A Échocardiographie de stress sous ergonovine et diagnostic d’angor spastique

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Échocardiographie de stress sous ergonovine et diagnostic d’angor spastique
Classiquement, le spasme coronaire est authentifié de
manière invasive par un test à l’ergonovine pratiqué lors de
la coronarographie. L’échocardiographie sous ergonovine permet-elle aussi d’établir le diagnostic d’angor spastique de façon
sûre et fiable ?
Cette étude rétrospective regroupe 1 372 patients explorés le plus
souvent pour douleurs thoraciques, indemnes de sténoses coronaires à la coronarographie, ou présentant des épreuves d’effort
négatives. Ils ont eu une échocardiographie sous ergonovine entre
juillet 1991 et décembre 1997. L’examen a été arrêté prématurément pour 13 patients (0,9 %) en raison d’effets secondaires non
ischémiques. Pour les 1 359 patients restants, 421 (31 %) ont eu
un test positif : 412 ont développé une anomalie de la cinétique
segmentaire en échocardiographie, et 9 ont présenté une positivité électrique isolée avec modifications du segment ST. Des
troubles du rythme ou de la conduction sont survenus pour
26 patients (1,9 %), dont 2 tachycardies ventriculaires et 4 blocs
auriculo-ventriculaires, tous régressifs sous nitroglycérine. Il n’y
a pas eu de décès ou de constitution d’infarctus du myocarde. En
comparaison avec les résultats coronarographiques de 218 patients,
les sensibilité et spécificité de l’échocardiographie sous ergonovine pour le diagnostic de spasme coronaire sont respectivement
de 93 % et 91%. La précision diagnostique est de 93 %. Dans la
pratique des auteurs, l’échocardiographie sous ergonovine a pro-
gressivement supplanté la coronarographie avec test de provocation et a été réalisée chez 453 patients externes avec une sécurité
identique à celle dont bénéficient les hospitalisés.
Conclusion. Cette étude rétrospective et monocentrique (Séoul)
constate la faisabilité, la bonne tolérance et la précision diagnostique satisfaisante de l’échocardiographie sous ergonovine
pour effectuer le diagnostic de spasme coronaire.
Cette exploration est proposée ici comme une alternative non
invasive à la coronarographie complétée par un test de provocation, autorisant une surveillance plus facile des patients, et pouvant être réalisée en externe.
À noter que la majorité des patients explorés n’ont pas eu de coronarographie préalable assurant l’absence de sténoses coronaires,
mais une épreuve d’effort négative éliminant pour les auteurs une
lésion coronaire significative fixée.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Safety and clinical impact of ergonovine stress echocardiography for diagnosis of coronary vasospasm.
Song JK, Park SW, Kang DH et al. ● J Am Coll Cardiol 2000 ;
35 : 1850-6.
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Dépôt légal 4e trimestre 2000
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La Lettre du Cardiologue - n° 339 - novembre 2000
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Savoir dépister une coronaropathie sévère derrière une scintigraphie myocardique ne
montrant qu’un territoire hypofixant
Peu de lésions tritronculaires ou du tronc commun (3V-TC)
échappent à la sensibilité de la scintigraphie myocardique
de stress, mais il n’y en a guère que 29 à 39 % pour provoquer
des défects de fixation dans trois territoires distincts, et une proportion non négligeable n’est responsable que d’un seul défect
scintigraphique. Dans la mesure où la majorité des patients présentant un seul défect sont considérés comme à faible risque et
relevant a priori d’un traitement médical (au moins aux ÉtatsUnis), il est important, devant cet aspect scintigraphique, de repérer d’autres éléments qui font craindre des lésions plus diffuses
invitant à poursuivre les investigations en vue d’une éventuelle
revascularisation.
Le but de ce travail, qui nous vient de la Mayo Clinic, est d’établir un modèle basé sur des variables cliniques et ergométriques
permettant de soupçonner la présence de lésions 3V-TC malgré
la présence d’un seul défect sur la scintigraphie myocardique au
thallium d’effort.
1. La mise au point du modèle a été faite sur une première
cohorte de 264 patients explorés par scintigraphie d’effort et coronarographie dans un délai de 6 mois. Soixante-huit patients présentaient des lésions 3V-TC à la coronarographie (5 TC isolés,
49 tritronculaires et 14 associant 3V et TC), et les prévalences de
lésions bitronculaires, monotronculaires ou de coronarographie
normale étaient respectivement de 30 %, 27 % et 17 %.
