ARTICLE IN PRESS Intérêt du dosage

Pour citer cet article : Aissaoui A, et al. Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans l’identification des lésions myocardiques.
Ann
Cardiol Angeiol (Paris) (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2013.02.007
ARTICLE IN PRESS
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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2013) xxx–xxx
Article original
Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans
l’identification
des lésions myocardiques
Cardiac troponin I and the post-mortem diagnosis of myocardial damage
A.
Aissaoui∗, N. Haj Salem , A. Zaqout , M. Boughattas , M. Belhaj , M.A. Mosrati , A. Chadly
Unité de recherche 04/UR/08-06, service de médecine légale, faculté de médecine, université de Monastir, hôpital universitaire Fattouma Bourguiba, 5000
Monastir,
Tunisie
Rec¸u
le 21 avril 2012 ; accepté le 15 f´ evrier 2013
Résumé
But.
– Évaluer l’efficacité du dosage en post-mortem de la troponine I cardiaque dans l’identification des lésions myocardiques quelle qu’en soit
la
cause.
Matériel
et méthodes. – C’est une étude prospective intéressant 72 corps ayant fait l’objet d’une autopsie médico-légale au service de médecine
légale
de l’hôpital universitaire de Fattouma Bourguiba de Monastir. Sont exclus de l’étude les cas où le délai post-mortem dépassait 48 heures
et
ceux ayant fait l’objet d’une réanimation. Dans tous les cas nous avons procédé à un prélèvement du sang cardiaque, du sang périphérique
et
du liquide péricardique lors de l’autopsie avec dosage de la troponine I cardiaque respectivement dans ces trois milieux. Nous avons étudié
la
corrélation entre les taux de troponine I cardiaque dans les différents sites de prélèvement avec l’existence ou non de lésions myocardiques à
l’examen
histologique du cœur. Les courbes receiver-operator characteristic (ROC) ont été dressées et les aires sous la courbe ont été calculées. Les
logiciels
statistiques que nous avons utilisés sont SPSS (version 12.0) et MedCalc Statistical Software (version 11.0). Les résultats sont considérés
significatifs
si p < 0,05.
Principaux
résultats. – Les taux de troponines I cardiaques dans le liquide péricardique, le sang cardiaque et le sang périphérique sont corrélés
significativement
avec la présence de lésions myocardiques avec une valeur de p respectivement de 0,0007, 0,0009 et 0,004. Pour une valeur seuil
de
108 ng/ml, le liquide péricardique a montré la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité dans la détection des lésions myocardiques avec
une
aire sous la courbe ROC de 0,925.
Conclusion.
– Le dosage post-mortem de TnIc a un intérêt primordial ; d’une part, il peut servir d’outil adjonctif valable pour soutenir le
diagnostic
d’une lésion myocardique à l’origine du décès dans les cas ou les résultats morphologiques post-mortem sont peu concluants. D’autre
part,
le dosage de TnIc peut être utile dans le triage des corps en vue d’indiquer ou non la pratique d’une autopsie complète.
©
2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Lésion myocardique ; Troponines ; Mort subite ; Autopsie
Abstract
The
aim of this study is to analyse the diagnostic efficacy of post-mortem dosage of cardiac troponine I in cadaver fluids in detection of myocardial
damage.
Material
and methods. – Our study is prospective, interesting 72 corps autopsied at the Department of Forensic Medicine of the University
Hospital
Fattouma Bourguiba of Monastir-Tunisia. Were excluded from the study, resuscitated cases and those examined more than 48 h after death.
Levels
of cardiac troponine I were measured in pericardial fluid, cardiac blood and peripheral blood. Statically significant correlations between
different
variables levels of cardiac troponine I and cardiac damage were studied. Receiver-operator characteristic (ROC) curves were generated
and
areas under the curves were determined. SPSS (version 12.0) et MedCalc statistical software (version 11.0) were used for statistical analysis.
