Lire l'article complet

É
Évaluation du risque
cardio-vasculaire
chez les diabétiques de type 2
A. Fontbonne*
• Tout diabétique doit se considérer et être considéré comme un “coronarien”qui s’ignore.
• Tout diabétique doit mettre en œuvre des mesures de prévention cardiovasculaire énergiques : perdre quelques kilos, maintenir cette perte de poids, ne pas
rester sédentaire, se désintoxiquer du tabac, consulter régulièrement son cardiologue.
• Un diabétique hypertendu et/ou hypercholestérolémique mérite au moins les mêmes mesures
de prévention cardio-vasculaire qu’un hypertendu ou un hypercholestérolémique non diabétique.
• La correction de l’hyperglycémie n’est probablement pas la mesure la plus efficace pour la prévention de la macroangiopathie diabétique ; elle reste cependant fondamentale pour la prévention de la microangiopathie.
• Les diabétiques ayant les signes les plus prononcés du syndrome métabolique (hypertriglycéridémie, obésité abdominale) présentent encore plus de risques que les autres, et méritent une
attention redoublée et des mesures préventives renforcées. De même pour les diabétiques
microalbuminuriques.
• La recherche de lésions athéromateuses infracliniques complète, d’une part, l’établissement du
profil de risque (signe de gravité incontestable) et permet, d’autre part, de mettre en route des
mesures de protection spécifiques de la localisation découverte.
• L’intérêt de la mesure de l’index de pression systolique cheville-bras (dépistage de l’artériopathie des membres inférieurs) mériterait d’être évalué chez les diabétiques.
• Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse est encore assez peu “rentable” à l’heure
actuelle, essentiellement du fait des insuffisances des méthodes de dépistage (soit peu sensibles,
soit trop coûteuses), que pourrait seul pallier un meilleur ciblage des diabétiques susceptibles
d’en bénéficier.
• L’analyse raisonnée du “profil de risque cardio-vasculaire” d’un diabétique est sûrement
beaucoup plus utile que le recours à des “équations de risque absolu”, de type Framingham ou
dérivées, qui ne prennent en compte que les facteurs de risque non spécifiques – et qui sont
loin d’être aussi “universelles” qu’elles le prétendent.
• L’évaluation du risque cardio-vasculaire d’un diabétique a surtout pour but d’établir le degré
d’urgence et l’ordre des mesures préventives à mettre en œuvre.
Points
forts
* INSERM, Unité 500, Montpellier.
37
valuer le risque cardio-vasculaire
prend une signification particulière
chez les diabétiques. En effet, il ne
s’agit pas d’individualiser des diabétiques qui
seraient “à haut risque”, par opposition tacite
à d’autres “peu ou pas à risque”. Car tous les
diabétiques de type 2 sont des patients “à très
haut risque cardio-vasculaire”, comme nous
le reverrons rapidement à partir de résultats
épidémiologiques récents.
L’évaluation a donc davantage pour objectif
de guider la thérapeutique préventive en fonction des menaces les plus immédiates qui
guettent tel ou tel patient, en plus de son diabète, ou du fait des caractéristiques particulières de son diabète. Elle se fonde, d’une
part, sur la recherche de facteurs de risque associés, spécifiques ou non spécifiques,
d’autre part, notablement en France, sur le
dépistage de l’athérosclérose infraclinique.
Dans le contexte du diabète, l’analyse raisonnée des résultats d’un tel bilan paraît bien
plus utile que le recours à des “équations de
risque”, quelle que soit la popularité dont
elles jouissent à l’heure actuelle. Nous en dirons quelques mots pour conclure.
Tout diabétique
est un coronarien
qui s’ignore
En 1998, un article du New England Journal
of Medicine (1) a fait sensation en montrant,
sur une cohorte finlandaise, que le risque
d’infarctus du myocarde sur 7 ans pour un
diabétique non connu comme coronarien était
identique à celui d’une récidive chez un nondiabétique ayant survécu à un premier infarctus (tableau I). Un résultat similaire
quant au risque de mortalité toutes causes a
été observé depuis dans une cohorte américaine (2). Bien évidemment, la conjonction
d’un diabète et d’un antécédent d’accident
coronarien est de très mauvais pronostic.
Non seulement les diabétiques ont un risque
coronarien digne d’une prévention secondaire, mais encore leur mortalité postinfarctus, à court, moyen et long terme, est
constamment plus élevée que celle de nondiabétiques (tableau II) (3, 4).
Il est donc important de souligner qu’avant
même de songer à évaluer le risque cardiovasculaire d’un diabétique, il faut mettre
en œuvre, énergiquement, des mesures de
Le Courrier de l’Arcol et de la SFA (4), n° 1, avril/mai/juin 2002
Tableau I. Incidence sur 7 ans de l’infarctus du myocarde selon les antécédents de diabète
et/ou d’infarctus antérieur, dans une cohorte finlandaise (1).
Pas d’infarctus
Antécédent d’infarctus
3,5 %
18,8 %
20,2 %
45,0 %
Non-diabétiques
Diabétiques
Tableau II. Mortalité estimée à 5 ans (méthode de Kaplan-Meier) après un infarctus du
myocarde selon les antécédents de diabète et/ou d’infarctus antérieur, dans une cohorte
nord-américaine (4).
