Les urgences hypertensives D O S S I E R

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Les urgences hypertensives
● P.F. Plouin*
DÉFINITIONS
Points forts
■ Les urgences hypertensives sont des situations rares qui
requièrent une baisse immédiate de la pression artérielle
(PA), pas nécessairement à des niveaux normaux, pour
prévenir ou limiter un dommage viscéral.
■ Cette définition ne comporte pas de seuil tensionnel car
c’est la souffrance viscérale, et non les chiffres de PA,
qu’il s’agit de traiter.
■ Les
recommandations récentes donnent une liste positive de ces urgences : outre l’éclampsie en fin de grossesse, il s’agit des élévations de PA avec œdème aigu
pulmonaire (OAP), de l’infarctus du myocarde, de la
dissection aortique, de l’encéphalopathie ou de
l’hémorragie cérébrale.
Les urgences hypertensives sont rares et leur définition est restrictive. Les recommandations récentes convergent sur ce point
et donnent une liste positive des situations d’urgence pour éviter
toute ambiguïté. Pour le JNC-VI (1), ce sont “les rares situations
qui requièrent une réduction immédiate de la PA (pas nécessairement à un niveau normal) pour prévenir ou limiter un dommage
viscéral”. Pour l’ANAES (2), il s’agit d’une “élévation aiguë de
la PA, généralement extrême, avec présence des signes ou symptômes d’une complication présente ou menaçante. En dehors des
accidents vasculaires cérébraux, transitoires ou constitués, ces
urgences hypertensives sont synonymes de traitement immédiat”.
Les deux recommandations donnent la même liste d’urgences
(tableau ci-dessous) :
JNC-VI (1)
ANAES (2)
Encéphalopathie hypertensive
Encéphalopathie hypertensive
Hémorragie intracrânienne
Hémorragie cérébro-méningée
Infarctus du myocarde, angor instable Infarctus du myocarde
■ Une grande prudence s’impose en cas de signes neuro-
logiques. En effet, un bénéfice de la baisse tensionnelle
est possible dans les accidents vasculaires cérébraux
(AVC) hémorragiques, mais, inversement, dans les AVC
hémorragiques et surtout ischémiques, la baisse de la
PA peut être désastreuse pour le tissu ischémique mais
encore viable.
■ En conséquence, il ne faut pas abaisser la PA sans dis-
poser d’un scanner ou d’une imagerie de résonance
magnétique (IRM) chez un patient ayant un déficit
neurologique.
■ Il n’y a pas d’indication à un traitement parentéral dans
l’hypertension sévère asymptomatique.
■ Dans l’urgence hypertensive, il faut traiter par voie intra-
veineuse en présence d’un OAP, d’une dissection aortique ou d’une éclampsie, et, en cas d’AVC, s’abstenir
tant que l’imagerie n’a pas confirmé un accident hémorragique.
Mots-clés : Hypertension artérielle - Encéphalopathie Accident vasculaire cérébral - Infarctus du myocarde Dissection aortique - Œdème aigu du poumon.
* Service d’hypertension artérielle, hôpital Broussais, Paris.
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Insuffisance ventriculaire gauche
aiguë avec œdème aigu
pulmonaire (OAP)
OAP ou autre manifestation
d’insuffisance ventriculaire
gauche
Dissection aortique
Dissection aortique
Éclampsie
Éclampsie
ASPECTS CLINIQUES DES URGENCES HYPERTENSIVES
La souffrance coronaire aiguë et l’OAP
L’infarctus du myocarde et les suites de la chirurgie de pontage
coronaire peuvent se compliquer de poussées hypertensives qui
aggravent la perfusion coronaire. Le traitement de première intention utilise les antalgiques et les dérivés nitrés. Les dérivés nitrés
sont également le traitement de l’OAP ou des autres manifestations d’insuffisance ventriculaire gauche associées à une élévation aiguë de la pression artérielle (3).
La dissection aortique
Son traitement est chirurgical. La préparation anesthésique utilise les antalgiques et les bêtabloquants suivis de la prescription
de nitroprusside ou de nicardipine (4).
L’éclampsie
Un cas particulier d’urgence hypertensive au cours de la grossesse est l’éclampsie, survenant au troisième trimestre, associée
à des convulsions et à une protéinurie. Elle reste la deuxième
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cause de mort maternelle dans les pays développés. Son traitement étiologique consiste à mettre fin à la grossesse par une césarienne. Le traitement symptomatique qui prépare à la césarienne
est la perfusion de sulfate de magnésie (5).
