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Programme accéléré de vaccination
du voyageur adulte
! C. Goujon*, M. Rey**
RÉSUMÉ. Programmer les vaccinations du voyageur pressé conduit à un nécessaire compromis, parfois
difficile, entre d’une part les contraintes de temps et de faisabilité, qui obligent à rapprocher les sessions
vaccinales en multipliant pour chacune d’elles les associations de vaccins, et d’autre part la liste des
vaccinations jugées prioritaires en fonction des risques encourus.
Mots-clés : Calendrier vaccinal - Associations vaccinales - Voyageur pressé.
U
n voyageur amené à se déplacer hors de nos frontières peut être exposé à un certain nombre de
risques infectieux contre lesquels la liste des vaccinations possibles est de plus en plus longue.
Mais pour répondre aux besoins d’évasion d’une clientèle de
plus en plus nombreuse, l’industrie du tourisme a développé
des formules permettant de partir presque du jour au lendemain
à l’autre bout du monde ; un départ précipité peut aussi avoir
des motifs professionnels : contrat à signer ou mission humanitaire sur le lieu d’une catastrophe naturelle ou d’un conflit
armé, etc.
Face au nombre croissant de voyageurs pressés, dont le départ
est fixé dans un délai de quelques jours, au mieux de quelques
semaines, le programme de vaccination – un programme à la carte,
adapté à chaque voyage, à chaque voyageur – doit être aménagé
et comprimé en fonction de plusieurs critères (1, 2, 3, 4) :
! Les risques infectieux encourus relevant d’une prévention
vaccinale ; ces risques varient selon la présence de telle ou telle
infection endémique dans le ou les pays visité(s) (à l’intérieur
desquels ces risques sont très inégalement répartis), selon la
saison, les modalités et la durée du voyage et du séjour. Ainsi,
le routard qui part à l’aventure pour plusieurs semaines ou mois
est bien entendu beaucoup plus exposé que le client passager
d’un hôtel quatre étoiles. Aux risques géographiques s’ajoutent
des risques cosmopolites, d’infections entériques (particulièrement fréquentes dans les pays à faible niveau sanitaire), respiratoires, vénériennes. L’estimation quantifiée des différents
risques permet, malgré certaines difficultés d’appréciation,
d’établir des priorités parmi les vaccinations jugées utiles.
! Les caractéristiques individuelles du voyageur (âge, situation
immunitaire probable ou attestée par des certificats de vacci-
* Secrétaire générale de la Société de médecine des voyages, service des vaccinations, hôpital de l’Institut Pasteur, 75015 Paris.
** Président de la Société de médecine des voyages, professeur émérite à la
faculté de médecine de Clermont-Ferrand.
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nation, grossesse, pathologies préexistantes, éventuelles contreindications à certaines vaccinations).
! Les contraintes administratives ou réglementaires : quelques
rares vaccinations sont exigées à l’entrée de certains pays, dont
la vaccination contre la fièvre jaune, seule à relever maintenant
du règlement sanitaire international, et la vaccination méningococcique, imposée aux pèlerins de La Mecque ; cette dernière est comprise aussi parmi les vaccinations réglementaires
appliquées aux militaires appelés à servir outre-mer.
! La faisabilité et l’acceptabilité d’un programme abrégé, comportant des sessions rapprochées dans l’espace de temps disponible, regroupant chacune un maximum de vaccinations associées, imposant par conséquent plusieurs injections simultanées,
et faisant craindre une multiplication d’effets indésirables.
! Les capacités budgétaires du voyageur, les vaccins concernés étant remboursés partiellement ou pas du tout. Cette
contrainte touche surtout les voyageurs qui cumulent le maximum de risques, tout en disposant du minimum de ressources
(routards, immigrés retournant en famille visiter leur village).
DÉFINIR LES VACCINATIONS PRIORITAIRES
Ce sont celles qui seront retenues dans le programme, en fonction des risques encourus, leur fréquence estimée, leur gravité
(5), mais aussi de la possibilité pour ces vaccinations d’être
appliquées, d’être associées dans ce contexte raccourci, et
d’avoir un coût qui pourra être assumé. Les antécédents vaccinaux, s’ils sont connus, de préférence certifiés par un document, et certains antécédents médicaux sont pris en compte (6).
Des examens sérologiques préalables, dans la mesure où ils ne
retardent pas trop la mise en route d’un programme accéléré,
peuvent contribuer à définir les vaccinations utiles et celles qui
ne le sont pas (7).
