E Chirurgie minimale-invasive des cancers du larynx MISE AU pOINT

mise au point
Chirurgie minimale-invasive
des cancers du larynx
Microsurgery for laryngeal carcinomas
Stéphane Hans, Daniel Brasnu*
E
* Service d’ORL et de chirurgie
cervico-faciale, hôpital européen
Georges-Pompidou, faculté de médecine Paris-Descartes, laboratoire de
phonétique et de phonologie CNRSUMR 7018.
n France, près de 3 500 nouveaux cas de
cancers du larynx sont diagnostiqués chaque
année, cette pathologie étant responsable
d’environ 7,5 % de la mortalité par cancer chez
I’homme de 40 à 70 ans. Le facteur de risque essentiel en est l’intoxication tabagique. La diminution de
l’incidence des cancers du larynx chez l’homme et
son augmentation chez la femme, observées depuis
une vingtaine d’années, reflètent les variations de la
consommation de tabac (www.iarc.fr). Les facteurs
environnementaux et professionnels sont de plus
en plus suspectés. Il est maintenant admis que le
papillomavirus humain (HPV) joue un rôle dans la
cancérogenèse des carcinomes épidermoïdes des
voies aéro-digestives supérieures, particulièrement de l’oropharynx. Le cannabis et les facteurs
génétiques sont également de plus en plus souvent
suspectés chez des patients jeunes, âgés de moins
de 30 ans. Enfin, selon certains auteurs, le reflux
gastro-œsophagien pourrait être un cofacteur dans
la survenue de ce cancer.
Le larynx est l’un des organes clés de la vie de relation.
Organe sphinctérien, il a chez I’être humain un rôle
fondamental dans la physiologie de la déglutition, de
la respiration et de la phonation. Les cancers du larynx
et leur traitement peuvent altérer la fonction sphinctérienne et nuire à la qualité de vie des patients.
Ces dernières années, le concept de préservation
d’organe est devenu le gold standard en termes de
stratégie thérapeutique dans le cadre des cancers
du larynx. L’objectif ici est double : obtenir le
contrôle loco-régional du cancer tout en préservant
les fonctions de la vie de relation du patient. Ce
concept repose sur trois principes thérapeutiques : la
chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Pour
les cancers du larynx de stade avancé, de nombreuses
stratégies associant ces trois traitements se sont
développées, visant à éviter la laryngectomie totale,
qui compromet la communication et la vie de rela-
28 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 tion. Ces différentes stratégies sont complémentaires. La mise en place des réunions de concertation
pluridisciplinaire est une aide importante dans la
prise de décision thérapeutique et dans le choix
d’une stratégie optimale tenant compte à la fois
de la tumeur et de l’état général du patient (comorbidité). Une discussion ouverte entre les différents
spécialistes doit permettre de proposer au patient la
stratégie la plus adaptée tant sur le plan oncologique
que celui de la qualité de vie (1-3).
Le même concept peut être appliqué aux cancers du
larynx de stade précoce. Il s’agira ici, pour un patient
sélectionné, de choisir le traitement optimal, en vue
d’obtenir le contrôle carcinologique de la maladie
tout en préservant les fonctions physiologiques du
larynx. Pouvoir s’alimenter correctement, sans fausse
route, avec plaisir et en présence d’autrui, respirer
sans effort, sans angoisse et sans trachéotomie,
pouvoir communiquer par la voix et la parole, facilement, sans complexe et même lors d’une réunion
animée, avoir un aspect physique, une apparence
qui n’engendre pas chez autrui un sentiment d’étrangeté, voire un rejet, sont devenus les préoccupations
majeures en termes de qualité de vie.
Ce concept tend à évoluer de la préservation de l’organe à la préservation de la fonction. Pour les cancers
du larynx de stade précoce, la chirurgie minimaleinvasive, ou chirurgie par voie endoscopique au laser
CO2, répond à cet objectif. Elle permet d’obtenir des
résultats oncologiques excellents et des résultats
fonctionnels meilleurs que ceux rapportés après
chirurgie partielle laryngée par voie externe.
Évolution de la stratégie
thérapeutique
Les traitements des stades précoces des cancers du
larynx restent controversés. Ils varient en fonction
Résumé
La chirurgie minimale-invasive permet de préserver les fonctions du larynx dans des cas sélectionnés de cancers
du larynx, donnant de bons résultats oncologiques mais aussi des résultats fonctionnels meilleurs qu’avec une
chirurgie partielle laryngée par voie externe.