L’encéphalopathie hypertensive
Elle est rarissime, rencontrée tous les 5-6 ans dans des unités
d’hypertension qui recrutent plus de 1 000 nouveaux patients par
an. La PA est très élevée et entraîne des convulsions généralisées,
dans l’intervalle desquelles la conscience et l’examen neurologique sont fluctuants. Le fond d’œil montre une rétinopathie
hypertensive au stade IV (hémorragies, exsudats et œdème papillaire). Une protéinurie est généralement présente. L’insuffisance
rénale est fréquente. C’est l’indication certaine d’un antihypertenseur injectable.
Les hémorragies encéphaliques
Les hémorragies cérébrales ou méningées se manifestent en principe par un déficit neurologique (troubles de la conscience avec
généralement déficit focal), d’installation brutale avec des céphalées intenses. En fait, elles sont très difficiles à distinguer cliniquement des AVC ischémiques. Le risque d’aggraver la situation
neurologique, considérable si le mécanisme est ischémique, fait
qu’on ne doit administrer un traitement antihypertenseur d’urgence que si l’hémorragie encéphalique est authentifiée par un
scanner ou une IRM ; en cas de doute, il faut s’abstenir (6). La
priorité du médecin appelé au chevet du patient ou du transporteur d’urgence est donc l’accès à un centre disposant 24 heures
sur 24 de ces techniques d’imagerie, de préférence un centre
équipé pour l’accueil des AVC aigus (stroke center).
Ces situations sont à la limite des urgences hypertensives vraies
– où le traitement peut être salvateur – et des urgences neurovasculaires, où l’élévation tensionnelle est une adaptation à respecter.
LES URGENCES NEUROVASCULAIRES
L’hypertension artérielle chronique est un facteur de risque bien
connu d’AVC et son traitement au long cours en réduit de 30 à
40 % le risque (7). Cette donnée de prévention est certaine, mais
la situation est très différente à la phase aiguë d’un AVC. Les raisons en sont le risque de traiter par excès une élévation tensionnelle qui est la conséquence et non la cause de l’AVC, et la vulnérabilité à l’ischémie de la zone de pénombre.
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On manque d’essais contrôlés permettant d’estimer les bénéfices
et les risques d’une réduction de la PA au cours des AVC (9), mais
la physiopathologie animale et les cas cliniques rapportant l’aggravation de la situation neurologique lors d’une réduction
“urgente” de la PA sont en faveur de l’abstention (6, 8, 10). En
conséquence, on recommande actuellement de ne pas instituer ou
renforcer un traitement antihypertenseur dans les 10 jours qui suivent un AVC, les exceptions étant la présence d’une encéphalopathie hypertensive documentée par le fond d’œil et le scanner
encéphalique, d’une hémorragie intracérébrale documentée par
l’imagerie de résonance magnétique, ou d’une dissection aortique
(6, 10).
L’HTA SÉVÈRE ASYMPTOMATIQUE : UNE PSEUDO-URGENCE
HYPERTENSIVE
L’HTA en général et l’HTA sévère en particulier doivent être traitées dans un but de prévention cardiovasculaire et rénale. Mais
s’il n’y a pas de signe de souffrance viscérale cardiaque, aortique,
rénale ou neurologique, une hypertension sévère n’est pas une
urgence hypertensive et doit être traitée par la mise en place progressive d’un traitement oral, et non par un traitement parentéral
d’urgence. Un essai contrôlé portant sur des patients asymptomatiques ayant une diastolique comprise entre 116 et 139 mmHg
a montré en effet qu’il n’y avait pas d’avantage, et au contraire
des inconvénients en termes d’effets secondaires, à une escalade
rapide dans le traitement oral (11).
La même conduite s’applique aux pseudo-urgences hypertensives
associant une élévation aiguë de la PA et divers symptômes sans
signe de souffrance viscérale. Les cas les plus fréquents sont les
élévations tensionnelles au cours d’un épisode douloureux aigu
et les attaques de panique. Le diagnostic différentiel repose sur
la normalité de l’examen cardiovasculaire et neurologique permettant d’écarter les vraies urgences hypertensives (tableau).
