L Valvulopathies et grossesse mise au point Valvular heart diseases and pregnancy

16 | La Lettre du Cardiologue • n° 417 - septembre 2008
MISE AU POINT
Valvulopathies et grossesse
Valvular heart diseases and pregnancy
B. Iung*
* Département de cardiologie, hôpital
Bichat, Paris.
L
es valvulopathies représentent la seconde cause
de cardiopathie durant la grossesse, après les
cardiopathies congénitales. Chez la femme jeune,
les valvulopathies sont souvent d’origine rhumatismale,
ce qui explique la prédominance du rétrécissement
mitral (RM). Leur prévalence a nettement diminué
dans les pays occidentaux (en raison de l’antibio-
prophylaxie et surtout de l’amélioration des conditions
socio-économiques), mais elles sont encore présentes
parmi les populations immigrées et restent fréquentes
dans les pays en développement (1, 2). La prise en
charge doit être adaptée aux caractéristiques de chaque
patiente, car les risques liés à la grossesse varient consi-
dérablement selon le type de valvulopathie.
Modifications hémodynamiques
de la grossesse
Les modifications hormonales dues à la grossesse, ainsi
que la circulation fœto-placentaire, qui se comporte
comme un shunt artério-veineux (3), entraînent une
augmentation de la volémie et une diminution des
résistances artérielles systémiques. Ces phénomènes
sont à l’origine d’une augmentation du volume d’éjec-
tion systolique, qui, associée à la tachycardie, explique
l’augmentation du débit cardiaque durant la gros-
sesse. Celui-ci atteint 30 à 50 % entre le troisième
et le cinquième mois et persiste jusqu’à la fin de la
grossesse. L’accouchement par voie basse représente
un stress hémodynamique supplémentaire, car le débit
cardiaque peut atteindre 10 à 11 l/mn lors des contrac-
tions utérines en fin de travail. La normalisation des
conditions hémodynamiques n’est que progressive
après l’accouchement.
Cette augmentation importante et soutenue du débit
cardiaque est bien tolérée par un cœur normal mais
peut être à l’origine d’une décompensation hémo-
dynamique en cas de cardiopathie sous-jacente. La
tolérance hémodynamique de la grossesse diffère
selon le type de valvulopathie. Dans les valvulopathies
régurgitantes, l’augmentation de la volémie et du débit
cardiaque tend à majorer le volume régurgité, mais
cela est compensé par la diminution des résistances
artérielles systémiques et par la tachycardie. La gros-
sesse est donc souvent bien tolérée en cas de valvulo-
pathie régurgitante, même sévère, tant que la fonction
ventriculaire gauche est préservée. En revanche, en cas
de valvulopathie sténosante, l’augmentation du débit
cardiaque est à l’origine d’une majoration importante
du gradient transvalvulaire (4).
En dehors des modifications hémodynamiques,
la grossesse est associée à des modifications de
l’hémostase qui augmentent le risque thromboem-
bolique inhérent à certaines valvulopathies natives
et aux prothèses valvulaires mécaniques (5).
Valvulopathies natives
Rétrécissement mitral
Diagnostic ◆
En raison des difficultés auscultatoires, le diagnostic
de RM est parfois difficile, d’autant plus que la valvulo-
pathie peut avoir été bien tolérée avant la grossesse.
L’échocardiographie permet le diagnostic positif,
l’évaluation de la sévérité de la sténose, de ses consé-
quences hémodynamiques et de l’anatomie valvulaire.
La planimétrie par échographie bidimensionnelle est la
méthode de référence pour l’estimation de la surface
mitrale, qui est considérée comme serrée lorsqu’elle est
inférieure ou égale à 1,5 cm
2
(6, 7). La mesure du temps
de demi-pression est plus aisée mais moins précise. Le
gradient mitral moyen et la pression artérielle pulmo-
naire systolique reflètent la tolérance hémodynamique.
L’analyse anatomique est particulièrement importante
lorsqu’un geste de dilatation mitrale percutanée est
envisagé. Les calcifications valvulaires sont rarement
importantes chez la femme jeune.
