la trousse d urgence
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LA TROUSSE D’URGENCE Dr Jean Pierre JACQUIER Avec mes remerciements au Pr Alain DIDIER et au Dr Claire MAILHOL 1 Albertville - Novembre 2015 Contenu de la trousse d’urgence prescrite au patient Déterminé par le type et gravité du tableau clinique initial Principaux médicaments d’une part l’adrénaline (ou épinéphrine) Traitement de première ligne du choc anaphylactique d’autre part les antihistaminiques, les bronchodilatateurs et les cortico 2 Albertville - Novembre 2015 Critères cliniques pour le diagnostic d’anaphylaxie d (Au moins un des critères suivants) Sampson HA et al. JACI 2006;117:391-97 : Second symposium on the definition management of anaphylaxis 1. Survenue aigue (quelques minutes à quelques heures) de symptômes impliquant la peau, les tissus muqueux ou les deux (urticaire généralisée, prurit, angio-œdème) ET AU MOINS UN DES CRITERES SUIVANTS • Détresse respiratoire (dyspnée, bronchospasme, stridor, hypoxie) • Détresse cardio circulatoire (hypotension, collapsus) 2. Au moins deux des symptômes suivants, survenant rapidement après une exposition à un allergène supposé • Symptômes cutanés ou muqueux (urticaire généralisée, prurit, angioœdème) • Détresse respiratoire (dyspnée, bronchospasme, stridor, hypoxie) • Détresse cardio-circulatoire (hypotension, collapsus) • Symptômes gastro-intestinaux persistants (douleurs abdominales, vomissements) 3. Hypotension après exposition à un allergène connu pour le patient • Enfant 1 mois-1an : Tas < 70 mmHg • 1 an-10 ans : < 70 + (2 x âge) mmHg • 11 ans-17 ans : < 90 mmHg Albertville - Novembre 2015 3 TABLE E1. Frequency of occurrence of signs and symptoms of Anaphylaxis* Signs and Symptoms Percent Cutaneous 90% Urticaria and angioedema 85%-90% Flushing 45%-55% Pruritus without rash 2%-5% Respiratory 40%-60% Dyspnea, wheeze 45%-50% Upper airway angioedema 50%-60% Rhinitis 15%-20% * On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14 Percentages are approximations. Children may have a lower frequency of cutaneous symptoms in The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update (J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.) Albertville - Novembre 2015 4 Mode d’action de l’adrénaline Simons FER JACI 2004; 113: 837- 44 L'adrénaline a une action sur les récepteurs alpha vasculaires ➔ vasoconstriction intense beta ➔ broncho-dilatation et inhibition de la libération des médiateurs de l'anaphylaxie. Albertville - Novembre 2015 5 Adrénaline - Voie d’administration Voie intramusculaire Simons FER et coll. JACI 1998;101:33-7 Atteinte du pic plasmatique plus rapidement par voie IM (<10 mn) que par voie sous cutanée (>30 mn en moyenne) Préférable dans la cuisse Simons FER, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramusculmar versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-3 Inefficacité de la voie inhalée Simons FER JACI 2004; 113:837- 44 Albertville - Novembre 2015 6 Adrénaline - Doses recommandées pour la voie IM dose : 0,01 mg/kg Adultes : jusqu'à une injection maxi de 0,5 mg Enfants : jusqu’à une injection maxi de 0,3mg 0,15 mg = optimal pour un enfant de 15 kgs 0,30 mg = optimal pour un enfant de 30 kgs Mais dose à répéter dans les 5 à 15 minutes en cas de réponse insuffisante (la plupart des patients répondent à une ou deux doses) Simons et al. 2012 - Update: World Allergy Organization - Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis 7 Albertville - Novembre 2015 Adrénaline – dispositifs auto-injectables ANAPEN JEXT Deux dosages disponibles 300 microgrammes (0,3 ml de solution) 150 microgrammes (0,15 ml de solution) Deux dosages