Mots-clés
Cancer du larynx
Chirurgie minimaleinvasive
du pays, de la culture des services, de I’expérience
du chirurgien cervico-facial, du radiothérapeute et
du radiologue, de I’existence ou non d’une réunion
de concertation pluridisciplinaire, des recommandations, de la prise en compte ou non de la qualité de
vie, du coût du traitement et du personnel soignant
spécialisé (infirmiers), orthophonistes, diététiciens,
etc.).
Les résultats des différents traitements sont très
difficiles à comparer. Le premier objectif est le
contrôle local. Quel que soit le traitement choisi,
il est en effet fondamental d’éviter I’échec local,
souvent délétère en termes de préservation d’organe
et de survie. Le deuxième objectif est la qualité de
vie et la préservation des fonctions physiologiques
du larynx (1-3).
Schématiquement, aux États-Unis et en Europe du
Nord, le traitement de référence a longtemps été la
radiothérapie, avec, en cas de non-stérilisation ou
de récidive, un traitement dit de “rattrapage” par
laryngectomie totale.
En France et dans les pays du sud de l’Europe, le développement de la chirurgie partielle laryngée a été à
I’origine de la mise en place d’une stratégie thérapeutique différente dans les centres à orientation
chirurgicale. Avant I’ère des réunions multidisciplinaires, le choix du traitement était plus lié au hasard
du recrutement qu’à des données scientifiques.
Une meilleure connaissance de I’évolution du cancer du
larynx et de ses extensions, la diffusion des techniques
chirurgicales, la notion de qualité de vie ainsi que le
nombre croissant de femmes et de sujets jeunes chez
ces patients ont conduit a une évolution de ce schéma
thérapeutique. La sélection des patients nécessite une
analyse rigoureuse associant l’endoscopie sous anesthésie générale, l’imagerie et un examen des comorbidités. Les connaissances des séquelles du traitement
à long terme (radiothérapie versus chirurgie) sont
également à I’origine de cette orientation. Enfin, le
coût financier du traitement est aussi pris en compte
pour affiner cette stratégie (1-3).
L’invention du laser CO2, son application en laryngologie, l’amélioration des techniques d’endoscopie
et de microchirurgie laryngée ont permis initialement de traiter des patients atteints d’une tumeur
de stade précoce de la corde vocale ou de l’épiglotte.
Depuis les années 1970, les travaux anatomiques sur
le larynx, les progrès technologiques dans le domaine
des lasers, des optiques et du microscope opératoire
ainsi que les connaissances acquises en matière de
mode d’extension des cancers du larynx ont permis le
développement de la chirurgie minimale-invasive des
cancers glottiques et supraglottiques. De nombreux
travaux ont permis, sur la base des résultats oncologiques, de valider l’exérèse par voie endoscopique au
laser de tumeurs “limitées” du larynx : états précancéreux, carcinomes in situ et tumeurs de stade T1.
Depuis les années 1990, cette chirurgie minimaleinvasive est également utilisée pour des tumeurs de
stade T2, voire T3, le plus souvent associée à une
radiothérapie postopératoire ; les résultats sont en
cours d’évaluation (4-19).
Si la chirurgie partielle du larynx par voie externe
est bien codifiée en termes d’indication, de voies
d’abord et de résection, ce n’est pas encore le cas
pour la chirurgie par voie endoscopique. En 2000, la
Société européenne de laryngologie (ELS) a proposé
une classification des différentes cordectomies réalisées par voie endoscopique au laser afin de pouvoir
comparer les résultats carcinologiques et fonctionnels de manière plus rigoureuse (20). Cependant, il
n’existe pas de classification standardisée officielle
des laryngectomies supraglottiques par voie endoscopique au laser.
Pour les cancers supraglottiques, en raison de la
lymphophilie de ces tumeurs, il convient de toujours
discuter le traitement associé des aires ganglionnaires cervicales.
Nous préférons réaliser l’évidement ganglionnaire
dans un second temps.
La dissociation du traitement du site tumoral et de
celui des aires ganglionnaires a plusieurs avantages :
la diminution du risque de trachéotomie, celle de la
durée totale d’hospitalisation, celle de la morbidité
et du coût.