PREMIERS GESTES DEVANT UNE SUSPICION D’URGENCE
HYPERTENSIVE
Les principaux éléments sont résumés dans la figure ci-dessous.
Quatre cinquièmes des patients ayant un AVC ont une élévation
aiguë de la PA qui se normalise spontanément dans la majorité
des cas : 10 jours après un AVC, les deux tiers des patients sont
normotendus (6). Dans les premiers jours suivant un AVC expérimental, l’autorégulation cérébrale est profondément altérée et
la perfusion de la zone de “pénombre ischémique” (8), cette zone
de tissu cérébral potentiellement viable qui entoure l’infarctus,
est étroitement dépendante de la PA. Une élévation de la PA peut
représenter une adaptation favorable au maintien de la perfusion
de cette zone vulnérable (6). À l’opposé, une baisse même minime
de la PA peut amener les cellules de la zone de pénombre, où l’autorégulation est supprimée, au-dessous du seuil de viabilité.
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Réunir les éléments du diagnostic
Le diagnostic est fondé sur une mesure correcte de la PA et sur
la recherche de signes de souffrance viscérale :
– Les erreurs de mesure tensionnelle vont dans le sens d’une surestimation d’origine technique (gros bras) ou psychologique
(stress). La PA doit être mesurée selon les recommandations en
vigueur avec un manomètre à mercure ou un moniteur validé utilisant un brassard adapté à la circonférence du bras (2). Pour
réduire les variations liées à l’anxiété ou à la douleur, il faut mesurer plusieurs fois la PA pour obtenir deux mesures consécutives
qui diffèrent de moins de 10 mmHg.
– La recherche d’une souffrance viscérale est au centre des décisions. Un trouble de la conscience avec céphalée, signes neurologiques focaux et protéinurie évoque une encéphalopathie hypertensive, ou, en fin de grossesse, une éclampsie. Une orthopnée et
des crépitants bilatéraux signent l’OAP. Une douleur violente,
thoraco-abdominale, sans anomalie de l’ECG fait rechercher le
souffle diastolique, l’anisotension, l’abolition des pouls de la dissection aortique. L’examen des urines à la bandelette et l’ECG
sont complétés sans délai d’un prélèvement de sang pour déterminer le ionogramme et la créatininémie. Un minimum d’information sur le contexte thérapeutique est obtenu du patient ou de
l’entourage. Le patient reçoit-il un traitement antihypertenseur,
et si oui, lequel ? S’agit-il d’un médicament dont l’arrêt intempestif expose à un rebond (clonidine et analogues) ? Le patient
prend-il des produits presseurs, comme les sympathomimétiques,
les corticoïdes et anti-inflammatoires, la cocaïne?
Organiser le transfert
Le premier geste est de transférer le patient dans un centre pouvant assurer une surveillance continue de la PA, de l’état neurologique, cardiaque et rénal, et d’administrer le traitement spécifique de la souffrance viscérale. La disponibilité d’un scanner ou,
mieux, d’une imagerie de résonance magnétique est indispensable en cas de déficit neurologique. En cas d’éclampsie, la
patiente doit être transférée dans une maternité disposant d’un
pédiatre néonatologiste. En cas de forte suspicion d’infarctus
myocardique ou de dissection, le transfert se fait vers un hôpital
ayant un service de soins intensifs cardiaques et/ou de chirurgie
cardiovasculaire.
Une première prescription ?
En attendant le transfert, on ne donne pas de traitement visant à
réduire la PA si le patient a un déficit neurologique focal, ce traitement ne pouvant être entrepris qu’après une imagerie cérébrale.
Un antihypertenseur d’urgence est administré seulement si le
patient a une diastolique constamment supérieure à 120 mmHg
avec des signes patents d’œdème pulmonaire, d’encéphalopathie
hypertensive, d’infarctus du myocarde ou de dissection aortique :
une ampoule de Lasilix® i.v. dans l’œdème pulmonaire seulement,
une ampoule de Catapressan® par voie intramusculaire ou souscutanée dans les autres cas. L’emploi dans les urgences hypertensives des gélules de nifédipine en administration sublinguale
a été longtemps populaire. Ce traitement n’est plus autorisé en
France dans cette indication depuis un rapport montrant sa faible
maniabilité et sa médiocre sécurité.
