D

DOSSIER THÉMATIQUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002 19
a connaissance de la physiologie anorectale et des
mécanismes de la continence a bénéficié du dévelop-
pement des explorations fonctionnelles anorectales :
manométrie anorectale, explorations neurophysiologiques et défé-
cographie dynamique. Exploration morphologique, l’échogra-
phie endo-anale permet la détection des ruptures sphinctériennes
parfois méconnues par l’examen clinique. Plus récemment, le
barostat rectal a permis une meilleure compréhension du méca-
nisme de certaines incontinences fécales d’origine rectale (1).
Pourtant, la pertinence clinique de ces différents examens et leur
place dans l’exploration d’une incontinence fécale restent à défi-
nir. Qu’attendre des explorations fonctionnelles dans la prise en
charge de l’incontinence fécale ?
MANOMÉTRIE ANORECTALE
La manométrie permet l’étude des fonctions anales (résistives), et
rectales (capacitives). La manométrie anorectale se pratique avec
différentes sondes : cathéters perfusés, sonde à ballonnet ou cap-
teurs électroniques avec des résultats comparables. La sonde enre-
gistre la pression de repos des parties haute et basse du canal anal,
la contraction volontaire, le réflexe anal inhibiteur (partie haute) et
excitateur (partie basse), ainsi que la pression rectale, reflet de la
pression abdominale. Un ballonnet de distension rectale reprodui-
sant l’arrivée des selles permet de solliciter le réflexe anal inhibi-
teur à la partie haute et anal excitateur à la partie basse du canal anal.
La sensibilité rectale est évaluée par le ballonnet gonflé progres-
sivement mesurant d’abord le plus faible volume de perception
consciente, puis constante, et finalement le volume maximal tolé-
rable, avec envie impérieuse d’exonérer. La mesure de la com-
pliance traduisant l’élasticité de la paroi rectale est pratiquée après
la mesure des pressions sphinctériennes. La courbe d’adaptation
du rectum à un volume donné permet d’obtenir facilement, par
le rapport du volume du ballon sur la pression à l’intérieur du bal-
lon, la compliance (figure 1). La manométrie anorectale n’est pas
L
* Consultation pluridisciplinaire de périnéologie, CH de Roubaix.
■L’interrogatoire minutieux et l’examen clinique suffisent
le plus souvent au diagnostic et à la prise en charge initiale.
■L’échographie endo-anale est l’exploration de référence
chez les patients présentant une incontinence fécale d’ori-
gine sphinctérienne.
■La manométrie anorectale permet de rechercher une cause
rectale souvent méconnue par l’examen clinique.
■Les explorations neurophysiologiques sont souhaitables
avant traitement chirurgical.
■La défécographie dynamique prend tout son intérêt en
s’intégrant dans une pelvigraphie globale.
■Les explorations fonctionnelles anorectales ne peuvent
être dissociées d’une approche périnéologique.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
Place des explorations dans la prise en charge
de l’incontinence fécale
●F. Guillemot, A. Abifadel, B. Mauroy, M. Bourneville*
Figure 1. Manométrie anorectale : les deux ballonnets inférieurs sont
positionnés en regard des parties haute et basse du canal anal. Ils per-
mettent l’enregistrement du réflexe anal-inhibiteur (en jaune) obtenu
après distension du ballon intrarectal et de la concentration volontaire
(en rouge). La courbe pression/volume évalue l’adaptabilité des parois
rectales au volume du ballonnet intrarectal.

La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002
20
exempte de critiques méthodologiques : la perfusion rectale des
capteurs peut être responsable d’artefacts comme un relâchement
réflexe de la partie haute du canal anal, le diamètre et la forme
de la sonde peuvent modifier les pressions de repos, l’enregis-
trement est statique et réalisé en décubitus latéral.
