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éditorial
La Lettre du Cardiologue
Risque d’accident vasculaire
cérébral et cathétérisme cardiaque
Risk of stroke in cardiac catheterization
 M. Hamon*
L
e risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) lors d’un cathétérisme
cardiaque ou d’un geste d’angioplastie coronaire est relativement
faible, estimé actuellement entre 0,2 et 0,4 % (1, 2). Cependant, il constitue toujours une complication dramatique pour le patient et laisse souvent
l’opérateur désarmé face à une situation clinique à haut risque de mortalité.
Le mécanisme essentiel responsable de ces AVC est lié au risque d’embolisation
de matériel athéro-thrombotique mobilisé par la manipulation des cathéters lors
du trajet rétrograde artériel et intra-aortique (3-5). L’AVC hémorragique, quant à
lui, peut se rencontrer au décours de la prise en charge des syndromes coronaires
aigus où les traitements antithrombotiques utilisés sont particulièrement
agressifs. Il reste, cependant, très minoritaire par rapport à l’AVC embolique.
L’utilisation du doppler transcrânien au cours de procédures de cathétérisme
cardiaque a permis d’identifier l’existence de multiples embolies cérébrales
(6, 7). Ainsi, comme on le voit dans la figure 1, lors de la manipulation d’un
cathéter intra-aortique pour la réalisation d’une coronarographie par exemple,
on peut observer, au niveau des artères cérébrales moyennes, l’embolisation
cérébrale de multiples particules au cours de la procédure. Le caractère quasi
systématique de ces embolies cérébrales au cours d’un cathétérisme cardiaque
contraste évidemment avec la faible incidence des accidents cliniques.
Cependant, l’utilisation récente de l’IRM cérébrale de diffusion a permis d’identifier
des lésions insoupçonnées correspondant à des infarctus cérébraux, avec une
fréquence pouvant atteindre 15 à 22 % (8-10). Ces infarctus silencieux (en rapport
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Figure 1. Exemples d’enregistrements en doppler transcrânien de micro-emboles
cérébraux au niveau de la cérébrale moyenne.
1A : pendant la manipulation d’un cathéter lors d’une coronarographie.
1B : série de micro-emboles lors de l’injection de contraste laissant supposer qu’il s’agit de
microbulles.
* Service de cardiologie, CHU de Caen.
La Lettre du Cardiologue - n° 408 - octobre 2007
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avec les micro-embolies induites par le cathétérisme cardiaque)
pourraient expliquer les altérations cognitives observées
par certains auteurs (10) et bien connues, notamment des
chirurgiens cardiovasculaires, après manipulation aortique
des sujets très athéromateux (11). Les données actuelles sont
relativement parcellaires, mais la présence d’infarctus cérébraux,
même asymptomatiques, reste associée à un risque plus élevé
de troubles cognitifs lors du suivi clinique de ces patients (12).
Évidemment, les données sont actuellement trop fragmentées
et les tests neuropsychologiques permettant d’authentifier ces
altérations neurocognitives doivent être analysés avec prudence.
Les lésions cérébrales observées au décours d’un cathétérisme
cardiaque par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de
diffusion, même si elles ne s’expriment pas sur le plan clinique,
doivent amener les cardiologues interventionnels à s’interroger
sur les conséquences de telles lésions cérébrales (figure 2).
Nous avons récemment, avec l’utilisation du doppler transcrânien,
confirmé le fait que toute procédure de cardiologie interventionnelle
ou de cathétérisme cardiaque s’associe à des embolies cérébrales
dont il n’est pas possible de déterminer s’il s’agit de matériel
athéro-thrombotique ou de microbulles. Le risque d’AVC
asymptomatique mis en évidence par l’IRM de diffusion 24 heures
après le cathétérisme cardiaque était de l’ordre de 5,9 % (point
médian de l’intervalle de confiance) [13].
Des études à plus grande échelle seront nécessaires pour
préciser la fréquence exacte des AVC silencieux. Il sera aussi
intéressant d’évaluer le rôle des voies d’abord, l’influence de
la taille des cathéters et de l’environnement pharmacologique
dans le déterminisme de ces AVC silencieux. Il est en effet
possible que le risque varie très significativement en fonction
de ces différents facteurs.
Figure 2. Exemple en IRM de diffusion d’un infarctus cérébral
récent asymptomatique.
4
La recherche dans ce domaine pourrait être facilitée par la
disponibilité de marqueurs biologiques de souffrance cérébrale.
Nous avons pu observer que certains patients au cours d’un
cathétérisme cardiaque présentaient des élévations de la
protéine S-100 B. Cela suggère que les multiples embolies
quasi systématiques au cours des procédures endovasculaires
peuvent être responsables d’une souffrance cérébrale diffuse qui
reste infraclinique et le plus souvent non détectable en IRM de
diffusion (14). Il n’en demeure pas moins que, actuellement, il
n’existe pas de marqueur suffisamment spécifique et sensible
permettant d’authentifier une souffrance cérébrale.
En conclusion, le risque d’AVC symptomatique est actuellement
faible, entre 0,2 et 0,4 %, mais des AVC silencieux totalement
insoupçonnés pourraient être présents avec une fréquence
considérable, pouvant atteindre 15 à 22 % pour certaines
équipes. Il est encore trop tôt pour juger de l’impact clinique
réel de ces accidents vasculaires silencieux observés dans
certaines séries. De nombreux travaux de recherche sont
nécessaires pour déterminer les situations à risque ainsi que
les modifications à apporter à nos techniques afin de réduire
ces embolies cérébrales potentiellement délétères.
■
RéféRences bibliogRaphiques
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acute brain injury related to cerebral microembolism during cardiac catheterization performed by right upper limb arterial access. Stroke 2007;38:2176-9.
La Lettre du Cardiologue - n° 408 - octobre 2007