A Pic de VO dans l’insuffisance cardiaque : sa valeur pronostique réévaluée 2

La Lettre du Cardiologue - n° 302 - novembre 1998
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Le pic de VO2constitue actuellement l’un des meilleurs
marqueurs pronostiques dans l’insuffisance cardiaque. Il
est nécessaire d’obtenir ce pic lorsque l’effort est maximal, au
risque de minorer sa valeur. Habituellement, l’un des critères de
validité est l’obtention de ce pic après que le seuil anaérobie ait
été franchi. L’équipe de Montescano a évalué la valeur pronos-
tique à court, moyen et long terme du pic de VO2chez 653 insuf-
fisants cardiaques ayant ou non atteint le seuil anaérobie, adres-
sés pour avis de transplantation cardiaque. Les principales
caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau I. Les
contre-indications à l’épreuve d’effort étaient des signes conges-
tifs au repos et la réapparition de symptômes au repos après un
traitement optimal.
Le meilleur marqueur pronostique est une contre-indication à
l’épreuve d’effort malgré un traitement optimal. Chez les autres
patients, un pic de VO2< 10 ml/kg/min identifie ceux à haut
risque d’événement cardiaque (décès cardiaque ou transplanta-
tion), que le seuil anaérobie soit ou non franchi (voir figure 1).
Un pic de VO2> 18 ml/kg/min identifie les sujets ayant un bon
pronostic, les valeurs intermédiaires constituant une zone grise.
Il est à noter que chez les sujets en classes I et II de la NYHA,
un pic < 10 ml/kg/min a une très bonne valeur pronostique, mais
que pour les patients en classe III ou IV, les courbes de survie en
fonction des valeurs seuils précédemment définies ne sont pas
significativement différentes.
Conclusion. Depuis les travaux de Mancini sur la valeur du pic
de VO2dans l’évaluation de l’insuffisance cardiaque, les valeurs
retenues pour une transplantation cardiaque ont fluctué ces der-
nières années. Une valeur seuil aux environs de 14 ml/kg/min
semblait retenue, et cette équipe propose une valeur plus restric-
tive pour les patients en classe I ou II de la NYHA, que le seuil
anaérobie soit déterminable ou non. De manière surprenante, le
pic de VO2n’était pas une valeur discriminante pour les patients
en classe III ou IV de la NYHA, alors qu’il avait été retrouvé
comme tel par plusieurs équipes. L’existence d’une contre-indi-
cation à l’épreuve d’effort a été l’un des meilleurs marqueurs pro-
nostiques et devrait être prise en compte pour l’indication de trans-
plantation cardiaque. Inversement, un pic de VO2> 18 ml/kg/min
identifie un groupe de patients ayant un excellent pronostic. Les
valeurs intermédiaires constituent une zone floue malheureuse-
ment large ; la répétition des épreuves d’effort et d’autres para-
mètres (classe NYHA, fraction d’éjection...) permettent dans ces
cas d’affiner le pronostic. Dr P. Duc, service de cardiologie A,
Hôpital Bichat - Claude-Bernard, Paris
ABSTRACTS
Pic de VO2dans l’insuffisance cardiaque : sa valeur pronostique réévaluée
Peak exercise oxygen consumption in chronic heart failure :
toward efficient use in the individual patient.
Opasich C., Pinna G.D., Bobbio M., Sisti M., Demichelis B.,
Febo O., Forni G., Riccardi P.G., Capomolla S., Cobelli F.,
Tavazzi L. ● J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 : 766-75.
1
0,8
0,6
Seuil anaérobie déterminable
0,4
0,2
0
0 300 600 900 1 200
Jours
VO
2
< 10 ml/kg/min
VO
2
entre 10 et 18 ml/kg/min
VO
2
> 18 ml/kg/min
Survie
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 300 600 900 1 200
Jours
VO
2
entre 10 et 18 ml/kg/min
VO
2
> 18 ml/kg/min
Survie
Log rank test p
< 0,005
NS
< 0,005
Log rank test p
< 0,01
NS
NS
VO
2
< 10 vs VO
2
10-14
VO
2
> 10-14 vs VO
2
14-18
VO
2
14-18 vs VO
2
> 18
VO
2
< 10 ml/kg/min
VO
2
< 10 vs VO
2
10-14
VO
2
> 10-14 vs VO
2
14-18
VO
2
14-18 vs VO
2
> 18
Seuil anaérobie non déterminable
Figure 1. Courbes de survie selon les pics de VO2:≤10 ml/kg/min ; > 10
et < 18 ml/kg/min ; > 18 ml/kg/min. D’après J Am Coll Cardiol 1998 ;
31 : 766-75.