Malgré ces réserves, quels sont les résultats de la manomé-
trie anorectale chez les patients incontinents ? La comparai-
son des mesures des pressions sphinctériennes chez les patients
incontinents montre une diminution des pressions sphinctériennes
par rapport aux témoins (2). Cependant, il n’existe pas de valeurs
de pressions discriminantes, avec des zones de chevauchement
importantes tant pour les pressions de repos que pour la contrac-
tion volontaire (3). En revanche, l’absence de réflexe anal exci-
tateur est évocatrice d’une atteinte neurogène en première
approche (4). Le seuil de perception consciente et constante, le
délai de reconnaissance de la distension rectale, le volume maxi-
mal tolérable et la compliance rectale peuvent être altérés, mais
sans que ces anomalies soient discriminantes chez les patients
incontinents.
Que peut apporter la manométrie anorectale par rapport à
l’examen clinique dans la prise en charge d’un patient incon-
tinent ? Sur le plan diagnostique, l’examen clinique est le plus sou-
vent suffisant pour identifier une cause sphinctérienne. Toutefois,
la manométrie, simple et atraumatique, permet d’identifier une
cause rectale d’approche plus difficile par le simple examen cli-
nique : trouble de la sensibilité dans l’incontinence fécale neuro-
gène ou dans la constipation terminale compliquée d’encoprésie,
volume maximal tolérable diminué dans les rectites radiques ou
inflammatoires, par exemple. Sur le plan thérapeutique, la visua-
lisation des anomalies sphinctériennes permet d’orienter la réédu-
cation anorectale. Par ailleurs, les données objectives fournies par
la manométrie anorectale sont une référence pour les traitements
ultérieurs, en particulier chirurgicaux. Cependant, la valeur pro-
nostique des données de la manométrie anorectale sur les résultats
est très discutée, quel que soit le traitement préconisé, de rééduca-
tion ou chirurgical (5). Seule l’existence d’une hypotonie majeure
paraît être un élément pronostique péjoratif (6). La manométrie
anorectale ne semble donc pas indispensable en première intention
à la prise en charge d’un patient présentant une incontinence fécale.
EXPLORATIONS NEUROPHYSIOLOGIQUES
Les explorations neurophysiologiques en proctologie sont essen-
tiellement l’exploration électromyographique directe du muscle
(EMG) et la mesure du temps de latence du nerf pudendal. L’EMG
permet, par l’aiguille, l’exploration directe du muscle sphincter
externe, mais également du muscle puborectal. La mesure du
temps de latence est effectuée après stimulation endorectale pra-
tiquée au contact du trou obturateur, à l’émergence du nerf puden-
dal. Le recueil réalisé à la partie basse pour la branche anale, en
regard du bulbocaverneux pour la branche périnéale, permet le
calcul de la vitesse de conduction et de son ralentissement éven-
tuel. Sur le plan diagnostique, l’existence d’une neuropathie
pudendale a été fréquemment rapportée chez les patients présen-
tant une incontinence fécale (7). Certains auteurs ont expliqué cette
fréquence par la dénervation liée à l’étirement au cours de la des-
cente périnéale constatée chez les patients présentant une incon-
tinence fécale (8,9). Cependant, la signification clinique de la pré-
sence d’une neuropathie pudendale est discutée : ainsi, l’existence
d’une corrélation entre les anomalies des temps de latence et les
pressions sphinctériennes chez les patients présentant une incon-
tinence fécale, dite idiopathique, est polémique, avancée par cer-
tains travaux, mais contestée par d’autres (10,11,12). La dénerva-
tion pourrait être le reflet du “vieillissement périnéal” plus qu’un
facteur étiologique majeur d’incontinence (13). Sur les plans thé-
rapeutique et pronostique, la place des explorations neurophysio-
logiques est discutée. L’existence d’une dénervation périnéale
paraît être un facteur de mauvais pronostic pour la rééducation et
pour la réparation chirurgicale par sphinctéroplastie (6,14). Cepen-
dant, la valeur pronostique des résultats des explorations neuro-
physiologiques est contestée par d’autres, suggérant des études
prospectives pour une meilleure évaluation de la place de ces
explorations (15,16). En pratique, les explorations neurophysio-
logiques ne sont pas indispensables en première intention à la prise
en charge des patients présentant une incontinence fécale. En
revanche, la réalisation d’explorations neurophysiologiques est
souhaitable avant traitement chirurgical, l’existence d’une déner-
vation importante imposant une information complète du patient
quant aux risques de persistance de l’incontinence. La place des
explorations neurophysiologiques dans le bilan avant discussion
d’un sphincter artificiel ou d’une neuromodulation des racines
sacrées sera envisagée dans un autre article du dossier.