Results
were considered to be statistically significant when P < 0.05.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : aissaoui [email protected] (A. Aissaoui).
0003-3928/$
– see front matter © 2013 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2013.02.007

Pour citer cet article : Aissaoui A, et al. Intérêt du dosage post-mortem des troponines I cardiaques dans l’identification des lésions myocardiques.
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Main results. – Cardiac troponin I levels in pericardial fluid, cardiac and peripheral blood are correlated significantly between subject with and
without
observable signs of myocardial damage with a P value respectively at 0.0007, 0.0009 and 0.004. ROC curves analysis showed that the
pericardial
fluid have the best sensibility and specificity with a cut-off level at 108 ng/ml and an area under the curve at 0.925.
Conclusion.
– Our data indicate that cardiac troponin I may be a powerful aid in the diagnosis of myocardial damages. This biological test can
be
used in triaging sudden deaths before to external examination versus complete autopsy.
©
2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Keywords: Myocardial damage; Troponin; Sudden death; Autopsy
1. Introduction
L’aspect
dramatique de la mort subite inattendue, quel que
soit
l’âge du sujet, n’est plus à discuter. Du fait de son caractère
soudain
et inopiné, cette mort suspecte, impose une explo-
ration
médicolégale qui permet de déterminer la cause et le
mécanisme
du décès. La mort subite d’origine cardiaque repré-
sente
jusqu’à 88 % des causes de la mort subite surtout pour
les
adultes d’âge moyen et les sujets âgés [1]. Les étiologies
sont
dominées, chez l’adulte, par les cardiopathies ischémiques
[2].
Le diagnostic médicolégal post-mortem de l’infarctus du
myocarde
représente un défi surtout quand la mort survient
dans
les minutes à quelques heures après l’infarctus où les
lésions
myocardiques sont difficiles à détecter par l’examen
macroscopique
et histologique. L’identification des cardiopa-
thies
ischémiques après la mort fait appel à plusieurs techniques
immuno-histochimiques,
basées sur l’étude de la myoglo-
bine,
de l’actine, de la tropomyosine, de la fibronectine et
du
complexe du complément dans le muscle cardiaque [3].
Actuellement,
plusieurs études soulignent l’intérêt du dosage
des
marqueurs biochimiques cardiaques pour mettre en évi-
dence
une souffrance myocardique en post-mortem tels que la
créatine
kinase-MB (CK-MB) et les troponines [4]. Les résul-
tats
sont discordants en l’absence de bases de données et d’un
nombre
suffisant de cas pour établir les gammes de norma-
lité.
En
raison de sa grande spécificité du dommage myocardique,
la
troponine I cardiaque (TnIc) est largement utilisée. En effet, le
complexe
des troponines est composé de trois sous-unités (tropo-
nine
C, I, et T), il est impliqué dans l’interaction actine-myosine
calcium
dépendante du muscle strié. La troisième sous-unité
(TnIc),
est inhibitrice de ce complexe. Elle se trouve exclusive-
ment
dans le muscle cardiaque [5].
Nous
nous proposons dans ce travail de déterminer l’apport
du
dosage post-mortem, des TnIc dans le sang périphé-
rique,
le sang cardiaque et le liquide péricardique pour
l’identification
des lésions myocardiques, quelle que soit la
cause.
2.
Matériel et méthodes
Il
s’agit d’une étude prospective intéressant 72 corps autop-
siés
(intervalle d’âge 3–80 ans) au service de médecine légale de
l’hôpital
universitaire Fattouma Bourguiba de Monastir (Tuni-
sie)
(Tableau 1). Ont été exclus de l’étude, les corps putréfiés,
les
polytraumatisés graves, les corps cachectiques et les corps
des
sujets ayant subi une réanimation cardiorespiratoire.
