Infarctus du myocarde du sujet âgé et fibrillation auriculaire A

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Infarctus du myocarde du sujet âgé et fibrillation auriculaire
Le Cooperative Cardiovascular Project (CCP) a permis
d’évaluer l’impact de la fibrillation auriculaire (FA) chez
des sujets âgés de 65 ans ou plus, hospitalisés pour infarctus
du myocarde aigu (IDM).
De janvier 1994 à février 1996, 106 780 patients ont été analysés rétrospectivement en distinguant trois groupes : les sujets en
rythme sinusal stable, les sujets ayant une FA constatée dès leur
admission (11 510 patients), les sujets présentant une FA pendant
leur hospitalisation pour IDM (12 055 patients). Ainsi, au total,
une FA a été documentée pour 23 565 patients (22,1 %) : ces
patients sont plus âgés et ont davantage d’insuffisance cardiaque
(une classe Killip 4 représente le facteur prédictif le plus puissant de développement d’une FA avec une odds-ratio à 1,58).
Leur devenir est grevé d’une plus forte mortalité, hospitalière
(25,3 % vs 16 %), à 30 jours (29,3 % vs 19,1 %), à un an (48,3 %
vs 32,7 %). En analyse multivariée, la FA est un facteur prédictif indépendant de mortalité pour ces trois échéances. Une FA
survenue pendant l’hospitalisation est plus préjudiciable en
termes de mortalité hospitalière et à 30 jours qu’une FA permanente authentifiée dès l’arrivée, dont on ne peut exclure le
caractère chronique et dont le pronostic se rapproche de celui des
patients en rythme sinusal stable (odds-ratios à 1,05, 1,06, et 1,16
pour la mortalité hospitalière, à 30 jours, et à un an). À un an, la
différence entre les deux groupes de FA s’estompe, devenant non
significative. Les patients présentant une FA ont plus fréquemment des complications hospitalières incluant les récidives
d’IDM, les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque, les admissions en unités de soins intensifs coronariens
(tableau).
Conclusion. Les patients 65 ans, admis pour un IDM et présentant une FA en cours d’hospitalisation, ont un plus mauvais
pronostic que les sujets en rythme sinusal stable, avec une mortalité plus importante en période hospitalière (odds-ratio = 1,35),
à 30 jours (odds-ratio = 1,31), à un an (odds-ratio = 1,51). En
A nnoncez-vous !
Tableau. Devenir post-IDM et FA.
Devenir
FA (+)
FA (-)
FA (ad)
FA (hl)
25,3
29,3
48,3
16*
19,1*
32,7*
23,9
28,4
48,2
26,6*
30,2**
48,5
Complications hospitalières (%)
ICC :
60,1
42,2*
AVC :
2,8
1,7*
Séjour USIC :
6,4
4,6*
Récidive IDM :
4,4
3,6*
57,9
2,4
4,9
3,2
62,1*
3,2*
7,8*
5,6*
Durée hospitalisation (jours)
9,6
8,1
11***
Mortalité (%)
hospitalière :
à 30 jours :
à un an :
7,6***
* p = 0,001 ; ** p = 0,002 ; *** p < 0,0001.
FA (+) : fibrillation auriculaire authentifiée ; FA (-) : pas de fibrillation auriculaire authentifiée ; FA (ad) : fibrillation auriculaire dès l’admission ; FA (hl) : fibrillation auriculaire
pendant l’hospitalisation ; ICC : insuffisance cardiaque congestive ; AVC : accident vasculaire cérébral ; USIC : unité de soins intensifs coronariens ; IDM : infarctus du myocarde.
revanche, la mortalité hospitalière n’est pas statistiquement augmentée pour les patients en FA dès leur admission, pour lesquels
le diagnostic de FA chronique préalable à l’IDM ne peut être
exclu, le trouble du rythme ne correspondant pas alors à une
conséquence de l’IDM.