ÉCHOGRAPHIE ENDO-ANALE
L’échographie endo-anale permet une visualisation anatomique
des sphincters interne et externe, validée par l’exploration chi-
rurgicale ultérieure des ruptures sphinctériennes (17) (figure 2).
Différents artifices, en particulier l’abord vaginal, permettent
d’affiner l’examen, dont l’orientation de la rupture. Sur le plan
diagnostique, sa sensibilité et sa spécificité sont excellentes, de
90 à 100 %. Sur le plan thérapeutique, l’existence d’un angle de
rupture important peut remettre en cause l’indication d’une
sphinctéroplastie. La persistance d’une incontinence fécale après
réparation sphinctérienne doit faire rechercher la récidive d’une
rupture par échographie endo-anale (18). En pratique, la réali-
sation de l’échographie endo-anale est souhaitable quand une
incontinence sphinctérienne est suspectée par l’interrogatoire –
incontinence active avec urgence défécatoire – et/ou par l’exa-
men clinique, quand est suspectée une solution de continuité lors
du toucher anal. En particulier, la rupture du sphincter interne
peut être méconnue par l’examen clinique.
DOSSIER THÉMATIQUE

La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002 21
DÉFÉCOGRAPHIE
La défécographie dynamique est un examen à la fois morphologique
et fonctionnel. Elle permet, par opacification de l’ampoule rectale
avec traceur dans le canal anal, la mesure de l’angle anorectal au
repos, en poussée retenue et en évacuation, l’évaluation de la des-
cente périnéale, la recherche d’une rectocèle, de son type – haute ou
basse – et de son caractère fonctionnel en fin d’évacuation. Il est sou-
haitable de la compléter, au minimum, par une opacification préa-
lable des anses grêles pour recherche d’entérocèle, ou mieux, par
une opacification vaginale et vésicale permettant une pelvigraphie.
Sur le plan diagnostique, sa place reste cependant limitée dans le
bilan d’une incontinence fécale. L’angle anorectal est fréquemment
augmenté chez les patients incontinents par rapport aux témoins,
mais sa signification reste imprécise (19). En effet, l’ouverture de
l’angle anorectal est fréquemment associée à une descente périnéale,
qui, elle-même, paraît être la conséquence du vieillissement plutôt
que la cause d’incontinence. Par ailleurs, il n’y a pas de relation entre
la descente périnéale constatée en défécographie, l’existence d’une
neuropathie et l’importance de l’incontinence fécale (20). En pra-
tique, la défécographie dynamique isolée a peu d’utilité dans la prise
en charge des patients avec incontinence fécale. En revanche, la défé-
cographie dynamique prend tout son intérêt quand elle est intégrée
à une pelvigraphie, permettant une prise en charge globale périnéo-
logique. Ainsi, les rapports d’une rectocèle et d’une cystocèle et
l’existence d’une élytrocèle dans une colopocèle peuvent être aisé-
ment visualisés et bénéficier d’une approche globale. Dans un futur
proche, l’IRM dynamique permettra la visualisation précise des élé-
ments de soutènement du périnée.
CONCLUSION
Au total, que retenir des explorations fonctionnelles dans l’ex-
ploration d’une incontinence fécale ? L’interrogatoire et l’exa-
men clinique rigoureux et systématique permettent d’orienter
d’emblée le diagnostic et la prise en charge thérapeutique chez
la majorité des patients (figure 3). Les explorations fonctionnelles
prennent tout leur intérêt dans un deuxième temps, en cas d’échec
de la prise en charge médicale ou avant un traitement chirurgical
(21). La recherche d’autres troubles du périnée moyen ou anté-
rieur, incontinence urinaire en particulier, est essentielle chez les
patients présentant une incontinence fécale. L’approche pluridis-
ciplinaire offre aux patients une prise en charge globale périnéale
et aux coloproctologues l’opportunité de passionnantes confron-
tations avec les autres spécialistes. ■
Mots clés. Incontinence fécale – Anus – Rectum –
Manométrie – Endosonographie – Électromyographie.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Siproudhis L, Belissant E, Pagenault M et al. Fecal incontinence with normal anal
canal pressures : where is the pitfall ? Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 1556-63.
