Chapitre 8 Pratique de la rééducation fonctionnelle en pathologie respiratoire du nourrisson

Pneumologie pédiatrique : guide pratique
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Chapitre 8
Éric Beauvois, Nicole Beydon
Pratique de la rééducation
fonctionnelle en pathologie
respiratoire du nourrisson
et de l’enfant
Introduction
Un peu d’histoire
Le souffle est le premier et dernier mouvement
qui délimite la vie de chacun de nous. Ainsi, de
tout temps, les maladies respiratoires furent iden-
tifiées et des tentatives de traitement instituées.
Des fumigations des Anciens aux tentatives de
thérapies géniques par nébulisation, la respiration,
et plus encore la ventilation, est reconnue comme
une « porte d’entrée » privilégiée de l’être humain.
Après la Première Guerre mondiale, les blessés et
amputés innombrables, doublés des victimes de la
tuberculose, constituèrent les premiers sujets des
soins de kinésithérapie. Ce n’est qu’en 1946 que
le diplôme de masseur-kinésithérapeute dans sa
forme actuelle fut créé, par la réunion de deux
professions : les masseurs thermaux et les gymnas-
tes médicaux. Ces derniers exerçaient, y compris
dans le cadre scolaire, au début des années 1960,
afin d’y dispenser des cours de « gymnastique cor-
rective » aux enfants suspects de déviation rachi-
dienne. C’est également à cette époque que les
progrès de la médecine périnatale et de la réani-
mation soumirent aux équipes soignantes de nou-
velles problématiques.
La possibilité de maintenir en vie des patients
jusqu’ici condamnés, la naissance viable d’enfants
prématurés, la création des soins d’urgence et des
systèmes d’urgences mobiles médicalisées contri-
buèrent à l’émergence de patients présentant de
nouvelles pathologies, et incitèrent les équipes
médicales à trouver de nouvelles réponses à de
nouvelles questions. Cela permit aux kinésithéra-
peutes d’augmenter le champ de leurs connaissan-
ces, essentiellement centrées jusqu’alors sur le
système ostéoarticulaire dans le domaine des
pathologies respiratoires aiguës et chroniques.
Qu’il s’agisse de la poliomyélite, de la tuberculose,
des progrès de la réanimation des polytraumatisés
ou encore des nouveau-nés placés en couveuse,
ces situations stimulèrent la réflexion et la créati-
vité des kinésithérapeutes pour proposer des tech-
niques de soin afin de permettre aux patients de
respirer.
Plus inspirés ou plus audacieux que d’autres, cer-
tains d’entre eux, qui travaillaient dans ces nou-
veaux services de néonatologie, remarquèrent que
bon nombre des petits patients qui présentaient
des retards de résorption du liquide amniotique et
des images radiologiques en lien étaient nés par
césarienne et non par voie basse. Ils comprirent le
rôle majeur que joue la phase d’expulsion de l’ac-
couchement eutocique dans la mise en place des
structures de la ventilation, en vidangeant les voies
aériennes du liquide amniotique résiduel et en
permettant que s’instaure la capacité résiduelle

138 Pneumologie pédiatrique : guide pratique
fonctionnelle (CRF). Ils tentèrent alors de repro-
duire cette compression thoracique de l’expulsion
en imaginant comprimer le thorax de l’enfant à
deux mains, rajoutant aux techniques déjà prati-
quées, utilisant la déclivité et les percussions, une
vision probablement plus proche de la physiologie
de la ventilation.
Ils diffusèrent et améliorèrent la description de ces
différentes techniques, étendant le champ de leur
réflexion aux voies aériennes supérieures, toujours
soucieux de respecter la physiologie respiratoire
sans effet délétère sur l’état général du patient. La
transposition à l’adulte de techniques initialement
élaborées chez l’enfant donna lieu à des aména-
gements et confrontations entre professionnels,
avant que ne se dégage un consensus de pratiques,
toujours en évolution et questionnement de nos
jours.