L’analyse univariée montre que les patients avec 3V-TC sont de
façon significative plus fréquemment diabétiques, hypertendus
ou porteurs d’un angor typique. Lors de l’épreuve d’effort, ils
présentent un sous-décalage du segment ST plus marqué, atteignent une FC moins haute et élèvent moins leur pression artérielle systolique, donc leur double produit TA x FC.
L’analyse multivariée fait ressortir quatre variables prédictives
de façon indépendante : l’amplitude du sous-décalage de ST, le
double produit, la présence d’un diabète et celle d’une hypertension artérielle. On relèvera que ni la dilatation du VG, ni la fixation pulmonaire accrue du thallium, ni enfin l’étendue de l’hypofixation (dans la limite imposée d’un seul territoire) ne sont
prédictives de lésions 3V-TC. La valeur du Chi 2 pour l’ensemble
du modèle est de 23,7, les valeurs pour chaque paramètre étant
listées au tableau I. À partir de ce modèle, les auteurs ont défini
trois groupes de risque : faible (< 15 %), intermédiaire (15 à 35 %)
et élevé (> 35 %) et établi des monogrammes permettant d’estiTableau I. Analyse multivariée : poids respectifs des quatre paramètres prédictifs de lésions coronaires sévères (3V-TC).
Amplitude du sous-décalage de ST
Valeur du double produit TA x FC
Présence d’un diabète
Présence d’une HTA
Chi 2
Coefficient
p
9,78
7,62
4,37
2,77
0,32
- 0,00007
0,5633
0,5066
0,002
0,006
0,037
0,096
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mer dans quel groupe se situe un patient donné (figure 1). Il est
important de noter qu’un patient à la fois diabétique et hypertendu présente d’emblée un risque au moins intermédiaire.
Figure 1. Probabilité d’atteinte tritronculaire ou du tronc commun par
les patients A sans diabète ni hypertension (HTA), B avec HTA, C avec
diabète, D avec diabète et HTA.
2. Évaluation de la pertinence du modèle. Pour éviter un biais
de recrutement évident, l’évaluation du modèle a été conduite sur
une deuxième cohorte de 449 patients présentant tous un défect
isolé à la scintigraphie, explorés ou non par coronarographie. La
comparaison des deux populations montre que cette deuxième
cohorte est légèrement “moins malade” que la première. Tous ces
patients ont été suivis en moyenne 7 ans (19 jours à 11,5 ans), le
suivi le plus court en dehors de la survenue d’un événement cible
étant de 5 ans.
La survie à 8 ans dans les groupes à faible risque, risque intermédiaire ou élevé est respectivement de 89 %, 73 % et 75 %
(p < 0,001). La lecture du tableau II appelle deux commentaires :
1. Comme souvent avec ce genre de modèle, le groupe classé à
risque “intermédiaire” (a priori le moins informatif) est prédominant et regroupe plus de la moitié de la population ;
2. la stratification du risque apportée par ce modèle porte surtout
sur la nécessité de revascularisation tardive, peu sur les décès
d’origine cardiaque et pas du tout sur la survenue d’infarctus, un
événement qui était rare dans la première cohorte (3 %).
Tableau II. Fréquence de survenue des principaux événements selon le
niveau de risque déterminé par le modèle proposé (durée du suivi
moyen : 7 ans).
Niveau de risque
Décès toutes causes
Revascularisation
Décès cardiaque
Infarctus du myocarde
Faible Intermédiaire Élevé
n = 150
n = 248
n = 51
12 %
11 %
4%
5%
28 %
16 %
10 %
3%
24 %
27 %
6%
0%
Total
n = 449
22 % (99)
15 % (69)
8 % (34)
3 % (14)
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Conclusion
1. Dans un quart des cas environ (26 % dans cette étude), une
coronaropathie sévère, intéressant soit les trois vaisseaux soit le
tronc commun, ne se traduit que par un défect unique sur la scintigraphie myocardique d’effort.
2. Devant cet aspect scintigraphique, le modèle proposé permet,
à partir de variables cliniques simples (présence d’une HTA ou
d’un diabète) et de variables ergométriques (intensité du sousdécalage de ST et valeur du double produit), d’individualiser une
population susceptible de présenter des lésions sévères justifiant
une prise en charge plus agressive en raison d’un risque “intermédiaire” ou “élevé”.
