ARTICLE IN PRESS Intérêt du dosage

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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2013) xxx–xxx
Article original
Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans
l’identification des lésions myocardiques
Cardiac troponin I and the post-mortem diagnosis of myocardial damage
A. Aissaoui ∗ , N. Haj Salem , A. Zaqout , M. Boughattas , M. Belhaj , M.A. Mosrati , A. Chadly
Unité de recherche 04/UR/08-06, service de médecine légale, faculté de médecine, université de Monastir, hôpital universitaire Fattouma Bourguiba, 5000
Monastir, Tunisie
Reçu le 21 avril 2012 ; accepté le 15 février 2013
Résumé
But. – Évaluer l’efficacité du dosage en post-mortem de la troponine I cardiaque dans l’identification des lésions myocardiques quelle qu’en soit
la cause.
Matériel et méthodes. – C’est une étude prospective intéressant 72 corps ayant fait l’objet d’une autopsie médico-légale au service de médecine
légale de l’hôpital universitaire de Fattouma Bourguiba de Monastir. Sont exclus de l’étude les cas où le délai post-mortem dépassait 48 heures
et ceux ayant fait l’objet d’une réanimation. Dans tous les cas nous avons procédé à un prélèvement du sang cardiaque, du sang périphérique
et du liquide péricardique lors de l’autopsie avec dosage de la troponine I cardiaque respectivement dans ces trois milieux. Nous avons étudié
la corrélation entre les taux de troponine I cardiaque dans les différents sites de prélèvement avec l’existence ou non de lésions myocardiques à
l’examen histologique du cœur. Les courbes receiver-operator characteristic (ROC) ont été dressées et les aires sous la courbe ont été calculées. Les
logiciels statistiques que nous avons utilisés sont SPSS (version 12.0) et MedCalc Statistical Software (version 11.0). Les résultats sont considérés
significatifs si p < 0,05.
Principaux résultats. – Les taux de troponines I cardiaques dans le liquide péricardique, le sang cardiaque et le sang périphérique sont corrélés
significativement avec la présence de lésions myocardiques avec une valeur de p respectivement de 0,0007, 0,0009 et 0,004. Pour une valeur seuil
de 108 ng/ml, le liquide péricardique a montré la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité dans la détection des lésions myocardiques avec
une aire sous la courbe ROC de 0,925.
Conclusion. – Le dosage post-mortem de TnIc a un intérêt primordial ; d’une part, il peut servir d’outil adjonctif valable pour soutenir le
diagnostic d’une lésion myocardique à l’origine du décès dans les cas ou les résultats morphologiques post-mortem sont peu concluants. D’autre
part, le dosage de TnIc peut être utile dans le triage des corps en vue d’indiquer ou non la pratique d’une autopsie complète.
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Lésion myocardique ; Troponines ; Mort subite ; Autopsie
Abstract
The aim of this study is to analyse the diagnostic efficacy of post-mortem dosage of cardiac troponine I in cadaver fluids in detection of myocardial
damage.
Material and methods. – Our study is prospective, interesting 72 corps autopsied at the Department of Forensic Medicine of the University
Hospital Fattouma Bourguiba of Monastir-Tunisia. Were excluded from the study, resuscitated cases and those examined more than 48 h after death.
Levels of cardiac troponine I were measured in pericardial fluid, cardiac blood and peripheral blood. Statically significant correlations between
different variables levels of cardiac troponine I and cardiac damage were studied. Receiver-operator characteristic (ROC) curves were generated
and areas under the curves were determined. SPSS (version 12.0) et MedCalc statistical software (version 11.0) were used for statistical analysis.
Results were considered to be statistically significant when P < 0.05.
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : aissaoui [email protected] (A. Aissaoui).
0003-3928/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2013.02.007
Pour citer cet article : Aissaoui A, et al. Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans l’identification des lésions myocardiques.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2013.02.007
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Main results. – Cardiac troponin I levels in pericardial fluid, cardiac and peripheral blood are correlated significantly between subject with and
without observable signs of myocardial damage with a P value respectively at 0.0007, 0.0009 and 0.004. ROC curves analysis showed that the
pericardial fluid have the best sensibility and specificity with a cut-off level at 108 ng/ml and an area under the curve at 0.925.
Conclusion. – Our data indicate that cardiac troponin I may be a powerful aid in the diagnosis of myocardial damages. This biological test can
be used in triaging sudden deaths before to external examination versus complete autopsy.
© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Keywords: Myocardial damage; Troponin; Sudden death; Autopsy
1. Introduction
L’aspect dramatique de la mort subite inattendue, quel que
soit l’âge du sujet, n’est plus à discuter. Du fait de son caractère
soudain et inopiné, cette mort suspecte, impose une exploration médicolégale qui permet de déterminer la cause et le
mécanisme du décès. La mort subite d’origine cardiaque représente jusqu’à 88 % des causes de la mort subite surtout pour
les adultes d’âge moyen et les sujets âgés [1]. Les étiologies
sont dominées, chez l’adulte, par les cardiopathies ischémiques
[2]. Le diagnostic médicolégal post-mortem de l’infarctus du
myocarde représente un défi surtout quand la mort survient
dans les minutes à quelques heures après l’infarctus où les
lésions myocardiques sont difficiles à détecter par l’examen
macroscopique et histologique. L’identification des cardiopathies ischémiques après la mort fait appel à plusieurs techniques
immuno-histochimiques, basées sur l’étude de la myoglobine, de l’actine, de la tropomyosine, de la fibronectine et
du complexe du complément dans le muscle cardiaque [3].
Actuellement, plusieurs études soulignent l’intérêt du dosage
des marqueurs biochimiques cardiaques pour mettre en évidence une souffrance myocardique en post-mortem tels que la
créatine kinase-MB (CK-MB) et les troponines [4]. Les résultats sont discordants en l’absence de bases de données et d’un
nombre suffisant de cas pour établir les gammes de normalité.
En raison de sa grande spécificité du dommage myocardique,
la troponine I cardiaque (TnIc) est largement utilisée. En effet, le
complexe des troponines est composé de trois sous-unités (troponine C, I, et T), il est impliqué dans l’interaction actine-myosine
calcium dépendante du muscle strié. La troisième sous-unité
(TnIc), est inhibitrice de ce complexe. Elle se trouve exclusivement dans le muscle cardiaque [5].
Nous nous proposons dans ce travail de déterminer l’apport
du dosage post-mortem, des TnIc dans le sang périphérique, le sang cardiaque et le liquide péricardique pour
l’identification des lésions myocardiques, quelle que soit la
cause.
2. Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective intéressant 72 corps autopsiés (intervalle d’âge 3–80 ans) au service de médecine légale de
l’hôpital universitaire Fattouma Bourguiba de Monastir (Tunisie) (Tableau 1). Ont été exclus de l’étude, les corps putréfiés,
les polytraumatisés graves, les corps cachectiques et les corps
des sujets ayant subi une réanimation cardiorespiratoire.
Tous les corps ont été réfrigérés afin d’éviter les artéfacts de
la décomposition cadavérique. Dans tous les cas, une analyse
des commémoratifs du décès et des antécédents pathologiques
du défunt a été faite sur la base des données de l’enquête et de
l’interrogatoire médical de la famille.
L’autopsie a été pratiquée dans un délai post-mortem moyen
de 17 heures (SD 8,72 ; intervalle 1–48 heures). Deux prélèvements sanguins, l’un cardiaque et l’autre périphérique (veine
iliaque) ainsi qu’un prélèvement du liquide péricardique ont été
pratiqués en cours d’autopsie. Les échantillons ont été ensuite
rapidement centrifugés pour l’extraction du sérum. Le dosage de
TnIc a été réalisé par une analyse immuno-enzymométrique en
utilisant la trousse « AIA-360 » Automated Immunoassay Analyzer*. Dans tous les cas, nous avons procédé à un examen
macroscopique et microscopique du cœur pour le diagnostic
des lésions myocardiques. L’analyse statistique a été réalisée
à l’aide du logiciel SPSS (version 12.0) et MedCalc Statistical Software (version 11.0). Le niveau de significativité a été
fixé à une probabilité p strictement inférieure à 0,05. Les différences entre les groupes ont été mesurées pour les variables
qualitatives par le test du Chi2 classique. L’étude des variables
quantitatives a consisté en une comparaison de moyennes (test
t de Student) pour les variables à distribution normale. Une
comparaison de médianes a été pratiquée pour les variables à
distribution non normale. Nous avons utilisé le test non paramétrique de Mann–Whitney pour comparer des paires de groupes
diagnostiques et le test de Kruskal–Wallis pour comparer plus
que deux groupes. Pour chacune des variables étudiées, la courbe
receiver-operator characteristic (ROC) (caractéristique de fonctionnement de récepteur) a été dressée. L’aire sous la courbe
(AUC) a été mesurée par une méthode non paramétrique.