Évolution récente
Depuis les premières descriptions des techniques
de kinésithérapie respiratoire, nombre d’entre
elles ont évolué et subi des modifications selon les
opérateurs. En conséquence, une certaine confu-
sion est apparue entre dénomination et réalité des
techniques. C’est en 1994 à Lyon qu’eut lieu la
première conférence de consensus en kinésithéra-
pie respiratoire, qui se fixait pour objectif de faire
le tri entre les différentes techniques disponibles,
selon un schéma rigoureux d’argumentation
étayée, et sous l’œil attentif de l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes ;
aujourd’hui Haute autorité de santé [HAS]).
Ces deux jours d’âpres discussions et de débats
passionnés donnèrent lieu à l’élaboration de
recommandations qui font encore autorité de nos
jours. Ces recommandations ont le mérite de pro-
poser une classification des techniques selon leur
mode d’action physique, et de clarifier la place de
chacune d’elles en fonction de l’objectif visé. Les
techniques ainsi répertoriées sont enseignées en
formation initiale et continue, et ne doivent donc
à ce titre n’être méconnues d’aucun kinésithéra-
peute en exercice.
Lors de la conférence de consensus sur la prise en
charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson
(Paris, 2000), l’intérêt des techniques de désen-
combrement bronchique utilisant la gestion des
flux respiratoires a été rappelé, ainsi que les condi-
tions dans lesquelles la prise en charge devait être
effectuée. A été soulignée la nécessité d’adresser
les petits patients à des opérateurs entraînés, qui
rempliraient également un rôle de veille sanitaire
sur l’évolution clinique du patient et dispense-
raient une information aux parents à visée d’édu-
cation thérapeutique.
Ainsi, au fil des ans, le rôle de la kinésithérapie
respiratoire dans la stratégie thérapeutique a évo-
lué du simple désencombrement à une prise en
charge plus large, associant surveillance de l’évo-
lution, éducation thérapeutique, gestion des ano-
malies de la ventilation, prévention et prise en
charge des conséquences orthopédiques d’une
mauvaise ventilation, apprentissage des techniques
d’inhalation, correction des mauvaises adaptations
respiratoires à l’exercice.
Le champ d’intervention du kinésithérapeute s’est
élargi, ce qui requiert de la part des praticiens des
connaissances avérées de la physiologie et physio-
pathologie respiratoire. Le recours de plus en plus
fréquent aux thérapeutiques inhalées et l’utilisa-
tion de supports instrumentaux dans la prise en
charge impliquent également un partage d’infor-
mations et une concertation entre les différents
acteurs de soin. La terminologie se doit d’être
commune pour faciliter l’échange d’informations,
et le cadre d’intervention de chacun clairement
défini et connu des tous. La formation des kinési-
thérapeutes les incite également à ne pas raisonner
en termes de dysfonctionnement d’appareil, mais
à prendre en compte, au-delà de la symptomatolo-
gie sur laquelle s’appuie le diagnostic médical, les
conséquences des techniques proposées et leur
retentissement sur le développement de l’enfant.
Cette perception, qui peut sembler restrictive au
premier regard, parce que initialement fondée sur
les symptômes, a permis que se développe le
concept de réhabilitation et de prise en charge dite
« globale » bien avant que ces termes soient forma-
lisés. Enfin, l’action du kinésithérapeute auprès du
malade est par nature répétée, permettant que
s’instaure un climat de dialogue, source d’infor-
mations utiles à l’ensemble de l’équipe soignante.
La durée de l’intervention permet aussi le recueil

Chapitre 8. Pratique de la rééducation fonctionnelle en pathologie respiratoire 139
de données pas toujours accessibles dans l’immé-
diateté de la consultation médicale, et il est ainsi
possible de procéder à un rôle de veille sanitaire de
l’évolution de la pathologie.
Kinésithérapie respiratoire :
un autre regard
Une intervention guidée
par la symptomatologie
plus que par le diagnostic
La médecine moderne, telle qu’elle est pratiquée
sous nos contrées, est une médecine d’appareil,
qui collecte, grâce aux examens cliniques et com-
plémentaires, un ensemble d’éléments sémiologi-
ques qui permettent de poser un diagnostic. Par
ailleurs, sont définis les traitements de référence et
alternatifs, selon des critères d’évaluation de la
balance bénéfice-risque. Dans ce contexte, une
fois le diagnostic posé, et les ressources thérapeu-
tiques connues (médicamenteuses, chirurgicales,
curatives, palliatives, réadaptatives, etc.), le patient
est adressé dans un circuit de soins où, parfois, la
kinésithérapie a sa place.