Chez certains patients âgés dont l’état général est
mauvais, classés N0 clinique et tomodensitométrique, on peut proposer une abstention thérapeutique au niveau des aires ganglionnaires à condition
de mettre en place une surveillance rigoureuse par
tomodensitométrie.
Mais la règle reste de traiter systématiquement les
aires ganglionnaires classées N0 des cancers supraglottiques.
Summary
Microinvasive laryngeal surgery
associated with chemotherapy
and radiotherapy allows to
preserve the larynx for some
laryngeal carcinomas with
good oncological results, and
better fonctionnal results than
those obtained by partial laryngectomies.
Keywords
Laryngeal cancer
Minimal invasive cancer
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 | 29
mise au point
Chirurgie minimale-invasive
des cancers du larynx
Principes de la chirurgie par
voie endoscopique des tumeurs
du larynx
Les interventions par voie endoscopique au laser
nécessitent de suivre un protocole rigoureux (1, 3).
Depuis une quinzaine d’années, l’évolution technologique (lasers, optiques et microscopes) a rendu
possible la résection des tumeurs d’un volume plus
important.
Le principe et la technique de la chirurgie par voie
endoscopique au laser tranche avec les “règles classiques” de la chirurgie partielle laryngée. Le concept
de la chirurgie partielle en monobloc, qui repose sur
la résection d’une ou plusieurs sous-unités du larynx,
est battu en brèche par la fragmentation de la pièce
opératoire lors de la réalisation de la chirurgie par
voie endoscopique au laser.
La chirurgie minimale-invasive nécessite de s’adapter
à chaque tumeur et à l’anatomie de chaque patient.
Ainsi, par rapport à la voie externe, l’utilisation du
microscope opératoire binoculaire permet de mieux
visualiser les zones tumorales mais également les
zones de leucoplasie et d’érythroplasie. L’indication
opératoire ne repose pas sur le stade T, mais sur
l’analyse précise de la tumeur et de ses extensions
en trois dimensions. Pour certains auteurs, comme
B.W. Pearson et J.R. Salassa, ou W. Steiner et al., ce
type de chirurgie permet une exérèse des zones d’extension tumorale mieux adaptée que la chirurgie par
voie externe sans microscope (5, 14). La visualisation
des différentes structures au microscope, telles que la
graisse et les tissus musculaires, glandulaires et cartilagineux, permet de différencier l’infiltration tumorale
des tissus sains et donc d’effectuer une exérèse mieux
adaptée aux extensions tumorales. Ce concept de la
chirurgie minimale-invasive adaptée aux extensions
réelles de la tumeur est en opposition avec le concept
classique sur lequel repose les différentes techniques
de chirurgie conservatrice des tumeurs du larynx. Au
niveau de l’espace préépiglottique (ancienne loge
hyo-thyro-épiglottique), la tumeur est entourée d’une
capsule fibreuse qui peut être visualisée au microscope. L’exérèse au laser peut, dans un premier temps,
suivre cette capsule, puis d’autres blocs sont ensuite
découpés dans l’espace préépiglottique restant.
Ainsi, les résections réalisées au laser sont de plus
en plus étendues, notamment au cartilage thyroïde
pour les cancers glottiques et à la quasi-totalité
de l’espace préépiglottique pour les cancers supraglottiques. Initialement considérées par les auteurs
comme une contre-indication (en raison de la
difficulté d’exposition et du cartilage thyroïde lui-
30 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 même, qui peut faciliter l’extension de la tumeur),
les tumeurs glottiques étendues à la commissure
antérieure et certaines tumeurs de la commissure
antérieure peuvent être réséquées par voie endoscopique (5, 14). En cas de doute, un fragment de
cartilage thyroïde en regard de la commissure antérieure peut être réséqué. Pour les cancers supraglottiques, une atteinte de l’espace préépiglottique
visible au scanner n’est plus une contre-indication ;
des résections étendues de l’os hyoïde jusqu’au plan
glottique peuvent être réalisées (21).
Contrairement à la chirurgie par voie externe, la
chirurgie par voie endoscopique nécessite de réséquer des structures afin d’exposer la tumeur. Ainsi,
la résection du pied de l’épiglotte est requise pour
exposer puis réséquer les tumeurs de la commissure
antérieure, de même que celle d’une partie de l’épiglotte supra-hyoïdienne dans le cadre des tumeurs
de l’épilarynx latéral.