Tétanos-diphtérie-poliomyélite
Le voyage est l’occasion d’administrer le rappel T-polio, recommandé en France aux adultes tous les dix ans ; cependant un
certain nombre d’adultes âgés, surtout des femmes, n’ont jamais
été primovaccinés contre le tétanos et devront l’être à cette occaLa Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 6 - juin 1999
M
sion. La poliomyélite est en net recul mondial – elle a disparu
du continent américain depuis 1991 – mais elle sévit encore en
Afrique intertropicale et en Asie du Sud, son éradication mondiale devant être probablement différée au-delà de l’an 2000.
Quant à la diphtérie, elle est encore présente dans de nombreux
pays, et il a été établi que la moitié environ des adultes français
sont, faute de rappels, mal ou pas protégés (8). Il est aujourd’hui officiellement recommandé, pour l’ensemble des voyageurs (9), d’ajouter l’anatoxine diphtérique au rappel T-polio.
Un vaccin triple combiné T-d-polio, comportant une dose
réduite d’anatoxine diphtérique, mieux tolérée chez l’ adulte,
est annoncé.
Fièvre jaune et autres arboviroses
La fièvre jaune est endémo-épidémique en Afrique intertropicale et dans la zone amazonienne de l’Amérique du Sud. Les
voyageurs se rendant dans les nombreux pays à risque doivent
être protégés contre cette affection gravissime, fatale dans plus
de la moitié des cas chez l’adulte non immun. La vaccination
amarile est très efficace (une seule dose protège pendant au
moins dix ans) et bien tolérée. Mais les pays à risque sont loin
d’exiger tous cette vaccination à l’entrée, par exemple le Sénégal et le Brésil, où des voyageurs non vaccinés ont contracté la
fièvre jaune et en sont morts. À l’inverse, de nombreux pays
où le vecteur (Aedes) est présent, y compris ceux de l’Asie méridionale, non endémiques, réclament la vaccination amarile à
l’entrée des voyageurs venant de pays contaminés. Administrée exclusivement dans les centres agréés, la vaccination amarile doit être certifiée sur le carnet international de vaccination.
Le certificat est valide dix ans, à partir du dixième jour après
la primovaccination, et le jour même d’une revaccination (10).
Lyophilisé, le vaccin peut être associé à l’ensemble des autres
vaccins du voyageur.
La vaccination contre l’encéphalite japonaise, arbovirose
sévère qui sévit dans de nombreux pays d’Asie de l’Est et du
Sud, soulève plusieurs problèmes d’application, notamment
chez le voyageur pressé. Non commercialisé, le vaccin n’est
délivré par l’Agence du Médicament que sur autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative, délivrée aux centres
agréés pour la vaccination amarile. Trois injections de vaccin
inactivé sont en principe nécessaires (11), selon un calendrier
d’un mois, qui peut être abrégé éventuellement sur deux à
trois semaines (J0, J7, J14-21). Bien que couramment utilisée
dans les programmes de routine des pays asiatiques concernés,
l’association à d’autres vaccins soulève quelques réserves, faute
de données.
La méningoencéphalite à tiques, endémie verno-estivale présente dans de nombreux pays d’Europe centrale et orientale,
ainsi que dans le nord de l’Asie, peut être évitée par la vaccination correspondante : deux doses successives de vaccin inactivé sont administrées, de préférence à quatre semaines d’intervalle (que l’on peut réduire à deux chez le voyageur pressé).
Le vaccin ne peut être obtenu que sur ATU de cohorte, par les
centres agréés de vaccination amarile (12).
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 6 - juin 1999
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Hépatites virales
La vaccination contre l’hépatite A est devenue l’une des vaccinations les plus utiles au voyageur se rendant d’un pays industrialisé (où le recul de l’endémie fait disparaître l’immunité
naturellement acquise des jeunes adultes) dans un pays en développement, où l’infection reste prévalente (2, 3, 13). Bien qu’il
s’agisse d’un vaccin inactivé, celui-ci est remarquablement efficace, puisqu’il est capable d’induire une protection 14 jours
après une seule dose. Un rappel est recommandé 6 à 12 mois
plus tard. Une sérologie préalable (IgG), moins onéreuse que
le vaccin, peut être pratiquée chez les voyageurs qui ont des
chances d’être naturellement immunisés, notamment chez ceux
qui ont résidé dans un pays en développement, ou chez les personnes âgées de plus de 40 ans.