Pour autant, même si on peut relever des similitu-
des entre patients porteurs de la même patholo-
gie, l’expression clinique et fonctionnelle différente
chez chacun invite à personnaliser la réponse thé-
rapeutique. Ainsi, prenons l’exemple de la bron-
chiolite aiguë. En kinésithérapie respiratoire, nous
ne parlerons pas de « rééducation de la bronchio-
lite » (la démarche de rééducation supposant une
éducation préalable et l’étude éventuelle des com-
pensations permettant d’assurer la fonction), mais
nous organiserons notre intervention en fonction
des symptômes cliniques tels que l’obstruction des
voies aériennes supérieures, l’encombrement de
l’arbre bronchique, les signes de lutte ventilatoire,
l’efficacité de la toux, etc.
Une action éducative évidente
Ce raisonnement séméiologique permet d’une
part d’amender les symptômes dans le meilleur
des cas, d’autre part d’en préciser l’impact sur la
fonction globale, et ainsi de fournir les éléments
d’appréciation de l’évolution de la pathologie pour
un sujet donné. Il invite également l’entourage du
jeune patient à comprendre et le trouble et sa cor-
rection, en lui donnant l’occasion de participer à
la surveillance et au traitement grâce à l’éducation
thérapeutique dispensée. L’apprentissage de ges-
tes simples par les mères, par exemple le mouchage,
leur donne l’occasion de participer activement à la
surveillance des signes et à la guérison. Cette acti-
vité d’éducation permet d’assurer la qualité des
informations recueillies du patient ou de son
entourage, et sur lesquelles se fonde le traitement.
Elle permet aussi d’apprécier correctement la
réponse au traitement.
L’éducation vise un certain degré d’autogestion
des symptômes de façon à ce que, lorsque le seuil
de tolérance de l’entourage de l’enfant à un symp-
tôme précis est dépassé, une consultation soit
sollicitée. À l’inverse, dès que les signes sont
acceptables pour l’entourage, l’enfant est déclaré
guéri. Enfin, parfois, le résultat de l’évaluation de
l’action éducative montre l’incapacité de l’entou-
rage d’évaluer la situation de l’enfant, de sorte que
le kinésithérapeute peut en partie pallier cette
incapacité et surtout en référer aux autres profes-
sionnels de soin intervenant chez le patient.
Champ d’action de la
kinésithérapie respiratoire
Les indications de la kinésithérapie respiratoire
sont très variables d’un pays à l’autre. L’absence
d’études scientifiques pertinentes en termes de
nombre de sujets inclus et de méthodolo-
gie d’évaluation de l’efficacité explique l’absence
de consensus international. Cependant, l’efficacité
de la kinésithérapie respiratoire dans un certain
nombre de situations ne laisse aucun doute et,
dans l’attente de preuves « scientifiques », la kiné-
sithérapie respiratoire est largement utilisée en
France et dans bon nombre de pays.
Les indications de la kinésithérapie respiratoire
sont dominées par la pathologie bronchique. La
nécessité d’intervenir dans le cadre d’une patholo-
gie laryngotrachéale ou alvéolaire est moins évi-
dente, et n’emporte pas le consensus de pratique.

140 Pneumologie pédiatrique : guide pratique
De même, l’existence d’une trachéomalacie sévère
imposera une vigilance extrême et une adaptation
du geste, afin, par exemple, de ne pas provoquer la
toux inconsidérément, tout en garantissant la ges-
tion de l’encombrement bronchique associé, sou-
vent important.
À l’instar de ces troubles qu’on peut qualifier de
« troubles de la mécanique interne », figurent les
« troubles de la mécanique externe », à savoir les
troubles de la statique thoracorachidienne, cause
ou conséquence d’un dysfonctionnement muscu-
laire, qui conduisent à une diminution de l’effi-
cience du système respiratoire. La prise en charge
ostéoarticulaire et musculaire de ces patients est
très importante, bien que ces pathologies asso-
cient souvent une composante bronchique néces-
sitant sa prise en charge propre.
