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Traitement chirurgical de l’incontinence
● É. Rullier*
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■ À long terme, les techniques de réparation sphinctérienne,
sphinctérorraphie et myorraphie sont décevantes, avec à
peine un malade sur deux amélioré.
■ Les néosphincters, graciloplastie électrostimulée et
sphincter anal artificiel sont efficaces chez la majorité des
patients, mais au prix d’une morbidité et d’un taux de révision non négligeables.
■ La neuromodulation sacrée pourrait devenir l’alternative
aux néosphincters, compte tenu de sa faible morbidité et de
la possibilité d’évaluer le résultat par un test thérapeutique.
De plus, elle permet de traiter par la même occasion des
troubles de l’exonération et une incontinence urinaire pouvant être associés.
tueux mais à renforcer et équilibrer les fonctions altérées de la
continence et de la défécation. L’arrivée de ces nouveaux traitements et le développement de moyens d’investigation performants, comme l’échographie endo-anale, sont à l’origine d’un
regain d’intérêt pour l’incontinence fécale et d’une meilleure compréhension de ses mécanismes. Aujourd’hui, il est désormais possible de proposer à chaque patient incontinent le traitement efficace le plus adapté. Ne seront pas exposés ici les traitements
chirurgicaux spécifiques de l’incontinence fécale, comme la rectopexie pour le prolapsus ou la proctectomie dans le cas de maladie inflammatoire.
Tableau. Traitement chirurgical de l’incontinence fécale.
1. Réparation sphinctérienne
– sphinctérorraphie
– myorraphies
2. Néosphincters
– graciloplastie électrostimulée
– sphincter artificiel
3. Neuromodulation sacrée
4. Dérivations digestives
– colostomie
– irrigation antérograde
■ La colostomie doit toujours être discutée en l’absence
d’autre traitement envisageable.
L
e traitement chirurgical de l’incontinence fécale n’a
pas évolué pendant cinquante années, la colostomie
s’imposant comme la seule alternative au port de garnitures après échec d’une éventuelle réparation sphinctérienne.
Au cours de ces dix dernières années, deux révolutions thérapeutiques issues d’innovations technologiques sont survenues :
la première est l’utilisation de néosphincters dynamiques, au
début des années 1990 (tableau), ce qui a permis d’apporter une
solution thérapeutique efficace à l’incontinence fécale réfractaire ;
la seconde, encore plus récente, est la neuromodulation sacrée.
Il s’agit d’un “traitement chirurgical physiologique” de l’incontinence, qui ne vise pas à réparer ou remplacer un sphincter défec-
* Service de chirurgie digestive, hôpital Saint-André, Bordeaux.
RÉPARATION SPHINCTÉRIENNE
La réparation sphinctérienne consiste soit à suturer une rupture
identifiée du sphincter anal (sphinctérorraphie), soit à renforcer
un sphincter intact mais déficient (myorraphie).
La sphinctérorraphie
Pour effectuer une sphinctérorraphie, une incision périanale arciforme en regard du défect est nécessaire. Après repérage du
sphincter externe, ses deux extrémités sont suturées. La suture
peut être directe, c’est-à-dire bout à bout, ou en paletot, les deux
extrémités se chevauchant pour sécuriser la suture (figure 1). La
fermeture cutanée peut être incomplète pour limiter le risque d’hématome, d’infection et de désunion. La réalisation d’une colostomie d’amont ne diminue pas ces risques et n’est donc pas
nécessaire en dehors de la maladie de Crohn, d’un délabrement
important ou d’un sepsis du périnée.
