Date - OMéDIT Haute
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DECLARATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES, Y COMPRIS INFECTIEUX (INFECTIONS PYOGENES OU OPPORTUNISTES), NECESSITANT L'INTERVENTION DU CLINICIEN CHEZ LES PATIENTS TRAITES PAR MABTHERA Praticien déclarant Nom : Prénom : E-mail : Tél. : Cachet : Date Identité du Patient Nom : Prénom : Sexe : Féminin Masculin Poids : Antécédents : Taille : Date de naissance : TRAITEMENT ACTUEL DU PATIENT ◊ MABTHERA : Indication : Date de début TTT Posologie Date de Fin rythme N°cure Dernière administration Heure début Heure fin Lot ◊ Co-traitement Immunomodulateurs en cours ou arrêt depuis moins de 6 mois Posologie Début du traitement Date d'arrêt (oui/non) poursuivi En cours A Contacter : Posologie Début du traitement Pharmacovigilance : Tel : 0232889079 poursuivi Date d'arrêt (oui/non) Fax : 0232889049 Indication E- Mail : [email protected] DECLARATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES, Y COMPRIS INFECTIEUX (INFECTIONS PYOGENES OU OPPORTUNISTES), NECESSITANT L'INTERVENTION DU CLINICIEN CHEZ LES PATIENTS TRAITES PAR MABTHERA EFFETS INDESIRABLES Date de survenue Gravité Hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation Service : Unité : Incapacité ou invalidité permanente ou durable Mise en jeu du pronostic vital Décès Malformations congénitales Inattendu " Non mentionné dans le résumé caractéristique produit ( RCP) dans : son type, sa gravité, sa fréquence" Evolution favorable défavorable Date de fin éventuelle de l'effet indésirable : DESCRIPTION DE L' EVENEMENT INDESIRABLE, Y COMPRIS INFECTIEUX (INFECTIONS PYOGENES OU OPPORTUNISTES) (clinique, résultats des explorations réalisées…) ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ Examen(s) complémentaire(s) : OUI NON A Contacter : Pharmacovigilance : Tel : 0232889079 Fax : 0232889049 E- Mail : [email protected]