Âge (ans) 52,1 ± 9,0
Hommes/femmes (n) 548/105
Étiologie
cardiomyopathie dilatée 48,2 %
coronarienne 38,2 %
autres 13,6 %
Classe NYHA lors de l’évaluation
I9%
II 52 %
III 36 %
IV 3 %
FE 24 ± 7,7 %
Durée de l’épreuve d’effort (min) 10,5 ± 4,9
Pic de VO2(ml/kg/min) 14,7 ± 5,4
Seuil anaérobie (ml O2/kg/min) 13,3 ± 4,3
Tableau I. Caractéristiques des patients.
Pic de VO2 - P. Duc 29/04/04 14:07 Page 23

La Lettre du Cardiologue - n° 302 - novembre 1998
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ABSTRACTS
Le système rénine-angiotensine-aldostérone régule en par-
tie l’hypertrophie ventriculaire et son rôle semble impor-
tant, même dans les myocardiopathies hypertrophiques. Vingt
patients ont eu une exploration hémodynamique invasive (coro-
narographie, pression ventriculaire, doppler intracoronaire, cathé-
térisme droit par Swann-Ganz) pour étudier les effets de l’inhi-
bition du système rénine-angiotensine cardiaque ou systémique.
L’hypertrophie était définie par une épaisseur septale > 15 mm
et le gradient intraventriculaire basal par des valeurs > 30 mmHg.
L’inhibition cardiaque était obtenue par l’énalapril injecté en intra-
coronaire, alors que l’inhibition systémique était obtenue en don-
nant du captopril par voie sublinguale (voir schéma de l’étude).
Par rapport à l’état initial, l’énalapril intracoronaire a diminué la
PTDVG (17,6 ± 5,9 versus 14,4 ± 4,9 mmHg, p < 0,05), la
constante de temps τde la relaxation isovolumique (69,9 ± 9 ver-
sus 52 ± 10 ms, p < 0,05), le gradient intraventriculaire gauche
(45,2 ± 6,9 versus 24,4 ± 3,7 mmHg, p < 0,05). Il a augmenté le
débit coronaire (107 ± 10 versus 127 ± 12 ml/min, p < 0,05) et
la réserve coronaire (2,2 ± 0,4 versus 2,6 ± 0,3, p < 0,05).
Le captopril sublingual a augmenté la constante de relaxation iso-
volumique (60 ± 13 ms, p < 0,05 versus énalapril IC). Le gra-
dient intraventriculaire, le débit coronaire et la réserve coronaire
sont revenus aux valeurs initiales.
Conclusion. Ces résultats sont en faveur d’une action favorable
de l’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone par
l’énalapril intracoronaire sur la fonction diastolique ventriculaire
des patients ayant une myocardiopathie hypertrophique obs-
tructive.
Cette étude comporte des limites : elle ne concerne que les formes
obstructives ; l’énalapril était injecté uniquement dans la coro-
naire gauche, entraînant éventuellement une asynchronie entre
les deux ventricules ; deux inhibiteurs de l’enzyme ont été com-
parés ; il n’est pas certain que les mesures effectuées à T2soient
uniquement le reflet d’une action cardiaque, et inversement pour
les mesures à T3concernant les effets systémiques. Néanmoins,
cette étude est en faveur d’une action favorable de l’inhibition
spécifique du système rénine-angiotensine-aldostérone cardiaque.
Une étude clinique complémentaire serait nécessaire pour véri-
fier si cette action différentielle cardiaque-systémique est pos-
sible au long cours avec les IEC ou les antagonistes de l’angio-
tensine II.
Dr Philippe Duc, service de cardiologie A,
Hôpital Bichat - Claude-Bernard, Paris
Effets de l’inhibition du système rénine-angiotensine cardiaque ou systémique sur
la fonction diastolique ventriculaire et le débit coronaire dans la myocardiopathie
hypertrophique obstructive
Effects of cardiac versus circulatory angiotensin-converting
enzyme inhibition of left ventricular diastolic function and
coronary blood flow in hypertrophic cardiomyopathy.
Kyriadis M., Triposkiadis F., Dernellis J., Androulakis A.E.,
Mellas P., Kelepeshis G.A., Gialafos J.E. ● Circulation 1998 ;
97 : 1342-7.
Énalapril 0,05 mg/min, IC
sur 15 min
Captopril 25 mg SL
Coronarographie
Hémodynamique
DC
Ventriculographie
Hémodynamique
DC
Ventriculographie
45 min
15 min
15 min
T
0
T
1
T
2
T
3
Schéma de l’étude.
IC : intracoronaire ; DC : débit coronaire ; SL : sublingual.
BOEHRINGER INGELHEIM (Rapilysin), p. 16 ;
BRISTOL-MYERS-SQUIBB (Elisor), pp. 5-6 ;
HOECHST HOUDÉ (Corvasal), p. 2 ;
RHÔNE-POULENC RORER (Vasten), p. 27 ;
LIPHA SANTÉ (Détensiel), p. 15 ;
NOVARTIS PHARMA SA (Tareg), p. 36 ;
ROCHE (Béfizal), p. 9 ;
SERVIER (Fludex), p. 35 ;
WYETH LEDERLE (Wytens), p. 31.
