11/12/2015 SAMBOURG Jessica L3 CR : BOUACHBA

SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE – Introduction aux maladies du système nerveux périphérique
11/12/2015
SAMBOURG Jessica L3
CR : BOUACHBA Amine
Système neurosensoriel et psychiatrie
Dr A. SEVY (remplaçante de J. POUGET)
16 pages
Introduction aux maladies du système nerveux périphérique :
Syndrome neurogène, syndrome myasthénique et syndrome myogène
A. Introduction et rappels
Le système nerveux est divisé en système nerveux central (cerveau et moelle épinière) et en système nerveux
périphérique qui correspond à tout ce qui « sort » de la moelle épinière (racines → plexus → troncs nerveux
→ jonctions neuromusculaires → muscles). Les
racines sortant de la moelle se réunissent en un
plexus, qui se divise lui-même en troncs nerveux.
La racine postérieure contient les neurones
sensitifs, dont les corps cellulaires se trouvent dans
le ganglion spinal. La racine antérieure contient
les neurones moteurs.
Les syndromes que nous allons étudier portent sur
l'atteinte du SNP (système nerveux périphérique).
B. Syndrome neurogène périphérique (= atteinte du nerf)
C'est l'ensemble des symptômes et des signes cliniques liés à l'atteinte du neurone périphérique, de son
origine dans la corne antérieure (pour le neurone moteur) ou au niveau de la corne postérieure et du ganglion
spinal (pour le neurone sensitif), jusqu'à sa terminaison (en tronc nerveux).
Les nerfs crâniens ont également une partie périphérique, au sortir des noyaux des nerfs crâniens (dans le
tronc cérébral) : cette partie peut donc aussi être touchée et donner lieu à un syndrome neurogène périphérique.
Les symptômes correspondent aux plaintes du patient (décrits à l'interrogatoire), tandis que les signes cliniques
sont les symptômes objectivés par le médecin, les signes observables (décrits à l'examen physique).
I. Symptômes
1. Symptômes moteurs
Il y en a trois : la faiblesse musculaire, les crampes et les fasciculations (voir la définition plus loin).
Ces deux derniers symptômes sont très importants car ils permettent de différencier une atteinte périphérique du
nerf d'une atteinte motrice centrale, dans laquelle il n'y aura ni crampe ni fasciculation.
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2. Symptômes sensitifs
Les anomalies sensitives sont de trois types :
•Anomalies en excès : paresthésies (engourdissements, fourmillements, sensation de serrement en étau,
de peau cartonnée...) et douleurs neuropathiques (brûlures, sensations de décharge électrique, de froid
douloureux...)
•Anomalies en défaut : c'est l'hypoesthésie qui entraînera des brûlures et des plaies indolores.
•Troubles de l'équilibre, instabilité : sont la conséquence de l'atteinte des grosses fibres sensitives
myélinisées de la voie lemniscale (on perd les signaux des capteurs proprioceptifs et extéroceptifs
nécessaires à l'équilibration, voir cours sur la physiologie vestibulaire).
3. Symptômes de dysautonomie
Le système nerveux périphérique contient des fibres motrices, des fibres sensitives mais aussi des fibres du
système nerveux autonome (sympathique et parasympathique).
•Troubles urinaires et érectiles
•Troubles digestifs : constipations surtout
•Malaises à l'orthostatisme : normalement quand on se lève, il y a vasoconstriction réflexe qui permet
d'irriguer le cerveau ; cette vasoconstriction n'a pas lieu dans l'hypotension orthostatique (le sang arrive
moins au cerveau).
•Troubles de la sudation
II. Signes cliniques
1.1.1.1.1.1. Signes moteurs
•Déficit moteur hypotonique : il faut objectiver la faiblesse musculaire en cotant la force musculaire
(testing moteur) sur une échelle consensuelle de 0 à 5 :
5 = force normale
4 = mouvement possible contre la résistance
3 = mouvement possible contre la pesanteur
2 = mouvement possible si la gravité est éliminée
1 = trace de contraction musculaire
0 = aucune contraction musculaire visible
•Amyotrophie (tardive) = signe très important d'une atteinte du système nerveux périphérique (il y a
aussi une amyotrophie lors d'une atteinte motrice centrale, mais elle n'est pas aussi importante).
Donc si un patient présente des fasciculations, des crampes et une amyotrophie, on est presque sûr qu'il a une
atteinte du SNP.
Exemples : amyotrophie des muscles plantaires (pied creux) ; « scapula alata » qui est un décollement de la
scapula dû à un déficit des muscles la soutenant.
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•Fasciculations : ce sont des contractions musculaires très brèves, superficielles, localisées à une partie
de muscle, ne déplaçant pas le segment de membre, bien visibles à jour frisant, survenant soit
spontanément soit après percussion du muscle.
Ce signe a une grande valeur sémiologique, il est quasi-pathognomonique d'une atteinte du nerf périphérique
(notamment atteinte des neurones au niveau de la corne antérieure de la moelle).
Il est donc très spécifique mais il est très inconstant donc peu sensible : c'est à dire que si le patient présente ce
signe, il y a de grandes chances pour que ce soit une atteinte du SNP, mais s'il ne présente pas de fasciculation,
on ne peut pas exclure ce diagnostic.
1.1.1.1.1.2. Modification des réflexes ostéo-tendineux (ROT)
Ils sont diminués ou abolis dans une anomalie du système nerveux périphérique.
