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Le Xe congrès - F.D.-P.C.
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Le Xe Congrès français de rhumatologie
Les numéros de “La Lettre du Rhumatologue”
de mars et avril ayant été consacrés
au thème important de “La prévention
de l’ostéoporose post-ménopausique”,
nous n’avons pu publier plus tôt
le compte rendu du Xe Congrès français
de rhumatologie, qui s’est tenu en novembre
dernier à Paris-La Défense.
Toutefois, l’intérêt de cette réunion
nous a incités à le publier aujourd’hui.
Les thèmes abordés sont, en effet,
toujours d’actualité pour notre spécialité.
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Polyarthrite rhumatoïde : gravité de certaines atteintes oculaires
La sclérite nécrosante ou la kératite ulcérante périphérique sont
des atteintes oculaires rares au cours de la polyarthrite rhumatoïde. F. Laroche (Paris) en a souligné la gravité et a insisté sur
la nécessité d’un traitement agressif.
Huit cas ont été recensés parmi 1 114 polyarthrites rhumatoïdes
suivies de 1988 à 1996 dans le service du Pr C. Menkes. Dans
2 cas, la polyarthrite rhumatoïde était peu sévère, associée à un
syndrome sec, et la sclérite bilatérale était traitée par AINS locaux
avec efficacité. Toutefois, dans 6 cas, l’atteinte oculaire est apparue comme un tournant évolutif de polyarthrites rhumatoïdes
déjà sévères, séropositives, destructrices et anciennes. Elle précédait souvent la survenue d’autres manifestations de vascularite. Tous les patients ont reçu des traitements locaux et de la prednisone. Cinq patients ont été traités par immunosuppresseurs
(cyclophosphamide ou méthotrexate). Une greffe de cornée a été
nécessaire en urgence chez 2 patients. Une perforation de la greffe
chez un patient non traité par immunosuppresseurs a conduit à la
perte de l’œil.
La Lettre du Rhumatologue - n° 242 - mai 1998
Un traitement agressif est donc indispensable. Le cyclophosphamide, dans ces observations et dans la littérature, paraît être le
plus efficace.
Pour un diagnostic plus précoce
Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est difficile dans les premiers mois d’évolution de la maladie. Le seul marqueur biologique des critères de l’ACR pour le diagnostic de polyarthrite
rhumatoïde est le facteur rhumatoïde .
O. Vittecoq et coll. (Rouen) ont montré, dans une étude prospective menée chez 32 patients ayant une polyarthrite périphérique débutante en recrutement libéral, que les anticorps anti-filagrine (AKA et APF) et anti-Sa sont présents précocement chez
15 sujets, qui seront classés polyarthrite rhumatoïde selon les critères de l’ACR à 1 an d’évolution. La sensibilité des APF est de
13 à 40 % et leur spécificité est de 100 %. Ils peuvent apparaître
malgré un traitement de fond. Pour 2 polyarthrites rhumatoïdes
séronégatives, les AKA ont été positifs, et pour 2 polyarthrites
rhumatoïdes séropositives, ils étaient présents dès le début de la
maladie avant que les critères de l’ACR ne soient remplis.
La place des anti-filagrine intervient donc pour poser le diagnostic
de polyarthrite rhumatoïde quand les critères de l’ACR ne sont
pas remplis, ou lorsque le facteur rhumatoïde est absent.
Cathepsines et polyarthrite : une étude ultrastructurale
Le traitement par le TNFα, le ßFGF et l’IFNγ d’une culture de
cellules synoviales fibroblastiques entraîne une augmentation de
sécrétion des cathepsines B et L. Quel est le cheminement de ces
cathepsines qui, dans les cellules non stimulées, ont une localisation exclusivement périnucléaire ?
Grâce à une analyse en immunofluorescence et en microscopie
électronique comportant de jolies images, R. Lemaire et coll.
ont démontré qu’après stimulation par ces cytokines, les cathepsines B et L se trouvent réparties depuis le noyau jusqu’à la membrane. Le transport intracellulaire emprunte des structures vésiculaires de type lysosomes primaires. Il existe donc, dans ces
conditions, un trafic intracellulaire anormal qui pourrait signifier
l’abandon ou la saturation de la voie habituelle.