Tous
les corps ont été réfrigérés afin d’éviter les artéfacts de
la
décomposition cadavérique. Dans tous les cas, une analyse
des
commémoratifs du décès et des antécédents pathologiques
du
défunt a été faite sur la base des données de l’enquête et de
l’interrogatoire
médical de la famille.
L’autopsie
a été pratiquée dans un délai post-mortem moyen
de
17 heures (SD 8,72 ; intervalle 1–48
heures). Deux prélève-
ments
sanguins, l’un cardiaque et l’autre périphérique (veine
iliaque)
ainsi qu’un prélèvement du liquide péricardique ont été
pratiqués
en cours d’autopsie. Les échantillons ont été ensuite
rapidement
centrifugés pour l’extraction du sérum. Le dosage de
TnIc
a été réalisé par une analyse immuno-enzymométrique en
utilisant
la trousse « AIA-360 » Automated
Immunoassay Ana-
lyzer*.
Dans tous les cas, nous avons procédé à un examen
macroscopique
et microscopique du cœur pour le diagnostic
des
lésions myocardiques. L’analyse statistique a été réalisée
à
l’aide du logiciel SPSS (version 12.0) et MedCalc Statisti-
cal
Software (version 11.0). Le niveau de significativité a été
fixé
à une probabilité p strictement inférieure à 0,05. Les dif-
férences
entre les groupes ont été mesurées pour les variables
qualitatives
par le test du Chi2classique. L’étude des variables
quantitatives
a consisté en une comparaison de moyennes (test
t
de Student) pour les variables à distribution normale. Une
comparaison
de médianes a été pratiquée pour les variables à
distribution
non normale. Nous avons utilisé le test non paramé-
trique
de Mann–Whitney pour comparer des paires de groupes
diagnostiques
et le test de Kruskal–Wallis pour comparer plus
que
deux groupes. Pour chacune des variables étudiées, la courbe
receiver-operator
characteristic (ROC) (caractéristique de fonc-
tionnement
de récepteur) a été dressée. L’aire sous la courbe
(AUC)
a été mesurée par une méthode non paramétrique.
3.
Résultats
3.1.
Corrélation entre les taux de troponine I cardiaque et
la
présence de lésions myocardiques
L’étude
de la corrélation entre les taux de TnIc et les lésions
histologiques
myocardiques a donné les résultats rapportés dans
le
Tableau 2.
La
présence de lésions myocardiques entraîne une éléva-
tion
significative de la concentration des TnIc dans le liquide
péricardique,
le sang cardiaque et le sang périphérique.
Pour
une valeur seuil de 108 ng/ml, le liquide péricardique a
montré
la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité dans la
détection
des lésions myocardiques avec une aire sous la courbe
ROC
de 0,925 (Tableau 3 et Fig. 1).

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Tableau
1
Caractéristiques
de la population étudiée.
Cause de décès Nombre de cas Sexe
Homme/femme
Intervalle
d’âge Délai post-mortem (heures)
Lésions myocardiques 36 25/11 13–80
6–42
Infarctus
du myocarde 8 7/1 17–73 12–36
Myocardite
aigue 5
5/0 20–70 12–24
Fibrose
myocardique 2 1/1 67 3–12
Électrocution
7 5/2 3–34 6–24
Asphyxie
11 6/5 9–80 6–36
Absence
de lésions myocardiques 36 18/18 7–80 2–48
Troubles
du rythme cardiaque 15 12/3 13–74 6–24
Embolie
pulmonaire 2 1/1 67 3–12
Infection 6
1/5 7–53 12–36
Intoxication
médicamenteuse 3 0/3 31–66 12–24
Souffrance
neurologique 2 1/1 19–71 2–24
Traumatisme
7 3/4 15–80 3–48
Lymphome
plasmocytaire 1 0/1 36 24
Tableau 2
Taux
de troponine I cardiaque selon le résultat de l’examen histologique du cœur.
Examen histologique
du
cœur
TnIc.
