Prise en charge diagnostique et thérapeutique des « conjonctivites

Prise en charge diagnostique et thérapeutique
des « conjonctivites présumées allergiques »
Jean-Luc FAUQUERT
Consultation d’Ophtalmologie et Allergie de l’Enfant
JL Fauquert & D Coutu
Service d’Ophtalmologie Pr Chiambaretta
CHU G Montpied
Unité d’Allergologie de l’Enfant
Pole pédiatrique Pr Labbé
CHU Estaing
63003 Clermont-Ferrand Cedex 01
[email protected]
Toulouse le 10/01/2017
Qu’est ce que l’allergie oculaire ?
• Entité pathologique de la surface oculaire
– Expression clinique
• Conjonctivites allergiques
• Formes frontières : œil sec,…
Symptômes cardinaux ≠ de gravité
Signes cliniques non pathognomoniques
Evolution persistante
– Bilan complexe et souvent décevant
Allergique
Ophtalmologique
• Traitement par paliers, accesible au on
ophtalmologiste
• Complications rares mais redoutables
La surface oculaire
Allergie oculaire et conjonctivites allergiques
Problèmes de sémantique
• Conjonctivite allergique ≠ C. allergénique
• Conjonctivite saisonnière ≠ C. printanière
• Conjonctivite folliculaire et C.papillaire
• HS Immédiate et HS non Immédiate
Pneumallergènes
Trophallergènes
• Traitement non spécifique souvent efficace
Allergie oculaire
Epidemiologie
15 à 20%
De plus en plus
de la population générale
fréquente
Disparités
géographiques
Bielory L, Katelaris CH, Lightman S, Naclerio RM. Treating the ocular component of allergic rhinoconjunctivitis and related eye disorders. Medscape Gen Med 2007;9:35.
Singh K, Axelrod S, Bielory L. The epidemiology of ocular and nasal allergy in the United States, 1988-1994. J Allergy Clin Immunol 2010;126:778-83.
Classification
Réactions d’hypersensibilité de la surface oculaire
Allergie oculaire
Immédiate
IgE médiée
Conjonctivite allergique
saisonnière (CAS)
Conjonctivite allergique
perannuelle (CAP)
Kératoconjonctivite
vernale (KCV)
Kératoconjonctivite
atopique (KCA)
Non immédiate,
non IgE médiée
Blépharoconjonctivite
de contact (BLE-CON)
Kératoconjonctivite
vernale (KCV)
Kératoconjonctivite
atopique (KCA)
Hypersensibilité
non spécifique




Conjonctivites giganto-papillaires (CGP)
Conjonctivites irritatives
Blépharoconjonctivites irritatives
Autres / formes frontières
Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, Kowalski ML, Groblewska A, Jedrzejczak-Czechowicz M et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface.
Allergy 2012; DOI:10,1111/all.12009
Hypersensibilité médiée par les IgE,
(HS Immédiate, HSI de type I)
P
P
P
P
P
L
Mastocyte
LT
PG
CYTOKINES
( chémotactiques)
HISTAMINE
TRYPTASE
ST PAF
Eosinophile
Phase précoce
EPR
Protéines
cytotoxiques
MBP
ECP
Phase tardive
LPR
Hypersensibilité immédiate HSI
( IgE médiée, de type I )
P
Mastocyte
 Histamine
 Tryptase
 PAF (Facteur
d’Activation Plaquettaire)
P
 Leucotriènes
 Prostaglandines
 Cytokines
> Chémo-tactiques
Polynucléaire Eosinophile
Protéines
cytotoxiques
MBP (Major
Basic Protein),
ECP (Eosinophil
Cationic
Protein)…
Phase
précoce
(EPR)
Phase
tardive
(LPR)
Signes cardinaux de l’allergie oculaire :
P.L.Œ.R.
Prurit
+/- rhinite
Larmoiement
Œdème palpébral & conjonctival
Rougeur conjonctivale
Dégranulation
mastocytaire
Prurit
 Son absence doit faire rechercher
une autre cause que l’allergie oculaire
 Grand responsable d’altération de
la Qualité de Vie
0 : Aucun
1 : Léger (sensation de chatouillement intermittente dans l’angle interne)
2 : Modéré (légère sensation de démangeaison continue, ne nécessitant pas
de se frotter l’œil)
3 : Sévère (démangeaisons nettes avec désir de se frotter l’œil)
4 : Insupportable (nécessité impérieuse de se frotter l’œil)
Larmoiement
 Inconstant
 Non spécifique
 Larmes claires voire rhinite aqueuse
 Rarement sécrétions épaisses
(signe de gravité ou d’orientation
vers une autre cause)
0:
1:
2:
3:
Absent
Léger (aspect brillant de l’œil)
Modéré (écoulement nasal occasionnel)
Sévère (les larmes ruissellent sur les joues)
Œdème
 Palpébral
0:
1:
2:
3:
Absent
Léger (paupières paraissant gonflées par endroits)
Modéré (gonflement net des paupières inférieure et supérieure)
Sévère (paupières fermées par l’œdème)
 Conjonctival (chémosis) :
•
•
Stade 1 et 2 : visible à la lampe à fente
Stade 3 : impressionnant
Rougeur / hyperhémie, vasodilatation
0 : Absente (vaisseaux normaux)
1 : Légère (quelques vaisseaux clairement dilatés)
2 : Modérée (diffusion de vaisseaux congestionnés dans tout l’œil, mais
vaisseaux restant individualisés)
3 : Sévère (œil intensément rouge, les vaisseaux étant difficilement individualisés)
Association à la rhinite
Conjonctivite allergique +/- rhinite allergique et asthme
Conjonctivites
n = 161
Rhinite
Asthme
Oui
Non
Oui
Non
Conjonctivite allergique saisonnière
49
46
3
13
36
Conjonctivite allergique perannuelle
44
32
12
22
22
Kératoconjonctivite vernale
64
22
42
15
49
Kératoconjonctivite atopique
4
1
3
3
1
Consultation Ophtalmo Allergo Clermont-Ferrand 2011
Comorbidité
Conjonctivites médiées
par les IgE
Sur terrain atopique :