3. Résultats
3.1. Corrélation entre les taux de troponine I cardiaque et
la présence de lésions myocardiques
L’étude de la corrélation entre les taux de TnIc et les lésions
histologiques myocardiques a donné les résultats rapportés dans
le Tableau 2.
La présence de lésions myocardiques entraîne une élévation significative de la concentration des TnIc dans le liquide
péricardique, le sang cardiaque et le sang périphérique.
Pour une valeur seuil de 108 ng/ml, le liquide péricardique a
montré la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité dans la
détection des lésions myocardiques avec une aire sous la courbe
ROC de 0,925 (Tableau 3 et Fig. 1).
Pour citer cet article : Aissaoui A, et al. Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans l’identification des lésions myocardiques.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2013.02.007
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Tableau 1
Caractéristiques de la population étudiée.
Cause de décès
Nombre de cas
Sexe
Homme/femme
Intervalle d’âge
Délai post-mortem (heures)
Lésions myocardiques
Infarctus du myocarde
Myocardite aigue
Fibrose myocardique
Électrocution
Asphyxie
36
8
5
2
7
11
25/11
7/1
5/0
1/1
5/2
6/5
13–80
17–73
20–70
67
3–34
9–80
6–42
12–36
12–24
3–12
6–24
6–36
Absence de lésions myocardiques
Troubles du rythme cardiaque
Embolie pulmonaire
Infection
Intoxication médicamenteuse
Souffrance neurologique
Traumatisme
Lymphome plasmocytaire
36
15
2
6
3
2
7
1
18/18
12/3
1/1
1/5
0/3
1/1
3/4
0/1
7–80
13–74
67
7–53
31–66
19–71
15–80
36
2–48
6–24
3–12
12–36
12–24
2–24
3–48
24
Tableau 2
Taux de troponine I cardiaque selon le résultat de l’examen histologique du cœur.
Examen histologique
du cœur
TnIc.
Liquide
péricardique (ng/ml)
Test statistique
TnIc.
Sang Cardiaque
(ng/ml)
Test statistique
Lésions
myocardiques (+)
Lésions
myocardiques (–)
1428,9 [236,7–4762]
U = 72,5
p = 0,0007
1210 [138–3537]
U = 102
p = 0,0009
28,98 [1,71–68,15]
29,15 [11,04–58,34]
TnIc.
Sang Périphérique
(ng/ml)
27,3 [4,5–107]
Test statistique
U = 329
p = 0,004
5,44 [0,305–9,5]
TnIc : troponine I cardiaque ; + : présence de lésions myocardiques ; – : absence de lésions myocardiques.
Tableau 3
Résultats de l’analyse par courbe receiver-operator characteristic du dosage des troponines I cardiaques pour la détection des lésions myocardiques.
Valeur seuil (ng/ml)
VPP
VPN
AUC
SE
IC 95 %
LP> 108
SC> 70,66
SP> 11
97,2
91,4
84,4
82,3
70,8
54,1
0,925
0,869
0,681
0,045
0,045
0,067
0,834–0,975
0,756–0,943
0,558–0,788
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; AUC : aire sous la courbe ; SE : standard error ; IC : intervalle de confiance ; LP : liquide
péricardique ; SC : sang cardiaque ; SP : sang périphérique.
100
3.2. Effet de l’intervalle post-mortem sur la variation des
taux de troponine I cardiaque
80
60
LP
SC
SP
40
20
0
La corrélation entre le taux de TnIc et le délai post-mortem
est positivement significative dans le liquide péricardique avec
un coefficient de Pearson (r = 0,316 ; p < 0,001). En revanche,
cette corrélation n’est pas significative dans le sang cardiaque et
le sang périphérique (Tableau 4).
L’élévation du taux de TnIc en post-mortem dépend aussi de
la présence ou l’absence de lésions myocardiques. L’analyse par
Tableau 4
Corrélation des taux de troponine I cardiaque avec le délai post-mortem.
0
20
40
60
100-Specificity
80
100
Fig. 1. Courbes receiver-operator characteristic obtenues pour le dosage des
troponines I cardiaques dans les trois sites de prélèvements par rapport à la
présence ou non de lésions myocardiques.
Corrélation
Cœfficient de Pearson
Valeur de p
Délai post-mortem ∼LP
Délai post-mortem ∼SC
Délai post-mortem ∼SP
r = 0,316
r = 0,143
r = 0,115
0,033
0,389
0,461
LP : liquide péricardique ; SC : sang cardiaque ; SP : sang périphérique.
