Présentation du Dre Laberge
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LE TDAH*… POUR TOUT LE MONDE??? *TROUBLE DÉFICITAIRE DE L’ATTENTION Dre Christiane Laberge 2 mai 2012 / HYPERACTIVITÉ Histoire nosologique Réaction hyperkinétique de Minimal Brain Damage l’enfant (DSM-II) Trouble: déficit de l’attention Efficacité des (avec ou sans hyperactivité amphétamines (DSM-III) (Bradley) 1903 1930 1937 1950 1968 Minimal Brain Dysfunction Hyperactive Child Syndrome 1980 1987 1994 THADA (DSM-III-R) Still décrit TDAH Trouble: déficitaire de l’attention / hyperactivité (DSM-IV) Biederman, APA 2001 STIGMATISATION ET TABOUS DU TDAH STIGMATISATION ET TABOUS Bonne excuse / une mode. Paresseux, manque d’effort, immature. Surdiagnostiqué Mauvaises compétences parentales. Peu d’impact en dehors de la classe (congé Rx). Disparaît spontanément à l’adolescence. Problème exclusivement masculin. Réussite scolaire et études supérieures TDAH. TP + abus de substance. ÉPIDÉMIOLOGIE 6–9% prévalence TDAH chez les enfants 70% persistence à l’adolescence 5060% persistence à l’âge adulte 4.4% prévalence population adulte¹ (Wender et. al. 2001) 1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006 QU’EST-CE QUE LE TDAH… Trouble neuro développemental affectant les fonctions exécutives, l’inhibition des pulsions et l’activité motrice. Problème chronique. Condition hétérogène dans sa présentation et ses troubles concomitants. Processus neurophysiologiques sous-jacents reconnus. SYMPTÔMES CARDINAUX Inattention Hyperactivité Impulsivité Sous-types de TDAH Mixte 80% Inattentif 10-15% Hyperactif 5% 1 1. Raplley, 2005 PRÉSENTATION CLINIQUE DU TDAH : PÉRIODE PRÉSCOLAIRE Activité motrice excessive (toujours en mouvement) Agressivité (frappe les autres) Renverse les choses Curiosité insatiable N’a peur de rien – peut se mettre ou mettre les autres en danger Difficulté à se conformer aux consignes o -Joue avec beaucoup de vigueur et brise souvent les choses o -Exigeant, obstiné et bruyant o Interrompt les autres o -Fait des crises de colère excessives Dupaul GJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40-508-15 BOUGE TOUJOURS LES PATTES PRÉSENTATION CLINIQUE DU TDAH : PÉRIODE SCOLAIRE Facilement distrait Devoirs mal organisés, erreurs de négligence, souvent incomplets ou perdus Faibles résultats scolaires Visites fréquentes au bureau du directeur Répond avant la fin des questions (perturbe souvent la classe) Interrompt souvent les autres, impose sa présence Faible estime de soi Fait preuve d’agressivité • • • • • Difficultés dans les relations avec les pairs N’attend pas son tour dans les jeux Ne reste pas assis Perçu comme “immature” Ne veut pas ou ne peut pas accomplir des tâches à la maison • Prédisposé aux accidents Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 7:31-41. SANDRA, 8 ANS Résultats scolaires variables et inconstants Trouble de comportement dans la cour d’école (Batailles, injures, opposition à l’adulte) En classe distractions, erreurs, étourderies, oublis de matériel nécessaire au travail et de remise de travaux, Dérange tout le temps d’où le surnom de ‘’Pie’’. Demande au psychologue scolaire d’évaluation Résultat TDA/H Antécédent personnel négatif Antécédents familiaux : Maman fumeuse toxicomane TDAH/ obèse morbide et diabétique , sec. V. Papa toxicomane TDAH, sec. II Médication PRÉSENTATION CLINIQUE DU TDAH : ADOLESCENTS Peut ressentir une certaine agitation intérieure plutôt que de l’hyperactivité Remet tout à plus tard, est mal organisé dans ses travaux scolaires et mène rarement ses travaux à