance de simulation les différents apprenants voire les enseignants. Des séances avec uniquement des étudiants (versus des professionnels de santé diplômés) peuvent être une solution pour faciliter le recrutement des participants. Il est indispensable que les responsables des différents programmes de formation aient une volonté commune et collaborent étroitement pour permettre aux simulations en équipe d’exister. Un bon travail en équipe au niveau des enseignants, qui seront eux-mêmes représentatifs des diverses professions, est le préalable indispensable au succès des formations interprofessionnelles entre apprenants ! Scénarios Les scénarios doivent se focaliser sur le travail en équipe interprofessionnel. La construction des scénarios doit prendre en compte les objectifs pédago- Simulation en équipe 333 giques croisés de chaque catégorie professionnelle. Si cela n’est pas réalisé correctement, une ou plusieurs professions risquent de se sentir délaissées voire exploitées au bénéfice d’une autre, ce qui irait à l’encontre de l’objectif de l’amélioration du travail en équipe. Briefing Le briefing est crucial pour le succès de toute séance de simulation, d’autant plus si la séance est en équipe interprofessionnelle. La clarification des objectifs d’apprentissage, du rôle de chacun, des règles de confidentialité, du processus de débriefing doit permettre la réalisation d’un débriefing productif pour l’ensemble des apprenants. La présence des enseignants des différentes professions représentées lors de la séance qui approuvent un message commun lors du briefing peut renforcer l’atmosphère du travail en équipe interprofessionnelle. Débriefing Le débriefing est le moment clé de l’apprentissage. Le débriefing en équipe interprofessionnelle représente un défi à plusieurs égards : logistiques, financiers et pédagogiques. L’instructeur doit a priori être particulièrement expérimenté afin de gérer au mieux la dynamique complexe de groupe. Le choix d’un co-débriefing avec un débriefeur de chaque profession impliquée est possible et aucune étude n’a pour l’instant évalué son intérêt potentiel. Une étude très récente a montré que ces contraintes peuvent être efficacement surmontées par un débriefing intra-équipe (aussi appelé auto-débriefing en équipe ou « withinteam debriefing » en anglais), qui est un débriefing en équipe sans débriefeur (voir section suivante) [10]. Évaluation de la performance d’équipe Le débriefing peut parfois nécessiter de mesurer la performance d’une équipe. Plusieurs échelles existent, mais aucune n’est reconnue unanimement [11-14]. D’autres questions se posent : comment définir une performance idéale ? doit-on évaluer/mesurer le processus du travail en équipe, le résultat, ou bien les deux ? Peu de réponses existent et il convient de bien reconnaître ses limites lors du briefing avec les apprenants pour anticiper d’éventuelles difficultés lors du débriefing… 334 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 32 Éducation basée sur les preuves : les bénéfices de la simulation en équipe Dans cette section, nous avons arbitrairement sélectionné quelques publications ayant étudié l’impact de la formation par simulation en équipe. Suivant le concept de la médecine basée sur les preuves (evidence-based medicine), l’éducation basée sur les preuves (evidence-based education) vise à appliquer les méthodes d’enseignement scientifiquement prouvées comme efficaces. Salle d’accouchement Par essence, ce site amène plusieurs catégories professionnelles à collaborer avec une pression de temps immense et des enjeux très importants pour les nouveau-nés et les mères : obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, sages-femmes, infirmières de néonatologie et instrumentistes. Pays-Bas Aux Pays-Bas, une étude prospective randomisée et contrôlée a inclu 24 hôpitaux pour évaluer l’impact de la formation multidisciplinaire par simulation [15]. Les hôpitaux ayant un service d’obstétrique ont été randomisés soit pour recevoir une formation par simulation multidisciplinaire avec des instructeurs formés ou bien aucune formation. Les situations étudiées sont : dystocie des épaules, hémorragie de la délivrance, prolapsus du cordon, éclampsie, souffrance fœtale aiguë, césarienne péri-mortem et réanimation néonatale ; les équipes avaient six membres et trois à dix sessions étaient organisées par hôpital selon la taille des effectifs. Un test de simulation après plus de 6 mois mesurait la performance des équipes par la Clinical Teamwork Scale. La performance du groupe ayant reçu une formation par simulation était supérieure au groupe témoin (niveau Kirkpatrick 2). Grande-Bretagne En Grande-Bretagne, une étude observationnelle rétrospective [16] a montré qu’après l’introduction d’un cours avec un entraînement spécifique incluant les sages-femmes, les obstétriciens et les anesthésistes, il y avait une diminution significative du temps entre le diagnostic et la naissance (25 à 14,5 min, p < 0,001) et que les moyens recommandés pour diminuer la pression sur le cordon étaient plus largement utilisés (dans 82,5 % des cas après entraînement contre 34,7 % avant). Les résultats tendent également à montrer une amélioration du devenir fœtal (niveau Kirkpatrick 3 et 4). Simulation en équipe 335 Dans une étude observationnelle rétrospective conduite en Grande-Bretagne [17], T. Draycott et ses collaborateurs ont revu les scores d’Apgar à cinq minutes de vie et le taux de survenue d’encéphalopathies ischémiques-hypoxiques d’une cohorte de nouveau-nés entre 1998 et 2003 (27 533 naissances vivantes) ; l’année 2000 a été une année charnière avec l’introduction d’un cours comprenant des séminaires de lecture et d’interprétation d’un cardiotocogramme couplés à des drills pour certaines urgences obstétricales ; les résultats montrent sans équivoque qu’après l’introduction de ce cours le nombre de scores d’Apgar < 6 à 5 minutes de vie et le nombre de cas d’encéphalopathies hypoxiquesischémiques ont été réduits de façon statistiquement significative (Risque Relatif = 0,5 pour les deux issues principales) alors que l’âge des parturientes avait augmenté, qu’il y avait davantage de nullipares et que les inductions du travail étaient plus fréquentes (autant de facteurs qui tendent à accroître les risques lors d’une naissance) (niveau Kirkpatrick 4). Bloc opératoire Le bloc opératoire représente un autre site à risque puisque les membres d’équipes ont des professions et disciplines différentes. Le débriefing en équipe sans instructeur est efficace Dans cette étude [10], 40 équipes (120 participants), formées chacune d’un interne en anesthésie, d’un interne en chirurgie générale et d’une infirmière de bloc diplômée, ont participé à une séance haute fidélité simulant une situation critique peropératoire (pré-test). Les équipes ont été randomisées, soit dans le groupe auto-débriefing, soit dans le groupe débriefing par instructeur. Dans le groupe auto-débriefing, l’équipe a visionné la vidéo de son scénario et discuté de sa performance, sans instructeur, mais guidée par une grille d’aide au débriefing. Dans le groupe débriefing avec instructeur, l’équipe a visionné la vidéo de son scénario et discuté de sa performance avec un instructeur qualifié. Les équipes ont participé ensuite à une seconde séance de simulation avec un scénario de crise différent (post-test). Trois examinateurs indépendants (un chirurgien, une infirmière de bloc et un anesthésiste) ont évalué sur vidéo les performances de l’ensemble des équipes. Cette évaluation a été réalisée dans un ordre aléatoire et en aveugle, en utilisant l’échelle TEAM [18]. La performance non technique globale des équipes s’est nettement améliorée du pré-test au post-test. L’amélioration n’est pas significativement différente entre les deux techniques de débriefing. Cette étude montre que l’auto-débriefing en équipe permet d’améliorer la performance non technique des équipes de soins multidisciplinaires/interprofessionnelles prenant en charge une urgence vitale. Ce type de séance en équipe multidisciplinaire, sans instructeur, pourrait être un moyen d’augmenter le nombre de séances et de faciliter la diffusion de l’enseignement par simulation (niveau Kirkpatrick 2). 336 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 32 L’apprentissage du « Crisis Resource Management » par simulation est efficace et transférable au bloc opératoire Un exemple parmi tant d’autres se trouve dans la délicate phase de sevrage de la circulation extracorporelle (CEC) après chirurgie cardiaque. Cette phase bien que survenant de façon routinière en chirurgie cardiovasculaire présente de nombreuses similitudes avec une situation de crise (Crisis Resource Management – CRM) puisqu’il faut savoir gérer et déléguer de nombreuses tâches, utiliser les ressources à bon escient, prendre des décisions rapidement et enfin, faire preuve de leadership tout en maintenant une excellente communication entre l’équipe chirurgicale, anesthésique et de cardiotechniciens. Dans une étude randomisée prospective et contrôlée [19], l’équipe menée par Hwan Joo a montré le bénéfice apporté par la simulation en tant que partie d’un processus pédagogique pour le sevrage de la CEC ; tous les internes d’anesthésie recevaient la même formation théorique de base (livret théorique). Ensuite, un groupe a bénéficié de séminaires interactifs de 2 heures avec présentations Power Point, discussions de cas cliniques et des scénarios sur papier étaient discutés ; l’autre groupe recevait une formation au simulateur haute fidélité (2 h) avec débriefing. Deux puis cinq semaines après leur formation, les internes des deux groupes devaient gérer au bloc opératoire une sortie de CEC avec patient réel. La performance des internes a été mesurée grâce à une check-list pour les compétences techniques et la Anaesthetists’ Non Technical Skills Scale (ANTS) pour les compétences non techniques ; les observateurs ne savaient pas à quel groupe appartenaient les internes évalués. De façon peu surprenante, les deux groupes ont progressé dans la gestion de la sortie de CEC après les deux types de formation, mais les progrès ont été significativement plus importants dans le groupe « simulation », plus particulièrement en ce qui concerne les compétences non techniques. Ce travail montre donc de façon convaincante que les compétences de type CRM sont mieux acquises après enseignement par simulation versus cours didactique et que les compétences acquises par simulation sont transférées dans la pratique (niveau Kirkpatrick 2 et 3). Aux urgences Aux urgences pédiatriques d’un hôpital de Cincinnati, un programme d’enseignement destiné aux équipes multidisciplinaires du centre de traumatologie a été mis en place sur une période d’une année [20]. En plus des colloques et des cours, des revues d’enregistrements vidéo des sessions de simulation ont été implémentées. Auparavant, les participants recevaient un enseignement spécifique sur les notions de CRM et les principes de travail en équipe. Une progression nette de la performance de prise en charge des patients polytraumatisés a été mise en évidence en comparant les performances sur simulateur des quatre premiers mois par rapport à celles relevées dans les quatre derniers mois de formation (niveau Kirkpatrick 2). Simulation en équipe 337 Conclusion Travailler en équipe que ce soit uni- ou pluridisciplinaire, uni- ou interprofessionnelle, est devenu une réalité incontournable dans presque tous les aspects de la médecine moderne. Pour garantir un bon déroulement du travail en équipe, la bonne volonté et la formation individuelle ne suffisent pas, même s’ils sont des prérequis indispensables. Les compétences nécessaires au déroulement harmonieux et sécuritaire du travail en équipe doivent s’apprendre, être entraînées et évaluées. La simulation offre des possibilités riches encore sousexploitées. Le soutien des institutions hospitalières et la collaboration entre enseignants des différentes professions sont essentiels. La recherche montre les bénéfices de formation par simulation pour les équipes, que ce soit pour les professionnels de santé ou pour les patients. Il n’y a aucun doute que le domaine de la santé va à son tour réussir là où l’aviation et l’armée ont déjà réussi. Références 1. Leonard M, Graham S, Bonacum D (2004) The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care 13 Suppl 1: i85-90 2. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (2000) To err is human: building a safer health system. Washington DC: 1967 3. Burke CS, Salas E, Wilson-Donnelly K, Priest H (2004) How to turn a team of experts into an expert medical team: Guidance from the aviation and military communities. Quality and Safety in Health Care 13: i96-i104 4. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, et al. 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(2008) Multidisciplinary pediatric trauma team training using high-fidelity trauma simulation. J Pediatr Surg 43: 1065-71 Formation des formateurs en simulation – Faculty Development 33 F. Lecomte Points clés − Nécessité d’une formation de formateurs en simulation. − Variabilité du contenu des formations de formateur sur un socle pédagogique commun. − Diversité des formations de formateurs existant au monde (à partir de quelques jours à un véritable cursus de Master sur plusieurs années). − Spécificité des diplômes universitaires en France, exhaustifs mais chronophages. − Nécessité de recommandations scientifiques pour ces formations. Introduction “Simulators are only as effective as the instructors who operate them.” (Kutten et al., 1986) Si la simulation est utilisée depuis longtemps comme outil pédagogique, le développement récent de la simulation haute-fidélité a étendu son utilisation et ouvert l’enseignement à des savoirs relativement nouveaux comme par exemple le Crisis Ressource Management (CRM) [1], l’utilisation d’outils de haute technicité (mannequins ou système audio-visuels), de l’évaluation formative, de la systématisation du débriefing [2] et nécessite la formation de formateurs avec des compétences nouvelles comme : t Savoir répondre aux objectifs pédagogiques des organismes de formation, des étudiants ou des professionnels de santé tout en s’intégrant dans un cursus de formation initiale ou continue préexistant. F. Lecomte () Urgences-SMUR-UMJ, Hôpital Cochin-Hôtel Dieu, Université Paris Descartes, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 340 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 33 t Savoir choisir la solution pédagogique la plus adaptée au besoin de formation: dans quels cas utiliser la simulation, le cas échéant quel outil de simulation est le plus adapté (patient simulé, task trainer, simulation basse fidélité, haute fidélité…) et, ce afin d’optimiser les ressources humaines et matérielles. t Avoir un niveau de connaissances théoriques et procédurales adapté, t Connaître les habiletés techniques et compétences non techniques utilisées en simulation. t Pouvoir recréer un contexte d’apprentissage, réaliser une session de simulation, un débriefing. À l’instar de l’aviation, il ne s’agit pas uniquement de posséder et d’entretenir un maximum d’outils de simulation mais plutôt de savoir les utiliser à bon escient [3]. Le but de ce chapitre est de montrer les attentes des apprenants-formateurs en simulation et de décrire différentes formations de formateurs proposées à travers le monde. Intérêt d’une formation de formateurs Même si le but ultime de toute formation en santé doit rester l’amélioration de la prise en charge des patients, les attentes des apprenants-formateurs sont à plusieurs niveaux : pour eux-mêmes, pour le groupe, pour l’organisation et pour le système de soins [4]. Kirkpatrick (1994) définit quatre conditions nécessaires pour majorer l’impact pédagogique d’une formation : t le désir de changement ; t savoir ce qu’il faut changer et comment le faire ; t avoir un environnement de travail adéquat ; t des gratifications pour ce changement. À partir de ces conditions, nous pouvons tenter de cerner les attentes des apprenants-formateurs à l’enseignement de la médecine en simulation. Attentes des apprenants-formateurs Les attentes des apprenants-formateurs sont un des points forts qui vont orienter le type de formations délivrées et le type de formateurs nécessaires. Le désir de changement doit pouvoir être insufflé à l’apprenant par le formateur, il peut être induit par la formation (ex. : nouveaux concepts dans l’ergonomie ou la sécurisation des soins) ou préexistant à celle-ci, soit pédagogique (ex. : volonté d’apprentissage de nouvelles recommandations, annonce des objectifs pédagogiques correspondants) ou lié à une gratification. Formation des formateurs en simulation – Faculty Development 341 Les gratifications peuvent se décliner de la façon suivante, de façon non exclusive : t la formation délivrée est adaptée à un programme institutionnel pour la formation initiale ou aux attentes professionnelles ou obligations de développement professionnel continu pour la formation continue. Elle peut éventuellement être obligatoire, diplômante ou certifiante, qualifications éventuellement requises pour telle ou telle activité professionnelle ; t la participation à la formation pourra amener une reconnaissance professionnelle par les pairs ou les patients, en améliorant, par exemple, l’impact des sessions de simulations ; t la formation peut améliorer les conditions de travail d’un point de vue structurel : meilleure organisation pédagogique, intégration d’automatismes, de protocoles, meilleure fluidité des formations… t enfin, la participation à une formation peut entraîner, in fine, un intérêt financier pour l’apprenant-formateur. L’apprenant-formateur attend du formateur d’avoir les compétences et les ressources pour valider ses acquis, renforcer ses points faibles, identifier l’origine de ses éventuelles lacunes (cognitives, techniques, comportementales ou psychologiques). Dans le cadre d’une évaluation formative, ce dernier lui proposera une véritable feuille de route pédagogique personnalisée (ex. : amélioration de la présentation du simulateur et de la salle de simulation aux étudiants, meilleure structure du débriefing, modérer l’impact pédagogique de l’utilisation de la vidéo, etc.). L’apprenant-formateur attend des solutions pédagogiques modernes, agréables, amenant une interaction entre les formateurs, le groupe et lui-même. Ces formations se doivent d’être accessibles financièrement et géographiquement. Enfin cette solution pédagogique devra faciliter le transfert des connaissances, optimiser le ratio acquisitions/temps d’apprentissage et permettre la réussite aux examens, le cas échéant. Attentes des formateurs Le but du formateur est presque contractuel : assurer l’apprentissage des objectifs pédagogiques. Pour cela, il devra pouvoir utiliser un outil pédagogique, disponible, moderne, fonctionnel, polyvalent. Cet outil pédagogique pourra être utilisé pour une amélioration des connaissances théoriques ou pratiques [5] mais aussi une mise en jeu du raisonnement clinique [6]. La mission du formateur sera facilitée par la connaissance du niveau initial des participants, si possible un public homogénéisé au préalable (formations préalables par cours magistraux, e-learning, etc.), dans des locaux facilitant le transfert de compétences : accessibilité, ergonomie, convivialité, sachant récréer une ambiance de travail, si possible proche de l’ambiance réelle. Cette ambiance 342 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 33 étant maintenue par de solides connaissances pédagogiques, notamment en dynamique de groupe [7]. Le formateur devra assurer la sécurité physique et émotionnelle des participants. La sécurité physique concernera l’utilisation adaptée des locaux et du matériel (le cas échéant). Concernant la sécurité émotionnelle des participants, comme pour toute formation en simulation, un véritable « contrat moral » de formation s’engage entre formateur et apprenant. Le formateur insiste sur la confidentialité, « ce qui est dit en simulation reste en simulation », cela facilitera l’explicitation des actions, des raisonnements pédagogiques et la transformation des erreurs ou incertitudes en validation des acquis ou futurs objectifs pédagogiques. Spécificités de la formation de formateurs La généralisation de l’enseignement par la simulation majorée par l’essor de la simulation haute fidélité nécessite, d’une part, du matériel adapté mais aussi des formateurs avec un profil particulier [8] et si possible homogène, facilitant ainsi l’interchangeabilité des enseignants et permettant de trouver des compétences relevant à la fois de le la science (technicité) et de l’art (débriefing) [9]. Dans ce chapitre, seront décrits les différents objectifs pédagogiques en fonction des types de formations rencontrés dans les formations existantes selon l’investissement des formateurs dans la simulation : formateur occasionnel en simulation, formateur régulier en simulation et responsable de formations en simulation. Objectifs pédagogiques L’apprenant-formateur devra, idéalement, avoir eu un passage sur simulateur en tant qu’apprenant pour mieux cerner les difficultés de ses futurs étudiants. Ce travail préalable permettra une meilleure motivation et une meilleure préparation à l’apprentissage de ces nouvelles techniques pédagogiques. Les objectifs pédagogiques doivent être clairement énoncés au préalable à la formation, permettant à l’apprenant-formateur de se préparer au travail pédagogique nécessaire à sa formation. Les connaissances requises pour les formations de formateurs sont résumées dans les tableaux ci-après : Formation des formateurs en simulation – Faculty Development 343 Tableau I – Compétences pédagogiques nécessaires en fonction des niveaux du formateur. Connaissance du contenu enseigné Formateurs occasionnels [10] Connaissance en technique pédagogique appliquée à la simulation La simulation en pédagogie t Intérêt de la t Expertise simulation (objectifs Déroulement pédagogiques d’une session et technique savoir débriefer et non technique) Scénarii de simulation Ressources humaines Ressources matérielles t Connaissance t Savoir lire un de la répartition scénario et le des rôles lors mettre en scène, d'une session pouvoir être de simulation facilitateur (facilitateurs, débriefeurs, …) t Connaissance des contraintes technologiques liées à la simulation t « Trucs » t Expertise Compétences majorant le supplémentaires (objectifs réalisme (« the pour formateurs pédagogiques closer the reality, technique réguliers [10, the better ») et non 11, 12] [9] et capacité technique) d'improvisation : les scenario life savers [13] t Elaboration des scénarii à partir d’objectifs pédagogiques et mise à jour des scénarii de simulation t Gestion d'une équipe de formateurs lors d'une session de simulation t Connaissance technique de l’outil de simulation, des besoins matériels pour une formation, du matériel audiovisuel le cas échéant t Intégrer la t Expertise Compétences pédagogie par la supplémentaires (objectifs simulation dans pédagogiques pour la formation technique responsables initiale ou le et non de centres de développement technique) simulation professionnel continu [14] t Gestion de la banque des scénarii, réactualisation et création de nouveaux scénarii adaptés à la demande pédagogique t Gestion des formateurs = planning, formation et évaluation continue des formateurs (normes de sécurité, de qualité, de certification, etc…) t Gestion : locaux (planning, entretien…), matériel (entretien, recyclage ou achat), dysfonctionnements (pannes, etc…) Tableau II – Compétences complémentaires nécessaires à la gestion d’un centre de simulation. Évaluation Recherche Formateurs occasionnels t Connaître le principe de l’évaluation formative et sanctionnante t Connaissance des projets de recherche en cours Compétences supplémentaires pour formateurs réguliers t Pouvoir mettre en place une évaluation sanctionnante t Participation aux projets de recherche (création et mise en œuvre) [15] t Savoir développer Compétences des outils supplémentaires d'évaluation pour responsables sanctionnante de centres de simulation t Coordination de la recherche intra et inter centres de simulation Finances Politique t Gestion du budget t Négociation des contrats de partenariats (centres formations publics, etc.) ou privés (industriels, centres de formations privés, etc.) t Représentation du centre : liens politiques, pédagogiques (réseau d’utilisateurs ou de formateurs (universitaires, privés, hospitaliers, industriels), liens avec les sponsors et gestion de la publicité [5] Ces trois niveaux de formation existent déjà en France et/ou dans le monde : la première dure de quelques heures à quelques jours, la seconde, environ une semaine et la dernière, beaucoup plus complète ; plus de 100 heures réparties sur une année universitaire ou correspond à un fellowship. 