La classe Killip représente ici le facteur prédictif le plus puissant
de développement de la fibrillation auriculaire.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in
the elderly. Prevalence and outcomes.
Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP et al. ● Circulation 2000 ;
101 : 969-74.
52 ● Haute-Marne
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Les bons résultats d’une valvuloplastie pour sténose valvulaire pulmonaire
se maintiennent à long terme
Proposée par Kan et al. en 1982, la valvuloplastie au ballonnet (simple ou double) est devenue le traitement de choix
de la sténose valvulaire pulmonaire. Son efficacité à court et
moyen terme a été bien démontrée, mais peu de travaux précisent la qualité du résultat à long terme. Les cardiologues tunisiens de Monastir ont récemment rapporté dans l’American Heart
Journal leur expérience à partir des 66 patients qu’ils ont ainsi
traités entre 1987 et 1996. L’évolution à long terme est jugée sur
les résultats d’un nouveau cathétérisme droit et d’une exploration écho-doppler faits en moyenne 6,4 ± 3,4 ans (1 à 10 ans)
après la valvuloplastie chez 62 patients (un décès chez un nouveau-né de 3 jours et trois perdus de vue). Cette série comprend
essentiellement des enfants ou adolescents (n = 38) ou des adultes
(n = 20), traités pour une sténose responsable d’un gradient toujours > 50 mmHg, en moyenne 98 ± 40 mmHg. Neuf patients
avaient des valves dysplasiques et/ou calcifiées, mais aucun ne
présentait un syndrome de Noonan ou une hypoplasie de l’anneau pulmonaire. La dilatation utilisait un double ballon chez
29 patients ; le rapport entre le diamètre du ballon et celui de l’anneau pulmonaire était en moyenne de 1,4 ± 0,38, et excédait la
limite “classique” de 1,5 chez 5 adultes pour qui la sténose était
insuffisamment levée avec un ballon plus petit.
Résultats. Ils sont résumés sur la figure 1. La chute du gradient
valvulaire, observée dès la fin de la procédure, se maintient à
long terme dans la grande majorité des cas, y compris chez trois
patients porteurs de valves dysplasiques qui conservaient une sténose résiduelle de 36 à 45 mmHg après le geste, restant inchangée 4 à 6 ans plus tard. Trois patients ont cependant nécessité un
nouveau geste après la réapparition d’un gradient de 50 à
75 mmHg dans un délai allant de 1 à 4 ans (un seul présentait des
valves dysplasiques).
Plus intéressante est l’évolution à long terme du gradient infundibulaire. Son augmentation au décours immédiat du geste est
d’observation courante. Elle est retrouvée dans cette série, en
moyenne de 8 mmHg, mais avec des valeurs extrêmes qui peuvent atteindre 100 mmHg. Lors du suivi, ce gradient disparaît chez
tous les patients et aucun ne conserve un gradient > 20 mmHg.
Enfin, la levée de l’obstacle ne s’accompagne d’une insuffisance
pulmonaire que dans un tiers des cas environ, la fuite étant minime
dans 29 % des cas et d’importance moyenne dans les 10 % restants.
Figure 1. Évolution des gradients totaux, valvulaires et infundibulaires
mesurés avant valvuloplastie, immédiatement après et lors du suivi.
Dans la discussion, les auteurs rappellent les facteurs de mauvais résultats de la valvuloplastie pulmonaire : un âge < 2 ans,
une dysplasie valvulaire, une taille de ballon insuffisante. Tous
les patients de leur série présentaient initialement un gradient
> 50 mmHg et, comme d’autres auteurs avant eux, ils doutent de
l’intérêt de dilater des sténoses de moindre degré, celles-ci s’avérant habituellement bien tolérées et ne s’aggravant pas au cours
du temps. Cette stabilité vaut pour les sténoses de l’adulte ou de
l’enfant, mais non pour celles du nourrisson, susceptibles de majorer nettement leurs gradients, en particulier durant les 6 premiers
mois de vie.
