Traitement chirurgical des lésions

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Traitement chirurgical des lésions
bénignes gastriques
D. Mutter, M. Nedelcu
La chirurgie de l’estomac a connu ces dernières années une mutation spectaculaire. Considérée initiale-
ment
comme difficile, elle a bénéficié de l’expérience acquise en chirurgie bariatrique et de l’amélioration
de
la qualité des images grâce à la haute définition ainsi que des systèmes d’agrafage tissulaire.
Aujourd’hui,
tous les types d’intervention ont été effectués par voie laparoscopique sur l’estomac et,
dans
le cadre de lésions bénignes, cet abord doit être considéré comme un standard. Les indications de
prise
en charge chirurgicale des maladies ulcéreuses sont devenues rares et concernent essentiellement
les
complications de la maladie peu ou mal traitée. Il est alors possible d’envisager des gastrectomies
réglées,
antrectomie et gastrectomie des deux tiers. La plus grande évolution a concerné la prise en charge
des
tumeurs bénignes localisées qui aujourd’hui sont très facilement abordées par voie mini-invasive. Il
est
possible de procéder à tous les types de résection atypiques plus limités par l’utilisation des systèmes
d’agrafage
linéaires, droits et articulés et par l’apport de l’endoscopie qui permet une précision opératoire
supérieure
à ce qui était envisageable jusqu’à aujourd’hui. L’endoscopie haute est l’outil standard pour
le
diagnostic des lésions bénignes et dans certains cas représente également un outil thérapeutique. Les
inconvénients
de l’endoscopie, surtout pour la localisation cardiale, sont représentés par l’approche en
rétrovision
et par l’incapacité d’offrir une résistance et une précision suffisantes pour contrôler la dissec-
tion
d’une manière sûre. La chirurgie laparoscopique intragastrique a surmonté ces limites par l’approche
directe
de la région cardiale et offre également un angle de dissection approprié en utilisant le principe de
«
triangulation » fondamental de la laparoscopie générale. Des résections gastriques étendues procédant
à
l’ablation de la totalité de la grosse tubérosité et reproduisant l’intervention de chirurgie bariatrique de
gastroplastie
verticale (sleeve gastrectomy) sont parfois nécessaires, mais également les résections de
la
petite courbure avec tubulisation de l’estomac et anastomose œsogastrique. Les différentes modalités
de
gastrectomie typiques et atypiques pour lésions bénignes sont successivement abordées.
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Mots-clés : Estomac ; Gastrectomie ; GIST ; Laparoscopie ; Ulcère ; Tumeur bénigne de l’estomac
Plan
■Introduction
1
■Gastrectomies
atypiques 2
Introduction
2
Abord
par laparoscopie 2
Laparoscopie
par trocart unique 4
■Gastrectomies
typiques 4
Définitions
4
Technique
de référence : gastrectomie des deux tiers par
laparoscopie
6
■Particularités
des résections gastriques par laparotomie 11
Incision
11
Rétablissement
selon Péan 11
Rétablissement
selon Billroth II 12
■Conclusion
12
Introduction
La chirurgie de l’estomac connaît une mutation spectaculaire
depuis
quelques années. Auparavant, l’intervention de référence
de
gastrectomie hors indication de cancer était la gastrectomie
pour
maladie ulcéreuse compliquée ou résistante au traitement
médical.
La vagotomie associée à une pyloroplastie ou une antrec-
tomie [1] est
devenue de plus en plus rare avec l’apparition des
traitements
anti-H2; puis les inhibiteurs de la pompe à pro-
tons
(IPP) et l’éradication d’Helicobacter pylori – efficaces chez
la
majorité des patients [2] –, la généralisation des traitements
endoscopiques [3],
la radiologie interventionnelle [4] ont rendu la
nécessité
des gastrectomies plus rare : seuls 2,1 % des patients hos-
pitalisés
pour maladie ulcéreuse nécessitent une gastrectomie [5].
De
moins en moins pratiquée, elle restait une référence pour
les
pays où la contrainte financière de ces traitements en était
une
limite mais la mondialisation des connaissances et des pra-
tiques
a fait son œuvre, et les standards thérapeutiques deviennent
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1
Volume 10 > n◦3 > août 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(15)57347-0
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40-320 Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques
1
2
A
1
2
B
Figure 1.