Pronostic ◆
Le risque de décompensation gravidique d’un RM
serré est élevé, même en l’absence de symptôme
antérieur. Une grande partie des patientes en classe I

La Lettre du Cardiologue • n° 417 - septembre 2008 | 17
Points forts
Les valvulopathies régurgitantes sont généralement bien tolérées durant la grossesse, et les patientes doivent être »
traitées médicalement, alors que les valvulopathies sténosantes comportent un risque élevé de complications.
La commissurotomie mitrale percutanée doit être envisagée durant la grossesse en cas de sténose mitrale serrée »
demeurant mal tolérée malgré le traitement médical.
La grossesse chez une patiente porteuse d'une prothèse valvulaire mécanique est à haut risque, quelles que soient »
les modalités du traitement anticoagulant. Le choix du traitement anticoagulant durant le premier trimestre repose sur
une analyse bénéfice/risque.
L'accouchement doit être planifié en fonction du type de la valvulopathie et de sa tolérance. Une collaboration étroite »
entre obstétriciens, anesthésistes et cardiologues est nécessaire.
Mots-clés
Valvulopathie
Rétrécissement mitral
Grossesse
Prothèse valvulaire
Summary
Because of pregnancy-related
increased cardiac output, valvular
stenosis, in particular mitral
stenosis, is often poorly tole-
rated and may require interven-
tion during pregnancy. Conversely,
regurgitant valve diseases are well
tolerated. The choice between
oral anticoagulation and heparin
therapy is difficult in women
who have previously undergone
prosthetic valve replacement and
should be individualized. The
diversity of cases highlights the
need for appropriate evaluation
of heart disease before pregnancy
and a close follow-up by special-
ized teams.
Keywords
Heart valve disease
Mitral stenosis
Pregnancy
Valvular prosthesis
de la NYHA et la majorité de celles qui se trouvent
en classe II en début de grossesse développent une
dyspnée de classe III ou IV durant la grossesse (8, 9).
La survenue d’une décompensation hémodynamique
durant la grossesse expose la patiente à un risque
de complications lors de l’accouchement, pouvant
compromettre le pronostic vital maternel et fœtal.
La tachycardie de la grossesse contribue à aggraver
les symptômes, car le raccourcissement de la diastole
augmente le gradient. La fibrillation auriculaire est
particulièrement mal tolérée.
Le RM serré compromet également le pronostic fœtal.
Le retard de croissance in utero, l’accouchement
prématuré et l’hypotrophie sont plus fréquents en
cas de RM (10).
Indications thérapeutiques ◆
En cas de mauvaise tolérance, le traitement de
première intention repose sur les bêtabloquants
(11). Les doses doivent être adaptées à la fréquence
cardiaque et, surtout, au gradient mitral et à la
pression artérielle pulmonaire. Si les symptômes
persistent, des diurétiques peuvent être associés,
à la dose la plus faible possible afin de préserver
l’hémodynamique fœtale. Le traitement anticoagu-
lant n’est indiqué qu’en cas de fibrillation auriculaire,
en cas d’hyperexcitabilité auriculaire importante ou
en cas d’antécédent thromboembolique.
En cas de RM serré, une dyspnée de classe III ou IV de
la NYHA ou une hypertension artérielle pulmonaire
persistent souvent malgré un traitement médical
optimal. Cette situation fait craindre un risque de
décompensation hémodynamique en péripartum
et doit conduire à envisager une intervention sur la
valve mitrale durant la grossesse.
La dilatation mitrale percutanée est le traitement
de choix du RM durant la grossesse, en raison de son
caractère peu invasif et de son efficacité. En outre,
les conditions anatomiques sont souvent favorables
chez la femme jeune (12) [figure 1]. Cette technique
permet généralement d’obtenir une amélioration
fonctionnelle franche et un accouchement dans de
bonnes conditions. La tolérance fœtale est bonne.
