R • Quelle voie d’abord pour

REVUE DE PRESSE
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La Lettre du Gynécologue - n° 256 - novembre 2000
•
•Quelle voie d’abord pour
les hystérectomies sur utérus
de moins de 280 g ? Comparaison
des taux de complications selon
la voie d’abord
O. Dupuis (hôpital Bichat, service du Pr Madelenat,
46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris)
Hysterectomy outcomes in patients with similar indications.
Kovac SR. Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 787-93.
Résumé
L’objectif de cette étude est de comparer le devenir et les com-
plications des patientes qui ont subi une hystérectomie selon la
voie d’abord : abdominale, vaginale ou laparoscopique. Les
fichiers des 4 609 patientes qui ont subi une hystérectomie
entre 1988 et 1993 à l’hôpital de Saint Louis, dans l’Ohio
(États-Unis), ont été analysés. Parmi ceux-ci, les cas où l’uté-
rus pesait plus de 280 g, les hystérectomies réalisées pour
tumeur maligne, endométriose, anomalies annexielles ou dou-
leurs pelviennes chroniques, ainsi que les cas où un geste chi-
rurgical complémentaire a été réalisé (cure d’incontinence uri-
naire, cure de prolapsus, appendicectomie) ont été exclus.
Mille quatre cent vingt-sept hystérectomies réalisées par
70 chirurgiens ont été retenues. Les informations ont été obte-
nues en analysant les fiches de codage des actes et des compli-
cations. Neuf cent une hystérectomies ont été réalisées par
voie vaginale, 471 par voie abdominale et 55 par voie basse
cœlioassistée. L’âge moyen des patientes et le poids moyen
des utérus de ces trois groupes sont comparables. En revanche,
la durée de séjour est légèrement supérieure quand la patiente
est opérée par voie abdominale : 4 jours contre 2,5 jours pour
les deux autres voies d’abord. Les taux d’adénomyose, de
métrorragie et de CIN III sont comparables dans les trois
groupes. En revanche, les taux de patientes porteuses de
myomes et de prolapsus sont de 75 % et 13 % dans le groupe
“abdominal” contre 45 % et 40 % dans le groupe “vaginal”. Le
taux global de complications est significativement supérieur
pour la voie abdominale : 10,3 % contre 5,3 % pour la voie
vaginale. L’auteur de cette étude conclut que les hystérecto-
mies réalisées pour des pathologies utérines confinées à cet
organe sur des utérus de moins de 280 g devraient être réali-
sées par voie basse.
Commentaire
Cette étude a plusieurs intérêts.
•
•Elle montre la limite des études effectuées par le biais du
recueil du codage des actes. Dans cette série, on pourrait pen-
ser de prime abord qu’à poids utérin identique l’opérateur est
influencé par le type de pathologie utérine pour choisir la voie
d’abord. En effet, si le taux d’adénomyose, de métrorragie ou
de CIN III est identique dans le groupe “abdominal” et dans le
groupe “vaginal”, ce n’est pas le cas pour les patientes por-
teuses de myomes ou d’un prolapsus. Dans le groupe “abdomi-
nal”, il existe des fibromes dans 75 % des cas, contre 45 % des
cas dans le groupe “vaginal” ; inversement, le taux de patientes
ayant un prolapsus est de 40 % dans le groupe “vaginal” contre
13 % dans le groupe “abdominal”. Ces chiffres ne sont mal-
heureusement pas interprétables. En effet, la définition du
terme “prolapsus” n’est pas donnée, et les antécédents des
patientes porteuses de myomes (antécédents qui peuvent
influencer le choix de la voie d’abord, par exemple antécédent
e mois-ci, nous vous proposons plusieurs articles qui
vous emmèneront de questions très pragmatiques
(voie d’abord des hystérectomies, tamoxifène et can-
cer de l’endomètre, cancer du col et grossesse) à des sujets
plus fondamentaux (facteurs pronostiques de l’envahisse-
ment vasculaire dans les cancers du col, adéquation entre
traitement de référence et pratique réelle). Si les commen-
taires de Y. Ansquer, O. Dupuis ou C. Poncelet vous font
réagir, écrivez à La Lettre du Gynécologue : vos courriers
pourront êtres publiés et discutés par les membres du
comité de rédaction.