P. Pézard, unité de cardiologie nucléaire, CHU Angers
Long-term invasive and noninvasive results of percutaneous
balloon pulmonary valvuloplasty in children, adolescents, and
adults.
Jarrar M, Betbout F, ben Farhat M et al. ● Am Heart J 1999 ;
138 : 950-4.
Annonceurs
FÉDÉRATION FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE, p. 8 ;
GLAXO WELLCOME (Pritor), p. 32 ;
HOECHST HOUDÉ (Triatec), p. 2 ;
LIPHA SANTÉ (Foziretic), p. 12 ;
14
PARKE DAVIS (Tahor), p. 21 ;
RIOM (Unicordium), p. 11 ;
SANOFI SYNTHELABO FRANCE (Bourse Opal Plavix ;
Plavix Prix Galien), p. 22 et p. 6.
La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000
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Mortalité dans les cinq ans suivant une admission en urgence pour une suspicion
d’infarctus n’ayant pas fait sa preuve. Identification des patients à haut risque
Les patients hospitalisés pour douleur thoracique évocatrice d’un syndrome coronarien aigu représentent plus du
tiers des admissions dans les services d’urgence. Dans environ la
moitié des cas, un diagnostic peut être clairement posé (infarctus
“certain”, syndrome coronarien aigu ou douleur non cardiaque).
Dans l’autre moitié, le diagnostic reste incertain, qualifié de “possible infarctus du myocarde” dans la terminologie anglaise, qui
regroupe les cas dans lesquels il existe des modifications non spécifiques de l’ECG ou une élévation modérée et non diagnostique
des enzymes. Les patients entrant dans cette catégorie font habituellement l’objet d’une prise en charge moins lourde, en particulier de moins d’explorations complémentaires que ceux présentant un syndrome coronarien aigu reconnu, mais quel est leur
pronostic à moyen et à long terme ?
Pour répondre à cette question, les auteurs ont étudié l’évolution
d’une cohorte de 1 716 patients admis en 1992 dans les deux
principaux hôpitaux de Nottingham, pour lesquels avait été retenu
le diagnostic de “possible infarctus du myocarde” sur la conjonction de :
– un tableau douloureux clinique évocateur,
– la présence de modifications ECG autres que l’apparition d’une
onde Q : troubles de l’excitabilité ou de la conduction, mais aussi
anomalies de repolarisation touchant le segment ST ou l’onde T
(n = 1 341),
– et/ou d’une élévation du taux des enzymes cardiaques (CPK et
LDH) à un taux inférieur au double de la normale (n = 905).
La médiane du suivi est de 5,1 années, avec une moyenne de 3,9
et un maximum de 6 ans. Ce suivi totalise 6 691 années-patients.
Résultats. Le résultat principal est illustré par la figure 1. Sur
5 ans, cette population présente un taux de mortalité supérieur
non seulement à celui de la population générale (appariée pour
l’âge et le sexe), mais également par rapport aux patients qui ont
présenté un infarctus du myocarde diagnostiqué comme “certain”
et pris en charge comme tel. La cause du décès est cardiovasculaire dans plus de la moitié des cas (53 %).
Dans cette cohorte, la survie est bien évidemment fortement
influencée par l’âge (93 % pour les patients de moins de 45 ans et
25 % seulement au-delà de 85 ans) et par d’éventuels antécédents
Figure 1. Survie à 5 ans d’une population de patients ayant présenté un
“possible infarctus” par rapport à une population d’infarctus confirmés
et une population générale appariées pour l’âge et le sexe.
d’infarctus (50 % versus 63 % s’ils sont absents ; p < 0,0001), mais
l’élément intéressant est que si la présence d’anomalies ECG joue
également un rôle (56 % versus 77 % de survie si l’ECG est normal - p = 0,00001), ce n’est pas le cas d’une éventuelle élévation
“limite” des enzymes (survie de 57 % versus 60 % - NS).