Ce type de procédure doit toutefois être effectué par
des opérateurs expérimentés et doit être entouré de
précautions particulières : réduction maximale de
la durée de la procédure, en particulier de l’irradia-
tion liée à la scopie, et protection de l’abdomen par
un tablier de plomb (13). Toutefois, il faut toujours
prendre en compte le risque de complications, en
particulier celui d’insuffisance mitrale (IM) trauma-
tique par déchirure valvulaire, celle-ci survenant dans
environ 5 % des cas. Ces IM aiguës volumineuses
sont souvent mal tolérées dans les conditions hémo-
dynamiques particulières de la grossesse.
Ce risque de complications justifie l’évaluation
précise des indications d’une dilatation mitrale
percutanée durant la grossesse. Celle-ci doit être
envisagée chez les patientes présentant un RM
serré et demeurant symptomatiques ou gardant
une hypertension artérielle pulmonaire malgré le
traitement médical (14).
La chirurgie cardiaque sous circulation extracorpo-
relle doit être évitée en cours de grossesse, car elle
est associée à une mortalité fœtale de 20 à 30 %,
même dans des séries récentes (15). Cela explique
que la commissurotomie mitrale à cœur fermé soit
encore utilisée, en particulier dans les pays en déve-
loppement, où cette procédure est nettement moins
coûteuse que la dilatation mitrale percutanée.
Figure 1. Rétrécissement mitral : ouverture bicommissurale après commisurotomie
percutanée (échocardiographie transthoracique, coupe parasternale petit axe).

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Valvulopathies et grossesse
MISE AU POINT
Rétrécissement aortique
Diagnostic ◆
Le rétrécissement aortique (RA) cause plus rarement des
complications gravidiques que le RM. D’une part, le RA
est moins fréquent que le RM chez la femme jeune ; il
est parfois d’origine rhumatismale mais peut aussi être
congénital ou en rapport avec une bicuspidie. D’autre
part, le RA serré est souvent dépisté antérieurement, soit
parce qu’il s’est manifesté par une dyspnée, soit parce qu’il
a été révélé par un souffle intense à l’auscultation.
Le RA est susceptible d’être mal toléré lorsqu’il est
serré (surface inférieure à 1 cm² ou, plus précisément,
0,6 cm²/m² de surface corporelle) [6, 7]. L’estima-
tion du gradient aortique moyen est importante à
titre pronostique (14). L’échocardiographie permet
également d’évaluer la fonction ventriculaire gauche,
qui est généralement conservée, ainsi que l’anatomie
valvulaire. En cas de bicuspidie, la dilatation de l’aorte
ascendante a une valeur pronostique propre.
Pronostic ◆
Le pronostic est généralement bon chez les patientes qui
demeurent pauci-ou asymptomatiques (classe I ou II de la
NYHA) et tant que le gradient aortique moyen est inférieur
à 50 mmHg durant la grossesse. Il existe en revanche
un risque de complications, en particulier lors du dernier
trimestre et lors de l’accouchement, lorsque le gradient
moyen est élevé et, surtout, chez les patientes sympto-
matiques qui sont en classe III ou IV de la NYHA (14, 16).
Contrairement au cas du RM, pour le RA, il est rare qu’une
symptomatologie sévère apparaisse chez des patientes
qui étaient asymptomatiques avant la grossesse.
Indications thérapeutiques ◆
Un traitement diurétique est indiqué en cas de dyspnée.
La persistance de symptômes sévères sous traitement
médical doit faire envisager une intervention sur la
valve aortique durant la grossesse. Malgré ses résultats
médiocres, la dilatation aortique par ballonnet reste le
traitement privilégié, car le risque fœtal est nettement
plus faible qu’en cas de remplacement valvulaire aortique
sous circulation extracorporelle (14). L’objectif est d’amé-
liorer transitoirement les conditions hémodynamiques
en vue de l’accouchement et de différer le remplacement
valvulaire aortique après l’accouchement.
Valvulopathies fuyantes
Diagnostic ◆
Les valvulopathies fuyantes sont souvent diagnostiquées
lors d’une auscultation systématique plutôt que devant
l’apparition de symptômes, car leur tolérance est géné-
ralement bonne (16).