La rédaction
C

de myomectomie) ne sont pas connus. Enfin, notons que le
taux de nullipares et le taux de patientes aux antécédents de
césarienne n’est pas connu.
•
•Le taux de complications est influencé par la voie d’abord.
Pour les utérus de moins de 280 g chez des femmes sans
pathologie annexielle ou endométriosique, la voie d’abord qui
expose la patiente à la plus faible morbidité est la voie vagi-
nale. Les hystérectomies abdominales exposent la patiente à un
risque de complications pratiquement double par rapport à la
voie basse (tableau I). Ainsi, les hémorragies, les infections
postopératoires, les complications urinaires et les complica-
tions digestives sont plus fréquentes par voie abdominale. Plu-
sieurs séries récentes réalisées en France confirment ces don-
nées : la série de Crépin, qui rapporte 1 248 hystérectomies
vaginales, démontre que la voie abdominale a une morbidité
hémorragique et digestive supérieure à celle de la voie vagi-
nale (1). La série de Cohen, qui rapporte 453 hystérectomies
vaginales, retrouve une morbidité double pour la voie abdomi-
nale par rapport à la voie vaginale (2). Les données améri-
caines de 1997 montrent pourtant que, sur les 604 121 hysté-
rectomies réalisées aux États-Unis, 64 % sont réalisées par
voie abdominale. Aux États-Unis, ces données sont dispo-
nibles et publiées sur Internet. En France, le codage “PMSI”
est réalisé par les médecins et transmis au ministère de la
Santé. Malheureusement, ces données ne font pas l’objet d’une
publication en libre accès. Il semble probable que, dans notre
pays, les proportions soient les mêmes, traduisant le grand
nombre d’hystérectomies réalisées par des chirurgiens non
gynécologues qui ne sont pas formés à la voie vaginale.
•
•À l’issue de cette étude, Kovac recommande de réaliser les
hystérectomies par la voie vaginale à chaque fois que l’utérus
pèse moins de 280 g et qu’il est porteur de myomes, d’une
adénomyose ou d’un CIN III chez une femme sans pathologie
annexielle ou endométriosique. Cette recommandation
confirme les travaux précédents, mais se heurte à la subjecti-
vité de l’examen préopératoire. Toute la difficulté consiste à
évaluer en préopératoire les trois critères suivants : taille de
l’utérus, mobilité de l’utérus et accessibilité vaginale. L’inter-
rogatoire n’est pas suffisant pour décider de la voie d’abord.
En 1995, la série de Sheth (la plus grande : 220 hystérectomies
vaginales chez des patientes avec un antécédent de césarienne)
a démontré la faisabilité et l’innocuité de la voie vaginale dans
cette situation (3). Aujourd’hui, de nombreuses équipes réali-
sent des hystérectomies vaginales même en cas d’antécédent
de césarienne (2, 4). La nulliparité n’est pas non plus syno-
nyme d’étroitesse vaginale et n’est pas une contre-indication
absolue (2, 4). L’examen clinique et l’échographie préopéra-
toire sont souvent pris en défaut. Chez une femme obèse, la
taille de l’utérus pourra être facilement surestimée ; à
l’inverse, une échographie où la mensuration ne prend en
compte que la taille du corps utérin pourra sous-estimer le
volume utérin. Conscients des limites de l’examen clinique
réalisé en consultation, certaines équipes prônent l’examen
sous anesthésie générale (3). Le chirurgien peut alors profiter
de la relaxation de la paroi abdominale et des releveurs pour
apprécier les trois paramètres. La qualité de cette évaluation
préopératoire est donc actuellement opérateur-dépendante et
corrélée à l’expérience du chirurgien. Il est urgent de dévelop-
per des outils de mesure de ces trois paramètres. Le choix de la
voie d’abord deviendrait alors non pas un art mais une science.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Lambaudie E et al. Hystérectomies pour lésions bénignes : complications
peropératoires et postopératoires précoces. Ann Chir 2000 ; 125 : 340-5.
2. El Ghaoui A et al. Hystérectomie vaginale pour fibrome. Ann Chir 1999 ;
53 : 201-5.