344 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 33 Modalités pédagogiques des formations de formateurs Contenu Selon le BEME [16], une bonne formation devrait comporter : t un apprentissage expérientiel (une mise en condition) ; t des objectifs pédagogiques clairs ; t l’utilisation de plusieurs modalités pédagogiques au sein d’une même intervention pédagogique ; t du feed-back pour l’étudiant (pratique réflexive) ; t des relations entre pairs et collègues. La plupart des formations de formateurs existantes sont basées sur ce modèle en utilisant le concept « nous enseignons dans le style que nous apprenons » [9]. Elles comportent donc une alternance de cours magistraux, de travail de réflexion en sous-groupes et de mises en situation par la simulation. Lors de ces sessions de simulation, une partie des formateurs en formation joue le rôle d’étudiants en utilisant l’outil de simulation, encadrés par d’autres formateurs en formation qui vont assurer le bon déroulement de la session de simulation. Un retour d’expérience de ces étudiants sera réalisé par leurs collègues (le débriefing) ; ces derniers débriefeurs étant à leur tour débriefés par des formateurs de formateurs, permettant une pratique réflexive à tous les niveaux ainsi que des interactions fortes entre collègues. Dans la section suivante, plusieurs exemples de formations de formateurs existant dans le monde sont décrits. Exemples de formations de formateurs en simulation En Europe Depuis plusieurs années se développent, en France, des diplômes universitaires permettant la formation de formateurs à l’enseignement de la médecine sur simulateur en France. Ces formations comportent la plupart des items développés ci-dessus. Elles sont, donc, complètes, réparties sur une année, alternant la théorie et les mises en situation. En revanche, elles peuvent être considérées comme longues et trop complètes pour des formateurs plus occasionnels. C’est ainsi que se sont développées des formations plus courtes de trois ou cinq jours. Quoi qu’il en soit, il paraît nécessaire que le développement de la simulation, des formations par la simulation, de la formation de formateurs soit encadré par des règles de bonne pratique émanant d’organismes reconnus (Haute autorité de santé, Association francophone de simulation en anesthésie réanimation et en médecine d’urgence, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, etc.). Formation des formateurs en simulation – Faculty Development 345 Dans le monde Plusieurs types de formations de formateurs existent. De nombreuses formations proposées sont courtes, de un à quatre jours. Elles peuvent être destinées à des formateurs au sein d’une université, d’un hôpital, par un groupe professionnel régional (Bay Area Nursing Ressource Center, en Californie), par un centre national [17], par un groupement de centres de simulation avec un rayonnement européen [12]. Elles peuvent comprendre 1 à 4 niveaux développant : t la place de la simulation en pédagogie ; t le développement de scénarios ; t le débriefing. De rares formations proposent un niveau développant l’évaluation sanctionnante, formation de 1 jour en Israël [17]. C’est le Train the rater simulation based testing (en co-développement avec le National institute for testing and evaluation). Il enseigne comment mettre en place des scénarios facilitant l’évaluation sanctionnante des étudiants, notamment grâce à des outils d’évaluation vidéos ou psychométriques. Les formations de formateurs sont parfois destinées à des infirmières seulement (exemple de la Californie) ou encore à des techniciens (formation technique certifiante sur simulateur METI® en Caroline du Nord ou formations niveaux 1 et 2 pour des techniciens travaillant sur simulateur (Adelaïde, Australie). Malgré cela, la plupart des formations de formateurs sont destinées à un public multiprofessionnel. En revanche, certains différencient des niveaux de formateurs d’enseignement « généralistes » (formateurs par simulation pour arrêt cardiaque, etc.) par opposition à des niveaux plus appliqués ou « spécialisés » (université de Finders en Australie) par exemple pour des médecins anesthésistes. Rarement un pré-requis est demandé avant le niveau 1. C’est le cas à Southampton, par exemple, où l’on demande d’être instructeurs ATLS ou équivalent ce qui permet de développer des scénarios avec une base pédagogique commune. En revanche, l’accès aux niveaux supérieurs reste, la plupart du temps, conditionné à la validation du niveau antérieur. D’autres formations proposées sont plus longues et développées ci-après. Les fellowships Certains pays proposent des formations de type Fellowship de un ou deux ans en éducation médicale et/ou simulation, avec ou sans activité clinique (http://www.med.uottawa.ca/anesthesia/eng/02_simulation_medical_education.html; http://www.wilsoncenter.org/fellowship-application; http://www. anesthesia.utoronto.ca/edu/fellowship/offered.htm; http://emed.stanford.edu/ fellowships/simulation.html) C’est le cas par exemple du Massachussets General Hospital (MGH) qui, en partenariat avec la Harvard Medical School, propose un Fellowship in Medical 346 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 33 Simulation. L’étudiant se voit proposer un véritable plan de formation local pour futurs praticiens du MGH avec 50 % en soins et 50 % en formation. t Niveau 1 : 17 jours sur deux sessions basées sur de la pédagogie générale. t Niveau 2 : cursus de formateur adapté à la simulation, 5,5 jours. t Niveau 3 : suivi des formateurs (avec focus sur prise de décision, raisonnement clinique et compétences techniques avancées). t Niveau 4 : niveau le plus élevé avec accès au MGH Institute for Health Profession, focus adapté selon les affinités : nouveaux concepts pédagogiques, évaluation qualitative, quantitative, pratique de recherche en simulation, etc. À l’issue de ces deux années de formation, l’étudiant sera aussi le plus souvent titulaire d’un Master en éducation ou autre diplôme en éducation. Certains centres proposent aussi des formations d’une centaines d’heures. À titre d’exemple, à Ottawa une telle formation s’appelle FEAST pour la simulation (http://www.med.uottawa.ca/anesthesia/eng/02_simulation_medical_education.html) et HESP pour l’éducation médicale (http://www.med.uottawa.ca/ aime/eng/health_education_scholars_program.html)). Conclusion La formation de formateurs ayant des compétences pédagogiques et techniques adaptées à la simulation reste une des clefs de la réussite de la simulation. L’essor actuel de la simulation haute fidélité entraîne le développement des techniques de débriefing de l’évaluation formative, des débats sur l’accréditation de centres de formation, de formateurs, de formations. Les formateurs francophones disposent incontestablement d’atouts pour combler leur retard mais le développement de la simulation doit être encadré par des règles de bonnes pratiques. Références 1. 2. 3. 4. 5. Ostergaard D, Dieckmann P, Lippert A (2011) Simulation and CRM. 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Mais il est crucial d’aller au-delà de l’intuition et de promouvoir la recherche afin d’améliorer nos connaissances de l’apprentissage par la simulation. − Formuler une question de recherche ciblée prend souvent du temps mais c’est un investissement indispensable dans toute démarche de recherche. − Une question de recherche de qualité permet de définir clairement les étapes suivantes du processus, dont le choix d’une méthodologie la plus apte à donner une réponse. − La recherche en simulation est un domaine vaste qui s’articule autour du comportement humain et justifie l’utilisation de méthodes variées : quantitative, qualitative, voire les deux (méthode mixte). − Le chercheur doit veiller aux impératifs de qualité dans sa démarche et en particulier dans la collecte des données. Les outils en recherche quantitative doivent être fiables et validés. En recherche qualitative, il faut justifier la méthodologie choisie, la sélection des participants et la taille de l’échantillon. S. Hamstra1 (), D. Gachoud2 1. University of Ottawa Skills and Simulation Centre – The Ottawa Hospital, Civic Campus – Ottawa ON – Canada FMH, MEd – [email protected] 2. Unité pédagogique, Faculté de biologie et médecine, Université de Lausanne & CHUV – Service de médecine interne – Rue du Bugnon 21 – CH-1011 Lausanne, Vaud, Suisse – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 352 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 34 Introduction La simulation sous ses différentes formes est devenue un outil incontournable dans la formation des professionnels de la santé. Il n’en demeure pas moins que la simulation intervient dans un environnement complexe où le comportement humain est une variable essentielle. Dans ce contexte, la recherche en simulation est indispensable : elle doit produire des connaissances qui nous permettent de mieux comprendre l’apprentissage par la simulation. Pour atteindre cet objectif, la recherche en simulation doit être aussi rigoureuse que toute recherche clinique, afin qu’elle puisse produire des connaissances de qualité. De par la complexité de l’environnement simulé, la recherche dans ce domaine est riche et recourt à des méthodes variées issues des sciences du comportement, de l’éducation et plus largement des sciences sociales. Poser une bonne question de recherche Formuler une bonne question de recherche est plus difficile qu’il n’y paraît. La plupart des chercheurs débutants trouvent, sans grande peine, une bonne idée de recherche, en s’inspirant notamment de leur expérience de l’enseignement. Il est en revanche beaucoup plus difficile de transformer une bonne idée en une question de recherche de qualité. Cette dernière doit être logique et clairement énoncée ; l’hypothèse qui en découle doit être testable par une méthode de recherche adéquate. En ce sens, une bonne question de recherche n’est pas abstraite mais doit pouvoir être exprimée en termes opérationnels permettant de formuler aisément une hypothèse. Écrire une bonne question de recherche nécessite souvent un peu de temps car la question d’origine évolue avec la revue de la littérature et les échanges du chercheur avec ses collègues. Au fil de ce processus, la question de recherche devient plus précise. Il faut noter que ce temps investi initialement n’est pas perdu : formuler une question et une hypothèse de qualité permet de gagner du temps dans les étapes ultérieures de la recherche. Avec une bonne question, le chercheur s’évite des atermoiements sur le design à utiliser ou sur la façon d’interpréter les résultats. Dans cette étape cruciale, le chercheur misera sur une question pertinente et ciblée ; il évitera le piège d’une question qui voudra trop embrasser (trop vague ou large) et donc mal étreindre (pas de réponse précise possible). La question de recherche doit apparaître clairement à la fin de l’introduction de tout article ou de tout projet de recherche. Suggestion de structure pour la description d’un projet de recherche Après avoir formulé une bonne question, le chercheur doit planifier son étude. Cette planification est cristallisée dans la description du projet de Méthodes : quantitative, qualitative, mixte 353 recherche (classiquement lorsqu’une demande de financement doit être faite). Les descriptions d’un projet de recherche et les publications possèdent généralement une structure similaire (tableau I). Dans l’introduction, le chercheur commence avec la justification de l’étude. Ainsi, l’introduction doit permettre de comprendre à quoi cette étude va servir et ce qu’elle peut apporter. Cette première partie de l’introduction se termine par la question de recherche elle-même. Ensuite, le chercheur doit élargir le champ et insérer le projet de recherche dans un contexte plus large. À ce stade, le chercheur fait référence aux études qui traitent, de près ou de loin, de la thématique visée par la question de recherche. C’est là que le chercheur devra mettre en évidence une lacune dans les connaissances acquises par les études précédentes, un vide qui sera comblé par l’étude à venir. Le chercheur fait ensuite un résumé des connaissances sur le thème de recherche, résumé qui sera utile au moment de rédiger la discussion des résultats. Tableau I – Proposition de structure pour la description d’un projet de recherche. 1. Introduction a. Justification du projet de recherche b. Objectif du projet – la question de recherche 2. Revue de la littérature a. Présentation systématique des études pertinentes (que ce soit dans un ordre chronologique ou selon tout autre systématique) ; synthèse des points forts et des points faibles des études conduites sur le sujet b. Résumé des connaissances sur le sujet de recherche 3. Méthodologie (qualitative, quantitative, mixte) 4. Résultats attendus a. Formulation des hypothèses, en particulier dans les approches quantitatives b. Présentation des résultats attendus 5. Discussion a. Limitations de l’étude b. Implications pour de futurs projets de recherche c. Implications pour la pratique 6. Calendrier des étapes du projet de recherche 7. Références 8. Tableaux et figures 9. Appendices Il s’agit ensuite de présenter la méthodologie choisie – quantitative, qualitative, ou mixte – qui permettra de répondre au mieux à la question de recherche. Dans un projet de recherche, l’auteur devra aussi exposer les résultats attendus de son étude, souvent exprimés sous forme d’hypothèses. Ce travail permet d’anticiper l’analyse des résultats et d’identifier d’éventuelles faiblesses dans le design de l’étude. Vient ensuite la discussion qui traite des limitations de l’étude, ainsi que de ses implications pour de futures recherches et pour la pratique. La dernière section d’un projet de recherche comprend un calendrier des étapes de l’étude, les références utilisées, ainsi que d’éventuels tableaux ou figures. 354 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 34 Il est possible de représenter schématiquement un projet de recherche comme deux entonnoirs successifs. Ainsi, le premier entonnoir est inversé : le focus initial est ciblé sur la justification de l’étude et la question de recherche, puis ce premier entonnoir s’ouvre sur le contexte plus large de la littérature existante. Le deuxième entonnoir ramène du contexte global vers les résultats attendus de l’étude et vers la discussion de ceux-ci. Méthodes quantitatives Méthodes d’évaluation En termes d’évaluation, il faut distinguer celle d’un apprenant et celle d’un enseignement/d’une formation. L’évaluation de l’apprenant compare la performance de celui-ci à celle attendue pour le niveau de formation considéré. Elle est classiquement destinée soit (a) à donner un feed-back (but formatif ), soit (b) à décider si un apprenant remplit les conditions pour accéder au niveau supérieur de formation ou à la pratique (but sommatif ). L’évaluation d’un enseignement/formation, d’un programme ou d’un curriculum est destinée à en évaluer la qualité et donc, idéalement, à effectuer les ajustements nécessaires. L’évaluation en simulation n’est pas différente de l’évaluation utilisée dans les autres domaines pédagogiques. Toute méthode d’évaluation doit répondre à des exigences psychométriques et aux bonnes pratiques en vigueur. En ce sens, une méthode d’évaluation doit être développée selon des standards précis. Par exemple, il faut démontrer la validité et la fiabilité de la méthode d’évaluation que l’on utilise. Bon nombre de chercheurs en éducation ont probablement déjà entendu parler de concepts comme la validité apparente (ou face validity en anglais), lorsqu’on discute de la qualité d’une méthode d’évaluation. Les développements récents dans le domaine de l’évaluation proposent une nouvelle vision de la validité. Cette vision est plus large et englobe non seulement la validité au sens traditionnel du terme mais aussi la fiabilité (ou reliability en anglais), ainsi que les conséquences de l’évaluation elle-même et les facteurs culturels influençant l’usage qui est fait des résultats d’une évaluation. En fait, les chercheurs doivent aujourd’hui démontrer cinq types différents de validité, lorsqu’ils présentent les résultats d’une évaluation : (i) la validité de contenu, (ii) le processus de réponse, (iii) la structure interne de l’outil d’évaluation (principalement en lien avec la fiabilité), (iv) les relations avec d’autres variables et (v) les conséquences. Cette façon de concevoir la validité est devenue le nouveau standard dans les champs de l’évaluation en éducation et en psychologie (voir Cook and Beckmann pour les détails pratiques des cinq types de validité [1]). Méthodes : quantitative, qualitative, mixte 355 Quel outil d’évaluation utiliser? Il y a différents outils d’évaluation qui peuvent être utilisés dans différents buts. Si un chercheur s’intéresse à évaluer des aptitudes de communication, il peut choisir de filmer l’interaction entre un apprenant et un acteur ou un instructeur, puis demander à un expert de noter cette vidéo. Si un chercheur veut évaluer des aptitudes techniques, l’évaluation peut, par exemple, porter sur les mouvements de la main ou le temps nécessaire à la réalisation d’un geste. En développant ou en choisissant un outil d’évaluation, le chercheur devra expliciter ce qu’il souhaite mettre au centre de son évaluation : s’agitil d’un domaine de connaissances, d’une aptitude technique ou de compétences interpersonnelles ? Pour évaluer des aptitudes techniques par exemple, les chercheurs ont à disposition une grande variété d’outils dont la validité est démontrée par de nombreuses études. Dès que cela est possible, il est préférable d’utiliser un outil d’évaluation dont l’utilisation a été démontrée valide dans la littérature plutôt que de créer un outil personnel. L’étape de développement et de validation d’un outil est chronophage et constitue un travail de recherche en soi. Tableau II – Checklist pour développer un outil d’évaluation de qualité, en sept étapes. 1. Définition de l’objectif de l’évaluation a. Évaluation formative ou sommative, évaluation à des fins de recherche b. Objet de l’évaluation: connaissances, aptitudes, attitudes (par exemple : qualité du travail en équipe) 2. Validité de contenu – mise en évidence de l’élément central de l’évaluation – identification des différents acteurs et partenaires 3. Revoir l’outil d’évaluation avec des experts du domaine – conduite de focus groupes a. Avec des représentants des différentes disciplines et institutions b. Nécessité d’atteindre la saturation des thèmes ; importance de discuter des enjeux « politiques » c. Définir les standards initiaux : à quoi ressemble une performance parfaite, une performance limite ? 4. Développer et décrire les points à évaluer (éventuellement à partir d’outils pré-existants) 5. Si nécessaire, former les personnes qui utiliseront l’outil et comparer la façon dont ces personnes notent (fiabilité inter-experts) 6. Piloter l’outil d’évaluation, avec un échantillon représentatif de la population à étudier. Vérifier la validité de l’outil. a. Vérifier aussi la faisabilité (est-ce faisable d’évaluer avec ce nouvel outil ?), en considérant la longueur de l’évaluation, la clarté des points à évaluer et le coût de l’outil b. Si nécessaire, recommencer au point 4 (modifier les points à évaluer et re-piloter l’outil) 7. Mise en pratique : l’utilisation de l’outil est demandée – continuer à mesurer la fiabilité et la validité, sur la base d’un plus large effectif a. Évaluer la validité conceptuelle (Modifié avec permission de : Hamstra SJ (2012) Academic Emergency Medicine 19(12): 1336-43) [2] 356 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 34 Conception ou design d’une étude Il existe différentes façons de concevoir une étude. À noter qu’on utilise souvent la terminologie anglo-saxonne de design pour décrire la façon de concevoir une étude. Burkett fait une très bonne synthèse des différents designs d’étude [3]. En voici quelques exemples : un design exploratoire est classiquement utilisé dans une étude pilote, dans l’idée de préciser une question de recherche encore trop vague. Une étude avec un design descriptif a pour objectif de mieux connaître la population ou les phénomènes à examiner. Elle permet ainsi de caractériser des variables dans la population ou dans les phénomènes en question. Le design de recherche le plus développé est analytique. Une étude au design analytique permet d’établir des relations entre des variables. Idéalement, une telle étude parvient à établir plus que de simples relations entre des variables : elle identifiera si possible des relations causales. Ces dernières pourront ensuite être explorées dans d’autres recherches et testées dans d’autres contextes. Méthodes qualitatives Les méthodes de recherche qualitatives sont trop souvent opposées aux méthodes quantitatives. Cette opposition résulte en partie de nombreux chercheurs qui se revendiquent d’un paradigme plutôt que de l’autre… Les recherches qualitatives sont héritées des sciences sociales et leur utilisation dans le domaine biomédical a dû faire face à des préjugés qui n’ont pas totalement disparu [4]. Pourtant, il ne s’agit pas tellement de savoir quel paradigme défendre : il s’agit avant tout de définir une question de recherche pertinente et c’est elle qui fera choisir la méthode qui permettra d’apporter la meilleure réponse possible [5]. Il existe une manière simpliste de distinguer les méthodes qualitatives des méthodes quantitatives, en comparant simplement leurs outils de recherche : les approches quantitatives utilisent des outils capables de quantifier des variables [6]. La mesure de ces variables, leur évolution dans le temps – par exemple avant et après une intervention – ou alors la corrélation entre certaines variables constituent les données qui permettront de répondre à la question de recherche. Les outils utilisés en recherche qualitative ne fournissent classiquement aucune donnée chiffrée car l’objectif d’une approche qualitative est d’explorer en profondeur l’expérience d’individus ou de groupes d’individus, par le biais d’interviews, d’observations ou d’analyses de documents [7]. Les approches qualitatives sont ainsi capables de répondre à des questions différentes grâce à des outils spécifiques. Elles s’intéressent au « pourquoi » ou au « comment » [8]. Elles se distinguent par la richesse des données qu’elles font Méthodes : quantitative, qualitative, mixte 357 émerger et par leur caractère exploratoire. Le tableau III met en évidence les différences clés entre ces deux paradigmes. Tableau III (tiré de Boet [6]) Méthodes qualitatives Méthodes quantitatives Questions de recherche : Pourquoi ? Comment ? Qu’est-ce que ? Questions de recherche: Est-ce que ? Quel, lequel ? Approche de type exploratoire Approche de type expérimental Exemple de question : Comment les réponses individuelles au stress influencent-elles la performance d’une équipe ? [9] Exemple de question : Lequel de ces deux environnements de soins – ambulatoire ou hospitalier – est ressenti comme le plus stressant par des étudiants en médecine ? [10] Méthodes qualitatives en simulation Comme les approches qualitatives s’intéressent aux expériences ou aux perspectives d’individus [8], elles s’inscrivent traditionnellement dans les conditions « réelles » de la vie. Ainsi, les approches qualitatives dans le domaine de la santé visent l’expérience de vie des patients ou des soignants. À l’inverse, les méthodes quantitatives utilisent souvent un design expérimental et l’environnement de simulation semble très pertinent à ce type d’approche. Néanmoins, la nature de certaines questions de recherche nécessite d’explorer par le biais de méthodes qualitatives les environnements de simulation. On pourra ainsi explorer qualitativement l’expérience d’un sujet mis dans une condition particulière de simulation ; par exemple, pour explorer l’apprentissage d’étudiants exposés à un scénario simulé d’anesthésie [11]. Bien commencer un projet de recherche qualitative Comme pour toute recherche, il est indispensable de revoir la littérature et de situer son projet par rapport à l’état des connaissances du domaine étudié. Cela n’est toutefois pas suffisant : idéalement, il faut aussi situer sa recherche par rapport à un cadre conceptuel [12-14]. L’utilisation d’un cadre conceptuel n’est pas spécifique à la recherche qualitative mais elle contribue certainement à la rigueur d’une démarche dans un type de recherche encore insuffisamment (re)connu. Le cadre conceptuel peut être un modèle ou une 358 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 34 théorie ; il représente une façon de concevoir le problème que l’on souhaite étudier. En effet, un problème peut être analysé sous différents angles et il est possible de choisir entre différents cadres conceptuels [14]. L’analogie est possible avec celle d’un projecteur qui illuminerait un objet sous un angle particulier, permettant de voir certaines faces de l’objet tout en laissant d’autres dans l’ombre. Le chercheur doit placer judicieusement « son » projecteur. Par exemple, si l’on souhaite analyser la dynamique relationnelle entre médecins et infirmières, on peut se référer au modèle d’interactions médico-infirmières utilisé par Svensson [15], modèle expliquant comment les infirmières négocient leur participation au processus décisionnel. On peut également utiliser le modèle de St-Arnaud [16] qui décrit les différents rôles que peuvent occuper les membres d’une équipe travaillant à un objectif commun. La revue de la littérature et le choix d’un cadre conceptuel permettent de faire évoluer une idée de recherche, souvent mal définie au début, vers une question de recherche ciblée. Cette étape préliminaire mérite qu’on s’y attarde afin de formuler le plus précisément possible une bonne question de recherche. Cette question conditionne la suite de la recherche telle que le choix d’une approche qualitative si la question est un « pourquoi » ou un « comment ». Techniques de collecte de données en recherche qualitative Les outils classiquement utilisés en recherche qualitative pour recueillir les données sont l’interview individuel ou en groupe, l’observation et l’analyse de documents. Le tableau IV décrit ces principaux outils. Méthodologie et recherche qualitative Le choix des outils de recherche doit s’inscrire dans un cadre méthodologique. La méthodologie représente l’approche choisie pour répondre au mieux à la question de recherche. Une méthodologie ne s’invente pas : elle est issue d’une tradition de recherche et/ou se base sur des théories solides, comme la phénoménologie du philosophe allemand Husserl (tableau V). À une méthodologie donnée correspond un ou plusieurs outils de recherche. Le tableau V contient quelques exemples de méthodologie avec leur définition et les outils de recherche correspondants. Méthodes : quantitative, qualitative, mixte 359 Tableau IV Principaux outils de recherche - description Commentaires L’interview individuel [17] L’interview peut être semi-structurée : le chercheur établit Le chercheur s’entretient avec une liste de questions ouvertes qui guidera l’entretien. un participant. Le participant est encouragé à développer ses réponses. L’interview est classiquement enregistrée puis retranscrite mot à mot en vue d’être analysée. L’interview peut être non structurée, par exemple lorsque le chercheur veut compléter une observation faite sur le terrain (voir ci-après). Le focus group [18] Le chercheur anime une discussion de groupe, avec 6 à 8 participants. Comme pour l’interview semi-structurée, le chercheur prépare au préalable une série de questions ouvertes. Le point fort du focus group est la richesse des échanges entre participants, faisant apparaître les perspectives des uns et des autres. La discussion est enregistrée puis retranscrite mot à mot pour être analysée. Observation [19] Le chercheur observe les sujets de recherche dans leur contexte de vie. Il peut être simple observateur ou alors prendre part aux activités (observation participative). L’observation s’inspire de la tradition ethnologique où le chercheur observe sur le terrain des groupes sociaux. Avec le temps, les sujets de recherche s’habituent à la présence du chercheur, limitant les modifications de comportements induites par sa présence. La particularité de cette technique est d’avoir un accès direct aux comportements des participants dans un contexte authentique (contrairement à l’interview où le participant rapporte son expérience). Dans son observation, le chercheur est attentif aux personnes présentes, aux rôles qu’elles jouent, à ce qu’elles disent, etc. Le chercheur prend des notes ; il peut compléter son observation en interviewant un participant. À la fin de chaque période d’observation, il rédige un rapport. Analyse de documents [20] Différentes formes d’analyse de ces documents existent : des Le chercheur analyse le contenu analyses thématiques, sémantiques ou encore des analyses du d’un document, d’un journal de discours, etc. (voir tableau V : Méthodologie) bord, d’une ressource web, etc. Cas de la théorie ancrée (ou Grounded Theory) La théorie ancrée est une autre méthodologie utilisée en recherche qualitative : il s’agit d’une approche originale qui refuse de poser un cadre prédéfini à la collecte des données, même si cette dernière reste rigoureuse et se fait avec les outils décrits dans le tableau IV [23]. Selon Guillemette [24], la théorie ancrée est « une approche inductive par laquelle l’immersion dans les données empiriques sert de point de départ au développement d’une théorie sur un phénomène… ». 