Résumés de la littérature

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B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Comparaison du taux de brain natriuretic peptide (BNP) et de l’examen clinique
aux urgences pour diagnostiquer et évaluer la gravité des décompensations
cardiaques aiguës
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Objectifs. Les buts de cette étude ont été de comparer le
taux de BNP et l’attitude du clinicien vis-à-vis du
diagnostic clinique d’insuffisance cardiaque aiguë, de l’évaluation du degré de sévérité, de la décision d’hospitaliser, et du
pronostic.
Méthodes. Cet essai multicentrique a été réalisé aux États-Unis
dans dix services d’urgences entre juin 2001 et février 2003. Les
critères d’inclusion étaient une décompensation cardiaque
clinique et un BNP > 100 pg/ml. La valeur du BNP n’était pas
communiquée au clinicien. Ce dernier évaluait le degré de gravité de l’état du patient en utilisant la classification NYHA et
communiquait sa décision d’hospitaliser ou non le patient. Le
suivi était réalisé à 30 et 90 jours, et le critère combiné de jugement était une nouvelle consultation ou hospitalisation pour
décompensation cardiaque et/ou toute cause de mortalité. Le BNP
a été mesuré par le test “triage BNP” (Biosite Inc).
Résultats. Quatre cent soixante-quatre patients ont été inclus
dont 46,1 % de femmes et 63,4 % de sujets noirs. L’âge moyen
était de 64 ans, et 74,8 % des patients présentaient des crépitants.
Des antécédents d’insuffisance cardiaque étaient notés dans
76,5 % des cas, et, dans 42 % des cas, les patients avaient consulté
pour cette cause dans les trois mois précédents. Le taux d’hospitalisation était de 90,3 %. Le stade NYHA était évalué pour
deux tiers des patients entre III et IV. Trente-six patients (7,8 %)
étaient morts au 90e jour. La concentration en BNP n’était pas
différente entre les patients hospitalisés et ceux qui ne l’étaient
pas (respectivement : 766 versus 976 ; p = 0,6). De plus, il n’y
avait aucune corrélation entre le taux de BNP et le stade de
NYHA. L’intention, par le clinicien, d’admettre ou non un patient
n’avait pas d’influence sur le devenir à 90 jours, alors que le taux
de BNP était un facteur prédictif important d’événements à
90 jours. Des patients admis, 11 % avaient un BNP inférieur à
200 pg/ml et 66 % de ces derniers étaient évalués en classe III et
IV de la NYHA. À 90 jours, le pourcentage d’événements pour
le critère de jugement combiné chez les patients admis avec une
concentration de BNP inférieure à 200 pg/ml était de 9 % et de
29 % pour ceux qui avaient une concentration de BNP supérieure
à 200 pg/ml.
Conclusion. En ce qui concerne les patients qui se présentent
aux urgences pour décompensation cardiaque, il n’y a aucune
corrélation entre le degré de gravité évalué cliniquement, le pronostic et la concentration en BNP. À l’inverse, le taux de BNP
prédit le pronostic à 90 jours. Le dosage du BNP doit aider le clinicien à sélectionner les patients à risque et, donc, permettre de
déterminer ceux qui nécessitent une hospitalisation.
T. Damy, service de cardiologie 1,
hôpital Georges-Pompidou, Paris
Primary results of the rapid emergency department heart failure outpatient trial (REDHOT). A Multicenter Study of B-type
natriuretic Peptides Levels, Emergency Department Decision
Making and Outcomes in Patients Presenting with Shortness
of Breath.
Maisel A, Hollander JE, Guss D et al. ● J Am Coll Cardiol 2004;
44:1328-33.
Les facteurs prédictifs de mortalité des patients en insuffisance cardiaque
avec conservation de la fonction systolique
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Objectifs. Le but de cette étude a été de déterminer les facteurs prédictifs de mortalité des patients en insuffisance
cardiaque avec conservation de la fonction systolique.
Méthodes. Cette étude multicentrique a été réalisée dans
302 centres hospitaliers en Amérique du Nord parallèlement à
l’étude DIG. Les critères d’inclusion étaient : une insuffisance
cardiaque “stable”, une fraction d’éjection supérieure à 45 % et
un rythme sinusal. L’insuffisance cardiaque était définie cliniquement et radiologiquement. Le critère de jugement était la survenue du décès, toutes causes confondues. Les principaux paramètres testés étaient le taux de filtration glomérulaire (calculé à
partir de la créatinine et du Body Mass Index [BMI]), la classification NYHA, le genre, l’âge, les traitements (par diurétique,
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vasodilatateur, inhibiteur de l’enzyme de conversion, dérivé
nitré), la présence d’un diabète, le type de la cardiomyopathie,
la fraction d’éjection, la pression artérielle systolique et la kaliémie.
