CANCÉROLOGIE : TÊTE ET COU

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Compte-rendu du congrès européen d’ORL (1)
Berlin, 13-18 mai 2000
● D. Chevalier*
CANCÉROLOGIE : TÊTE ET COU
Le congrès de l’EUPHOS s’est tenu à Berlin et a réuni de nombreux participants et orateurs autour des différentes composantes
de notre discipline. Le centre des congrès, avec ses nombreuses
salles, a accueilli jusqu’à 12 conférences simultanément.
Environnement, exposition professionnelle et cancer
(H. Maier)
L’auteur fait une synthèse sur les risques liés au travail et à l’environnement. Il semble que 4 % des cancers soient en rapport avec
une exposition professionnelle, et ce taux est probablement en dessous de la vérité pour les cancers de la tête et du cou. Que ce soit
pour le larynx, le pharynx ou la cavité buccale, les principaux agents
professionnels incriminés sont : l’amiante, les hydrocarbures polycycliques aromatiques, le ciment, les poussières de bois, les vapeurs
de gasoil, le nickel, certaines peintures et leurs solvants, le formaldéhyde. Les personnels les plus souvent exposés à ces risques sont
les ouvriers du bâtiment, les peintres, les mineurs, les travailleurs
du bois, les ouvriers du textile et du tannage du cuir, les ouvriers de
la métallurgie. L’auteur souligne l’importance du groupe des
ouvriers du bâtiment, qui font souvent l’objet d’expositions multiples, mais également la fréquence de l’intoxication conjointe par
le tabac et par l’alcool. Dans ces conditions, il est effectivement très
difficile d’affirmer, par des études épidémiologiques, l’augmentation du risque de développer un cancer en présence d’une exposition particulière. À partir d’une revue de la littérature, on peut établir que le risque relatif de développer un cancer chez les ouvriers
du bâtiment est néanmoins compris entre 1,7 à 4,8 selon les études.
Certains produits utilisés dans l’industrie présentent un risque
pour les populations : ce sont les pesticides, qui ont une action
génotoxique et auxquels sont exposées plusieurs centaines de
millions de personnes.
L’exposition aux radiations ionisantes est actuellement bien connue
et la catastrophe de Tchernobyl en Ukraine a eu pour conséquence
l’augmentation du nombre de cancers papillaires thyroïdiens dans
des proportions très importantes, et plus particulièrement chez les
enfants et les adultes jeunes. Le risque de développer un cancer des
glandes salivaires est moins connu. L’étude de la population des
survivants aux expositions atomiques de la fin de la Seconde Guerre
mondiale a permis de montrer l’augmentation du risque de déve* Service ORL, hôpital Claude-Huriez, 1, place de Verdun, 59037 Lille Cedex.
lopper un cancer mucoépidermoïde des glandes salivaires : celuici est 23 fois plus important que dans le reste de la population. Le
long délai de latence a également été rapporté, puisqu’il est en
moyenne de 11 ans.
Cette présentation a résumé les grandes lignes du risque de développer un cancer en fonction des expositions qui ont été citées.
L’importance de facteurs individuels dans la population a été
notée et il est certain que, dans le futur, les études génétiques
apporteront des éléments de réponse.
Évaluation et importance des résections limites sur le traitement
des cancers de la tête et du cou. (G. Snow)
La persistance, même minime, de tissu tumoral après exérèse
d’un cancer de la tête et du cou pose le problème de son évolution et de la conduite à tenir.
La notion de marge de résection libre sous-entend qu’il n’y a pas de
tissu cancéreux invasif à moins de 5 mm des limites. Cette notion
nous rappelle également que, face à un cancer du pharynx, il est souvent nécessaire d’effectuer des marges de résection de l’ordre du centimètre ; elles sont encore supérieures pour les tumeurs de la langue,
et on considère que, pour le larynx, elles peuvent être comprises entre
un demi et un centimètre. Encore faut-il souligner les problèmes de
rétraction de la pièce opératoire avant son analyse, ainsi que la difficulté pour les anatomopathologistes d’affirmer le caractère, limite ou
envahi, des marges de résection. Les examens extemporanés sont un
des éléments de réponse. Ils ne sont pas réalisables dans tous les
centres et, lorsqu’ils sont possibles, leur but est d’aboutir à une décision thérapeutique influant directement sur le geste chirurgical en
cours. L’interprétation des limites d’exérèse est plus difficile au niveau
de la cavité buccale et de la langue qu’au niveau du pharynx. La présence de marges de résection envahies pour ces deux dernières localisations augmente le risque de récidive locale. Au niveau du pharynx, la radiothérapie est souvent proposée en postopératoire et
constitue peut-être un élément de réponse lorsque les marges sont
envahies. Au niveau de la cavité buccale, certains auteurs proposent
une réexcision, mais elle n’est pas toujours réalisable. La surveillance
prolongée, à un rythme fréquent, doit dans tous les cas être proposée.