Rhinite
Asthme
Dermatite atopique
Urticaire
Allergie alimentaire
Conjonctivites
non IgE médiées
 Eczéma des paupières
 Blépharites
 Urticaire de contact
+ / - relation avec allergie professionnelle ou médicamenteuse
Signes évocateurs de gravité
• Photophobie
• Sécrétions
• Douleur oculaire
• Troubles de la vision
 Ophtalmologiste
Scoring Ocular Allergy
Quality of Life
•
Evolution / last period
VAS (-10 / 0 / +10)
•
Simple Scale of “Ocular
Quality of life”
•
Ocular QoL : 0 to 10
•
Outbreaks Nb, intensity
•
Topic steroids
•
Nb rescue Consultations
Senti G, Vavricka BM, Graf N, Johansen P, Wuthrich B, Kundig TM. Evaluation of visual analog
scales for the assessment of symptom severity in allergic rhinoconjunctivitis. Ann Allergy
Asthma Immunol 2007;98(2):134-8.
L’atteinte de la qualité de vie et
Omalizumab : 10 cas de KCV
10
2 fois/mois
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55
Que pouvez VOUS faire ?
• Interroger
• Examiner
• Explorer
• Interpréter
Interrogatoire pour une conjonctivite
supposée allergique
• Nature des symptômes ressentis ou constatés:
– Évocateurs d’allergie : rhinite associée
– Évocateurs de complication ; photophobie ; douleur oculaire
• Évolution de ces symptômes:
– Mode d’installation, facteurs déclenchant ou exacerbant les poussées,
(influence des traitements antérieurs)
• Quel environnement pour l’œil du patient :
– Domestique, professionnel, loisirs, extérieur/intérieur,…
– Port de lentilles de contact, utilisation de collyres,…
– Cosmétiques
– Effets iatrogènes de traitements généraux
Interrogatoire pour une conjonctivite
supposée allergique
• Antécédents allergiques personnels et familiaux : terrain atopique personnel ou
familial proche
• Antécédents ophtalmologiques : herpès, pathologie traitée par collyres, port
antérieur de lentilles…
• Pathologie générale pouvant simuler une allergie :
–
–
–
–
Connue ou non du patient
Dysfonctionnement thyroïdien
Rhumatisme inflammatoire
Problème cutané, ORL, dentaire, digestif, …
Examen macroscopique : observer et retourner la
paupière supérieure
Limbus involment
Giant papillae
Comment retourner une paupière
L’examen de l’ophtalmologiste
•
La peau des paupières (eczéma)
•
Le bord libre des paupières
– Blépharite (de quel type?)
– Ectropion, entropion, trichiasis…
•
La conjonctive
– Bulbaire (rougeur, chémosis, phlyctènes…)
– Palpébrale (papilles, follicules, atrophie, concrétions, maquillage…)
•
La cornée
– Limbe: infiltrats, nodules, pannus, ulcères…
– Cornée : kératite ponctuée, érosions, ulcères, vaisseaux, cicatrices…
•
Les larmes
– Quantité: ménisque de larmes inférieur, test de Shirmer
– Qualité: break up time (temps de rupture du film lacrymal)
Follicules et Papilles
Conjonctivites dites allergiques
Aspects cliniques
TYPE
TERRAIN
PAUPIÈRES
CONJONCTIVITE
CORNÉE
Conjonctivite
aigüe et
saisonnière
(CAS)
Conjonctivite
allergique
Perannuelle
(CAP)
Kératoconjonctivite
vernale
(KCV)
Kératoconjonctivite
atopique
(KCA)
Blépharoconjonctivite
atopique
(BLE-CON)
IgE médiée
IgE médiée
IgE médiée ou
non IgE médiée
IgE médiée ou
non IgE médiée
Non IgE médiée
Atopie
Atopie
Atopie
60% enfant
Atopie
30-40 ans
Traitement local
-
-
-
Eczéma
Eczéma
Papillaire
Papillaire
Papilles géantes
Limbite nodules
Trantas
Papilles géantes
Fibrose culs de
sac inférieurs
-
KPS inférieure
KPS, ulcère,
plaque vernale
Ulcère, KPS,
néovx
-
Formes bénignes et sévères
Formes bénignes
Formes sévères
Allergie IgE médiée
Très fréquente
Fréquente
Allergie de contact
Possible
Possible
Cardinaux…
…et de gravité
Rare
Fréquente
Possibles
Fréquentes
Souvent nécessaire
Obligatoire
Signes
Atteinte cornée
Complications iatrogènes
Bilan allergologique
Conjonctivite allergique
saisonnière
 Forme la plus fréquente
d’allergie oculaire
 Récurrence à la même
période de l’année
 Rhinite +++ : conjonctivite
papillaire bilatérale avec
prurit
 Sécrétions
 Chémosis, œdème palpébral
Conjonctivite allergique
perannuelle
 Toute l’année, mais parfois
pseudo-saisonnière :
recrudescence printemps et
automne si acariens
 Prurit parfois absent :
sensation de brûlures,
picotements, sécheresse
 Inflammation conjonctivale
papillaire ++, ou signes discrets
> BUT
 Diagnostics différentiels +++
 Bilan allergologique +++
Kératoconjonctivite vernale (KCV)
 Maladie rare en occident, fréquente dans
les pays chauds
 Garçon < 10 ans
 Terrain atopique / bilan allergo  : 60%
 Perannuelle, recrudescences estivales
 Régresse après puberté (90%)
• sans séquelle en général sauf complication
iatrogène / traitement inadapté
• ou évolue vers kératoconjonctivite atopique
Kératoconjonctivite vernale (KCV)
 Forme palpébrale :
• Papilles géantes
 Forme limbique :
• Bourrelet limbique
• Nodule de Trantas
 Kératite :
•
•
•
•
KPS
Ulcère
Plaque vernale
Cicatrices
Kératoconjonctivite atopique (KCA)
 Forme rare, cécitante
 Adulte, 30-50 ans
 Homme > femme,
 ATCD dermatite atopique
quasi constant
• Asthme, rhinite, KCV
 Inflammation chronique
corticodépendante
avec poussées
inflammatoires
Kératoconjonctivite atopique (KCA)