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La sphinctérorraphie est indiquée lorsque l’incontinence fécale
est d’origine sphinctérienne et qu’une rupture isolée du sphincter anal, suspectée cliniquement et confirmée à l’échographie, a
été mise en évidence. Il s’agit des incontinences traumatiques
d’origine obstétricale, proctologique ou accidentelle. La sphinctérorraphie permet d’améliorer la continence à court terme dans
70 à 80 % des cas (1). Les facteurs de réussite sont le caractère
unique et localisé de la rupture sphinctérienne, l’absence de neuropathie pudendale ou d’atteinte du sphincter interne associées
et, à un moindre degré, le jeune âge des patients et l’absence d’antécédent de réparation sphinctérienne (2,3). Deux études récentes
montrent une détérioration de la sphinctérorraphie à long terme,
avec seulement 50 % de bons résultats après cinq ans (4), voire
trois ans (3). Ces résultats suggèrent de mieux sélectionner les
patients et de proposer d’emblée d’autres alternatives thérapeutiques à certains patients, comme les sujets jeunes avec une neuropathie ou une lésion du sphincter interne associée.
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celle-ci peut être proposée aux patients âgés (indication privilégiée) et à ceux qui ne souhaitent ni colostomie, ni procédé technique plus complexe.
NÉOSPHINCTERS
Les patients qui ont une rupture unique large (> 120°), ou multifocale du sphincter externe, ou une rupture du sphincter interne
ne peuvent pas être traités par une réparation sphinctérienne
directe. Il en est de même pour les incontinences congénitales,
neurologiques et les échecs de la réparation sphinctérienne. Chez
ces patients, il faut remplacer le sphincter. Cela fait appel à des
procédés plus complexes : graciloplastie électrostimulée et
sphincter anal artificiel.
Les myorraphies
Le but des myorraphies est de retendre, en les plicaturant, les éléments musculaires de l’appareil sphinctérien, sphincter externe
et releveurs de l’anus. La myorraphie peut être postérieure, antérieure ou mixte. La myorraphie postérieure, ou post anal repair
de Parks (figure 2), est l’intervention la plus fréquente. Elle permet d’allonger le canal anal et de recréer l’angle anorectal, élément important de la continence.
Les myorraphies sont indiquées lorsque le sphincter anal est intact
mais non fonctionnel (incontinence idiopathique ou neurogène).
Comme les sphinctérorraphies, les myorraphies se dégradent avec
le temps. Les 50 % de bons résultats obtenus à court terme (2) se
transforment en 25 % à long terme (5). L’intérêt thérapeutique
des myorraphies est donc limité, et la plicature mixte, ou total
pelvic floor repair, n’a pas permis d’améliorer les résultats.
L’avantage de la myorraphie résidant dans sa faible morbidité,
La graciloplastie électrostimulée
Deux principaux types de transposition musculaire autour de
l’anus ont été utilisés, la graciloplastie (muscle gracilis, ou droit
interne) et la glutéoplastie (muscle gluteus maximus, ou grand
fessier). Actuellement, la glutéoplastie n’est plus utilisée, compte
tenu de sa complexité et de sa morbidité par rapport à celles des
autres techniques (6).
La graciloplastie, décrite en 1952 par Pickrell, consiste à prélever
le muscle gracilis sur la cuisse, puis à l’enrouler autour de l’anus
en fixant son extrémité tendineuse à la tubérosité ischiatique (lire
encadré Graciloplastie dynamisée, pp. 34-35). La rééducation
postopératoire et surtout le fait de serrer le néosphincter ont permis d’obtenir un certain degré de continence chez la moitié des
patients. Cependant, l’impossibilité de contracter de façon continue le muscle transposé et le serrage parfois excessif du néosphincter, responsables de la persistance de fuites et de difficultés
d’exonération, font que cette technique a été quelque peu oubliée.
Les transpositions musculaires sont redevenues d’actualité grâce
à la possibilité de modifier la fonction des muscles striés par sti-
Figure 1. Sphinctérorraphie.
Figure 2. Myorraphie.
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La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002
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mulation électrique. Après un à deux mois d’électrostimulation,
le muscle strié peut se contracter de façon continue sans se fatiguer. L’intérêt de la graciloplastie électrostimulée est d’obtenir
un néosphincter dynamique, capable d’entraîner une occlusion
anale permanente autrement que par serrage excessif de la graciloplastie. L’exonération est facilitée par le relâchement du néosphincter lorsque le patient arrête le stimulateur à l’aide d’une télécommande.