Thermothérapie induite par laser interstitiel
(A. Roggan, M. Dellian, N. Hosten)
Les trois auteurs ont fait part de leur expérience à propos de cette
nouvelle technique. Le principe est de créer une destruction tumorale par coagulation hyperthermique. Le laser utilisé est de type Nd-
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Yag. Sa longueur d’onde est de 1 064 nm. La méthode consiste à
appliquer le laser dans la tumeur par des cathéters guides. En développant l’hyperthermie, ce laser détruit le tissu tumoral par méthode
interstitielle. La température atteinte se situe entre 40 et 100 °C et
la durée d’application est toujours inférieure à 10 minutes. L’application du traitement se fait sous contrôle permanent en résonance
magnétique nucléaire, éventuellement associée à une injection de
gadolinium qui dessine ainsi le champ d’application de l’hyperthermie avec un contrôle immédiat.
Les indications restent limitées au traitement palliatif des localisations tumorales inextirpables ou ne pouvant être traitées par
d’autres méthodes. Initialement proposé dans le traitement des
métastases hépatiques et des lésions cérébrales inextirpables, il a
fait l’objet d’une utilisation chez les patients présentant des récidives ganglionnaires cervicales inextirpables, et chez des patients
présentant des cancers oraux, hypopharyngés, de la langue ou des
cavités nasosinusiennes.
Les auteurs montrent l’avantage de cette technique, qui est peu invasive. Le risque hémorragique est très modéré et la tolérance semble
excellente, avec peu de douleurs post-thérapeutiques. L’hospitalisation est en général de courte durée et les indications sont les tumeurs
récidivantes inopérables, uniquement dans un but palliatif.
Étude anatomopathologique des adénomes pléomorphes
(G. Arnold)
L’auteur s’est intéressé à l’aspect microscopique des adénomes
pléomorphes à propos d’une série de 102 patients. Il rencontre,
d’une part, des tumeurs très cellulaires et, d’autre part, des tumeurs
plus pauvres en cellules, ou tumeurs myxoïdes. Le deuxième élément étudié est l’importance de la “capsule” péritumorale. Elle
peut être fine, de l’ordre de 16 microns, ou beaucoup plus épaisse
et atteindre 250 microns ; enfin, de façon moins fréquente, elle
peut être absente. L’auteur rapporte un élément important, à savoir
le caractère inhomogène de cette capsule. Celle-ci est effectivement ponctuée de pseudopodes, mais, également, 25 % de sa surface sont non encapsulés, cette caractéristique semblant indépendante du volume tumoral.
Les corrélations formes histologiques-types de capsule ont été étudiées. Les formes myxoïdes semblent présenter le plus souvent des
altérations ou des capsules fines par rapport aux formes avec une
hypercellularité. Quelle que soit la forme histologique, l’auteur
confirme, ce qui est admis par tous, la nécessité d’une exérèse au
large de la tumeur, emportant le tissu parotidien afin d’éviter le
risque de récidive locale. Cette caractéristique est d’autant plus
importante que l’incidence de survenue d’un carcinome sur adénome pléomorphe est évaluée entre 4 et 8,8 % selon les séries.
Table ronde sur les cancers des glandes salivaires
(V. Ruda, J.J. Manni, A.S. Jones, E. Stennert, P. Bradley,
M. Becske, O. Michel)
Cette table ronde s’était donné pour but de faire le point sur le
traitement des tumeurs malignes des glandes salivaires, et plus
particulièrement de la glande parotide. E. Stennert a rapporté son
expérience à partir de 909 tumeurs salivaires opérées en un peu
plus de 10 ans. Dans ce groupe, 198 patients présentaient une
tumeur maligne, mais la répartition était différente en fonction
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de la localisation anatomique. Le taux de tumeurs malignes était
de 22 % pour la glande parotide et de 42 % pour la glande sousmandibulaire. La nature histologique était représentée par :
– métastases : 16 % ;
– carcinome adénoïde kystique : 16 % ;
– carcinome à cellules acineuses : 13 % ;
– adénocarcinome : 12 % ;
– carcinome muco-épidermoïde : 10 % ;
– carcinome épidermoïde : 6 % ;
– lymphomes : 6 %.
La survenue d’un adénocarcinome sur adénome pléomorphe
n’était retrouvée que dans 2 % des cas. Le traitement chirurgical
préconisé était une parotidectomie totale avec conservation du
nerf facial, sauf lorsqu’il existait des éléments cliniques ou électromyographiques en faveur de son envahissement. Ce traitement
était associé à un curage ganglionnaire des segments I-III pour
les tumeurs N0 et des segments I-VI en cas d’envahissement ganglionnaire clinique.
