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u cours des dernières Journées européennes de la
Société française de cardiologie, des symposiums
ont été consacrés aux nouveaux antithrombo-
tiques, aux facteurs de risque et à la prise en charge de l’infarc-
tus du myocarde et enfin à la prise en charge du patient insuffi-
sant cardiaque.
NOUVELLES STRATÉGIES ANTITHROMBOTIQUES
M. Samama (Paris) a rappelé que de nouveaux antithrombo-
tiques sont nécessaires. En effet, l’héparine a une hétérogénéité
de composition, un mécanisme d’action complexe et une liaison
aux protéines plasmatiques. Les antivitamines K sont difficiles
à équilibrer avec des INR (International Normalized Ratio)
variables, un risque hémorragique lorsque l’INR est élevé ou
thrombotique quand l’INR est bas. Différentes nouvelles classes
thérapeutiques existent, telles que les antithrombines directs
(mélagatran/ximélagatran par voie sous-cutanée et orale) ou les
inhibiteurs sélectifs du facteur Xa via l’antithrombine III (pen-
tasaccharide par voie sous-cutanée).
P. Mismetti(Saint-Étienne)a fait le point sur les données de tolé-
rance du ximélagatran. Dans l’ensemble des essais contrôlés au
long cours (> 35 jours) avec le ximélagatran (SPORTIF, THRIVE,
ESTEEM), l’incidence des élévations des transaminases
(ALAT > 3N) est estimée à 7,6 % (531 sur 6 948 patients inclus).
Elles surviennent entre le deuxième et le sixième mois. La majo-
rité d’entre elles sont transitoires (tableau I).
L’élévation des ALAT pourrait avoir une sévérité potentielle mais
le risque clinique semble rare. Une élévation des ALAT (> 3N)
avec une augmentation de bilirubine (> 2N) est retrouvée chez
0,5 % des patients. Sous Exanta
®
(ximélagatran), l’élévation des
transaminases n’a été observée que lors de l’utilisation au long
cours, entre la sixième semaine et le sixième mois. Elles ont été
réversibles et asymptomatiques dans la majorité des cas.
Les données avec le mélagatran/ximélagatran en prévention des
thromboses veineuses profondes après prothèse totale de hanche
ou de genou ont également été présentées. L’étude METHRO III
est une étude menée chez 2 788 patients opérés pour pose d’une
prothèse totale de hanche ou de genou. Les patients étaient ran-
domisés entre mélagatran débuté en postopératoire puis relais par
ximélagatran à 24 mg x 2/j per os versus énoxaparine 4 000 UI/j
en sous-cutané débutée en préopératoire. L’objectif était de mon-
trer une non-infériorité sur les événements thromboemboliques
majeurs (thromboses veineuses profondes proximales, embolie
pulmonaire fatale et non fatale, décès) entre les deux stratégies.
Une phlébographie était réalisée entre J8 et J11. Il n’y a pas de
différence entre les deux traitements sur les taux de thromboses
veineuses profondes (30 % versus 27 %), les thromboses vei-
neuses profondes proximales (5,5 % versus 6,2 %), de même que
sur le taux d’hémorragies majeures (1,4 % versus 1,7 %) res-
pectivement sous mélagatran/ximélagatran versus énoxaparine
(figure 1).
À noter que le taux de transfusions était moindre sous mélaga-
tran/ximélagatran (62 % versus 66 %, OR = 0,93 ; p < 0,02).
Cette étude a permis aux mélagatran/ximélagatran d’avoir une
AMM dans la prévention des thromboses veineuses profondes
après prothèse totale de hanche ou de genou.
La posologie recommandée est mélagatran 3 mg en sous-cutané,
4 à 8 heures après l’intervention, puis relais par ximélagatran per
os avec une dose de 24 mg x 2/j pendant 8 à 11 jours.