L’hépatite B est un risque essentiellement vénérien chez le
voyageur, et ce risque est loin d’être toujours programmé au
départ. Le voyage peut être une bonne occasion de vacciner un
adulte jeune – ou moins jeune – en application du programme
“universel” de vaccination. La primovaccination recommandée
actuellement comporte deux injections à quatre semaines d’intervalle, suivies d’un rappel six à douze mois plus tard. Des
schémas accélérés ont été étudiés, ainsi celui qui comporte trois
injections, à J0, J7 et J21 (14). Leur inconvénient est qu’ils accélèrent peu l’obtention de la protection, qui ne dépasse guère
deux tiers des vaccinés un mois après la première dose. Il est
vrai que la protection immunitaire s’affirme au cours des mois
suivants, et que l’incubation de l’hépatite B est longue.
Nombreux sont les voyageurs chez lesquels les deux vaccinations contre les hépatites A et B sont indiquées. Le vaccin combiné bivalent Twinrix® s’avère alors très pratique, mais deux
doses sont nécessaires pour la primovaccination (contrairement
à la dose unique de la primovaccination contre l’hépatite A),
de préférence à quatre semaines d’intervalle (15).
Autres vaccinations
La fièvre typhoïde relève comme l’hépatite A d’une transmission féco-orale. Les risques de contamination par ces deux
infections entériques sont superposables, plus faibles généralement pour la typhoïde, dont il faut cependant souligner la
forte prévalence en Afrique du Nord et en Inde. Le seul vaccin
disponible en France est le vaccin injectable (Typhim Vi®), qui
peut être associé au vaccin contre l’hépatite A ou au vaccin
combiné A et B. Un vaccin bivalent combinant l’antigène Vi et
le vaccin contre l’hépatite A est annoncé.
Le risque de méningite à méningocoque s’avère faible chez le
voyageur, même quand celui-ci séjourne dans une zone particulièrement exposée aux épidémies, telle la ceinture africaine de
la méningite ; le vaccin bivalent A-C est indiqué essentiellement
chez les voyageurs devant résider dans une zone où une importante épidémie est en cours. Ce vaccin est exigé des pèlerins se
rendant à La Mecque. Il est systématiquement administré aux
jeunes recrues du service armé.
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La rage reste enzootique dans le plupart des pays en développement, sa transmission étant surtout due aux chiens errants. La
vaccination préventive, qui impose maintenant trois doses successives, est conseillée aux voyageurs plus particulièrement exposés (routards, expatriés exposés à un risque professionnel) (16).
La leptospirose, plus particulièrement répandue en Asie du
Sud-Est, dans certaines zones du Pacifique et d’Amérique du
Sud, représente un risque pour certaines activités professionnelles ou de loisirs (pêche en rivière, canoë). Un vaccin contre
la leptospirose ictéro-hémorragique est disponible.
Quant au risque d’infections respiratoires, il est loin d’être
négligeable en voyage. Les vaccinations contre la grippe ou
les pneumococcies peuvent être conseillées aux voyageurs à
risque : personnes âgées, bronchitiques chroniques. Attention :
la saison de la grippe est inversée dans l’hémisphère Sud. La
vaccination contre la rougeole peut être utile à un adulte (surtout expatrié) exempt d’antécédents de vaccination et de malaMaladie
visée
Vaccin
(firme)*
Primovaccination
Schéma
standard
Fièvre jaune
Stamaril®
(Pv)
1 dose
Encéphalite
japonaise
JE vax PMC
(PM.MSD)
3 doses
J0-7-28
Encéphalite
à tiques
Ticovac
(Baxter)
2 doses
J0-28
Tétanospolio
TP (Pv),
T.Polio (PM.MSD)
Diphtérie
Vaccin DTP
Pasteur (Pv)
DT.Polio
(PM.MSD)
Hépatite A
Hépatite B
Schéma
accéléré
1er rappel
die. Elle peut être exigée à l’entrée des États-Unis, pour un
séjour prolongé, dans le cadre de la politique américaine d’élimination de la rougeole.
Le tableau I résume les modalités d’administration des principaux vaccins utiles au voyageur (1, 2, 4, 6, 17).
ÉTABLIR UN CALENDRIER ACCÉLÉRÉ
Les priorités vaccinales étant retenues en fonction des risques
encourus, le calendrier accéléré est programmé en tenant
compte des différentes contraintes : le temps disponible, les
combinaisons et associations possibles, les données propres au
voyageur lui-même, dont les contre-indications éventuelles.