A.S. Jones a envisagé la place de la chimiothérapie dans cette
indication. Sa communication s’est résumée à une revue de la littérature montrant que la principale drogue utilisée était le cisplatine, et il a conclu à l’absence de place de la chimiothérapie
dans le traitement à visée curative des cancers des glandes salivaires, mais également dans celui à visée palliative en raison de
l’absence d’efficacité.
La radiothérapie a été traitée par V. Ruda. Si le traitement de choix
en première intention des tumeurs salivaires opérables est la chirurgie, il existe néanmoins une place pour la radiothérapie. Celle-ci peut
être proposée en postopératoire pour des tumeurs classées T3-T4 dans
les conditions suivantes : s’il existe un envahissement nerveux, des
métastases ganglionnaires, des tumeurs de haut grade de malignité,
et lorsqu’il existe des limites d’exérèse envahies. Il est nécessaire de
protéger le nerf optique, l’orbite et la moelle épinière. La place de la
neutronthérapie a été discutée, et l’auteur l’a comparée à la radiothérapie conventionnelle. À partir de 75 cas de carcinomes adénoïdes
kystiques non opérables et traités par radiothérapie, les résultats sont
nettement en faveur de la neutronthérapie seule comparée à la photonthérapie ou à l’association des deux techniques. Ses indications
sont les tumeurs localement avancées, les tumeurs non réséquables
et les exérèses incomplètes avec résidu tumoral important.
P. Bradley était chargé de rappeler les complications de la chirurgie parotidienne. Elles sont dominées par les parésies faciales,
la dépression rétromandibulaire et le syndrome de Frey. Ces complications sont finalement d’autant plus fréquentes que la chirurgie a été réalisée selon les règles d’exérèse large du tissu salivaire. Les comblements rétromandibulaires sont discutés par
certains auteurs du fait de cette chirurgie à visée carcinologique.
La reconstruction du nerf facial lorsque celui-ci a été sacrifié a également été abordée pendant cette table ronde par O. Michel. Si le
but est de préserver le nerf autant que possible, il existe des situations où son sacrifice est carcinologiquement nécessaire. Les techniques sont l’interposition d’un greffon nerveux, la transposition
du grand hypoglosse, l’association des deux techniques ou enfin
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la suspension par le muscle masséter. L’auteur montre que les
résultats sont moins bons lorsque la longueur du greffon interposé
est longue, lorsque l’âge du patient est élevé, lorsqu’il existe une
irradiation postopératoire ou lorsque la paralysie a une ancienneté
supérieure à deux ans. Pour lui, les contre-indications sont une
paralysie datant de plus de cinq ans, un terrain localement infecté,
une espérance de vie inférieure à un an ou un mauvais état général du patient. Les résultats sont meilleurs lorsque les techniques
associent la transposition du grand hypoglosse et l’interposition
d’un greffon nerveux. Cette technique est proposée chez des
patients plus jeunes, alors que la transposition-suspension du
muscle masséter est proposée chez des patients plus âgés.
La photothérapie dynamique (PDT)
(J.L. Lefebvre, A. Kubler, P. Tan, A. della Cruz, C. Hopper)
La photothérapie dynamique a fait l’objet d’un symposium satellite
du congrès. Le principe de la méthode est d’injecter dans un premier
temps un photosensibilisant qui aura une accumulation intracellulaire et intratumorale. L’application d’un laser d’une longueur d’onde
bien déterminée a pour but de créer une activation intracellulaire et
une réaction photochimique, puis la mort de cette cellule. Les intervenants ont présenté la méthode utilisée et leur expérience. La technique nécessite l’injection à J0 de 0,15 mg/kg de Phoscan® par voie
intraveineuse, ce qui requiert une protection de toute exposition à la
lumière pendant 14 jours. À J4, le laser est utilisé pour traiter la
tumeur. Cette application peut être effectuée soit de façon superficielle, soit de manière interstitielle, ou encore de manière endoluminale. Les différents auteurs ont rapporté leur expérience, essentiellement pour les tumeurs de la cavité buccale et de l’oropharynx.
Les expérimentations effectuées concernaient des tumeurs évoluées
ou récidivantes, ou encore des seconds cancers pour lesquels un traitement conventionnel ne pouvait plus être proposé. Les premiers
résultats semblent intéressants, avec une faible morbidité, une facilité de mise en œuvre et, malgré le contexte de réévolution tumorale, un contrôle local à court terme satisfaisant.