disponibles 0,15 mg/0,3 ml 0,30 mg/0,3 ml Enfants entre 15 kg et 30 kg Dose usuelle = 150 µg Adultes et enfants de + 30 kg Dose usuelle = 300 µg EPIPEN Deux dosages disponibles 0,15 mg/0,3 ml 0,30 mg/0,3 ml Albertville - Novembre 2015 8 Adrénaline – dispositifs autoinjectables auto-injecteur adrénaline EMERADE Une compagnie suédoise a commercialisé un nouvel auto-injecteur d’adrénaline en trois dosages : 150 µg, 300 µg et 500 µg (non disponible en France) Le nouveau dosage de 500 µg est adapté aux besoins de l’adulte 9 Albertville - Novembre 2015 Adrénaline – Les dispositifs auto-injectables Mode d’utilisation 10 Albertville - Novembre 2015 Adrénaline - Les dispositifs auto-injectables Dose d’adrénaline résiduelle après la date de péremption 11 Un dispositif périmé contient une certaine quantité d’adrénaline Albertville - Novembre 2015 Simons FER et coll. JACI 2000;105:1025-30 Adrénaline - Les dispositifs auto-injectables Leurs limites Seuls 50 à 75 % des patients transportent en permanence leur dispositif autoinjectable « Goldberg JACI 2000 - Schicherer Ann Allergy Asthma Immunol 2001 » Parmi eux 30 à 40 % seulement étaient capables d'utiliser correctement l'appareil 23% des adultes avouent qu'ils n' auront probablement pas le courage d'utiliser le système même en cas de besoin Unsworth Dis Child 2001. taux anormalement bas d'utilisation du dispositif (23 %) devant une rechute d'un accident anaphylactique Gold JACI 2000. ➔ Importance de l’éducation thérapeutique 12 Albertville - Novembre 2015 Importance de l’éducation thérapeutique • 62 enfants: allergie alimentaire • La prise en charge éducative par une équipe pluridisciplinaire améliore significativement –L’éviction des allergènes (p<0,001) –La prise en charge des récidives (p<0,0001) –L’usage d’un dispositif auto-injectable (p<0,001) –La fréquence des récidives (p<0,001) • Résultats persistants à 3 mois et 1 an Kapoor S et coll. Allergy 2004;59:185-91 (Londres) 13 Albertville - Novembre 2015 Adrénaline et dispositifs auto-injectables Leurs limites 50 MG (tous prescripteurs de dispositifs auto-injectables) 2% d’utilisation correcte Hayman GR et coll. BMJ 2003;327:1328 ! 29 pédiatres (prescription moyenne de 4 dispositifs auto-injectable/an) 21 % d’utilisation correcte ! Internes en cours de spécialisation (pédiatrie) 36% d’utilisation correcte Sicherer S et coll. Pediatrics 2000;105:359-362 14 Albertville - Novembre 2015 A qui prescrire un dispositif auto-injecteur d’adrénaline? Sauf au niveau des voies aériennes Asthme Réaction à des traces Exposition répétée Éloignement d’un service d’urgence comorbidité 15 Mc Lean-Tooke Albertville - NovembreAPC 2015et coll. BMJ 2003;327:1332-5 A qui prescrire un dispositif auto-injecteur d’adrénaline? Sujet à controverse Prescription recommandée dans la trousse d'urgence des patients ayant déjà fait un choc anaphylactique, d'autant plus que l'agent causal n'a pu être identifié ou est difficile à éviter - McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003;327:1332-5. Chez l'adulte : patients ayant eu des réactions anaphylactiques associées à des difficultés respiratoires ou à une hypotension sauf si l‘éviction du facteur déclenchant peut être effectuée avec certitude (ce qui est rare) Chez l'enfant : indications pourraient être plus large car rapport bénéfice risque très largement favorable à l'utilisation de l'adrénaline y compris dans des situations de relative bénignité (risque quasiment inexistant d'effets secondaires graves - - difficulté de prédire la gravité des récidives chez un patient ayant présenté une manifestation anaphylactique) 16 Albertville - Novembre 2015 A qui prescrire un