E N U N E R É F É R E N C E . . . RÉFÉRENCE Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS et al. for the Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter defibrillator patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers, amiodarone plus betablockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators. The OPTIC study: a randomized trial. ❏ JAMA 2006; 295:165-71. LE FOND L’étude OPTIC a inclus 412 patients pour lesquels un défibrillateur automatique implantable (DAI) avait été posé lors des 21 jours précédents en raison de tachycardies ou de fibrillations ventriculaires spontanées ou déclenchables. Il s’agissait en grande majorité de sujets coronariens (80 % des patients avaient un antécédent d’infarctus du myocarde) et leur fraction d’éjection ventriculaire gauche était en moyenne de 34 %. Ils ont été randomisés en trois groupes : 138 ont reçu un bêtabloquant (métoprolol, carvédilol ou bisoprolol), 140 une association bêtabloquant + amiodarone, et 134 du sotalol. Pendant un suivi d’une année, le critère de jugement a été le premier déclenchement d’un choc délivré par le DAI. Des chocs sont survenus pour 41 patients du groupe bêtabloquant (risque annuel de chocs : 38,5 % ; 22 % pour les chocs appropriés), pour 26 patients du groupe sotalol (chiffres respectifs : 24,3 % et 15,1 %), et pour 12 patients du groupe bêtabloquant + amiodarone (chiffres respectifs : 10,3 % et 6,7 %). L’association bêtabloquant + amiodarone réduit significativement le risque de chocs délivrés par le DAI par rapport au seul bêtabloquant (p < 0,001) ou au sotalol (p = 0,02). Si moins de patients subissent des chocs sous sotalol que sous bêtabloquant classique, la différence ne parvient pas au seuil de significativité (p = 0,055). Pendant l’année de suivi, le traitement randomisé a dû être interrompu pour 23,5 % des patients sous sotalol, 18,2 % des patients sous amiodarone et 5,3 % des patients sous bêtabloquant seul. Sous amiodarone, on observe 5 % de compliLa Lettre du Cardiologue - n° 395 - mai 2006 Défibrillateurs implantables : quel traitement médical pour réduire les chocs délivrés (étude OPTIC) ? cations pulmonaires et 5,7 % de dysthyroïdies ; une bradycardie symptomatique a concerné 6,4 % des patients sous amiodarone et bêtabloquant. COMMENTAI RES La survenue de chocs délivrés par le DAI altère la qualité de vie des patients : elle réduit leur activité physique et leur bien-être mental (Schron et al. Circulation 2002). Si ce handicap concerne en priorité les patients implantés pour prévention secondaire de troubles du rythme ventriculaires comme dans OPTIC, il n’épargne pas les patients appareillés en prévention primaire : lors de l’étude SCDHeFT (N Engl J Med 2005), le taux annuel moyen de chocs délivrés pendant un suivi de 5 ans était de 7,5 %, dont près d’un tiers de chocs inappropriés (2,4 % par an sans évidence de troubles du rythme ventriculaires soutenus). Après la pose d’un DAI, la prescription d’un bêtabloquant paraît d’autant plus logique que la majorité des patients sont coronariens et que la fonction ventriculaire gauche systolique est réduite. Pour l’étude OPTIC, ces bêtabloquants (métoprolol avec une dose cible de 100 mg/j, carvédilol avec une dose cible de 50 mg/j, ou bisoprolol avec une dose cible de 10 mg/j) sont d’ailleurs efficaces pour environ deux patients sur trois, indemnes de chocs. Si l’adjonction d’amiodarone autorise le meilleur contrôle rythmique et, par conséquent, la moindre délivrance de chocs appropriés pour troubles du rythme ventriculaires (taux annuel : 6,7 %) – mais aussi de chocs inappropriés (taux annuel : 3,3 %) –, les effets indésirables du double traitement bêtabloquant + amiodarone ne sont pas négligeables pour un suivi d’une seule année (bradycardies symptomatiques, dysthyroïdies, complications pulmonaires), obligeant en définitive à l’arrêt de l’amiodarone pour près d’un patient sur cinq (18 %). Ces résultats incitent à proposer systématiquement un bêtabloquant après pose d’un DAI et à envisager l’adjonction d’amiodarone individuellement en fonction de la délivrance de chocs et de l’inconfort du patient. À côté des traitements médicaux restent l’optimisation des réglages du DAI et l’indication de procédures d’ablation complémentaires pour éviter les troubles du rythme résiduels responsables des chocs. BI BLI OGRAPHI E Plusieurs références indexées se sont intéressées à la qualité de vie des patients porteurs de DAI et à l’impact des chocs délivrés (Schron et al. Circulation 2002;105:589-94 ; Irvine et al. [CIDS]. Am Heart J 2002;144:282-9 ; Kamphuis et al. Europace 2003;5:381-9). Un éditorial est associé à l’étude OPTIC : Page RL. Antiarrhythmic drugs for all patients with an ICD? JAMA 2006;295: 211-3. MOTS-CLÉS Défibrillateurs automatiques implantables Antiarythmiques - Bêtabloquants - Amiodarone - Sotalol - Troubles du rythme ventriculaires. TI RÉS À PART Dr S.J. Connolly, Department of Medicine, McMaster University, 237 Barton St.E, Hamilton, Ontario, Canada, L8L 2X2. E-mail : [email protected] C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil 31