Pour des tumeurs de la cavité buccale et à visée curative,
A. Kubler a utilisé cette thérapeutique chez 108 patients. Il s’agissait essentiellement de patients classés T1S (2 %), T1 (82 %), T2
(16 %). Le contrôle local à deux ans était de 75 %, avec un très
bon résultat fonctionnel. Les auteurs ont précisé que les effets
secondaires étaient essentiellement dominés par les douleurs postopératoires pendant un minimum de deux semaines, nécessitant
le recours à des antalgiques et parfois à une alimentation entérale par sonde nasogastrique.
Il est nécessaire d’être encore prudent sur les indications réelles de
la PDT, en particulier celles à visée curative. Cette modalité a pour
l’instant été utilisée avec Phoscan® au niveau de la cavité buccale.
Il est probable que des essais contrôlés seront réalisés, en particulier pour préciser son intérêt dans les tumeurs de l’hypopharynx ou
du larynx.
Résection au laser CO2 des cancers de l’étage supraglottique
(H. Rudert)
Pendant la durée du congrès, des enseignements d’une durée d’une
heure ont été proposés. H. Rudert, de Kiel, a fait le point sur son expérience dans le traitement endoscopique des cancers supraglottiques.
Il a débuté cette technique en 1981 avec des patients très sélectionnés, initialement pour réaliser une désobstruction. Ces
patients évitaient une trachéotomie et n’avaient pas de retentissement fonctionnel. Par la suite, il a élargi ses indications aux
patients présentant des tumeurs T1, T2.
Les règles à observer sont : une anesthésie générale avec intubation orotrachéale, l’utilisation d’endoscopes ouverts latéralement, un laser CO2 en mode section et une formation préalable,
au besoin avec dissection sur cadavres.
Dans le cas de petites tumeurs, il s’agit d’une véritable biopsieexérèse. Dans le cas de tumeurs suprahyoïdiennes plus volumineuses, il est nécessaire de fendre la pièce et la tumeur en deux parties. Cette section est, pour l’auteur, réalisable, car le laser a une
propriété immédiate de coagulation. Dans le cas de tumeurs infrahyoïdiennes, il est nécessaire de réséquer la loge préépiglottique
en suivant la face interne du cartilage thyroïde après section sous
l’os hyoïde. L’expérience de l’auteur a porté sur 34 cas opérés entre
1981 et 1994. Sur le plan fonctionnel, une sonde nasogastrique
était nécessaire 26 fois sur 34 ; une trachéotomie a été réalisée transitoirement 6 fois. Les récidives locales concernaient 10 cas sur 34
et apparaissaient chez les patients T2 (25 %) et T3 (22 %), alors
que les patients T4 traités à visée curative présentaient un taux de
récidives locales de 62,5 %.
L’auteur confirme que les indications idéales sont constituées de
patients T1 et T2 ayant un statut ganglionnaire N0 ou N1. En
revanche, la réalisation de cette technique chez des patients T3
et T4 peut se discuter, car le pronostic est nettement moins bon,
et il est surtout dépendant d’éléments tels que la survenue d’une
seconde localisation (13 sur 34 dans cette série).
➫Pour ma part, je pense que la réalisation d’un tel geste
peut parfaitement se concevoir devant un T1, notamment suprahyoïdien, mais cette éventualité est rare. On peut d’ailleurs noter
que seuls les cas de 34 patients ont été rapportés sur une période
de 14 ans. Cette présentation ne précisait pas parfaitement l’attitude sur les ganglions alors que, pour la majorité des auteurs, un
curage ganglionnaire de principe est préconisé devant la fréquence
des ganglions envahis lors du diagnostic. Enfin, il est difficilement
concevable de réaliser une chirurgie endoscopique à visée curative, et donc avec résection complète, de la tumeur chez des patients
T4. Les taux de récidive locale à 62,5 % sont bien trop élevés.
Le traitement du cancer du larynx en Europe.
Résultats fonctionnels (H. Mahieu)
L’auteur a réalisé une étude sur questionnaire avec enregistrement
de patients traités pour cancer du larynx entre 1990 et 1995. Les différents pays d’Europe ont ainsi fourni 117 réponses (63 pour le Nord
de l’Europe et 54 pour le Sud). Le but de cette étude, encore en cours,
est de définir les stratégies thérapeutiques en vigueur en Europe. Le
traitement en centres spécialisés avec centralisation était plus fréquent dans les pays du Nord (29 %) que dans ceux du Sud (13 %).
Le traitement par radiothérapie ou par laser endoscopique était plus
fréquent au Nord qu’au Sud, où la chirurgie par voie externe a la préférence. De même, les stratégies de réhabilitation, en particulier par
prothèses phonatoires, sont plus souvent utilisées au Nord.
De grandes variations sont ainsi notées, et l’auteur publiera pro■
chainement, plus en détail, les résultats de cette étude.
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