Les contre-indications sont l’insuffisance rénale sévère (clairance
de la créatinine < 30 ml/mn), les transaminases > 2N avant le
début du traitement et l’insuffisance hépatique. Des précautions
sont nécessaires en cas d’insuffisance rénale modérée, d’âge supé-
rieur à 75 ans ou de poids inférieur à 50 kg. La Société française
La Lettre du Cardiologue - n° 385 - mai 2005
25
INFORMATIONS
Deuxième partie des symposiums satellites
10 %
5 %
15 %
20 %
25 %
30 %
0
TVP TVP Hémorragies
proximales majeures
Ximélagatran Énoxaparine
Figure 1. Efficacité et tolérance dans les deux groupes de l’étude
METHRO III.
Traitement poursuivi n = 206
ALAT normalisés n = 190
ALAT < 2N n = 10
ALAT > 2N n = 6
Traitement interrompu n = 325
ALAT normalisés n = 286
ALAT < 2N n = 20
ALAT > 2N n = 6
Tableau I. Évolution chez les 531 patients ayant présenté une élévation
des ALAT (sur 6 948 patients sous ximélagatran).

La Lettre du Cardiologue - n° 385 - mai 2005
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d’anesthésie-réanimation (SFAR) et l’Anaes recommandent,
d’ailleurs, l’utilisation du ximélagatran avec un grade A.
A. Cohen (Paris) a rappelé les marqueurs cliniques de risque
thrombœmbolique en cas de fibrillation auriculaire : l’âge, les
antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’accident
ischémique transitoire (AIT), l’hypertension artérielle (HTA), le
diabète et l’insuffisance cardiaque. Les marqueurs en échogra-
phie transthoracique sont la dilatation de l’oreillette gauche et la
dysfonction ventriculaire gauche. Les marqueurs en échographie
transœsophagienne sont le contraste spontané intra-auriculaire et
l’athérome aortique. En prévention secondaire après un AVC, le
risque de récidive d’AVC chez les patients en fibrillation auri-
culaire est superposable à celui des patients en rythme sinusal.
Les antivitamines K sont plus efficaces que l’aspirine dans cette
indication. Parmi les alternatives aux antivitamines K, le ximé-
lagatran a démontré une équivalence (plus de 80 % des patients
avaient un INR compris entre 1,6 et 3,2) dans les essais SPOR-
TIF III et V (tableau II).
D’autres alternatives, en cours d’évaluation, existent, telles que
le clopidogrel en association à l’aspirine (ACTIVE), et l’idrapa-
rinux (AMADEUS).
DES FACTEURS DE RISQUE
À LA PRISE EN CHARGE DE L’INFARCTUS
DU MYOCARDE (IDM)
X. Girerd (Paris)a rappelé que la prévalence du syndrome méta-
bolique en France était estimée à 11,6 % des hommes et 8,4 %
des femmes en 2003. Dans l’étude DECODE, menée en Europe,
50 % des patients avec un syndrome métabolique avaient une
HTA. Le pronostic cardiovasculaire est plus grave en cas d’as-
sociation d’une HTA à un syndrome métabolique. En cas de syn-
drome métabolique, les causes d’HTA sont nombreuses : hyper-
activité sympathique, dysfonction endothéliale, obésité, insuf-
fisance rénale, hypercorticisme, modifications vasculaires,
syndrome d’apnées du sommeil. Chez les patients hypertendus,
il y a un intérêt à identifier un syndrome métabolique, car cer-
taines classes thérapeutiques permettent de lutter contre. En effet,
les bloqueurs du système rénine-angiotensine permettent de pré-
venir la survenue d’un diabète. De plus, certains sartans tels que
le telmisartan sont des agonistes partiels des récepteurs PPARγ
localisés au niveau de l’adipocyte, et qui jouent un rôle dans la
diminution de l’insulinorésistance.