Le temps nécessaire à l’obtention d’une immunité vaccinale
protectrice
L’objectif recherché, en fait difficile à atteindre avec certaines
vaccinations, est d’obtenir la protection immunitaire du voyageur dès son exposition au risque, sinon dès son arrivée à destination. L’obtention de cette protection
Rappel
relève d’une dynamique de la réponse immunitaire,
ultérieur
(ans)
telle qu’elle est mesurée par l’apparition des anticorps
(18).
10 ans
10
J0-7-14/21
1 an
3
J0-14
1 an
3
2 doses J0-28
2 doses J0-28
1 an
1 an
10
10
2 doses J0-28
1 an
10
2 doses J0-28
1 an
10
Vaccin Havrix® (SB)
Avaxim® (Pv)
1 dose
1 dose
6-12 mois
6-12 mois
10
10
Vaccin Engerix B®
(SB)
Vaccin
GenHevac B®
Pasteur (Pv)
HB-Vax DNA
(PM.MSD)
2 doses J0-30
Hépatites A
et B
Vaccin Twinrix®
(SB)
2 doses J0-28
Fièvre
typhoïde
Typhim Vi®
(Pv)
Méningite
à méningocoque
Rage
J0-14
6-12 mois
2 doses J0-30
6-12 mois
2 doses J0-30
6-12 mois
J0-14/21
6-12 mois
10
1 dose
3 ans
3
Vaccin
méningococcique
A + C (Pv)
1 dose
4 ans
4
Vaccin
rabique Pasteur
(Pv)
3 doses
J0-7-28
1 an
5
* Firmes : Pv : Pasteur vaccins. PM.MSD : Pasteur-Mérieux-MSD. SB : SmithKline Beecham.
260
La plupart des vaccinations du voyageur sont susceptibles de le protéger par l’administration d’une dose
unique, qu’il s’agisse de primovaccinations par vaccins vivants (fièvre jaune) ou par certains vaccins
inertes, polysaccharidiques (vaccin Typhim Vi®, antiméningocoque) ou protéiques, à condition d’être très
performants (hépatite A), ou qu’il s’agisse de rappels
(T-polio ou T-d-polio, etc). S’agissant des primovaccinations mentionnées, elles permettent d’obtenir une
protection immunitaire chez la majorité des vaccinés
à partir de 10-14 jours, protection qui se consolidera
au cours des semaines suivantes. La réponse secondaire induite par les rappels est plus rapide, la protection étant restaurée ou renforcée en quelques jours.
Concernant les vaccins inertes qui nécessitent des
injections multiples pour une primovaccination (hépatite B, rage, encéphalite japonaise, encéphalite européenne à tiques), raccourcir les intervalles n’accélère
que relativement l’obtention de la protection. Il a
d’ailleurs été démontré, notamment pour l’anatoxine
tétanique, que la réponse immunitaire de type secondaire est d’autant meilleure que l’intervalle est plus
long entre les deux premières injections. Dans de nombreux pays, l’immunisation primaire des jeunes
enfants (DTC) est ainsi appliquée à raison de deux
Tableau I. Principaux vaccins (injectables) utiles aux
voyageurs adultes.
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injections à deux mois d’intervalle. Il en résulte que les schémas accélérés de vaccination, imposés par des contraintes temporelles et construits sur la séquence J0, J7, J14 à 28, s’écartent des recommandations des immunologistes, tout en restant
efficaces. Ces calendriers accélérés ne doivent pas donner au
voyageur l’illusion qu’il est sûrement protégé dès la troisième
injection, qu’il s’agisse des vaccinations contre l’hépatite B ou
contre la rage.
Combinaisons disponibles, associations autorisées
La grande majorité des vaccins utiles au voyageur peuvent être
associés entre eux, c’est-à-dire injectés simultanément, de préférence en des sites différents (1, 19, 20). Le vaccin amaril peut
être associé à tous les autres vaccins du voyageur, le retrait du
vaccin cholérique ayant rendu caduque la recommandation de
ne pas associer ces deux vaccinations. Lyophilisé, le vaccin
amaril peut être dilué avec un vaccin liquide, tel le vaccin
typhoïdique injectable ou avec un autre vaccin lyophilisé préalablement réhydraté (rage, méningocoque A-C). Certains vaccins combinés sont disponibles (DTPolio, hépatites A et B),
d’autres sont annoncés (HA-typhoïde, T-d-polio). Le risque
d’interférence entre vaccins vivants ne concerne guère le voyageur, chez qui le seul vaccin vivant couramment utilisé est le
vaccin amaril. Une question est souvent posée : combien d’antigènes peut-on introduire simultanément dans l’organisme sans
obérer certaines réponses immunitaires ? Nous ne disposons
pas de données scientifiques permettant de répondre à cette
question, au moins en ce qui concerne les vaccins du voyageur
adulte. La principale limitation est liée à l’acceptabilité du sujet,
qui s’alarme devant la multiplicité des piqûres proposées (car
de nombreux vaccins ne peuvent pas être mélangés extemporanément et doivent être injectés simultanément en des sites
séparés) et devant la perspective d’effets secondaires (qui peuvent en effet s’additionner, mais qui ne sont pas amplifiés par
les associations).