Annonceurs

La Lettre du Cardiologue - n° 302 - novembre 1998
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Lors de l’insuffisance cardiaque, certains marqueurs de
l’augmentation du stress oxydatif sont augmentés (malo-
naldéhyde plasmatique et urinaire). Ce travail a étudié les mar-
queurs de la peroxydation lipidique et les défenses oxydatives
chez les patients insuffisants cardiaques en classe I à IV de la
NYHA. Les principales caractéristiques cliniques des patients
sont résumées dans le tableau I. L’étiologie de l’insuffisance car-
diaque était dominée par les coronaropathies et les cardiomyo-
pathies dilatées. Le groupe témoin était constitué de sujets sains,
d’âge et de sexe similaires à ceux des patients.
Les marqueurs du stress oxydatif (lipides peroxydés plasmatiques
LPO, malonaldéhyde MDA) étaient statistiquement différents
entre les groupes témoins et insuffisants cardiaques, avec une cor-
rélation significative entre la classe NYHA et les taux plasma-
tiques de LPO et de MDA (figure 1). Les taux plasmatiques et
tissulaires de LPO et de MDA sont des marqueurs des lésions des
radicaux libres. Les antioxydants (vitamines C et E) ne mon-
traient une différence significative entre les patients et les témoins
que pour la vitamine C. Les récepteurs 1 et 2 des facteurs nécro-
tiques tumoraux solubles étaient significativement plus augmen-
tés chez les insuffisants cardiaques que chez les témoins, avec
une augmentation corrélée à la classe NYHA (figure 1).
Cette étude est la seule évaluant les marqueurs de la peroxyda-
tion, les niveaux d’antioxydants, la classe fonctionnelle NYHA
et les marqueurs pronostiques (facteurs nécrotiques tumoraux
solubles). Elle montre l’augmentation du stress oxydatif et la
diminution des réserves oxydatives, toutes deux corrélées à la
classe NYHA et aux marqueurs pronostiques.
Conclusion. Dans l’insuffisance cardiaque, les lésions dues aux
radicaux libres sont augmentées et les réserves antioxydantes sont
diminuées, modifications corrélées à la classe NYHA. Il reste à
démontrer si cet axe de recherche peut aboutir à une thérapeu-
tique dans l’insuffisance cardiaque.
Dr P. Duc, service de cardiologie A,
Hôpital Bichat - Claude-Bernard, Paris
ABSTRACTS
Augmentation du stress oxydatif chez les patients insuffisants cardiaques
Increased oxydative stress in patients with congestive
heart failure.
Keith M., Geranmayegan A., Sole M.J., Kurian R., Robinson
A., Omran A.S., Jeejeebhoy K.N. ● J Am Coll Cardiol 1998 ;
31 : 1352-6.
LPO
TNF R2
MDA
Témoins III III IV
Classe NYHA
Unités arbitraires
Figure 1. Taux de lipides peroxydés (LPO en µmol/l) des récepteurs du
TNF plasmatique (ng/ml) et de malonaldéhyde (MDA en µmol/l) en fonc-
tion de la classe NYHA.
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et de traduction par tous procédés
réservés pour tous pays.
© mai1983 - EDIMARK S.A.
Imprimé en France - Differdange S.A. - 95110 Sannois
Dépôt légal 4
e
trimestre 1998
NYHA Patients Âge (années) FE (%) IEC Diurétiques Digoxine ß
(n) (%) (%) (%) (%)
I 9 63,7 ± 7,5 40,6 ± 5,8 89 44 67 11
II 19 54,6 ± 2,4 33,5 ± 3,1 74 84 58 26
III 18 60,0 ± 4,6 25,1 ± 2,4 78 89 61 28
IV 12 61,5 ± 3,5 30,0 ± 4,5 67 83 50 25
Tableau I. Caractéristiques des patients.
NYHA = New York Heart Association ; FE = fraction d’éjection ; ß = bêtabloquant.

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La Lettre du Cardiologue - n° 302 - novembre 1998
Avec le relatif discrédit dont fait l’objet le test au Méther-
gin®, d’ailleurs rarement couplé à la scintigraphie, la
recherche d’une composante spastique de l’ischémie myocar-
dique est le plus souvent négligée en pratique courante faute d’une
épreuve sûre et de mise en œuvre aisée. Le mérite de cette étude
est de nous rappeler l’existence de la classique épreuve d’hyper-
ventilation et de quantifier ces effets sur une courte série parti-
culièrement sélectionnée, explorée par scintigraphie myocardique
et coronarographie quantifiées.