Pour citer cet article : Aissaoui A, et al. Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans l’identification des lésions myocardiques.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2013.02.007
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Tableau 5
Variation des taux de troponine I cardiaque par groupage selon le délai post-mortem dans le groupe des corps avec lésion myocardique et sans lésion myocardique.
Délai post-mortem (heures)
LP
Groupe avec lésion myocardique
<6
82,18
[34,3–130]
6–12
175,5
[98,4–814,2]
12–24
2066,5
[637,6–5403]
> 24
5755,5
[3614,75–8083]
Groupe sans lésion myocardique
<6
3,34
[1,71–4,25]
6–12
6,75
[3,67–8,09]
12–24
13,24
[7,14–18,54]
> 24
[21,39–68,15]
Kruskal–Walis test SC
Kruskal–Walis test SP
Kruskal–Walis test
Chi2 = 17,62
p = 0,001
8,5
[5,3–11,6]
123,4
[37–3131,2]
1379
[516,5–3209]
3600
[1136,5–9521]
Chi2 = 9,28
p = 0,26
2,5
[0,38–4,6]
9,93
[0,77–30,5]
31,5
[6,42–372,25]
61,53
[3,92–2491,75]
Chi2 = 6,59
p = 0,86
Chi2 = 15,21
p = 0,002
16,1
[711,04–21,30]
19,72
[17,23–24,52]
32,53
[29,28–40,98]
54,12
[44,19–58,3]
Chi2 = 7,31
p = 0,3
0,63
[0,3–0,91]
1,25
[0,84–2,22]
3,12
[2,59–6,13]
4,99
[3.42–9.05]
Chi2 = 5,41
p = 0,75
LP : Liquide péricardique ; SC : sang cardiaque ; SP : sang périphérique.
groupage à des intervalles de six à 12 heures pour les patients
présentant des lésions myocardiques a montré une augmentation
progressive du taux de TnIc qui était plus importante pendant
l’intervalle 12 à 24 heures après le décès. L’élévation des TnIc est
significativement plus importante dans le liquide péricardique
(Tableau 5).
4. Discussion
Le diagnostic histologique des lésions myocardiques est parfois difficile, surtout si le décès survient rapidement dans les
premières heures qui suivent un infarctus du myocarde. Dans
ces situations, le recours à des techniques rapides, faciles,
spécifiques et sensibles est nécessaire. Certains auteurs ont proposé le dosage des marqueurs biochimiques dans les fluides du
cadavre pour orienter la démarche diagnostique [6]. Un marqueur est idéal dans le diagnostic des lésions myocardiques,
s’il est extrêmement sensible, spécifique du cœur et trouvé à
des concentrations élevées dans le myocarde. Son dosage doit
être rapide, facile à exécuter, quantitatif et rentable [7]. Pour
le diagnostic post-mortem, le marqueur doit être dépourvu de
modifications liées à l’agonie et de contaminations causées par
les fluides adjacents [3]. Bien que le dosage des TnIc, soit le
gold standard test pour la détection des lésions myocardiques
chez le sujet vivant, il n’y a pas de consensus sur sa validité en
post-mortem [8]. Depuis 1998, Cina et al. [9] ont signalé qu’un
taux des TnIc supérieur à 40 ng/ml dans le sang périphérique
n’était constaté que dans les causes cardiaques du décès. Selon
le même auteur, le dosage des TnIc dans le liquide péricardique
n’est pas un bon indicateur de mort d’origine cardiaque. Zhu
et al. [10] ont rapporté une augmentation des taux de TnIc en
présence de lésions myocardiques dépendant de la cause de ces
lésions. Dans cette étude, le seuil de positivité des TnIc pour
la détection des lésions myocardiques était à 500 ng/ml pour le
sang cardiaque et 1100 ng/ml pour le liquide péricardique. Il n’y
avait aucune corrélation significative entre le taux des TnIc dans
le sang périphérique et la cause du décès.
Nos résultats montrent que le dosage des TnIc, dans les
trois sites de prélèvement étudiés, présente un bon pouvoir discriminatif pour la détection des lésions myocardiques (AUC
respectivement de 0,925, 0,869 et 0,681). Nous avons aussi
constaté une augmentation significative des taux des TnIc, dans
le liquide péricardique, le sang cardiaque et le sang périphérique
en présence de lésions myocardiques avec des valeurs seuils
respectivement de 108 ng/ml, 70,66 ng/ml et 11 ng/ml.