2. Felt-Bersma RJF, Klikenber G, Knol EC et al. Ano-rectal function investiga-
tions in incontinent and continent patients. Dis Colon Rectum 1990 ; 33 : 479-86.
3. Sun WM, Donnelly TC, Read NW. Utility of a combined test of ano-rectal
manometry, electromyography and sensation in determining the mechanism of
idiopathic faecal incontinence. Gut 1992 ; 33 : 807-13.
4. Sangwan YP, Coller JA, Barret RC et al. Distal recto-anal excitatory reflex : a
reliable index of pudendal neuropathy ? Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 916-20.
5. Sangwan YP, Coller JA, Barrett RC et al. Can manometric parameters predict
response to biofeedback therapy in fecal incontinence ? Dis Colon Rectum 1995 ;
38 : 1021-5.
6. Leroi AM, Dorival MP, Lecouturier MF et al. Pudendal neuropathy and seve-
rity of incontinence but not presence of an anal sphincter defect may determine
the response to biofeedback therapy in fecal incontinence. Dis Colon Rectum
1999 ; 42 : 762-9.
7. Roig JV, Villslada C, Llledo S et al. Prevalence of pudendal neuropathy in fecal
incontinence. Results of a prospective study. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 952-8.
8. Bartolo DCC, Jarrat JA , Read MG et al. The role of partial denervation of the
DOSSIER THÉMATIQUE
incontinence fécale
examen clinique
rectum
rectum
succès
succès
rupture pas de rupture échec
échec
MAR : sphinter, rectum ?
défécographie dynamique
troubles de la statique ?
EEA :récidive
de la rupture ?
traitement spécifique MAR/ENP
EEA
EEA
traitement d'épreuve
sphincter
sphincter
interrogatoire
Figure 3. Place des explorations dans la prise en charge thérapeutique
de l’incontinence fécale, (MAR : mamométrie anorectale, EEA : écho-
graphie endo-anale, ENP : explorations neurophysiologiques).
Figure 2. Échographie endo-anale : rupture complète du sphincter anal
interne (rétraction) et externe, en regard du quadrant supérieur.

puborectalis in idiopathic faecal incontinence. Br J Surg 1983 ; 70 : 664-7.
9. Infantino A, Melega E , Negrin P et al. Striated anal sphincter electromyogra-
phy in idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 27-31.
10. Rieger NA, Sarre RG, Saccone GT et al. Correlation of pudendal nerve terminal
motor latency with the results of anal manometry. Int Colorectal Dis 1997 ; 12 : 303-7.
11. Suileabhain CB, Horgan AF, McEnroe L et al. The relationship of pudendal
nerve terminal motor latency to squeeze pressure in patients with idiopathic fecal
incontinence. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 666-71.
12. Osterberg A, Graf W, Edebol Eeg-Olofsson K et al. Results of neurophysiolo-
gic evaluation in fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 1256-61.
13. Jorge JMN, Wexner SD, Ehrenpreis ED et al. Does perineal descent correlate
with pudendal neuropathy ? Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 475-83.
14. Gilliland R, Altomare DF, Moreira H Jr et al. Pudendal neuropathy is pre-
dictive of failure following anterior overlapping sphincteroplasty. Dis Colon
Rectum 1998 ; 41 : 1516-22.
15. Schultz I, Mellgren A, Nilsson BY et al. Preoperative electrophysiologic
assessment cannot predict continence after rectopexy. Dis Colon Rectum 1998 ;
41 : 1392-8.
16. Goffeng AR, Andersch B, Andersson M et al. Objective methods cannot pre-
dict anal incontinence after primary repair of extensive anal tears. Acta Obstet
Gynecol Scand 1998 ; 77 : 439-43.
17. Gerdes B, Köhler HH, Zielke A et al. The anatomical basis of anal endoso-
nography. Surg Endosc 1997 ; 11 : 986-90.
