ASA 2004 ASA 20 04

ASA 2004
ASA 2004
CHAPITRE 1
Les techniques d’anesthésie
et d’analgésie locorégionales
L’équipe de Chicago a présenté deux travaux dont l’objet
était de tirer profit des connaissances anatomiques pour faciliter la pratique clinique. On sait ainsi, depuis le travail de
Benzon et al. (Anesthesiology 1997;87:547-52), que, lors
de la réalisation d’un bloc sciatique au creux poplité en
injection unique, la réponse musculaire permettant d’obtenir un bloc sensitif complet dans 100 % des cas est l’inversion du pied. L’hypothèse avancée pour expliquer ce résultat
était que l’inversion du pied est un mouvement résultant de
la contraction des muscles tibial postérieur et tibial antérieur,
qui sont respectivement innervés par le nerf tibial et le nerf
fibulaire commun. En d’autres termes, l’inversion du pied
témoigne du fait que l’aiguille de neurostimulation se
situe entre les deux contingents du nerf sciatique, position
idéale si l’objectif est la diffusion la plus large possible de
la solution anesthésique. Ces résultats ont été confirmés au
décours de l’approche infraglutéale (Sukhani et al., Anesth
Analg 2004;99:584-8) avec un délai d’action raccourci et
un taux de succès plus important pour l’inversion du pied par
comparaison aux autres réponses musculaires. On peut aller
encore plus loin dans la précision et décomposer la réponse
à type d’inversion en adduction (muscle tibial antérieur) et
d’inversion en supination (muscle tibial postérieur).
Nader et al. (abstract A-900) ont ainsi comparé le délai d’installation et le taux de succès d’un bloc sciatique abordé en
infraglutéal selon que la réponse musculaire était de type
adduction, supination ou flexion des orteils. Les résultats
montrent que la réponse musculaire en supination du pied
procurait le délai d’action le plus rapide et le taux de succès
le plus élevé (figure 1). La supination résulte d’une contraction du muscle tibial postérieur, lui-même innervé par des
fascicules nerveux situés au bord latéral du nerf tibial, et
donc à proximité du nerf fibulaire commun. Toute la difficulté réside dans l’analyse fine de mouvements du pied qui,
parfois, restent d’interprétation difficile !
La même équipe (Yaghmour et al., abstract A-891) propose de prédire l’installation d’un bloc sciatique à partir
du testing cutané du nerf sural. Ce dernier a en effet une
double origine dans le nerf tibial et dans le nerf fibulaire
commun. Par ailleurs, le nerf étant de petit diamètre par rapport aux deux composants du nerf sciatique, l’installation
de l’anesthésie sur son territoire cutané devrait être rapide.
À partir de cette hypothèse, les auteurs ont étudié l’installation d’un bloc sciatique (abord sous-glutéal) dans les territoires cutanés des nerfs sural, fibulaire commun, fibulaire
superficiel et tibial postérieur chez 180 patients opérés de
la cheville. L’installation de l’anesthésie au bord latéral du
pied à 2 et à 4 minutes après le bloc est celle qui prédit le
mieux une installation complète du bloc sciatique à
100
Pourcentage de patients
avec un bloc complet
L’anatomie au service des blocs
locorégionaux
80
60
40
Flexion plantaire (n = 47),
8 ont reçu un bloc de complément
20
Inversion : adduction (n = 31),
1 a reçu un bloc de complément
Inversion : supination (n = 21),
pas de bloc de complément
0
0
10
20
30
40
Temps (mn)
50
60
Figure 1. Délai d’installation et succès du bloc sciatique selon la
réponse motrice obtenue.
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25 minutes. Ce test est d’autant plus intéressant que l’injection unique s’est faite sur une réponse en flexion plantaire
des orteils (Sukhani et al., Anesth Analg 2004;99:584-8)
et que le taux de succès à 25 minutes passe à plus de
96 % lorsqu’on ne retient que les patients dont le territoire
cutané sural est bloqué à 2 minutes !
durées plus longues (300 µs), considérer un tel seuil minimum ≤ 50 nC peut s’avérer dangereux, puisque les quantités minimales de courant permettant d’obtenir une réponse
musculaire se situent entre 68 et 79 nC ! Au total, il n’est
pas souhaitable de parler en nC, car la durée est un facteur
clé qui doit toujours être précisé. Une durée courte est plus
discriminante, plus précise pour une approche finale. Il reste
donc de beaux jours aux mA et aux µs, malgré les nC…
La neurostimulation dans tous ses états
L’équipe de Singelyn (Bruxelles) a présenté deux communications sur ce thème. Le travail de Fuzier et al. (abstract
A-889) confirme les résultats récemment publiés par Hadzic (Anesthesiology 2004;100:1526-30) montrant que la
position de l’électrode cutanée (sur le membre ipsilatéral ou
sur le membre opposé) n’avait aucune importance, à en juger
par le courant minimal nécessaire pour obtenir une réponse
musculaire. On remarque que les mesures ont été pratiquées
à faible intensité et donc en approche finale, là où le neurostimulateur délivre les intensités demandées. Cette question du positionnement de l’anode a plus d’intérêt en début
de recherche, au moment où l’on demande au neurostimulateur de délivrer des intensités élevées. Théoriquement,
en effet, plus la distance électrode-aiguille est grande, plus
la résistance est grande, et plus il est difficile, pour des neurostimulateurs de faible impédance, de maintenir un courant
constant. La distance électrode-aiguille est donc un facteur
négligeable en comparaison de la qualité des électrodes et
des caractéristiques de la peau du patient.