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L’URGENCE À L’HÔPITAL
Mise en place de la surveillance
Une urgence hypertensive justifie l’admission dans un service
spécialisé ou de soins intensifs pour permettre un traitement efficace et sûr sous surveillance continue de l’état clinique, de la PA,
de l’ECG, de la diurèse et des constantes biologiques. S’il y a
lieu, il faut traiter la douleur ou une rétention d’urines qui peuvent élever la PA. Le patient doit pouvoir bénéficier sans délai
des examens d’imagerie cardiaque, encéphalique ou aortique justifiés par le type de souffrance viscérale constituant l’urgence
hypertensive.
Les médicaments de l’urgence hypertensive
Dès qu’une surveillance intensive est mise en place, le traitement
est administré par voie veineuse.
– Le furosémide (Lasilix®, une ampoule de 20 mg à renouveler
si besoin) et le bumétanide (Burinex®, une ampoule de 2 mg à
renouveler si besoin) sont réservés au traitement de l’OAP. Dans
cette indication, un essai contrôlé a comparé de fortes doses de
furosémide et de fortes doses de dérivés nitrés, tous les patients
ayant reçu de l’oxygène, de la morphine et une première ampoule
de furosémide. Cet essai a montré que les vasodilatateurs veineux injectables, nitroglycérine (Trinitrine) ou dinitrate d’isosorbide (Risordan®) au débit de 1 à 10 mg/h (3) obtenaient de
meilleurs résultats (moins d’infarctus du myocarde et de recours
à la ventilation assistée) que le traitement par de fortes doses de
diurétiques de l’anse.
– Dans les autres indications, les antihypertenseurs proprement
dits sont également perfusés à la seringue électrique : labétalol
(Trandate™), nicardipine (Loxen®), nitroprusside (Niprid), ou
urapidil (Eupressyl®). Les produits les plus adaptés sont ceux dont
la pharmacodynamie permet un ajustement précis du débit en
fonction de la PA obtenue. Ce sont la nicardipine (Loxen®, 8 à
15 mg/h), le nitroprusside (Niprid, 15 à 300 µg/h, maintenant peu
utilisé du fait de sa toxicité) et l’urapidil (Eupressyl®, 60 à
180 mg/h).
L’objectif tensionnel
Il ne faut pas chercher à normaliser la PA. L’objectif recommandé
est une réduction de 25 % de la PA moyenne en quelques minutes
à 2 heures, puis une réduction graduelle vers 160/100 mmHg en
2 à 6 heures (2). Cette précaution explique pourquoi l’usage de
nifédipine par voie sublinguale est maintenant proscrit, car il ne
permet pas de contrôler la vitesse et l’ampleur de la baisse tensionnelle (12).
☛ Une baisse précipitée de la PA peut en effet induire ou aggraver une ischémie rénale, cérébrale ou myocardique.
Vers un traitement au long cours
La situation d’urgence étant contrôlée, il faut généralement
prendre le relais par un traitement antihypertenseur oral. La
première étape peut être la prise de nicardipine à libération prolongée en relais de la nicardipine intraveineuse. La construction
du traitement ultérieur dépend de la cause de l’urgence et de son
évolution et sort du cadre de cette mise au point.
■
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
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AUTOQUESTIONNAIRE
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FM
1. L’urgence hypertensive est définie :
a. par des signes de souffrance viscérale avec une pression
artérielle élevée
2. Le traitement initial de l’urgence hypertensive (avant le
transfert à un service d’urgence) est :
a. l’abstention si le patient a un déficit neurologique
b. par une montée brutale de la pression artérielle au-dessus
des valeurs habituelles
b. l’administration d’une ampoule de clonidine (Catapressan®)
par voie i.m.
c. par une diastolique supérieure à 120 mmHg
c. l’administration d’une ampoule de furosémide (Lasilix®) par
voie i.v. lente ou i.m.
d. par une systolique supérieure à 200 mmHg
d. l’administration d’une gélule de nifédipine (Adalate®) par
voie perlinguale
RÉPONSES FMC
1. a ; 2. a.
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Les articles publiés dans “La Lettre du Cardiologue”
le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Insuffisance cardiaque : une épidémie du
XXIe siècle, 26-27 juin 2000, Paris
Comité scientifique : K. Chien, G. Feuerstein, M. Komajda, K. Schwartz.
Renseignements, inscriptions et lieu de la
réunion : Institut Pasteur Euroconférences,
28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris
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