Résultats. Neuf cent quatre-vingt-huit patients ont été inclus
entre 1991 et 1993, dont 59 % d’hommes. L’âge moyen était de
67 ans. Cinquante-six pour cent des cardiopathies étaient ischémiques et 29 % des sujets étaient diabétiques. La fraction d’éjection moyenne était de 55 ± 8 %. Deux cent trente et un patients
décédèrent lors du suivi (3,1 années), soit 23 % de l’effectif
total. Les facteurs prédictifs du décès, par l’analyse univariée,
étaient : l’âge élevé, la diminution du taux de filtration glomérulaire, la diminution du BMI, les signes fonctionnels, la préLa Lettre du Cardiologue - n° 380 - décembre 2004
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sence d’un diabète et l’utilisation de diurétique ou de dérivé nitré.
Le genre, la fraction d’éjection (séparée en quartiles) et l’étiologie n’étaient pas significativement prédictifs du décès. Les facteurs indépendants prédictifs du décès des patients en insuffisance cardiaque avec conservation de la fonction systolique
(analyse multivariée, modèle de Cox) étaient : le niveau de filtration glomérulaire (hazard-ratio [HR] : 1,5 ; IC95 : 1,35-1,67 ;
p < 0,0001), les classes III et IV de la classification NYHA
(HR : 1,64 ; IC95 : 1,2-2,18 ; p = 0,0011), le sexe masculin (HR :
1,71 ; IC95 : 1,26-2,32 ; p = 0,0005), l’âge (HR : 1,28, IC95 : 1,081,5 ; p = 0,0019).
Conclusion. La dysfonction diastolique est associée à un taux
élevé de mortalité (23 % à 3 ans). Les facteurs prédictifs du
décès sont une fonction rénale altérée, l’âge, le sexe masculin et
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des symptômes importants d’insuffisance cardiaque (classe
NYHA élevée).
Deux limites à cette étude : l’absence de données échocardiographiques concernant la fonction diastolique et l’absence de données sur la prescription de bêtabloquants (en rapport avec l’absence d’indication de ce traitement au moment de l’inclusion).
T. Damy, service de cardiologie 1,
hôpital Georges-Pompidou, Paris
Predictors of mortality in patients with heart failure and preserved systolic function in the digitalis investigation group
trial.
Jones C, Francis GS, Lauer MS ● J Am Coll Cardiol 2004;44:
1025-9.
Faut-il doser le N-terminal BNP (NtBNP) pour les patients
ayant un rétrécissement aortique serré ?
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Les peptides natriurétiques peuvent-ils nous renseigner
sur le devenir des patients porteurs d’un rétrécissement
aortique (RA) serré ? Les auteurs ont testé deux hypothèses
lors d’une étude prospective : les taux plasmatiques de peptides
natriurétiques prédisent la survie indemne de symptômes, et –
deuxième proposition –, ils prédisent aussi le devenir postopératoire des patients symptomatiques.
Des dosages de BNP, NtBNP et NtANP ont été réalisés pour
130 patients ayant un RA serré (gradient moyen 64 mmHg et surface 0,64 cm2 en moyenne). Quatre-vingt-sept patients étaient
symptomatiques, et quarante-trois asymptomatiques. La fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) était normale pour tous
les sujets asymptomatiques. Les taux de peptides natriurétiques
augmentaient avec la classe fonctionnelle NYHA, et ils étaient
inversement corrélés à la FEVG. Cependant, des patients asymptomatiques avaient des taux élevés de peptides natriurétiques
(BNP > 100 pg/ml et NtBNP > 50 pmol/l pour 47 % d’entre eux).
Les patients ont été suivis pendant 377 ± 150 jours. Quatorze
patients asymptomatiques sont devenus symptomatiques pendant
le suivi. L’apparition de symptômes est survenue pour les
patients asymptomatiques ayant des taux initiaux plus élevés
de peptides natriurétiques BNP et NtBNP (NtBNP : 131 pmol/l
contre 31 pmol/l pour les patients restant asymptomatiques ;
p < 0,001). La survie indemne de symptômes à 3, 6, 9 et 12 mois
pour les patients ayant un NtBNP < 80 pmol/l a été respectivement de 100 %, 88 %, 88 % et 69 %. Pour les patients ayant un
NtBNP ≥ 80 pmol/l, les chiffres sont de 92 %, 58 %, 35 % et
18 % (p < 0,001). En analyse multivariée, le NtBNP (p < 0,05)
et la FEVG (p < 0,05) représentent les facteurs prédictifs indépendants de l’absence de symptômes pendant le suivi.