18. Nielsen MB, Dammegarand L, Pedersen JF. Endosonographic assessment of the
anal sphincter after surgical reconstruction. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 434-8.
19. Agachan F, Pfeifer J, Wexner SD. Defecography and proctography : results
of 744 patients. Dis Colon Rectum 1996 ; 39 : 899-905.
20. Jorge JMN, Wexner SD, Ehrenpreis ED et al. Does perineal descent correlate
with pudendal neuropathy ? Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 475-83.
21. Lehur PA, Leroi AM. Incontinence fécale de l’adulte. Recommandations pour
la pratique clinique. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 299-314.
DOSSIER THÉMATIQUE
◗
◗
Pour réserver
Pour réserver
votr
votre emplacement e emplacement
contactez dès maintenant
contactez dès maintenant
Franck Glatigny
Franck Glatigny
Tél.
Tél. : [phone] : 01 41 45 80 57
Fax
Fax : [phone] : 01 41 45 80 45
TARIFS PETITES ANNONCES
ÉTUDIANTS, ABONNEZ-VOUS :
VOS ANNONCES SERONT GRATUITES !
* Abonnés particuliers :
profitez d'une deuxième insertion gratuite.
* Collectivités : dégressif à partir de deux insertions,
nous consulter.
* Quadri offerte.
1/16 de page
43 mm L x 58 mm H
1/8 de page
90 mm L x 58 mm H
43 mm L x 125 mm H
1/4 de page
90 mm L x 125 mm H
289,65 € HT
579,30 € HT
1 082,39 € HT
114,83 € HT
289,65 € HT
541,20 € HT
MODULES COLLECTIVITÉS PARTICULIERS
Annoncez-vous !
2002
Annoncez-vous... Annoncez-vous... Annoncez-vous... Annoncez-vous... Annoncez-vous... Annoncez-vous...

DOSSIER THÉMATIQUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. V - janvier-février 2002 23
incontinence fécale de
l’adulte est une patholo-
gie fréquente, sous estimée et
insuffisamment prise en charge
(1) . Le coût moyen généré par
l'incontinence fécale postobsté-
tricale est, aux États-Unis, de
17 166 dollars par patiente. Si les
prestations du médecin ne repré-
sentent que 18 % des coûts thé-
rapeutiques, les explorations com-
plémentaires s’élèvent à 64 %
des dépenses d'évaluation et de
suivi symptomatique
(2) . La réa-
lisation d’explorations complé-
mentaires dans cette pathologie
peut avoir pour but : a) de véri-
fier et de quantifier le symptôme
(test de continence aux liquides,
manométrie anale) ; b) de com-
prendre le mécanisme physiopa-
thologique dont les symptômes
procèdent (endosonographie
anale, défécographie, manomé-
trie anorectale, exploration neu-
rophysiologique) ; c) d’orienter
la thérapeutique. Seul ce dernier
type d’indication présente de l’in-
térêt pour le patient.
Les données de la littérature dans
ce domaine sont pourtant peu
nombreuses et concluent de
façon contradictoire. Deux travaux
rétrospectifs ont suggéré que les
explorations complémentaires
pouvaient modifier la prise en
charge des patients incontinents
plus de quatre fois sur cinq après
exploration complémentaire
(3,
4)
. Par rapport à l’examen cli-
nique, les explorations complé-
mentaires permettaient un dia-
gnostic étiologique dans 66 %
des cas (versus 11 % pour le seul
examen clinique) et débouchaient
sur une prise en charge thérapeu-
tique propre dans 55 % des cas
d’incontinence (80 patients)
(4) .
À l’inverse, trois autres études ont
suggéré que les explorations com-
plémentaires n’apportaient pas
d’élément supplémentaire à un
bon examen clinique et n’avaient
pas d’impact sur le diagnostic et la
décision thérapeutique
(5-7) .
Dans un travail prospectif, le dia-
gnostic étiologique et la prise en
charge thérapeutique étaient
modifiés par les résultats des
explorations complémentaires
dans 19 et 16 % des cas respecti-
vement
(7) . Les principales cri-
tiques méthodologiques de ces
travaux sont l’ancienneté des
publications (avant l’ère de l’en-
dosonographie), la nature rétros-
pective des travaux, les causes très
hétérogènes et parfois discutables
d’incontinence fécale ayant fait
l’objet d’une inclusion, l’absence
de méthodologie rigoureuse
d’analyse.
