Fiche Action 6.D.8 Améliorer la prise en charge globale

Fiche Action 6.D.8
Améliorer la prise en charge globale multidisciplinaire des patients diabétiques et des patients en
surpoids
Axe Schéma Régional de Prévention SROMS
3.2 Maladies chroniques : diminution de
l’impact des maladies chroniques cause
importante de mortalité prématurée et
demorbidité
Objectif général 4 :
Diminuer la prévalence de l’obésité et du
surpoids chez l’adulte
Objectif prévention diabète :
Objectif Général
Améliorer la connaissance des patients de leur
maladie « diabète », leur prise en charge du
diabète de type 2 et de l’obésité ainsi que de
leurs comorbidités sur tout le territoire de la
Nièvre et dans le cadre du CLS sur le Pays
Bourgogne Nivernaise.
Objectif opérationnel
Objectifs
Permettre à tout patient du PBN diabétique ou
obèse de bénéficier d’actions d’éducation
thérapeutique et d’une prise en charge en
réseau de leur maladie chronique
 Améliorer la connaissance des patients
sur leur maladie (vocabulaire,
complications éventuelles, moyens de
les éviter …)
 Améliorer l’autonomisation des patients
en matière d’alimentation
 Améliorer l’autonomisation en matière
d’auto-surveillance glycémique
 Assurer un soutien psychologique pour
des patients cibles
Promouvoir une activité physique afin de
prévenir à long terme les complications.
Favoriser l’accès à cette activité physique.
Objectifs Stratégiques :
Lutter contre les difficultés liées à une
démographie médicale fragile et conforter un
accès aux soins de qualité efficient et accessible.
Objectif Opérationnel :
Offrir à des lieux médicalement sous dotés des
possibilités pluridisciplinaires de prise en charge
globale du patient et de son entourage par des
consultations et des ateliers collectifs.
Organiser une prise en charge graduée en
éducation thérapeutique notamment, par
l’articulation et la mutualisation de moyens
entre RESEDIA et le GISAPBN.
Objectif stratégique :
Améliorer les dispositifs de coordination en
Professionnels de santé libéraux, établissements
de santé et structures médico-sociale et
favoriser la bonne articulation ville-hôpital, offrir
un dispositif d’appui sur les thématiques
abordées aux professionnels de santé du
territoire.
Objectif opérationnel :
Renforcer le rôle de coordination du GISAPBN,
articulé avec RESEDIA (réseau départemental)
auprès des professionnels de santé en exercice
regroupé en maisons de santé pluridisciplinaires
(Varzy, Clamecy, La Charité sur Loire) et /ou
isolés, et élargir par un rapprochement avec les
centres hospitaliers du territoire : Cosne sur
Loire, La Charité sur Loire, les centres sociaux (8
centres sur le PBN).
Objectif stratégique :
Promouvoir l’égalité devant la santé
Objectif opérationnel :
Prise en compte des particularités sociales
culturelles et économiques (personnes en
situation de précarité), et collaborer avec les
associations caritatives (épicerie solidaire…) et
Public cible
les associations de patients.
Patients en surpoids et / ou obèses et / ou
diabétiques
PBN : Organisation des réunions d’informations
sur les actions offertes par le GISAPBN et par
RESEDIA, en rendant lisible leurs articulations,
auprès des professionnels de santé, médicaux et
paramédicaux ainsi que dans les structures de
soins (1 par bassin de vie – 3 villes d’appui
Clamecy, Cosne, La Charité)
RESEDIA : Former les professionnels de santé du
territoire sur des programmes d’éducation
thérapeutique (connaissance bio médicales du
diabète et de ses complications, à l’animation de
groupe, à établir un bilan éducatif et des
évaluations) afin de mieux répondre aux besoins
de ses patients : 2 formations thématiques par
an. Sont-elles validantes au regard des
obligations de l’ARS ?
Description de l’action
RESEDIA / GISAPBN / PBN : Organiser des
vacations de consultations ou de séances
d’ateliers collectifs par les Professionnels de
Santé adhérents grâce à la mise à disposition de
locaux par les MSP et les structures sous
convention.
Coordination territoriale avec les réseaux de
santé existants (ANPAA58…..)
Dans le cadre de la journée mondiale du
diabète le 14 novembre 2013 :
Organiser avec les acteurs et les structures, une
soirée d’échange tout public animé par Resedia
Mme Sophie COUDRET, coordinatrice et Mme
Maud Mingeau, diététicienne
 le diabète chez la femme enceinte
 le diabète chez l’enfant
 le diabète adulte
Faciliter la mise en place une Exposition
permanente à Pouilly sur Loire:
 l’équilibre alimentaire, les sucres et les
matières grasses
Organiser une randonnée familiale :
 Découverte du patrimoine avec piquenique convivial, visant à développer la
notion de bien-être par la pratique de la
marche.
Découverte de la marche nordique (avec bâton)
avec la FEPEM
Secteur géographique
PBN
Indicateur de contexte
Plus de 5000 patients diabétique type 2
recensés.
15% de patients obèses
RESEDIA
Porteur de l’action
GISAPBN (sous réserve de la reconduction des
financements ETP)
PBN
Partenaires à mobiliser
Professionnels de santé libéraux (MG,
Spécialistes, pharmaciens, psychologue,
podologues, diététiciens, infirmières), structures
médicales (Pôle de santé Cosnois, CH La Charité),
CH Clamecy, SSR La Vénerie, SSR Le Pasori).
Calendrier
2013 /2016
Nombre de réunions réalisées en 2013
Nombre de participants par réunion
d’information
Nombre de convention signée avec les
structures de soins
Indicateur d’évaluation
Nombre d’adhérents PS et patients au réseau
sur le PBN.
Journée du diabète avec le RAM de Pouilly :
Nombre de personnes touchées par l’action
implication des partenaires
Qualité d’intervention
Satisfaction du public,
Réflexion sur les modifications dans sa vie au
quotidien (prise de conscience)
Journée du diabète Pouilly (budget) :
150€ intervenant sportif ou animateur pleine
nature
100€ intervenant resedia
50€ adhésion IRCEM location exposition
450€ valorisation du temps de travail des
salariés du centre social (nos temps de travail)
Budget
Temps de coordination pour les actions liées à la
promotion de l’ETP
Frais KM
Frais postaux
Photocopies