Dans le second travail, Richez et al. (abstract A-890) partent
de la quantité de courant en nC (nanoCoulomb) pour définir
un seuil en deçà duquel on peut considérer que l’extrémité
de l’aiguille est suffisamment proche du nerf pour injecter
la solution anesthésique. Ce courant-seuil est habituellement de 0,5 mA à 100 µs, soit 50 nC. Peut-on considérer
comme valide ce seuil de 50 nC quelle que soit la durée
de stimulation ? Pour le savoir, les auteurs ont réalisé des
blocs sciatique, fémoral et médian avec une quantité de
courant initiale de 150 nC et une durée de stimulation de
50 µs jusqu’à l’obtention d’une réponse musculaire. La
quantité de courant est ensuite progressivement diminuée
tant que la réponse musculaire est toujours présente. Sans
mobiliser l’aiguille de neurostimulation, la durée de stimulation est ensuite portée à 150 et à 300 µs. Pour ces durées,
la quantité minimale de courant nécessaire au maintien de
la réponse musculaire est alors enregistrée, et les résultats
montrent qu’avec des durées courtes (50 et 150 µs), le seuil
de moins de 50 nC peut être atteint. En revanche, pour des
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Le Courrier de l’algologie (4), no 1, janvier/février/mars 2005
Désinfection cutanée
et anesthésie péridurale : …CQFD
L’effet de trois “désinfectants” (povidone iodée/isopropanol + povidone iodée/chlorhexidine alcoolisée) sur la contamination de l’aiguille et du cathéter de péridurale par des
bactéries de la flore cutanée a été comparé par une équipe
japonaise (Shibata et al., abstract A-928). Pour ce faire,
282 patients bénéficiant d’un acte chirurgical avec indication d’une anesthésie/analgésie péridurale ont été répartis
en trois groupes : dans le premier (n = 98), la peau a été
préparée avec de la povidone iodée à 10 % appliquée en
deux couches ; dans le second (n = 87), l’application d’isopropanol à 70 % était suivie de deux applications de povidone iodée à 10 % ; le dernier groupe (n = 97) recevait deux
applications de chlorhexidine alcoolisée à 80 %. Immédiatement après la pose du cathéter de péridurale, l’extrémité
de l’aiguille était mise en culture. Le cathéter était retiré entre
J1 et J8 et son extrémité était également mise en culture.
Les résultats ont montré une incidence significativement
plus importante de colonisation bactérienne avec les deux
solutions de povidone iodée qu’avec la chlorhexidine
alcoolisée à 80 %, au niveau de l’extrémité de l’aiguille
(39,8 % vs 36,8 % vs 6,2 %) ainsi que du cathéter (40,8 % vs
33,3 % vs 14,4 %). La contamination des cathéters montés
au travers d’aiguilles, elles-mêmes contaminées, était
significativement plus importante que celle observée sur
des cathéters montés au travers d’aiguilles non contaminées
(67,5 % vs 15,1 %). Les auteurs en ont conclu que la contamination de l’aiguille de péridurale est une source de contamination du cathéter et que la chlorhexidine alcoolisée est
plus puissante que les solutions de povidone iodée.
La bétadine (povidone iodée) est un antiseptique fréquemment utilisé pour la désinfection cutanée avant la pose
d’une péridurale. Lorsqu’on ne s’intéresse qu’à la contamination cutanée par des prélèvements de surface à l’aide
d’un écouvillon, on peut observer un taux de réussite
important, avec une désinfection à plus de 95 % dans cer-
taines populations (Birnbach et al., Anesthesiology 1998;
88:668-72). Chez la parturiente, les conditions du travail
et de l’accouchement diminuent considérablement l’efficacité de l’antiseptique, avec un taux de désinfection de 70 %
(Hebl et Horlocker. Reg Anesth Pain Med 2003;28:376-9).