A.
Résection de la grande courbure : principe de la gastrectomie verticale. 1. Tube gastrique ; 2. estomac réséqué.
B.
Résection de la petite courbure par réalisation d’un tube gastrique. 1. Estomac réséqué ; 2. tube gastrique.
universels. Parallèlement à cette évolution, on assiste depuis
quelques
années à l’explosion de la chirurgie bariatrique [6] qui
a
amené les chirurgiens à acquérir la pratique de la chirurgie
gastrique
par laparoscopie. De ce fait, l’abord laparoscopique
de
l’estomac devient la technique de référence pour la prise en
charge
des lésions bénignes, et est en développement rapide pour
le
traitement du cancer de l’estomac [7]. Ces lésions bénignes
sont
les léiomyomes, lipomes, gastrointestinal stromal tumors
(GIST)
(tumeurs stromales gastriques et intestinales) [8], de rares
pathologies
telles que la gastroparésie [9]. Elles sont traitées par une
voie
vidéoscopique : laparoscopie, cœlioscopie transgastrique ou
voie
combinée endoscopie–laparoscopie [10]. Enfin, les résections
standardisées
et étendues sont de plus en plus souvent remplacées
par
des résections limitées et ciblées avec l’objectif de préserver au
maximum
l’intégrité de la fonction de la poche gastrique.
Nous
nous proposons de traiter l’approche chirurgicale des
lésions
gastriques bénignes par les principes techniques laparo-
scopiques,
en précisant les particularités liées à la voie ouverte.
Gastrectomies atypiques
Introduction
La qualité des bilans d’imagerie (examens échographiques,
tomodensitométriques
[TDM] et par imagerie par résonance
magnétique
[IRM]) et de la fibroscopie diagnostique est à l’origine
de
la mise en évidence de nombreuses tumeurs bénignes.
L’absence
de diagnostic histologique exact, les risques éventuels
de
dégénérescence [11] et de récidive [12], la répétition des exa-
mens
de surveillance et l’inquiétude des patients ou des médecins
traitants
peuvent amener à proposer une résection chirurgicale.
Les
gastrectomies atypiques ne suivent pas de repères anato-
miques
stricts. Elles ont pour but de réséquer des tumeurs avec
une
marge de sécurité minimale mais suffisante, en préservant
au
maximum le réservoir gastrique et sa vascularisation et en
préservant
au moins une des deux courbures gastriques. Les
procédés
anciennement décrits (procédé de Wangensteen, 1940,
réséquant
la grande courbure) sont aujourd’hui repris dans les
gastrectomies
longitudinales (ou sleeve gastrectomy) dans le
contexte
de la chirurgie bariatrique (Fig. 1A) (cf. article EMC). Les
tubulisations
gastriques pour œsophagoplastie (cf. article EMC)
réalisant
par agrafage la résection de la petite courbure permettent
l’ablation
de la plupart des lésions gastriques (Fig. 1B). Les progrès
techniques
réalisés dans le domaine des agrafages ont rendu ces
résections
partielles rapides et sûres. La gamme de ces instruments
distribués
par plusieurs compagnies permet au chirurgien d’avoir
à
sa disposition une multitude de solutions techniques. Les pinces
sont
droites mais surtout articulées, de longueurs et d’épaisseurs
d’agrafage
variables pour s’adapter à tous les tissus et toutes
les
positions. L’expertise des sutures reste fondamentale pour
compléter
la fermeture des différentes incisions complémentaires.
Enfin,
la disponibilité de caméras haute définition est impé-
rative
pour parvenir à effectuer ces résections en toute
sécurité.
La
localisation anatomique et le caractère pédiculé de la tumeur
sont
les facteurs les plus importants dans le choix de la technique à
utiliser.
Face à une tumeur de la paroi gastrique antérieure ou de la
grande
courbure gastrique facile à visualiser, une résection cunéi-
forme
tangentielle par approche laparoscopique standard est la
méthode
de choix. Si la tumeur est située sur la paroi postérieure
de
l’estomac, à proximité du cardia ou du pylore, la résection
cunéiforme
est plus difficile à réaliser avec des marges de sécurité
satisfaisantes
et la chirurgie intragastrique représente une option
valide
pour cette localisation.