P. Pézard, unité de cardiologie nucléaire, CHU Angers
Identification of severe coronary artery disease in patients
with a single abnormal coronary territory on exercise thallium301 imaging. The importance of clinical and exercise variables.
Kwob JMF, Christian TF, Miller TD, Hodge DO, Gibbons RJ ●
J Am Coll Cardiol 2000 ; 35 : 335-44 (30 références).
Évolution clinique à court terme des embolies pulmonaires avec surcharge ventriculaire droite en échographie sans collapsus
Point du sujet. Le bénéfice du traitement fibrinolytique
chez les patients ayant une embolie pulmonaire (EP) avec
surcharge échocardiographique du ventricule droit sans hypotension artérielle a été suggéré, mais n’est pas formellement
démontré actuellement.
But. Le but de cette étude a été de préciser la prévalence et le
pronostic à court terme des patients ayant une EP documentée
sans hypotension artérielle, mais avec surcharge du ventricule
droit en échographie.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 209 patients ayant une
EP prouvée par scintigraphie (145 patients), scanner (31 patients),
angiographie (29 patients) ou autopsie (4 patients). L’échocardiogramme a été réalisé dans l’heure suivant l’admission, et une
surcharge ventriculaire droite a été retenue devant l’un des trois
signes suivants : dilatation du ventricule droit, cinétique septale
paradoxale, ou hypertension artérielle pulmonaire.
Résultats. Une surcharge ventriculaire droite était présente dans
53 % des cas en échographie (110 patients sur 209). Les patients
ont été classés en quatre groupes : patients avec état de choc
(28 patients), patients avec hypotension artérielle sans état de
choc (19 patients), patients normotendus avec surcharge ventriculaire droite (65 patients) et patients normotendus sans surcharge
ventriculaire droite (97 patients). Un traitement fibrinolytique a
été administré à 34 patients, et une complication hémorragique
grave est survenue sous traitement chez 2 de ces patients. Il y a
eu 13 décès rapportés à l’EP durant l’hospitalisation, et 11 de ces
13 décès sont survenus chez des patients non fibrinolysés. La
mortalité hospitalière était de 32 % en cas d’état de choc
(9 patients sur 28), de 5 % en cas d’hypotension artérielle
(1 patient sur 19), de 5 % chez les patients normotendus avec surcharge ventriculaire droite (3 patients sur 65) ; et elle était nulle
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chez les patients normotendus sans surcharge ventriculaire droite.
Dans le groupe des 65 patients normotendus avec surcharge ventriculaire droite, 5 % sont décédés (3 patients), et 5 % ont eu une
aggravation secondaire nécessitant une fibrinolyse (3 patients).
Conclusion. Une surcharge ventriculaire droite sans hypotension
artérielle a été retrouvée chez 31 % des patients ayant une EP
dans cette étude, avec 5 % de décès et 5 % d’aggravations secondaires nécessitant une fibrinolyse dans ce sous-groupe. La mortalité était nulle en l’absence de surcharge ventriculaire droite
chez les patients normotendus, ce qui souligne l’excellente valeur
prédictive négative de l’échographie concernant la mortalité
(100 %). La valeur prédictive positive d’une surcharge ventriculaire droite concernant la mortalité n’était en revanche que de 5 %
chez les patients normotendus, ce qui, selon les auteurs, est trop
faible pour envisager un traitement fibrinolytique systématique
chez tous les patients normotendus avec surcharge ventriculaire
droite. En l’absence d’essai prospectif randomisé actuellement
disponible, les auteurs suggèrent d’envisager une fibrinolyse
immédiate dans ce sous-groupe en cas de faible risque hémorragique, et de réserver la fibrinolyse aux patients ayant une aggravation secondaire en cas de risque hémorragique ou d’âge avancé.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic
right ventricular dysfunction.
Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P et al. Circulation 2000 ; 101 :
2817-22.
La Lettre du Cardiologue - n° 339 - novembre 2000
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Scintigraphie myocardique et épreuves de stress : l’épreuve d’effort et le test
au dipyridamole ne sont pas interchangeables
Il est établi que les performances diagnostiques de la scintigraphie myocardique sont identiques, que celle-ci soit pratiquée après une épreuve d’effort ou après un test au dipyridamole. En pratique, il est donc légitime de recourir à l’épreuve
pharmacologique chez les patients incapables de réaliser une
épreuve d’effort suffisante.