Yentur et al. (Reg Anesth Pain Med 2003;28:389-93) avaient
déjà observé, sur une population non obstétricale, qu’en
dépit d’une désinfection correcte de la surface de la peau
avec de la povidone iodée (96,5 %), l’aiguille et le cathéter
de péridurale étaient contaminés avec, respectivement,
34,6 % et 45,8 % de cultures bactériennes positives. Une
explication de cette contamination a été proposée par Sato
et al. (Anesthesiology 1996;85:1276-82) qui montraient,
à partir de biopsies cutanées de patients opérés du dos, la
présence de germes au niveau des follicules pileux. Ces
derniers paraissaient “protégés” de l’action du désinfectant
par des couches lipidiques situées au-dessus de la couche
cornée. Le travail de Yentur et al., déjà cité, montrait clairement que la povidone iodée pouvait être efficace en surface, mais nettement moins en profondeur. L’utilisation
d’une solution alcoolisée avait été évoquée comme facteur
permettant de diminuer la colonisation à partir des couches
profondes, mais le travail présenté à l’ASA ne confirme pas
cette hypothèse puisque, dans un groupe pourtant contaminé, la povidone iodée était précédée d’une solution
alcoolisée (isopropanol 70 %). Bien entendu, cela ne doit
pas faire oublier que, à côté du choix de l’antiseptique, il
est tout aussi important de respecter les règles d’hygiène
et d’asepsie qui, malheureusement, font souvent défaut !
Anesthésie locorégionale de l’épaule :
une nouvelle approche supraclaviculaire
Une multitude d’approches ont déjà été publiées pour les
abords supraclaviculaires, et l’équipe de Nice (Armando et al.,
abstract A-1077) a proposé une approche fondée sur des
repères simples et accessibles à tous. Le point de ponction se
situe au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien,
à 4 cm au-dessus du bord supérieur de la clavicule. L’aiguille
est introduite à 45 ° par rapport au plan cutané, puis avancée en direction du milieu de la clavicule (figure 2).
Les résultats rapportés chez 240 patients montrent un
temps de réalisation de 107 ± 87 secondes et une profondeur avant réponse motrice de 27 ± 7 mm. L’avancée de
l’aiguille en direction du milieu de la clavicule permet
d’obtenir une réponse musculaire dans 73 % des cas, tandis que l’aiguille devait être réorientée dans une direction
ASA 2004
ASA 2004
Figure 2. Repères cutanés et direction de l’aiguille dans l’abord susclaviculaire (d’après Armando et al., abstract A-1077).
plus caudale dans 22 % des cas, et en direction de l’épaule
homolatérale dans 5 % des cas. Les réponses musculaires
se répartissaient de la façon suivante : axillaire/musculocutané/radial : 39 %, 44 % et 17 % respectivement. Le pourcentage de succès était de 97 % et les scores de douleur
étaient significativement diminués en salle de soins postinterventionnels (SSPI). L’expérience de l’opérateur
(195 anesthésistes confirmés vs 95 internes en première
année) ne modifiait pas les résultats obtenus, attestant ainsi
de la faisabilité de la technique.
L’intérêt principal de cette technique réside dans l’éloignement des structures périmédullaires, grâce à la direction
caudale donnée à l’aiguille ainsi qu’à la facilité de mise
en place d’un cathéter dont la progression se fait dans l’axe
du plexus. Le problème potentiel est le nerf phrénique, qui
est stimulé dans près de 15 % des cas lors de ce bloc. On
connaît également quelques cas (publiés ou non) de paralysie définitive du nerf phrénique au décours d’un bloc interscalénique, avec des conséquences respiratoires variables.
La tendance actuelle est donc de dire qu’il ne faut pas rechercher cette réponse (contraction du diaphragme) de façon
intentionnelle et que, en cas d’obtention accidentelle de
celle-ci, il faut rapidement se replacer dans un autre plan.
Le bloc paravertébral
Le bloc paravertébral consiste à injecter l’anesthésique
local (AL) à proximité des vertèbres, là où les nerfs spinaux
émergent du foramen intervertébral (figures 3 et 4). Ce bloc
s’accompagne d’un bloc ipsilatéral sur plusieurs dermatomes
au-dessus et en dessous du site d’injection. Il est utile pour
le traitement des douleurs aiguës et chroniques ayant pour
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origine le thorax ou l’abdomen. On assiste depuis quelques
années à un regain d’intérêt pour ce bloc, au point qu’il est
proposé chez l’adulte, chez l’enfant et même chez le
nouveau-né.
Plusieurs techniques sont possibles (position assise ou latérale ou en décubitus ventral). La position assise permet de
mieux identifier les repères cutanés et paraît plus confortable
pour le patient. Une aiguille de 22 G et 100 mm de long
est introduite 2,5 à 3 cm en dehors de la partie la plus rostrale de l’apophyse épineuse et est avancée perpendiculairement à la peau jusqu’au contact de l’apophyse transverse
sous-jacente, le plus souvent située à une distance de 2 à
4 cm. Le contact osseux est impératif au point que, s’il n’est
pas perçu à cette profondeur, il faut ressortir l’aiguille en
position sous-cutanée pour la rediriger en direction plus
rostrale ou plus caudale jusqu’à obtenir ce contact osseux.
Une fois ce contact obtenu, l’aiguille est progressivement
déplacée pour raser le bord supérieur de l’apophyse transverse puis progresser ensuite en profondeur, jusqu’à ce qu’une
perte de résistance au sérum physiologique ou un “pop”
soient perçus, habituellement à une profondeur de 1 à 1,5 cm.