360 La simulation en santé – De la théorie à la pratique Tableau V (d’après Kuper [7]) 34 Méthodologie Outils de recherche correspondant avec exemple appliqué à la simulation Phénoménologie [21] La phénoménologie a été développée par Husserl. Très schématiquement, elle a pour objectif de révéler le sens qu’un individu donne à une expérience vécue. Interviews, focus groups Par exemple : accéder, par le biais d’une interview, à l’expérience d’un patient simulé jouant le rôle d’un patient en fin de vie. Ethnographie [19] L’ethnographie a pour objectif d’étudier non seulement les perceptions mais aussi les comportements d’individus et les interactions sociales entre membres d’un groupe, et ce dans leur environnement. Elle implique une riche description des sujets et de leur environnement. Observation (participative ou non), interviews Par exemple : observer la qualité de l’interaction médecin-infirmière dans une simulation de soins. Étude de cas [22] Dans cette méthodologie, le cas étudié est très variable : il peut s’agir d’un seul « objet » ou d’un groupe d’« objets » partageant une ou plusieurs caractéristiques communes. Le cas peut ainsi être un individu, une communauté d’individus, une organisation, un réseau d’organisations, un événement, etc. L’étude de cas vise la compréhension de phénomènes complexes et l’exploration de leurs caractéristiques. Interviews, observation, analyse de documents Cette méthodologie a typiquement recours à plusieurs sources de données et ainsi à plusieurs outils de recherche, afin de reconstruire la complexité du cas étudié. L’étude de cas est une méthodologie qui utilise classiquement des outils de recherche qualitative. Cependant, l’étude de cas peut aussi avoir recours à des approches quantitatives (voir « Méthodes mixtes », ci-après). Par exemple : une étude de cas peut porter sur un nouveau programme de formation à l’annonce de mauvaises nouvelles par la simulation. Le chercheur peut observer et interviewer les participants au programme et les formateurs ; il peut analyser les scénarios utilisés. Enfin, le chercheur peut interviewer les patients qui ont pu bénéficier des services des professionnels formés. Analyse du discours [20] L’analyse du discours vise à explorer les utilisations faites du langage. L’analyse du discours va au-delà de la simple signification des mots et des phrases puisque cette analyse permet d’explorer comment le langage utilisé rend possible l’existence de certains rôles et de certaines institutions [20]. Analyse de documents, de ressources web, de journaux de bord, de transcriptions d’interviews, etc. Par exemple : l’analyse de scénarios utilisés en simulation permet d’examiner le type de rapport médecin-patient implicitement suggéré par la tâche à effectuer. « Dans ce poste, vous devez convaincre M. X de la nécessité d’être davantage compliant avec son traitement antipsychotique.» Ce discours suppose une vision patriarcale où le médecin détient la vérité et où le patient est considéré comme fautif à cause de sa non-observance thérapeutique. Méthodes : quantitative, qualitative, mixte 361 Critères de qualité en recherche qualitative Une bonne recherche qualitative implique une série de choix judicieux : choisir le cadre conceptuel qui permettra de voir le problème sous la perspective la plus riche possible, choisir la méthodologie la mieux adaptée à la question de recherche, choisir des outils de recherche en adéquation avec la méthodologie. En termes de rigueur méthodologique, il est admis que les critères de validité et fiabilité – critères utilisés en recherche quantitative – ne sont pas applicables aux outils de recherche qualitative. Il y a en revanche d’autres exigences méthodologiques, concernant par exemple la sélection des sujets ou l’analyse des données. Sélection des sujets de recherche Le chercheur qualitatif doit exposer les raisons qui l’ont poussé à sélectionner tel groupe de participants ; il doit expliquer en quoi l’interview ou l’observation de ces participants-là permettra de répondre à la question de recherche [25]. Par exemple, le chercheur pourra sélectionner un groupe de participants très homogène ou au contraire il pourra faire le choix de recruter des participants aux expériences très variées. Nombre de participants recrutés Le nombre de sujets de recherche doit pouvoir être justifié. Nous sommes bien loin du calcul de la taille d’un échantillon susceptible de révéler une différence statistiquement significative. Lorsque le chercheur qualitatif conduit des interviews ou des focus groups, il vise classiquement la saturation [25]. La saturation est atteinte lorsque l’inclusion de participants supplémentaires n’apporte pas de nouvelle thématique. Ceci implique une analyse effectuée parallèlement à la récolte des données. Analyse des données Le chercheur qualitatif est conscient du rôle qu’il joue dans le processus de recherche et admet que sa propre position influence toutes les étapes de la recherche. Il rejette une vision positiviste du monde qui assumerait l’existence d’une réalité à capturer objectivement. Dans son analyse, le chercheur s’efforcera néanmoins d’être le plus fidèle possible aux données. S’il s’agit d’une approche phénoménologique par interviews, les thèmes principaux qui émergeront des interviews reflèteront au mieux les expériences rapportées par les participants. Souvent, il fera appel à un autre chercheur pour confronter et comparer leur analyse respective des données. Cette section a illustré les quelques points importants d’une démarche en recherche qualitative, de la revue de la littérature à l’identification d’une métho- 362 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 34 dologie. Elle a aussi souligné les éléments qui permettront de produire une recherche de qualité. Le lecteur intéressé pourra se référer à d’autres ouvrages spécialisés pour obtenir des informations approfondies [13, 26, 27]. Méthodes mixtes Nous avons montré qu’il est contre-productif d’opposer les paradigmes quantitatif et qualitatif puisque chacun offre une approche spécifique répondant à des questions de recherche différentes. Il existe des questions de recherche particulièrement complexes où il est intéressant de combiner les deux approches et de recourir ainsi à une approche dite « mixte » [23]. Il est important que le chercheur articule sa stratégie et définisse comment il combinera les méthodes qualitative et quantitative. Ces méthodes peuvent être utilisées en parallèle ou séquentiellement. Le chercheur peut, par exemple, réaliser un travail exploratoire par le biais d’une approche qualitative pour ensuite définir un design expérimental [8]. Un autre exemple est celui de la triangulation des données [6] : les données fournies par une approche sont mises en perspective avec les données fournies par l’autre. Par exemple, les données fournies par un questionnaire (e.g. l’auto-évaluation de ses compétences de collaboration, sur une échelle de Likert) peuvent être comparées aux données d’interviews semi-structurées explorant la même thématique (e.g. comment jugez-vous vos compétences de collaboration ?). Éthique et recherche en simulation La recherche en simulation est soumise aux mêmes impératifs éthiques que toute recherche impliquant des êtres humains. Les principes concernant la sécurité des participants et la confidentialité s’appliquent. Le chercheur doit envisager tous les risques que pourraient courir les participants (par exemple si un vrai défibrillateur est utilisé) et ne doit pas omettre les risques psychologiques liés à certaines simulations. Le chercheur devra suivre la procédure usuelle pour obtenir l’approbation du comité d’éthique dont dépend l’institution où est conduite la recherche. Cette procédure peut être plus ou moins longue, en fonction des habitudes locales (fréquence des réunions du comité d’éthique), et des risques encourus par les sujets (processus accélérés pour les études à faible risque). Avec l’accord du comité d’éthique, le chercheur pourra commencer le recrutement des sujets, en prenant soin d’obtenir leur consentement éclairé. Le chercheur doit être conscient de l’effet obligeant que peuvent avoir les rapports hiérarchiques lors de cette phase [6]. Dans le formulaire de consentement, il est nécessaire de mentionner aux participants l’usage qu’il sera Méthodes : quantitative, qualitative, mixte 363 fait d’éventuelles vidéos. Les participants doivent être informés qu’ils peuvent retirer leur consentement à tout moment. La quasi-totalité des revues et des journaux scientifiques exigent aujourd’hui un accord du comité d’éthique pour publier les études utilisant la simulation. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Cook DA, Beckman TJ (2006) Current Concepts in Validity and Reliability for Psychometric Instruments: Theory and Application. Am J Med 119(2): 166.e7-.e16 Hamstra SJ, Kowalenko T (2012) Keynote Address: The Focus on Competencies and Individual Learner Assessment as Emerging Themes in Medical Education Research. Academic Emergency Medicine 19(12): 1336-43 Burkett GL (1990) Classifying basic research designs. Fam Med 22(2): 143-8 Albert M, Laberge S, Hodges BD, et al. (2008) Biomedical scientists’ perception of the social sciences in health research. Soc Sci Med 66(12): 2520-31 Kuper A, Martimianakis MA, McNaughton N, et al. (2010) Asking new questions with qualitative research: a reflection on AMEE 2009. Med Teach 32(1): 1-2 Boet S, Sharma S, Goldman J, Reeves S (2012) Review article: Medical education research: an overview of methods. Can J Anaesth 59(2): 159-70 Kuper A, Reeves S, Levinson W (2008) An introduction to reading and appraising qualitative research. BMJ. 337: a288 Ringsted C, Hodges B, Scherpbier A (2011) ‘The research compass’: an introduction to research in medical education: AMEE Guide no 56. Med Teach 33(9): 695-709 Piquette D, Reeves S, LeBlanc VR (2009) Stressful intensive care unit medical crises: How individual responses impact on team performance. 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Piquette Points clés − Plusieurs études démontrent que l’enseignement par simulation peut améliorer la performance d’individus, ainsi que le transfert de ces apprentissages au milieu clinique. − Des études supplémentaires sont requises pour explorer l’efficacité – et les défis – de la formation d’équipe par les méthodes de simulation. − Davantage de recherche est également nécessaire pour guider l’optimisation de l’apprentissage en milieu simulé, et l’intégration de la simulation dans l’éducation des professionnels de la santé. − Il existe un besoin d’études supplémentaires traitant de l’utilisation de la simulation pour l’évaluation de la performance d’équipes. Introduction La popularité grandissante de la simulation pour l’éducation des professionnels de la santé s’est accompagnée d’un nombre croissant d’études portant sur son efficacité comme outil d’enseignement et d’évaluation. Étant donné les coûts élevés et les ressources considérables associés aux interventions pédagogiques basées sur la simulation, le domaine de l’éducation médical est en droit de demander des preuves de l’efficacité de la simulation pour l’acquisition et l’évaluation d’habiletés cliniques [1]. V. R. LeBlanc1, D. Piquette2 () 1. Wilson Centre, University of Toronto, 200 Elizabeth Street, 1ES-565, Toronto, Ontario M5G 2C4 – [email protected] 2. Critical Care Department, Sunnybrook Health Sciences Center, 2075 Bayview Ave, Room D108, Toronto, Ontario, Canada, M4N 3M5 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 366 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 35 Le type d’études apparaissant dans la littérature au sujet des différentes modalités de simulation (c’est-à-dire les différents types et techniques de simulation tels que par exemple les mannequins simulateurs, les simulateurs procéduraux, les patients simulés, etc.) a connu une évolution similaire. Pour chaque modalité, les publications initiales sont surtout descriptives, selon le modèle de Cook [2]. Le but de ce type de publications est le plus souvent de faire connaître cette modalité et de discuter de son potentiel technologique et éducationnel. Cette première étape est généralement suivie d’une période de recherche justificative, visant à déterminer si la modalité fonctionne comme prévu [2]. Viennent ensuite des études de clarification ayant pour but de mieux comprendre cette modalité [2]. Comment favoriser son usage ? Quelles caractéristiques de cette modalité devraient prédominer pour optimiser son efficacité ? En général, plus une modalité a été adoptée et intégrée à l’éducation des professionnels de la santé, plus la recherche traitant de cette modalité est avancée. Par exemple, les modalités ayant été adoptées les premières telles les modèles anatomiques de tâches partielles en chirurgie et les simulations utilisant un mannequin haute fidélité en anesthésie, sont maintenant l’objet d’études justificatives (transfert en clinique) et d’études de clarification (rôle de la fidélité, source du feed-back). À l’opposé, les modalités plus récemment utilisées, telles les patients virtuels et les environnements virtuels immersifs, commencent tout juste leur transition des études descriptives vers les études de justification. Dans la section suivante, nous résumerons brièvement l’état actuel de la recherche en termes d’études de justification et de clarification qui ont comme objet d’étude la simulation. Plusieurs revues extensives sur la simulation existent dans la littérature et nous référerons le lecteur à ces revues pour une exploration plus approfondie du sujet [3-10]. Recherche justificative : est-ce que la simulation fonctionne comme prévu? Le but des études de justification est de déterminer si la simulation permet d’atteindre les objectifs attendus en termes d’apprentissage. Il existe différents niveaux d’évidences répondant à cette question et représentés dans le très fréquemment utilisé modèle de Kirkpatrick [11, 12] : perceptions de l’étudiant, connaissances de l’étudiant, habiletés de l’étudiant et transfert des habiletés aux soins des patients. Simulation comme objet de recherche 367 Perceptions des étudiants Les premières études publiées sur l’impact de la formation par la simulation ciblent le plus souvent les perceptions des participants comme critère de jugement. Deux approches générales ont été utilisées pour ce type de recherche : l’évaluation par les étudiants de la qualité de l’enseignement et la description de l’expérience subjective des étudiants avec la modalité de simulation. Les perceptions des étudiants de la qualité de l’enseignement par la simulation sont généralement très positives et entretiennent l’hypothèse que la simulation contribue à une pratique plus sécuritaire [13-20]. Malgré la perception généralement très favorable des étudiants de leur expérience de simulation, certaines études ont démontré que cette forme d’enseignement peut être intimidante et stressante [16] et que, dans certains cas, seulement une minorité de participants (~30 %) ont rapporté un impact sur leur pratique clinique [21, 22]. L’ensemble de ces résultats indique que, malgré une réception favorable de la simulation de la part de la plupart des étudiants, l’enthousiasme pour cet outil pédagogique n’est pas universel. La recherche effectuée sur les perceptions et l’expérience subjective des étudiants avec les différentes modalités de simulation procure des renseignements utiles sur la façon dont les étudiants considèrent et interagissent avec une modalité, sur leur acceptation de cette modalité, ainsi que sur leur expérience subjective. En revanche, il existe un nombre croissant d’études démontrant que la perception des participants de leurs propres habiletés (auto-évaluation) ne prédit pas adéquatement leur niveau réel de performance [23, 24]. Les enseignants ne devraient donc pas se fier aux perceptions des étudiants pour témoigner de l’apprentissage réel. Acquisition d’habiletés En plus de démontrer que la formation par simulation est généralement perçue comme bénéfique, il est impératif de déterminer si cette formation, qui requiert des moyens financiers et humains importants, peut aussi améliorer l’apprentissage et la performance clinique au-delà des formes traditionnelles d’instruction. Face aux défis présentés par la mesure de la performance en milieu clinique, plusieurs études sur l’efficacité de la formation par simulation ont utilisé la performance durant la résolution d’événements critiques simulés comme critère de jugement primaire. Dans une revue récente de 609 études des technologies de la simulation, Cook et al. [3] ont démontré que, comparativement à l’absence d’intervention ou combiné au curriculum traditionnel, l’apprentissage par simulation technologique présentait des bénéfices reproductibles en matière d’acquisition de connaissances, d’habiletés cliniques et de soins aux patients. De façon similaire, Cook et al. (2009) ont observé que comparativement à l’absence d’inter- 368 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 35 vention, la formation avec patients virtuels était généralement associée à une amélioration des connaissances et des habiletés cliniques [4]. Une revue de 69 études sur l’efficacité des interventions pédagogiques basées sur des patients standardisés (PS) a rapporté que la majorité d’entre elles ont démontré un effet positif de l’utilisation de PS sur l’apprentissage, une seule étude rapportant un effet négatif [9]. L’ensemble de cette littérature démontre que l’apprentissage par simulation conduit généralement à une amélioration des connaissances et des habiletés. Le mérite de ces études est d’avoir démontré un effet positif de la simulation sur l’apprentissage plutôt que l’absence d’apprentissage ou un apprentissage négatif. Cependant, étant donné la multitude d’approches éducationnelles existantes, dont certaines plus simples et moins onéreuses (ex. : cours didactiques, podcasts), il apparaît maintenant important de comparer la simulation à ces autres stratégies d’enseignement pour l’acquisition de connaissances et habiletés semblables. Il existe à ce jour relativement peu d’études comparant la simulation à d’autres interventions pédagogiques. Dans une revue de dix études comparant la formation par simulation basée sur la pratique délibérée (la pratique de tâches bien définies selon un niveau de difficulté approprié pour l’individu, avec du feedback informatif et des opportunités de répétition et de correction des erreurs), McGaghie et ses collègues ont rapporté que l’enseignement par simulation était supérieur à l’enseignement clinique traditionnel pour un éventail d’habiletés cliniques incluant la réanimation cardiorespiratoire, la chirurgie cœlioscopique, l’auscultation cardiaque et l’insertion de cathéter [25]. Contrairement aux conclusions tirées des revues systématiques, plusieurs études n’ont pu démontrer de bénéfices des séances de simulation en termes d’apprentissage. Olympio et al. [26] n’ont pas détecté d’amélioration dans la gestion d’une intubation œsophagienne par des résidents d’anesthésie après une séance de simulation. Borges et al. [27] n’ont observé aucun changement significatif dans la gestion de situations « intubation impossible, ventilation impossible » d’anesthésistes diplômés (seniors) après une formation basée sur un scénario simulé. Aucune différence ne fut non plus observée dans le raisonnement clinique des étudiants suite à une intervention avec patients virtuels comparativement à la discussion de cas théoriques [4]. Même si la recherche s’est principalement intéressée à l’enseignement de tâches non techniques et des habiletés individuelles de gestion de crise, il existe maintenant plusieurs études traitant de la formation en équipe [28]. Les déficiences du travail d’équipe ont été associées avec une diminution de la qualité des soins : augmentation des événements adverses et moins bon pronostic des patients [29, 30]. Ces résultats ont suscité un intérêt grandissant pour les compétences collectives, mais aussi pour l’enseignement de la coordination et de la communication au sein d’équipes interprofessionnelles. La plupart des études publiées à ce jour sur le sujet se sont intéressées au développement et à l’adoption de ce type de formation d’équipe [31, 32], souvent basée sur des approches démontrées efficaces dans d’autres domaines à hauts risques, tels Simulation comme objet de recherche 369 l’aviation et le domaine militaire [33]. Bien que les évaluations des participants indiquent qu’ils percoivent la formation comme améliorant leur habileté de travail en équipe [34-36], peu d’études ont mesuré le changement des comportements et de la pratique clinique de ces équipes après leur participation à ce type de formation. Transfert de l’apprentissage au milieu clinique En plus d’étudier l’impact de la formation par la simulation sur des tâches au cours de scénarios simulés, les chercheurs se sont plus récemment intéressés au transfert de l’apprentissage en milieu clinique. Un nombre croissant d’évidence indique qu’une formation bien planifiée basée sur la simulation peut se traduire par l’amélioration de la performance en milieu clinique pour des tâches techniques [37-42] et pour la gestion d’événements critiques [43-45]. Dans la revue de onze études de simulation traitant des habiletés cœlioscopiques et en colonoscopie, Sturm et al. (2008) observèrent que la formation basée sur la simulation, comparativement à la formation sans simulation, menait généralement à une meilleure performance des habiletés sur des patients réels [5]. Dans la seule étude comparant une formation par simulation non supervisée à une formation basée sur patients réels, les auteurs ont rapporté que la formation basée sur patients réels était meilleure. L’intérêt de ce type d’études est d’avoir démontré un transfert positif des apprentissages acquis par la simulation sur le soin des patients réels, suggérant que les modalités de simulation peuvent réduire la dépendance sur des patients réels pour l’acquisition d’habiletés, du moins au stade précoce de la formation. Études de clarification : éléments contribuant à l’apprentissage basé sur la simulation La recherche sur l’apprentissage par simulation démontre que les séances de simulation ne mènent pas systématiquement à des apprentissages nouveaux. Il est donc difficile de conclure si la simulation en elle-même est une approche efficace ou non pour l’apprentissage. Les séances de simulation peuvent être structurées de différentes manières, certaines efficaces, d’autres non. Les éléments contribuant à l’apprentissage ne sont pas nécessairement inhérents à la simulation elle-même. En ce sens, il est important de comprendre quelles sont les caractéristiques des séances de simulation qui facilitent l’apprentissage, ainsi que les moyens pour optimiser l’apprentissage en utilisant différentes modalités de simulation. Un nombre croissant d’études vise à mieux comprendre les mécanismes pouvant optimiser la formation par simulation, incluant comment, quand et par qui le feed-back doit être donné aux étudiants 370 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 35 [6, 46-51] et le rôle du niveau de fidélité du simulateur dans l’apprentissage [52-59]. Simulation pour l’évaluation : état de la recherche Évaluation individuelle de la performance L’intérêt pour l’utilisation de la simulation dans l’évaluation de la performance s’est traduit par une quantité de recherche significative sur le sujet. De multiples revues présentant un survol de la littérature ont inclus des recommandations concernant l’usage approprié de la simulation dans les évaluations à enjeux élevés [7, 60, 61]. Pour certaines modalités, telles l’examen clinique objectif structuré (ECOS) basé sur patients standardisés et l’examen clinique objectif sur modèles anatomiques à tâches partielles, il existe un nombre significatif de recherches sur la validité et la fiabilité de l’évaluation basée sur la simulation [7]. Boulet et Murray [8] ont rapporté que la majorité des études traitant de la fiabilité des évaluations basées sur la simulation ont porté sur l’accord inter-évaluateur (ou fiabilité inter-juges) ainsi que sur la reproductibilité des résultats des examinés au cours de multiples stations et scénarios. Différentes tâches et contextes d’évaluation ont été associés avec différents degrés d’accord inter-évaluateur : faible accord pour l’évaluation du travail d’équipe et des habiletés non techniques en comparaison à l’accord pour l’évaluation des habiletés techniques individuelles ou de la gestion clinique. La reproductibilité des résultats d’évaluation au cours de multiples scénarios était généralement faible à cause de la spécificité de contenu des connaissances et des habiletés. Ces résultats sont consistants avec la majorité de la littérature sur l’évaluation de la performance qui a maintes fois démontré que la compétence clinique dépend du contenu [62, 63]. L’excellence de la performance d’un candidat dans un domaine ne garantit pas une performance de même niveau dans d’autres champs de compétence [64]. Par conséquent, de multiples stations (entre 8 et 15) sont souvent recommandées pour s’assurer de la précision des résultats obtenus, résultats ensuite utilisés par un évaluateur pour émettre une opinion sur le niveau de compétence du candidat [8, 64-67]. Boulet et Murray [8] ont également souligné le fait que la majorité des études tentant de faire des inférences sur la validité des évaluations basées sur la simulation ont ciblé le contenu, s’assurant que les scénarios de simulation sont représentatifs de la pratique réelle. Cependant, davantage d’études sont requises pour démontrer que non seulement le contenu nécessaire pour la pratique professionnelle est couvert par les évaluations, mais aussi que la performance en simulation est prédictive de la performance future dans le milieu clinique. Simulation comme objet de recherche 371 Évaluation de la performance d’équipe Plus récemment, on note un intérêt grandissant pour l’évaluation de la performance d’équipe, en réponse aux études et rapports démontrant qu’un haut pourcentage d’erreurs dans les salles d’opération pourrait être attribuable à des déficiences dans la coordination et la communication entre les membres d’une équipe. Un des premiers défis de l’évaluation du travail d’équipe est l’absence d’outils d’évaluation valides et fiables. Des efforts significatifs ont été investis au cours des dernières années pour le développement et l’évaluation de tels outils [68-73]. Jusqu’à présent, des résultats contradictoires ont émergé concernant la validité de ces instruments, suggérant que davantage de raffinement est nécessaire avant que le monde de l’éducation médicale n’adopte ces outils pour des évaluations sommatives à enjeux élevés [72]. Un second défi relié à l’évaluation sommative de la performance des équipes concerne les implications des résultats. Si l’équipe échoue dans une évaluation sommative simulée, quelles seront les implications pour les membres individuels de cette équipe, pour l’équipe elle-même et pour l’institution ? Avant d’adopter des évaluations sommatives des équipes, les enseignants devront résoudre ces questions méthodologiques et