3. Sheth S et al. Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J
Gynecol Obstet 1995 ; 50 : 165-9.
4. Figueiredo O et al. Vaginal removal of the benign non prolapsed uterus.
Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 348-51.
•
•Cancer du col et grossesse :
la voie d’accouchement a-t-elle
un impact sur le pronostic ?
O. Dupuis (hôpital Bichat, service du Pr Madelenat, 46, rue Henri-Huchard,
Paris)
Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy : prognos-
tic variables and delivery routes. Sood AK et al. Obstet Gyne-
col 2000 ; 95 : 832-8.
Résumé
L’objectif de cette étude était de comparer le pronostic carci-
nologique des patientes chez qui un cancer du col a été dia-
gnostiqué pendant la grossesse (groupe I) avec celui des
patientes chez qui un cancer du col a été diagnostiqué dans les
six mois du post-partum (groupe II), et de rechercher une
éventuelle relation entre le pronostic carcinologique et la voie
d’accouchement. Il s’agit d’une étude cas-témoins. Le groupe I
est composé de 56 cas, le groupe II de 27 cas. Le groupe
témoin est composé de cas de cancer du col diagnostiqués plus
de 5 ans après un accouchement et appariés un à un avec les
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La Lettre du Gynécologue - n° 256 - novembre 2000
Complication Voie abdominale Voie vaginale
(n = 471) (n = 901)
Hémorragie 3,4 2,4
Infarctus du myocarde 0,2 0,2
Fièvre postopératoire 4,0 0,8
et infection
Occlusion 0,4 0,0
Complications urinaires 0,6 0,1
Perforation vésicale 0,2 0,2
Perforation vasculaire 1,5 1,6
nerveuse ou viscérale
Total 10,3 5,3
Tableau I. Taux de complications selon la voie d’abord (%).

cas des groupes I et II selon l’âge, l’histologie, le stade et le
traitement. Sur les 27 cas du groupe II, 7 ont accouché par
césarienne, 17 par voie vaginale, et trois ont eu une fausse
couche. Sur les 7 qui ont accouché par césarienne, il y a eu une
récidive (14 %), et sur les 17 qui ont accouché par voie basse,
il y a eu 10 récidives (59 %) : cette différence est hautement
significative (p = 0,046). En analyse multivariée, les deux
paramètres le plus fortement corrélés au taux de récidive sont
la voie d’accouchement et le stade du cancer. La survie des
femmes dont le diagnostic de cancer du col est fait en post-
partum est significativement plus mauvaise que celle du
groupe contrôle. En conclusion, Sood recommande la réalisa-
tion d’une césarienne prophylactique à chaque fois qu’un can-
cer du col invasif est diagnostiqué pendant la grossesse.
Commentaire
Le cancer invasif du col utérin est le cancer le plus fréquem-
ment diagnostiqué chez les femmes enceintes. Néanmoins,
compte tenu de son incidence, qui varie entre un cas sur 2 000
à un cas sur 10 000 grossesses, on estime qu’un obstétricien
sera confronté à ce problème une fois tous les 10 ans (1).
L’originalité de cette étude est de distinguer le devenir des
patientes selon que le diagnostic a été fait pendant la grossesse
ou dans les six mois qui ont suivi l’accouchement. L’utilisa-
tion des registres de cancer du col invasif de l’université de
l’Iowa a permis de rechercher, sur une période de 34 ans, les
cas diagnostiqués pendant la grossesse. Cinquante-six femmes
ont eu un cancer du col diagnostiqué pendant la grossesse et
27 dans les six premiers mois du post-partum. L’attitude théra-
peutique prônée dans ces cas dépendait du terme de la gros-
sesse : si le terme était de moins de 20 SA, un traitement
immédiat était recommandé (le traitement classique compre-
nait une hystérectomie radicale avec lymphadénectomie, le
fœtus étant laissé in situ). Au-delà de 20 SA, le traitement
dépendait de l’âge, de l’histologie et de la taille de la tumeur.
Pour les femmes avec un cancer du col au stade Ia ou Ib, le
traitement était reporté jusqu’à obtention de la viabilité fœtale.