Après les tests d’aspiration usuels, la solution anesthésique
est injectée de façon fractionnée et/ou un cathéter est introduit sur une longueur de 1 à 3 cm. Un cathéter paravertébral
peut également être positionné de visu par le chirurgien
thoracique. La diffusion de la solution anesthésique peut
rester localisée au niveau d’injection ou diffuser en direction rostrale, médiale, latérale ou, plus souvent, caudale.
L’administration de 15 à 20 mL (ou 0,3 mL/kg) de bupivacaïne à 0,375-0,5 % en injection unique serait aussi efficace
que l’injection de 3 à 4 mL de la même solution à plusieurs
étages anesthésiques pour obtenir une anesthésie unilatérale couvrant 4 à 5 dermatomes thoraciques. Si l’objectif
est de couvrir plus de 5 dermatomes, il faut privilégier les
injections multiples.
Les indications d’analgésie par bloc paravertébral sont nombreuses pour l’analgésie postopératoire (chirurgie thoracique
et du sein, cholécystectomie, chirurgie du rein et de l’uretère,
chirurgie herniaire, appendicectomie, etc.), pour l’anesthésie chirurgicale (chirurgie du sein, chirurgie herniaire,
exploration chirurgicale d’une plaie thoracique, etc.) et dans
diverses indications aiguës ou chroniques (névralgies postherpétiques et postzostériennes, fractures de côtes, douleur
de la capsule hépatique après un traumatisme abdominal,
etc.). Les contre-indications doivent être respectées : infection locale, empyème thoracique, allergie vraie aux anesthésiques locaux, tumeurs paravertébrales, coagulopathies,
et une réflexion préalable sur le rapport risque/bénéfice
doit être menée en présence d’antécédents de cyphoscoliose
ou de thoracotomie. Au total, cette technique est d’apprentissage facile, et le taux d’échec varie de 6,8 à 10 %. Les
complications sont les ponctions vasculaires (3,8 %), l’hypotension artérielle (4,6 %), les ponctions pleurales (1,1 %)
et le pneumothorax (0,5 %) (Karmakar, Anesthesiology
2001;95:771-80).
Cet engouement pour le bloc paravertébral s’est concrétisé,
lors du congrès 2004 de l’ASA, par une série de travaux
cliniques dont le but était d’en évaluer l’efficacité.
Sur une courte série de patients programmés pour une
cure de hernie inguinale sous laparoscopie, Halpern et al.
(abstract A-943) ont montré l’efficacité antalgique d’un
bloc paravertébral sur quatre dermatomes (T11 à L2). À
chaque niveau, 5 à 7 mL de ropivacaïne adrénalinée ont été
injectés après identification de l’espace paravertébral. Le
geste chirurgical était ensuite mené sous anesthésie générale. L’analgésie postopératoire était efficace, à en juger par
la faible consommation antalgique et par la satisfaction des
patients vis-à-vis de cette prise en charge.
Dans le travail de Mebazaa et al. (abstract A-922), le bloc
paravertébral continu a été comparé à un bloc extrapleural
Peau
Plèvre
Côte
Nerf
intercostal
Ligament
costo-transverse
supérieur
Ligament
costo-transverse
inférieur
Apophyse
transverse
Figure 3. Bloc paravertébral (d’après J. Ripart,
CHU de Nîmes).
8
Le Courrier de l’algologie (4), no 1, janvier/février/mars 2005
Figure 4. Technique du bloc paravertébral (noter le changement d’orientation de l’aiguille
après obtention du contact osseux). D’après J. Ripart, CHU de Nîmes.
Le bloc parasacré
méthodologie différente, permettant entre autres d’évaluer
de façon objective la diminution de la force musculaire des
adducteurs de cuisse. Pour ce faire, Iohom et al. (abstract
A-1121) ont emprunté la méthodologie utilisée par Lang
et al. (J Clin Anesth 1993;5:292-6), qui consistait à demander au patient de serrer entre ses genoux un brassard à tension préalablement gonflé à 40 mmHg. De cette manière,
il suffit de mesurer l’augmentation de pression sur le
sphygmomanomètre : 36 patients opérés du genou ont été
étudiés et ont bénéficié d’un bloc parasacré, dont l’efficacité était jugée sur l’évaluation sensitive. Trente minutes
après la réalisation du bloc parasacré était pratiqué un bloc
sélectif du nerf obturateur, et l’évaluation motrice des adducteurs était poursuivie pendant 15 minutes. Le patient bénéficiait en outre d’un bloc fémoral avant d’être amené en salle
d’opération. Les résultats montrent une diminution discrète
de la force des adducteurs au décours du bloc parasacré, suivie d’un véritable effondrement de ce même paramètre au
décours du bloc sélectif du nerf obturateur (figure 5). Le
bloc parasacré s’accompagne rarement d’un bloc du nerf
obturateur, et la diminution de force des adducteurs rapportée par Morris et al. était probablement en rapport avec
le bloc du nerf sciatique qui prend en charge une petite partie
de l’innervation des adducteurs de cuisse. Les résultats ont
été confirmés par une étude anatomique chez deux sujets
pour lesquels la diffusion du colorant injecté selon l’approche simulée du bloc parasacré n’a pu atteindre le nerf
obturateur.