J.-M. Mallion (Grenoble) a rappelé l’importance de la protec-
tion des organes cibles chez le diabétique. L’HTA est très fré-
quente chez les diabétiques (prévalence > 70 %). L’association
d’un diabète et d’une HTA est responsable d’une augmentation
notable de la morbimortalité. Les inhibiteurs du système rénine-
angiotensine ont un rôle important dans la prévention de la pro-
gression de l’insuffisance rénale. L’orateur a rappelé les résultats
de l’étude DETAIL, qui a comparé, chez des diabétiques hyper-
tendus présentant une microalbuminurie, un IEC : l’énalapril
(posologie de 10 à 20 mg/j), à un inhibiteur des récepteurs AT1
de l’angiotensine II : le telmisartan (posologie de 40 à 80 mg/j).
Le critère principal de jugement était le changement de la filtra-
tion glomérulaire évaluée à 5 ans par la clairance du iohexol. Les
critères secondaires étaient les changements de la filtration glo-
mérulaire dans les quatre premières années, les changements de
la créatininémie, les événements cardiovasculaires, les insuffi-
sances rénales terminales, la mortalité et la tolérance.
Cette étude n’a pas montré de différence entre les deux straté-
gies sur les variations de la filtration glomérulaire, sur la pres-
sion artérielle et sur la créatininémie. L’évolution de la protéi-
nurie a été stabilisée de manière équivalente dans les deux
groupes. Ce travail montre donc qu’il n’y a pas de supériorité
d’une stratégie par rapport à une autre et que le telmisartan peut
constituer un choix valide en première intention chez le patient
hypertendu diabétique de type 2 (figure 2).
INFORMATIONS
Warfarine Ximélagatran
SPORTIF III 2,3 % 1,6 %
SPORTIF V 1,2 % 1,6 %
Tableau II. Taux annuels d’AVC et d’embolies systémiques dans les
essais SPORTIF III et V.
– 6
– 5
– 4
– 3
– 2
– 1
0
5 ans
Telmisartan 80 mg
3 ans
Telmisartan 80 mg
IDNT**
2,6 ans
Irbésartan 300 mg
DETAIL**IRMA2**
2 ans
Irbésartan 300 mg
RENAAL*
3,4 ans
Losartan 100 mg
– 3,7
– 5,3
– 5,5
– 5,7
– 4,4
Base de filtration glomérulaire (ml/mn/1,73 m2/an)
* Médiane ; ** Moyenne.
Parving HH et al. N Engl J Med 2001;345:870-8 ; Brenner BM et al. N Engl J Med 2001;345:861-9.
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60 ; Barnett AH et al. N Engl J Med 2004;351:1952-61.
Figure 2.
G. Steg (Paris) a insisté sur l’importance des délais dans l’in-
farctus du myocarde. Le premier délai est celui entre le début de
la douleur et la reperfusion, particulièrement dans les trois pre-
mières heures en cas de thrombolyse. Le rôle pronostique de ce
délai en cas d’angioplastie est également démontré (tableauIII).
Le second délai important est le délai intrahospitalier (tableauIV).
Le troisième délai important est le délai entre la douleur et la pré-
sentation clinique. En effet, le bénéfice des thrombolytiques se
fait sur les caillots frais. L’étude PRAGUE 2 a montré une mor-
talité à 30 jours équivalente entre le groupe thrombolyse par strep-

La Lettre du Cardiologue - n° 385 - mai 2005
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tokinase et le groupe angioplastie dans les trois premières heures
de l’IDM. De même, l’étude CAPTIM, qui a comparé thrombo-
lyse préhospitalière et angioplastie, a montré l’absence de diffé-
rence nette entre les deux stratégies sur la mortalité, les IDM et
les AVC, avec une tendance en faveur de la thrombolyse dans les
deux premières heures.
T. Lefèvre (Massy) a fait un état de l’art de la reperfusion phar-
maco-invasive. Si le bénéfice de la thrombolyse est bien démon-
tré, l’association à un anti-GPIIb/IIIa n’apporte pas un bénéfice
supplémentaire. Les anti-GPIIb/IIIa peuvent, en revanche, être
utilisés en préhospitalier (chez les patients non thrombolysés).
