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R É F É R E N C E . . .
RÉFÉRENCE
Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS et al.
for the Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter defibrillator
patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers, amiodarone
plus betablockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable
cardioverter defibrillators. The OPTIC
study: a randomized trial. ❏ JAMA
2006; 295:165-71.
LE FOND
L’étude OPTIC a inclus 412 patients pour
lesquels un défibrillateur automatique
implantable (DAI) avait été posé lors des
21 jours précédents en raison de tachycardies ou de fibrillations ventriculaires
spontanées ou déclenchables. Il s’agissait
en grande majorité de sujets coronariens
(80 % des patients avaient un antécédent
d’infarctus du myocarde) et leur fraction
d’éjection ventriculaire gauche était en
moyenne de 34 %. Ils ont été randomisés
en trois groupes : 138 ont reçu un bêtabloquant (métoprolol, carvédilol ou bisoprolol), 140 une association bêtabloquant
+ amiodarone, et 134 du sotalol. Pendant
un suivi d’une année, le critère de jugement a été le premier déclenchement
d’un choc délivré par le DAI.
Des chocs sont survenus pour 41 patients
du groupe bêtabloquant (risque annuel de
chocs : 38,5 % ; 22 % pour les chocs
appropriés), pour 26 patients du groupe
sotalol (chiffres respectifs : 24,3 % et
15,1 %), et pour 12 patients du groupe
bêtabloquant + amiodarone (chiffres respectifs : 10,3 % et 6,7 %). L’association
bêtabloquant + amiodarone réduit
significativement le risque de chocs délivrés par le DAI par rapport au seul
bêtabloquant (p < 0,001) ou au sotalol
(p = 0,02). Si moins de patients subissent
des chocs sous sotalol que sous bêtabloquant classique, la différence ne parvient
pas au seuil de significativité (p = 0,055).
Pendant l’année de suivi, le traitement randomisé a dû être interrompu pour 23,5 %
des patients sous sotalol, 18,2 % des
patients sous amiodarone et 5,3 % des
patients sous bêtabloquant seul. Sous
amiodarone, on observe 5 % de compliLa Lettre du Cardiologue - n° 395 - mai 2006
Défibrillateurs
implantables :
quel traitement médical
pour réduire les chocs
délivrés (étude OPTIC) ?
cations pulmonaires et 5,7 % de dysthyroïdies ; une bradycardie symptomatique a concerné 6,4 % des patients
sous amiodarone et bêtabloquant.
COMMENTAI RES
La survenue de chocs délivrés par le
DAI altère la qualité de vie des patients :
elle réduit leur activité physique et leur
bien-être mental (Schron et al. Circulation 2002). Si ce handicap concerne en
priorité les patients implantés pour prévention secondaire de troubles du rythme
ventriculaires comme dans OPTIC, il
n’épargne pas les patients appareillés en
prévention primaire : lors de l’étude SCDHeFT (N Engl J Med 2005), le taux annuel
moyen de chocs délivrés pendant un suivi
de 5 ans était de 7,5 %, dont près d’un tiers
de chocs inappropriés (2,4 % par an sans
évidence de troubles du rythme ventriculaires soutenus).
Après la pose d’un DAI, la prescription
d’un bêtabloquant paraît d’autant plus
logique que la majorité des patients sont
coronariens et que la fonction ventriculaire gauche systolique est réduite. Pour
l’étude OPTIC, ces bêtabloquants (métoprolol avec une dose cible de 100 mg/j, carvédilol avec une dose cible de 50 mg/j, ou
bisoprolol avec une dose cible de 10 mg/j)
sont d’ailleurs efficaces pour environ deux
patients sur trois, indemnes de chocs.
Si l’adjonction d’amiodarone autorise
le meilleur contrôle rythmique et, par
conséquent, la moindre délivrance de
chocs appropriés pour troubles du
rythme ventriculaires (taux annuel :
6,7 %) – mais aussi de chocs inappropriés (taux annuel : 3,3 %) –, les effets
indésirables du double traitement
bêtabloquant + amiodarone ne sont
pas négligeables pour un suivi d’une
seule année (bradycardies symptomatiques, dysthyroïdies, complications pulmonaires), obligeant en définitive à l’arrêt de l’amiodarone pour
près d’un patient sur cinq (18 %).
Ces résultats incitent à proposer systématiquement un bêtabloquant après pose d’un
DAI et à envisager l’adjonction d’amiodarone individuellement en fonction de la
délivrance de chocs et de l’inconfort du
patient. À côté des traitements médicaux
restent l’optimisation des réglages du DAI
et l’indication de procédures d’ablation
complémentaires pour éviter les troubles
du rythme résiduels responsables des
chocs.
BI BLI OGRAPHI E
Plusieurs références indexées se sont intéressées à la qualité de vie des patients porteurs de DAI et à l’impact des chocs
délivrés (Schron et al. Circulation
2002;105:589-94 ; Irvine et al. [CIDS].
Am Heart J 2002;144:282-9 ; Kamphuis
et al. Europace 2003;5:381-9).
Un éditorial est associé à l’étude OPTIC :
Page RL. Antiarrhythmic drugs for all
patients with an ICD? JAMA 2006;295:
211-3.
MOTS-CLÉS
Défibrillateurs automatiques implantables Antiarythmiques - Bêtabloquants - Amiodarone - Sotalol - Troubles du rythme ventriculaires.
TI RÉS À PART
Dr S.J. Connolly, Department of Medicine,
McMaster University, 237 Barton St.E,
Hamilton, Ontario, Canada, L8L 2X2.
E-mail : [email protected]
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
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