terme Incapable de travailler de manière autonome Faible estime de soi Mauvaises relations avec les pairs Incapable d’attendre pour obtenir satisfaction Difficultés d’apprentissage spécifiques Les récompenses et les punitions ont habituellement peu d’effets sur le comportement Comportement à risque (vitesse au volant, relations sexuelles non protégées, abus de substances) • Apparemment peu préoccupé de sa propre sécurité (blessures et accidents) • Difficultés ou conflits avec les autorités Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 (Suppl 7):31-41. PRÉSENTATION CLINIQUE DU TDAH : JEUNES AUX ÉTUDES POST-SECONDAIRES • Mauvaise gestion du temps, mauvaise organisation • Rendement scolaire motivé par un sentiment d’urgence émotionnelle • • Sprint d’étude juste avant les examens Les comorbidités peuvent compliquer la situation aux études post-secondaires • Abus de substances • Troubles d’apprentissage • Dépression 1. Helligensteinin E, et al. J Am Coll Health 1999;181-185. 2. Helligensteinin E, et al. J Am Coll Health 1995;43:226-228 JONATHAN, 19 ANS ÉTUDIANT 3ième année Cégep sciences sociales Oublie date d’échéance des travaux, inscription aux différentes exigences de son statut d’étudiant et d’adulte. Égare/perd constamment ses lunettes, portefeuilles, cellulaire, I-Pod, formulaire, devoirs) Anxiété secondaire ( par peur d’en échapper) Études au secondaire très encadrés par les professeurs le rappelaient à l’ordre constamment. S’endort durant les classes malgré un hygiène de sommeil adéquat. SUITE JONATHAN Refuse de conduire la voiture Ne se fait pas confiance, conscient de son inattention et de ses conséquences potentielles. Évite de se mettre à risque Procrastination importante , immature dans ses décisions Antécédents personnel: Prématurité né à 36 sem. Bulletins scolaires du primaire mentionnent souvent son inattention/oublie Antécédents familiaux : Frère TDAH à 6 ans, cousins TDAH Mère burn-out à 32 ans. Évaluation par neuro-psy. Suite à une 2ième mise en probation au cégep. Médication PRÉSENTATION DU TDAH ADULTE Difficulté à se concentrer. Manque d’organisation, difficulté à établir et maintenir les routines, manque de discipline. Oublis fréquents, difficultés à clarifier ses pensées. Instabilité dans les emplois. Conflits conjugaux, instabilité. Impulsivité. Faible estime de soi. Performance sous son potentiel. RETARD DE CROISSANCE CÉRÉBRALE DANS LE TDAH D’APRÈS SHAW, P. ET AL. (2007). ADHD IS CHARACTERIZED BY A DELAY IN CORTICAL MATURATION. PROCEEDINGS OF THE NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES, 104, 19649-19654. N : TDAH = 223; témoins = 223 Retard de 0 à 2 ans Retard supérieur à 2 ans Le cortex préfrontal intervient beaucoup dans divers troubles de l’humeur et d’anxiété STROOP TEST Word Set #2 LA CIRCONVOLUTION CINGULAIRE ANTÉRIEURE (DIVISION COGNITIVE) NE S’ACTIVE PAS EN CAS DE TDAH Témoins normaux y = +21 mm 1 x 10-2 TDAH y = +21 mm 1 x 10-3 MGH-NMR Center and Harvard - MIT CITP Bush et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol Psychiatry juin 1999;45(12):1542-52. 1 x 10-2 1 x 10-3 IMPACT DU TDAH NON TRAITÉ OU DE L’ARRÊT DE TRAITEMENT Redoublement d'une année… TDAH Termine pas ses études Normal Grossesse durant l'adolescence ITSS Abus de substances Blessures Accidents de voiture Arrestation Incarcération Mise à pied 0% 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % Sujets (%) 1. Barkley. Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment, 1998; 2. Barkley et al. JAACAP 1990; 3. Biederman et al. Arch Gen Psych 1996; 4. Weiss et al. JAACAP 1985; 5. Satterfield, Schell. JAACAP 1997; 6. Biederman et al. Am J Psych 1995. REVENU MOYEN PAR FOYER SELON LE NIVEAU DE SCOLARITÉ ATTEINT 100 000 $ 90 000 $ 80 000 $ 70 000 $ 60 000 $ 50 000 $ 40 000 $ 30 000 $ 20 000 $ 10 000 $ 0$ 91 316 $ TDAH Témoins 63 085 $ 66 683 $ 52 404 $ 46 741 $ 38 733 $ 29 577 $ 23 859 $ < école secondaire Collège / École secondaire / un peu de Collège un peu d'études supérieures Diplôme d'études supérieures Niveau d'instruction (dernier diplôme obtenu) Biederman et al. Medscape General Medicine 2006; 8:12 TDAH CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (DSM-IV) Pré-requis: Symptômes Apparus avant âge de 7 ans; Présents dans au moins 2 environnements différents; Amenant des comportements mal-adaptés ou une souffrance objective; Non secondaires à une autre maladie mentale. HYPERACTIVITÉ-IMPULSIVITÉ : ÉVOLUTION DES SYMPTÔMES DE L’ENFANCE À L’ÂGE ADULTE Symptômes à l’enfance selon le DSM-I-TR®1 ► Remue mains ou pieds / se tortille; ► Court ou grimpe partout; ► A du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou au travail; ► «Sur la brèche», «monté sur ressorts»; ► Parle trop; ► Laisse souvent échapper la réponse à une question pas encore entièrement posée; ► A du mal à attendre son tour; ► Impose sa présence ou interrompt les autres. 1American Symptômes fréquents à l’âge adulte2 ► Sentiment subjectif d’impatience motrice; ► Facilement dépassé / débordé par les tâches; ► Choisit des emplois actifs; ► Parle trop; ► Se tortille lorsque assis; ► Change d’emploi de façon impulsive; ► Vitesse excessive au volant, accidents de la route; ► Irritable ou prompt à se mettre en colère. Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. 2Adler L, Cohen J. Psychiatr Clin N Am. 2004;27:187-201. INATTENTION : ÉVOLUTION DES SYMPTÔMES DE L’ENFANCE À L’ÂGE ADULTE Symptômes à l’enfance selon le DSM-IV-TR®1 • A du mal à soutenir son attention; • N’écoute pas; • Ne se conforme pas aux consignes; • A du mal à s’organiser; • Perd les choses. 1American Symptômes fréquents à l’âge adulte2 • A du mal à soutenir son attention pour la lecture ou la paperasse; • Se laisse facilement distraire / a des oublis fréquents; • A du mal à se concentrer; • Mauvaise gestion du temps; • A du mal à terminer ses tâches. Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. 2Adler L, Cohen J. Psychiatr Clin N Am. 2004;27:187-201. TEL PÈRE TEL FILS… Impact génétique Impact du traitement du parent sur le pronostique de l’enfant COEFFICIENT D’HÉRITABILITÉ DU TDAH Cancer du sein TDAH Asthme/ MPOC Cancer de la prostate Taille 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Coefficient CVF = Capacité vitale forcée Hemminki et Mutanen. Mut Res 2001; Palmer et al. Eur Respir J 2001 Macgregor et al. Hum Genet 2006; Faraone. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000 TDAH- ÉVOLUTION AVEC L’ÂGE HYPERACTIVITÉ IMPULSIVITÉ INATTENTION -Temps- TEST DE DÉPISTAGE AVEC ÉCHELLE D’AUTO-ÉVALUATION VERSION 1.1 (ASRS SCREENER V1.1) Jam ais Rare ment Parf ois Souv ent Très souv ent À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à finaliser les derniers détails d’un projet une fois que les parties les plus stimulantes ont été faites? 0 1 2* 3* 4* À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à mettre les choses en ordre lorsque vous devez faire quelque chose qui demande de l’organisation? 0 1 2* 3* 4* 1 2 3* 4* 0 1 2* 3* 4* À quelle fréquence vous arrive-t-il de remuer ou de tortiller les mains ou les pieds lorsque vous devez rester assis pendant une période prolongée? 