Ils permettraient alors d’améliorer le taux de reperfusion avant
même l’angioplastie. La thombolyse préhospitalière occupe une
place importante, particulièrement chez les patients vus dans les
deux premières heures du début des symptômes. En effet, dans
l’étude CAPTIM, l’incidence des chocs cardiogéniques est
moindre en cas de thrombolyse dans les deux premières heures.
Les méthodes d’angioplastie sont également importantes. Ainsi,
il a été démontré que le stenting direct permet d’obtenir une
meilleure résolution du segment ST. En effet, le degré de réso-
lution de celui-ci est un facteur pronostique bien identifié
(tableauV).
Les autres méthodes invasives telles que la thrombo-aspiration
ou la thrombectomie peuvent être utilisées au cas par cas.
ACTUALITÉS DANS LA PRISE EN CHARGE
DU PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE
Diabète et insuffisance cardiaque
(X. Girerd, Paris)
Parmi les facteurs prédictifs du développement d’une insuffi-
sance cardiaque en post-IDM, l’étude CARE a identifié l’âge, la
FEVG (fraction d’éjection du ventricule gauche), et également
le diabète. L’étude OASIS, qui a comparé des diabétiques à des
non-diabétiques, a montré que le diabète est associé à une aug-
mentation du risque d’IDM, d’AVC et d’insuffisance cardiaque.
Plusieurs données avaient d’ailleurs montré que le risque de décès
d’un diabétique non coronarien était équivalent à celui d’un
patient non diabétique avec un antécédent d’IDM. Ces données
ne sont pas consensuelles, puisqu’elles n’ont pas été confirmées
par l’étude écossaise de Tayside (Br Med J 2002) et l’étude ARIC
(Circulation 2004),qui ont montré que le pronostic vital des dia-
bétiques non coronariens était meilleur que celui des coronariens
non diabétiques.
Par ailleurs, les patients insuffisants cardiaques présentant un dia-
bète ont souvent des facteurs de risque et des maladies vascu-
laires associées. De plus, les patients diabétiques développent
souvent une insuffisance cardiaque diastolique.
Récemment, plusieurs études ont montré, dans le groupe des anta-
gonistes des récepteursAT1 de l’angiotensine II, une diminution
des cas de diabète. L’une des hypothèses est que les antagonistes
de l’angiotensine II ont une action sur des gènes des adipocytes
entraînant une diminution de l’insulinorésistance.
Fibrillation auriculaire et diabète
(J.-Y. Le Heuzey, Paris)
La fibrillation auriculaire est associée à une surmortalité et à une
surmorbidité. La fibrillation auriculaire et l’insuffisance car-
diaque sont d’ailleurs deux pathologies dont la prévalence est en
augmentation constante et dont l’association est fréquente.
Devant une fibrillation auriculaire, deux options sont possibles.
•La première est le contrôle de la fréquence. Plusieurs moyens
existent :
– les digitaliques ont l’inconvénient d’avoir un effet insuffisant
à l’effort ;
– les bêtabloquants doivent être administrés à faible dose, avec
une augmentation progressive des doses ;
– les inhibiteurs calciques ralentisseurs sont théoriquement
contre-indiqués ;
– l’amiodarone n’est pas recommandée pour le ralentissement de
la fréquence ventriculaire ;
– le traitement pharmacologique avec l’ablation du nœud auri-
culo-ventriculaire associée à un stimulateur cardiaque est l’une
des options envisageables.
•La seconde est le contrôle du rythme :
– les antiarythmiques de classe I sont bien entendu contre-indiqués,
tel que cela a été préalablement démontré dans le registre CAST ;
– l’amiodarone peut être utilisée. Son efficacité a été démontrée
dans l’étude CTAF ;
– les nouveaux antiarythmiques de type dofétilide permettent
d’obtenir un taux de retour en rythme sinusal meilleur que le pla-
cebo. Ils ont l’inconvénient de nécessiter une surveillance atten-
tive de l’ECG (particulièrement du QT) et de la clairance de la
créatinine ;
– la dronédarone est un nouvel antiarythmique de la famille de
l’amiodarone qui a comme avantage de ne pas entraîner d’hypo-
thyroïdie, et est contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque.