* p < 0,05
Pression générée (mmHg)
continu, ce dernier étant mis en place par le chirurgien thoracique en période peropératoire. Les deux techniques avaient
une efficacité comparable, qu’il s’agisse des scores de douleur au repos et à la toux, de la consommation de morphine
ou des capacités ventilatoires postopératoires.
Enfin, dans la mesure où la survenue de douleurs chroniques
est corrélée à l’existence de douleurs postopératoires
sévères après chirurgie thoracique ou cure de hernie inguinale, Iohom et al. (abstract A-1129) ont évalué l’incidence
des douleurs chroniques après chirurgie carcinologique du
sein en fonction de la qualité de prise en charge postopératoire de la douleur. Un groupe de patientes avait une prise
en charge “agressive” de la douleur aiguë postopératoire
avec utilisation d’un cathéter paravertébral continu et prise
systématique d’antalgiques, alors que l’autre groupe avait
un traitement antalgique à la demande. Comme on pouvait
s’y attendre, l’évaluation de la douleur postopératoire était
bien meilleure dans le groupe traité activement. De plus,
une interview téléphonique réalisée à 2 et à 3 mois après
la chirurgie a montré qu’aucune des 13 patientes du groupe
ayant eu une prise en charge “agressive” ne présentait de
douleurs chroniques, contre 75 % des 15 patientes de l’autre
groupe. Ces résultats montrent bien que la prise en charge
active de la douleur aiguë en postopératoire (incluant ici l’utilisation d’un cathéter paravertébral) apporte un bénéfice au
patient et à la société, puisque la diminution de l’incidence
des douleurs chroniques s’accompagne d’une diminution des
coûts inhérents à la prise en charge de ces pathologies.
Au total, même si ces études peuvent faire l’objet de critiques méthodologiques, elles traduisent le fait que le bloc
paravertébral est une technique d’ALR émergente, potentiellement intéressante en chirurgie thoracique et en chirurgie carcinologique mammaire. Lors des lambeaux de
rotation pour reconstruction mammaire, un travail récemment publié montre en outre une amélioration de la pression tissulaire en oxygène à l’intérieur de ces lambeaux
(Buggy et Kerin, Anesthesiology 2004;100:375-80).
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120
*
*
100
*
*
*
80
60
*
40
*
*
20
0
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
Temps (mn)
Le bloc parasacré a été décrit par Mansour en 1993 (Reg
Anesth 1993;18:322-3). Plus tard, Morris et al. (Reg Anesth
1997;22:223-8) ont montré que, dans 93 % des cas, on
retrouve un bloc du nerf obturateur au décours de la réalisation d’un bloc parasacré. En réalité, l’évaluation du bloc
moteur des adducteurs de cuisse était subjective, et les
auteurs ont donc voulu vérifier ces résultats en utilisant une
Bloc parasacré
Bloc obturateur
T0 = valeurs préopératoires ; T1 à T6 = 5, 10, 15, 20, 25 et
30 mn après le bloc parasacré ; T7 à T9 = 5, 10 et 15 mn
après le bloc obturateur.
Figure 5. Force musculaire des adducteurs.
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Rachianesthésie et arrêts cardiaques :
quoi de neuf ?
Brèche durale et anesthésiques locaux
en solution alcalinisée
La survenue d’arrêts cardiaques (AC) au cours ou au
décours d’une ALR reste un sujet d’actualité, et différents
signes d’alerte sont connus depuis un certain nombre
d’années (Auroy et al., Anesthesiology 2002;97:1274-80).
Ainsi, la bradycardie et l’hypotension doivent être considérées comme des signes annonciateurs d’un AC. Le
délai entre la rachianesthésie et l’AC peut être de durée
variable et les délais les plus longs sont associés aux
événements les plus graves. L’âge est également considéré comme un facteur de risque de mortalité lors de ces
AC. D’autres facteurs de risque d’AC ont été identifiés :
fréquence cardiaque inférieure à 60 bpm, utilisation
d’agents bêtabloqueurs, niveau sensitif supérieur au-dessus
de T6, âge inférieur à 50 ans, score de risque ASA égal
à 1 et intervalle PR allongé à l’électrocardiogramme (Pollard, Anesth Analg 2001;92:252-6). Classiquement, l’existence d’au moins deux de ces facteurs entraîne un risque
plus élevé de bradycardie et d’AC pendant une rachianesthésie.
Une équipe allemande (Litz et al., abstract A-902) a montré les résultats d’une enquête commencée en 1996 pour
une durée de 8 ans et portant sur 37 176 ALR, dont
15 205 rachianesthésies (RA), 13 728 anesthésies péridurales (APD) et 8 233 blocs périphériques (BP). Onze AC
ont été observés après RA, un après un BP (en rapport avec
un surdosage en anesthésiques locaux) et aucun après APD.
Sur les 11 AC survenus lors de RA, 2 ont concerné des sujets
âgés à haut risque anesthésique par embolie pulmonaire
au cours d’une chirurgie de hanche réalisée en urgence !