•Réflexes du membre supérieur :
▪Réflexe bicipital : provoque la contraction du muscle biceps brachial (flexion du coude), innervé
par le nerf musculo-cutané. La racine médullaire mise en jeu est C5 (et C6 aussi, mais retenir
C5)
▪Réflexe tricipital : provoque la contraction du muscle triceps brachial (extension du coude),
innervé par le nerf radial. Ce réflexe met en jeu la racine C7 (très important selon la prof).
▪Réflexe stylo-radia l : provoque la contraction du muscle brachio-radial (flexion du coude et
supination), innervé par le nerf radial également, mais la racine impliquée est ici C6.
▪Réflexe cubito-pronateur : provoque la pronation de la main. Le nerf innervant les muscles
pronateurs est le nerf ulnaire et la racine impliquée est C8.
•Réflexes du membre inférieur :
▪Réflexe rotulien : provoque la contraction du quadriceps (extension du genou) innervé par le
nerf fémoral. Le réflexe passe par la racine L4.
▪Réflexe achilléen : provoque la contraction du triceps sural (extension du pied ou flexion
plantaire), innervé par le nerf tibial. La racine impliquée est S1.
Réflexe Tronc nerveux Racine
Bicipital Musculo-cutané C5-C6
Tricipital Radial C7
Stylo-radial Radial C6
Cubito-pronateur Ulnaire C8
Rotulien Fémoral L4
Achilléen Tibial S1
Ainsi, si l'anomalie touche un de ces troncs nerveux ou une de ces racines, le ROT correspondant sera modifié.
Si ça ne touche pas une de ces racines, par exemple pour la sciatique de trajet L5, il n'y a pas d'anomalie de
réflexe. Donc on peut avoir une atteinte radiculaire (donc du SNP) avec des réflexes normaux.
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1.1.1.1.1.3. Signes sensitifs
•Hypoesthésie tactile : tester la sensibilité tactile au toucher ou avec une pointe mousse
•Diminution de l'arthrokinésie : l’arthrokinésie (ou sensibilité posturale/positionnelle) est
l'identification du mouvement passif, appréciée le plus souvent par le sens de positionnement du gros
orteil. Le médecin fait bouger le gros orteil du patient, qui a les yeux fermés et qui doit être capable de
dire (normalement) si son orteil est en flexion ou en extension.
Une diminution de cette sensibilité témoigne d'une atteinte de la voie lemniscale (fibres myélinisées de gros
diamètre).
•Diminution de la sensibilité thermo-algique : signe d'une anomalie des petites fibres non myélinisées
(voie extra-lemniscale).
•Hypopallesthésie : c'est la diminution de la perception des vibrations.
•Ataxie proprioceptive : (l'ataxie est l'incapacité à coordonner les mouvements volontaires avec
conservation de la force musculaire). Le patient se plaint de troubles de l'équilibre, notamment dans le
noir ou les yeux fermés. Cette ataxie est le signe d'une atteinte des grosses fibres myélinisées
(lemniscales). Pour la mettre en évidence, on doit observer chez le patient :
◦une marche talonnante
◦le signe de Romberg à l'épreuve du fil du plomb = incapacité pour le patient de garder
son équilibre debout, les pieds joints et les yeux fermés. On dit que le signe est positif à
la fermeture des yeux. Il est non latéralisé : le patient oscille voire chute indifféremment
d'un côté ou de l'autre.
◦une dysmétrie (qui est l'exécution de mouvements sans mesure dans le temps ni dans
l'espace, due à la perte de la localisation de ses membres dans l'espace). Elle est mise en
évidence par :
•l'épreuve doigt-nez : le patient avec une ataxie proprioceptive ne parvient pas à
atteindre son nez à la fermeture des yeux
•l'épreuve talon-genou
1.1.1.1.1.4. Signes dysautonomiques
On recherche une hypotension orthostatique sans accélération compensatrice de la fréquence cardiaque.
On prend la tension et le pouls du patient quand il est allongé puis on fait lever le patient et on reprend sa
tension et son pouls à 1 minute, 3 minutes puis 5 minutes.
On parle d'hypotension orthostatique quand la pression systolique diminue de plus de 20 mmHg et/ou quand la
pression diastolique diminue de plus de 10 mmHg.
Attention : on parle de dysautonomie (anomalie du système nerveux autonome) quand il y a baisse de tension
mais qu'il n'y a pas d'accélération du pouls associée. En effet, s'il y a tachycardie, c'est une réaction
physiologique compensatrice de l'organisme suite à une déshydratation par exemple.
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Autres troubles dysautonomiques : troubles trophiques cutanés et ostéo-articulaires (pas très importants selon
la prof)
•Peau sèche, amincie, dépilée, troubles vaso-moteurs
•Maux perforants plantaires : surtout dans le diabète
•Rétractions tendineuses, pieds creux, arthropathies (rares)
III. Diagnostic topographique
Systématisation des atteintes sensitives : à l'interrogatoire, il faut demander au patient de décrire la localisation
exacte de ses troubles sensitifs, ce qui nous permettra de différencier une atteinte tronculaire d'une atteinte
radiculaire, la topographie des différentes territoires sensitifs tronculaires et radiculaires (dermatomes)
n'étant pas du tout la même.
Exemple : le dermatome de C7 ne correspond à aucun territoire sensitif tronculaire particulier.
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