OSTÉONÉCROSE DE TÊTE FÉMORALE : INFLUENCE DU
VOLUME DE LA NÉCROSE SUR L’ÉVOLUTION
Ph. Hernigou et coll. (Créteil) ont étudié l’évolution spontanée
d’ostéonécroses bilatérales de tête fémorale (ONTF) survenues
sous corticothérapie chez 30 patients. La date de survenue des
ONTF est considérée comme connue. La mesure du volume est
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réalisée sur des coupes jointives d’IRM.
et
Le volume de la nécrose est la somme
innovation
des volumes calculée sur chaque coupe
en multipliant la surface de la nécrose
par l’épaisseur de la coupe. Les stades
III ont un volume moyen de 25 cm3, et
les stades I de 10 cm3. La perte de la
sphéricité est d’autant plus rapide que
le volume est grand. Avec un recul de
2 ans, pour les grandes nécroses
(volume supérieur à 17 cm3, soit plus
de 25 % du volume de la tête fémorale),
le risque de passage au stade III est de 93 %.
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Le congrès de la Société française de
rhumatologie a fêté ses dix ans d’existence
en présence de près de 1 500 rhumatologues
avec une innovation : des ateliers de mise
au point ont fait la synthèse des acquisitions
sur des sujets de pratique courante.
La présentation de travaux de recherche reste
cependant la marque originale de ce congrès.
Une étude rétrospective du même type a été réalisée par
B. Mazières et coll. (Toulouse) afin d’évaluer l’influence du
volume de la nécrose sur les résultats du forage de la tête fémorale. Vingt hanches au stade II de Ficat, dont 9 asymptomatiques,
ont été forées. Une IRM permet d’apprécier le volume de la
nécrose, exprimé en pourcentage du volume de la tête fémorale
avant forage, et une radiographie permet de juger le stade évolutif à 2 ans.
Dans la moitié des cas, l’évolution se fait vers une aggravation
(stade III). Le volume de la nécrose est de 22 % dans le groupe
des bons résultats et de 45 % dans le groupe qui s’est aggravé.
Le volume de la nécrose semble donc être un facteur déterminant
de l’évolution des nécroses de tête fémorale, que la tête soit forée
ou non.
Dans une mise au
point convaincante,
J.M. Pouillès (Toulouse) a rappelé les
études témoignant
du bénéfice osseux
incontestable du THS
débuté après 65 ans :
réduction du risque
de fracture du col
fémoral au moins
jusqu’à 80 ans,
réduction du risque
de fracture vertébrale, augmentation de la masse osseuse et diminution des marqueurs du remodelage. Un point a été souligné :
ce qui importe le plus dans la réduction du risque fracturaire n’est
pas l’âge de début du THS, mais le fait que le traitement soit
encore en cours.
Parmi les différents schémas d’utilisation du THS, on peut retenir un THS instauré à la ménopause pour les manifestations climatériques d’une durée variable (de 5 à 10 ans) puis, à 65 ans,
chez les femmes ayant un risque fracturaire identifié, la reprise
du THS.
Les conditions de l’acceptabilité d’un THS à début tardif sont un
mode d’emploi facile, clairement expliqué quelle que soit la voie
d’administration, une posologie initiale faible, augmentée par
paliers, la garantie de l’absence d’hémorragie de privation et l’information concernant des effets secondaires possibles.
Dr Frédérique Duriez, St-Rémy-lès-Chevreuse
OSTÉOPOROSE
Perte osseuse : qu’en est-il en pré- et périménopause ?
La cohorte Ofely provenant d’un recrutement de femmes de la
MGEN a permis à l’équipe de P. Delmas et coll. (Lyon) de suivre
pendant 3 ans 272 femmes non ménopausées et 76 femmes en
périménopause âgées de 31 à 59 ans. Une densitométrie osseuse
aux différents sites du rachis, du col et de l’avant-bras ainsi que
les dosages des marqueurs biologiques du remodelage osseux ont
été effectués chaque année.
Chez les femmes en préménopause, il n’y a pas eu de perte
osseuse significative, sauf au Ward (– 0,57 % par an). En période
périménopausique, la perte osseuse a été rapide et diffuse. On
note la valeur prédictive des 2 marqueurs, ostéocalcine (OC) et
phosphatase alcaline osseuse (BAP), témoignant d’un remodelage osseux élevé. La contraception orale ne protège pas de cette
perte osseuse et les auteurs ont évoqué la possibilité d’une dépression de synthèse des estrogènes endogènes ou d’une perte d’activité des estrogènes de synthèse.
