E N U N E R É F É R E N C E . . . RÉFÉRENCE Sherrid MV, Barac I, McKenna WJ et al. Multicenter study of the efficacy and safety of disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. ❏ J Am Coll Cardiol 2005;45:1251-8. LE FOND Cette étude rétrospective regroupant quatre grands centres (aux États-Unis, en Pologne et au Royaume-Uni) a évalué l’efficacité et la tolérance du disopyramide pour une population de 118 patients porteurs d’une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CHO) et traités par ce médicament sur décision de leur praticien. Leur taux de mortalité a été également comparé à celui de 373 patients ayant une CHO, non traités par disopyramide. Les patients traités par disopyramide (débuté à la dose de 200 à 250 mg x 2/j, sans dépasser habituellement 600 mg/j, soit en moyenne 432 ± 181 mg/j) ont été suivis pendant 3,1 ± 2,6 ans ; 115 d’entre eux (97 %) recevaient également un bêtabloquant. Soixante-dix-huit patients (66 %) n’ont pas nécessité de procédure invasive (myectomie, alcoolisation septale, pacemaker) pendant un suivi de 3,3 ans. Leur gradient intraventriculaire gauche de repos est passé de 75 à 40 mmHg (p < 0,0001), et la classe fonctionnelle NYHA de 2,3 à 1,7 (p < 0,0001). Les 40 autres patients (34 %), qui n’ont pas obtenu de résultats satisfaisants sous disopyramide (mauvais contrôle des symptômes et du gradient intraventriculaire restant ≥ 50 mmHg, effets indésirables) ont requis des interventions dans un délai moyen de deux ans par rapport à l’instauration du traitement : 22 myectomies septales chirurgicales, 10 alcoolisations septales, 8 pacemakers double-chambre. Ces patients, dont les caractéristiques de base n’étaient pas différentes de celles des répondeurs, avaient conservé sous disopyramide des gradients intraventriculaires gauches plus élevés (63 contre 40 mmHg pour le groupe répondeur ; p = 0,001). Leur classe fonctionnelle NYHA restait inchangée sous disopyramide. La Lettre du Cardiologue - n° 396 - juin 2006 Cardiomyopathie hypertrophique obstructive : une place pour le disopyramide En ce qui concerne la comparaison des 118 patients sous disopyramide et des 373 patients porteurs de CHO non traités par ce médicament, il n’y a pas de différence significative quant à la mortalité cardiaque annuelle (respectivement 1,4 % et 2,6 % par an ; p = 0,07). Il en est de même pour la mortalité subite (1 % et 1,8 % par an ; p = 0,08). COMMENTAI RES Antiarythmique de classe I, le disopyramide peut réduire le gradient intraventriculaire gauche et améliorer les symptômes d’une CHO. Lors des recommandations américaines et européennes 2003 concernant les cardiomyopathies hypertrophiques, le disopyramide côtoie dans l’arbre décisionnel thérapeutique les bêtabloquants et le vérapamil pour traiter médicalement des patients symptomatiques ; il est habituellement envisagé en seconde intention après échec d’une monothérapie. Son rôle bénéfique est attribué à ses effets inotropes négatifs. Sous disopyramide (et bêtabloquant), les deux tiers des patients étudiés ont pu être équilibrés sur un suivi ≥ 3 ans, avec une amélioration fonctionnelle significative et une réduction proche de 50 % de leur gradient intraventriculaire gauche au repos, qui devenait ainsi inférieur au seuil interventionnel (50 mmHg). La mortalité cardiaque globale ou subite n’est pas différente pour les patients porteurs de CHO qu’ils soient ou non traités par disopyramide, alors même que le disopyramide a été prescrit à des patients plus symptomatiques et aux gradients intraventriculaires de repos plus élevés. Cela plaide pour l’absence d’effets proarythmiques, le disopyramide restant déconseillé en présence d’amiodarone ou de sotalol. On peut donc considérer l’introduction du disopyramide en association avec un bêtabloquant comme une option thérapeutique à discuter pour les patients porteurs de CHO restant symptomatiques sous monothérapie, avant d’envisager des procédures invasives (pacemaker, alcoolisation, myectomie). BI BLI OGRAPHI E Les 46 références annexées comportent plusieurs études sur le disopyramide dans le cadre des CHO. Sont citées les recommandations communes américaines et européennes concernant les cardiomyopathies hypertrophiques parues en 2003 (J Am Coll Cardiol 2003;42: 1687-713 et Eur Heart J 2003;24: 196591), qui intègrent un arbre décisionnel thérapeutique. MOTS-CLÉS Cardiomyopathie hypertrophique obstructive - Disopyramide - Traitement médical. TI RÉS À PART Dr. MV Sherrid, St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, 1000 10th Avenue, 3B-30, New York 10019, United States. E-mail : [email protected] C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil 35