 Eczéma périoculaire
 Conjonctivite fibrosante
 Kératite
Eczéma périoculaire
• Kératite Ponctuée Superficielle
• Ulcère, plaque
• Surinfections
Conjonctivite
fibrosante
Kératite
 Cicatrices
 Kératocône
 Complications iatrogènes :
• Glaucome
• Cataracte cortisonique
Kératoconjonctivite vernale (KCV)
et atopique (KCA)
KCV
KCA
Terrain atopique
40 à 75%
IgE médiée
Âge de début
< 10 ans
Atopie
G > F puis =
-
+/- puberté
-
Régions chaudes
-
HSI 40 à 60%
HS non-I ?
Papillaire
Sexe
Guérison
Topo
Bilan allergologique
Kératoconjonctivite vernale (KCV)
et atopique (KCA)
Signes et symptômes
KCV
Signes
communs
bilatéraux
Signes
particuliers
Séquelles
Risque
KCA
• Prurit, brûlures, photophobie, larmoiement
• Œil rouge
• Sécrétions
• Meibomiite
• Fibrose palpébrale
• Cornéennes
• Corticoïdes
Corticodépendance
Eczéma et blépharoconjonctivite de contact
 Eczéma périoculaire
 Inflammation du bord libre
 Conjonctivite folliculaire et papillaire
 Bilan : Patch tests
 Etiologie :
• Collyres
• Cosmétiques
• Chimiques professionnels
CAT de l’allergologue devant
une conjonctivite supposée allergique
• Cas le plus fréquent : atopie : HSI
• Pneumallergènes
• Bilan d’accès et d’interprétation faciles
• 6 questions préalables
Avant l'exploration d’une conjonctivite présumée allergique,
l’allergologue doit se poser 6 questions
1. Signes de gravité ?  trt ophtalmo avant bilan
2. Diagnostic différentiel / forme frontière ?
3. Conjonctivite giganto-papillaire ?
4. Allergie de contact ?  (dermato)-allergologue
5. HRC ?
 Troubles de réfraction
 Sécheresse oculaire
6. Terrain atopique ?  (pneumo)-allergologue
A quoi d’autre faut-il penser?
 Autres causes d’« œil rouge »
 Formes bénignes : sécheresse oculaire
 Formes sévères : rosacée oculaire
Signs assessable to non-ophthalmologists
Sign
Sign of Severity
Positive
association with
OA
Conjunctival redness
N
+
Conjunctival giant
papillae
Limbal inflammation
Y
++++
Non allergic
conjunctivitis,
(epi)scleritis, keratitis,
uveitis
VKC, AKC GPC
Y
++++
VKC, AKC Limbal tumor
Chemosis, lid edema
N
+
All
Non allergic conjunctivitis
Mucus discharge
N
++
Lid eczema
N
++++
(All),
VKC, AKC
AKC, CBC,
VKC
Infection, severe dry eye,
GPC
Seborrhoeic dermatitis,
psoriasis, lid molluscum
Blepharitis
N
(Only in AKC)
Type of OA
Differential diagnosis
All
All
Rosacea, seborrheic
dermatitis
Autres orientations diagnostiques
Sign of Severity Positive association
Type of OA
Differential diagnosis
with OA
Signs assessable by a non ophthalmologist
Non allergic conjunctivitis, (epi)scleritis,
Conjunctival redness
N
+
All
keratitis, uveitis
Conjunctival giant
Y
++++
VKC, AKC
GPC
papillae
Limbal inflammation
Y
++++
VKC, AKC
Limbal tumor
Chemosis, lid edema
N
+
All
Non allergic conjunctivitis
Mucus discharge
N
++
All, especially VKC, AKC Infection, severe dry eye, GPC
Seborrhoeic dermatitis, psoriasis, lid
Lid eczema
N
++++
AKC, CBC, VKC
molluscum
Blepharitis
N
(Only in AKC)
All
Rosacea, seborrheic dermatitis
Sign
Conjunctival papillae
N
Conjunctival follicles
N
Superficial punctate
keratopathy, corneal
scars, pannus
Corneal shield ulcer
or plaque
Tear instability
Y
Y
N
Signs only assessable by an ophthalmologist
Bacterial conjunctivitis, rosacea, dry
+++
All
eye
All, especially CBC Viral or chlamydial conjunctivitis,
Parinaud’s oculoglandular syndrome
++++
VKC, AKC
Non allergic keratitis
VKC, AKC
None
PAC > AKC, VKC
Rosacea, non allergic tear instability
Les autres causes « d’œil rouge»
Œil rouge indolore sans BAV
• Hémorragie sous-conjonctivale en nappe
• Conjonctivite bactérienne
• Conjonctivite viral à adénovirus
• Conjonctivite à Chlamidiae
• Sd sec
Œil rouge et douloureux sans BAV
• Episclérite
Œil rouge et douloureux avec BAV
• Kératite aigue ; Adénovirus, HZV, Bactéries
• Uvéite
• Glaucome
Diagnostic différentiel
Sécheresse oculaire
Critères diagnostiques : atteinte oculaire associée à …..
Identité
Particularité
Singes fonctionnels
Prurit, Rougeur,
Sable dans les yeux
Examen
Examen : micro papilles
BUT > 12 secondes
Contexte de survenue
Sujet âgé, sécheresse
muqueuse
Collyres conservés, Auto-immunité
Traitement
Anti H1, larmes artificielles Larmes artificielles
Tear Film
• Schirmer test
• Break Up Time (BUT) : movie F CHIAMBARETTA
Diagnostic différentiel
Rosacée oculaire
Critère diagnostique : atteinte oculaire associée à un
signe cutané
Signes cutanés: atteinte
Papulopustuleuse
Chamaillard et al.
Granulomateuse
Érythémateuse
Signes ophtalmologiques
Palpébraux :
DGM (Dysfonctionnement des
Glandes de Meibomius), chalazions,
télangiectasies du bord libre
Conjonctivaux :
Hyperhémie, conjonctivite
phlycténulaire
Cornéens :
KPS, néovascularisation
Complications :
Ulcère, taie cornéenne, perforation
Lid and lid margin
Blepharitis
Meibomitis
Conjonctivites dites allergiques
Aspects cliniques
TYPE
TERRAIN
PAUPIÈRES
CONJONCTIVITE
CORNÉE
Conjonctivite
aigüe et
saisonnière
(CAS)
Conjonctivite
allergique
Perannuelle
(CAP)
Kératoconjonctivite
vernale
(KCV)
Kératoconjonctivite
atopique
(KCA)
Blépharoconjonctivite
atopique
(BLE-CON)
IgE médiée