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Tableau II. Quelques exemples de programmes accélérés de vaccination pour le voyageur (adulte) pressé.
Délai avant
le départ
1 visite
3 à 4 vaccins
J-30
J-23 à -14
3 visites[1]
5 à 6 vaccins
Fj + Ty
HBV ou Tw 1
rage 1
Fj + Ty
rappel TDP
HAV
J-7 à -3
mén. A-C
rappel TDP
rage 2
HAV (sauf si Tw)
HBV ou Tw 2
rage 3
J0 : départ
Fj : vaccin amaril. Ty : Typhim® (vaccin contre la fièvre typhoïde). HAV : vaccin
contre l’hépatite A. HBV : vaccin contre l’hépatite B. Tw : Twinrix® (vaccin bivalent contre les hépatites A et B). Rappel TDP : tétanos-diphtérie (D ou d) polio. Mén. A-C : vaccin antiméningococcique A-C.
[1]
Si la vaccination contre l’encéphalite japonaise est incluse dans le programme, il est encore déconseillé, faute de données, de l’associer à une autre
vaccination. Les trois injections nécessaires (J0-7-28, à la rigueur J0-7-14) doivent en principe être administrées à distance des autres vaccinations, quitte
à programmer la troisième dans le pays de destination.
doivent inclure des primovaccinations multidoses (dont les vaccinations contre la rage et contre l’encéphalite japonaise, l’association de cette dernière à d’autres vaccinations étant encore
déconseillée) ne peuvent être “bouclés” en moins de quatre
semaines. Dans la mesure où ces programmes multiples et complexes concernent plutôt des voyages ou des séjours prolongés
(de routards, de randonneurs, d’expatriés), les dernières injections vaccinales d’une série multidose devront être réalisées
dans le pays de destination, avec des vaccins soit emportés par
le voyageur (et conservés à l’abri de la chaleur), soit achetés
sur place quand ils sont disponibles localement.
CONCLUSION
Exemples de calendriers accélérés
La programmation de tels calendriers (2) implique que l’on dispose d’un minimum de temps avant le départ du voyageur, si
le but est d’obtenir la protection immunitaire de celui-ci dès
son arrivée dans la zone à risque. Seuls les rappels sont, en principe, en mesure d’apporter cette protection quelques jours après
leur administration. Pour les primovaccinations en dose unique,
10 à 14 jours sont nécessaires. Quant aux primovaccinations
impliquant deux ou trois doses successives, elles ne peuvent
assurer une protection certaine qu’après plusieurs semaines.
Les exemples proposés à titre indicatif dans le tableau II relèvent de deux situations. Dans la première, le voyageur consulte
une à trois semaines avant son départ pour l’Afrique ou l’Amérique intertropicales ; une seule session vaccinale peut suffire
à la rigueur, associant deux ou trois vaccinations ou rappels à
la vaccination amarile. L’autre exemple s’applique à des voyageurs s’exposant en Afrique à des risques multiples, incluant
la rage, la méningite à méningocoques, et venus consulter quatre
semaines avant leur départ. Trois sessions vaccinales, associant
deux ou trois vaccins chacune, sont alors proposées. Mais il est
bien évident qu’un certain nombre de programmes, quand ils
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 6 - juin 1999
L’accélération du calendrier vaccinal du voyageur pressé est
certes réalisable. Mais tout programme accéléré n’est qu’un
compromis entre les vaccinations prioritaires, les contraintes
immunologiques et les contraintes opérationnelles. On ne saurait trop insister auprès du public et des voyagistes sur l’intérêt pour le voyageur de s’y prendre à l’avance, au moins un
mois avant son départ, pour bénéficier d’un programme adéquat de vaccination combiné aux autres mesures préventives
"
utiles, plutôt qu’au dernier moment.
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É F É R E N C E S
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B
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Tarif 1999
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(105 $)
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LI TOME XIV - N° 6
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