Les premières graciloplasties électrostimulées ont été réalisées
en 1986. Les résultats fonctionnels de la graciloplastie électrostimulée sont satisfaisants chez deux patients sur trois. Le succès
dépend du type d’incontinence, les résultats étant meilleurs pour
l’incontinence acquise que pour l’incontinence congénitale, et de
l’expérience de l’équipe chirurgicale. Dans une étude multicentrique récente, le taux de succès global était de 80 % pour les
centres expérimentés contre 47 % pour ceux qui ne l’étaient pas
(6). En effet, il s’agit d’une technique complexe nécessitant un
long apprentissage et source de multiples complications. La morbidité peut être liée à des problèmes techniques (ischémie ou rupture de la partie terminale du gracilis, perforation du canal anal,
contraction insuffisante du muscle, migration ou rupture d’électrode, déplacement du stimulateur), à des infections au niveau du
périnée ou du matériel implanté (20 %) et à des difficultés d’évacuation (25 %) (7).
Le sphincter anal artificiel
Le sphincter artificiel est utilisé avec succès (90 %) depuis près
de 30 ans dans le traitement de l’incontinence urinaire. Au début
des années 1990, il a été implanté chez quelques patients au niveau
de l’anus. La mise au point d’un sphincter artificiel adapté à
l’anus, en 1996 (artificial bowel sphincter), a constitué une nouvelle étape dans le traitement de l’incontinence fécale. La prothèse, faite de silicone, comporte trois parties implantables et
reliées entre elles par des tubulures sous-cutanées (figure 3). La
manchette joue le rôle de néosphincter ; elle est mise en place par
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une courte incision périanale antérieure. Le ballon sert de réservoir d’eau et de régulateur de pression ; il est placé à côté de la
vessie par une petite incision sus-pubienne. La pompe, logée dans
le scrotum chez l’homme et dans la grande lèvre chez la femme,
est raccordée à la manchette et au réservoir. Cette partie de la prothèse, accessible au patient, permet, par 5 à 10 pressions sur la
pompe, la vidange de la manchette périanale, ouvrant ainsi l’anus.
Le remplissage de la manchette refermant l’anus se fait automatiquement quelques minutes plus tard.
Alors que les premières études sur le sphincter anal artificiel rapportaient des résultats satisfaisants dans deux tiers des cas (8),
une étude multicentrique tempère ces résultats (9). Cela est dû
aux échecs immédiats et tardifs principalement liés à l’infection
(20 %), laquelle nécessite l’explantation de la prothèse. Les autres
causes d’échec sont dues à des problèmes mécaniques (rupture
de manchette, porosité du ballon, ulcération cutanée en regard de
la pompe) présents également dans 20 % des cas. Des difficultés
d’exonération peuvent également survenir, a fortiori si des
troubles de la statique existent. Dans l’étude multicentrique précitée portant sur 112 patients, 342 complications sont survenues,
nécessitant une réintervention dans la moitié des cas (9).
En conclusion, quel que soit le type de néosphincter, la continence est améliorée chez la majorité des patients mais au prix
d’une morbidité et d’un taux de révision non négligeables. Le
sphincter artificiel a certains avantages par rapport à la graciloplastie électrostimulée : le coût de la prothèse est moindre
(4 600 € contre 8 000 €), il est plus facile à mettre en place et à
manipuler. Lorsque les deux techniques sont proposées aux
patients, la majorité d’entre eux choisissent le sphincter artificiel,
car ce procédé leur semble moins invasif et plus physiologique
que la transposition musculaire. Un autre avantage indiscutable
du sphincter artificiel est la possibilité de traiter les incontinences
neurologiques, pour lesquelles les plasties musculaires sont inutilisables. À l’opposé, il existe des indications privilégiées de la
graciloplastie électrostimulée : les cloisons rectovaginales
absentes ou fines (destruction périnéale étendue ou certaines
imperforations anales), les périnées radiques ou septiques, la
maladie de Crohn et la reconstruction sphinctérienne après amputation (10). Dans ces cas, le risque accru d’infection empêche la
mise en place d’une prothèse.