Abord par laparoscopie
Tous les types d’abord de l’estomac sont aujourd’hui décrits
par
laparoscopie, ainsi que les voies plus originales telles
que
la laparoscopie transgastrique [13,
14] ou
la voie combinée
endoscopie–laparoscopie [13,
15].
Elles permettent aujourd’hui de
procéder
à de multiples gestes de fac¸on mini-invasive. Il est diffi-
cile
de donner une description exhaustive de toutes les techniques
proposées
pour procéder à l’ablation partielle de la paroi gas-
trique,
antérieure, ou postérieure. L’association d’une gastroscopie
de
repérage à la laparoscopie dans le même temps opératoire
2EMC
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Figure 2. Résection d’une tumeur antérieure par agrafage.
permet de procéder à l’exérèse de petites tumeurs ne déformant
pas
l’estomac, et qui peuvent rester difficiles à localiser en laparo-
scopie [16] si
elles ne sont pas transpariétales ou exophytiques.
Tumeurs situées à la face antérieure de l’estomac
Les tumeurs situées à la face antérieure de l’estomac, faci-
lement
identifiables lorsqu’elles font protrusion dans la cavité
abdominale,
sont réséquées à l’aide d’application simple d’agrafes
linéaires.
Trois à quatre trocarts sont nécessaires. Le trocart ombi-
lical
permet d’introduire l’optique. Au travers d’un ou de deux
trocarts,
droit ou gauche et épigastrique, sont introduites des
pinces
permettant d’exposer la région à réséquer. Des chargeurs
d’agrafes
linéaires sont successivement appliqués de fac¸on à pro-
céder
à l’exérèse de la lésion avec une marge de sécurité suffisante
(Fig.
2). Pour les tumeurs de la même localisation, mais qui ne
déforment
pas l’estomac, il est fait appel à une gastroscopie pour
localiser
la lésion. L’endoscopiste va localiser la lésion en tran-
silluminant
la paroi gastrique, ou en la poussant à l’aide de son
endoscope
(Fig. 3). L’opérateur va pouvoir placer des fils repères
autour
de la lésion, exercer une traction et la réséquer comme
décrit
auparavant. La gastroscopie permet de vérifier le caractère
complet
de la résection et l’existence d’une marge de sécurité
suffisante.
Tumeurs situées à la face postérieure de l’estomac
La dissection de la face postérieure de l’estomac par libération
de
la grande courbure et éversion de la paroi gastrique reste une
procédure
difficile [17,
18] et
il est souvent plus simple d’aborder
la
tumeur par voie transgastrique pour les tumeurs très posté-
rieures
ou haut situées [19–22]. Cette technique nécessite dans un
premier
temps une gastrotomie sur la face antérieure de l’estomac
(Fig.
4A). La tumeur est repérée puis éversée par la gastrotomie
antérieure.
Elle est retenue à l’aide d’une boucle type Endoloop®.
La
muqueuse gastrique peut être observée pour confirmer les
limites
d’exérèse et vérifier, en cas de tumeur proche du car-
dia,
l’intégrité de la jonction gastro-œsophagienne. La lésion est
ensuite
réséquée par agrafage (Fig. 4B). La face antérieure de
l’estomac
est ensuite suturée.
Chirurgie intragastrique vidéoassistée
Différentes techniques chirurgicales ont été décrites pour
la
chirurgie laparoscopique intragastrique [13,
23, 24].
Ses principes
techniques
commencent à être bien établis. Un trocart à ballon-
Figure 3. Repérage endoscopique, fils repère et résection d’une tumeur
non
visible et non palpable.
net est introduit d’abord dans l’abdomen puis dans l’estomac
après
gastrotomie antérieure sous contrôle laparoscopique. Les
trocarts
utilisés pour la chirurgie intragastrique ont à leur extré-
mité
un ballonnet gonflable qui permet leur positionnement dans
la
cavité gastrique et l’accolement de l’estomac à la paroi anté-
rieure
abdominale par simple traction Il est également possible
d’attirer
l’estomac à la paroi par deux sutures transpariétales,
puis
d’insérer un trocart conventionnel. Deux autres trocarts sont
ensuite
introduits directement dans l’estomac.