IgE médiée
IgE médiée ou
non IgE médiée
IgE médiée ou
non IgE médiée
Non IgE médiée
Atopie
Atopie
Atopie
60% enfant
Atopie
30-40 ans
Traitement local
-
-
-
Eczéma
Eczéma
Papillaire
Papillaire
Papilles géantes
Limbite nodules
Trantas
Papilles géantes
Fibrose culs de
sac inférieurs
-
KPS inférieure
KPS, ulcère,
plaque vernale
Ulcère, KPS,
néovx
-
Atteinte
cornéenne
KCV KCA
• Superficial
Punctuate
Keratitis
• Ulcer
• Plaque
• Sequelle
• Neovascularisation
Conjonctivites dites allergiques
Aspects cliniques
Fréquence
Mécanisme
Conjonctivite
Aiguë et
Saisonnière
+++
HSI
+
HSI
Terrain
Atopique
Atopique
Enfant ±
Atopique
± Oedème
palpébral
Papilles et/ou
Follicules
Eczéma +
Blépharite
Papilles géantes, Papilles géantes
Fibrose
Paupières
Clinique
Conjonctive
Follicules
Conjonctivite
Allergique
Chronique
Limbe
Cornée
± KPS
Kératoconjonctivite
Vernale
+/HSI / HSR
Nodules de
Trantas, Limbe
épaissi
KPS ± Ulcère ±
Plaque vernale
Kératoconjonctivite
Atopique
HSI / HSR /
Mécanique
Eczéma +++
Ulcère,
Opacités,
Néovascularisati
on
Blépharite
Allergique
HSR /
Irritant
Blépharite
±
Conjonctivit
e
Exploration d’une conjonctivite
présumée allergique
3 paramètres doivent soutenir votre raisonnement
• Votre expérience d’allergologie
• Vos relations avec les ophtalmos
• La prudence dans l’interprétation des résultats
CAT de l’allergologue devant une
conjonctivite présumée allergique
1. C Aigue ou saisonnière non récidivante
Trt symptomatique
2. C Aigue récidivante ou persistante
malgré le trt symptomatique
Bilan et traitement
Ou C Allergique perannuelle
3. C Sévère ou Kératoconjonctivite
Bilan et trt spécialisés
Conjonctivite aigüe ou saisonnière
non récidivante
Traitement non spécialisé
DCI
• Réduire l’exposition
allergénique
– Lunettes
– Eviction
– Larmes artificielles
Cromoglycate de
Na
Collyres Anti
dégranu-lants
• Traitement curatif/préventif
–
–
–
–
Collyre antiH1
Collyre antidégranulant
Collyre à action double
± Anti H1 per os
• Traitement de confort : LA
Nom commercial (F)
Présentation
OPTICRON®
OPTICRON unidoses®
CROMEDIL unidoses®
OPHTACALM®
OPHTACALMFREE®
OPHTACALM
unidoses®
CROMOPTIC®
CROMOPTIC
unidoses®
collyre à 2%
CHROMOFREE®
CROMABAK®
ALLERGOCOMOD®
CROMADOSES
unidoses
HUMEX
conjonctivites®
CROMEDIL unidoses®
MULTICROM®
MULTICROM
unidoses®
Nédocromil 2%
NAAGA
Lodoxamide
Collyres Anti
histaminiques H1
TILAVIST®
collyre à 2%
NAABAK®
collyre à 4.9%
collyre à 0.1% gtes &
Unidose
collyre à 0.05% (gtes)
Unidose à 0.05%
(gtes) *
Unidose à 0.05%
(gtes) *
ALMIDE®
LEVOPHTA®
Lévocabastine
LEVOFREE®
Levocabastine
Azélastine
ALLERGIFLASH®
Epinastine
Kétotifène
Olopatadine
1/ œil X 2
à6
1/ œil X 2
à4
1/ œil X 2
à6
1 /œil X 3
à4
1 / œil X 2
Enfant
oui
oui
oui
oui
oui
2 / œil X 2 oui
1 / œil X 2 oui
PURIVIST®
collyre à 0.05% (gtes)
1 / œil X 2 > 6 ans
1/ œil X 3
à4
> 4 ans
> 12
1/ œil X1 ans
ZALERG®
collyre 1 mg/ml *
1/ œil X 3
MONOKETO®
collyre 1 mg/ml *
OPATANOL®
collyre 1 mg/ml
ALLERGODIL®
collyre à 0.05%
collyre à 0.05% (gtes)
Collyres Double
action
Posologi
e / jour
* = collyres sans conservateurs
> 3 ans
> 3 ans
1/ œil X 2
> 3 ans
CAT de l’allergologue devant une
conjonctivite présumée allergique
1. C Aigue ou saisonnière non récidivante
Trt symptomatique
2. C Aigue récidivante ou persistante
malgré le trt symptomatique
Bilan et traitement
Ou C Allergique perannuelle
3. C Sévère ou Kératoconjonctivite
Bilan et trt spécialisés
Conjonctivite récidivante ou persistante
Conjonctivite perannuelle
DCI
Traitement spécialisé
• Réduire l’exposition allergénique
– Lunettes
– Eviction
– Larmes artificielles
Cromoglycate de
Na
Collyres Anti
dégranu-lants
• Traitement curatif/préventif
– Collyre à action double non
conservé
– AntiH1 per os
• Traitement de confort : LA
• Immunothérapie allergénique
Nom commercial (F)
Présentation
OPTICRON®
OPTICRON unidoses®
CROMEDIL unidoses®
OPHTACALM®
OPHTACALMFREE®
OPHTACALM
unidoses®
CROMOPTIC®
CROMOPTIC
unidoses®
collyre à 2%
CHROMOFREE®
CROMABAK®
ALLERGOCOMOD®
CROMADOSES
unidoses
HUMEX
conjonctivites®
CROMEDIL unidoses®
MULTICROM®
MULTICROM
unidoses®
Nédocromil 2%
NAAGA
Lodoxamide
Collyres Anti
histaminiques H1
TILAVIST®
collyre à 2%
NAABAK®
collyre à 4.9%
collyre à 0.1% gtes &
Unidose
collyre à 0.05% (gtes)
Unidose à 0.05%
(gtes) *
Unidose à 0.05%
(gtes) *
ALMIDE®
LEVOPHTA®
Lévocabastine
LEVOFREE®
Levocabastine
Azélastine
ALLERGIFLASH®
Epinastine
Kétotifène
Olopatadine
1/ œil X 2
à6
1/ œil X 2
à4
1/ œil X 2
à6
1 /œil X 3
à4
1 / œil X 2
Enfant
oui
oui
oui
oui
oui
2 / œil X 2 oui
1 / œil X 2 oui
PURIVIST®
collyre à 0.05% (gtes)
1 / œil X 2 > 6 ans
1/ œil X 3
à4
> 4 ans
> 12
1/ œil X1 ans
ZALERG®
collyre 1 mg/ml *
1/ œil X 3
MONOKETO®
collyre 1 mg/ml *
OPATANOL®
collyre 1 mg/ml
ALLERGODIL®
collyre à 0.05%
collyre à 0.05% (gtes)
Collyres Double
action
Posologi
e / jour
* = collyres sans conservateurs
> 3 ans
> 3 ans
1/ œil X 2
> 3 ans
Le bilan allergique des
conjonctivites supposées allergiques
• Allergie médiée par les IgE
• Allergie non médiée par les IgE
Le diagnostic d’allergie IgE médiée
1. Interrogatoire



