DOSSIER THÉMATIQUE Images en pathologie Images in pathology M.C. Mathieu* Lésions mises en évidence par des microcalcifications Le développement des macrobiopsies sous stéréotaxie a augmenté la fréquence de diagnostic de certaines entités histologiques. La conduite à tenir devant certaines lésions a été redéfinie. Figure 2. Les lésions mucocele-like peuvent être révélées par des calcifications volumineuses. Ces lésions correspondent à des canaux remplis d’un matériel de sécrétion, mucine, dont la paroi se rompt et la mucine diffuse dans le tissu mammaire. Ces lésions, en raison de leur association fréquente avec des lésions de carcinome in situ ou de carcinome mucineux impliquent de réaliser une vérification histologique. Figure 1. Les lésions de métaplasie cylindrique, constituées par des tubes bordés de cellules cylindriques hautes, peuvent être associées à des microcalcifications classées ACR 4 ou 5. Dans la lumière des tubes, les calcifications sont assez volumineuses. Cette lésion est souvent associée à une hyperplasie atypique nécessitant de réaliser une exérèse du foyer de microcalcifications. Figure 3. Une forme de carcinome in situ avec nécrose révélée par des microcalcifications classées ACR 5 est bien individualisée grâce à l’étude immunohistochimique de la E-cadhérine. Il s’agit du carcinome lobulaire in situ à cellules pléiomorphes. Ces formes étaient auparavant le plus souvent classées en carcinome intracanalaire. Lorsqu’elles sont diagnostiquées sur pièce opératoire, le taux de composantes infiltrantes associées est plus élevé que dans la forme classique et une exérèse complète avec des marges saines est nécessaire, comme pour le carcinome intracanalaire. * Institut Gustave-Roussy, Villejuif. La Lettre du Sénologue • n° 40 - avril-mai-juin 2008 | 13 DOSSIER THÉMATIQUE Techniques en images Figure 4. En l’absence de microcalcifications vues histologiquement, le pathologiste doit rechercher en polarisation les cristaux d’oxalate de calcium, appelés cristaux de Wedellite non colorés et mal visibles en coloration standard. Ces cristaux, situés dans des kystes, sont tout à fait bénins. Figure 6. Le carcinome de type basal, défini par les études de génomique, a un phénotype particulier : peu différencié, RE-, RP-, HER2-, cytokératines de type basal (CK5/6, CK14), activité mitotique élevée (T : tumeur, S : stroma). Les nouvelles classifications des carcinomes infiltrants Figure 7. Le carcinome de type luminal, défini par les études de génomique, a une expression génique proche de celle des cellules épithéliales luminales bordant les canaux et exprime les RE, les cytokératines CK8/18 et/ou CK19. Ces carcinomes sont de meilleur pronostic que les formes de type basal. Figure 5. Le carcinome lobulaire à cellules pléiomorphes se distingue du carcinome lobulaire infiltrant de forme classique par des cellules de plus grande taille avec une anisonucléose marquée et une activité mitotique élevée. Il est généralement de grade histopronostique III. Le phénotype de ces carcinomes est aussi différent de celui de la forme classique : RE-, RP-, HER2 +, p53 + (C : canal). Figure 8. Le phénotype des tumeurs associées à BRCA1 et BRCA2 est particulier. Les tumeurs associées à BRCA1 sont plus souvent de type basal, avec un stroma riche en lymphocytes (proche des carcinomes médullaires) [T : tumeur, S : stroma]. Les tumeurs associées à BRCA2 sont le plus souvent de type lobulaire. 14 | La Lettre du Sénologue • n° 40 - avril-mai-juin 2008 DOSSIER THÉMATIQUE Le ganglion sentinelle Cette technique est une alternative au curage axillaire proposée pour des tumeurs de petite taille. Une nouvelle classification pTNM des métastases a été publiée en 2003. Elle nécessite de mesurer de façon précise la taille des métastases. Le taux d’envahissement des ganglions non sentinelles augmente avec la taille de la métastase dans le ganglion sentinelle. Une étude immunohistochimique avec un anticorps anticytokératines est nécessaire pour mettre en évidence des métastases de petite taille. 0,5 mm Figure 9. Métastase de plus de 2 mm associée à un risque d’envahissement du reste du curage axillaire de 50 %. ­ Figure 10. Micrométastase de taille située entre 0,2 et 2 mm classée pN1mi. Le risque d’envahissement du reste du curage est de l’ordre de 25 %. ­ ­­ Figure 11. Présence d’emboles vasculaires souscapsulaires visibles en coloration standard mais mieux détectés par immunohistochimie. Ces métastases sont appelées “cellules isolées” ou “submicrométastases” et classées pN0 (i+). Le risque d’envahissement du reste du curage est de l’ordre de 10 à 15 %. L’intérêt de compléter le curage axillaire est remis en question. Figure 12. Présence de cellules isolées non visibles en coloration standard mais détectées par immunohistochimie, classées pN0(i+) dans un carcinome lobulaire infiltrant. Cet aspect est plus fréquent dans les carcinomes de type lobulaire que dans ceux de type canalaire. La Lettre du Sénologue • n° 40 - avril-mai-juin 2008 | 15 DOSSIER THÉMATIQUE Techniques en images Les biomarqueurs Actuellement, ce sont les marqueurs prédictifs de réponse ou traitement ou cibles thérapeutiques tels que les récepteurs hormonaux et HER2 qui sont détectés en routine par immunohistochimie dans les carcinomes infiltrants. HER2, cible du trastuzumab et du lapatinib, peut être détecté par différentes techniques. La qualité et la fiabilité de cette détection est essentielle pour une bonne indication du traitement. Des recommandations émises par l’American Society of Clinical Oncology ont modifié les critères d’évaluation de HER2 en 2007. Une adhésion du Figure 13. L’évaluation de RE et de RP est importante car il a été montré par l’étude ATTAC que les tumeurs du sein RE+/RP- répondaient mieux à l’anastrozole qu’au tamoxifène. Figure 14. Une surexpression de HER2 de score 3+ est définie par un marquage immunohistochimique membranaire continu d’intensité forte de plus de 30 % des cellules carcinomateuses. Des recommandations émises par l’American Society of Clinical Oncology ont modifié les critères d’évaluation de HER2 en 2007. 16 | La Lettre du Sénologue • n° 40 - avril-mai-juin 2008 laboratoire de pathologie à une structure de contrôle de qualité tels que l’AFAQAP (France) ou UK-NEQAS (Royaume-Uni) est nécessaire. O Figure 15. Carcinome avec une amplification de HER2 par hybridation in situ fluorescente (FISH). Plus de 20 copies du gène HER2 sont mises en évidence grâce à une sonde fluorescente rouge et 2 à 4 copies du centromère du chromosome 17 sur lequel est situé le gène HER2 sont marquées en vert. Une tumeur est amplifiée si le ratio du nombre de copies de HER2/nombre de copies du chromosome 17 est > 2,2. Cette recherche de l’amplification du gène HER2 est faite pour les tumeurs de score 2+ en immunohistochimie. Figure 16. Carcinome avec amplification du gène HER2 par hybridation in situ chromogène (CISH). Le nombre de copies (ici en marron) est de l’ordre de 20. L’avantage de cette technique est une meilleure préservation du tissu et une bonne conservation des lames. Le centromère du chromosome 17 peut maintenant être recherché par CISH.