Un examen du col était alors réalisé toutes les trois semaines.
À l’issue du traitement, les femmes étaient revues tous les trois
mois pendant la première année, tous les quatre mois durant la
deuxième année, puis tous les six mois. La répartition des
formes histologiques est la même pendant la grossesse qu’en
dehors, avec une large majorité de cancers épidermoïdes (plus
de 85 %). Dans le groupe I (n = 56), il n’y a eu que trois
accouchements par voie basse. Le taux de récidive et la survie
globale de ces femmes sont les mêmes que ceux du groupe
contrôle. Dans le groupe II (n = 27), il y a eu 14 % de récidives
chez les femmes qui ont accouché par césarienne, contre 59 %
chez celles qui ont accouché par voie basse. Par ailleurs, la
survie des femmes du groupe II est plus mauvaise que celle du
groupe contrôle.
Plusieurs points de cette série doivent être soulignés.
Sur les 27 cas diagnostiqués dans les six premiers mois du
post-partum, quatre n’avaient pas eu de frottis cervico-vaginal
(FCV) et 6 n’avaient pas de suivi prénatal. Il est donc néces-
saire d’insister sur la réalisation du FCV pendant la grossesse.
Dans cette série, on peut penser que ce geste aurait permis de
diagnostiquer 10 des 27 cas. Sur ces 27 cas, 11 femmes avaient
eu un FCV considéré comme “normal” : cette série confirme
donc celle de Coppola, qui montrait les limites du FCV, celui-
ci sous-estimant les lésions dans 20 % des cas (2). En cas de
saignement anormal (par exemple post-coïtal) ou de lésion
macroscopique visible, on ne doit pas se contenter d’un FCV,
qui peut être à tort rassurant, mais exiger un examen colposco-
pique avec des biopsies dirigées. Cette notion est particulière-
ment importante. En effet, il semble que, pendant la grossesse,
l’apparition de métrorragies entraîne chez les gynécologues un
“réflexe” orienté vers la pathologie obstétricale (HRP, placenta
praevia..) au détriment des diagnostics gynécologiques clas-
siques. Enfin, sur ces 27 cas, 6 avaient un frottis anormal, mais
trois seulement ont eu des biopsies sous colposcopie. Compte
tenu de l’absence de complications rapportées dans la littéra-
ture en cas de biopsies dirigées sous colposcopies effectuées
pendant la grossesse, il nous semble souhaitable, à chaque fois
qu’un frottis est anormal pendant la grossesse, de compléter le
bilan par une colposcopie, qui ne doit pas se limiter à l’examen
sous loupe binoculaire, mais doit s’accompagner de biopsies
dirigées.
Cette série met également en évidence le caractère délétère des
cas de cancer du col diagnostiqués dans les six premiers mois
du post-partum. Ce pronostic défavorable est expliqué en par-
tie par le taux de récidive, qui est lié non seulement au stade
du cancer mais aussi à la voie d’accouchement : les patientes
ayant accouché par voie basse ont un risque de récidive de
59 %, contre 14 % pour celles qui ont accouché par césarienne.
Cette étude confirme les résultats de l’étude de Jones (1) (la
plus large série de cancers du col pendant la grossesse). Dans
cette série, 75 % des femmes “césarisées” survivaient, contre
seulement 55 % des femmes qui avaient accouché par voie
basse. On notera enfin que cette étude confirme la possibilité
de greffe métastatique sur l’épisiotomie en cas d’accouche-
ment par voie basse chez une femme porteuse d’un cancer
invasif du col. Ce risque, qui était déjà souligné en 1994 par
l’étude de Cliby (3), n’est pas seulement théorique, comme le
rappelle encore dans cette série le cas d’une patiente atteinte
d’un stade IIa, qui a développé, cinq mois après un AVB, une
récidive au niveau de l’épisiotomie et est décédée.