Forts de ces constatations, les auteurs ont alors cherché à développer un score de gravité permettant de stratifier le risque pour
un individu donné, ce score reposant sur des variables aisément
recueillies dans un service d’urgence (référence 2).
Une analyse univariée fait ressortir huit variables dont sept restent significatives et indépendantes lors de l’analyse multivariée :
l’âge, le sexe, la présence d’anomalies ECG, une élévation enzymatique “limite”, des antécédents d’infarctus, des manifestations
d’IVG (classe Killip 2 ou 3) et, enfin, la prescription de diurétiques à la sortie d’hôpital. À partir de ces variables, les auteurs
proposent un score de risque permettant d’individualiser quatre
groupes de patients (tableau I - figure 2). Il est à noter le poids
important de l’âge et d’une prescription de diurétique sur la valeur
Tableau I. Algorithmes complet et simplifié (pour éventuel usage au lit
du malade) et bornes des valeurs observées dans les quartiles de la
population.
Score de risque “complet”
= 0,047 x âge
+ 0,41 si sexe masculin
+ 0,192 si antécédent d’infarctus
+ 0,241 si Killip 2 ou 3 à l’entrée
+ 0,387 si anomalie ECG
+ 0,225 si anomalie enzymatique
+ 0,749 si sortie sous diurétique
score
1,65 à 3,87
3,88 à 4,62
4,63 à 5,22
5,23 à 6,58
survie à 5 ans
89 %
68 %
47 %
25 %
Score de risque “simplifié”
= âge (en années) / 20
+ 0,75 si sortie sous diurétique
+ 0,25 si Killip 2 ou 3 à l’entrée
+ 0,2 si antécédent d’infarctus
+ 0,5 si sexe masculin
+ 0,3 si ECG anormal à l’entrée
score
< 3,93
3,93 à 4,57
4,58 à 5,22
> 5,22
survie à 5 ans
88 %
67 %
47 %
26 %
Figure 2. Courbes de survie à 5 ans selon les quatre niveaux de risque
proposés par Packham et al.
.../...
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La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000
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.../...
de ce score. Quant à la répartition des valeurs qu’il peut prendre
dans la population de l’étude, on observe qu’il permet de classer
375 patients environ dans le groupe 1 à faible risque et 385 environ dans le groupe 4 à risque élevé, le reste se répartissant de
façon sensiblement égale dans les deux groupes intermédiaires.
Commentaires. Comme le fait remarquer J.S. Alpert dans un éditorial consacré à ces deux études (référence 3), les patients regroupés sous ce vocable de “possible infarctus” constituent en fait une
population très hétérogène où se côtoient authentiques syndromes
de menace, péricardites, embolies pulmonaires, dissections aortiques et diverses affections non cardiaques. Dans ce contexte, il
n’est guère étonnant que l’éventail pronostique soit aussi ouvert.
Il est néanmoins important de souligner que, globalement, cette
population présente un pronostic relativement sombre puisque
plus péjoratif que celui des infarctus ayant pu arriver jusqu’à l’hôpital et reconnus comme tels. Un démembrement de cette catégorie est donc indispensable, et c’est le mérite du travail de
Packham et al. que d’avoir tenté celui-ci sur des données simples
et aisément collectées dans le contexte d’un service d’urgence.
Certaines avaient déjà été mises en avant par d’autres auteurs (et
le bon sens...), comme l’âge, la présence d’une insuffisance cardiaque, des antécédents d’infarctus ou d’angor ou d’anomalies
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de la repolarisation sur l’ECG, ces deux derniers signes étant les
seuls à conserver une valeur pronostique dans l’analyse multivariée de Launbjerg (Cardiology 1992 ; 80 : 294-301). L’étude de
Packham extrait les mêmes marqueurs de risque tout en apportant une notion encore inédite, et, à vrai dire, en contradiction
avec plusieurs travaux récents : l’absence de valeur pronostique
d’une élévation enzymatique “limite”.