Liquide
péricardique
(ng/ml)
Test
statistique TnIc.
Sang
Cardiaque
(ng/ml)
Test
statistique TnIc.
Sang
Périphérique
(ng/ml)
Test
statistique
Lésions
myocardiques
(+)
1428,9
[236,7–4762] U
= 72,5
p
= 0,0007
1210
[138–3537] U
= 102
p
= 0,0009
27,3
[4,5–107] U
= 329
p
= 0,004
Lésions
myocardiques
(–)
28,98
[1,71–68,15] 29,15 [11,04–58,34] 5,44 [0,305–9,5]
TnIc : troponine I cardiaque ; + : présence de lésions myocardiques ; – : absence de lésions myocardiques.
Tableau
3
Résultats
de l’analyse par courbe receiver-operator characteristic du dosage des troponines I cardiaques pour la détection des lésions myocardiques.
Valeur seuil (ng/ml)
VPP VPN AUC SE IC 95 %
LP> 108 97,2
82,3 0,925 0,045 0,834–0,975
SC>
70,66 91,4 70,8 0,869 0,045 0,756–0,943
SP>
11 84,4 54,1 0,681 0,067 0,558–0,788
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; AUC : aire sous la courbe ; SE : standard error ; IC : intervalle de confiance ; LP : liquide
péricardique
; SC : sang cardiaque ; SP : sang périphérique.
0 20 40 60 80 10 0
0
20
40
60
80
100
100-Spe cificity
LP
SC
SP
Fig. 1. Courbes receiver-operator characteristic obtenues pour le dosage des
troponines
I cardiaques dans les trois sites de prélèvements par rapport à la
présence
ou non de lésions myocardiques.
3.2. Effet de l’intervalle post-mortem sur la variation des
taux
de troponine I cardiaque
La
corrélation entre le taux de TnIc et le délai post-mortem
est
positivement significative dans le liquide péricardique avec
un
coefficient de Pearson (r = 0,316 ; p < 0,001). En revanche,
cette
corrélation n’est pas significative dans le sang cardiaque et
le
sang périphérique (Tableau 4).
L’élévation
du taux de TnIc en post-mortem dépend aussi de
la
présence ou l’absence de lésions myocardiques. L’analyse par
Tableau 4
Corrélation
des taux de troponine I cardiaque avec le délai post-mortem.
Corrélation Cœfficient de Pearson Valeur de p
Délai post-mortem ∼LP r = 0,316 0,033
Délai
post-mortem ∼SC
r = 0,143 0,389
Délai
post-mortem ∼SP
r = 0,115 0,461
LP : liquide péricardique ; SC : sang cardiaque ; SP : sang périphérique.

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Tableau
5
Variation
des taux de troponine I cardiaque par groupage selon le délai post-mortem dans le groupe des corps avec lésion myocardique et sans lésion myocardique.
Délai post-mortem (heures) LP Kruskal–Walis
test SC Kruskal–Walis test SP Kruskal–Walis test
Groupe avec lésion myocardique
<
6 82,18
[34,3–130] Chi2=
17,62
p
= 0,001
8,5
[5,3–11,6] Chi2=
9,28
p
= 0,26
2,5
[0,38–4,6] Chi2=
6,59
p
= 0,86
6–12
175,5
[98,4–814,2]
123,4
[37–3131,2]
9,93
[0,77–30,5]
12–24
2066,5
[637,6–5403]
1379
[516,5–3209]
31,5
[6,42–372,25]
>
24 5755,5
[3614,75–8083]
3600
[1136,5–9521]
61,53
[3,92–2491,75]
Groupe
sans lésion myocardique
<
6 3,34
[1,71–4,25] Chi2=
15,21
p
= 0,002
16,1
[711,04–21,30] Chi2=
7,31
p
= 0,3
0,63
[0,3–0,91] Chi2=
5,41
p
= 0,75
6–12
6,75
[3,67–8,09]
19,72
[17,23–24,52]
1,25
[0,84–2,22]
12–24
13,24
[7,14–18,54]
32,53
[29,28–40,98]
3,12
[2,59–6,13]
>
24 [21,39–68,15] 54,12
[44,19–58,3]
4,99
[3.42–9.05]
LP : Liquide péricardique ; SC : sang cardiaque ; SP : sang périphérique.