Les contre-indications de la kinésithérapie respira-
toire sont rares et le kinésithérapeute se doit de les
vérifier avant toute intervention. La détresse respi-
ratoire figure évidemment en première place de ces
contre-indications au geste, ne dispensant pas le
praticien de savoir la reconnaître et déclencher les
recours nécessaires. Une meilleure connaissance de
la physiopathologie respiratoire et la maîtrise de
nouveaux outils de surveillance du patient réduisent
chaque jour le champ de ces contre-indications.
Comme nous venons de le signaler, les patholo-
gies aiguës sont essentiellement bronchiques avec,
chez le tout petit, une composante d’atteinte des
voies aériennes supérieures au moins aussi impor-
tante à prendre en charge que celle des voies
aériennes inférieures. Les pathologies chroniques
ont, quant à elles, souvent une double compo-
sante, à la fois d’encombrement bronchique,
souvent fluctuant, et de dysfonctionnement ostéo-
musculaire, pour lequel la kinésithérapie permet
des améliorations fonctionnelles.
•Pathologiesaiguës:
– encombrement bronchique en général d’étio-
logie infectieuse : bronchiolite, bronchite
compliquée ou non d’une composante spasti-
que. L’aide apportée dans ces pathologies
aiguës est d’autant plus importante que l’en-
fant est jeune. Cette remarque ne s’applique
pas aux surinfections bronchiques survenant
chez un bronchopathe chronique ;
– survenue (ou prévention) d’une atélectasie au
cours d’une pathologie aiguë en ambulatoire
mais aussi en hospitalisation, en particulier en
postopératoire de chirurgie thoracique et en
secteur de réanimation chez des malades sou-
vent peu mobilisés, ou en période néonatale
après inhalation perpartum.
•Pathologieschroniques:
– bronchite chronique obstructive, dont les
formes responsables de bronchiectasies (muco-
viscidose, dyskinésie ciliaire, séquelles de viro-
ses, etc.) ;
– pathologies neuromusculaires avec leurs mul-
tiples composantes : bronchique, ostéoarticu-
laire, musculaire et paroi thoracoabdominale
modifiée par l’obésité fréquente.
Quelles que soient la pathologie respiratoire sous-
jacente et son étiologie, la conséquence ultime du
trouble s’exprime comme une insuffisance d’ap-
port d’oxygène au mécanisme cellulaire de com-
bustion. Toute expression clinique s’analyse donc
à l’aune de ses conséquences sur la respiration,
processus cellulaire intime. Encore une fois, en
complément du diagnostic médical, le kinésithé-
rapeute analysera son patient en termes de sémio-
logie plus qu’en termes de nosologie pour adapter
son action et choisir les techniques.
Objectif le plus fréquent : améliorer
la perméabilité des voies aériennes
L’épidémiologie nous indique qu’au chapitre des
pathologies respiratoires du jeune enfant, ce sont
les infections-inflammations des voies aériennes
qui tiennent le haut du pavé. En 2009, le Bulletin
Épidémiologique Hebdomadaire signale que la
rhinopharyngite à elle seule est responsable de
plus de 13 millions de consultations médicales,
générant un coût supérieur à 1 milliard d’euros.
Le nez, véritable « porte d’entrée » de l’arbre
bronchique, fait l’objet de toutes nos attentions,
et son obstruction chez le tout petit peut être res-
ponsable d’une véritable détresse respiratoire cli-
niquement exprimée. L’obstruction des voies
aériennes supérieures est donc le premier symptôme
auquel nous nous intéresserons (voir ci-après).
L’histologie nous apprend que la muqueuse respi-
ratoire (épithélium respiratoire), constituée de

Chapitre 8. Pratique de la rééducation fonctionnelle en pathologie respiratoire 141
l’alternance de cellules à mucus et de cellules
ciliées, tapisse également l’ensemble des voies
aériennes, du nez aux oreilles et à l’arbre bronchi-
que. Il n’est dès lors pas surprenant que l’inflam-
mation de cette muqueuse au niveau du nez
s’accompagne, le plus souvent en la précédant,
d’une inflammation au niveau des bronches. Cette
inflammation bronchique, dont la traduction
clinique sous forme de réduction du calibre bron-
chique (dyspnée, sibilants, wheezing) et d’hyper-
sécrétion (ronchi, toux, expectoration), s’exprime
dans la description de différentes maladies aiguës
ou chroniques ; c’est le deuxième exemple sémio-
logique de notre action (voir « Obstruction des
voies aériennes inférieures »).
