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Impact du tonus sympathique sur la physiopathologie
des maladies cardiovasculaires
e rôle du système nerveux central, et tout particulièrement du tonus sympathique dans la régulation du tonus
vasomoteur et le contrôle de la pression artérielle,
explique l’intérêt d’une inhibition centrale spécifique.
La moxonidine (Physiotens®), agoniste spécifique des récepteurs
bulbaires aux imidazolines I1, répond à cette approche physiopathologique pour traiter l’hypertension artérielle.
Le risque d’événements cardiovasculaires graves est corrélé au
niveau de l’hypertonie sympathique et la modulation du tonus
sympathique s’accompagne aussi d’effets positifs sur les facteurs de risque cardiovasculaire.
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TONUS SYMPATHIQUE ET FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE : DES IMPLICATIONS DE PLUS EN PLUS SUSPECTÉES
Comme le rappelle M. Weber (Brookdale, États-Unis), la mise
en évidence d’une forme familiale d’hypertension artérielle associant une hypertonie sympathique et des anomalies métaboliques,
notamment lipidiques, démontre l’implication du tonus sympathique sur les facteurs de risque cardiovasculaire. Ce syndrome
associe une augmentation des taux d’épinéphrine et de norépinéphrine, une insulinorésistance, des anomalies lipidiques et des
modifications structurelles et fonctionnelles du ventricule gauche
et de l’élastance artérielle.
Si l’action de la moxonidine sur la régulation cardiovasculaire
est clairement démontrée, on pense de plus en plus qu’elle peut
avoir des effets bénéfiques sur l’insulinorésistance et le profil
lipidique. En outre, ses effets sur le contrôle central de l’activité
sympathique s’accompagnent d’une réduction de l’hypertrophie
ventriculaire gauche.
Toutes ces données permettent donc d’envisager les implications
de ce nouveau type d’antihypertenseur central.
HYPERTONIE SYMPATHIQUE ET RISQUE CORONAIRE
S. Julius (Michigan, États-Unis) a précisé la relation entre le
risque coronaire, l’hypertonie sympathique et l’insulinorésistance.
La Lettre du Cardiologue - n° 297 - juin 1998
Si l’abaissement des chiffres tensionnels s’accompagne d’une
diminution significative de la mortalité cérébrale vasculaire, les
méta-analyses de Collins et Mac Mahon n’ont mis en évidence
qu’une diminution modérée de la mortalité coronaire, notamment
chez les sujets jeunes. Cela plaide en faveur de l’existence d’une
hypertonie sympathique associant insulinorésistance et dyslipidémie, l’hyperinsulinémie induisant des effets athérogènes directs
et indirects (par le biais de la dyslipidémie induite) à l’origine
des complications coronaires.
La physiopathologie de l’insulinorésistance est encore mal
connue. La théorie microcirculatoire l’attribuerait à des anomalies fonctionnelles (vasoconstriction) et structurelles (raréfaction
vasculaire) du muscle squelettique. Ces anomalies seraient à l’origine du défaut de pénétration de l’insuline dans les cellules musculaires.
SYSTÈME SYMPATHIQUE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE
L. Benedict (Houston, États-Unis) a souligné l’importance du
système sympathique dans la physiopathologie de l’insuffisance
cardiaque. En effet, afin de permettre une adaptation cardiovasculaire, des mécanismes de régulation neurohormonale se mettent en jeu et se traduisent par une activation du système rénineangiotensine-aldostérone et du système sympathique. Ces
mécanismes compensateurs deviennent rapidement délétères, car
la stimulation sympathique chronique entraîne une augmentation
de la fréquence cardiaque, de la consommation myocardique en
oxygène, et favorise les arythmies. Elle active aussi le système
rénine-angiotensine, et aurait même un effet cardiotoxique sur
les myocytes. La réduction du tonus sympathique doit donc être
prise en compte dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Les effets de la moxonidine, étudiés sur un modèle canin d’insuffisance cardiaque, montrent que cette molécule diminue la
rétention hydrosodée et la prise de poids. Chez l’homme insuffisant cardiaque, des essais de phase II mettent en évidence une
diminution des taux de norépinéphrine chez les patients traités
par moxonidine. Or, il a été démontré que les taux de norépinéphrine étaient corrélés au pronostic de la maladie, y compris chez
les patients asymptomatiques.
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À l’hyperactivité sympathique d’origine centrale, les antihypertenseurs centraux répondent en inhibant, au niveau bulbaire, le
tonus vasoconstricteur sympathique et en diminuant les taux de
catécholamines et de rénine plasmatiques.
Ces données préliminaires sont donc encourageantes et laissent
entrevoir une place pour la moxonidine, chaque fois qu’il existe
une stimulation sympathique chronique.
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Symposium satellite
n’entraîne donc pas de sédation et de sécheresse de la bouche.
L’affinité de la moxonidine pour les récepteurs aux imidazolines
I1 est 33 à 670 fois plus élevée que celle pour les récepteurs
alpha2-adrénergiques. L’activation de ces récepteurs, situés essentiellement dans la région rostrale ventro-latérale du bulbe rachidien, s’accompagne d’une diminution de l’hyperactivité sympathique à l’origine de la diminution de la pression artérielle.
Les données issues des études cliniques montrent que la moxonidine présente vis-à-vis des récepteurs I1 la plus grande affinité,
la meilleure sélectivité et l’activité agoniste la plus puissante.
Grâce à cette spécificité pour ces récepteurs, une posologie réduite
pourrait s’accompagner de résultats cliniques intéressants, avec
une bonne tolérance.
PARTICULARITÉS PHARMACOLOGIQUES DE LA MOXONIDINE
P. Ersberger (Case Western reserve) a fait le point sur les avantages d’un agonisme spécifique des récepteurs bulbaires aux imidazolines I1. En effet, contrairement aux antihypertenseurs centraux de première génération (méthyldopa et clonidine), la
moxonidine est dépourvue de toute activité alpha-stimulante et
Dr F. Philippe, Paris
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À découper ou à photocopier
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Tarif 1998 / L C / Bimensuel
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La Lettre du Cardiologue - n° 297 - juin 1998