éthiques. Se tourner vers le futur : promouvoir et optimiser l’utilisation de la simulation La plupart des études se sont attardées sur les résultats de la formation par simulation, posant des questions du type : « Est-ce que la simulation fonctionne ? ». L’objet de ces recherches a progressivement évolué, incluant d’abord les réactions des participants, puis les comportements et les habiletés, et maintenant le transfert au milieu clinique et sur les soins aux patients. Bien qu’il y ait un grand nombre d’études démontrant que la simulation est efficace pour l’apprentissage de connaissances et d’habiletés, la grande majorité des études ont comparé des interventions basées sur la simulation à des groupes contrôle ou au curriculum traditionnel. Plusieurs revues de la littérature ont souligné le besoin pressant d’études comparant l’efficacité de la simulation avec d’autres types d’interventions pédagogiques. La recherche sur l’efficacité de la simulation s’est principalement préoccupée de l’individu. Plus récemment, on détecte un intérêt grandissant pour la formation en équipe et l’évaluation de la performance d’équipe. Le monde de l’éducation médicale bénéficiera cependant de recherche supplémentaire explorant non seulement l’efficacité de la formation d’équipe, mais les défis uniques émergeant des tentatives de formation et d’évaluation d’équipes [74]. En plus des études de justification, les enseignants auront besoin d’études visant une meilleure compréhension de la simulation et répondant à des ques- 372 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 35 tions telles que : comment et pourquoi la simulation fonctionne-t-elle ? Pour qui ? Dans quel contexte ? Ces études sont reconnues supérieures lorsqu’elles reposent sur des concepts théoriques. Par exemple, malgré l’abondance de preuves soutenant l’importance du feed-back et du débriefing post-simulation, le type de feed back le plus efficace dans un contexte donné demeure toujours mal défini. Des études s’attardant à la structure et au contenu du feed back et s’inspirant de la recherche extensive en sciences cognitives et sur l’apprentissage moteur [28, 75, 76] sont nécessaires pour l’optimisation du feed-back. Bien qu’il y ait eu un nombre significatif d’études en anesthésie, en médicine et dans d’autres professions de la santé sur l’utilisation de la simulation, les connaissances sur le niveau de transfert des résultats de ces études à la pratique réelle sont limitées. Par exemple, un des éléments centraux du succès à la simulation est de permettre la pratique délibérée [77, 78]. La pratique délibérée est définie comme la pratique entreprise sur une période prolongée pour atteindre l’excellence, ainsi que les efforts constants requis pour la maintenir [79-81]. Elle consiste en plusieurs éléments : la pratique de tâches bien définies selon un niveau de difficulté approprié pour l’individu, du feed back informatif et des opportunités de répétition et de correction des erreurs. Une des principales mises en garde au sujet de la pratique délibérée est qu’elle consiste en la pratique répétée d’une tâche se produisant au cours d’une période prolongée. Cependant, étant donné le mode d’intégration actuel de la simulation au curriculum, les étudiants ne participent habituellement aux activités simulées que quelques heures chaque année [82]. À ce titre, la recherche s’attardant aux aspects socioculturels de la simulation qui constituent des barrières et des catalyseurs à son intégration pourrait grandement aider au développement futur de la simulation. Conclusion Au cours des vingt dernières années, de nombreuses études ont porté sur la simulation comme outil de formation et d’évaluation. À ce jour, la recherche a démontré que la formation par simulation est généralement perçue positivement par les participants, qu’elle peut améliorer la performance durant des événements simulés ultérieurs, et que le transfert de l’apprentissage au milieu clinique est réel. Les chercheurs ont démontré un intérêt soutenu pour les propriétés psychométriques des évaluations basées sur la simulation. Quelques études ont déjà démontré que des évaluations de performance bien conçues pourraient avoir la validité et la fiabilité supportant son usage pour des évaluations sommatives à enjeux élevés. Davantage de recherche est cependant nécessaire pour établir des standards de performance et pour déterminer la validité prédictive de telles évaluations. Au cours des années à venir, de nouvelles études sur l’optimisation de cette modalité d’apprentissage et sur les aspects Simulation comme objet de recherche 373 socioculturels influençant son intégration dans l’éducation des professionnels de la santé seront requises pour permettre à la simulation d’atteindre son plein potentiel. La question n’est plus de savoir si la simulation sera utilisée pour la formation et l’évaluation du personnel de santé, mais bien de comprendre comment la simulation peut être utilisée et adoptée de manière optimale. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 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LeBlanc Points clés − La simulation a permis de répondre à un vaste éventail de questions de recherche, procurant ainsi une meilleure compréhension des processus d’apprentissage nécessaire à l’amélioration des interventions éducatives dans le milieu de la santé. − Les études utilisant la simulation comme outil de recherche requièrent l’investissement de ressources matérielles et humaines, mais permettent l’exploration de questions de recherche difficiles à évaluer dans le contexte clinique réel. − La standardisation et le contrôle des variables à l’étude dans un milieu simulé réaliste offrent de nombreux avantages en termes de validité interne et externe. − L’usage de la simulation comme outil de recherche présente plusieurs défis et certaines limitations qui doivent être connues des chercheurs et éducateurs du milieu de la santé. Introduction Au cours des vingt dernières années, la popularité de la simulation comme outil d’enseignement et d’évaluation en éducation médicale n’a cessé d’augmenter. De nombreuses questions de recherche ont émergé quant à l’efficacité et à l’utilisation optimale de ce nouvel outil pédagogique. Ainsi, la littérature en éducation médicale abonde d’études ayant comme objet de recherche la D. Piquette1, V. R. LeBlanc2 () 1. Critical Care Department, Sunnybrook Health Sciences Center, 2075 Bayview Ave, Room D108, Toronto, Ontario, Canada, M4N 3M5 – [email protected] 2. Wilson Centre, University of Toronto, 200 Elizabeth Street, 1ES-565, Toronto, Ontario M5G 2C4 – [email protected] Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 378 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 36 simulation. Tel que discuté dans le chapitre précédent, ces études ont principalement traité de l’effet sur l’apprentissage d’un programme ou d’une activité d’enseignement basé(e) sur la simulation. Plus récemment, la simulation a également été utilisée comme outil de recherche. Ce chapitre s’intéresse aux études qui utilisent la simulation pour répondre à des questions de recherche en éducation médicale ne portant pas sur la simulation elle-même. Notre objectif n’est pas ici de faire une revue systématique de la littérature sur ce sujet, mais bien de présenter une multitude d’exemples illustrant comment la simulation peut contribuer à la recherche en éducation médicale et des comportements humains. Nous discuterons également des avantages et des limites associés à l’utilisation de la simulation comme outil de recherche. Enfin, nous conclurons ce chapitre en présentant une série de conseils pratiques à considérer à chaque étape du processus de recherche. Comment utiliser la simulation comme outil de recherche ? Une série d’exemples Nous avons recensé trois catégories d’études utilisant la simulation comme outil de recherche en éducation médicale : t évaluation des lacunes des étudiants ; t évaluation de l’impact d’une variable sur la performance des étudiants ; t évaluation de l’impact sur la performance d’une activité d’apprentissage non basée sur la simulation. Dans ce chapitre, le terme « apprenant » sera utilisé pour décrire tout individu impliqué dans une activité ou un programme d’apprentissage incluant les étudiants en formation initiale (pré-gradués – i.e. étudiants en médecine –, post-gradués – i.e. internes/résidents) et autres professionnels de santé diplômés participant à une formation continue. Études évaluant les lacunes des apprenants À ce jour, la simulation semble avoir été principalement utilisée pour identifier des connaissances théoriques et des habiletés cliniques n’ayant pas été acquises par les étudiants au cours de leur formation. Les habiletés de communication générales et spécifiques, certaines habiletés cliniques et la capacité d’appliquer en pratique des connaissances théoriques ont fait l’objet de ce type d’études. Plusieurs investigateurs se sont intéressés aux habiletés générales de communication des médecins en formation. Par exemple, Aspegren et LongbergMadsen [1] étudièrent les habiletés cliniques de communication d’un groupe d’étudiants et de résidents finissants. Ils démontrèrent, à l’aide d’entrevues Simulation comme outil de recherche 379 avec patients standardisés, que les étudiants pré-gradués et post-gradués n’avaient toujours pas acquis, au moment de graduer, d’importantes habiletés professionnelles de communication. Dans le domaine psychiatrique, Rimondini et al. [2] évaluèrent les habiletés de dix résidents de 2e année de psychiatrie à répondre de façon adéquate aux inquiétudes des patients. Les participants de cette étude complétèrent douze entrevues psychiatriques simulées avec patients standardisés. Les résidents démontrèrent de bonnes habiletés d’écoute passive mais utilisèrent très peu d’interventions centrées sur l’émotion. L’entrevue de patients standardisés permit également l’étude de tâches spécifiques de communication. Black et al. [3] évaluèrent, grâce à une échelle standardisée, les habiletés à obtenir un consentement pour une endartérectomie carotidienne de résidents juniors et seniors de chirurgie vasculaire et de chirurgiens vasculaires pratiquants. Seuls les médecins pratiquants démontrèrent les habiletés requises pour obtenir un consentement éclairé. À nouveau, cette étude permit de conclure que certaines habiletés ne sont pas automatiquement acquises lors des activités pédagogiques et cliniques routinières. Stroud et al. [4] évaluèrent l’habileté à divulguer une erreur médicale de 42 résidents juniors de médecine interne grâce à une échelle préalablement validée. Certains domaines du processus de divulgation d’erreurs médicales, telles les mesures prises pour la prévention d’erreurs futures, étaient peu discutés par les résidents et furent identifiés par les auteurs comme cibles potentielles pour une formation supplémentaire. De nombreuses habiletés cliniques furent également l’objet d’études en éducation médicale. Chabalian et al. [5] recrutèrent 68 résidents de médecine générale (synonyme de médecine familiale au Canada) en fin de formation pour étudier la qualité de l’évaluation clinique du sein. Les participants de cette étude complétèrent, en plus d’un examen écrit de connaissances, un examen clinique objectif et structuré (ECOS) comprenant une entrevue avec quatre patientes standardisées et une épreuve de détection de masses sur six modèles mammaires. Plusieurs lacunes furent ainsi identifiées, particulièrement chez les étudiants venant de programmes où l’évaluation du sein ne faisait pas l’objet de formation spécifique. Pour leur part, Wilson et al. [6] étudièrent les interactions entre des patients standardisés de sexe opposé et 56 résidents de médecine générale lors de deux visites non annoncées à une clinique externe. Les habiletés des résidents à identifier et à traiter les problèmes reliés à l’alcool de patients masculins furent supérieures aux habiletés démontrées avec des patients de sexe féminin. Spanos et Paterson [7] conçurent une étude comparant la qualité de réanimation procurée par des résidents de pédiatrie utilisant un guide traditionnel d’algorithmes de réanimation ou un système de support décisionnel informatisé. Après 18 séances de réanimation utilisant un mannequin haute fidélité, ces investigateurs durent interrompre leur étude, étant donné l’incapacité de la majorité des participants à identifier correctement le rythme initial lors d’un arrêt cardiaque. 380 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 36 D’autres d’études tentèrent d’établir si les connaisssances acquises en cours de formation étaient mises en pratique lors d’intéractions avec les patients. Kaufman et al. [8] étudièrent les connaissances et le raisonnement clinique de médecins générale recrutés pour une activité de formation continue sur l’hypercholestérolémie et la maladie coronarienne. L’identification de lacunes dans les connaissances des sujets, combinées à l’inabilité pour certains participants d’appliquer dans des scénarios simulés les connaissances préalablement acquises, permit aux auteurs de conclure que la simple dissémination d’information médicale ne suffisait pas à améliorer la qualité des soins. Bergus et al. [9] se sont quant à eux intéressés à la capacité d’étudiants seniors et de résidents juniors en médecine interne à interpréter de façon critique un article scientifique. À l’aide de l’entrevue d’un patient standardisé présentant un problème relié au contenu d’un article à critiquer, ils ont évalué la capacité de 43 participants à appliquer les résultats de l’étude analysée au patient rencontré. Malgré une bonne compréhension des concepts d’évaluation critique d’un article scientifique, très peu de participants appliquèrent avec succès ces principes au cas clinique. En procurant un contexte permettant aux étudiants de démontrer l’acquisition ou non de certaines compétences en sciences de la santé, la simulation a non seulement permis d’identifier plusieurs domaines pour lesquels davantage de formation pourrait être bénéfique, mais aussi certains risques encourus par les patients soignés par des médecins en formation. Les études revues jusqu’à maintenant procurent cependant très peu d’information sur les raisons de ces lacunes ou sur des stratégies de formation efficaces. Nous présenterons dans la sceonde partie de ce chapitre une série d’études visant à mieux comprendre comment certains facteurs affectent le processus d’apprentissage et la performance des étudiants. Études évaluant l’impact d’une variable sur la performance des étudiants Dans cette catégorie d’études, une variable d’intérêt est d’abord mesurée ou manipulée dans un environnement simulé, puis la performance des étudiants est évaluée lors d’une séance de simulation. Les variables étudiées à ce jour dans ce type d’études incluent certaines caractéristiques individuelles des étudiants et certains facteurs humains. Plusieurs études s’intéressèrent à l’effet de l’expérience clinique accumulée par des étudiants au cours de leur formation médicale sur leur performance dans un environnement simulé. Young et al. [10] étudièrent l’effet de l’expérience en réanimation de résidents en chirurgie et en médecine d’urgence sur leur raisonnement clinique lors de scénarios simulés verbalement. Les résidents avec plus de dix semaines d’expérience en réanimation se révélèrent davantage proactifs dans leur raisonnement clinique, utilisèrent un raisonnement prospectif plutôt que rétroactif, et commirent moins d’erreurs cognitives que Simulation comme outil de recherche 381 les résidents présentant moins de dix semaines d’expérience en réanimation. Une autre étude conçue par Steiner et al. [11] s’intéressa à l’effet du lieu de formation sur la capacité à évaluer une douleur au dos, telle que mesurée au cours d’une interaction avec un patient standardisé. La formation en milieu ambulatoire, présumée meilleure pour l’acquisition d’habiletés cliniques reliées à des problèmes de santé courants, ne s’est pas révélée supérieure à la formation en milieu tertiaire. En plus de la formation antérieure, plusieurs facteurs humains sont maintenant reconnus dans les domaines des sciences de la santé et autres comme affectant la performance au travail. La simulation a permis d’explorer l’impact de ces facteurs en éducation médicale [12]. Par exemple, l’effet de la privation de sommeil sur la performance de résidents en anesthésie fut étudié par Howard et al. [13]. Lors d’une chirurgie simulée avec un mannequin de haute fidélité, les résidents en manque de sommeil démontrèrent une vigilance psychomotrice limitée et un temps de réponse accru aux changements subtils de la pression artérielle. En revanche, aucune différence ne fut démontrée pour la détection d’événements critiques simulés tels un épisode de fibrillation auriculaire. L’effet du stress sur la performance des résidents a également fait l’objet de plusieurs études. Harvey et al. [14] ont conclu à un effet négatif du stress sur la performance de résidents lors de réanimations de patients traumatisés simulées sur mannequin haute fidélité. Arora et al. [15] ont démontré un effet similaire sur la performance psychomotrice de résidents en chirurgie sur un modèle colonoscopique. La simulation a également été utilisée pour étudier l’effet de certaines caractéristiques des équipes médicales sur leur performance collective. Kunzle et al. [16] étudièrent l’association entre le type et la distribution du leadership dans douze équipes composées d’un résident d’anesthésie et d’une infirmière et la performance durant l’induction d’une anesthésie générale. Un leadership également distribué entre les membres de l’équipe fut associé à un temps de réponse plus court lors d’événements simulés. Telle que présentée dans ces études, la simulation, en plus de procurer un contexte dans lequel les habiletés des étudiants sont exposées et mesurées, rend possible le contrôle, la manipulation et la mesure d’autres variables d’intérêt. En permettant de mieux comprendre les facteurs affectant l’apprentissage et la performance, les résultats de ces études informent les enseignants sur le choix de stratégies pédagogiques. Une série d’études se sont intéressées aux effets de certaines de ces stratégies pédagogiques sur la performance des étudiants. Études évaluant l’impact sur la performance d’une activité d’apprentissage non basée sur la simulation Certains chercheurs démontrèrent, à l’aide d’études basées sur des événements simulés, l’efficacité d’une activité ou d’un nouveau programme d’enseignement n’utilisant pas la simulation comme outil d’apprentissage. Dans 382 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 36 certains cas, la simulation était la seule stratégie utilisée pour mesurer l’apprentissage. Par exemple, Schwartz et al. [17] développèrent un programme pour aider des étudiants en médecine à intégrer des éléments contextuels dans l’évaluation des patients. Les étudiants recrutés suivirent quatre séances de groupe basées sur la revue de cas réels. Lors d’une évaluation incluant quatre patients standardisés, les étudiants ayant suivi ce programme résolurent plus efficacement des problèmes incluant des éléments contextuels que les étudiants contrôle. Une autre étude [18] avait pour objectif de déterminer si la provision d’information sur l’étiologie génétique de l’obésité affecterait le comportement d’étudiants interagissant avec des patients obèses. Cent quatre étudiants en médecine reçurent du matériel de lecture sur l’étiologie génétique de l’obésité ou sur son étiologie behaviorale. Lors d’une interaction avec une patiente obèse virtuelle, les étudiants exposés au matériel sur l’étiologie génétique de l’obésité démontrèrent moins de préjugés négatifs envers les patients obèses, mais recommandèrent moins de changements comportementaux que leurs collègues. La simulation fut aussi utilisée en association avec d’autres méthodes de mesure de l’apprentissage. Un groupe d’auteurs brésiliens évalua l’efficacité d’un nouveau curriculum à leur faculté de médicine [19]. Les changements au curriculum incluaient l’intégration de nouvelles disciplines et l’ajout d’une année d’internat. Six cohortes d’étudiants graduant de l’ancien ou du nouveau programme complétèrent un test écrit de connaissances et un test pratique comprenant deux modules basés sur la simulation : évaluation de procédures sur six mannequins et chiens anesthésiés et entrevues de seize patients standardisés. Cette étude démontra que le nouveau programme n’avait permis l’amélioration que de certaines compétences et qu’il devait être ainsi modifié. Une étude similaire [20] évalua l’impact de l’ajout au curriculum de chirurgie de sept séances interactives sur le professionnalisme. Les changements culturels résultant de cette modification furent mesurés à l’aide d’un sondage annuel distribué aux résidents et aux directeurs de programmes nationaux et d’un ECOS annuel incluant six stations. Selon ces trois mesures, le nouveau curriculum permit d’améliorer le professionnalisme des étudiants. Dans une étude traitant de l’évaluation itérative d’hypothèses, Kahl et al. [21] comparèrent deux curriculums de psychiatrie testés auprès d’étudiants en médecine : un curriculum traditionnel basé sur une méthode d’apprentissage par problèmes et un nouveau curriculum basé sur l’évaluation itérative d’hypothèses. Après une formation de quatre semaines, les étudiants furent évalués grâce à un examen écrit et à une entrevue avec deux patients standardisés. Les participants ayant suivi le nouveau programme purent identifier davantage d’éléments diagnostiques et de co-morbidités psychiatriques que leurs collègues ayant suivi la méthode traditionnelle. Les différentes modalités de simulation ont donc permis d’évaluer un vaste éventail de compétences. La majorité des études présentées partagent certaines limites : un nombre restraint de participants, la collecte de données presque Simulation comme outil de recherche 383 exclusivement quantitatives, l’absence de justification de l’usage de la simulation comme choix méthodologique et l’absence de discussion des limites inhérentes à ce choix. Nous allons donc présenter dans les deux prochaines sections de ce chapitre les avantages offerts par l’usage de la simulation comme outil de recherche, mais également les défis et les limites inhérents aux études basées sur la simulation. Pourquoi utiliser la simulation comme outil de recherche? Le rôle de la recherche en éducation médicale est d’enrichir notre compréhension des processus d’apprentissage dans le contexte des sciences de la santé et de permettre l’élaboration de stratégies pédagogiques visant à optimiser ces processus [22]. Les exemples présentés jusqu’à maintenant illustrent comment la simulation permet d’atteindre ces objectifs. La simulation rend possible la réalisation d’études qui ne pourraient être complétées dans un environnement clinique réel, tout en procurant des avantages en termes de validité interne et externe. Considérations pratiques Idéalement, les processus d’apprentissage et l’impact de toute intervention pédagogique devraient être étudiés dans le milieu où l’étudiant réalisera ses tâches cliniques. En pratique, la conception d’études purement naturalistiques présente souvent des défis importants et parfois insurmontables. De plus, la recherche en milieu clinique ne permet pas toujours d’exposer les lacunes des étudiants parce que toute erreur commise dans ce contexte représente un danger réel pour les patients. Laisser la performance d’un participant suivre son cours naturel compromettrait donc la qualité des soins. Ainsi, la simulation constitue une manière éthiquement acceptable d’étudier certaines questions de recherche importantes. Dans un environnement simulé, les erreurs commises par les participants ne présentent aucun risque pour des patients réels [23]. Plusieurs autres problèmes restreignent l’usage de l’environnement clinique réel pour la recherche en éducation médicale. Le recrutement de participants distribués dans différentes institutions géographiquement dispersées requiert des ressources considérables. Rassembler les participants en un seul lieu physique de simulation permet de compléter la collecte de données beaucoup plus efficacement. De plus, étudier la performance des étudiants dans des situations cliniques rares ou imprévisibles tel un arrêt cardiaque implique des coûts souvent prohibitifs. La simulation permet de sélectionner, standardiser, ordonner et reproduire à volonté ces événements selon les besoins d’une étude. 384 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 36 Finalement, avec l’usage croissant de la simulation comme outil d’apprentissage, il est maintenant possible d’incorporer les éléments d’un projet de recherche au sein d’activités pédagogiques ou d’évaluation existantes, limitant les efforts requis pour organiser et coordonner les séances de simulation nécessaires pour la collecte de données [10]. Validité interne Plusieurs études en éducation médicale s’intéressent à des phénomènes complexes et reposent sur la participation d’une population hétérogène [24]. La simulation permet de manipuler une variable d’intérêt en maintenant les autres constantes et de standardiser le contexte et les tâches à l’étude pour minimiser la variabilité entre participants. L’enregistrement audio ou vidéo intégral d’épisodes de soins ou d’interactions avec des patients, souvent difficile en milieux naturalistiques, est aussi grandement facilité par l’utilisation d’environnements simulés où l’équipement d’enregistrement est généralement intégré au milieu. Les données quantitatives ou qualitatives collectées peuvent ainsi être plus facilement analysées de façon détaillée. Validité externe Le but ultime du chercheur en éducation médicale est d’appliquer les résultats de recherche aux activités éducationnelles et cliniques réelles. En ce sens, les études utilisant la simulation comme outil de recherche sont souvent considérées comme une approximation raisonnable de la réalité : les participants doivent démontrer leurs habiletés dans un contexte semblable à l’environnement réel. Le degré de fidélité permettant l’extrapolation au contexte réel des résultats obtenus dans un environnement simulé est encore débattu et varie probablement selon la tâche étudiée [25]. D’autres facteurs peuvent également compromettre l’interprétation et la faisabilité d’une étude utilisant la simulation comme outil de recherche, tels que discutés dans la section suivante. Utiliser la simulation comme outil de recherche : un défi à relever et quelques écueils à éviter Il est important d’être conscient des limites et des difficultés associées à l’utilisation de la simulation à des fins de recherche : coûts et organisation considérables, défis importants en termes de choix de critères de jugement et représentation plus ou moins imparfaite de la réalité. Simulation comme outil de recherche 385 Considérations pratiques Organiser des séances de simulation implique des ressources financières et humaines significatives, peu importe la modalité de simulation choisie [26]. Au-delà des coûts d’achat et de maintien du matériel requis, le temps et les ressources nécessaires pour un déroulement sans heurt des sessions de simulation doivent aussi être considérés : rénumération de patients standardisés, embauche de techniciens en simulation et d’assistants de recherche compétents et correctement formés. Le recrutement de participants représente un autre défi important. Les étudiants en sciences de la santé, médecine ou autres professions ont des disponibilités limitées. La collecte de données peut ainsi être compromise par l’absence inattendue de participants retenus par des activités cliniques ou d’enseignement. Validité interne Pour compléter une étude, les étudiants doivent non seulement être recrutés, mais également suivis jusqu’à la fin de la collecte de données. La perte de vue de participants constitue un des facteurs menaçant la validité interne d’une étude. Maintenir la nature confidentielle des tâches requises des étudiants pendant la simulation représente un autre défi lorsque plusieurs sessions sont nécessaires [4]. Finalement, le choix, la définition et la mesure des variables utilisées pour quantifier le(s) concept(s) d’intérêt peuvent également compromettre la validité interne d’une étude. Les données provenant des études utilisant la simulation à des fins d’évaluation comportent plusieurs exemples d’outils de mesure de la performance ayant une validité et une fiabilité limitées [27]. Mesurer la qualité de l’apprentissage d’une tâche ou la performance des étudiants dans un milieu simulé repose donc sur l’utilisation d’outils valides et fiables souvent non disponibles dans la littérature actuelle. Validité externe Même dotées d’une excellente validité interne, les études basées sur la simulation posent toujours un défi en matière d’extrapolation des résultats au milieu clinique réel. La reproduction d’événements et de contextes cliniques implique une certaine simplification de la réalité. La performance simulée des participants peut aussi être affectée par un effet Hawthorne : les étudiants, conscients d’être observés, sont motivés à produire une performance supérieure à leur performance habituelle. À l’opposé, l’anxiété provoquée par la simulation ou l’absence de crédibilité de la simulation aux yeux des participants peuvent affecter négativement la performance [13, 28]. 