NEUROMODULATION SACRÉE
Figure 3. Sphincter anal artificiel.
La neuromodulation sacrée (NMS), dont les principes ont été
décrits plus haut (voir Neurostimulation des racines sacrées, p.28),
est un concept thérapeutique récent et novateur. Au lieu de reconstruire ou de réparer directement le sphincter anal, l’objectif est
d’améliorer la continence en modifiant le contrôle du sphincter
et de l’intestin de proximité. Ainsi, l’intérêt de ce traitement dans
la prise en charge de l’incontinence fécale pourrait être double :
– se substituer aux néosphincters dont la morbidité est importante ;
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– prendre en compte les troubles associés à une insuffisance
sphinctérienne.
L’efficacité de la NMS est prouvée depuis 10 ans dans le traitement de l’incontinence urinaire. Ses mécanismes d’action dans
le traitement de l’incontinence fécale ne sont pas connus. Les premiers travaux ont suggéré un effet direct de la technique sur le
renforcement de l’activité du sphincter externe par l’élestrostimulation du nerf pudendal (11). Ce traitement est donc proposé
aux patients dont le sphincter externe est déficient mais intact
(incontinence neurogène). Des travaux plus récents ont émis l’hypothèse du rôle de cette technique sur la sensibilité et la contractilité rectales et le sphincter anal interne (12). Les indications se
sont élargies et, à l’exclusion des incontinences neurologiques
complètes (lésions sacrées bilatérales) et congénitales, toutes les
formes d’incontinence ont été testées pour évaluer l’intérêt de la
NMS. On estime qu’environ un malade testé sur trois peut bénéficier d’une implantation définitive. Les études préliminaires montrent 70 à 90 % d’amélioration de la continence après implantation du stimulateur. Le taux de complications est faible, lié au
risque de déplacement de l’électrode au niveau du sacrum ou de
douleurs provoquées par l’électrostimulation. Ces effets secondaires sont faciles à traiter en modifiant les paramètres de stimulation ou en déplaçant l’électrode.
Au total, la NMS est un atout considérable dans l’arsenal thérapeutique de l’incontinence fécale. Ses intérêts majeurs sont la
possibilité de réaliser un test thérapeutique et sa faible morbidité.
De plus, elle permet chez certains patients de traiter les troubles
de l’évacuation et l’incontinence urinaire associés à l’incontinence fécale (13).
COLOSTOMIES
La colostomie abdominale iliaque gauche ne doit pas être considérée comme un échec thérapeutique. Elle doit être discutée s’il
n’existe pas de possibilité de réparation sphinctérienne, et si le
patient ne souhaite pas de procédé chirurgical complexe. La colostomie permet à la majorité des patients de retrouver une autonomie sociale, et leur confort peut être amélioré par le recours à
des irrigations rétrogrades.
La mise en place d’une appendicostomie, permettant de réaliser
des irrigations antérogrades du côlon (procédé de Malone), peut
être une alternative à la colostomie. Les risques sont la sténose
de l’appendicostomie et des difficultés d’introduction du cathéter d’irrigation qui nécessitent une étroite collaboration avec
l’équipe de stomathérapie. L’irrigation antérograde est une solution efficace pour l’incontinence associée à une constipation.
CONCLUSION
Afin de proposer le traitement optimal, les patients atteints d’une
incontinence fécale doivent désormais être pris en charge dans
32
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un centre spécialisé en coloproctologie, maîtrisant l’ensemble des
techniques chirurgicales connues (tableau, p. 29). En pratique,
la stratégie thérapeutique pourrait être la suivante :
● Un sujet jeune, porteur d’une rupture sphinctérienne isolée, doit
être traité de première intention par une réparation directe ; mais
il doit être informé des résultats aléatoires de la technique à long
terme.