Cependant, affirmer que les deux types d’épreuves sont aussi performants pour démasquer une ischémie ne veut pas dire qu’ils
sont équivalents pour apprécier son étendue et/ou intensité ; c’est
tout l’intérêt de ce travail de l’équipe de Nancy que d’avoir comparé ces deux épreuves sur une même population afin d’en étudier, et si possible d’en expliquer, les différences éventuelles.
Méthode. Quarante patients (dont 38 hommes), très fortement
suspects d’ischémie myocardique, car ils présentaient une épreuve
d’effort positive cliniquement et/ou à l’ECG (sous-décalage de
ST > 2 mm), ont été étudiés successivement par deux scintigraphies : l’une après effort, l’autre sous dipyridamole (0,56 mg/kg
en 4 mn). L’étendue (selon 20 segments) et l’intensité (sur
4 niveaux) de l’ischémie révélée par ces deux scintigraphies ont
été quantifiées par deux observateurs. Les auteurs ont ensuite
recherché quels facteurs issus des données de l’épreuve d’effort
ou de la coronarographie (pratiquée dans 88 % des cas) pourraient rendre compte des différences observées.
Résultats. L’étendue des défects scintigraphiques n’est identique
que chez 11 patients (28 %). Dans 18 cas, l’ischémie apparaît
plus étendue sur la scintigraphie faite après effort (la différence
correspondant en moyenne à 12 ± 5 % du ventricule gauche [VG]
mais pouvant atteindre jusqu’à 35 % de celui-ci) et, dans 11 cas,
sur la scintigraphie faite après dipyridamole (avec une différence
de 15 ± 11 % du VG) (figure 1).
Les facteurs prédictifs les plus puissants des différences observées entre les deux examens sont :
– l’augmentation de la FC observée lors de l’épreuve d’effort,
l’étendue des défects n’étant jamais moins importante après effort
qu’après dipyridamole chez les patients dont la fréquence s’est
accrue d’au moins 60 battements/mn ;
– la présence de territoires ischémiques sous la dépendance d’une
sténose coronaire < 70 % ; ceux-là s’accompagnant toujours
d’une hypofixation après effort, mais dans 30 % des cas seulement après dipyridamole (figure 2).
Figure 2. Présence de territoires ischémiques sous la dépendance d’une
sténose coronaire.
Figure 1. Étendue des défects réversibles (en pourcentage de la surface
ventriculaire gauche).
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Discussion. Les auteurs développent essentiellement trois argumentaires.
1. Une épreuve d’effort dite “significative”, car obtenant une FC
maximale dépassant 85 % de la valeur prédite, n’est pas le gage
d’une épreuve plus performante que le test au dipyridamole chez
les patients dont la FC de repos est élevée. L’accélération en valeur
absolue de la FC importe autant, sinon plus, que la FC maximale
finalement atteinte. En effet, elle conditionne l’augmentation du
flux coronaire total (Holmberg et al., Acta Med Scand 1971 ;
190 : 465-80), et probablement l’augmentation des gradients de
flux entre les territoires sains et ceux qui sont sous la dépendance
d’une sténose.
2. La scintigraphie après effort démasque mieux les ischémies
sous la dépendance d’une sténose modérée, inférieure à 70 %.
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Cela pourrait être expliqué par le fait que l’effort (et non le dipyridamole) provoque une augmentation paradoxale des résistances
sur les vaisseaux sténosés, comme cela a été mis en évidence lors
de coronarographies faites à l’effort. Gage et al. ont pu ainsi observer qu’un effort minime s’accompagnait d’une réduction de
calibre de 30 % des artères sténosées, alors que les artères saines
présentaient une vasodilatation de l’ordre de 20 % (Circulation
1986 ; 73 : 865-76).
3. Les informations pronostiques fournies par la scintigraphie
myocardique, réputées de premier plan, reposent sur des critères
tels que l’absence d’hypofixation ou l’étendue des hypofixations,
validés sur des populations explorées par épreuve d’effort. Ce travail montre qu’il serait probablement abusif de les extrapoler aux
scintigraphies faites après dipyridamole.