386 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 36 Ces considérations ne devraient pas décourager les chercheurs en éducation médicale d’utiliser la simulation comme outil de recherche. Bien connaître les avantages et les inconvénients associés à la simulation permet la conception d’études capables de répondre adéquatement à d’importantes questions de recherche. Utiliser la simulation comme outil de recherche : par où commencer ? Nous désirons conclure ce chapitre en offrant une série de conseils pratiques utiles pour la planification de projets de recherche utilisant la simulation. Ces recommandations proviennent de notre expérience et des stratégies utilisées par d’autres auteurs ayant publié des études reposant sur la simulation. Définir la question de recherche à l’étude La simulation peut aider à répondre à une multitude de questions de recherche comme illustré dans les exemples précédents. Cependant, les limites de la simulation doivent être considérées au tout début de la planification d’un nouveau projet. Si l’objectif principal d’une étude est d’identifier les lacunes des étudiants dans la pratique d’activités cliniques réelles ou l’impact d’une intervention pédagogique sur les soins procurés aux patients, l’environnement simulé ne constituera vraisemblablement pas la meilleure stratégie pour répondre à cet objectif. En revanche, une étude en milieu simulé pourrait permettre d’établir la validité d’un instrument de mesure ensuite utilisé dans l’environnement clinique ou de confirmer le niveau d’acquisition d’une tâche. À l’opposé, si un projet vise à s’assurer que les connaissances nécessaires à l’accomplissement de certaines activités cliniques ont été acquises, un simple test écrit représentera une stragégie moins coûteuse que la simulation pour répondre à la question. Choisir les mesures pour les variables d’intérêts Après avoir choisi un design d’étude, le chercheur devra déterminer quelles variables seront mesurées avant, pendant et après chaque séance de simulation. Le choix et la mesure de ces variables importent grandement pour la qualité de l’étude. Des variables informant sur le processus ou sur le résultat d’un événement simulé peuvent être mesurées. La mesure de ces variables devrait idéalement être faite avec des outils préalablement validés. Des modifications mineures peuvent parfois être apportées à des outils pré-existants pour répondre aux objectifs de l’étude. Si aucun outil n’est disponible, il serait judicieux de prévoir une certaine forme de validation du nouvel outil créé. Simulation comme outil de recherche 387 Compléter la collecte de données Étant donné l’accès limité aux environnements simulés et aux étudiants, chaque séance de simulation doit être minutieusement planifiée. Pour reproduire la réalité du mieux possible et ainsi optimiser la validité externe de l’étude, nous ne saurions répéter assez souvent l’importance de piloter toutes tâches ou scénarios utilisés pour la collecte de données. Ils devront presque toujours être modifiés après une séance de pilotage. Il est donc essentiel d’impliquer le plus tôt possible les responsables locaux de la simulation. Ceux-ci procurent une aide précieuse pour la planification et le bon déroulement des séances de simulation. Pour favoriser un recrutement optimal de participants, les investigateurs connus des étudiants devraient envisager de ne pas assister aux séances de simulation pour limiter les craintes concernant l’utilisation des données à d’autres fins que la recherche. De plus, procurer du feed-back aux participants sur leur performance une fois l’étude complétée sera perçu par les participants comme un bénéfice éducationnel additionnel. Conclusion L’intérêt pour la simulation dans le monde de l’éducation médicale est sans cesse grandissant. L’utilisation accrue des différentes modalités de simulation en recherche est donc prévisible. Plusieurs études ont déjà procuré de multiples exemples d’usage judicieux de la simulation. Cependant, la simulation présente des défis dont les chercheurs doivent être conscients et des limites qui devraient être systématiquement discutées lors de la présentation des résultats. Combiner la simulation avec d’autres formes de mesures des variables d’intérêt ou incorporer une étude basée sur la simulation à un programme de recherche incluant aussi des études naturalistiques apparaissent comme des options de recherche prometteuses. La simulation comme outil de recherche en est encore à ses premiers balbutiements, mais elle présente assurément suffisamment d’attraits pour aspirer à une place de choix en éducation médicale. Références 1. 2. 3. 4. Aspegren K, Lonberg-Madsen P (2005) Which basic communication skills in medicine are learnt spontaneously and which need to be taught and trained? Med Teach 27: 539-543 Rimondini M, Del Piccolo L, Goss C, et al. (2006) Communication skills in psychiatry residents-- how do they handle patient concerns? An application of sequence analysis to interviews with simulated patients. Psychotherapy and psychosomatics 75: 161-9 Black SA, Nestel D, Tierney T, et al. 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Kennedy Points clés − Il est nécessaire de faire plus de recherche de « clarification », et pas seulement des recherches de « justification ». − Les méthodologies de recherche quantitatives, qualitatives et mixtes ont chacune des avantages et des inconvénients qu’il est utile d’utiliser à bon escient en fonction des objectifs de recherche. − Les bases théoriques solides sont indispensables pour des recherches de qualité. − Des programmes de recherche cohérents doivent autant que possible remplacer les études isolées. − Le but de la recherche en simulation est d’informer les pratiques d’enseignement. D. Bould1 (), Viren N. Naik2 1. Department Of Anesthesiology – Children’s Hospital of Eastern Ontario – Ottawa – Canada. [email protected] 2. Department of Anesthesiology – University of Ottawa – Canada Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 390 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 37 Introduction La recherche en éducation médicale basée sur la simulation est une discipline jeune. Avec à peine plus de 40 ans [1, 2], l’histoire entière de la recherche en simulation est plus courte que la carrière de certains de nos collègues. Même au sein du vaste domaine qu’est la recherche en éducation médicale, le contexte de la majorité de la recherche en simulation est relativement jeune [3, 4]. Les pionniers en simulation sont toujours actifs, montrant la voie avec la première revue scientifique consacrée à la simulation en santé. Cette revue est relativement récente, pourtant elle recevait déjà l’année dernière son premier (impressionnant) score de facteur d’impact selon Thomson Reuters [5]. Une simple recherche sur PubMed avec les termes « simulation AND training » (« simulation ET formation ») renvoie plus de 11 000 références, mais cela n’indique que la moitié de l’histoire : il y a une croissance exponentielle avec de nouvelles publications tous les jours. Le nombre de conférences internationales dans le domaine de la simulation augmente à un rythme étonnant. Les réseaux internationaux de recherche en simulation montrent à quel point la recherche en simulation devient un domaine prépondérant et bien organisé en éducation médicale [6, 7]. Les revues systématiques de la littérature dans ce domaine représentent un énorme travail mais témoignent également des réalisations importantes accomplies dans ce domaine jusqu’à maintenant [1, 8-11]. Le message principal de toute cette recherche est que la simulation est efficace pour apprendre. Il est démontré que les compétences acquises par la simulation sont transférées dans la pratique. Les programmes de simulation peuvent résulter en des améliorations mesurables de la santé des patients tout en diminuant le coût total des soins [12, 13]. La simulation peut permettre d’identifier certaines faiblesses qui sont invisibles par d’autres formes d’évaluation des professionnels de santé [14] et est démontrée comme comparable, d’un point de vue psychométrique, à d’autres formes d’évaluation reconnues [15]. La simulation peut aussi contribuer à identifier des erreurs latentes dans les systèmes de soins [16] et peut être un modèle efficace d’investigation de problèmes clés, comme les effets du stress et de la fatigue sur la performance [17]. Ce chapitre se concentre sur la présentation des défis de la recherche en simulation et offre un regard vers l’avenir. Les précédentes revues de la littérature ont démontré que, malgré certains succès, la majorité de la recherche en simulation a été de faible qualité et a eu peu d’impact sur la pratique clinique. La qualité des travaux doit donc continuer à s’améliorer [18]. Des revues de la littérature ont précédemment identifié les points forts et les questions de recherche qui ont jusqu’à présent échappé à des conclusions définitives (tableau I). Les changements constants dans le domaine de la santé demandent de nouvelles réponses de la part de la recherche en éducation médicale [19, 20]. Nous tenterons d’offrir une vue d’ensemble qui va plus loin que les revues mentionnées Le futur de la recherche en simulation : défis et opportunités 391 précédemment, et qui inclut une discussion sur les controverses courantes au sujet de la méthodologie, pour poser les questions suivantes : comment la recherche en simulation peut-elle faire une différence pour la pratique de soins ? La recherche doit-elle viser à approfondir les théories de l’enseignement, de l’évaluation, de l’expertise et de la performance humaine ? Doitelle viser à informer les enseignants dans nos centres académiques de santé afin d’enrichir l’éducation des étudiants pré-gradués, des apprenants et des praticiens indépendants en médecine, en soins infirmiers et dans les autres professions de santé ? Son objectif doit-il être de démontrer des bénéfices dans l’amélioration de l’état de santé des patients – rien de moins que ce qui est attendu des interventions biomédicales et pharmacologiques ? Tableau I – Priorités de recherche en éducation par simulation ainsi que les lacunes principales qu’il est nécessaire de combler pour une meilleure compréhension du sujet. Priorités de recherche Objectif(s) des futures recherches 1. Enseignement et Investiguer l’enseignement et l’apprentissage au niveau de l’individu apprentissage pour [45]. La recherche s’est concentrée sur les résultats immédiats et la les individus rétention des compétences, connaissances et attitudes doit désormais être une priorité de la recherche [8]. 2. Formation des équipes Investiguer l’enseignement et l’apprentissage au niveau de l’équipe [45]. Comment pouvons-nous former des équipes ad hoc ? Comment devrions-nous évaluer la performance d’une équipe ? Quelles sont les interactions entre la performance de l’équipe et la performance au niveau de l’individu et de l’organisation ? Quels sont les avantages de la formation interprofessionnelle d’équipe comparée à la formation spécifique à la discipline ? [41]. 3. Évaluation sommative Quels modèles et processus peuvent être utilisés pour les évaluations sommatives par simulation ? [45] Devrions-nous utiliser la simulation pour faire de l’évaluation sommative simplement parce que nous avons la capacité ? [8] Quels sont les effets qui résultent de la mise en œuvre d’évaluations par simulation, incluant les avantages économiques des diverses parties, l’efficacité de la prestation des soins, et le changement de curriculum des établissements de formation ? [52] Comment pouvonsnous établir des normes pour l’évaluation par simulation ? [53] 4. Intégration du curriculum Comment et quand devrions-nous intégrer la simulation avec le reste du curriculum ? [8] Quelle « quantité » de simulation est suffisante ? 5. Feed-back et débriefing Comment pouvons-nous utiliser au mieux la simulation dans les évaluations formatives ? [45] Quel modèle de feed-back/débriefing devrions-nous utiliser ? Comment pouvons-nous mesurer la qualité du feed-back ? [8] Comment devrions-nous former les débriefeurs ? [54] Fidélité de la simulation Beaucoup de travail demeure à faire afin de développer une taxonomie de fidélité et afin d’identifier comment les différents niveaux de fidélité sont perçus par les apprenants. Quand la fidélité devient-elle importante ? Comment devraient être utilisés les différents niveaux de fidélité ? [8] 392 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 37 Formation de formateur On retrouve peu de recherche dans le domaine du perfectionnement des enseignants en matière de simulation, bien qu’il soit largement accepté comme un facteur clé dans le succès des programmes de simulation [55]. Quelle est la meilleure façon d’aborder le perfectionnement des enseignants ? La formation d’instructeur est-elle spécifique à la simulation ou bien fait-elle appel aux compétences générales d’enseignement ? [8] Mesure de résultats Les mesures actuelles tendent à couvrir un domaine très étroit : comment pouvons-nous mesurer des domaines de pratique professionnelle complexe ? [8] Transfert à la pratique/science translationnelle Quels sont les facteurs qui contribuent au transfert de comportement du centre de simulation aux soins au patient ? Pourquoi cela fonctionne ou ne fonctionne-t-il pas ? Quelles sont les différences entre un comportement en simulation et en clinique [45] ? Les conceptions d’études sont difficiles à formuler et à exécuter [8] mais le développement de bases de données fiables et détaillées semble prometteur [28]. Simulation comme La simulation comme moyen pour la recherche sur les facteurs humains un moyen de faire et les facteurs influant la performance (par exemple, l’effet de la de la recherche fatigue sur la performance) [45]. Comment les indices et les facteurs environnementaux spécifiques à la simulation pourraient-ils affecter le comportement et la performance ? [17] Nécessité d’un changement de paradigme L’évaluation hiérarchique de la recherche est très familière des professionnels de santé (sans doute les principaux bénéficiaires des résultats de la recherche en simulation) qui sont habitués à classer les méthodologies de recherche, depuis les méta-analyses et les essais contrôlés randomisés jusqu’aux séries de cas, les études de cas et les opinions d’experts, en passant par les études cas-témoins et les études de cohortes [21]. La perspective positiviste qui sous-tend l’adoption de méthodologies randomisées contrôlées en recherche en éducation, considère que la vérité scientifique est élucidée au mieux par l’observation de résultats mesurables par des méthodes expérimentales [22]. Jusqu’à aujourd’hui, la recherche quantitative en simulation a été dominée par des études comparant la simulation à un « placebo » ou à aucune intervention. Les questions de recherche correspondantes ont été décrites comme étant des recherches de « justification » d’après le modèle de Cook [23]. Une méta-analyse récente montre que ces comparaisons trouvent invariablement un effet en faveur de la simulation allant de modéré à grand, si bien que les auteurs recommandent que nous arrêtions désormais de faire ce type d’études [1]. Encore une fois, la simulation est efficace – tout comme d’ailleurs d’autres formes d’éducation médicale qui ont constituée l’éducation médicale flexnérienne depuis un peu plus de cent ans. La tendance actuelle de l’éducation médicale basée sur les compétences (ÉMBC) requiert que l’apprentissage des Le futur de la recherche en simulation : défis et opportunités 393 compétences, connaissances et attitudes du professionnel de santé-apprenant soit atteint et mesuré de façon démontrable avant de permettre la progression [24]. L’ÉMBC a été décrite dans une collaboration internationale, et a été définie comme « une approche préparant les médecins [ou autres professionnels de santé] pour la pratique et qui est fondamentalement orientée vers… les résultats… et organisée autour de compétences issues d’une analyse des besoins des patients et de la société. Cela diminue l’importance de l’approche de la formation basée sur la durée et promet un apprentissage plus responsable, flexible et centré sur l’apprenant. » [25]. Il y a urgence pour ce changement de paradigme, du fait des défis que représentent les restrictions d’heures de travail des apprenants et de la croissance exponentielle dans les connaissances médicales et des technologies [19, 20]. Les recherches futures doivent clarifier comment la simulation fonctionne au mieux, le moment et la « dose » qui devrait être utilisée, et comment elle devrait être intégrée dans le reste du curriculum afin d’améliorer l’efficacité de l’apprentissage. Ces recherches dites de « clarification » demandent des contrôles appropriés mais aussi des méthodes longitudinales et observationnelles mal adaptées aux hiérarchies de méthodes et de résultats mentionnées précédemment [18]. Nécessité de méthodologies de recherche variées Il existe une tendance très forte qui pousse la recherche en simulation à devenir de plus en plus axée sur les résultats [26]. Ceci est démontré par l’adoption du modèle de Kirkpatrick modifié afin d’évaluer la recherche sous forme hiérarchique par des projets collaboratifs comme Best Evidence in Medical Education [27]. Le modèle de Kirkpatrick (voir le chapitre dédié à l’évaluation des programmes de formation) classe les critères d’évaluation de la recherche en simulation, en débutant par les résultats concernant l’apprenant, allant ensuite vers les résultats organisationnels de haut niveau, en terminant par les avantages réels aux populations de patients. Le lien entre la simulation et les résultats sur les soins aux patients est facilement compréhensible pour les scientifiques traditionnels et séduisant pour les organismes gouvernementaux de financement. Le modèle de la science translationnelle (voir également le chapitre dédié à l’évaluation des programmes de formation) exige que l’on démontre davantage que la simulation réduit la morbidité et sauve des vies [28]. Le coût relativement élevé de la simulation par rapport à d’autres formes d’éducation médicale exige que le coût-efficacité soit aussi démontré. On retrouve déjà des succès notables en science translationnelle ; en particulier, en ce qui concerne la valeur de la formation par simulation pour la mise en place des cathéters veineux centraux [12, 13, 29]. Des modèles expérimentaux et des méthodes observationnelles moins pertinentes suggèrent également que des avantages similaires peuvent être retrouvés dans des formations par simulation 394 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 37 pour des équipes obstétricales, pédiatriques et d’urgences médicales [30-35]. On pourrait faire valoir que, afin de prouver sans équivoque ces effets selon les mêmes normes que la recherche biomédicale, cela nécessiterait des essais contrôlés randomisés impliquant un grand nombre d’apprenants et un nombre encore beaucoup plus important de patients. Cela nécessiterait inévitablement un soutien administratif majeur sur plusieurs sites et représenterait un coût important. Il est difficile de s’opposer à l’idée qu’un investissement majeur en science translationnelle soit un élément clé de l’avenir de l’éducation en simulation. Cela faciliterait les études multicentriques et la reproduction des résultats à travers un éventail de compétences en utilisant de nouvelles méthodes de recherche en éducation médicale telles que les études randomisées contrôlées par groupe (cluster randomized controlled trials). Cependant, cette forme de recherche en simulation axée sur les résultats n’est pas sans critiques [36, 37] ni défis méthodologiques. Il est à noter que la plupart des succès de la science translationnelle ont étudié les compétences procédurales. Contrairement à la science biomédicale, l’enseignement par simulation et la diffusion des résultats des recherches en simulation ne sont pas standardisés, limitant ainsi la possibilité de généraliser les résultats [38, 39]. L’accréditation et l’établissement de normes dans la pratique de la simulation ont le potentiel d’améliorer la généralisation des résultats, mais si les interventions éducationnelles ne sont pas clairement et complètement décrites dans les publications, leurs résultats seront impossibles à interpréter [40] (et pour les interventions longitudinales, cela n’est de toute façon pas possible). Des recherches antérieures ont également eu tendance à étudier les effets au niveau de l’individu, par opposition aux effets au niveau d’un système [2]. Un défi majeur pour faire progresser la science translationnelle en simulation est de déplacer le focus vers l’apprentissage au niveau de l’équipe, de l’organisation et même des systèmes et de la culture de soins – ainsi que l’étude des relations dynamiques entre ces différents niveaux [41]. La classification de Kirkpatrick, qui est maintenant un standard de facto de recherche en éducation médicale axé sur les résultats, a été initialement conçu pour une utilisation dans le domaine des affaires « pour mesurer des critères d’évaluation tangibles et à très court terme, comme le volume des ventes, la qualité et la rentabilité » [27] et non pour examiner les effets complexes d’un curriculum sur une période de quatre ou cinq ans [42]. La méthodologie quantitative et quasi expérimentale peut ne pas être la meilleure pour les interventions complexes : on ne peut pas prescrire 50 mg de simulation de haute fidélité et en mesurer les effets [36]. Certains ont fait valoir que les « expériences grandioses » n’ont que peu de chance de fournir des informations utiles en recherche. Ils recommandent de suivre l’exemple de la recherche éducationnelle en dehors de l’éducation médicale et de se concentrer sur les méthodes qualitatives et observationnelles [36]. Les cadres conceptuels de la médecine basée sur les compétences, tels que l’ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) et les CanMEDS adoptés internationalement, Le futur de la recherche en simulation : défis et opportunités 395 soulignent l’importance des compétences non techniques, comme le professionnalisme, la promotion de la santé et l’érudition (voir le chapitre sur les compétences non techniques). Il est possible qu’une épistémologie positiviste puisse ne pas être la plus adaptée pour l’étude de cet ensemble varié de compétences et qu’une perspective constructiviste, qui considère que la connaissance est une construction sociale (plutôt qu’une vérité absolue à mesurer), puisse être nécessaire. Nécessité de bases théoriques solides Peut-être plus important encore, l’importance des résultats de recherche en simulation ne doit pas nous détourner de l’importance tout aussi grande du processus de recherche [44]. Toute recherche en éducation médicale doit être solidement ancrée dans les théories tout comme les larges essais cliniques sont basés sur d’innombrables heures de travail au laboratoire [45-48]. Bien que la plupart des méthodes empruntées par la recherche en simulation soient connues des scientifiques cliniques, une proportion importante de la science de base en simulation et en éducation médicale a ses origines dans un large éventail de disciplines comme notamment l’anthropologie, la théorie critique, la sociologie, la psychologie, la kinésiologie, la linguistique, la rhétorique et d’autres sciences sociales [19]. Par conséquent, la recherche en éducation médicale possède un paysage diversifié. Des disciplines telles la kinésiologie et la psychologie sont à l’aise avec les méthodologies expérimentales où une mesure précise permet de tester et de reformuler des hypothèses. Ainsi, pour certaines questions de recherche en simulation, des expériences de simulation en laboratoire strictement contrôlées sont ce qu’il y a de mieux pour faire avancer la science [37]. D’autres domaines de recherche, notamment les sciences sociales, préfèrent des méthodes dites « douces » alignées sur la perspective « constructiviste » décrite précédemment. Peu de chercheurs sont autant à l’aise avec chacune de ces deux perspectives différentes [49, 50], et cette dernière a été jusqu’à maintenant sous-représentée en recherche de simulation, comparativement au domaine prépondérant de la recherche médicale en éducation. Il y a un besoin de recherche utilisant les méthodes de recherche qualitative et mixte [18] de façon rigoureuse afin d’explorer des questions telles que : l’analyse longitudinale et phénoménologique des expériences et de l’apprentissage en simulation ; des questions sociologiques interdisciplinaires et interprofessionnelles [51] ; comment des compétences comme le professionnalisme peuvent être enseignées et évaluées au mieux avec la simulation ; et l’exploration de problématiques comme la notion de fidélité (tableau I). 