P. Pézard, unité de cardiologie nucléaire, CHU Angers
✔ Mortality of patients admitted with a suspected acute myocardial infarction in whom the diagnosis is not confirmed.
Packham C, Gray D, Silcocks P, Brown N, Melville M,
Hampton J ● Eur Heart J 2000 ; 21 : 206-12.
✔ Identifying the risk of death following hospital discharge in
patients admitted with a suspected acute myocardial infarction in whom the diagnosis is not confirmed.
Packham C, Gray D, Silcocks P, Hampton J ● Eur Heart J 2000 ;
21 : 213-9.
✔ The not so obvious truth.
Alpert JS ● Eur Heart J 2000 ; 21 : 180-1.
Hypotension sous dobutamine et complications cardiaques péri-opératoires
À l’opposé de l’hypotension survenant au cours d’un test
d’effort, l’hypotension sous dobutamine n’est pas considérée habituellement comme un indicateur de sévérité de la maladie coronaire, de dysfonction ventriculaire gauche. Le rôle pronostique de l’hypotension induite par la dobutamine est réévalué
à l’occasion de ce travail, qui a étudié la relation entre hypotension sous dobutamine et complications péri-opératoires
cardiaques lors d’interventions vasculaires ou thoraciques
non cardiaques.
Trois cents dossiers de patients ayant eu une échocardiographie
dobutamine dans les six mois précédant une intervention vasculaire ou thoracique non cardiaque ont été revus rétrospectivement.
Les événements recensés sont les décès, les infarctus du myocarde (IDM), les épisodes d’ischémie myocardique, les troubles
du rythme. Une réponse hypotensive sous dobutamine est définie par une chute de la pression artérielle systolique 20 mmHg
ou une pression artérielle systolique absolue 80 mmHg.
Une telle réponse a été constatée pour 85 patients (28 %). Il n’y
avait pas d’association statistique entre la fraction d’éjection ventriculaire gauche au repos ou sous dobutamine et la survenue
d’une hypotension. Quarante-huit patients (16 %) ont présenté
54 complications péri-opératoires : 4 décès cardiaques, 10 IDM,
12 ischémies myocardiques, 28 arythmies. La survenue d’une
hypotension lors de l’échocardiographie dobutamine est prédictive de l’ensemble des événements péri-opératoires ischémiques (décès cardiaque, IDM, ischémie myocardique) avec un
odds-ratio à 4,04. Elle est associée à un âge plus avancé (p = 0,02),
La Lettre du Cardiologue - n° 333 - juin 2000
au sexe féminin (p = 0,02), aux antécédents coronariens (p = 0,02),
à l’hypertrophie ventriculaire gauche (p = 0,02), mais pas à la
dysfonction ventriculaire gauche systolique (p = 0,25) ou à l’induction d’un trouble de la cinétique segmentaire sous dobutamine
(p = 0,43). En analyse multivariée, les anomalies de cinétique
ventriculaire gauche au repos et la réponse hypotensive sous dobutamine sont prédictives des complications myocardiques ischémiques péri-opératoires.
Conclusion. L’hypotension sous dobutamine a concerné plus du
quart des patients à risque explorés par échocardiographie dobutamine avant une chirurgie vasculaire ou thoracique non cardiaque. À l’opposé de publications précédentes, la survenue d’une
hypotension sous dobutamine constitue ici un marqueur de mauvais pronostic avec une majoration significative des complications péri-opératoires ischémiques (décès, IDM, ischémie myocardique).
Cependant, en l’absence d’explication claire des mécanismes provoquant l’hypotension, la relation avec les événements ischémiques péri-opératoires reste à élucider.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Usefulness of hypotension during dobutamine echocardiography in predicting perioperative cardiac events.
Day SM, Younger JG, Karavite D, Bach DS, Armstrong WF,
Eagle KA ● Am J Cardiol 2000 ; 85 : 478-83.
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