L’intervention
commence par la réalisation du pneumopéri-
toine
et visualisation de l’estomac. Une gastrotomie par incision
aux
ciseaux coagulateurs permet d’insérer un premier trocart à
travers
la paroi gastrique. Son ballonnet est gonflé et attiré à la
paroi
abdominale antérieure (Fig. 5). L’estomac est ensuite insuf-
flé.
L’oblitération du grêle proximal pour éviter son insufflation au
cours
de la procédure est faisable par clampage du jéjunum proxi-
mal,
ou par voie endoscopique en plac¸ant une sonde à ballonnet
dans
le premier duodénum [25]. Dans notre expérience, comme
il
n’est pas nécessaire d’avoir une insufflation à haut débit de
l’estomac
car la paroi antérieure gastrique est fixée à la paroi abdo-
minale
grâce aux trocarts à ballonnet, ce clampage de l’intestin
grêle
n’est pas nécessaire. Un trocart de 12 mm et deux trocarts de
5
mm sont positionnés directement en regard de l’estomac, afin
de
bénéficier d’un espace opératoire aussi grand que possible, en
fonction
de la localisation de la tumeur et en respectant le principe
de
triangulation. Ils sont en général suffisants.
La
résection peut être réalisée directement sous contrôle de
la
vue comme une procédure de résection standard avec une
dissection
sous-muqueuse. La plupart du temps, l’utilisation de
l’agrafage
est préférée pour de nombreuses raisons, incluant la
rapidité,
la sécurité et la fiabilité du geste. Cet agrafage ne néces-
site
que le remplacement d’un trocart de 5 mm par un de 12 mm,
et
le trocart doit être placé de sorte que l’agrafage puisse facilement
être
réalisé dans l’espace étroit de l’estomac insufflé ; l’utilisation
d’agrafeuses
articulées (GIA Roticulator®) étant privilégiée. Dans
des
cas bien sélectionnés (tumeurs pédiculées), l’avantage de cette
technique
est d’obtenir une résection et l’hémostase en même
temps,
avec le même instrument.
L’obtention de marges de sécurité suffisantes est parfois difficile
à
estimer avec un risque de rupture de la tumeur, en particulier
dans
le cas de tumeurs stromales gastro-intestinales. La pièce opé-
ratoire
est introduite en fin de résection dans un sac qui peut
être
extrait par voie endoscopique ou par la paroi. Les orifices des
trocarts
gastriques sont suturés.
Les principales indications de cette technique sont les tumeurs
bénignes
gastriques, mais également les cancers gastriques
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Figure 4.
A.
Réalisation d’une gastrotomie antérieure.
B.
Exérèse par agrafage de la face postérieure.
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A
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2
3
B
Figure 5. Principes de la chirurgie endogastrique laparoscopique (A,
B).
1. Trocart à ballonnet ; 2. fil de traction ; 3. tumeur intragastrique.
superficiels. L’ablation des corps étrangers intragastriques peut
également
être envisagée de cette fac¸on en cas d’échec d’une gas-
troscopie
conventionnelle.
Le
principal avantage de la chirurgie intragastrique par rap-
port
à l’endoscopie est l’approche directe de la face postérieure
et
de la région cardiale par rapport à l’approche endoscopique
qui
est en rétrovision. Les limites de l’endoscopie flexible sont
dues
non seulement à la visualisation de la lésion mais aussi
à
l’incapacité d’offrir une résistance et une précision suffisantes
pour
contrôler la dissection d’une manière sûre, ainsi qu’un
risque
de perforation gastrique rapporté dans de nombreuses
études [26–28] avec
un taux variable de 4,8 % à 14,5 % et jusqu’au
37,3
% de cas révélés avec un pneumopéritoine asymptoma-
tique [29].
La chirurgie transgastrique permet par rapport aux
techniques
endoscopiques, après une dissection sous-muqueuse
et
une résection tumorale, de réaliser une suture de la muqueuse,
geste
qui est fait par voie endoscopique à l’aide de plusieurs
clips
et Endoloops®. Par voie gastrique, la suture est classique,
rapide
et efficace, plus économique et avec moins de matériel
étranger.
Enfin, la chirurgie intragastrique permet le contrôle de
la
séreuse en fin de procédure avec une exploration en cœlio-
scopie,
et une éventuelle suture complémentaire, geste qui ne
peut
pas être réalisé dans les résections purement endosco-
piques
et qui va permettre de diminuer le taux de complications
postopératoires.