En effet, l’étude ANDROMEDA, qui a inclus des patients insuf-
fisants cardiaques, a montré une surmortalité dans le groupe dro-
nédarone. Récemment, une équipe bordelaise (Hsu et al. N Engl
J Med 2005) a montré que l’ablation par radiofréquence au niveau
des veines pulmonaires permettait d’améliorer la fraction d’éjec-
tion du ventricule gauche.
INFORMATIONS
Délai < 2 heures 2-4 heures 4-6 heures > 6 heures
Mortalité 4,4 % 4,7 % 8,5 % 9,7 %
Tableau III. Évolution de la mortalité selon le délai de l’angioplastie
(De Luca G et al. J Am Coll Cardiol 2003).
Délai < 1 heure > 1 heure
Mortalité hospitalière 1,8 % 6,7 %
Tableau IV. Mortalité selon le délai intrahospitalier jusqu’à l’angio-
plastie dans le registre NRMI 2.
Résolution du ST > 70 % 30-70 % < 30 %
Mortalité 1,6 % 3,1 % 8,5 %
Tableau V. Mortalité à un mois d’un IDM selon le degré de résolution
du segment ST dans l’étude CADILLAC.

Le choix entre ces deux stratégies (maintien du rythme sinusal
ou contrôle de la fréquence) devrait être affiné par l’étude AF-
CHF, qui porte sur des patients insuffisants cardiaques en fibril-
lation auriculaire.
Par ailleurs, plusieurs données plaident pour un effet sur le remo-
delage atrial fonctionnel et organique tel qu’il est exercé par les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou par les antagonistes des
récepteurs AT1 de l’angiotensine II. L’effet des antagonistes de
l’angiotensine II dans la fibrillation auriculaire devrait d’ailleurs
être précisé par l’étude ACTIVE, et particulièrement son bras “I”,
qui compare l’irbésartan à un placebo dans cette indication.
Place des antagonistes des récepteurs AT1
de l’angiotensine II dans l’insuffisance cardiaque
(A. Maggioni, Florence, Italie)
Chez les patients ne recevant pas d’IEC, le valsartan diminue la
morbimortalité (analyse en sous-groupes de l’étude ValHeft). De
même, le candésartan diminue le critère combiné décès de cause
cardiovasculaire ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque
(étude CHARM-Alternative).
Chez les patients recevant des IEC, l’adjonction de candésartan
(étude CHARM-Added) diminue le critère combiné décès car-
diovasculaire ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Le
bénéfice est encore plus net chez les patients recevant un traite-
ment bêtabloquant.
Ainsi, le candésartan est indiqué en cas d’insuffisance cardiaque
avec dysfonction ventriculaire gauche lorsque les IEC ne peu-
vent être utilisés, ou en sus d’un traitement par IEC. La place des
antagonistes de l’angiotensine II dans l’insuffisance cardiaque à
fonction systolique préservée devra être précisée par des études
à venir, particulièrement l’étude I-PRESERVE, qui va évaluer
l’irbésartan dans cette indication.
L’insuffisance cardiaque en 2005
(M. Komajda, Paris)
Les recommandations européennes de prise en charge de l’in-
suffisance cardiaque devraient être publiées dans le courant de
l’année 2005. Au vu des différentes études, les antagonistes
des récepteurs AT1 de l’angiotensine II constituent une bonne
alternative aux IEC chez les patients intolérants à ces derniers
pour améliorer la mortalité (avec le candésartan dans l’étude
CHARM) et pour diminuer la morbimortalité (CHARM et Val-
Heft). De plus, l’étude VALIANT a montré l’intérêt du val-
sartan en postinfarctus. La combinaison aux IEC permet de
diminuer les hospitalisations pour insuffisance cardiaque
(CHARM-Added, ValHeft) et la mortalité (CHARM). Une
place devrait donc leur être accordée dans les prochaines
recommandations. ■
W. Amara, CHI Le Raincy-Montfermeil
INFORMATIONS