Soixante-dix-neuf patients symptomatiques ont eu un remplacement valvulaire aortique : les peptides natriurétiques, la
FEVG, la classe fonctionnelle NYHA constituent les facteurs
La Lettre du Cardiologue - n° 380 - décembre 2004
préopératoires prédictifs de survie. Les peptides natriurétiques
sont des facteurs prédictifs du statut fonctionnel postopératoire,
et, avec la FEVG préopératoire, des facteurs prédictifs de la
FEVG postopératoire. En analyse multivariée, le NtBNP est le
seul facteur prédictif indépendant du devenir de ces patients
opérés (pour la survie, p < 0,001).
Conclusion. En complément des données cliniques et échocardiographiques, les résultats de cette étude confirment, en présence d’un RA serré, l’intérêt des peptides natriurétiques, et en
particulier du NtBNP, pour le devenir, d’une part, des patients
asymptomatiques et, d’autre part, des patients symptomatiques
opérés.
Le NtBNP prédit ici la survie indemne de symptôme des
patients ayant un RA serré asymptomatique, et le NtBNP
préopératoire est un facteur prédictif indépendant du devenir postopératoire (survie, statut fonctionnel, FEVG) des
patients symptomatiques opérés d’un RA.
Les auteurs proposent un dosage tous les 6 à 9 mois du NtBNP
pour détecter et surveiller particulièrement les candidats à
une chirurgie précoce de remplacement valvulaire aortique
parmi les sujets asymptomatiques : les patients asymptomatiques ayant un taux de NtBNP < 80 pmol/l (et de BNP < 130 pg/l)
ont une faible probabilité de développer des symptômes et de
requérir une intervention lors des 6 à 9 mois suivants (environ
10 %).
Dr C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Natriuretic peptides predict symptom-free survival and postoperative outcome in severe aortic stenosis.
Bergler-Klein J, Klaar U, Heger M et al. ● Circulation 2004;109:
2302-8.
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Flux transmitral triphasique avec remplissage mésodiastolique :
un signe évocateur de dysfonction diastolique avancée
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Point du sujet. Le flux transmitral présente parfois un accident mésodiastolique entre les ondes E et A lui donnant un
aspect triphasique (qui doit être distingué de l’aspect triphasique
lié à un flux de relaxation isovolumétrique précédant l’onde E).
Cet aspect particulier a été rapporté par certains auteurs à une
vidange passive du flux des veines pulmonaires en mésodiastole.
But. Le but de ce travail a été de préciser le mécanisme et la signification de ce flux mésodiastolique.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 35 patients en rythme
sinusal ayant un flux transmitral triphasique dû à une onde mésodiastolique de vitesse ≥ 0,2 m/s (moyenne 0,36 ± 0,1 m/s).
Résultats. La fréquence cardiaque était inférieure à 65/mn chez
tous les patients et était en moyenne de 57 ± 6/mn. Un antécédent d’hypertension artérielle ou d’insuffisance cardiaque était
retrouvé chez respectivement 60 % et 51 % des patients. L’index
de masse ventriculaire gauche était augmenté dans 71 % des cas.
La fraction d’éjection ventriculaire gauche était inférieure à 40 %
chez 14 % des patients. Le rapport E/A du flux transmitral était
de 1,4 ± 0,6. L’amplitude de l’onde Ea mesurée en Doppler tissulaire au niveau de la partie septale de l’anneau mitral était de
5 ± 2 cm/s. Le rapport E/Ea mitral était supérieur à 15 chez 66 %
des patients et supérieur à 10 chez 97 % des patients. La
manœuvre de Valsalva permettait de démasquer une anomalie de
relaxation sous-jacente chez 15 des 17 patients chez lesquels elle
a été réalisée, et l’onde mésodiastolique disparaissait lors de cette
manœuvre chez 10 des 17 patients (59 %).
Conclusion. L’aspect triphasique du flux transmitral avec
remplissage mésodiastolique est associé dans cette étude à
une augmentation des pressions de remplissage (élévation du
rapport E/Ea), à une anomalie de relaxation (réduction de Ea
et anomalie de la manœuvre de Valsalva), et à une bradycardie
relative (< 65/mn chez tous les patients). Il témoignerait, selon
les auteurs, d’une dysfonction diastolique avancée. On peut
regretter l’absence de corrélations avec les méthodes invasives,
qui auraient pu conforter les conclusions de cette étude.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Triphasic mitral inflow velocity with middiastolic filling: clinical implications and associated echocardiographic findings.
Ha JW, Oh JK, Redfield MM et al. ● J Am Soc Echocardiogr
2004;17:428-31.
Bandeau Aprovel, p. 8