396 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 37 Des études isolées aux programmes de recherche cohérents Les opinions dans la littérature scientifique semblent presque unanimes pour dire que les programmes de recherche sont la clé nécessaire pour faire progresser l’état de la science [8, 18, 48]. Ces programmes devraient progresser à petits pas, chacun de ces programmes reposant sur une base théorique [47]. La science fondamentale en éducation suggère que plusieurs pistes d’investigation n’atteindront probablement jamais le stade d’études translationnelles. Par ailleurs, il est essentiel que les programmes de recherche soient basés sur des collaborations étroites. Pour la science translationnelle, cela peut consister en une équipe constituée de cliniciens, d’éducateurs, de méthodologistes, de statisticiens et de bibliothécaires de recherche ayant l’habitude de travailler ensemble [28]. Néanmoins, la « recherche de clarification » et les études de performance humaine peuvent inclure des spécialistes du monde des affaires pour les investigations dans le travail d’équipe et le leadership, des spécialistes en facteurs humains et en psychologie cognitive pour la compréhension de la conscience situationnelle (situation awareness) lors de situations de crises, et des experts en ethnographie et en anthropologie pour la recherche dans l’implication d’équipes interprofessionnelles (sur le professionnalisme) [48]. Nécessité d’informer les pratiques d’enseignement Finalement, la recherche en éducation échoue souvent à informer ou à modifier la façon dont l’enseignement est réalisé. Il est essentiel que le temps et l’argent dépensés en recherche en simulation améliorent réellement l’enseignement et l’évaluation des professionnels de la santé. Le futur de la recherche en simulation devrait reposer sur la littérature concernant l’application des connaissances (knowledge translation) et l’accompagnement au changement organisationnel. La dissémination non traditionnelle (dont Internet) du travail académique doit être considérée. Ainsi, la valorisation et la reconnaissance de la dissémination non traditionnelle pour la promotion académique sont tout aussi importantes que l’avancement de l’agenda translationnel et de l’accompagnement au changement. Sans reconnaissance adaptée, les infrastructures et le financement pour des recherches visant à faire une différence pour la pratique seront compromis. Le futur de la recherche en simulation : défis et opportunités 397 Conclusion En conclusion, la recherche en simulation doit améliorer la théorie, les recommandations et la pratique [50]. Des succès notables de la recherche en simulation laissent espérer que cette recherche clarifiera à l’avenir quand et comment la simulation doit être utilisée au mieux, afin d’améliorer l’enseignement et l’évaluation, et au final améliorer de façon quantifiable la qualité des soins apportés aux patients. Nous prévoyons que cela nécessitera de grandes études multicentriques financées par les agences gouvernementales, avec la participation de chercheurs hautement qualifiés, et la coordination par des réseaux de recherche en simulation. Néanmoins, s’attendre à ce développement sans investissements dans les différentes « pièces de construction » (building blocks) de la recherche en simulation serait comme s’attendre au succès dans de grands essais cliniques sans investir dans le travail de laboratoire préparatoire qui produit la base scientifique pour une intervention. Néanmoins, la « science fondamentale » de la recherche en simulation est très éloignée des pipettes et des microscopes et doit inclure une riche diversité de méthodes quantitatives, qualitatives et mixtes, qui doivent être utilisées sur un cadre théorique. Cette recherche en « science fondamentale » va probablement continuer de nous montrer que de nombreux défis de la recherche en simulation ne peuvent pas être résolus par des méthodes considérées à tort comme étant le summum de la hiérarchie des méthodologies en éducation médicale. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cook DA, Hatala R, Brydges R, et al. (2011) Technology-Enhanced Simulation for Health Professions Education. JAMA 306(9): 978-88 LeBlanc VR (2012) Review article: Simulation in anesthesia: state of the science and looking forward. Can J Anaesth 59(2): 193-202 Norman G (2011) Fifty years of medical education research: waves of migration. 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Jaffrelot, G. Savoldelli Points clés − Lorsque la simulation est utilisée pour aider à apprendre, alors elle s’appuie sur une stratégie pédagogique identifiée, construite et intégrée aux curriculums. − Un centre de simulation est une structure – ressource, qui fonctionne en lien avec son environnement institutionnel et social, et qui regroupe cet ensemble d’outils en un même lieu. − Le modèle de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) peut guider le projet de conception et l’implantation d’un centre de simulation. − La technique du SWOT (Strengths, Weakenesses, Opportunities, Threats) (forces, faiblesses, oppotunités, menaces) est utile pour mettre en place une stratégie d’implantation et de développement. Introduction La dénomination « centre de simulation » est utilisée de façon générique pour désigner des structures institutionnelles – parfois appelées « laboratoires » dans la littérature anglo-saxonne – qui regroupent un ensemble de ressources humaines, scientifiques et éducationnelles, d’une part, immobilières, techniques et logistiques, et d’autre part ayant vocation à être utilisées au service M. Jaffrelot1,2,3, G Savoldelli4,5 () 1. Centre de simulation en santé, UFR de médecine et des sciences de la santé, 22, avenue CamilleDesmoulins, 29238 Brest Cedex – [email protected] 2. Laboratoire de pédagogie de la santé EA 3412 Université Paris 13 – Sorbonne Paris Cité 3. Pôle urgences – SAMU, CHRU de Brest 4. Service d’anesthésiologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse 5. Unité de recherche et de développement en éducation médicale, faculté de médecine, université de Genève, Suisse Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 404 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 38 de l’enseignement et de l’apprentissage dans le cadre de dispositifs – ou programmes – de formation de professionnels de santé. Il n’est pas établi que toutes les structures concernées constituent un ensemble homogène, que ce soit au regard de la nature et de l’importance des ressources qui y sont effectivement rassemblées ou à celui des usages pédagogiques qui en sont faits. Dans tous les cas, étant donné l’importance des investissements de toute nature qui sont en jeu, il est essentiel que la décision de créer un centre de simulation s’appuie sur une réflexion institutionnelle approfondie. Celle-ci doit notamment : t clarifier pour toutes les parties prenantes les valeurs et les finalités éducationnelles qui rendent légitime le recours à la simulation dans le cadre de dispositifs de formation de professionnels de santé ; t identifier les moyens à déployer en vue de l’implantation du centre ; t anticiper le pilotage managérial du centre de simulation et l’évaluation des dispositifs de formation qui seront mis en œuvre. Ces différents aspects seront abordés successivement dans ce chapitre. Clarifier les finalités La seule disponibilité des diverses ressources qui permettent d’organiser des activités de simulation ne suffit pas à justifier que l’on y recoure. Les arguments pour ouvrir un centre sont maintenant assez clairement identifiés dans la littérature [1, 2]. Ils concernent respectivement : t la capacité reconnue à la simulation, sous certaines conditions, de contribuer à optimiser l’ingénierie pédagogique, dans le but de favoriser la réutilisation ultérieure des apprentissages en contexte professionnel authentique (problématique du transfert des connaissances et apprentissages) ; t les solutions qu’offre la simulation pour pallier les difficultés croissantes des étudiants à accéder à certaines expériences d’apprentissage (la simulation en tant que ressource didactique complémentaire ou alternative) ; t la nécessité de « sécuriser » les expériences d’enseignement et d’apprentissage au regard des conséquences délétères qu’elles pourraient comporter vis-à-vis des patients (éthique de la formation). Identifier les moyens à déployer Même si de nombreuses institutions de formation en sciences de la santé utilisent la simulation depuis très longtemps, il est difficile d’identifier une structure type. Il n’existe pas de recommandations consensuelles quant aux différents moyens à déployer, qu’il s’agisse des éléments concernant l’architecture du centre, des moyens humains ou des outils de simulation. Par ailleurs, le recensement des activités de simulation telles qu’elles sont développées en Concevoir un centre de simulation 405 France est encore préliminaire, de sorte qu’il est difficile de dresser une typologie explicite des structures au sein desquelles elles sont organisées [3, 4]. Certaines se réduisent à la présence d’un simulateur de patient haute fidélité au sein d’une structure d’enseignement. De surcroît, le matériel disponible ne préjuge pas de l’approche pédagogique qui est développée. Le rapport récent de la Haute Autorité de Santé (HAS) apporte des informations précieuses sur le sujet [5]. En dépit de ces différentes limites, certains points communs relatifs à l’organisation d’un centre de simulation sont cependant identifiables dans la littérature [6, 7]. Ils concernent respectivement les aspects architecturaux, les moyens en personnel et les outils de simulation. Architecture d’un centre de simulation Planification de l’espace La lieu d’implémentation du centre de simulation (hôpital, faculté-université, institut isolé ?) constitue en soi un choix non dénué de conséquences pratiques mais aussi « politiques » – accessibilité pour les participants, prestige et visibilité pour l’institution. Sans entrer dans les particularités propres à chaque centre de simulation, il est commun d’identifier plusieurs salles : un bloc opératoire, une salle procédurale, une salle de débriefing, une salle de communication (type consultation), une salle de conférence, des espaces extérieurs (pour organiser la simulation d’activités préhospitalières), des espaces ouverts de détente, propices aux échanges informels, ainsi qu’une salle de pause ou une cafétéria à proximité sont des espaces cités très fréquemment. La gestion des flux et l’insonorisation entre ces salles doivent constituer un élément de réflexion préalable ; il faut autant que possible prévenir les interférences potentielles avec d’autres activités universitaires ou hospitalières car de nombreuses activités de simulation sont bruyantes. Le développement d’activités de formation aux habiletés de communication nécessite un environnement d’enseignement et d’apprentissage adapté. Par ailleurs, les centres de simulation, en particulier en Amérique du Nord, sollicitent fréquemment des « patients standardisés », dont les rôles sont joués par des acteurs qui prennent place dans ces salles de consultation et disposent d’une pièce qui leur est propre (vestiaire, bureau). L’espace de stockage devrait constituer 20 % de la surface totale du centre, en distinguant les espaces à proximité des utilisateurs pour les équipements fréquemment utilisés et un espace à distance pour les équipements peu utilisés et, idéalement, en prévoyant des possibilités d’extension. D’autres considérations de fonctionnement, moins spécifiques, sont citées par les concepteurs de centres telles que : l’éclairage (pour la vidéo), l’accueil, les vestiaires, les conditions d’accueil des enseignants, la stratégie de communication (supports de cours, site Internet) et le circuit des consommables. 406 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 38 Concept de laboratoire mobile de simulation Plusieurs arguments militent en faveur du développement de structures mobiles de simulation. Le principal est lié au fait qu’en transportant le dispositif de simulation sur le lieu de travail habituel des étudiants, on accentue la fidélité environnementale. Les participants ont la possibilité d’utiliser leur propre matériel, ce qui contribue à accroître l’authenticité du contexte d’enseignement et d’apprentissage, gage d’une meilleure transférabilité des apprentissages effectués. Moyens en personnel On identifie désormais comme indispensable qu’un centre de simulation, dès la phase initiale du projet, dispose de ressources en formateurs ayant développé des compétences pédagogiques spécifiques par rapport à la problématique du recours à la simulation dans les dispositifs d’enseignement et d’apprentissage [2]. Plusieurs formations universitaires diplômantes de formateurs en simulation existent depuis quelques années en France (universités Paris 5, de Brest, d’Amiens, de Nice et de Dijon) et à l’étranger (chaque pays dispose de ses propres programmes). En dehors de celles liées à l’enseignement, de nombreuses autres tâches sont à assumer au sein d’un centre de simulation ; elles correspondent à la maintenance et au fonctionnement du matériel informatique et audiovisuel, à la programmation, à l’ingénierie de formation, au secrétariat, etc. Le projet doit donc prévoir de recruter les personnels correspondants. Les activités de simulation sont coûteuses en temps d’enseignants mais le développement de formations multiprofessionnelles est une piste qui permet d’envisager une mutualisation partielle des compétences d’enseignants entre différents instituts de formation en sciences de la santé. Outils de simulation Nature du matériel à acquérir Équipement audiovisuel C’est un dispositif technique très utile pour assister les séances de simulation, même si les preuves concernant la valeur ajoutée de la vidéo pour assister un débriefing ne sont pas formellement établies [8]. Il est nécessaire de bien distinguer respectivement ce qui relève de la transmission du son et de l’image pour les observateurs et les possibilités d’enregistrement qui faciliteront le débriefing et la mise en place de protocoles d’études. Idéalement le choix du matériel devrait reposer sur l’expertise des professionnels (services audiovisuels ou de communication) qui en assureront la maintenance. Concevoir un centre de simulation 407 Dispositifs d’interface pour les mises en situation simulée Le champ des situations simulées – ou reconstruites – est très vaste. La notion – physique et environnementale – de plus ou moins haute fidélité, qui renvoie habituellement au réalisme de la simulation, ne recouvre pas totalement la notion – pédagogique – de plus ou moins grande authenticité de la situation simulée, qui renvoie aux dimensions critiques pour l’enseignement et l’apprentissage du contexte à reproduire. Les interfaces utilisées pour ces mises en situation peuvent être de nature différente et plusieurs classifications ont été proposées. Chiniarra propose une typologie qui distingue les interfaces dites organiques (animal, le cadavre et le vivant) et non organiques (synthétique ou électronique). Au-delà de l’interface, il précise que le milieu dans lequel prendra place la mise en situation simulée sera plus ou moins fidèle, dans plusieurs dimensions : psychologique, d’équipement, d’environnement (sensoriel) et temporelle [9]. Concrètement, cet aspect révèle les différents aspects des activités de simulation et les possibilités de regroupement et de partenariats stratégiques qui peuvent s’opérer. Aspects financiers (investissement et fonctionnement) L’acquisition d’outils de simulation de haute technologie (tels que les simulateurs de patients, de techniques chirurgicales, endoscopiques ou échographiques) s’avère très coûteuse. Les postes comme la rémunération d’acteurs, les consommables et les réparations doivent aussi être identifiés. Lorsque le centre de simulation se développe au sein d’une institution, il est nécessaire de se familiariser avec les aspects comptables propres aux marchés publics et à la gestion administrative différente des sociétés privées. Ces différents aspects sont développés plus en détail dans le chapitre suivant. Anticiper le pilotage managérial du centre de simulation et l’évaluation des dispositifs de formation Pilotage managérial du centre de simulation La conception d’un centre de simulation est une étape dynamique, qui sera d’autant plus productive que les forces et les faiblesses auront été identifiées et que différents partenaires auront été impliqués dans sa réalisation. Le modèle SWOT (Strengths, Weakenesses, Opportunities, Threats, forces, faiblesses, menaces, opportunités) qui a inspiré des démarches de projets en entreprise, peut fournir un modèle d’analyse stratégique dont la viabilité a été expérimentée par plusieurs centres de simulation pour les guider dans l’éla- 408 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 38 boration de leur plan de développement [6]. Les forces et les faiblesses font référence à des déterminants internes au centre, alors que les opportunités et les menaces concernent des déterminants externes, liés à l’environnement du centre. Cette étape préalable peut être réalisée en équipe ou individuellement avant une confrontation collective. Évaluation des programmes de formation implantés en recourant aux ressources du centre de simulation L’évaluation de programme est un processus formel consistant à documenter de quelle manière les attentes des différentes parties prenantes (stakeholders) sont prises en compte et de rendre compte publiquement de la manière dont les établissements d’enseignement supérieur s’acquittent de leur mandat social (accountability). Face à de telles exigences et de tels enjeux, le rapport « Pour l’unité vers la santé », présenté en 2001 par Boelen sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé, est de nature à fournir un cadre conceptuel particulièrement fécond [10]. En identifiant à la fois les parties prenantes (le pentagone du partenariat), Boelen définit dans son rapport au moins cinq groupes d’interlocuteurs qui, s’ils sont parties prenantes, permettent d’ancrer le projet à son environnement socioprofessionnel. Il identifie : t les professionnels de santé concernés ; t les institutions académiques de formation et les étudiants ; t les gestionnaires de santé ; t les décideurs politiques ; t les usagers. Les arguments au regard desquels le projet et les programmes de formation sont à évaluer peuvent être classés selon quatre valeurs (la boussole des valeurs) : la qualité, l’équité, la pertinence, l’efficience. t La qualité : fait référence à l’aptitude à fournir des réponses satisfaisantes aux problèmes d’enseignement des sciences de la santé (normes – standard de bonnes pratiques). Elle concerne la validité scientifique et pédagogique du dispositif. En 2005, une mise au point publiée par l’Association for the Study of Medical Education (ASME) faisait l’état des lieux sur les fonctions assignées à la simulation, telles qu’elles sont rapportées par la littérature. En 2010, les mêmes auteurs revoient à nouveau la littérature et dressent une liste de pratiques réfléchies et recommandées de la simulation en éducation médicale. Parmi celle-ci, on remarquera l’importance de la structuration du feed-back, le rôle essentiel de la pratique réflexive, du transfert à la pratique et de l’intégration dans le curriculum des étudiants [1]. t L’équité : rend compte de la capacité du dispositif de formation à apporter des bénéfices au plus grand nombre de professionnels concernés et au meilleur coût, dans une optique de justice distributive. Si l’intérêt de la simulation Concevoir un centre de simulation 409 réside notamment dans sa capacité à proposer aux étudiants une formation pratique aux situations qu’ils ne rencontrent pas en stage, il importe qu’elle puisse être proposées à tous. La forte implication des enseignants constitue un obstacle au développement de la simulation (mise à disposition de temps-enseignant, rémunération…) [11]. • Lapertinence : caractérise ici lapriorisationdeschoixfaitsenmatièred’objectif deformation, c’est-à-dire considérer en premier lieu les problèmes les plus importants. Les nombreux ouvrages en rapport avec la gestion du risque et la place de l’erreur humaine dans les accidents hospitaliers ont conduit les enseignants responsables des spécialités médicales à développer des enseignements spécifiques et novateurs. • L’efficience : rend compte du fait de faire le meilleurusagedesressourcesdisponiblespourdispenserunservicedonné. Il convient donc que l’investissement des institutions dans les programmes de formation dépasse le seul effet de mode que certains ont pu avancer et que la finalité des innovations introduites dans le domaine de la formation aux sciences de la santé concerne l’amélioration des soins pour les patients. Il est donc nécessaire de vérifier que les conditions garantes de l’efficacité d’une formation dans le cadre du projet peuvent être réunies. Conclusion Une conception d’un centre de simulation bien pensée et bien conduite permettra de créer les conditions idéales pour atteindre ses objectifs éducationnels et garantir ainsi sa pérennisation. Les premiers mannequins de simulation sont apparus en anesthésiologie dans les années 1960, mais sont restés relativement peu utilisés avant ces quinze dernières années. En 2002, une enquête internationale avait répertorié l’existence de 158 centres de simulations de par le monde. Beaucoup l’inscrivaient dans le domaine de la recherche universitaire et peu d’entre eux faisaient de l’évaluation de l’acquisition de compétences. Les auteurs concluaient à la sous-utilisation des ressources dans un domaine pourtant en pleine expansion et faisaient ressortir les difficultés rencontrées pour la création de ces laboratoires [12]. Outre-Atlantique, les sociétés savantes proposent déjà l’accréditation de programmes en médecine d’urgence, en anesthésie et en obstétrique [13, 14]. Les centres sont aussi sujets à une accréditation concernant les aspects matériels et de fonctionnement. En France, la HAS propose une classification des centres en fonction des resssources disponibles. La conception d’un centre de simulation reposant sur une réflexion pédagogique, économique et sociale devrait permettre à celui-ci de durer dans le temps et de renforcer les parcours de multi-professionnalité [15]. 410 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 38 Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER (2010) A critical review of simulation-based medical education research: 2003-2009. Med Educ 44: 50-63 Okuda Y, Bryson EO, DeMaria S, et al. (2009) The utility of simulation in medical education: what is the evidence? 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Introduction La création du terme de « centre de simulation clinique » à travers le monde est relativement récente bien que le concept ne soit pas nouveau car les laboratoires de formation clinique pratique, avec lesquels ils partagent de nombreux points communs, sont décrits dès 1976 à Maastricht, aux Pays-Bas [1, 2]. Le terme de « centre de simulation clinique » semble être apparu pour intégrer les nouvelles technologies plutôt que la technique de formation. Le terme de patients standardisés (PS) a été rapporté en 1963 [3, 4] et constitue une forme de simulation pouvant être classée, selon sa modalité d’utilisation, comme aussi G. Alinier1, J.