● Un sujet jeune, porteur d’une rupture sphinctérienne complexe
ou récidivante, ou d’une incontinence fécale d’origine congénitale ou neurologique, doit être traité par un néosphincter, s’il
accepte les risques de complication.
● Un sujet très âgé doit être traité par chirurgie à très faible morbidité ; dans ce cas, la myorraphie reste légitime.
● La NMS doit être testée en cas d’incontinence fécale associée
à des troubles de la défécation ou à une incontinence urinaire.
Elle peut être proposée de principe, comme alternative aux néosphincters du fait de sa plus faible morbidité.
■
Mots clés. Incontinence fécale – Anus – Réparation
sphinctérienne – Sphinctérorraphie – Myorraphie –
Sphincter anal artificiel – Graciloplastie dynamisée.
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É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
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La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002
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Graciloplastie dynamisée
✑ J.L. Faucheron*
absence (atrésie anale) ou
la destruction (amputation
L’
abdomino-périnéale, traumatismes
divers) du sphincter anal ont
conduit les chirurgiens à proposer
sa substitution : soit par un sphincter artificiel, soit par un muscle
autologue comme le muscle graPcilis (1)O. Cependant,
I N lesT résultats
S
de la transposition simple d’un
muscle autour du canal anal ont
été décevants, tant sur le plan de
la morbidité (infections, nécrose
musculaire, douleurs) que sur le
plan fonctionnel (correction
incomplète de l’incontinence,
échappement dans le temps, survenue d’obstruction basse et surtout fatigabilité du muscle strié
transposé) (2). Pour remédier aux
problèmes fonctionnels de la gra-
ciloplastie, certains auteurs ont
proposé une double transposition
utilisant les gracilis droit et gauche,
tandis que d’autres, plus nombreux, ont ajouté à la transposition simple une dynamisation
(3,4). Le principe de cette dynamisation repose sur le fait physioF Oqu’uneRstimulation
T Séleclogique
trique par un courant continu à
basse fréquence est capable de
transformer un muscle strié fatigable en un muscle équivalant à
un muscle lisse.
L’intervention débute par la libération du muscle gracilis de la face
interne de la cuisse en conservant son
pédicule vasculo-nerveux principal,
supérieur, et par sa transposition dans
un tunnel autour du canal anal, dans
une configuration gamma (figure 1).
Figure 3.
* Chirurgie générale et digestive, CHRU, La Tronche.
Figure 1.
34
Figure 2.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002
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Dans le même temps opératoire ou
secondairement, deux électrodes
sont insérées dans le muscle, de part
et d’autre de la pénétration du nerf,
et reliées à un stimulateur implanté
dans le tissu sous-cutané de la fosse
iliaque (figures 2 et 3). Le patient, par
l’intermédiaire d’un boîtier externe,
peut désactiver le stimulateur et permettre ainsi la défécation.
Cette chirurgie, assez sophistiquée
et assez lourde dans sa gestion ulté-
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rieure, donne de bons résultats dans
plus de 70 % des cas lorsque l’incontinence est d’origine traumatique, quelle qu’en soit l’origine
(iatrogène ou accidentelle). Ces
résultats sont moins bons lorsque
l’incontinence est due à une
absence totale, congénitale ou
acquise, de sphincter anal : un
patient sur deux uniquement est alors
amélioré (5). Par ailleurs, les
meilleurs résultats sont obtenus dans
É
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A
les équipes ayant une grande pra■
tique.
1. Pickrell KL, Broadbent TR, Masters
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lessons from a prospective, multicenter trial. Gastroenterology 1999 ;
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Dans le prochain numéro,
le dossier thématique sera consacré à :
Tumeurs stromales
Coordination : C. Cellier (Paris)
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002
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