La réaction inflammatoire bronchique sous
forme de réduction de calibre bronchique, soit
du fait du bronchospasme qui l’accompagne,
soit du fait de l’épaississement de la paroi, impose
aux muscles de la ventilation, et notamment au
diaphragme, une surcharge de travail en lien
avec l’intensité de l’obstruction. La fonction
ventilatoire n’étant plus assurée correctement
du seul fait des muscles dédiés, le recours aux
muscles accessoires habituellement phasiques
(inspirateurs accessoires, scalènes) majore encore
ce travail, invitant le patient dans le cercle vicieux
de la lutte puis de la détresse respiratoire. La
fonction d’épuration muqueuse n’est pas non
plus assurée de façon satisfaisante, et la stase
muqueuse fait le lit de la surinfection secondaire
et de l’obstruction, initialement périphérique,
sous forme de microatélectasies qui peuvent
s’aggraver et réaliser de véritables troubles de
ventilation visibles à la radiographie. La néces-
sité d’agir au plus profond de l’arbre bronchique
impose l’adaptation des techniques initialement
dévolues aux gros troncs. L’aide à la ventilation
de ces territoires distaux fournit le troisième exem-
ple d’intervention (voir « Troubles de ventilation
périphériques »).
Ces phénomènes peuvent se mettre en place très
rapidement chez le petit nourrisson, imposant de
ce fait une surveillance étroite, notamment dans le
cas d’une pathologie aiguë (bronchiolite), mais
aussi un apprentissage de ses prémices, comme
dans le suivi de l’asthme chronique.
Objectifs associés : améliorer
la statique thoracorachidienne,
apprentissage des techniques
d’inhalation thérapeutiques,
réentraînement à l’effort
L’utilisation aux fins ventilatoires de muscles ini-
tialement dévolus au mouvement (rachis, mem-
bres supérieurs) modifie les conditions mécaniques
du développement corporel. L’exemple le plus
démonstratif est apporté par la mucoviscidose, où
toute la statique vertébrale et tout le développe-
ment corporel vont être conditionnés dès le plus
jeune âge par les contraintes de l’obstruction
bronchique liée à l’encombrement. La globulisa-
tion du thorax, l’élévation des régions scapulaires,
la cyphose dorsale ne seront que les conséquences
adaptatives pour maintenir une cinétique diaphrag-
matique optimale pour remplir la fonction : venti-
ler. Il convient donc de prévenir ces conséquences
structurelles du trouble fonctionnel par la mise en
place d’une évaluation de la situation orthopédi-
que, et la correction précoce des troubles identifiés.
Ce sera là notre quatrième domaine d’interven-
tion (voir « Troubles d’origine rachidienne »).
Les thérapeutiques administrées sous forme inha-
lée sont très largement prescrites dans le traitement
des pathologies respiratoires, notamment en raison
de leur balance bénéfice local–inconvénients systé-
miques favorable. L’efficacité de ces formes galéni-
ques est néanmoins conditionnée par leur capacité
de pénétrer l’arbre bronchique au plus profond,
notamment dans le cas de la maladie asthmatique
par exemple. C’est alors la technique de prise de cet
aérosol, doublée de l’apprentissage d’un mode ven-
tilatoire spécifique, qui sera notre cinquième préoc-
cupation (voir « Thérapeutiques inhalées »)
Enfin, les conséquences de la compétence venti-
latoire du patient sur sa capacité de surmonter les
situations de la vie quotidienne imposent, d’une
part, de participer à l’évaluation de ces compé-
tences, d’autre part, de proposer un programme
de réhabilitation intégrant ces mises en situation
progressives, grâce à un entraînement répété,
sous surveillance des signes de tolérance et d’ac-
ceptabilité (sixième domaine d’intervention ; voir
« Déconditionnement et réhabilitation »).