1 DEVELOPPEMENT du PANCREAS Fig. 01

DEVELOPPEMENT du PANCREAS Fig. 01 : Embryon de 4 semaines observé de profil (les téguments étant supposés transparents). Le champ (en pointillé) compris entre le duodénum primitif (a), le sac péricardique (b) et l’anse ombilicale (c) est occupé par du mésoderme à partir duquel se différentieront le mésenchyme hépatique et le septum transversum (futur diaphragme). Fig. 02 : Le duodénum primitif, schématisé de profil, développe au cours de la 5ème semaine deux boursouflures qui se transforment en diverticules épithéliaux : le diverticule ventral (a), pédiculé, est l’ébauche du pancréas ventral et des canaux biliaires. Son développement est stimulé par le mésoderme hépatique. Le diverticule dorsal (b), sessile, est l’ébauche du pancréas dorsal. Fig.01 Fig.02 Fig.03 Fig. 03 : Au cours de la 6ème semaine, le bourgeon du pancréas ventral (v) apparaît sur le flanc droit du diverticule bilio‐pancréatique, son rythme de développement est plus lent. La traction exercée par la croissance du foie accentue l’incurvation de l’anse duodénale. 1 Le mésoderme enveloppant l’ébauche pancréatique se condense autour des diverticules épithéliaux dont la différenciation tubulaire et parenchymateuse est à son maximum Initialement en position medio sagittale, l’ébauche ventrale se déplace progressivement vers son homologue dorsale. Cette migration est contemporaine : ‐ de la croissance plus rapide de l’hémi circonférence gauche de l’anse duodénale ; ‐ du développement considérable du lobe droit du foie ; et ‐ de la dextro‐rotation de l’estomac et de l’anse duodénale dont la face droite devient postérieure. Fig. 04 / A : Aspect antéro‐droit du duodéno‐pancréas (DP) Les deux ébauches pancréatiques sont situées dans le même plan, leurs canaux débouchent distinctement dans D2, l’un au‐dessus de l’autre. Le cholédoque et le canal du pancréas ventral se rejoignent, leur confluence s’ouvre dans le duodénum par l’intermédiaire de l’ampoule de Vater (w/ch). 2 Fig. 04 / B : Aspect postérieur du DP : La fusion des deux ébauches (parenchyme et canaux) a lieu au cours de la 7ème semaine. Le pancréas dorsal constitue à ce stade alors la plus grande part de la glande. L’ébauche ventrale n’en représentera que la portion distale dénommée petit pancréas de Winslow, dont l’extrémité libre formera le crochet. Fig. 04 / C : La fusion des parenchymes entraine celle des canaux. Le canal principal (de Wirsung) résulte de la confluence du long segment corporel du canal dorsal et du canal de Winslow. Le tronçon droit sus‐jacent constitue le canal accessoire (de Santorini). 3 Fig. 05 : A : Aspect antéro‐droit du DP surmonté de l’antre gastrique et du pédicule hépatique (sans l’artère), l’ensemble – observé à travers le feuillet péritonéal viscéral (pv) est disposé – à ce stade initial ‐ dans le plan médio‐sagittal. La paroi droite de l’anse duodénale est relativement éloignée de la paroi abdominale dorsale. Contre chacun de ces plans monte un tronc veineux, à savoir l’origine de la veine porte pour l’un et la veine cave inférieure pour l’autre. Ces deux parois, tapissées de leurs feuillets péritonéaux, restent à distance l’une de l’autre, étant séparées par le prolongement de la grande cavité péritonéale sui s’insinue derrière le bloc gastro‐duodéno‐pancréatique. es : estomac / ch : cholédoque / f T : fascia de Treitz / ms : veine mésentérique sup. / pe : petit épiploon / pp : péritoine pariétal / pv : péritoine viscéral / tp : tronc de la veine porte / vci : veine cave inférieure / vs : veine splénique * : accès à l’arrière‐cavité des épiploons B : La dextro‐rotation de ce bloc transforme sa paroi droite en face postérieure, entrainant l’adossement du DP à la paroi abdominale postérieure. De cette nouvelle disposition résulte la ‘pariétalisation’ d’un organe initialement mobilisable, en l’occurrence le DP, en une structure soudée à la paroi prévertébrale. Le moyen de fixation résulte de l’adhérence du feuillet viscéral au feuillet pariétal et son remaniement fibreux ; ce plan de soudure appelé fascia de Treitz (fT) décollable par la manœuvre chirurgicale de Kocher. La limite supérieure de ce fascia forme le seuil de l’accès à l’arrière‐cavité des épiploons (hiatus de Winslow). 4 Fig. 06 : Au stade initial (5ème semaine), l’anse duodénale est encadrée par les deux veines vitellines, droite et gauche, unies par trois troncs anastomotiques, tels des barreaux d’échelle ; leurs extrémités proximales s’épanouissent en un réseau veineux au sein du mésoderme hépatique. Mise en place des ébauches pancréatiques après la migration du pancréas ventral. La veine vitelline droite (a) passe entre les deux composantes du pancréas, elle est successivement à gauche de l’ébauche ventrale, puis à droite de la dorsale. Durant la 7ème semaine, certains segments des veines vitellines se résorbent (en pointillé), ne subsistent que : ‐ le tronçon distal de la vitelline gauche (future veine mésentérique supérieure : ms), ‐ le tronc anastomotique intermédiaire, ‐ le segment proximal de la vitelline droite (future veine porte : tp) et ‐ le tronc anastomotique proximal (future bifurcation portale en veines hépatiques droite et gauche). ‐ ____________________________________________________________________ a & a’ : veines vitellines droite & gauche / b : estomac / c : anse duodénale / d : ébauche pancréatique dorsale ms : veine mésentérique supérieure / tp : tronc de la veine porte / v : ébauche pancréatique ventrale 5 Fig. 07 : cette évolution explique qu’avant le stade de rotation de l’anse duodénale, la veine mésentérique supérieure est située à gauche du duodénum et du petit pancréas, alors que l’origine de la veine porte est à droite de l’ébauche dorsale. - 1 : Stade initial, les deux ébauches pancréatiques sont situées dans le plan médio‐sagittal ; - 2 : aspect postérieur : fusion des ébauches après dextro‐rotation de l’anse ombilicale ; - 3 : la veine mésentérique supérieure passe devant D3 et le petit pancréas, l’origine de la veine porte est derrière le pancréas dorsal et D1. 6 Fig. 08 & 09 : Entre les 8ème et 12ème semaines, la confluence des canaux cholédoque/Wirsung subit des transformations : ‐
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la migration au sein de la paroi de D2 ; la formation du sphincter d’Oddi (so) différentié à partir du mésoderme avoisinant ; l’abouchement se fait dans un réceptacle commun, l’ampoule de Vater (av) dont la hernie dans la lumière de D2 forme la grande caroncule (gc). 7 Fig. 10 : Modalités de fusion et d’abouchement des canaux pancréatiques : de Wirsung (w) et de Santorini (s). Le segment terminal du cholédoque (c) est de teinte jaune. : A : les deux canaux sont présents. B : hypoplasie du canal accessoire. C : absence de connexion. D : le Santorini est l’unique canal excréteur. Fig.11 : Schématisation d’un pancréas annulaire, cause de sténose duodénale. L’excès de migration de l’ébauche ventrale en serait la cause, d’après l’hypothèse de Lecco. En fait, il ne s’agit pas d’une simple cravate glandulaire trop serrée, la dissection des pièces anatomiques montre la paroi duodénale truffée dans sa totalité et de façon anarchique de nombreux bourgeons épithéliaux. 8