Il est impossible techniquement de réaliser une laryngectomie supraglottique en monobloc, la taille de la
pièce opératoire ne permettant pas son extraction
avec l’endoscope. La tumeur peut être sectionnée
avec le laser en différents cubes, ce qui offre une
parfaite visualisation et permet d’ajuster au mieux
l’exérèse aux zones tumorales. L’incision par laser,
sans contact entre la tumeur et un instrument froid,
permet d’éviter la survenue d’une greffe tumorale.
Chaque cube est l’objet d’un examen histopathologique. Les cubes périphériques doivent être sains
pour affirmer des limites saines. Il faut donc être
méthodique dans la réalisation et le classement des
différents cubes, afin d’obtenir une véritable cartographie de la tumeur. Cette fragmentation est surtout
nécessaire pour l’exérèse des tumeurs supraglot­tiques
et dans les cordectomies étendues. Le chirurgien
doit marquer à l’encre les zones et faces des “cubes”
correspondant aux limites d’exérèse que le médecin
anatomo-pathologiste doit analyser. Cependant,
nous avons montré qu’il n’y avait pas de lien direct
entre des limites d’exérèse envahies au niveau microscopique et un échec local (11, 19). Pendant l’intervention, nous réalisons une résection sous microscope “à
distance” de la tumeur ; si l’une des limites d’exérèse
montre un envahissement microscopique à l’examen
histopathologique et si la visualisation de l’ensemble
du plan glottique est parfaite lors de la fibroscopie
réalisée en postopératoire, nous proposons au patient
en première intention une surveillance et non une
reprise chirurgicale.
Quelle que soit la technique, la durée de l’intervention par voie endoscopique est comparable à celle
des interventions par voie externe.
mise au point
La surveillance est nécessaire en consultation par
nasofibroscopie laryngée ou à l’optique. Le patient
doit être prévenu des modalités de cette surveillance
et de la nécessité de réaliser une endoscopie sous
anesthésie générale au moindre doute. À notre avis,
une endoscopie de contrôle n’est pas systématique
mais peut être proposée si la zone d’exérèse est
difficile à surveiller : commissure antérieure et zone
du pied de l’épiglotte. Pour certains auteurs, cette
endoscopie de contrôle dite de second look est indispensable : elle permet de réaliser un nouveau geste
au laser. Ce qui amène B.W. Pearson et J.R. Salassa
à discuter le terme même d’échec local survenant
précocement après une exérèse : si une récidive
précoce survient, ils considèrent que le traitement
n’est pas totalement terminé, car l’endoscopie
second look en fait partie intégrante (5).
La chirurgie par voie endoscopique au laser est de
notre point de vue plus difficile à enseigner que la
chirurgie par voie externe. Chaque tumeur étant
différente, on peut considérer que chaque résection au laser est différente, alors que les différents
temps opératoires de la chirurgie conservatrice par
voie externe sont beaucoup plus codifiés. Il nous
semble très important que le chirurgien maîtrise
plusieurs techniques par voie endoscopique et par
voie externe, pour s’adapter aux différentes conditions rencontrées et pouvoir passer d’une technique
à l’autre. Le patient doit toujours être prévenu du
risque de l’impossibilité de l’exérèse par voie endoscopique, les conditions d’exposition et les extensions
tumorales ne permettant pas toujours de réaliser
celle-ci avec le maximum de sécurité.
Résultats oncologiques
Dans le cadre des cancers glottiques traités par
chirurgie minimale-invasive, le taux de contrôle
local varie de 89 à 100 % pour les tumeurs classées
T1 et de 83 à 100 % pour les tumeurs classées T2
(5-7, 11, 14, 19, 21). Les résultats de la chirurgie par
voie externe sont comparables. Ceux de la radiothérapie sont équivalents pour les tumeurs limitées
du tiers moyen de la corde vocale, mais moins bons
pour des tumeurs plus étendues. Certaines tumeurs
classées T3 avec fixation de la corde vocale et de
faible volume peuvent être réséquées par chirurgie
minimale-invasive (3, 21) ; les résultats oncologiques
sont en cours d’évaluation pour ces tumeurs.