En conclusion, on retiendra plusieurs recommandations
(tableau I). Le frottis cervical fait partie des actes de dépistage
pendant la grossesse. Une colposcopie avec biopsies dirigées
est indiquée en cas de symptômes évocateurs (métrorragies
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La Lettre du Gynécologue - n° 256 - novembre 2000
Situation clinique Conduite à tenir pendant la grossesse
Frottis anormal Colposcopie avec biopsies dirigées
Lésion cervicale macroscopique Colposcopie avec biopsies dirigées
même si le frottis est normal
Métrorragies post-coïtales Colposcopie avec biopsies dirigées
même si le frottis est normal
Cancer invasif En cas de grossesse à terme,
accouchement par césarienne
Tableau I. Recommandations pour la pratique courante.

post-coïtales), de lésion cervicale macroscopique (même si le
frottis est normal) ou de frottis anormal. Pendant la grossesse,
les femmes métrorragiques doivent avoir un bilan non seule-
ment obstétrical mais aussi gynécologique. Quelle que soit la
conduite adoptée pour la poursuite de la grossesse, les données
actuelles permettent de penser qu’en cas de cancer cervical
invasif, un accouchement par voie basse expose la femme à un
risque de récidive plus élevé et à une moins bonne survie.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Jones WB et al. Cervical carcinoma and pregnancy. Cancer 1996 ; 77 :
1479-88.
2. Coppola A et al. The clinical course of cervical carcinoma in situ diagnosed
during pregnancy. Gynecol Oncol 1997 ; 67 : 162-5.
3. Cliby WA et al. Cervical cancer complicated by pregnancy : episiotomy site
recurrences following vaginal delivery. 1994 ; 84 : 179-82.
•
•Les barrières antiadhérentielles
préviennent-elles la formation
d’adhérences postopératoires ?
Étude comparative de 5 barrières
chez le rat
C. Poncelet (hôpital Saint-Louis, service du Pr Clot, 1, avenue Claude-
Vellefaux, 75475 Paris Cedex 10)
Effects of five different barriers materials on postsurgical
adhesion formation in the rat. Hellebrekers B et al. Human
Reprod 2000 ; 15 : 1358-63.
Résumé
La formation d’adhérences postopératoires concerne toutes les
disciplines chirurgicales. Différents traitements ont été propo-
sés afin de la prévenir, ces adhérences étant la source de nom-
breuses complications. L’un de ces traitements consiste en
l’utilisation d’une “barrière”. Cette étude avait pour but de
comparer l’efficacité préventive de cinq matériaux différents
dans un modèle expérimental standardisé de rat. Les cinq
matériaux suivants ont été testés : solution de Ringer Lactate®,
Tissucol®(colle biologique à base de fibrine), Polyactive®
(copolymère de polyéthylèneglycol et de polybuthylènetereph-
talate), Seprafilm®(acide hyaluronique et carboxyméthylcellu-
lose) et Preclude peritoneal membrane®(polytétrafluoroéthy-
lène expandu), et comparés entre eux ainsi qu’avec un groupe
témoin. Cent dix animaux ont été inclus et randomisés dans les
différents groupes (20 animaux pour chaque matériau testé et
10 dans le groupe témoin). La chirurgie standardisée, réalisée
sous anesthésie générale, consistait en une abrasion péritonéale
pariétale bilatérale avec suture, sans lavage et sans hémostase.
De ce fait, les cornes utérines étaient au contact du site “dépé-
ritonisé”. La barrière était appliquée de manière unilatérale ;
ainsi, chaque animal était son propre témoin, et une comparai-
son entre les différents animaux était réalisable. Les animaux
étaient sacrifiés à J15 et les adhérences évaluées de manière
standardisée. La solution de Ringer Lactate®n’apportait aucun
bénéfice. Les quatre autres barrières diminuaient significative-
ment la formation d’adhérences postopératoires par rapport au
groupe témoin (p < 0,0001). Seuls Preclude peritoneal mem-
brane®et Seprafilm®permettaient une diminution de la forma-
tion des adhérences comparativement au déficit péritonéal
controlatéral servant de contrôle interne (p < 0,01). Les auteurs
concluent à l’efficacité des barrières Seprafilm®et Preclude
peritoneal membrane®. Ces deux barrières pourraient être utili-
sées comme matériaux contrôles dans d’autres études du
même type.