Les neuf autres AC sont survenus sans signes prémonitoires (ni bradycardie, ni hypotension artérielle) chez des
sujets en bonne santé, lors d’une chirurgie programmée.
La survenue de l’AC a été observée entre 5 et 330 minutes
après la rachianesthésie, et la hauteur du bloc n’avait pas
excédé T8. Les patients étaient tous correctement surveillés et la réanimation a pu débuter aussitôt, sans qu’aucune
séquelle ni aucun décès aient été constatés. Aucun facteur
de risque n’a pu être dégagé de cette enquête, dont on
retiendra avant tout l’importance capitale de la surveillance
maintenue jusqu’à disparition du bloc sympathique. Faut-il
pour autant oublier les facteurs de risque de bradycardie
et/ou d’AC présentés plus haut ? Sûrement pas, mais il faut
considérer la rachianesthésie à risque de bradycardie et
d’AC et se donner les moyens de les dépister pour les
traiter efficacement, notamment par le recours très précoce
à l’adrénaline.
Otero et al. (abstract A-939) ont rapporté le cas de deux
patients chez qui, après une brèche dure-mérienne accidentelle, de la lidocaïne alcalinisée a été administrée dans
l’espace péridural situé un niveau au-dessus. Au décours de
cette injection, les patients ont présenté un syndrome de la
queue de cheval, puis une arachnoïdite. L’hypothèse est
qu’un contact entre la solution anesthésique et les structures
neurologiques a été possible par l’orifice dural. Ce cas pose
le problème de la toxicité des solutions alcalinisées, même
s’il est difficile de distinguer la part revenant à la lidocaïne
et celle revenant à l’alcalinisation de la solution. Ce travail
est également l’occasion de rappeler l’inefficacité de l’alcalinisation des solutions anesthésiques pour réduire le délai
d’action du bloc, qu’il s’agisse d’une ALR périphérique
ou d’une ALR centrale. Retenons une fois de plus que
l’alcalinisation des solutions anesthésiques n’a pas fait la
preuve de son efficacité, et qu’elle pourrait en outre être
toxique en cas de passage sous-arachnoïdien.
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Les mélanges d’anesthésiques locaux :
quelle logique ?
Les données de la littérature nous ont montré que le délai
d’action de la ropivacaïne à 0,75 % est bien plus court que
celui de la bupivacaïne, certains travaux ne montrant d’ailleurs pas de différence entre la ropivacaïne et la mépivacaïne.
Une équipe autrichienne (Duma et al., abstract A-915) s’est
intéressée aux paramètres d’installation et de levée des
blocs axillaires avec la mépivacaïne à 1,5 %, la ropivacaïne
à 0,75 % ou un mélange des deux agents à volume égal.
Quarante-cinq patients de traumatologie ont été inclus dans
ce travail prospectif randomisé et mené en double aveugle :
40 mL de solution étaient injectés par voie axillaire ; le bloc
sensitif était évalué au pique/touche toutes les 5 minutes
pendant 45 minutes, puis toutes les heures jusqu’à récupération complète des sensations. Le bloc moteur était
évalué sur une échelle graduée de 0 à 6 (de 6 : force musculaire normale, à 0 : paralysie complète). La durée du bloc
sensitif était significativement différente entre les trois
groupes, avec la durée la plus courte dans le groupe mépivacaïne et la plus longue dans le groupe ropivacaïne. Le
délai d’action du bloc sensitif était significativement plus
court dans le groupe mépivacaïne que dans le groupe ropi-
La toxicité des anesthésiques locaux
La toxicité des anesthésiques locaux (AL) continue à faire
l’objet de nombreux travaux scientifiques. Le travail de
Yazaki et al. (abstract A-1072) concerne l’interaction entre
la gestation et la cardiotoxicité des AL. Il s’agit d’un travail
expérimental mené sur des cœurs isolés de rates gravides
ou non gravides, et le paramètre principal d’évaluation
était la pression systolique du ventricule gauche. La bupivacaïne et la ropivacaïne à concentrations progressivement
croissantes étaient testées. Les résultats indiquent que la
cardiotoxicité de la bupivacaïne est augmentée par la gestation sur ce modèle et que la ropivacaïne est moins cardiotoxique que la bupivacaïne. Sur ce point, les résultats sont
en accord avec ceux déjà très nombreux de la littérature
confirmant la moindre cardiotoxicité de la ropivacaïne. En
revanche, l’effet de la gestation sur la cardiotoxicité a fait
l’objet de résultats contradictoires avec, d’un côté, des études
montrant une augmentation de la cardiotoxicité de la bupivacaïne et, de l’autre, l’absence de différences entre les animaux
gestants et ceux ne l’étant pas. L’étude la plus indiscutable
d’un point de vue méthodologique avait néanmoins montré,
avec la bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne,
que la gestation ne s’accompagnait pas d’une augmentation de la toxicité cardiaque des AL testés chez la brebis
(Santos et DeArmas, Anesthesiology 2001;95:1256-64).