Population. Il s’agit de onze hommes agés de 52 ± 2 ans pré-
sentant un angor d’effort stable, avec ECG d’effort ou scintigra-
phie d’effort positifs, mais présence d’une seule sténose isolée
“non significative” (entre 20 et 50 %) à la coronarographie. Ces
patients sont par ailleurs indemnes d’antécédent d’infarctus, de
valvulopathie ou de cardiomyopathie et présentent une fonction
systolique normale, avec une FE > 50 %.
Explorations. Après sevrage de tout traitement vasodilatateur,
tous les patients ont été explorés par :
– une épreuve d’hyperventilation : polypnée à 30/minute main-
tenue pendant 5 minutes et responsable d’une alcalose confirmée
(pH ≥7,55),
– suivie deux minutes plus tard de l’injection de sestamibi, per-
mettant une imagerie scintigraphique retardée de 60 minutes,
– et d’un contrôle coronarographique de l’artère suspecte, sous
l’effet de l’hyperventilation, puis après trinitrine ;
– et enfin, dans la semaine suivante, par une nouvelle scintigra-
phie faite au repos et sous dipyridamole.
Résultats. L’épreuve d’hyperventilation fait apparaître de nou-
veaux défects scintigraphiques chez tous les patients, d’une inten-
sité comparable quel que soit le degré initial de la sténose (infé-
rieur ou supérieur à 25 %) et en bonne concordance avec son site
angiographique.
L’importance relative des modifications scintigraphiques et angio-
graphiques observées sous hyperventilation est rapportée dans le
tableau I. On constatera l’absence d’effet d’une épreuve au dipy-
ridamole sur les défects scintigraphiques et la réversibilité des
effets angiographiques de l’hyperventilation sous trinitrine, tant
sur les segments sténotiques que sur les segments adjacents.
Discussion. L’hyperventilation s’accompagne d’un effet de vaso-
constriction relativement modeste, avec une réduction de 10 à
15 % du diamètre vasculaire. Il est probable que la diminution de
la captation du sestamibi observée, de l’ordre de 20 %, soit davan-
tage liée à un effet vasoconstricteur sur la microcirculation que
sur les vaisseaux épicardiques. Les auteurs en prennent pour
preuve l’effet comparable observé quel que soit le degré initial
de la sténose épicardique.
Remarque. Ce travail démontre une bonne concordance entre les
conséquences angiographiques et scintigraphiques d’une épreuve
d’hyperventilation. À ce titre, il apporte peut-être une explication
à certains “faux positifs” scintigraphiques. Nous attirons néan-
moins l’attention sur le fait que tous les patients étaient explorés
en raison d’un angor d’effort et présentaient une épreuve d’effort
positive. Il ne faudrait donc pas extrapoler ces conclusions sur
l’intérêt de la scintigraphie sous hyperventilation pour explorer
un angor spastique pur de repos.
Dr P. Pézard, unité de cardiologie nucléaire, CHU Angers
Détection du spasme coronaire par la scintigraphie myocardique
après hyperventilation
Detection of coronary vasospasm by posthyperventilation
technetium-99m sestamibi single-photon emission com-
puted tomography imaging in patients with coronary arte-
ry disease.
Shanoudy H., Raggi P., Gasparetti C., Soliman A.,
Ramachandran K., Ammerman G.E., Russel D.C. ● Am J
Cardiol 1998 ; 81 : 573-7.
ABSTRACTS
Défects scintigraphiques Repos Hyperventilation p Dip
% captation/zones saines
tous patients 77 ± 5 % 58 ± 3 % < 0,0001 73 ± 4 %
sténoses < 25 % 77 ± 5 % 60 ± 4 % < 0,02
25 % < sténose < 50 % 76 ± 8 % 58 ± 4 % < 0,03
Sténoses coronarographiques Repos Hyperventilation p TNT
% réduction de la lumière
sur le site de la sténose 22 ± 4 % 30 ± 5 % 0,006 - 17 ± 7 %
sur les se gments adjacents 0 15 ± 4 % 0,004 - 9 ± 7 %
Tableau I. Principaux résultats.
Annuaire des associations médicales de
France®, édition 1998
Cet annuaire de 320 pages recense un très grand
nombre d’associations professionnelles de
médecins, de professions paramédicales et d’as-
sociations de FMC. L’édition 1998 répertorie
2 100 associations.
Chaque spécialité médicale comporte trois sous-
chapitres : les sociétés savantes, les associations
de FMC de la spécialité concernée, les orga-
nismes professionnels (syndicats...).
Les recherches sont facilitées par deux index :
par nom complet d’association et par sigle.
Cet annuaire est bien sûr destiné à tous les pro-
fessionnels de santé, mais aussi aux sociétés
d’études et prestataires de service du monde de
la santé.
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Livres
Détection du spasme - P. Pézard 29/04/04 14:08 Page 26