Commentaire
La formation d’adhérences postopératoires concerne toutes les
disciplines chirurgicales. En gynécologie, leur responsabilité a
pu être largement démontrée, notamment dans le cadre de
l’infertilité, des douleurs pelviennes, de complications diges-
tives, avec un taux d’adhérences (tous types confondus) allant
de 50 à 95 % (1). De ce fait, de nombreux “artifices chirurgi-
caux” ont été proposés et ont donné des résultats inégaux. Ces
différents moyens représentent un enjeu colossal, comme en
témoignent les multiples publications. Cette étude confirme les
données rapportées précédemment concernant l’inefficacité de
la solution de Ringer Lactate®. Les études utilisant les solutés
macromoléculaires ont déjà démontré leur manque d’efficacité
et leurs risques (2). La Preclude peritoneal membrane®, même
si elle diminue les adhérences, a plusieurs inconvénients,
notamment la nécessité de la maintenir en place en la suturant
sur le site potentiellement adhérentiel, et son caractère non
résorbable imposant son ablation dans un deuxième temps chi-
rurgical. Ces remarques sont valables également pour la bar-
rière de Gore-Tex®.L’utilisation de Tissucol®a obtenu, à ce
jour, des résultats contradictoires (3). À notre connaissance,
seuls Seprafilm®et Interceed®pourraient avoir un intérêt dans
la réduction des adhérences postopératoires (4). Enfin, une
transposition des résultats obtenus chez l’animal à la femme
n’est pas licite. En effet, très peu d’études animales ont utilisé
comme protocole opératoire une hémostase soigneuse et
exhaustive avec un lavage abondant du site chirurgical. Cepen-
dant, à ce jour, aucun matériau n’a démontré une augmentation
du taux de grossesse après son utilisation au cours d’une chi-
rurgie gynécologique (5).
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Diamond M. Reduction of adhesions after uterine myomectomy by Seprafilm
membrane (HAL-F) : a blinded, prospective, randomized, multicenter clinical
study. Seprafilm Adhesion Study Group. Fertil Steril 1996 ; 66 : 904-10.
2. Jansen R. Failure of intraperitoneal adjuncts to improve the outcome of pel-
vic operations in young women. Am J Obstet Gynecol 1985 ; 153 : 363-71.
3. Tulandi T. Effects of fibrin sealant on tubal anastomosis and adhesion forma-
tion. Fertil Steril 1991 ; 56 : 136-8.
4. Sawada T et al. Postoperative adhesion prevention with an oxidized regene-
rated cellulose adhesion barrier in infertile women. J Reprod Med 2000 ; 45 :
387-9.
5. Farquhar C et al. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for
subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; CD000475.
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La Lettre du Gynécologue - n° 256 - novembre 2000

•
•Analyse multivariée
de l’envahissement vasculaire
et lymphatique comme marqueur
prédictif de métastases ovarienne
et ganglionnaire chez des patientes
ayant un cancer du col utérin
C. Poncelet (hôpital Saint-Louis, service du Pr Clot,
1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris Cedex 10)
A multivariate analysis of blood vessel and lymph vessel
invasion as predictors of ovarian and lymph node metastases
in patients with cervical carcinoma. Sakuragi N et al. Cancer
2000 ; 88 : 2578-83.
Résumé
L’envahissement par des cellules tumorales des vaisseaux san-
guins ou lymphatiques constitue un événement critique dans la
constitution des métastases. L’envahissement lymphovascu-
laire est un facteur pronostique du cancer du col. À ce jour,
aucune étude n’avait distingué l’envahissement vasculaire de
l’envahissement lymphatique. Les auteurs ont revu rétrospecti-
vement les examens anatomopathologiques de 239 patientes
opérées pour un cancer invasif du col de l’utérus : 94 stades Ib,
15 stades IIa, 93 stades IIb, 37 stades IIIb. L’analyse des para-
mètres cliniques et anatomopathologiques comportait une éva-
luation des envahissements vasculaire et lymphatique à partir
des lames histologiques sans coloration ou marquage spéci-
fiques. Ces données ont été comparées entre elles en analyses
uni- et multivariées. L’incidence de l’envahissement lympha-
tique était supérieure à celle de l’envahissement vasculaire
tous stades confondus (p < 0,05). L’envahissement vasculaire
était, tous stades confondus, plus fréquent en cas d’adénocarci-
nome qu’en cas de carcinome épidermoïde (p < 0,05). L’enva-
hissement lymphatique et l’envahissement paramétrial étaient
corrélés à l’envahissement ganglionnaire en analyse multiva-
riée (p < 0,0001). En outre, l’envahissement vasculaire, l’enva-
hissement paramétrial et l’adénocarcinome étaient tous corré-
lés à l’existence d’une métastase ovarienne en analyse
multivariée (p < 0,05). Enfin, l’envahissement vasculaire,
l’existence de métastases ovariennes et l’envahissement gan-
glionnaire diminuaient la survie. En conclusion, l’envahisse-
ment vasculaire, évalué indépendamment de l’envahissement
lymphatique sur des coupes histologiques aux colorations stan-
dards, pourrait être un facteur pronostique chez des patientes
atteintes de cancer du col utérin.