Terrain atopique
Symptômes
Conditions d’apparition
2.
Bilan

Prick-test (in vivo)

± dosages sériques d’IgE
spécifiques
Diagnostic d’hypersensibilité immédiate à l’allergène
XX
3.
Analyse de la pertinence
de l’hypersensibilité immédiate
Recherche
d’une sensibilisation allergénique
Tests systématiques Prick-tests
Acariens DP DF
Phanères animaux Chat Chien
sIgE spé.
d1
d2
e1
e5
Moisissures Alternaria
Dactyle
P Graminées
Phléole
Bétulacées
P Arbres
Oléacées, …
m6
Arachide,
Aliments
Oeuf, …
f13
g3
g6
t3
t15
f1
+ autres Tests Cutanés et autres IgE spécifiques en fonction de l’interrogatoire
et des résultats des PT et IgE spécifiques
Le diagnostic d’allergie IgE médiée
1. Interrogatoire



Terrain atopique
Symptômes
Conditions d’apparition
3. Analyse de la
pertinence de
l’hypersensibilité
immédiate
2.
Bilan
Prick-test (in vivo)
± dosages sériques d’IgE spécifiques
Diagnostic d’hypersensibilité immédiate
à l’allergène XX
Mauvaise
Bonne
Test de provocation conjonctivale
Diagnostic d’allergie
immédiate
à l’allergène XX
Le principe du TPC
Instillation de doses progressivement
croissantes d’allergènes pour confirmer
l’implication de l’allergène testé comme
responsable des symptômes
Abelson MB, Chambers WA, Smith LM. Conjunctival allergen challenge : a clinical
approach to studying allergic conjunctivitis.Arch. Ophtalmo. 1990, 1, 108, 84-88
Hypersensibilité Immédiate :
Le test de provocation conjonctivale (TPC)
Après diagnostic de sensibilisation ou si contexte évocateur
En situation stable, hors exposition allergénique
Signifie l’implication de l’allergène : « allergie oculaire »
Spécificité +++
Arrêt des traitement locaux et généraux
Protocole précis
Prise en charge des effets secondaires
Consentement préalable
Fauquert JL, Mortemousque B, Brémond-Gignac D et al. Le test de provocation conjonctivale
allergénique : recommandations pratiques pour le diagnostic des conjonctivites allergiques.
Rev Fr Allergol Immunol Clin, 2004, 44 :689-99
Examen ŒIL GA
avant
sérum phy
SYMPTOMES
0 = nulle
1 = modérée
2 = moyenne
3 = sévère
0 = nulle
1 = discret
2 = modéré
3 = sévère (conjonctivite ballonnée)
0 = nul
Papilles (0 à 3)
Limbe (0 à 1)
Cornée (0 à 2)
ROUGEUR
CONJONCTIVE
CHEMOSIS
1 = faible (reniflement)
2 = moyen (écoulem. nasal occasionnel)
3 = sévère (larmes ruisselant sur les joues)
0 = nul
1 = faible (sensation intermittente de
picotements
2 = moyen (permanent, sans désir de se
frotter les yeux)
3 = sévère (permanent avec désir de se
frotter les yeux)
LARMOIEMENT
PRURIT
4 = insupportable (nécessité impérieuse de
se frotter les yeux)
Positif à partir de 5
CONCLUSION : Test négatif
SCORE
Test positif à :
Le test de Provocation conjonctival est en faveur d'une allergie
ŒIL DROIT
En pratique
3 IR
6 IR
12 IR
25 IR
50 IR
100 IR/mL
Le TPC : en pratique
Lampe à fente avant le test
Œil GA = sérum physiologique
Instillation Œil DR : allergène tous les 1/2 h
Taille de la goutte = 2O µL
Cadran inféro-interne de la conjonctive bulbaire
Cotation à 15 mn puis nouvelle goutte à 30 mn
Fauquert JL, Jedrzejczak-Czechowicz M), Rondon C,Calder V, Silva D, Kvenshagen BK,
Callebaut I, Allegri P, Santos N, Doan S, Perez Formigo D, Chiambaretta F, Delgado L,
Leonardi A; Interest Group on Ocular Allergy (IGOA) from the EAACI. Conjunctival allergen
provocation test : guidelines for daily practice. Allergy. 2017 Jan;72(1):43-54.
Les indications du TPC

Travaux pharmaco-cliniques ou de recherche (FDA)

Confirmation de l’implication d’un allergène


Éviction

Désensibilisation
Suivi d’immunothérapie
Le TPC : Pré requis
Ophtalmologique : diagnostic précis; ,éliminer un diagnostic différentiel
Légal : Consentement écrit
Allergologique
 Mise en évidence d ’une sensibilisation allergénique
Ou
 Prick test > ½ du témoin positif
 IgE spé. > 0,10 UI/mL
 Ou implication évidente d ’un allergène : Si clinique très évocatrice, et
Prick ou IgE négatifs = 20 % positivité TPC
Ne constituent pas des critères pour pratiquer un TPC
IgE totales sériques élevées
IgE totales lacrymales élevées quelle que soit la méthode
IgE spécifiques multiallergéniques positives
Quels allergènes utiliser ?
• Extraits allergéniques standardisés d’un seul allergène.
• Dilué dans solvant non phénolé (sérum physiologique)
• Pneumallergènes :
– Acariens, pollens (+++), alternaria, phanères d’animaux,..
– Latex et allergènes professionnels = pourquoi pas !
– Trophallergènes = non
• Préparation extemporanée
Chelminska M , Niedoszytko M, Jassem E, Clinical value of conjunctival allergen
challenge in diagnosing allergic conjunctivitis related to latex JACI 2007; 207-8
B. Krane Kvenshagen, M.Jacobsen, R.Halvorsen. Allergologia & Immunopathologia
2010;38(6):321–326
Préparation des extraits
• Ex temporane (utilisation le jour meme)
• Extraits lyophilisés
• Dilution avec sérum physiologique,
– Flacon contenant 100 IR, dilué avec 2 ml = flacon1 à 50 IR/mL
– Prendre 1 ml du flacon 1, et l’ajouter à 1ml de sérum physiologique = flacon 2 à
25 IR/mL
– *Prendre 1 ml du flacon 2, et l’ajouter à 1ml de serum physiologique = flacon 3
à 12 IR/mL
– Prendre 1 ml du flacon 3, et l’ajouter à 1ml de serum physiologique = flacon 4 à
6 IR/mL
– Prendre 1 ml du flacon 4, et l’ajouter à 1ml de serum physiologique = flacon 5 à
3IR/mL
CAPT : Resultats
Base
d pteron 6 IR
d pteron 3 IR
d pteron 12 IR
L'immunothérapie en allergie oculaire
Indications
Préalables
• C.A.S. persistantes et récidivantes
mal contrôlées par le trt
• Allergène responsable
symptomatique
prouvé
• C.A. Peranuelles
• Mauvais contrôle par le trt
• Kérato-conjonctivites allergiques
symptomatique
mal contrôlées pour les quelles un • Accord du patient
allergène est responsable d’HSI • Conditions de sécurité
prouvés
L'immunothérapie en allergie oculaire
Aspects pratiques
• Mise en route
– hors de période symptomatique
– Doses faibles : 0,1 IR/mL
– Explications sur les effets
secondaires
– Sous antiH1
• Incrémentations
– Lentes
– Hors périodes symptomatiques au
debut
– ± sous antiH1
Seuil = 20µL à 10IR/mL soit 0,5IR
1/10 du seuil = 0,05 IR
CAT en cas de réaction syndromique
• Revenir à dose -2
• Trt des signes ophtalmo : Collyre
antiH1 AntiH1 ±per os
• Examen ophtalmo si signe de gravité
• Ré augmentation à vitesse réduite
sous antiH1
Le diagnostic d’allergie oculaire
non IgE médiée (HSR; allergie de contact)
•
•
•
•
•
•
•
(Dermato)-Allergologue (GERDA)
Blépharites et Kérato-Conjonctivites (KCV; KCA)
Précautions identiques pricks
Allergènes suspects
Professionnels
Cosmétologie (portage manuel )
Médicaments (topiques)
Les tests
épicutanés
(patch-tests)
23 allergènes de la batterie européenne
+ autres selon l’interrogatoire précis ( produits utilisés
par le patient)
Dépôt du matériel à tester sur la partie supérieure du
dos + bande adhésive
Lecture 30 mn après ablation, à 48 h puis à 96 heures
Concentration et véhicules précis
Les patch tests
Interprétation
• Erythème fréquent
( effet fugace d ’irritation = effet savon)
• Vésicules ++
• Prurit +++
• Eczéma de contact +++
• Notion de vraisemblance
d ’un test de contact
Les tests « ouverts »
• Test ouvert ( open test) : application locale
sans recouvrir
• Test semi-ouvert : occlusion 20 mn
• R.O.A.T. +++
• Test d ’usage
• Photo patch test
Allergie de contact : résultats
• Etude rétrospective 1554 patients : conjonctivite et/ou d’une
allergie de contact des paupières
• sur un ensemble de 9035 patients ayant été explorés pour une
allergie de contact entre janvier 1990 et octobre 2003.
• 864 (56%) des patients ayant des lésions oculaires et/ou des
paupières ont un patch-test positif à au moins un des allergènes
testés.
Goossens A. Contact allergic reactions on the eyes and eyelids. Bull Soc Belge 2004; 292;11-7
Allergie de contact : résultats
Les principaux allergènes positifs sont :