Les auteurs de l’abstract présenté n’étant pas présents devant
leur poster lors du congrès, il n’a pas été possible d’obtenir
des explications ou des détails permettant de comprendre
l’apparente contradiction entre les résultats affichés et
ceux antérieurement publiés. Néanmoins, les données obtenues sur un cœur isolé n’étant pas nécessairement transposables à celles obtenues sur un animal entier, on retiendra
Débit coronaire (mL/mn)
vacaïne. Aucune différence concernant l’évaluation motrice
n’était observée entre les groupes. Ce travail ressemble beaucoup à celui de Martin et al. (Ann Fr Anesth Reanim 1993;
12:233-6) qui comparait la lidocaïne, la bupivacaïne et
l’association des deux, et dont les résultats étaient voisins de
ceux-ci. On soulignera également qu’il n’y a aucun intérêt à utiliser la mépivacaïne à 1,5 % plutôt que la mépivacaïne à 1 %. De même, certains utilisent la ropivacaïne à
0,5 % plutôt que la ropivacaïne à 0,75 %. Si l’on considère
que la neurotoxicité locale dépend de la durée, de la dose
et de la concentration, il paraît intéressant d’utiliser les
solutions les moins concentrées afin de diminuer la dose
totale.
p < 0,01
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14
12
10
8
6
4
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pH normal
pH 7,40
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ASA 2004
Alcalose Après récupération
pH 7,55
pH 7,40
Figure 6. Alcalose et modification du débit coronaire.
essentiellement l’absence d’interaction entre gestation et
cardiotoxicité de la bupivacaïne.
L’équipe de Mochizuki et al. (abstract A-1067), utilisant
le même modèle de cœur isolé de rats, a testé les effets de
l’alcalose respiratoire sur la toxicité cardiaque de la bupivacaïne et de la lévobupivacaïne à deux concentrations
différentes. Les paramètres mesurés étaient la pression du
ventricule gauche, le rapport dp/dt, la fréquence cardiaque
et le débit coronaire. Les résultats ont montré que le temps
de récupération d’une fréquence cardiaque à 90 % des
valeurs contrôles était plus long dans les groupes bupivacaïne et lévobupivacaïne à haute concentration, dès lors que
le liquide de perfusion était alcalinisé. De plus, le débit
coronaire était diminué dans ces mêmes groupes alcalinisés, diminuant par là même la vitesse d’élimination des
AL fixés sur leurs récepteurs myocardiques (figure 6).
Ces résultats sont en apparente contradiction avec des travaux
antérieurs qui montraient, chez le chien, le rôle protecteur
de l’alcalinisation respiratoire sur la cardiotoxicité induite
par la ropivacaïne (moindres variations du segment ST et
du rapport dp/dt ventriculaire gauche) (Porter et al., Br J
Anaesth 2000;84:92-4). En fait, si l’on souhaite faire une
synthèse de ces résultats, on peut considérer que l’alcalinisation chez l’animal entier permet de diminuer la fraction
libre, seule forme toxique, au profit de la fraction liée, d’où
une diminution de la toxicité des AL. Cet effet ne peut pas
s’observer sur du cœur isolé, et c’est alors la toxicité pure
qui peut s’exprimer.
Les anesthésies et analgésies locales
de contact
La crème EMLA® est de plus en plus utilisée, chez l’adulte
comme chez l’enfant. Le délai d’obtention de l’effet anal-
Le Courrier de l’algologie (4), no 1, janvier/février/mars 2005
11
ASA 2004
ASA 2004
gésique est de 60 minutes, ce qui peut poser problème dans
certaines situations (urgences, manque de temps, oubli par
les patients…). Une autre alternative, le patch de S-Caïne®,
va prochainement faire son apparition sur le marché américain. Il s’agit d’un procédé sensiblement différent puisque,
dès l’application de ce patch, la température cutanée augmente, accélérant de ce fait la diffusion du mélange de
lidocaïne (70 mg) et de tétracaïne (70 mg).
Dans le travail de Curry et al. (abstract A-1124), la S-Caïne®
est comparée à un patch placebo, les deux systèmes étant
appliqués 20 minutes avant la mise en place d’une voie veineuse périphérique de calibre 20 G. L’étude, prospective, randomisée et en double aveugle, a été menée chez 40 adultes
volontaires. Les scores de douleur étaient significativement plus bas chez ceux qui avaient bénéficié du patch de
S-Caïne® (5 mm vs 28 mm sur une échelle analogique graduée de 0 à 100 mm). Dans le groupe traité, 73 % des
sujets jugeaient l’anesthésie adaptée, contre 33 % seulement dans le groupe placebo. Un érythème, en rapport
avec la vasodilatation locale, était observé plus fréquemment dans le groupe traité. La présence temporaire de cet
érythème est en réalité avantageuse, puisqu’elle permet de
localiser sans ambiguïté la zone précise de mise en place
de la voie veineuse.