Traitement hormonal substitutif à début tardif : pourquoi ?
Comment ?
La seule indication du traitement hormonal de substitution (THS)
au-delà de 65 ans est l’ostéoporose, en particulier fémorale. L’incidence de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF)
augmente de façon exponentielle avec l’âge : elle double tous les
5 ans entre 70 et 90 ans.
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Vertébroplastie
Grados (Amiens) a rapporté les résultats d’une étude ouverte
rétrospective chez 25 patients traités par vertébroplastie percutanée pour des tassements vertébraux ostéoporotiques. Le
recul moyen est de 48 mois. L’efficacité antalgique est nette et
rapide (l’EVA passant de 80 mm avant la vertébroplastie à 37 mm
un mois après, puis à 34 mm au moment du suivi maximum). Il
n’y a pas eu de complication grave. Le contrôle radiologique a
confirmé la parfaite stabilité des vertèbres cimentées, mais le
risque relatif de tasser une vertèbre adjacente à une vertèbre
cimentée est de 2,27 ; il est supérieur à celui de tasser une vertèbre adjacente à une vertèbre tassée non cimentée (RR : 1,44).
ARTHROSE
Les résultats d’une étude prospective multicentrique réalisée par
la Société française de rhumatologie sur l’intérêt du lavage articulaire dans la gonarthrose ont été présentés par Dougados
(Cochin, Paris). Quatre-vingt-dix-huit patients souffrant d’une
gonarthrose fémoro-tibiale interne, d’âge moyen 65 ans, ont été
inclus et randomisés en 4 groupes : infiltration placebo (sérum
physiologique), infiltration de cortivazol (Altim®), lavage articulaire + infiltration placebo, lavage articulaire + infiltration de cortivazol. Outre la démonstration de l’efficacité de l’infiltration de
corticoïdes, cette étude a montré l’intérêt du lavage au moins à
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court terme (recul : 6 mois). Il n’y a eu aucun effet secondaire
sérieux. La lavage seul est ressenti de façon pénible par 20 % des
patients contre 8 % pour l’infiltration de corticoïdes.
Dougados (Cochin, Paris) a cherché à savoir si la prothèse
totale de hanche (PTH) était un critère d’évaluation de la
coxarthrose. L’objectif de cette étude prospective sur 3 ans était
d’évaluer les caractéristiques cliniques et radiographiques des
patients coxarthrosiques ayant eu recours à la mise en place d’une
PTH. Pendant la durée de l’étude, 117 des 508 patients inclus ont
eu une PTH. Les variables (recueillies au début de l’étude) prédisposant à la PTH sont : l’âge supérieur à 70 ans (risque relatif :
1,57), la douleur supérieure ou égale à 40 mm sur l’EVA (RR :
1,62), le siège supéro-externe de la coxarthrose (RR : 1,75), le
sexe féminin (RR : 1,76), un indice algo-fonctionnel de Lequesne
supérieur ou égal à 10 (RR : 2,37) et un interligne coxo-fémoral
inférieur à 1,5 mm (RR : 2,52). Ces résultats suggèrent que la
mise en place d’une PTH est un bon critère d’évaluation de la
coxarthrose.
Pour Drapé (Cochin, Paris), la quantification non invasive des
chondropathies par IRM est possible et est bien corrélée aux
données anatomiques. Dans une étude transversale prospective,
il a comparé, chez des patients atteints de gonarthrose fémorotibiale interne, les scores et les classes arthroscopiques et IRM
(IRM dédiée 0,2 tesla) et a trouvé une corrélation statistiquement
significative entre les données arthroscopiques et IRM.
Ravaud (Cochin, Paris) a montré que les mesures de la hauteur de l’interligne articulaire sur les radiographies standard
des genoux réalisées avec des recommandations (rotation
externe du pied de 15° et angle d’inclinaison du rayon fixé à 5°)
sont deux fois plus précises que celles obtenues sur les radiographies faites sans recommandation. Il a montré également que le
seuil de progression radiologique permettant de distinguer les
variations réelles liées à une progression de l’arthrose des erreurs
de mesure est 2 fois plus faible pour des radiographies faites selon
les recommandations que pour des radiographies faites sans
recommandation. L’utilisation de la scopie ne semble pas avoir
modifié ces seuils.