extraits de produits pharmaceutiques (antibiotiques, corticostéroïdes),

cosmétiques (fragrances, conservateurs, émulsifiants, soins capillaires et les
produits pour les ongles),

métaux (nickel),

dérivés du caoutchouc,

résines (en particulier époxy)

plantes
Conclusion : L’allergie de contact est une cause fréquente en particulier
d’eczéma des paupières, et les allergènes peuvent atteindre la peau de
nombreuses façons.
Goossens A. Contact allergic reactions on the eyes and eyelids. Bull Soc Belge 2004; 292;11-7
Conjonctivites :
patch tests de la batterie standard ( n = 211)
•
allergène
total général
1.Sulfate de nickel
2.Mélange de parfums
3.Sulfate de néomycine
4.Bichromate de potassium
5.Baumes du Pérou
6.Chlorure de cobalt
7.PPD base
8.Primine
9.Formaldéhyde
10.Colophane
% + / total
47
22.3
37
24
20
19
18
10
6
5
5
17.5
11.4
9.5
9.0
8.5
4.7
2.8
2.4
2.4
M Castelain 2007
CAT de l’allergologue devant une
conjonctivite présumée allergique
1. C Aigue ou saisonnière non récidivante
Trt symptomatique
2. C Aigue récidivante ou persistante
malgré le trt symptomatique
Bilan et traitement
Ou C Allergique perannuelle
3. C Sévère ou Kératoconjonctivite
Bilan et trt spécialisés
Recherche d’une sensibilisation
allergénique
Tests systématiques Prick-tests
Acariens DP DF
Phanères animaux Chat Chien
Moisissures Alternaria
Dactyle
P Graminées
Phléole
Bétulacées
P Arbres
Oléacées, …
Arachide,
Aliments
Oeuf, …
+ autres TC et autres IgE spé en fonction de l’interrogatoire
(environnement et circonstances de survenue)
et des résultats des PT et IgE spé
sIgE spé.
d1
d2
e1
e5
m6
g3
g6
t3
t15
f13 f1
Critères de sensibilisation allergénique
Critères de positivité
Standard
Ophtalmo-
Prick Tests
≥ Témoin +
≥ ½ Témoin +
Allergo
IgE spécifiques ≥ 0,35 UI/mL ≥ 0,10 UI/mL
Nbre de critères
&
ou
Constatations faites à propos de
80 kérato-conjonctivites vernales de l’enfant
Sensibilisation
Bilan standard
Bilan Ophtalmo
Absence
57
12
Au moins une
23
60 (23+37)
TPC positif
18
47 (18 + 29)
Sensibilité = 37.7%
Spécificité = 80%
Mauvaise sensibilité
Bonne spécificité
-Allergo
Sensibilité = 85.5%
Spécificité = 48%
Meilleure sensibilité
Bonne spécificité
Bilan
d’une kérato-conjonctivite

Prick-tests Systématiques et autres

Dosages d’IgE spécifiques sériques
 Recherche d’un conflit IgE médié au niveau de la surface
oculaire