dispositif auto-injecteur d’adrénaline? L'anaphylaxie de l’enfant et de l’adolescent en 2010 : recommandations G. Dutau, F. Rancé / Revue française d’allergologie 50 (2010) 540–545 Indications absolues Réaction antérieure à un aliment, une piqûre d’insecte ou au latex comportant des symptômes cardiovasculaires ou respiratoires Anaphylaxie induite par l’exercice Anaphylaxie idiopathique Enfant atteint d’allergie alimentaire et d’asthme Indications relatives Toute réaction à une petite quantité d’aliment (inhalation ou contact cutané avec des allergènes alimentaires) Antécédent d’une seule réaction légère à l’arachide ou aux fruits à coque Domicile éloigné des structures de soins Allergie alimentaire chez un adolescent Prescription obligatoire d’adrénaline? Pour certains aliments à haut risque anaphylactique : arachide, noix de cajou, pistache, sésame, lait de chèvre, lait de brebis (avis d’experts) Albertville - Novembre 2015 17 Combien prescrire de dispositif auto-injecteur d’adrénaline? En faveur de la prescription de deux stylos autoinjecteurs : (I) l’échec d’une première injection (II) éloignement sans possibilité d’accès rapide à un médecin (III) poids supérieur à 45 kg (IV) absence de réponse à la première d’injection En effet, plusieurs études montrent qu’une seule injection est souvent insuffisante pour éviter le décès. « L’anaphylaxie de l’enfant et de l’adolescent en 2010 : recommandations » G. Dutau, F. Ranc / Revue française d’allergologie 50 (2010) 540–545 Deux dispositifs auto-injecteurs Deux seringues « severe food allergy » Boyce et al, JACI 2010 Agence Nationale Sécurité Médicament - 02/2013 « il est toujours recommandé aux patients de disposer de deux seringues » 18 Mc Lean-Tooke APC et coll. BMJ 2003;327:1332-5 Albertville - Novembre 2015 L'administration d’adrénaline ne doit pas être retardée série rétrospective de 13 accidents anaphylactiques graves : parmi les six patients décédés seuls deux avaient reçu de l'adrénaline dans la première heure contre six sur sept dans le groupe des survivants Adré + Adré - Sampson HA, Mendelson L., Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992;327:3 Etude concernant 27 patients ayant présenté un choc anaphylactique en milieu extra hospitalier : tous ceux ayant reçu de l'adrénaline dans les 30 minutes ont survécu alors que deux décès étaient à déplorer chez les patients pour lesquels l'administration avait été retardée au delà de 45 minutes Soreide E, Buxrud T, Harboe S. Severe anaphylactic reactions outside hospital: aetiology, symptoms and treatment. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:339-42. Albertville - Novembre 2015 19 Principales causes de non réponse à l’adrénaline en cas de choc anaphylactique Revue de la littérature Simons FER JACI 2004;113/837-44 Progression rapide du choc Administration trop tardive +++ Dose trop faible Méconnaissance de la technique de l’autoinjection Voie d’administration inappropriée (SC) Produit périmé Patient non allongé Prise de bétabloquant (+ IEC) Rôle des sulfites ??? 20 Albertville - Novembre 2015 Risques (ou contre-indications) à l’utilisation d‘adrénaline Accidents rares (cardiovasculaires surtout) Exclusivement adultes Le plus souvent porteur d’une co-morbidité (cardiovasculaire++) Injection faite en l’absence d’hypotension ! Johnston SL et coll. BMJ 2003;326:589-90 Pumphrey RSH et coll. Clin Exp Allergy 2000;30:1144-50 Utilisation chez l’enfant dans des études de pharmacocinétiques en dehors d’un contexte d’anaphylaxie: réactions mineures, pâleur, anxiété, tremblements ! Simons FER et coll. JACI 1998;101:33-7 Simons FER et coll. JACI 2002;109:171-5 Rapport bénéfice/risque très