Commentaire
Des études récentes, basées sur une analyse multivariée, ont
démontré la valeur pronostique de l’envahissement lympho-
vasculaire chez des femmes traitées pour un carcinome cervi-
cal (1). Les corrélations entre, d’une part, l’envahissement
lymphatique et l’envahissement ganglionnaire et, d’autre part,
l’envahissement vasculaire et les métastases ovariennes,
confirment la double voie de dissémination des carcinomes
cervicaux et suggèrent que l’envahissement ovarien se fait par
voie hématogène. Dans cette étude, l’appréciation de l’enva-
hissement vasculaire et lymphatique était basée sur des coupes
histologiques standard sans coloration particulière ni immuno-
marquage spécifique. Cela permettrait de disposer d’un facteur
pronostique de détermination aisée, reproductible, peu onéreux
et complémentaire des marquages vasculaires évaluant
l’angiogenèse tumorale, dont la valeur pronostique a égale-
ment été démontrée (2). Enfin, certaines études, notamment
dans l’adénocarcinome endométrial, ont suggéré que la déter-
mination de l’envahissement lymphovasculaire sur des coupes
histologiques standard était plus pertinente qu’un immuno-
marquage spécifique des microvaisseaux dans l’évaluation du
pronostic (3).
L’originalité de cette étude a été d’étudier de façon distincte
l’envahissement vasculaire et l’envahissement lymphatique, et
de permettre ainsi de démontrer que l’envahissement vascu-
laire diminuait la survie.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Ishikawa H et al. Prognostic factors for adenocarcinoma of the uterine cer-
vix. Gynecol Oncol 1999 ; 73 : 42-6.
2. Obermair A et al. The influence of vascular space involvement on the progno-
sis of patients with stage Ib cervical carcinoma : correlation with results from
immunostaining for Factor VIII-related antigen. Cancer 1998 ; 82 : 689-96.
3. Tsuruchi N et al. The prognostic significance of lymphovascular space inva-
sion in endometrial cancer when conventional hematoxylin and eosin staining is
compared to immunohistochemical staining. Gynecol Oncol 1995 ; 57 : 307-12.
•
•Risque et pronostic des cancers
de l’endomètre sous tamoxifène
Y. Ansquer, E. Laszlo (hôpital Édouard-Herriot, service
des Prs Dargent, Mellier et Thoulon, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon
Cedex 03)
Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for
breast cancer. Bergman L, Beelen MLR, Gallee MPW et al.
Lancet 2000 ; 356 : 881-7.
Résumé
Le tamoxifène augmente le risque de cancer de l’endomètre.
Cependant, peu d’études ont fourni des estimations du risque
en fonction de la durée d’exposition et de la dose reçue, et le
pronostic de ces cancers n’a pas été étudié.
Les auteurs ont entrepris une étude cas-témoins nationale
(Pays-Bas) sur le risque et le pronostic du cancer de l’endo-
mètre après tamoxifène reçu dans le cadre d’un traitement
adjuvant du cancer du sein. Les modalités du traitement par
tamoxifène ainsi que les autres facteurs de risque de cancer
endométrial ont été étudiés chez 309 femmes ayant développé
REVUE DE PRESSE
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La Lettre du Gynécologue - n° 256 - novembre 2000