L’évaluation échocardiographique de la sévérité des régur-
gitations doit privilégier les méthodes quantitatives, qui
sont moins sensibles aux conditions de charge particu-
lières de la grossesse. Plus que la sévérité de la valvulo-
pathie, le principal élément pronostique est l’évaluation
du retentissement ventriculaire gauche, par la mesure
des diamètres et de la fraction d’éjection. En cas d’insuf-
fisance aortique, l’analyse de l’aorte ascendante doit être
soigneuse afin de ne pas méconnaître une maladie de
Marfan : en cas de grossesse et si le diamètre maximal de
l’aorte est supérieur à 40 mm, cette maladie expose en
effet la patiente à un risque de complication aortique.
Pronostic ◆
La survenue de symptômes est rare, même en cas de
régurgitation volumineuse, pourvu que la fonction
ventriculaire gauche soit préservée. Contrairement aux
valvulopathies sténosantes, la survenue d’une dyspnée
n’est généralement pas prédictive d’un risque élevé de
décompensation hémodynamique en péripartum (14).
Les rares régurgitations volumineuses mal tolérées
sont :
les régurgitations chroniques compliquées d’une ➤
dysfonction ventriculaire gauche, dont le pronostic est
comparable à celui des cardiomyopathies ;
les régurgitations aiguës, notamment en cas d’endo- ➤
cardite infectieuse, mal tolérées en raison de l’absence
d’adaptation ventriculaire gauche.
Indications thérapeutiques ◆
Le traitement médical, indiqué en cas de mauvaise
tolérance fonctionnelle, repose surtout sur les diuré-
tiques. Des vasodilatateurs peuvent être associés, en
particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche,
en n’oubliant pas la contre-indication formelle des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des inhibiteurs
des récepteurs à l’angiotensine. L’accouchement peut
souvent être effectué par voie basse sous surveillance
hémodynamique. L’indication opératoire est repoussée
après l’accouchement dans la plupart des cas (14). Ce
n’est que lorsque le pronostic maternel est compromis
que peut être envisagée une chirurgie valvulaire en
cours de grossesse, en particulier en cas de dissection
aortique ou d’endocardite infectieuse compliquée d’une
régurgitation sévère. Si le terme le permet, elle peut
être précédée d’une césarienne.
Prothèses valvulaires
Le principal problème de la grossesse chez une patiente
opérée est celui du traitement anticoagulant lié à une
prothèse mécanique. Les antivitamines K, lorsqu’ils sont

Figure 2. Thrombose non obstructive de prothèse mitrale à ailettes (échocardiogra-
phie transœsophagienne).
La Lettre du Cardiologue • n° 417 - septembre 2008 | 19
MISE AU POINT
prescrits entre la sixième et la douzième semaine, expo-
sent à un risque d’embryopathie d’environ 5 % (17). Le
remplacement des antivitamines K par l’héparine évite le
risque d’embryopathie, mais expose la mère à un risque
thromboembolique élevé, notamment de thrombose de
prothèse, à l’origine d’une mortalité maternelle élevée
(17, 18) [tableau et figure 2].
Le choix du traitement anticoagulant est donc difficile
et doit tenir compte notamment du risque thrombo-
embolique, accru en cas de prothèse mitrale, de la
compliance de la patiente au traitement et de ses préfé-
rences, ainsi que de la dose d’antivitamine K, car le risque
d’embryopathie augmente avec la dose (19). Quel que soit
le traitement choisi, la patiente doit être informée du fait
que toute grossesse sous anticoagulant est une grossesse
à haut risque, qui nécessite une étroite surveillance. Les
recommandations européennes récentes privilégient les
antivitamines K durant le premier trimestre lorsque la dose
d’antivitamines K est faible (inférieure ou égale à 5 mg de
warfarine) et durant les deuxième et troisième trimestres
dans tous les cas de figure (7). Un relais par l’héparine est
toujours nécessaire vers la trente-sixième semaine.