groupage à des intervalles de six à 12 heures pour les patients
présentant
des lésions myocardiques a montré une augmentation
progressive
du taux de TnIc qui était plus importante pendant
l’intervalle
12 à 24 heures après le décès. L’élévation des TnIc est
significativement
plus importante dans le liquide péricardique
(Tableau
5).
4.
Discussion
Le
diagnostic histologique des lésions myocardiques est par-
fois
difficile, surtout si le décès survient rapidement dans les
premières
heures qui suivent un infarctus du myocarde. Dans
ces
situations, le recours à des techniques rapides, faciles,
spécifiques
et sensibles est nécessaire. Certains auteurs ont pro-
posé
le dosage des marqueurs biochimiques dans les fluides du
cadavre
pour orienter la démarche diagnostique [6]. Un mar-
queur
est idéal dans le diagnostic des lésions myocardiques,
s’il
est extrêmement sensible, spécifique du cœur et trouvé à
des
concentrations élevées dans le myocarde. Son dosage doit
être
rapide, facile à exécuter, quantitatif et rentable [7]. Pour
le
diagnostic post-mortem, le marqueur doit être dépourvu de
modifications
liées à l’agonie et de contaminations causées par
les
fluides adjacents [3]. Bien que le dosage des TnIc, soit le
gold
standard test pour la détection des lésions myocardiques
chez
le sujet vivant, il n’y a pas de consensus sur sa validité en
post-mortem
[8]. Depuis 1998, Cina et al. [9] ont signalé qu’un
taux
des TnIc supérieur à 40 ng/ml dans le sang périphérique
n’était
constaté que dans les causes cardiaques du décès. Selon
le
même auteur, le dosage des TnIc dans le liquide péricardique
n’est
pas un bon indicateur de mort d’origine cardiaque. Zhu
et
al. [10] ont rapporté une augmentation des taux de TnIc en
présence
de lésions myocardiques dépendant de la cause de ces
lésions.
Dans cette étude, le seuil de positivité des TnIc pour
la
détection des lésions myocardiques était à 500 ng/ml pour le
sang
cardiaque et 1100 ng/ml pour le liquide péricardique. Il n’y
avait
aucune corrélation significative entre le taux des TnIc dans
le
sang périphérique et la cause du décès.
Nos
résultats montrent que le dosage des TnIc, dans les
trois
sites de prélèvement étudiés, présente un bon pouvoir dis-
criminatif
pour la détection des lésions myocardiques (AUC
respectivement
de 0,925, 0,869 et 0,681). Nous avons aussi
constaté
une augmentation significative des taux des TnIc, dans
le
liquide péricardique, le sang cardiaque et le sang périphérique
en
présence de lésions myocardiques avec des valeurs seuils
respectivement
de 108 ng/ml, 70,66 ng/ml et 11 ng/ml.
Nous
avons constaté que le meilleur site de prélèvement pour
la
détection des lésions myocardiques est le liquide péricar-
dique
avec une sensibilité de 89,1 % et une spécificité de 95,2 %
(Fig.
2). Cela s’explique par les caractéristiques que présente
le
liquide péricardique, parmi lesquelles sa proximité du tissu
Fig. 2. Représentation schématique de la performance du test de dosage de tro-
ponine
I cardiaque dans la détection des lésions myocardiques selon le site de
prélèvement.
SC : sang cardiaque ; SP : sang périphérique ; LP : liquide péricar-
dique
; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.