En dépit d’un important travail
bibliographique et de conclusions
d’experts, il n’existe pas, en
France, de recommandation sys-
tématique concernant la place
précise des explorations réalisées
dans cette pathologie : “Les exa-
mens complémentaires sont au
mieux réalisés dans les centres dis-
posant de l’ensemble des
moyens d’investigation néces-
saires et développant une exper-
tise dans ce domaine….”
(8) .
L’American Gastroenterological
Association a récemment tenté
de définir la place des explora-
tions anorectales sur la base d’une
réunion d’experts et de l’analyse
de la littérature
(medical position
statement on anorectal testings)
.
Dans le cas précis de l’inconti-
nence fécale : a) la manométrie
anorectale n’a d’intérêt que si une
rééducation est envisagée ou si
l’on veut quantifier le retentisse-
ment fonctionnel d’un défect
sphinctérien ; b) l’endosonogra-
phie anale a pour but d’identifier
un défect sphinctérien ; c) la défé-
cographie n’a pas de place pré-
cise dans l’incontinence fécale,
bien qu’on connaisse la respon-
sabilité de la statique pelvirectale
dans la genèse de l’incontinence
fécale (prolapsus rectal) ; d) les
explorations neurophysiologiques
n’ont pas d’intérêt démontré dans
cette indication
(9, 10).
Cette position peut, à l’inverse,
paraître extrême, parce que des
résultats contradictoires ou man-
quants font éliminer des explora-
tions qui pourraient avoir un
grand intérêt dans une prise en
charge thérapeutique spécifique
(réparation sphinctérienne).
C’est le cas, par exemple, de l’in-
térêt pronostique des résultats de
l’endosonographie et des explo-
rations neurophysiologiques dans
l’incontinence fécale. ■
1. Denis P, Bercoff E, Bizien MF et al.
Prévalence de l’incontinence anale
de l’adulte. Gastroenterol Clin Biol
1992 ; 16 : 344-50.
2. Mellgren A, Jensen LL, Zetterstrom
JP et al. Long-term cost of fecal
incontinence secondary to obstetric
injuries. Dis Colon Rectum 1999 ;
42 : 857-65.
3. Rao SS, Patel RS. How useful are
manometric tests of anorectal function
in the management of defecation disor-
ders? Am J Gastroenterol 1997 ; 92 :
469-75.
4. Wexner SD, Jorge JM. Colorectal
physiological tests : use or abuse of
technology ? Eur J Surg 1994 ;
160 :167-74.
5. Fink RL, Roberts LJ, Scott M. The
role of manometry, electromyography
and radiology in the assessment of
faecal incontinence. Aust NZ J Surg
1992 ; 62 : 951-8.
6. Farouk R, Bartolo DC. The clinical
contribution of integrated laboratory
and ambulatory anorectal physiology
assessment in faecal incontinence. Int
J Colorectal Dis 1993 ; 8 : 60-5.
7. Keating JP, Stewart PJ, Eyers AA et
al. Are special investigations of value
in the management of patients with
fecal incontinence ? Dis Colon Rectum
1997 ; 40 : 896-901.
8. Lehur PA, Leroi AM. Incontinence
fécale de l’adulte. Recommandations
pour la pratique clinique. Gastroenterol
Clin Biol 2000 ; 24 : 299-314.
9. Diamant NE, Kamm MA, Wald A et
al. AGA technical review on anorectal
testing techniques. Gastroenterology
1999 ; 116 : 735-60.
10 . Barnett JL, Hasler WL, Camilleri
M. American Gastroenterological
Association medical position state-
ment on anorectal testing techniques.
American Gastroenterological
Association. Gastroenterology 1999 ;
116 : 732-60.
* Hôpital Pontchaillou, Rennes.
** Hôpital Victor-Provo, Roubaix.
Quelles sont les répercussions des résultats des explorations complémentaires
dans la prise en charge thérapeutique de l’incontinence fécale ?
✑L. Siproudhis*, F. Guillemot **
L’