0 1 2 3* 4* À quelle fréquence vous arrive-t-il de vous sentir excessivement actif et contraint de faire quelque chose, comme si vous étiez propulsé malgré vous par un moteur? 0 1 2 3* 4* 1. Inattention Quand vous devez faire quelque chose qui demande beaucoup de réflexion, à quelle fréquence vous arrive-t-il d’éviter de le faire ou de le remettre à plus tard? 0 À quelle fréquence vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous rappeler vos rendez-vous ou vos obligations? 1. Hyperactivitéimpulsivité Points significatifs en rouge (*p = 0,5); avec ≥ 4 points significatifs, le sujet est probablement atteint de TDAH Organisation mondiale de la santé http://www.med.nyu.edu/psych/assets/adhdscreen18.pdf TDAH CHEZ L’ADULTE: DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Considérer: Déficits cognitifs secondaires aux tr. anxieux, troubles de l’humeur, tr. psychotiques Abus ou dépendance à une substance Désordres cognitifs (fonctionnement intellectuel - troubles d’apprentissage) Déficits sensoriels Développement psychosocial / stresseurs Désordres neurologiques/iatrogénique (APA, DSMIV-TR, 2000) TDAH CHEZ L’ADULTE ET LES TROUBLES DE L’HUMEUR N=3199 TDAH Adulte Dépression Majeure 18.6% Dysthymie 12.8% Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723. Maladie BiPolaire 19.4% N’importe quel trouble de l’humeur 38.3% 33 TDAH chez l’adulte et les troubles de l’anxiété N=3199 TDAH Adulte TAG 8% N’importe quel trouble anxieux 47% Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723. Trouble Panic 8.9% TOC 2.7% TSPT 11.9% Phobie Sociale 29.3% Agoraphobie 4% TDAH VS TROUBLE BIPOLAIRE TDAH: Trouble Constant Au long cours (< 7 ans) Humeur réactive Humeur congruente Changements instantanés Pensées qui passent d’une idée à l’autre Hx familiale de TDAH Dodson, 2003; State et al. 2002 bipolaire: Cyclique Début + tardif Humeur non-réactive Humeur non-congruente Changements graduels Pensées qui défilent Hx familiale de tr. affectif bipolaire TDAH ET PERSONNALITÉ BORDERLINE Personnalité borderline: Pathologie de la relation. Critères communs avec le TDAH: Impulsivité, instabilité affective, colères intenses. Critères spécifiques: Rel. interpersonnelles instables. Efforts pour éviter l’abandon. Perturbation de l ’identité. Comportements suicidaires. Sentiment chronique de vide. Idéation persécutoire dans situations de stress. Traitements disponibles au Canada TRAITEMENT MULTIMODAL DU TDAH CHEZ L’ADULTE Médicaments anti-TDAH : Stimulants Non-stimulants Psychoéducation Traitement des conditions associées Thérapie (individuelle, maritale, aptitudes sociales, TCC) Programme éducationnel/professionnel adéquat Activités physiques et d’intérêts particuliers adéquates Parrainage PHARMACOTHÉRAPIE TDAH Stimulants Méthylphenidate Composés d’amphétamine Dextroamphétamine 1ère ligne Non-Stimulants Atomoxétine (inhibiteur du recaptage norepinéphrine) Antidepresseurs Tricycliques Bupropion Antihypertenseurs Clonidine Guanfacine Faraone, SV, 2003 CONCERTA*: SYSTÈME DE LIBÉRATION OSMOTIQUE OROS Concerta** Méthylphénidate 3x3x/ /jj Temps (heures) Une dose immédiate qui se dissout en l’espace d’une heure Une capsule spécialement conçue libère régulièrement un taux ascendant de méthylphénidate Orifice foré au laser Enrogage de MPH MPH compartiment 1 MPH compartiment 2 Compartiment poussoir Conçu pour garantir que l’activité physiologique ne dure pas plus longtemps que celle obtenue avec le méthylphénidale à lbération immédiate 3x / j RISQUE D’ABUS ET DE DÉTOURNEMENT MÉTHYLPHÉNIDATE ER-C à 54 mg ÉCRASÉ CONCERTA à 54 mg ÉCRASÉ CONCAN-1 : TAUX DE