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myocardique, signifiant que tout changement dans le muscle
cardiaque
doit être apparu en premier temps dans le liquide péri-
cardique
puis dans le sang [5]. De plus, le fluide péricardique
représente
un filtrat produit par l’intermédiaire de la couche
séreuse
du péricarde, qui subit moins de modifications liées
aux
phénomènes cadavériques en particulier l’hémolyse. De ce
fait,
les produits chimiques et les autres marqueurs s’élèvent
en
premier lieu dans le fluide péricardique puis dans le sang
périphérique
[3]. Zhu et al. [11] ont rapporté que dans 70 %
des
cas de sa série, le taux de troponine dans le sang cardiaque
droit
était supérieur à celui du cœur gauche. L’auteur a expli-
qué
cette constatation par le retour veineux coronarien dans le
cœur
droit soulignant ainsi l’intérêt de la différence entre les
taux
de troponine dans les cavités droites et gauches du cœur
dans
l’identification des lésions myocardiques avant le décès.
Le
manque de sensibilité (61,36 %) et de spécificité (80 %)
des
taux de TnIc dans le sang périphérique par rapport aux autres
sites
de prélèvement, peut être expliqué par la prolongation de
la
période de survie qui fait circuler les troponines dans le sang
périphérique
et augmente ainsi leurs taux. Les études cliniques
réalisées
ont montré que si le dommage myocardique est pré-
coce,
les lésions s’observent au niveau de la membrane cellulaire
entraînant
une augmentation plus importante initialement des
CK-MB
et des myoglobines. En revanche, quand le dommage
myocardique
est plus important, les lésions touchent les myofi-
brilles
entraînant ainsi une élévation des troponines d’où l’intérêt
du
dosage combiné des CK-MB et des troponines [12].
Nous
avons constaté que le niveau de TnIc dans notre série
présente
une élévation modérée et progressive au cours des
48
heures initiales suivant le décès. Ces résultats sont semblables
à
ceux de Kluakamkao et al. [13] et Zhu et al. [14]. Ce dernier
a
rapporté qu’après un délai post-mortem de 12 heures, il y a
une
élévation significative des taux de TnIc dans le sang car-
diaque
et périphérique en présence de lésions myocardiques.
En
effet, la sévérité des dommages myocardiques au temps du
décès
peut contribuer à la fuite post-mortem de TnIc du myo-
carde
conduisant à l’élévation de celle-ci dans le sang cardiaque
et
le fluide péricardique [15]. Toutefois, Pérez-Cárceles et al.
[16]
et Osuna et al. [5], n’ont pas trouvé une corrélation signifi-
cative
entre les taux de TnIc et les autres biomarqueurs avec le
délai
post-mortem.
Notre
étude présente certaines limites liées principalement
à
la durée approximative de l’agonie, la réfrigération des corps
et
l’hémolyse de certains échantillons. En effet, immédiatement
après
le décès, un certain degré d’autolyse et d’hémolyse sont
responsables
de l’élévation des concentrations des biomarqueurs
cardiaques
au-dessus de leur taux pré-mortem et cela est secon-
daire
à l’interaction de l’hémoglobine libérée avec les substrats
de
mesure de la troponine [2,17].
En
conclusion, le dosage post-mortem de TnIc a un intérêt pri-
mordial
; d’une part, il peut servir d’outil adjonctif valable pour
soutenir
le diagnostic d’une lésion myocardique à l’origine du
décès
dans les cas où les résultats morphologiques post-mortem
sont
peu concluants. D’autre part, le dosage de TnIc peut être
une
manière utile dans le triage des corps en vue d’indiquer ou
non
la pratique d’une autopsie complète. Par ailleurs, il faut rap-
peler
que le dosage de TnIc, comme tout marqueur biologique,
n’est
qu’une pièce dans le puzzle diagnostique et ne présente
qu’un
outil complémentaire ne pouvant en aucun cas remplacer
l’autopsie.
Déclaration
d’intérêts
Les
auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
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