Le recours aux héparines de bas poids moléculaire durant
la grossesse et en présence d’une prothèse mécanique
demeure très controversé. Bien qu’elles assurent une anti-
coagulation plus stable que l’héparine non fractionnée,
des incertitudes demeurent sur la posologie, les modalités
de surveillance et leur sécurité. Il existe peu de données
dans la littérature. Une analyse de 81 grossesses a rapporté
12,3 % de complications thromboemboliques, dont 8 %
de thromboses de prothèse (20). Le risque était plus faible
lorsque la posologie était adaptée à l’activité anti-Xa, qui
doit être comprise entre 0,7 et 1,2 U/ml (6, 17).
Les difficultés thérapeutiques et le risque élevé de compli-
cations de la grossesse en présence d’une prothèse méca-
nique incitent à considérer le recours aux bioprothèses en
cas de remplacement valvulaire chez la femme jeune. Bien
qu’à cet âge leur durabilité soit limitée, une réintervention
présente moins de risques qu’une (ou, a fortiori, plusieurs)
grossesse(s) avec une prothèse mécanique.
Prise en charge de la grossesse
en présence d’une cardiopathie
valvulaire
La prise en charge idéale débute avant la grossesse par
une évaluation de la cardiopathie et l’information de la
patiente quant aux risques éventuels de la grossesse et
à ses modalités de surveillance. Cette évaluation peut
déboucher sur une indication d’intervention, en particulier
en cas de RM ou de RA serrés. Chez une patiente asymp-
tomatique présentant une sténose serrée, la perspective
d’une grossesse conduit généralement à envisager une
intervention. En présence d’une prothèse mécanique, l’in-
formation de la patiente est particulièrement importante
pour le choix du traitement anticoagulant. Cela permet
également de planifier la prise en charge obstétricale
ultérieure, qui doit être assurée par une équipe ayant
l’expérience des cardiopathies et collaborant étroitement
avec le cardiologue.
Durant le deuxième trimestre de la grossesse, la
surveillance doit être particulièrement vigilante, car
c’est durant cette période que l’augmentation du débit
cardiaque est la plus importante. Lorsque la cardiopathie
est diagnostiquée seulement pendant la grossesse, les
indications d’intervention valvulaire doivent être envisa-
gées sans retard. Il est rare qu’une interruption précoce de
grossesse soit indiquée en raison d’une valvulopathie.
Tableau. Complications survenant durant la grossesse sous traitement anticoagulant en présence d’une
prothèse valvulaire mécanique. Analyse rétrospective de 1 234 grossesses chez 976 femmes (18).
Modalités
d’anticoagulation
Embryopathies
(%)
Avortements
spontanés (%)
ATE
(%)
Décès maternels
(%)
AVK durant toute la
grossesse 6,4 25 3,9 1,8
Héparine durant toute la
grossesse :
– dose faible
– dose adaptée
0
0
0
24
20
25
33
60
25
15
40
6,7
Héparine au 1er trimestre
puis AVK 3,4 25 9,2 4,2
Pas d’anticoagulant 3,3 10 24 4,7
ATE : accidents thromboemboliques.
AVK : antivitamines K.

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Valvulopathies et grossesse
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Références bibliographiques
Les modalités de l’accouchement doivent être planifiées vers la trente-sixième
semaine, à l’issue d’une concertation entre obstétriciens, cardiologues et anes-
thésistes, selon le type de cardiopathie, sa tolérance à ce terme et les données
obstétricales. L’accouchement par voie basse est souvent privilégié lorsque
l’hémodynamique est stable. L’analgésie péridurale est largement utilisée, mais
elle peut poser problème en cas de traitement anticoagulant, car elle allonge la
durée d’interruption de l’anticoagulation.
La surveillance doit rester vigilante après l’accouchement, en raison du délai de
normalisation des conditions hémodynamiques.
Conclusion
Les données observationnelles permettent désormais de mieux évaluer les
risques spécifiques à chaque valvulopathie en cas de grossesse. La prise en charge
multidisciplinaire par des équipes expérimentées est essentielle. S’il est peu
probable que des études randomisées soient conduites dans ce domaine, la
tenue de registres multicentriques devrait permettre d’améliorer le niveau de
preuve des recommandations futures. ■
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