Dans le travail de Sawyer (abstract A-1123), la S-Caïne®
était comparée à la crème EMLA®. Une méthodologie proche
de la précédente était utilisée avec une évaluation 10, 20,
30 et 60 minutes après la pose du patch. Comme on pouvait s’y attendre, la S-Caïne® était plus efficace que la crème
EMLA® à 10, 20 et 30 minutes, tandis que cette différence
disparaissait à 60 minutes. Au total, l’efficacité de la S-Caïne®
pourrait être intéressante lorsque le délai est trop court
pour tirer profit de la crème EMLA®. Un second avantage
pourrait être la vasodilatation locale, susceptible de faciliter la ponction vasculaire, alors que, à l’inverse, la crème
EMLA® provoque parfois une vasoconstriction locale.
en double aveugle, Capdevila et al. (abstract A-928) ont
comparé à la PCA i.v. (0,5 mg/mL, bolus 2 mL, période
réfractaire 12 mn) l’administration de ropivacaïne 0,2 % sur
cathéter périnerveux (soit perfusion continue au débit de
7 mL/h, soit sous forme contrôlée par le patient associant
bolus de 2 mL, période d’interdiction de 12 mn et perfusion
continue au débit de 5 mL/h), chez des patients adultes ayant
bénéficié d’une chirurgie de l’épaule (n = 40) ou du pied
(n = 43). La douleur au repos et à la mobilisation, la consommation de ropivacaïne, de morphine et d’antalgiques de
secours ont été évaluées, ainsi que la facilité de déambulation, l’activité quotidienne, les effets indésirables et la
satisfaction des patients. Sur une période de 72 heures, les
scores de douleur étaient moins élevés dans les groupes
“cathéter” par comparaison au groupe PCA i.v., au repos
comme à la mobilisation. Les consommations de morphine
et d’antalgiques de secours (AINS), les nausées et vomissements, les perturbations du sommeil étaient plus importants dans le groupe PCA i.v. Dans le groupe “cathéter”,
l’association de bolus à une perfusion de base permettait
d’augmenter la durée de maintien du dispositif (par diminution de la consommation totale de ropivacaïne) ainsi que
la satisfaction des patients. Enfin, dans ce même groupe,
l’activité quotidienne des patients était optimisée et la marche
autonome était possible plus longtemps (figure 7). On notait
une dépression respiratoire dans le groupe PCA i.v.
Cette étude a donc permis de confirmer l’efficacité de cette
technique à domicile en ce qui concerne la réhabilitation postopératoire, terme associant l’analgésie, la qualité du sommeil,
la reprise d’une activité normale et le degré d’autonomie.
PCA morph.
KT perf. cont.
100
bolus + perf.
* p < 0,05
80
*
*
*
60
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20
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J3
à
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tiv
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J1
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tiv
no
m
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Au
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à
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ie
à
de
Ai
ité
J0
-J
1
0
tiv
L’intérêt des cathéters périneuraux à domicile est largement démontré sur les scores de douleur et, au-delà, en
termes de qualité du sommeil ou de diminution des effets
adverses liés à la prise de morphiniques. Pour autant,
aucune étude n’avait comparé cette technique à l’analgésie
morphinique intraveineuse contrôlée par le patient (PCA
i.v.) à domicile. Dans un travail prospectif, randomisé et
*
40
Ac
Analgésie par cathéter périneural
à domicile
Figure 7. Activité quotidienne et reprise d’autonomie des patients en
fonction du mode d’analgésie.
Diabète et anesthésie locorégionale
Le patient diabétique fait trop peu souvent l’objet d’études
en ALR. Singelyn et al. (abstract A-1125) ont rapporté une
série rétrospective de 1 342 patients, opérés du pied et ayant
bénéficié d’un bloc poplité par voie postérieure, et répartis
en deux groupes selon qu’ils étaient ou non diabétiques.
Le taux de succès des blocs (total ; partiel, avec nécessité de
complément par infiltration d’AL ou analgésie systémique ;
nul, avec recours à une anesthésie générale), la facilité
technique (difficile si plus de trois tentatives étaient nécessaires), la survenue de paresthésies, les séquelles éventuelles
à une semaine et la satisfaction des patients ont été notés.
L’étude comprend au total 371 patients diabétiques et
971 non diabétiques, et 90 % des ALR ont été faites par
ASA 2004
ASA 2004
des internes en formation. Bien que de réalisation plus
difficile, le taux de succès était significativement plus élevé
chez les patients diabétiques. Aucune séquelle neurologique
n’a été observée, et la satisfaction des patients était élevée
dans les deux groupes. Ce taux de réussite plus élevé pourrait être en rapport avec une neuropathie diabétique ou
avec une sensibilité accrue aux AL chez ces patients. Des travaux publiés antérieurement nous avaient d’ailleurs appris
que le seuil minimum de stimulation chez les patients diabétiques porteurs d’une neuropathie était probablement
plus élevé que le seuil habituellement admis de 0,5 mA.
Cette observation n’est pas vérifiée chez le patient diabétique sans neuropathie. À l’instar de ce que l’on constate
déjà chez les patients âgés, il est probablement nécessaire de
diminuer les doses d’AL chez ces patients afin d’éviter la
survenue d’une neurotoxicité locale.
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