Laparoscopie par trocart unique
Le concept de la chirurgie par trocart unique a été proposé dans
le
domaine de la chirurgie gastrique et intragastrique [30–32]. Cepen-
dant,
la suture à travers un dispositif d’accès unique peut être assez
difficile
à cause d’une triangulation déficitaire par rapport à la
cœlioscopie
standard, et le placement de l’orifice d’accès unique
hors
de la ligne médiane le long de la grande courbure de l’estomac
peut
être plus avantageux. Cet abord demeure confidentiel en
raison
des difficultés techniques.
Gastrectomies typiques
Définitions
Les gastrectomies partielles typiques consistent en l’ablation
d’un
secteur gastrique déterminé. Le geste chirurgical le plus clas-
sique
pour les gastrectomies typiques reste la gastrectomie des
deux
tiers par laparoscopie. La réalisation d’une exérèse plus limi-
tée
de l’estomac, telle qu’une antrectomie, permet de conserver
un
volume gastrique plus important.
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Figure 6. Gastrectomie des deux tiers (7) et antrectomie (8). 1. Artère
cardiotubérositaire
; 2. artère hépatique gauche accessoire ; 3. artère gas-
trique
; 4. artère splénique ; 5. artère hépatique ; 6. angulus.
Gastrectomie des deux tiers
La tranche de section gastrique de la gastrectomie des deux tiers
est
limitée par une ligne oblique allant d’un point situé à 3 cm
en
dessous du cardia, entre le deuxième et le troisième vaisseau
perforants
(Fig. 6) sur la petite courbure au niveau de la partie ter-
minale
de l’artère gastrique gauche, jusqu’au niveau des premiers
vaisseaux
courts sur la zone avasculaire de la grande courbure.
Antrectomie
L’antrectomie réalise une section plus économique de
l’estomac.
La ligne de section gastrique est plus horizontale. Elle
part
d’un point situé à 2 cm au-dessus de l’angulus, jonction des
parties
horizontale et verticale de la petite courbure. Elle se ter-
mine
sur la grande courbure au niveau d’un point situé à la partie
médiane
de l’arcade gastroépiploïque (Fig. 6). Sur le plan tech-
nique,
il n’y a que peu de différences entre les deux techniques.
Le
rétablissement de continuité est assuré selon deux modalités
distinctes
en fonction des choix des opérateurs et des consi-
dérations
anatomiques locales constatées en peropératoire. Le
rétablissement
de la continuité par cœlioscopie peut faire appel
à
une anastomose gastrojéjunale qui réunit le moignon restant de
l’estomac
à la première anse jéjunale. Là encore, l’anastomose est
manuelle
ou mécanique et dans le cadre des anastomoses gastro-
jéjunales,
il faut distinguer :
•
les rétablissements en « oméga » type Billroth II (Fig. 7) : selon
Polya,
historiquement anastomose à bouche totale, ou selon
Finsterer,
anastomose à bouche partielle. Par extension, et
depuis
l’avènement des sutures mécaniques réalisant des ana-
stomoses
habituellement à bouche partielle, cette distinction
sémantique
n’est plus toujours respectée ;
•
les anastomoses type Roux-en-Y, les plus fréquentes ;
•
le rétablissement type Billroth I (selon Péan) (Fig. 8) est une
option
exceptionnelle par cœlioscopie du fait des difficultés
techniques.
Figure 7. Anastomose selon Billroth II (Polya).
Figure 8. Anastomose selon Billroth I (Péan).
Compte tenu de l’efficacité du traitement médical, les
recommandations
actuelles ne préconisent plus la réalisation
concomitante
d’une vagotomie [33] pour réduire l’acidité [34]. La
gastrectomie
polaire supérieure qui enlève la moitié supérieure
de
l’estomac est devenue caduque hormis pour de rares tumeurs
bénignes.
Elle expose à un reflux acide et ses complications.
La
résection du cardia et celle de la grosse tubérosité peuvent
faire
appel à une technique de type tubulisation gastrique basse
avec
anastomose œsophagienne intra-abdominale ou intrathora-
cique
(Fig. 1B). Aujourd’hui, cette technique est le plus souvent
remplacée
par les techniques mini-invasives de type chirurgie
intragastrique.
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