Nous avons constaté que le meilleur site de prélèvement pour
la détection des lésions myocardiques est le liquide péricardique avec une sensibilité de 89,1 % et une spécificité de 95,2 %
(Fig. 2). Cela s’explique par les caractéristiques que présente
le liquide péricardique, parmi lesquelles sa proximité du tissu
Fig. 2. Représentation schématique de la performance du test de dosage de troponine I cardiaque dans la détection des lésions myocardiques selon le site de
prélèvement. SC : sang cardiaque ; SP : sang périphérique ; LP : liquide péricardique ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
Pour citer cet article : Aissaoui A, et al. Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans l’identification des lésions myocardiques.
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myocardique, signifiant que tout changement dans le muscle
cardiaque doit être apparu en premier temps dans le liquide péricardique puis dans le sang [5]. De plus, le fluide péricardique
représente un filtrat produit par l’intermédiaire de la couche
séreuse du péricarde, qui subit moins de modifications liées
aux phénomènes cadavériques en particulier l’hémolyse. De ce
fait, les produits chimiques et les autres marqueurs s’élèvent
en premier lieu dans le fluide péricardique puis dans le sang
périphérique [3]. Zhu et al. [11] ont rapporté que dans 70 %
des cas de sa série, le taux de troponine dans le sang cardiaque
droit était supérieur à celui du cœur gauche. L’auteur a expliqué cette constatation par le retour veineux coronarien dans le
cœur droit soulignant ainsi l’intérêt de la différence entre les
taux de troponine dans les cavités droites et gauches du cœur
dans l’identification des lésions myocardiques avant le décès.
Le manque de sensibilité (61,36 %) et de spécificité (80 %)
des taux de TnIc dans le sang périphérique par rapport aux autres
sites de prélèvement, peut être expliqué par la prolongation de
la période de survie qui fait circuler les troponines dans le sang
périphérique et augmente ainsi leurs taux. Les études cliniques
réalisées ont montré que si le dommage myocardique est précoce, les lésions s’observent au niveau de la membrane cellulaire
entraînant une augmentation plus importante initialement des
CK-MB et des myoglobines. En revanche, quand le dommage
myocardique est plus important, les lésions touchent les myofibrilles entraînant ainsi une élévation des troponines d’où l’intérêt
du dosage combiné des CK-MB et des troponines [12].
Nous avons constaté que le niveau de TnIc dans notre série
présente une élévation modérée et progressive au cours des
48 heures initiales suivant le décès. Ces résultats sont semblables
à ceux de Kluakamkao et al. [13] et Zhu et al. [14]. Ce dernier
a rapporté qu’après un délai post-mortem de 12 heures, il y a
une élévation significative des taux de TnIc dans le sang cardiaque et périphérique en présence de lésions myocardiques.
En effet, la sévérité des dommages myocardiques au temps du
décès peut contribuer à la fuite post-mortem de TnIc du myocarde conduisant à l’élévation de celle-ci dans le sang cardiaque
et le fluide péricardique [15]. Toutefois, Pérez-Cárceles et al.
[16] et Osuna et al. [5], n’ont pas trouvé une corrélation significative entre les taux de TnIc et les autres biomarqueurs avec le
délai post-mortem.
Notre étude présente certaines limites liées principalement
à la durée approximative de l’agonie, la réfrigération des corps
et l’hémolyse de certains échantillons. En effet, immédiatement
après le décès, un certain degré d’autolyse et d’hémolyse sont
responsables de l’élévation des concentrations des biomarqueurs
cardiaques au-dessus de leur taux pré-mortem et cela est secondaire à l’interaction de l’hémoglobine libérée avec les substrats
de mesure de la troponine [2,17].
En conclusion, le dosage post-mortem de TnIc a un intérêt primordial ; d’une part, il peut servir d’outil adjonctif valable pour
soutenir le diagnostic d’une lésion myocardique à l’origine du
décès dans les cas où les résultats morphologiques post-mortem
sont peu concluants. D’autre part, le dosage de TnIc peut être
une manière utile dans le triage des corps en vue d’indiquer ou
5
non la pratique d’une autopsie complète. Par ailleurs, il faut rappeler que le dosage de TnIc, comme tout marqueur biologique,
n’est qu’une pièce dans le puzzle diagnostique et ne présente
qu’un outil complémentaire ne pouvant en aucun cas remplacer
l’autopsie.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Aissaoui A, et al. Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans l’identification des lésions myocardiques.
Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2013.02.007