recherche d’éosinophiles dans les larmes

dosage d’ECP dans les larmes

dosage quantitatif des IgE totales dans les larmes
 TPC hospitalier en cas de sensibilisation
Bilan spécialisé d’une série de 251 KCV
Clermont-ferrand Thèse Claire Paulon
• Recherche d’un terrain atopique 62%
– Antécédent
• Personnel 60%
• Familial 66%
– Hyperéosinophilie 49%
– Augmentation des IgE totales 55%
Bilan spécialisé d’une série de 251 KCV
Clermont-ferrand Thèse Claire Paulon
• Mise en évidence d’une sensibilisation allergénique 75%
- Pneumallergène 73%
- Trophallergène 17%
• Prick tests
- Pneumallergène 57%
- Trophallergène 12%
59%
• IgE spécifiques
- Pneumallergène 70%
- Trophallergène 11%
71%
Répartition des sensibilisations spécifiques
Bilan spécialisé d’une série de 251 KCV
Clermont-Ferrand Thèse Claire Paulon
Recherche d’une allergie conjonctivale
 Critère spécifique : le TPC
• Positif chez 39% population totale
• Positif chez 52% des patients sensibilisés
mais tous n’ont pas été testés
 Critère aspécifique : recherche d’un profil
de type allergique dans les larmes 52%
• Éosinophiles dans les larmes ≥2
• Rapport de Liotet ≥2
• ECPl > ECPs
> 66% (88% des sensibilisés)
43%
47%
60%
Traitement des
kérato-conjonctivites allergiques
Traitements de fond
• Petits moyens
–
–
–
–
Eviction allergénique
Protection oculaire
Larmes artificielles
Lavages oculaires
• Traitements généraux
– AntiH1
– ± autres… : Antalgiques…
– PAI, Psychothérapie
• Collyres non conservés :
antiH1, antidégranulants et
doubles
Traitements de crise
• Augmenter les prises de LA
• Corticoïdes locaux Dose FFF
et rapidement dégressive
• Pommade Vitamine A
• Traitement chirurgical
– Kératectomie ± greffe MA
Traitements spé et d’exception
• IS : Ciclosporine 1%
• Allergique : ITA
• Trt d’exception: TCL, OMZ
Ce qu’il faut retenir
•
•
•
•
•
•
•
•
Les signes de gravité: photophobie, douleur, BAV
Comment éverser une paupière
La forme frontière : l’œil sec et son traitement, les LA
Les indications de CS ophtalmologique
Les indications et complications de la corticothérapie locale
Les modalités de l’ITA
Le collyre à la ciclosporine
La qualité de vie et le suivi du patient
Donc …
Gardez l'œil…
CFA 2017, Paris
[email protected]
Figure 1 Dilutions
Figure 2 Pipetting
Figure 3 Instilling
Aspects pratiques
du test de provocation
conjonctival
Figure 4 Mild chemosis
Figure 5 Positive CPT
(right Eye)
Effectiveness of NonpharmacologicTreatments
for Acute Seasonal Allergic Conjunctivitis
Bilkhu PS, Wolffsohn JS, Naroo SA, Robertson L, Kennedy R
•
Ophthalmology 2014;121:72-78
Rationnel : l’application de compresses fraiches et de larmes artificielles apporte-t-elle un
bénéfice thérapeutique, en comparaison avec les topiques locaux antiH1
• Méthodes : 18 adultes avec TC et TPC + aux pollens + consentement écrit, exposés au
pollen de graminées pdt 5 minutes en chambre d’exposition : seuil provoquant une
réduction du RQLQ (0-24); hyperémie; température conjonctivale.
Contrôle
•LesPuis
à une
semaine(LA)
d’intervalle
larmes
artificielles
préconisées pour le trt
CF (5mn)
de «l’œil
sec » sont
aussi un
trt efficace de la CAS
– Contrôle
= Sérum
physiologique
LA
CF + LA
Application
de CF réduit fraiches
l’hyperhémie
et les
– CF : compresses
(5 minutes)
HE
symptômes
de la CAS
en créant une
– LA : Larmes
artificielles
HE + CF
vasoconstriction, réduisant ainsi la libération de
– LA + en
CF 1 heure
médiateurs
HE seule
(Hydrochloride
d‘Epinastine)
Seule– l’HE
ou avec compresses
fraiches
– HE
+ CF à la normale en 1 h
permet
le retour
L’association LA+CF est plus efficace que tous les
autres traitements y compris l’HE pour réduire
l’hyperhémie.
L’HE doit être prescrite avec des conseils de CF. Le
délai d’efficacité de ce trt doit être pris en compte
chez des patients qui sont exposés à des assauts
polliniques itératifs.
SLIT & Ocular Allergy Symptoms
Cochrane data base 2011
•
•
•
•
Children and Adults
Allergic rhino conjunctivitis and Allergic conjonctivitis
SLIT : drops and tablets
Allergens
– Perannial
– Seasonnal: effect on one pollen season
42 studies (n = 3958 included : 2011 ITSL & 1947 placebo) :
Sufficient data to evaluate the efficacy of SLIT on Conjunctival allergy
Heterogeneity among studies (I²) ≤ 50% for all endpoints
Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, Canonica GW, Durham S. Sublingual immunotherapy for treating allergic conjunctivitis.
Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
SLIT & Ocular Allergy: outcomes
Cochrane data base 2011
Outcome
primary
Abrev. Name
TOSS
Detail
Total Ocular Symptom Score
Itching / Grity eyes
IOSS
Isolated Ocular Symptom
Score
Watery eyes
Red eyes
secondary
OMS
Ocular Medication Score
CSMS
Combined symptom medication
scores
CIAS
Conjonctival Immediate
Allergen Sensitivity
Eye drops
Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, Canonica GW, Durham S. Sublingual immunotherapy for treating allergic conjunctivitis.
Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
H = hétérogénéité (I²= 59%)
n = Relatively few patients included in some studies
pb = Publication bias likely or not assessed for this outcome
Results
Score
Assumed risk in
controls (points)
Corresponding risk
SLIT (SMD; IC 95%)
Nb
patients
(studies)
p
GRADE
!!
TOSS
0.01 to 268 pts
- 0.41 (-0.53 to -0.28)
3399
(36)
< 0.00001
Moderate
H
Itching
Grity Eyes
0.004 to 121 pts
-0.31 (-0.42 to -0.2)
3020
(28)
< 0.00001
Moderate
n
Watery
Eyes
0.023 to 44.13
points
-0.23 (-0.34 to -0.11)
2641
(21)
< 0.0001
Moderate
pb
Red Eyes
0.02 to 147 pts
-0.33 (-0.45 to-0.22)
1211
(20)
< 0.00001
Moderate
n
Eye drops
0.17 to 8 pts
-0.1 (-0.22 to +0.03)
1038
(13)
= 0.13 ns
Moderate
0.60 to 151.1 pts
-0.21 (-0.55 to + 0.13)
351
(3)
= 0.22 ns
Moderate
H
2.70 à 33.26 pts
+ 0.35 (0 to + 0.69)
250
(4)
= 0.05
Moderate
n,
pb
IOSS
OMS
CSMS
CIAS
CPT
Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, Canonica GW, Durham S. Sublingual immunotherapy for treating allergic conjunctivitis.
Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
SLIT & Ocular Allergy: conclusions of the authors
Cochrane data base 2011
• SLIT is moderately effective in reducing total and individual ocular symptom
scores in participants with ARC and AC.
• Some concerns about the overall quality of the evidence-base, this relating to
inadequate descriptions of allocation concealment in some studies, statistical
heterogeneity and the possibility of publication bias.
• Need for further large rigorously designed studies that study long-term
effectiveness after discontinuation of treatment and establish the costeffectiveness of SLIT
• Paucity of pharmaco-economic evaluations, few evaluations of the place of SLIT
in comparison with other treatment options, need for validating standard tools
(questionnaires)
Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, Canonica GW, Durham S. Sublingual immunotherapy for treating
allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
Comment se soignent
les allergiques oculaires
Enquête auprès de 20.835 patients dont 3.765 réponses et
1264 professionnels de santé (AIRS)
2765 rhinoconjonctivites allergiques âgés de > 5ans; (54%
d’allergie oculaire)
non
oui
oui
non
oui
non
Allergologues : ITS chez 33%
des adultes & 28 % des enfants
M.S. Blaiss et al. Diagnosis and treatment of nasal and ocular allergies. Ann
Observatoire Rétrospectif de la
Conjonctivite Allergique (ORCA)
Enquête auprès d’ophtalmologistes en 2010 : 4 patients atteints CAS, 4 CAP & 2 CA
Sévères
353 patients âgés de plus de 4 ans