favorable en particulier chez l’enfant McLean-Tooke APC et coll. BMJ 2003;327:1332-35 effets de l'adrénaline potentialisés par les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la monoamine oxydase et les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl transférase Prudence chez patient recevant médicaments sensibilisant le cœur aux arythmies y compris digitalique et quinidine Albertville - Novembre 2015 21 Autres médicaments de la trousse d’urgence Ne doivent pas retarder l’utilisation de l’adrénaline Les antihistaminiques H1 ne seront efficaces que sur les symptômes cutanés (pas sur les symptômes respiratoires, digestifs et sur le choc) Lieberman et al, JACI 2010 Les corticoïdes Aucune preuve de l’efficacité des stéroïdes dans le traitement de l’anaphylaxie - Choo, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Pas de preuve qu’ils empêchent la réponse biphasique - Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26 Pas de supériorité démontrée de la voie injectable délai d’action (heures) Les B2 mimétiques: Voie inhalée> injectable Utilité de l’inhalation de B2 mimétique chez patient qui développe un bronchospasme surtout quand le bronchospasme ne répond pas à l’adrénaline The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update – P. Lieberman JACI sept 2010 Accompagné d’un plan d’action écrit « severe food allergy Sampson 2012 » Albertville - Novembre 2015 22 Contenu de la trousse d’urgence du médecin allergologue Fonction de la pratique du praticien Principaux médicaments d’une part l’adrénaline contrôle mensuel – changer un mois avant péremption The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update JACI Vol 126, NUMBER 3 Albertville - Novembre 2015 23 Adrénalin e Conservation : abri lumière (température <30°) Adrénaline AGUETTANT Adrénaline RENAUDIN Adrénaline 0,25 mg/ml 0,50 mg/ml 1 mg/ml Existence d’une forme 1 mg/ml sans sulfite AGUETTANT Voie IV ou IM (et non pas SC) Posologie pour la voie IV : bolus de 1 ml de la solution d’adrénaline de 1mg/ml dilué dans 10 ml de sérum physiologique, soit 0,1 mg d’adrénaline – à répéter et sous surveillance étroite Temps de préparation d'une seringue d'adrénaline parents = 142 + 13 s infirmière des urgences = 29 + 0,09 s médecin = 52 + 3 s Simons JACI 2001 24 Albertville - Novembre 2015 Contenu de la trousse d’urgence du médecin allergologue En plus de l’adrénaline injectable 1/1000 Outre un stéthoscope et un tensiomètre Oxygène avec matériel adéquat Macromolécules Seringues, aiguilles,…. Vasopresseur (dopamine ou norépinephrine) Antihistaminique injectable Corticoïdes injectables Glucagon pour patient sous bétabloquant The consensus of experts is that, in general, treatment in order of importance is: epinephrine, patient position (décubitus dorsal et jambes surélevées) , oxygen, intravenous fluids, nebulized therapy, vasopressors, antihistamines, corticosteroids Si persistance hypoTA malgré and other agents adrénaline Cristalloïdes (préférer salé) ou colloïdes Grand volume surtout si béta bloquant Si persistance de l’hypotension malgré adrénaline et solutés de rempli The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update JACI Vol 126, N° 3 Albertville - Novembre 2015 25 Recommandations de la SFAR 26 Albertville - Novembre 2015 CONCLUSION Bien connaître les signes de l’anaphylaxie Rôle clé de l’adrénaline en aigu Intérêt indiscutable des dispositifs auto-injectables dans la pri en charge pré-hospitalière des manifestations anaphylactiques sévères Nécessité d’une éducation des malades et …. …des médecins Nécessité d’une rationalisation des prescriptions (prévention des récidives) 27 Albertville - Novembre 2015