Les publications récentes montrent également de
très bons résultats oncologiques pour les cancers
supraglottiques réséqués par voie endoscopique au
laser. Ainsi, les taux d’échec local pour les cancers
supraglottiques varient de 0 à 11 % pour les tumeurs
classées T1, de 0 à 20 % pour les T2 et de 14 à 33 %
pour les T3 (4, 10, 16). P. Ambrosch et al. (4) ont ainsi
rapporté, pour une série de 50 patients atteints d’un
cancer supraglottique classé T3, 7 cas de récidive.
Une radiothérapie complémentaire a été prescrite
pour 26 % de ces patients en raison de la présence
d’adénopathies métastatiques lors de l’analyse
histologique de la pièce d’évidement cervical. Quatre
patients ont subi une laryngectomie de rattrapage ;
les taux actuariels de contrôle local à 5 ans et de
préservation laryngée étaient de plus de 90 %.
Ces taux sont comparables à ceux obtenus sur des
cohortes de patients traités par laryngectomie
partielle supraglottique par voie externe plus ou
moins étendue. Le taux de contrôle local est de 90 %
pour les tumeurs classées T1 et T2 et varie de 70 à
90 % pour les tumeurs classées T3 (1, 22). Pour
des tumeurs sélectionnées classées T3, la chirurgie
minimale-invasive permet d’obtenir les mêmes taux
de préservation laryngée et de survie actuarielle à
5 ans que les chirurgies partielles laryngées par voie
externe (1). En revanche, la radiothérapie offre un
taux de contrôle local moins satisfaisant : de 77 à
100 % pour les tumeurs classées T1, de 62 à 83 %
pour les T2 et de 50 à 76 % pour les T3 (23, 24).
Résultats fonctionnels
Tous les auteurs notent que les résultats fonctionnels après chirurgie par voie endoscopique au laser
sont meilleurs que ceux rapportés après chirurgie
par voie externe.
Dans le cadre de la laryngectomie partielle laryngée
effectuée par voie externe, une trachéotomie est
nécessaire pendant une durée de 3 à 5 jours en fonction de la technique utilisée, une alimentation par
sonde naso-gastrique (ou par gastrostomie) pendant
une quinzaine de jours et une durée d’hospitalisation
pendant 3 à 4 semaines (1).
La chirurgie minimale-invasive des cancers glottiques
et supraglottiques ne nécessite pas de trachéotomie
ni d’alimentation par sonde naso-gastrique, et la
durée d’hospitalisation est le plus souvent de 2 à 5
jours (en fonction de l’importance de la résection)
[4-7, 9-19, 21].
La chirurgie par voie endoscopique au laser permet
de réduire les durées d’hospitalisation et la morbidité
postopératoire, d’éviter le plus souvent la trachéotomie, et de rétablir une déglutition sans fausses
routes beaucoup plus rapidement que la chirurgie
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 | 31
mise au point
Chirurgie minimale-invasive
des cancers du larynx
par voie externe. Elle permet de ce fait une diminution du coût de la prise en charge. La qualité de la
voix serait également meilleure qu’avec la chirurgie
par voie externe.
Conclusion
Les évolutions technologiques du laser, des optiques
et des microscopes permettent d’étendre les indications de la chirurgie par voie endoscopique au laser
aux cancers glottiques et supraglottiques classés
T1 et T2 ainsi qu’à certaines tumeurs sélectionnées
classées T3. Les résultats oncologiques obtenus
après chirurgie minimale-invasive sont compétitifs
par rapport à ceux rapportés dans le cadre de la
chirurgie par voie externe. Les taux de préservation
laryngée et de survie actuarielle à 5 ans sont identiques pour les deux techniques, et meilleurs que
ceux obtenus avec un traitement par radiothérapie.
Les résultats fonctionnels rapportés par tous les
auteurs sont en faveur de la chirurgie minimale invasive. Le coût financier du traitement doit également
être pris en compte pour affiner cette stratégie.
Ainsi, en permettant d’obtenir d’excellents résultats
oncologiques et des résultats fonctionnels meilleurs
que ceux de la chirurgie partielle laryngée par voie
externe, la chirurgie minimale-invasive s’inscrit
comme une alternative thérapeutique moderne
dans le traitement des cancers du larynx, et comme
“une nouvelle frontière” en termes de préservation
de la fonction.
■
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