Traitements proposés par l'allergologue
90
80
70
60
Eviction
Désensibilisation
40
Collyre(s)
%
50
Autres traitements
30
20
10
0
Conjonctivite
saisonnière
Conjonctivite
perannuelle
Autre type de
conjonctivite (KCA,
KCV, GCP)
Chiambaretta F, Gerbaud L, Fauquert JL J Fr Ophtalmol 2011
ITSC et rhinoconjonctivite
pollinique
Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A,Durham S. Allergen
injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 1.
ITSC aux pollens et allergie oculaire
Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A,Durham S. Allergen
injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 1.
Désensibilisation aux pollens chez
l’enfant :
effets à long terme
• Clermont-Ferrand; enquête observationnelle
• 46 enfants ; âge médian = 10,46 ans. 32 ITSC (69,57 %), 11 ITSL
(23,61 %) et 3 (6,52 %) SC puis SL.
• évaluation de l’efficacité après arrêt de plus de 3 ans, de la
désensibilisation aux pollens de graminées par voie SC et/ou SL.
• symptômes de rhinite, de conjonctivite (prurit oculaire,
larmoiement) et Paediatric Rhinoconjunctivis Quality of Life
Questionnaire
• Trois ans après la fin du traitement, 82 % de la population étudiée
estimait la désensibilisation toujours efficace du point de vue de
l’asthme, contre 71 % de la population en ce qui concernait la
Désensibilisation aux pollens de graminées chez l’enfant : quels symptômes trois
et 76du
%traitement
pour la conjonctivite.
ansrhinite
après l’arrêt
? V. Sablayrolles , B. Pereira , I. Petit , J.-L. Fauquert , A. Labbé
Rev Fr Allergol 2012; 52: 311–316allergologie 52 (2012) 311–316
• Comité d’Éthique des Centres d’Investigation Clinique de
a
b
c
a
Désensibilisation aux pollens chez
l’enfant :
effets à long terme
Désensibilisation aux pollens de graminées chez l’enfant : quels symptômes trois
ans après l’arrêt du traitement ? V. Sablayrolles a, B. Pereira b, I. Petit c, J.-L. Fauquert a, A. Labbé
Rev Fr Allergol 2012; 52: 311–316allergologie 52 (2012) 311–316
Cochrane data base 2011
ITSL & Symptômes d’allergie oculaire
• But : évaluer l’efficacité de l’ITSL comparée au placebo sur la
réduction des symptômes oculaires, le recours au traitements
symptomatiques et la sensibilité conjonctivale allergique immédiate
• Essais contrôlés et randomisés (RCT); en double aveugle contre
placebo, qui évaluent l’efficacité de l’ITSL chez des patients atteints
de RCA et CA (En raison de la nature de la maladie toutes les études
sauf une visent à traiter la rhinoconjonctivite et non pas la
composante oculaire par elle-même; mais le score symptomatique
oculaire est toujours un critère d’évaluation principal ou secondaire).
• De 1911 à 2012
• Bases de données interrogées très exhaustives
Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, Canonica GW, Durham S. Sublingual immunotherapy for treating
allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
Cochrane data base 2011
ITSL & Symptômes d’allergie oculaire
•
•
•
•
Enfants et adultes
Atteints de « conjonctivite allergique »
ITSL : Cp et gouttes
Allergènes
– Perannuels : effet au terme de 6 mois consécutifs
– Saisonnières : effet au terme de 1 saison pollinique


42 études (n = 3958 participants; n= 2011 ITSL & n = 1947 placebo) : données suffisantes pour
évaluer l’efficacité de l’ITSL sur l’allergie conjonctivale
Hétérogénéité entre les études de l’ordre de I²<= 50% pour l’ensemble des critères
Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, Canonica GW, Durham S. Sublingual immunotherapy for treating
allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
Cochrane data base 2011
ITSL & Symptômes d’allergie oculaire
Critères
étudiés
Intitul
Critère
primaire
Traduction
é
TOSS
IOSS
Score Symptomatique total
Score de symptômes
oculaires isolés
OMS
Score de traitements
symptomatiques oculaires
CSMS
Score cumulé de
médications
symptomatiques
secondaire
Détail
Prurit Picotements
Larmoiement
Rougeur
Réactivité allergénique
Sheikh conjonctivale
A, Canonica GW,immédiate
Durham S. Sublingual immunotherapy for
CIAS
Calderon MA, Penagos M,
allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
treating
H = hétérogénéité (I²= 59%)
n = peu de patients dans certaines études
bp = biais de publications non évalués,
Résultats
Critères étudiés
Score
p
!!
Moyenne des
groupes contrôles
(points)
Risque correspondant
des groupes ITSL
(SDM; IC 95%)
Nb
patients
études)
0.01 à 268 points
- 0.41 (-0.53 à -0.28)
3399
(36)
< 0.00001
Modéré
H
Prurit
0.004 à 121 points
-0.31 (-0.42 à -0.2)
3020
(28)
< 0.00001
Modéré
n
Larmoie
ment
0.023 à 44.13
points
-0.23 (-0.34 à -0.11)
2641
(21)
< 0.0001
Rougeur
0.02 à 147 points
-0.33 (-0.45 à -0.22)
1211
(20)
< 0.00001
OMS
0.17 à 8 points
-0.1 (-0.22 à +0.03)
1038
(13)
= 0.13 ns
CSMS
0.60 à 151.1 points
-0.21 (-0.55 à + 0.13)
351
(3)
= 0.22 ns
TOSS
IOSS
Niveau de
preuve
Modéré
Modéré
n
Modéré
Modéré
H
250
n,
Calderon TPC
MA, Penagos
Sheikh
A, Canonica
Durham S. Sublingual =immunotherapy
for treating
CIAS
2.70M,
à 33.26
points
+ 0.35 GW,
(0 to 0.69)
0.05
Modéré
bp
allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72. (4)
Résultats TOSS
Effets sur + sur allergènes saisonniers
mais pas sur les allergènes perannuels
Idem entre adultes et enfants
Idem pour ITSL depuis moins d’un an ou plus d’un an
- 0,41
Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, Canonica GW, Durham S. Sublingual immunotherapy for treating
allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
Cochrane data base 2012 :
résultats : l’ITSL
• Doutes sur la qualité globale de la base de
données
– insuffisance ou dissimulations des descriptions de
répartition
– hétérogénéité statistique
– possibilité de biais de publication.
• globalement impact faible à modéré sur les
symptômes des patients atteins de ARC et AC
•Calderon
Nécessité
de
poursuivre
avec
une
grande
rigueur
MA, Penagos M, Sheikh A, Canonica GW, Durham S. Sublingual immunotherapy for treating
allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy. 2011 Sep;41(9):1263-72.
les études sur l'efficacité à long terme après