Conrozier (Lyon) a retrouvé une augmentation de la protéine
C-réactive (CRP) dans la coxarthrose destructrice rapide
(CDR). Trente-cinq patients atteints de coxarthrose ont été inclus,
dont 10 avaient des critères de CDR et 15 une coxarthrose peu
évolutive. La CRP moyenne (mesurée par néphémétrie) était
significativement plus élevée dans le groupe CDR (4,26 ± 3,94)
que dans le groupe d’évolution lente (2,01 ± 1,93).
RACHIS
L’équipe de Vischer (Genève) a rapporté les résultats d’une étude
prospective contrôlée évaluant “l’école du dos” de leur service
(composée de médecins, rééducateurs, ergothérapeutes et psychologues). Elle a comparé par autoquestionnaires 138 lombalgiques chroniques suivis en “école du dos” et 116 lombalgiques
appariés suivis de façon conventionnelle par des rhumatologues.
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Au terme de cette étude qui a duré un an, il est apparu que l’intensité des douleurs, le nombre de consultations médicales, le
nombre et la durée des arrêts de travail pour lombalgie ont diminué de façon statistiquement significative dans le groupe “école
du dos” par rapport au groupe contrôle.
Maugars (Nantes) a comparé l’efficacité des infiltrations épidurales de corticoïdes aux injections périradiculaires dans les
sciatiques discales. Il s’agit d’une étude prospective randomisée
incluant 30 patients, dont 17 ont reçu une injection périradiculaire et 13 une injection épidurale de 3,75 mg de cortivazol et
0,10 g de chlorhydrate de lidocaïne. Le suivi a été de 28 jours.
Une amélioration franche de la radiculalgie est retrouvée dans les
deux groupes dès le premier jour, sans différence significative.
Le résultat s’est maintenu à J28 dans la plupart des cas.
Le Goff (Brest) a cherché à savoir, dans une étude témoin, si
la taille de la hernie discale était un facteur de risque d’un
geste discal radical. Sur 84 dossiers de patients hospitalisés pour
le traitement d’une lombo-sciatique discale, le recours à un geste
discal radical est plus fréquent en cas de grosse hernie (> 50 %
du diamètre antéro-postérieur du canal rachidien). La taille herniaire serait donc, au vu de cette étude, un élément pronostique,
contrairement à ce qui est admis habituellement.
Goupille (Manchester, Grande-Bretagne) a conduit une étude
immunohistochimique du tissu périneural dans la sciatique
en comparant les biopsies de tissu périneural chez 35 patients et
du tissu discal chez 15 patients opérés pour lombosciatique rebelle
ou récidivante à des biopsies de tissus témoins (20 ganglions lymphatiques et 25 biopsies de peau normale). Aucune cellule inflammatoire n’a été retrouvée dans le tissu périneural ou discal. En
revanche, un dysfonctionnement des cellules endothéliales et des
modifications plaquettaires (non observées dans les tissus
témoins) paraissent jouer un rôle important dans la pathogénie
de la fibrose périradiculaire.
Goupille a également étudié l’innervation du disque intervertébral (DIV) dégénératif et ses liens avec les lombalgies.
Quarante-trois DIV chez 35 patients (20 à 59 ans) opérés pour
lombalgie (27 étages douloureux et 16 asymptomatiques) ont été
comparés à 34 DIV témoins appariés non lombalgiques. L’étude
histologique et immunohistochimique a démontré que la néoinnervation du DIV dégénératif est associée à l’incidence et à la
localisation des lombalgies et que le tiers interne de l’annulus
fibrosus et du nucleus pulposus est innervé.
DIVERS
Le groupe multidisciplinaire sur le syndrome de Marfan
(Ambroise-Paré, Paris) a mesuré la densité minérale osseuse
(DMO) exprimée en Z-score chez 60 patients atteints de syndrome de Marfan, qui est significativement abaissée au radius
(– 1,6 + 1,06) et au fémur (– 1,26 + 0,96). La valeur moyenne de
l’ostéocalcine reste dans des valeurs normales.
Dr P. Chazerain, service de rhumatologie,
hôpital de la Croix Saint-Simon, 75020 Paris
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