-C. Granry2 () 1. Simulation Training and Research Manager, Hamad Medical Corporation Ambulance Service, Doha, Qatar et professeur en simulation dans la formation en santé, université de Hertfordshire, UK 2. Chef du pôle anesthésie-réanimation – Centre hospitalier universitaire et université d’Angers Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 412 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 39 performante qu’un simulateur de patient hautement perfectionné [5], tout particulièrement bien sûr pour l’apprentissage des compétences en communication. En comparaison, à des fins d’acquisition de compétences pratiques en anesthésie, c’est seulement quelques années plus tard que le premier simulateur de patient sophistiqué fut développé [6]. Pourquoi un centre de simulation ? Les centres de formation clinique pratique ont été créés en grande partie afin de résoudre les lacunes identifiées au niveau de la qualité des soins apportés aux patients ainsi qu’en réponse à l’évolution du cursus de formation des professionnels de santé qui est passé d’un système d’apprentissage en milieu hospitalier à un système universitaire prédominant avec moins de présence auprès des patients [2, 7]. Ces dernières années, de nombreux centres de formation clinique pratique ont été transformés et regroupés pour mettre en valeur l’utilisation des technologies de simulation alors que d’autres ont délibérément gardé les différents niveaux de fidélité dans des centres séparés [8] pour des raisons pratiques ou pour différencier les types d’activités et de compétences requis de la part des formateurs. Les centres de formation clinique pratique ont généralement été développés pour des participants ayant moins d’expérience [2, 9] ou pour une profession spécifique tandis que les centres de simulation clinique ont évolué vers une activité multiprofessionnelle. Ceci se reflète également dans l’équipement utilisé par ces différents types de centres et l’environnement de formation variant d’une salle de classe à la réplique d’un bloc opératoire. En 2007, une revue systématique de la littérature à propos de l’efficacité des centres de formation clinique pratique concluait que leur utilisation est prouvée comme étant plus bénéfique pour les participants qu’un cursus traditionnel ou que l’absence de formation [10]. Bien que positive, cette conclusion objective était insuffisante pour prouver la nécessité de l’utilisation de la simulation en tant que modalité de formation et ne pouvait démontrer que les compétences acquises en simulation étaient transférables dans la pratique clinique. Pour l’acquisition de compétences fondamentales, le centre de simulation clinique est un environnement moins stressant pour les étudiants et aussi un lieu où l’apprentissage peut être planifié et n’est pas dépendant du type de patients présents dans un service [11]. En raison de la croissance de l’utilisation de la technologie dans les modalités actuelles d’enseignement, toutes spécialités comprises, le coût de création de centres de simulation clinique a considérablement augmenté. Cet investissement de base, ainsi qu’à plus long terme pour le fonctionnement du centre, est justifié par de nombreux avantages [12], mais principalement par la réduction des événements indésirables prouvée par plusieurs études récentes [13, 14] et Créer un centre de simulation et le rendre viable 413 qui confortent les conclusions de la revue systématique citée ci-dessus [10]. Il est important de noter qu’il n’y a pas nécessairement de lien entre l’efficacité de l’intervention éducationnelle et le niveau de fidélité de l’équipement utilisé [15, 16]. Comment développer un centre de simulation ? Il n’existe pas de solution unique et idéale pour développer un centre de simulation car les besoins, circonstances, et limitations diffèrent pour chaque établissement [17, 18] ; cependant, les étapes sont généralement les mêmes et vont être décrites dans cette partie du chapitre. Le processus peut être divisé en huit parties [19], certaines pouvant parfois progresser en parallèle, ou démarrer dans un ordre différent suivant les cas. Former l’équipe de conception du centre Le développement et la conception d’un centre de simulation constituent un effort collaboratif et multidisciplinaire afin que tous les systèmes le composant soient intégrés de façon optimale [20]. L’équipe doit être composée d’un responsable de projet choisi parmi les utilisateurs, et ayant une grande connaissance en simulation, de représentants des disciplines et des professions qui feront usage du centre, car ils possèdent la connaissance des divers curriculums de formation [21], ainsi que d’un représentant des services techniques de l’établissement au sein duquel le centre sera aménagé ou construit [19]. Il est aussi recommandé, afin de supplémenter l’expérience des membres « locaux » du projet, de faire appel à des consultants externes pour obtenir d’autres opinions, des conseils, résoudre des dilemmes, ou proposer des solutions à des problèmes identifiés [19, 22]. Identifier la localisation et le type de formation Cette partie comporte l’analyse des besoins qui est une phase très importante pour le centre car elle détermine en majeure partie son architecture et l’équipement qui y sera utilisé. Il faut aussi tenir compte du fait que l’objectif principal d’un centre de simulation est de créer un espace éducationnel plutôt que des répliques exactes de l’environnement clinique [22]. La simple réallocation d’un espace clinique en tant qu’espace éducationnel n’est pas suffisante. De par l’activité primaire et la technologie utilisée, un centre de simulation diffère considérablement de l’environnement clinique. En effet, certaines pièces spécialisées comme des salles de contrôle et d’observation doivent être 414 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 39 judicieusement localisées dans l’espace d’un centre de simulation. Il est aussi préférable pour la technologie d’y être intégrée de façon appropriée dans des pièces spécialisées, comme des salles de contrôle et d’observation [23]. Suivant le type de formation offert, la spécialité et la profession des utilisateurs, différents types de salles peuvent être requis, variant de la salle d’urgence à la salle plus orientée sur les compétences pratiques de chirurgie et d’anesthésie au bloc opératoire [24, 25]. Outre le budget, l’emplacement désigné pour la construction du centre ou la rénovation d’un espace existant peuvent être des contraintes qui limitent l’utilisation et les types de formations et de services que le centre pourra offrir. Un centre de simulation qui n’est pas pratique d’accès pour une raison quelconque, telle que la distance à parcourir pour s’y rendre, aura potentiellement des difficultés à organiser des sessions. Pour être accepté par la hiérarchie, le personnel de santé doit passer un temps minimal pour se déplacer entre le poste de travail et le lieu de formation. S’il y a plusieurs options de localisation du centre, celles-ci sont à prendre sérieusement en considération du point de vue de facilité d’accès par les utilisateurs principaux de l’espace offert et des futures opportunités d’élargissement du programme de formation. Suivant les circonstances locales, il existe la possibilité d’établir un modèle décentralisé en créant des « unités de simulation satellites » [21], stratégiquement localisées pour favoriser leur utilisation. Développer la stratégie de l’adoption de la simulation Suivant les circonstances, cette étape sera élaborée plus ou moins tôt, mais il est important de réaliser que le développement de la stratégie d’adoption de la simulation au sein d’un établissement a une grande influence sur l’activité globale du centre, dont sa mission et reconnaissance, sa taille, son business plan, et son emplacement. Cette stratégie doit être prise en compte lors du développement du centre de simulation. Si l’adoption de la simulation est sérieusement considérée en tant que stratégie de formation professionnelle continue pour le personnel de santé à l’échelle d’un établissement, plutôt qu’au niveau d’un service ou d’un programme de formation, des ressources appropriées doivent y être consacrées afin que le programme soit de haute qualité et durable. Bien que cela puisse paraître un investissement considérable au départ, d’importantes économies peuvent être réalisées grâce à une meilleure formation du personnel qui se traduit par un meilleur traitement des patients, et donc des coûts de traitement réduits [26]. Avec une approche de formation visant à réduire la durée d’hospitalisation inutile de certains patients due à des mauvaises pratiques, l’investissement du centre de simulation peut être relativement rapidement rentabilisé. Une fois le centre opérationnel, la mise en place d’un processus formel d’évaluation est aussi très utile, non seulement pour apprécier la qualité de forma- Créer un centre de simulation et le rendre viable 415 tion et de l’environnement dont les participants bénéficient [9, 21], mais aussi pour déterminer s’il y a un effet notable sur la qualité des soins reçus par les patients. Le résultat de ces évaluations permettra l’élaboration d’un rapport annuel d’activité qui sera probablement analysé soigneusement par les responsables de l’institution. Choisir l’équipement de simulation Le choix de l’équipement dépend non seulement des modalités de simulation qui seront adoptées, mais aussi de plusieurs autres facteurs [19] dont la fonctionnalité, la fiabilité et la facilité d’utilisation. Ces points sont primordiaux, particulièrement dans les cas où le centre n’a pas de personnel permanent pour assurer le bon fonctionnement et l’entretien de tout l’équipement. Le choix de l’équipement peut aussi avoir un impact sur la conception du centre au niveau de l’infrastructure physique et informatique en raison de la technologie utilisée. Une ou plusieurs salles techniques de tailles variables peuvent être requises pour l’entrepôt de pièces de rechange, effectuer des réparations sur l’équipement, ou simplement éloigner des composants nécessaires au fonctionnement de certains simulateurs. La possibilité d’utiliser des PS n’est pas à sous-estimer car certains objectifs éducationnels sont réalisés plus efficacement de cette façon [27]. Leur utilisation implique aussi un coût sous la forme d’un salaire, mais aussi des frais de déplacement. Les coûts associés aux différents types ou outils de simulation doivent être pris en compte dans le budget opérationnel annuel du centre. Choisir l’équipement audiovisuel L’achat du système audiovisuel est un investissement important tant au niveau financier que de sa fonctionnalité car c’est un composant essentiel au succès d’une session de simulation de haute fidélité, en particulier en présence d’observateurs ou s’il est nécessaire d’analyser les événements d’un scénario [18]. Il est donc préférable de considérer les différentes options avec une attention particulière à l’étape initiale du projet afin que le système puisse être totalement intégré dans le centre de simulation [28]. C’est aussi une étape où l’expérience d’un spécialiste peut être très avantageuse afin d’utiliser la technologie à son meilleur potentiel. Les options de systèmes audiovisuels sont de plus en plus nombreuses sur le marché mais toutes ont leurs avantages et leurs inconvénients que ce soit au niveau du contrôle des caméras, de la sauvegarde des vidéos et/ou de leurs annotations. Si le centre a l’ambition de grandir, il est important d’anticiper ce scénario afin de s’assurer que le système audiovisuel soit facilement extensible sans engendrer de coûts additionnels trop élevés. Le système audiovisuel est parfois associé à un logiciel de management de l’information qui permet de gérer les activités du centre, l’utilisation de l’équi- 416 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 39 pement, la correspondance avec le personnel de formation, les acteurs et les apprenants [22]. Certaines solutions permettent aussi par exemple d’ajouter des clips vidéos des séances et de les documenter avec les observations des formateurs concernant la performance des candidats. Les données enregistrées par un tel système sont utiles pour l’élaboration d’un rapport d’activité annuel du centre et la planification des activités annuelles. Travailler avec les architectes et les constructeurs Les architectes et les constructeurs qui ont l’expérience de la conception et du développement d’un centre de simulation sont encore très peu nombreux, d’où l’importance et l’utilité d’obtenir le support d’un consultant ou d’un expert en simulation, externe à l’établissement hospitalier ou universitaire, afin de guider l’équipe dans les décisions à prendre. Il est parfois plus économique d’impliquer ce support externe dès le début du projet plutôt que vers la fin, quand des modifications des plans du centre, concernant l’espace ou bien les infrastructures, pourraient avoir d’importantes conséquences économiques [19]. La conception d’un centre de simulation est probablement différente de n’importe quel autre projet hospitalier ou espace éducationnel dans lequel les architectes et les constructeurs auront été antérieurement impliqués. Une explication détaillée de la méthode d’enseignement et l’organisation de la visite d’au moins un autre centre sont vivement recommandées afin que toutes les personnes impliquées partagent la même vision et compréhension de ce que le centre doit être capable d’offrir à ses utilisateurs et comment la technologie est utilisée [19]. Il est important que l’équipe de conception travaille en relation étroite avec les architectes et demeure particulièrement vigilante sur l’avancement des travaux [29]. À cet égard, la coordination des activités et les décisions prises par les différentes parties impliquées doivent toujours être communiquées au responsable utilisateur du projet, souvent la seule personne capable d’apprécier les conséquences des éventuelles modifications proposées. Développer l’espace du centre de simulation Le choix de l’espace du centre doit être guidé par l’étude des besoins. Ce processus doit non seulement prendre en compte les spécialités concernées, le type de formation et d’équipement requis, mais aussi le nombre de participants. Bien que ceci ne soit pas forcément garanti, la stratégie d’adoption de la simulation dans l’établissement et le business plan devraient pouvoir fournir une bonne partie de ces informations afin de déterminer en particulier le nombre de salles de simulation et d’observation nécessaires, et, si besoin, le nombre de salles de pratique clinique et de bureaux. Il faut aussi prévoir si les salles de contrôle et d’observation sont partagées ou non entre plusieurs salles de simulation. Créer un centre de simulation et le rendre viable 417 L’étude attentive de tous les documents élaborés pendant la phase de conception est très importante. Elle comprend non seulement l’analyse du plan global du centre avec la position des différentes salles (qui doit prendre en compte le flux des personnes), mais aussi la prise en compte des caractéristiques acoustiques, fonctionnelles, ainsi que leur capacité et les installations mécaniques, telles que ventilation, électricité, réseau informatique et téléphonique, et l’équipement qui y sera utilisé ou installé en permanence [22]. Un raisonnement pragmatique doit s’appliquer au design d’un centre de simulation afin d’optimiser l’environnement éducationnel [19]. La flexibilité de l’espace est un point important à considérer afin d’être capable de pourvoir à d’autres besoins que ceux initialement prévus [21]. Ainsi, l’utilisation de cloisons amovibles, avec de bonnes qualités sonores, entre certaines salles de débriefing ou de simulation peut être très utile. Les espaces de rangement doivent être stratégiquement localisés et de capacité suffisante pour y recevoir tout l’équipement du centre. Former le personnel enseignant du centre de simulation Quel que soit son niveau d’expérience clinique ou pédagogique, toute personne désirant devenir formateur par l’utilisation de la simulation doit suivre une formation spécialisée afin d’assimiler les principes des différentes modalités de cette technique [30]. Depuis la fin de la dernière décennie, de nombreux programmes existent à travers le monde, allant d’un cours de courte durée [8, 30, 31] à une formation plus approfondie et sanctionnée par un diplôme universitaire [32]. La simulation haute fidélité n’est pas une méthode d’enseignement traditionnel que toute personne peut acquérir facilement même après une période de formation. L’usage inapproprié de la simulation par un enseignant non formé à cette méthode, dans la réalisation du scénario et plus particulièrement durant le débriefing, pourrait avoir des effets néfastes sur les apprenants [5, 33]. Un cours de formation de base et une période d’observation et d’apprentissage aux côtés d’un formateur expérimenté devraient être le minimum requis avant de s’octroyer le titre de « formateur en simulation » ou tout autre appellation de cette fonction. Un système international d’accréditation des centres de simulation qui comprend, entre autres recommandations, un programme de formation des personnels a été mis en place depuis 2010 par la Société Internationale de Simulation dans le Domaine de la Santé (Society for Simulation in Healthcare, https://ssih.org/cats-accreditation). La simulation est une méthode de formation encore relativement jeune mais très vaste au niveau des aptitudes requises car elle fait appel à des compétences cliniques et d’enseignement spécialisées, mais aussi à une bonne maîtrise de la technologie [34]. Les personnes expérimentées dans ce domaine sont encore peu nombreuses, d’où la nécessité de recruter du personnel qui, outre la formation de base, a surtout la volonté de développer ses connaissances dans les 418 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 39 autres domaines nécessaires pour devenir un professionnel de la simulation. Un modèle collaboratif de formation des professionnels concernant le développement des scénarios et en particulier leur validation a été proposée par Waxman et al. [35]. Ces auteurs ont montré qu’une approche collaborative au niveau régional contribue à faciliter la formation de personnel spécialisé pour développer la simulation en tant que technique d’enseignement, de développement de banque de scénarios, de sites d’activité, et de programmes de recherche. Le développement de un ou deux « référents » à ce niveau est fortement recommandé pour la standardisation du matériel et des programmes de simulation [36]. Business plan Qu’il soit confidentiel ou public, le « business plan » aussi appelé « plan de développement » est un document rédigé afin de planifier la vision et les activités d’une entreprise [37]. Ce plan de développement peut aussi être envisagé au niveau d’un service. Sa formulation est incontournable pour la création d’un centre de simulation car il contient les prévisions d’activités, les stratégies envisagées, les risques potentiels et une estimation réaliste du budget. Ses différentes sections peuvent être rédigées de la façon suivante : t synthèse ; t besoin des utilisateurs (clients) et opportunités ; t stratégie et étapes clés ; t plan marketing ; t plan opérationnel ; t management et personnes clés ; t projections financières (dépenses et revenus) ; t besoins et plan de financement. Il est souvent utile d’incorporer une analyse SWOT (Strengths Weaknesses Opportunities Threats) dans la deuxième partie du plan de développement afin de préciser les forces, faiblesses, opportunités et menaces du projet en cours [38]. Cet outil est particulièrement bien adapté pour envisager le développement d’une stratégie, ici celle d’un centre de simulation, tant au niveau interne qu’externe (voir chapitre « Concevoir un centre de simulation »). La considération des opportunités à exploiter permet d’envisager la diversification potentielle des activités à entreprendre pour accroître les sources de revenus. Ceci est un point important dans le domaine éducationnel où le budget alloué est souvent très limité. Créer un centre de simulation et le rendre viable 419 Travailler en partenariat Après la phase de création d’un centre de simulation, pouvoir assurer son fonctionnement au quotidien d’un point de vue financier peut être un véritable challenge. La simulation haute fidélité en particulier est une méthode d’enseignement onéreuse à cause de la quantité importante de personnel impliqué par rapport au nombre de participants et, souvent, en raison de l’équipement et de la technologie utilisés. Il est important de considérer la possibilité de partager les ressources humaines et physiques avec d’autres établissements ou services afin que l’utilisation soit optimisée et les coûts de financement moins importants [35, 39, 40]. Il est parfois possible de créer des partenariats avec une ou plusieurs entreprises qui pourraient bénéficier de l’utilisation du centre en retour de contributions financières par exemple pour la prise en charge de l’achat et de l’entretien de certains appareils médicaux [8, 41, 42]. Une autre solution possible est l’obtention de prêts à moyen ou long terme d’équipement pour le centre, tout en s’assurant que celui-ci corresponde aux besoins et non pas simplement à ce que l’entreprise veut promouvoir pour des raisons stratégiques ou de marketing. Assurer l’autofinancement d’un centre de simulation L’autofinancement d’un centre de simulation est un objectif difficile à atteindre et à maintenir en raison du coût élevé du fonctionnement. Il n’est pas rare que, pour une session de simulation, trois à quatre personnes assez hautement qualifiées dans leur spécialité (technique, paramédicale, et médicale) soient nécessaires pour le bon déroulement d’une session impliquant seulement six à dix participants. Les dépenses d’opération d’un centre sont multiples [21] et comprennent en général : t salaires (personnel administratif, technique, et de formation) ; t salaires des acteurs ; t frais de déplacement ; t achat d’équipement ; t achat du matériel clinique jetable ; t contrats de maintenance de l’équipement ; t budget de formation des personnels ; t contribution aux frais courants (location, électricité, eau…). Certaines de ces dépenses sont mensuelles comme les salaires, alors que d’autres sont beaucoup moins régulières telles que l’achat du système audiovisuel et sa maintenance. Plusieurs centres ont débuté avec un budget minime, tout en réussissant à devenir fonctionnels puis à croître progressivement en dévelop- 420 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 39 pant plusieurs activités mais cela nécessite sans exception un soutien important au niveau institutionnel [42]. Les sources de revenu d’un centre de simulation sont potentiellement nombreuses et peuvent être réparties en plusieurs catégories suivant le type d’activité. Activités pédagogiques Pour la plupart des centres de simulation, l’activité principale sera la réalisation de sessions de formation visant à adresser certains objectifs éducationnels. Cette activité devra être financée par l’institution d’origine des participants afin de couvrir les frais liés à l’utilisation de l’équipement, au remplacement des accessoires jetables, à l’utilisation de l’espace et des facilités, et au paiement du salaire des formateurs. Activités commerciales Pour les centres qui ne sont pas totalement financés par leur institution, les activités commerciales peuvent être leur source principale de revenu. Le plus souvent, les revenus de source externe sont générés en offrant des cours spécialisés utilisant l’équipement hautement technique du centre. Ces activités peuvent aussi inclure la location des moyens offerts par le centre pour diverses réalisations telles que le tournage de clips vidéos ou de films, des cours de formation organisés par des entreprises pharmaceutiques ou d’équipement médical pour tester de nouveaux appareils médicaux dans le cadre d’un environnement simulé et donc à l’écart de vrais patients. Activités de recherche Un centre de simulation a l’opportunité de s’engager dans une variété d’activités de recherche. En plus de contribuer à l’établissement de la réputation externe d’un centre, être actif dans le domaine de la recherche peut être utile afin de documenter les activités pédagogiques du centre et l’impact que celles-ci ont sur le travail d’équipe et sur les soins donnés aux patients (voir le chapitre sur la recherche). À moins que les activités de recherche soient directement liées à une activité déjà financée, il est souvent essentiel d’avoir le support d’une bourse de recherche. Le financement peut alors être utilisé pour l’emploi d’un chercheur qui pourra contribuer de façon plus importante à la collection et l’analyse des données, ainsi qu’à la publication d’articles scientifiques. Le processus d’application et d’obtention de bourses de recherche peut être très compétitif. Les équipes de recherche qui ont déjà obtenu des moyens financiers pour débuter ces activités sont souvent avantagées. Créer un centre de simulation et le rendre viable 421 Donations charitables Les donations charitables peuvent aussi apporter une source de revenus non négligeables mais peuvent être très difficiles à prévoir et donc doivent être considérées comme un bonus. Les donations sont généralement plus faciles à obtenir lorsqu’il y a un projet particulier à accomplir tel que le développement ou l’agrandissement d’un centre, ou bien l’achat de matériel spécialisé [21]. Ceci requiert souvent le support du département des relations publiques de l’institution. Conclusion De nos jours, tout établissement ayant un rôle dans la formation des professionnels de la santé doit envisager la création ou la collaboration avec un centre de simulation. S’il décide de créer un tel centre, le suivi d’une stricte procédure est indispensable. La formation des formateurs est une obligation et une nécessité pour la réussite du projet. Si l’investissement financier initial pour un tel projet peut paraître très important, les conséquences en termes d’amélioration de la qualité des soins, mais aussi en termes de recrutement et de fidélisation des personnels, le compensent sans doute largement. Si un centre de simulation ne peut pas assurer son autofinancement, il est important de reconnaître que la plupart des bénéfices qu’il apporte sont indirects et pas nécessairement immédiats. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hamo IM (1994) The role of the Skills Laboratory in the integrated curriculum of the Faculty of Medicine and Health Sciences, UAE University. Med Teach 16(2-3): 167-78 Studdy SJ, Nicol MJ, Fox-Hiley A (1994) Teaching and learning clinical skills, Part 1 Development of a multidisciplinary skills centre. Nurse Education Today 14(3): 177-85 Barrows HS, Abrahamson S (1964) The Programmed Patient: A Technique for Appraising Student Performance in Clinical Neurology. 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Baugnon, J.-C. Granry, G. Orliaguet Points clés − Le centre doit disposer d’une équipe de direction qui a la responsabilité de la gestion du centre. Toutes les stratégies ayant pour but d’optimiser le fonctionnement doivent être déployées. − L’activité du centre doit être documentée dès sa création. − Le centre doit développer une politique de recrutement et de fidélisation afin de créer un groupe pérenne de formateurs. − Les formateurs doivent détenir une formation spécifique à la simulation. − Toute acquisition de matériel doit être motivée par son adéquation aux objectifs pédagogiques du programme de simulation. − La communication du centre doit être ciblée afin de faire connaître le centre de simulation. Introduction Manager une structure de simulation médicale est difficile ; la simulation est une discipline en constante et rapide évolution tant au niveau des connaissances médicales qu’elle permet d’enseigner que par l’évolution des techniques de simulation elles-mêmes. Les contraintes sont nombreuses et la collaboration de différentes structures et institutions (services médicaux, départements universitaires, services techniques, institutions, organisations professionnelles T. Baugnon1, 3, J.-C. Granry2, 4, G. Orliaguet1, 3 () 1. Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de sèvres 75015 Paris 2. Centre hospitalo-universitaire d’Angers, 4, rue Larrey 49100 Angers 3. Laboratoire de simulation – iLumens, Faculté Paris-Descartes 4. Laboratoire de simulation – CESAR, Centre hospitalo-universitaire d’Angers Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 426 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 40 et parfois même le secteur libéral) représente un véritable challenge, et ce, d’autant plus dans un contexte de budget et de personnel souvent limité. La simulation reste onéreuse, les principaux coûts étant la masse salariale, l’acquisition et la maintenance des simulateurs, ainsi que les coûts liés aux locaux dédiés. Ce coût élevé doit inciter fortement, à défaut d’envisager une véritable rentabilité, à optimiser le fonctionnement du centre. Quelle que soit sa taille, on peut identifier des enjeux communs à tout centre de simulation : une organisation et une gestion optimale du centre, le recrutement et la fidélisation des formateurs, l’acquisition et la maintenance d’un parc de matériel de formation, la communication afin de faire connaître et reconnaître le centre de simulation et développer sa notoriété. Enjeux organisationnels Toutes les stratégies ayant pour but d’optimiser le fonctionnement doivent être déployées. Le centre doit être doté d’un planning des formations maintenu, mis à jour et consultable idéalement sur un site Internet ou Intranet. Ce planning est géré idéalement par un contact unique qui recueille et traite les demandes de formation. Demandes effectuées soit par courrier électronique ou par formulaire, afin d’en conserver une trace écrite. Il est recommandé d’établir une règle de « date limite » pour l’organisation et la validation des scénarios utilisés durant les formations, ceci afin de limiter au maximum les demandes de dernière minute et l’improvisation qui peuvent être dommageables. Ce planning permet d’identifier les plages dédiées à la maintenance, le nettoyage du centre ou les réunions de formation interne. Il est également important de définir la capacité maximale d’accueil du centre en termes d’apprenants et de journées de formation. Ces règles de planification doivent permettre une utilisation maximale du centre, en sachant qu’un taux d’occupation proche de 100 % laisserait peu de souplesse pour toute modification [1]. Dès sa création, l’activité du centre doit être recueillie et documentée dans une base de données recensant les types de formations, le nombre de formateurs et d’apprenants, le temps de formation, ainsi que les évaluations des sessions par les apprenants. Des comptes rendus réguliers et exhaustifs permettront de justifier des demandes de crédits ou de recrutement de personnel. Dans l’étude réalisée à la demande de la Haute Autorité de Santé (HAS), tous les centres de simulation français rapportaient avoir eu des difficultés de budget [2]. En raison de frais fixes de fonctionnement élevés, la viabilité économique du centre de simulation dépend du nombre d’heures « facturables » réalisées par semaine. McIntosh [3] a rapporté un seuil de rentabilité à partir de 21 heures « facturables » par semaine. Le plus souvent, le financement dépend de subventions institutionnelles ou de sources externes. C’est Challenge dans le fonctionnement d’un centre de simulation 427 par exemple le cas pour le Bristol Medical Center où 50 % des coûts sont financés par une utilisation « commerciale » du centre. Le modèle économique du centre dépend de la « philosophie » du pays ou de l’institution, qui détermine si le coût de la simulation peut être supporté par le système de santé, par les apprenants ou par une combinaison des deux [4]. Dès la phase de création, une équipe de direction, adaptée à la taille du centre, doit avoir la responsabilité de cette organisation [5]. Cette équipe sera composée au minimum d’un directeur qui doit avoir une expérience clinique, pédagogique, technique et diplomatique. La rédaction d’une charte de fonctionnement du centre est primordiale afin de préciser les droits et les devoirs de chacun et de formaliser la gouvernance. Le rôle du directeur du centre est comparable à celui d’un « chef d’orchestre » capable d’organiser le centre, d’anticiper et de régler les conflits entre équipes de spécialités, dont les priorités et les approches sont parfois très différentes. Il doit connaître les formateurs du centre de simulation mais aussi les décideurs et le fonctionnement des institutions, ce qui pourra faciliter le développement du centre. Il est aussi un élément moteur en termes de recherche scientifique et de collecte de fonds. Actuellement, la majorité des centres français sont dirigés par un médecin qui a un titre universitaire dans la moitié des cas [2]. Ce rôle est essentiel, tant et si bien que la présence d’un directeur dédié à plein temps au centre fait partie des critères d’accréditation de certaines sociétés savantes américaines. Il n’existe pas actuellement en France de structures comparables aux grands centres internationaux. La majorité d’entre eux disposent de moins de trois salles de simulation et d’une seule salle de débriefing [2]. Le challenge est alors d’organiser le centre afin que les instructeurs disposent des ressources nécessaires pour enseigner, que les apprenants soient motivés pour progresser, et que chaque espace soit rentabilisé en termes de temps de formation. Prévoir par exemple que les salles de simulation soient « génériques », et non pas spécialisées d’emblée, permet qu’elles puissent être facilement transformées en bloc opératoire, sas des urgences, cabinet médical ou tout autre configuration. L’accueil des apprenants doit être pris en compte en prévoyant du personnel de réception, des vestiaires, des toilettes et une salle de détente. La signalétique doit être claire afin que l’apprenant ne se perde pas. Certains centres ont poussé cette organisation à l’extrême, en utilisant des techniques de gestion de flux afin que les participants qui débutent une simulation ne soient jamais en contact avec ceux qui la terminent dans le but de limiter toute perturbation. Il faut rappeler que 20 à 30 % de l’espace du centre doit être dédié au stockage du matériel et à la logistique. Ces espaces, comme les coulisses d’un théâtre, doivent permettre le stockage, la préparation des sessions et la maintenance du matériel sans empiéter sur le temps de formation. Enfin, le coût des simulateurs et de leur environnement technologique impose la sécurisation des locaux. 428 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 40 Enjeux humains Formateurs Le défi est de développer une politique de recrutement et de fidélisation afin de créer un pool de formateurs compétents. Selon le rapport de la HAS, « les formateurs en matière de simulation doivent bénéficier d’une compétence réelle, validée par l’obtention de diplômes universitaires spécifiques » [2]. Actuellement, plusieurs diplômes universitaires ainsi que des cycles courts de formation de formateurs permettent d’acquérir des compétences pédagogiques et techniques appliquées à la simulation. Il n’existe pas, en France, de réglementation en termes de nombre de formateurs par centre comme c’est le cas dans certains pays anglo-saxons où le nombre et la formation des formateurs fait partie intégrante des critères d’accréditation des programmes de formation [6], avec un ratio formateur/apprenant habituellement de 1 pour 5. Le choix du nombre de formateurs nécessaire pour une session dépend aussi du scénario, des techniques de simulation utilisées, des objectifs pédagogiques ou des compétences spécifiques nécessaires lors du débriefing (expert en gestion du risque, en analyse comportementale…). Les formateurs doivent être dégagés de leurs obligations cliniques lorsqu’ils participent aux activités du centre de simulation. Ceci nécessite le soutien des hiérarchies institutionnelles pour que ce temps de formation soit pérenne, régulier et intégré dans le planning de fonctionnement du service. Les centres de simulation et les structures hospitalières ont un intérêt à s’associer. Dans un contexte de pénurie de certains professionnels de santé, l’accès et/ou la possibilité de participer activement à un centre de formation peuvent être des éléments d’attractivité et favoriser le choix d’installation de ces professionnels dans les structures où ces centres existent. Il est actuellement difficile d’évaluer précisément les ressources humaines dont disposent les centres, étant donné que celles-ci sont souvent intriquées avec les personnels des services de soins des établissements de santé et qu’un temps non négligeable est pris sur du temps non rémunéré (sortie de garde, temps personnel…) [2]. Peu de centres ont un budget suffisant pour rémunérer totalement leurs formateurs. Des accords peuvent être formalisés contractuellement comme c’est le cas pour le centre ISIS à Washington [7] : les formateurs « affiliés » signent un contrat conclu entre le centre et l’institution hospitalière. Ils sont détachés pour une proportion variable de leur temps clinique sur la plateforme de simulation mais leur salaire reste à la charge de leur service d’origine. En échange, les personnels de ce service ont un droit d’accès à la plateforme. Le centre doit être organisé pour les formateurs car ils en sont les premiers utilisateurs [8]. Idéalement, il doit pouvoir leur offrir toutes les ressources Challenge dans le fonctionnement d’un centre de simulation 429 nécessaires en termes de locaux (bureaux, vestiaires), de matériel (simulateurs, informatique, téléphonie…) et d’organisation (secrétariat, gestion des plannings). Il doit exister un projet pédagogique et une homogénéité des pratiques au sein du centre : des ressources pour le développement de scénarios peuvent être proposées par le centre sous la forme de modèles de scénarios, de banque de scénarios, de séminaires de formation interne ou par la présence d’experts en pédagogie. Il en est de même pour la promotion de la recherche : accès à des revues scientifiques en ligne, réunions régulières d’un groupe Recherche & Développement au sein du centre, relecture des publications, etc. [7]. Les formateurs doivent bénéficier de temps pour leur formation continue, qu’elle soit interne (séminaires réguliers, formation aux nouveaux outils du centre) ou externe (congrès, formation universitaires…) [9]. L’objectif étant de permettre aux formateurs de développer leurs compétences et leur profil personnel : certains seront plus orientés vers la création de scénarios, d’autres vers l’animation des sessions de simulation et d’autres vers la recherche (avec la possibilité de profils mixtes). Ce niveau d’expertise vers lequel doivent tendre tous les centres de simulation a un coût financier non négligeable. Favoriser l’autonomie des instructeurs vis-à-vis de l’utilisation des simulateurs permet au staff de se consacrer à d’autres tâches, il est important de développer la polyvalence au sein des formateurs (simulateur, audio-vidéo…) afin que l’absence imprévue d’un personnel ne mette pas en péril l’organisation d’une session de simulation. Le centre doit aussi être un lieu d’échange et de convivialité : lieu de détente commun et réunions régulières des formateurs. Les organisations qui permettent le développement de réseaux entre collègues ont montré que ceci augmentait la satisfaction et la productivité, et limitait le désir de changer d’université [10]. Personnels de soutien ou personnels non formateurs Il est illusoire d’imaginer qu’un centre repose uniquement sur des formateurs, car leur fonction première est l’enseignement. Dès que possible, il est recommandé de faire appel à d’autres compétences comme un technicien ou un ingénieur biomédical pour la maintenance du matériel, et une secrétaire pour gérer les inscriptions, les plannings et l’accueil. Même si cela peut paraître anecdotique, le fonctionnement d’un centre de simulation nécessite d’autres compétences qui peuvent paraître subalternes mais qu’il ne faut pas négliger comme l’entretien des salles et la logistique. Le nombre de personnel sera déterminé par le budget disponible [11], en étudiant la possibilité de mobilité interne du personnel d’un autre service vers le centre de simulation. 430 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 40 Enjeux matériels Le but est d’équiper le centre avec du matériel adapté malgré un budget souvent limité, d’assurer la maintenance et de renouveler les équipements au gré des évolutions technologiques. Le rapport de l’HAS [2] constate que globalement les centres de simulation sont peu équipés en matériel de simulation haute fidélité, avec en moyenne 1,6 simulateur adulte par centre, 1 simulateur pédiatrique par centre et 2 simulateurs néonataux. Une enquête du Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs (CFAR) met en évidence que 60 % des centres interrogés disposent de matériel en prêt [12]. La principale limite reste le coût élevé d’acquisition d’un simulateur haute fidélité [11]. Pour chaque programme de formation, il est nécessaire de sélectionner le matériel de formation le plus adapté aux objectifs pédagogiques [13], aux apprenants et ne pas céder au « tout technologique » en utilisant un mannequin haute fidélité lorsque la formation est réalisable sur un simulateur procédural ou un mannequin basse fidélité. Le stockage et la maintenance ne sont pas à négliger sous peine d’une détérioration plus rapide des simulateurs. Néanmoins, une défaillance matérielle reste toujours possible et, hormis les rares centres ayant du matériel en double, il est judicieux d’avoir anticipé une « solution de rechange » (mannequin basse fidélité, changement de scénario…) en cas de panne. Dès le projet de création d’un centre, il est judicieux d’inventorier tout le matériel de formation existant déjà dans les services des hôpitaux ou de l’université afin d’éviter l’acquisition de matériel déjà disponible. Il convient aussi de savoir quelles sont les possibilités pédagogiques qu’apporte le matériel. Les simulateurs sont, à l’image de la technologie actuelle, toujours plus sophistiqués mais il ne faut pas confondre « gadgets technologiques » et « technologie » permettant véritablement le développement de compétences par l’apprenant, surtout si ce matériel est ensuite sous-utilisé, trop complexe ou fragile. Le centre doit être responsable de l’acquisition du matériel qui bénéficiera au maximum d’apprenants. Cependant, en cas de matériel très spécifique utilisable par un nombre restreint de personnes, le financement peut être à la charge de l’équipe qui en fait la demande. Certains centres disposent d’un comité responsable des achats de matériel : composé de représentants des utilisateurs et de l’équipe de direction, il évalue les demandes en matériel, organise les appels d’offres, étudie les devis et décide des achats. Le prêt par les industriels peut être utile en cas de session ponctuelle nécessitant un matériel spécifique que ne possède pas le centre de simulation. Les fabricants demandent parfois aux centres de tester un nouveau prototype. Ce sont néanmoins des solutions transitoires contraignant à dépendre de la disponibilité du matériel et de l’industriel. Le matériel médical (respirateur, défibrillateur…), l’équipement (lit, mobilier…) et le consommable ont aussi un coût qui peut être prohibitif dans le budget. Développer un réseau de recyclage au sein du centre hospitalier peut permettre de réduire une partie de ces coûts. Ceci nécessite d’informer les cadres Challenge dans le fonctionnement d’un centre de simulation 431 des services, le magasin médical (récupération de consommables périmés), la pharmacie (solutés et médicaments périmés), les ingénieurs biomédicaux et le responsable des achats. On pourra ainsi équiper le centre lors de renouvellement de matériel médical, ou alors négocier des dons ou des réductions auprès des fournisseurs lors d’achats groupés par l’hôpital. Il est aussi possible de recourir à des prêts de matériel à tester. Cependant, comme pour toute acquisition, il convient d’être certain de l’utilité du matériel car, même en cas de don, le stockage et la maintenance ne seront pas gratuits. Enjeux de communication Améliorer la communication interne avec les bénéficiaires potentiels et les participants du centre permet d’optimiser son fonctionnement, en particulier pour un centre multidisciplinaire. Le support de cette communication est le plus souvent un site Internet ou Intranet qui permettra la réservation de plages horaires, la planification des réunions et l’accès à distance à la banque de scénarios, d’images ou de présentations sur la simulation ou le centre. Une newsletter transmise par courrier électronique permet d’annoncer les événements marquants de la vie du centre. La pérennité du centre nécessite qu’il se fasse connaître et reconnaître comme un lieu de formation d’excellence. Pour cela, il s’agit de saisir toutes les opportunités de communiquer : t démarcher et organiser des réunions à destination des centres hospitaliers, des institutions, des écoles de formation des personnels hospitaliers… ; t élaborer des brochures à destination des apprenants ; t créer un site Internet, vitrine du centre, idéalement bilingue ; t communication par l’intermédiaire des médias. Quel que soit le support choisi (site Internet, brochure), la présentation du centre doit être exhaustive : sa localisation et ses moyens d’accès, le calendrier des formations, présenter la simulation, les formateurs, les simulateurs du centre, les accréditations du centre, les conditions de participation, quelques témoignages d’apprenants, les résultats des évaluations des sessions antérieures… Le centre doit participer au développement et à la promotion de la simulation : par l’adhésion à des sociétés savantes, la participation à des séminaires de formation ou des congrès et la publication d’articles scientifiques. La création de réseaux entre les structures est importante car elle permet de réaliser des études multicentriques et/ou de mettre en commun des scénarios [12]. Pour minimiser les coûts de communication, le centre peut requérir l’aide du service spécialisé de l’institution où il est situé pour la réalisation de brochures, de photographies ou de vidéos. Pour le site Internet, avant d’envisager un développement professionnel, il est possible avec des faibles connaissances en informatique de créer une première version du site Internet à un coût peu important [14]. 432 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 40 Conclusion En 2002, dans son enquête internationale, Pamela Morgan identifiait plusieurs limites à l’utilisation de la simulation dont les problèmes de financement, le manque de formateurs et le manque de temps [15]. Force est de constater qu’après une décennie, ces problèmes restent actuels. Le succès du fonctionnement d’un centre de simulation dépend de nombreux facteurs et ce chapitre ne fait que présenter quelques pistes. Consciente de la nécessité de formaliser l’organisation des centres de simulation, la HAS vient de publier récemment un Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé [16]. À partir de ce référentiel exhaustif, chaque centre doit, localement et en équipe, identifier les clefs de sa propre réussite. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Seropian M, Lavey R (2010) Design considerations for healthcare simulation facilities. Simul Healthc 5(6): 338-45 Granry J, Moll M (2012) Rapport de Mission : État de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé. HAS, Saint-Denis-La-Plaine McIntosh C, Flannagan B, Gaba DM (2006) Simulation : what does it really cost? Simul Healthc 1: 109 Lane JL, Ziv A (2001) Simulation in medical education: a review. Simulation and Gaming 32: 297-314 Coker N (2008) Design and Developing a Multi-institutional Multidisciplinary Regional Clinical Simulation Center. In: Clinical Simulation, Elsevier, Brulington, p 321-34 Levine AI, Flynn BC, Bryson EO, Demaria S, Jr (2012) Simulation-based Maintenance of Certification in Anesthesiology (MOCA) course optimization: use of multi-modality educational activities. J Clin Anesth 24(1): 68-74 Kim S, Ross B, Wright A, et al. (2011) Halting the revolving door of faculty turnover: recruiting and retaining clinician educators in an academic medical simulation center. Simulation in healthcare 6(3): 168-75 Brost B (2008) Creation of Structure-Function Relationships in the Design of a Simulation Center. In: Clinical Simulation, Elsevier, Brulington, p 185-200 Vollmer J (2008) Staff Education for simulation: Train-the-Trainer Concepts. In: Clinical Simulation, Elsevier, Brulington, p 625-42 Lowenstein SR, Fernandez G, Crane LA (2007) Medical school faculty discontent: prevalence and predictors of intent to leave academic careers. BMC MedEduc 7: 37 Kurrek MM, Devitt JH (1997) The cost for construction and operation of a simulation centre. Can J Anaesth 44(11): 1191-5 Beydon L, Dureuil B, Nathan N, et al. (2010) La simulation en anesthésie reanimation : profil et point de vue des centres francais - une enquête du Collège francais des anesthésistes réanimateurs. Ann Fr Anesth Réanim 29(11): 782-6 Haluck RS, Satava RM, Fried G, et al. (2007) Establishing a simulation center for surgical skills: what to do and how to do it. Surg Endosc 21(7): 1223-32 Créer un site internet avec un cms : http://www.cms-fr.net/about/ Morgan PJ, Cleave-Hogg D (2002) Worldwide survey of the use of simulation in anesthesia. Can J Anaesth 49(7): 659-62 Haute autorité de santé (2012) Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé. HAS, Saint-Denis-La-Plaine Simulation médicale : ressources utiles à travers le monde 41 V. Lassalle, T. Pottecher Points clés − Les ressources utiles sur le thème de la simulation médicale sont disponibles sur tous types de supports : revues, livres, communications de sociétés savantes ou de personnes morales, sites Internes officiels de qualité ou blogs de passionnés. − La simulation médicale est un sujet de recherche et de communication scientifique récent et dynamique. − Internet a une place importante dans la stratégie de communication des centres de simulation mais aussi dans la vie et le partage d’informations au sein des acteurs de cette « communauté ». − L’information disponible sur Internet est donc dispersée et de qualité hétérogène. Introduction Ce chapitre a pour objet de proposer aux lecteurs différentes sources d’information et de documentation disponibles sur les supports actuels (papier et électronique – Internet) ainsi que les sociétés savantes et les associations dont le thème principal est la simulation médicale. Les références proposées ont été sélectionnées par les auteurs après une évaluation, pour la plupart en ligne, et ne sauraient être considérées comme exhaustives. Enfin les auteurs rappellent aux lecteurs le caractère labile de l’information disponible sur Internet. V. Lassalle1,2 (), T. Pottecher3 1. Service de réanimation médico-chirurgicale – CH Le Mans – 194, avenue Rubillard – 72000 Le Mans 2 . Centre de Simulation en Santé – CHU Angers – 4 rue Larrey – 49100 Angers – [email protected] 3. Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex Sous la direction de S. Boet, J.-C. Granry et G. Savoldelli, La simulation en santé : de la théorie à la pratique – ISBN : 978-2-8178-0468-2, © Springer-Verlag Paris 2013 434 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 41 Sociétés savantes et congrès de simulation Les buts communs de ces sociétés savantes sont le développement de la simulation médicale, de la recherche académique, le partage de connaissance et d’expertise de la simulation médicale notamment par l’organisation de réunions scientifiques. Les principales sociétés savantes et congrès de simulation médicale dans le monde sont présentées au tableau I. Publications émanant de personnes morales reconnues et/ou sociétés savantes Les références citées dans ce chapitre sont issues de sociétés savantes ou de personnalités morales et ont pour objet la promotion, le développement et la structuration de la simulation en santé. France Haute autorité de santé La Haute Autorité de Santé, dont une des missions est l’amélioration de la qualité en santé, participe au développement de la simulation médicale notamment au travers de missions sur ce thème mais aussi par des articles parus dans les revues qu’elle pilote. t Rapport de mission : état de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé dans le cadre du développement professionnel continu et de la prévention des risques associés aux soins. Rapporteurs: Pr. JC Granry, Dr. MC Moll. http://www. has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/simulation_en_ sante_-_rapport.pdf t Simulation : une méthode pédagogique pour développer le travail en équipe. Lettre Accréditation des médecins n° 25, septembre/octobre 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-09/ jam_25_2012_09_12.pdf t La simulation en santé DPC & Pratiques n° 57 – septembre 2011. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1092334/la-simulation-en-sante Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs Le CFAR met à disposition une bibliothèque de scénarios construits et validés par des experts du groupe « simulation » du CFAR. 2009 2007 Association francophone de simulation en anesthésie réanimation et médecine d’urgence (ASFARMU) Association for Simulated Practice in Healthcare (ASPIH) (regroupement des 2 sociétés savantes NAMS (National Association of Medical Simulators) et CSN (Clinical Skills Network) Dutch Society for Simulation in Healthcare (DSSH) France Royaume-Uni Hollande DSSH Congress ASPiH Conference SimTecT / SimHealth Conferences Autres STA 2008 2009 2010 International Pediatric Simulation Society (IPSS) International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL) International Society for Human Simulation (ISHS) Lien Internet International Summit on Human Simulation (ISHS) http://www.humansimulationsociety. org/ http://www.inacsl.org http://www.ipedsim.com IPSSW International Pediatric Simulation Symposia and Workshops Affilié à la Society for Simulation in Healthcare (SSH) http://www.sesam-web.org/ http://www.siaa.asn.au http://www.stahq.org/ http://www.aspeducators.org/ http://www.medsim.org/about.php https://ssih.org/ http://www.dssh.nl http://www.aspih.org.uk/ SESAM Sociétés savantes internationales NC 1994 Australian Society for Simulation in Healthcare (ASSH) Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM) Australie 1991 ASPE Annual Conference Society for Technology in Anesthesia Association of Standardized Patients Educators (ASP) International Meeting on Simulation in Healthcare (IMSH) AIMS Annual Conference 2004 Advanced Initiatives in Medical Simulation (AIMS) Society Simulation in Health care (SSH). Revue officielle Congrès annuel Réunion annuelle au cours du congrès de la http://www.afsarmu.fr/ Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) Europe États-Unis d’Amérique 2010 Nom Continent/ Pays Date de création Sociétés savantes nationales Tableau I – Sociétés savantes et congrès de simulation médicale dans le monde. Simulation médicale : ressources utiles à travers le monde 435 436 La simulation en santé – De la théorie à la pratique 41 http://www.cfar.org/index.php/fmc/simulateurs.html États-Unis d’Amérique Congrès des États-Unis d’Amérique t Projet de loi de 2009 ; initiateur : Randy Forbes ; « Enhancing Safety in Medicine Utilizing Leading Advanced Simulation Technologies to Improve Outcomes Now Act of 2009 ». http://www.govtrack.us/congress/bills/111/hr855/text American Board of Anesthesiology t Programme de certification et de maintenance des compétences en anesthésie « Maintenance Of Certification in Anesthesiology (MOCA) ». http://www.theaba.org/pdf/2009%20MOCA%20Updates.pdf American Society of Anesthesiologists t Programme d’apprentissage par la simulation ; « ASA Simulation Education Program ». http://www.asahq.org/For-Members/Education-and-Events/ Simulation-Education.aspx t White Paper on ASA Approval of Anesthesiology Simulation Programs » . http://www.asahq.org/For-Members/Education-and-Events/SimulationEducation/White-Paper-on-ASA-Approval-of-Anesthesiology-SimulationPrograms.aspx Society of Simulation in Healthcare t Programme d’accréditation des centres de simulation (SSH’s Council for Accreditation of Healthcare Simulation Programs). https://ssih.org/committees/accreditation American College of Surgeons: Technologies and Simulation committee t Programme d’accréditation des centres de simulation. http://www.facs.org/education/accreditationprogram/ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) t Guide destiné aux formateurs utilisant la simulation comme outil de développement de la performance des équipes et d’amélioration de la sécurité du patient. http://www.ahrq.gov/teamsteppstools/simulation/ Simulation médicale : ressources utiles à travers le monde 437 Revues de simulation/pédagogie médicale La simulation en santé s’est imposée à l’ensemble des spécialités médicales, ainsi le nombre de publications annuelles sur ce sujet est exponentiel depuis deux décennies (fig. 1) et la plupart des revues générales ou spécialisées publient des articles sur ce sujet. L’unique revue médicale, indexée Pubmed, spécialisée en simulation, Simulation in HealthCare, est issue de la Society of Simulation in Healthcare. Cette revue a été créée en 2008. Son impact factor était de 2,036 en 2011. Une nouvelle revue de simulation médicale, appelée Medsim, a été créée tout récemment (2012). Fig.1 – Nombre annuel de publications indexées Pubmed avec les mots clés « medical simulation training » depuis 1988. Nous proposons aux lecteurs les revues éditant des articles correspondant à la recherche sur Pubmed avec les mots-clefs suivants : « medical simulation », « medical simulation training » et « simulation in health care ». Les grandes revues générales et celles de spécialités médicales ont été exclues, afin de proposer au lecteur les revues, souvent moins citées, de pédagogie, d’éducation ou de qualité médicale. L’impact factor de la revue est présenté, à titre indicatif, entre parenthèse, lorsqu’il est disponible. t Academic Medicine (2,338) t Advances in Health Sciences Education: Theory