RÉMISSION PLUS ÉLEVÉS AVEC LE CONCERTA QU’AVEC LE RITALIN À LIBÉRATION IMMÉDIATE 3 FOIS PAR JOURS Taux de rémission avec le Concerta p/r au MPH à libération immédiate BID et TID Essai ouvert, randomisé et contrôlé de 8 semaines, n = 145 MPH OROS 50 % MPH à libération immédiate TID MPH à libération immédiate BID Patients (%) 40 % 44 % 30 % 24 % 20 % 10 % **p = 0,003 *p = 0,02 **p = 0,0001 0% Semaine 4 Semaine 8 * p = p/r au MPH à libération immédiate TID, ** p = p/r au MPH à libération immédiate BID Steele et al. Can J Clin Pharmacol 2006;13:e50-62. *p < 0,05 **p = 0,0001 4% Point d'aboutissement 42% MOINS DE BLESSURES ET D’ACCIDENTS AVEC CONCERTA* VS. RITALIN TID 0,3 0 -0,3 -0,6 * * -0,9 -1,2 -1,5 -1,8 * Visites à l'urgence* GP Visites* Jours d'hospitalisation Ambulance Accident & blessures *p=0.0004 & p=0.0001 Lage & Hwang, J of Child & Adolescent Psychopharm, 14, (4), 2004. 575-81 VYVANSE – MÉCANISME DE LIBÉRATION Circulation Circulation portale systémique Lumière intestinale Transit gastrique Paroi intestinale Barrière hémato-encéphalique LDX d-AMPH Sang Basé sur des données pré-cliniques Le volume de la circulation sanguine systémique est plus grand que la circulation portale. Ainsi, la concentration de LDX et de d-AMPH est plus faible dans la circulation systémique TDAH ET ABUS DE SUBSTANCE Produits en vente libre: Tabac: 3X risque d’être fumeur Tabagisme précoce Café et Colas Alcool Drogues: Cannabis beaucoup plus fréquent; Cocaïne, stimulants; Hallucinogènes. Être traité avec un psychostimulant n’entraîne pas plus de risque de toxicomanie. En fait, traiter le TDAH pourrait réduire le risque d’abus. PRÉVALENCE DU TROUBLE LIÉ À L’ABUS DE SUBSTANCES : ÉTUDE DE SUIVI PROSPECTIVE DE 4 ANS Pourcentage du groupe Taux global de troubles liés à l’abus de substances 80 75 % 70 60 50 40 25 % 30 18 % 20 10 0 TDAH sans TDAH avec médicaments médicaments (n = 19) p < 0,001 dans tous les groupes. Biederman J, et al. Pediatrics. 1999;104:e20. (n = 56) Témoins sans TDAH (n = 137) EFFETS SECONDAIRES POSSIBLES Bouche sèche Diminution appétit Inconforts gastro-intestinaux Insomnie pression sanguine Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines) Obsessions Tics Maux de tête "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School MODALITÉS DE THÉRAPIE Fréquence: 7/7 5/7 Congés thérapeutiques: Nuisibles ou Souhaitables Questions??? ..\..\LOUIS BÉRUBÉ J_VEUX M_REPOSER.MPG MERCI SYMPTÔMES DU TDAH CHEZ LES MÈRES Scores d’auto-évaluation à l’échelle CAARS : 80 70 Score moyen 60 † † † † 50 * Inattention Hyp./imp. 40 30 * p < 0,01 p/r au placebo † p < 0,001 p/r au placebo 20 10 0 Placebo 36 mg/jour 54 mg/jour 72 mg/jour 90 mg/jour n = 23 n = 22 CAARS : Conners Adult ADHD Rating Scale n = 21 n = 20 n = 15 MPH OROS D’après Chronis-Tuscano, et al. J Clin Psychiatr, 2008 HABILETÉS PARENTALES Alabama Parenting Questionnaire 16 14 ** Score moyen 12 ** 10 Discipline inconstante Punitions corporelles 8 6 4 * ** † * p < 0,05 p/r au placebo ** p < 0,01 p/r au placebo † p < 0,001 p/r au placebo 2 0 Placebo 36 mg/jour54 mg/jour72 mg/jour90 mg/jour n = 23 n = 22 n = 21 n = 20 n = 15 MPH OROS D’après Chronis-Tuscano, et al. J Clin Psychiatr, 2008 CONCLUSIONS DES AUTEURS Le fait que la discipline inconstante et les punitions corporelles diminuent aux doses > 54 mg semble indiquer que : l’utilisation d’un médicament contre le TDAH chez les mères peut entraîner une amélioration de l’éducation de l’enfant et des interactions familiales après seulement quelques semaines de traitement Chronis-Tuscano et al. J Clin Psychiatr, 2008