Remarques. Ce travail est particulièrement bienvenu pour rappeler que ces deux tests agissent par des mécanismes différents
(seul l’effort augmente les besoins en O2 myocardiques) et qu’il
est donc logique qu’ils divergent quant à l’appréciation de l’étendue de l’ischémie. Le fait qu’une “bonne” épreuve d’effort soit
celle qui provoque une réelle accélération de la FC, incite à
conseiller (une fois de plus...) d’interrompre les bêtabloquants ou
autres traitements chrono-freinateurs, mais peut-être également
à différer l’exploration si le patient présente un syndrome de
sevrage aigu. D’un autre côté, peut-être faudra-t-il, chez un pluritronculaire, privilégier le test au dipyridamole si l’on souhaite
déterminer l’étendue des territoires sous la dépendance des seules
sténoses sévères. Enfin, ce travail conduit à s’interroger sur la
signification des défects scintigraphiques observés après épreuve
mixte dipyridamole-effort.
P. Pézard, unité de cardiologie nucléaire, CHU Angers
Dipyridamole and exercise SPET provide different estimates
of myocardial ischaemic areas : role of the severity of coronary stenoses and of the increase in heart rate during exercise.
David N, Marie PY, Angioi M et al. ● Eur J Nucl Med 2000 ;
27 : 788-99.
Évaluation du diltiazem lors d’infarctus du myocarde thrombolysés
À la suite des résultats favorables obtenus sous diltiazem
lors d’infarctus du myocarde non Q (Diltiazem Reinfarction Study), cette étude prospective, multicentrique, randomisée
en double aveugle contre placebo, a évalué l’intérêt d’un traitement par diltiazem (300 mg/jour en une prise) en présence d’infarctus du myocarde (IDM) indemnes d’insuffisance cardiaque
congestive et thrombolysés à la phase aiguë. Parmi les 874 patients
enrôlés, 430 ont été randomisés sous diltiazem prescrit à partir
des 36-96 heures du début de l’IDM sur une durée totale de six mois,
et 444 ont reçu un placebo. Le critère de jugement principal est
la survenue d’un des événements suivants : décès cardiaque, récidive d’IDM non fatal, ischémie myocardique réfractaire. En
second lieu ont été analysées les complications cardiaques non
fatales suivantes : récidives d’IDM non fatal associées soit aux
ischémies myocardiques réfractaires, soit à tout événement ischémique myocardique, soit au recours à une revascularisation myocardique.
Concernant le critère de jugement principal, 131 événements ont
été constatés pour le groupe placebo contre 97 pour le groupe diltiazem (hazard ratio = 0,79 ; p = 0,07). Pour les complications
cardiaques non fatales, on observe un résultat favorable pour les
patients traités par diltiazem, particulièrement marqué pour le
recours à la revascularisation myocardique, réduit de 42% sous
diltiazem (hazard ratio = 0,61 ; p = 0,03).
Conclusion. L’étude INTERCEPT pose à nouveau la question
de la place des calcium-bloqueurs dans le cadre de la prévention
secondaire post-IDM, et peut être considérée à nouveau comme
négative en termes de critère de jugement principal.
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Pour cette population de patients indemnes d’insuffisance cardiaque congestive et fibrinolysés à la phase aiguë, le diltiazem
prescrit à partir de la 36e heure du début de l’IDM ne diminue pas
significativement le risque de survenue de décès cardiaque ou de
récidive d’IDM non fatal ou d’ischémie myocardique réfractaire
sur un suivi de six mois. Ce résultat négatif tient sans doute à une
faible mortalité globale (1,5 %), probablement en rapport avec
l’exclusion des patients en insuffisance cardiaque, et avec un
faible nombre de sujets ayant des antécédents d’IDM préalable
(3 % pour le diltiazem, 2 % pour le groupe placebo).
Cependant, le traitement par diltiazem réduit les complications
cardiaques non fatales, en particulier le recours à une revascularisation myocardique (angioplastie coronaire ou pontage aortocoronaire), motivé par des récidives ischémiques myocardiques.
Les résultats obtenus sous diltiazem sont indépendants du
bêtablocage (45 patients du groupe diltiazem étaient également
sous bêtabloquants).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents : a randomised placebo-controlled trial.
Boden WE, Van Gilst WH, Scheldewaert RG et al. for the
INcomplete infarction Trial of European Research Collaborators
Evaluating Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT) ● Lancet
2000 ; 355 : 1751-6.
La Lettre du Cardiologue - n° 339 - novembre 2000