Premier infarctus
Récidive d’infarctus
Non-diabétiques
11 %
23 %
Diabétiques
25 %
40 %
prévention non spécifiques et multifactorielles : faire perdre du poids et s’assurer
du maintien de cette perte ; empêcher la sédentarité ; désintoxiquer du tabac ; adresser
régulièrement à un cardiologue ; et (probablement, bien que chez les diabétiques, l’efficacité n’ait pu en être prouvée) prescrire de
l’aspirine.
Un diabétique
“a le droit”
d’être hypertendu
ou hypercholestérolémique
Une fois admis que tous les diabétiques sont
des patients “à haut risque cardio-vasculaire”
devant bénéficier de mesures de prévention
non spécifiques, la question de l’évaluation
du risque cardio-vasculaire revient en fait à
distinguer des sous-groupes en fonction de
l’abord préventif à privilégier.
Une première distinction se fera naturellement à partir des facteurs de risque déjà largement établis dans la population générale :
outre le tabagisme, il s’agit de l’hypertension
artérielle et de l’hypercholestérolémie (augmentation du LDL-cholestérol).
L’hypertension est fréquemment associée au
diabète, alors que l’hyper-LDL-cholestérolémie ne semble pas particulièrement plus
fréquente chez les diabétiques que chez les
non-diabétiques. Quoi qu’il en soit, leur présence signe sans conteste un risque cardio-
vasculaire encore plus élevé, étant donné
l’effet multiplicatif bien connu de l’accumulation des facteurs de risque vasculaire.
La bonne nouvelle est que les diabétiques
bénéficient eux aussi des mesures de
contrôle de ces deux facteurs de risque, dont
l’efficacité en prévention primaire et secondaire a été démontrée par de grandes études
prospectives.
L’efficacité du contrôle tensionnel a été mise
en évidence directement dans la UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (5). Au
bout de 11 ans de suivi de diabétiques de
type 2 nouvellement diagnostiqués, la réduction de risque a été de 33 %, tous événements cardio-vasculaires confondus, chez les
diabétiques hypertendus randomisés en
“contrôle tensionnel strict”, par rapport aux
diabétiques sous “contrôle tensionnel moins
strict” (différence de 10 mm de Hg pour la
pression artérielle systolique et de 5 mm de
Hg pour la pression artérielle diastolique).
En ce qui concerne l’intérêt du traitement hypocholestérolémiant, les arguments sont indirects et surtout convaincants en prévention
secondaire, les analyses du sous-groupe des
diabétiques dans les études 4S et CARE ayant
montré une réduction de risque significative
par rapport au placebo (6, 7). Les résultats
préliminaires de l’étude britannique HPS
(Heart Protection Study) vont dans le même
sens. Ce n’est pas le cas chez les diabétiques
de la Helsinki Heart Study, un essai de prévention primaire par le gemfibrozil, bien que
la réduction de risque par rapport au placebo
dépasse les 30 % (8).
Le Courrier de l’Arcol et de la SFA (4), n° 1, avril/mai/juin 2002
38
Facteurs de risque
“diabétiques”
Ce qui prédispose les diabétiques à un risque
cardio-vasculaire accru, tous facteurs de
risque “classiques” (âge, sexe, pression artérielle, etc.) égaux par ailleurs, fait encore
l’objet d’hypothèses et de polémiques.
L’hyperglycémie (ou le mauvais contrôle glycémique) n’est probablement qu’un facteur
contributif mineur au risque macroangiopathique des diabétiques (9). C’est d’ailleurs
ce que semble confirmer le résultat principal
de l’essai UKPDS, puisqu’il n’y a pas de réduction de risque significative, tous événements cardio-vasculaires confondus, chez les
diabétiques sous traitement hypoglycémiant
intensif, par rapport aux témoins sous traitement conventionnel, bien que leur hémoglobine glyquée soit de 0,9 % plus basse (5) ; à
noter : la réduction de risque est significative,
chez les diabétiques obèses, si le traitement
intensif utilise la metformine en première intention, peut-être parce que la metformine a
aussi de nombreux effets extraglycémiques
(10).
Mais le diabète de type 2 ne se résume pas à
une hyperglycémie. Le désordre métabolique
sous-jacent est plus complexe et déborde
le cadre strict du diabète avéré. Il peut être
résumé dans le concept unificateur, quoique
mal expliqué, du “syndrome de l’insulinorésistance” (ou syndrome X, ou syndrome
plurimétabolique). Il se trouve que divers éléments du syndrome se sont révélés de puissants prédicteurs de risque cardio-vasculaire
chez les diabétiques, en particulier l’hypertriglycéridémie et l’obésité abdominale (9).
Ce sont aussi des facteurs de risque en population générale, et une équipe canadienne
les utilise dans un algorithme simple (triglycérides < ou 2 mmol/l x tour de taille
< ou 90 cm) pour dépister les sujets porteurs de ce qu’ils ont appelé la “triade métabolique athérogène” (hyperinsulinémie, élévation des apoB, phénotype “LDL petites et
denses”) (11). Il est fort possible que cet algorithme puisse être utile dans l’évaluation
du risque cardio-vasculaire des diabétiques.
Autre prédicteur de risque chez les diabétiques, et connu depuis longtemps : la
microalbuminurie (30 à 300 mg/24 h). Outre
que ce marqueur peut être utilisé pour juger
de la probabilité d’un accident cardio-vasculaire à relativement court terme, il pourrait
bien confirmer indirectement l’implication
du syndrome X. On connaît en effet la liaison entre excrétion urinaire d’albumine, dommage vasculaire et protéines de l’inflammation ; or, à l’heure actuelle, on explore très
activement les propriétés pro-inflammatoires
du tissu adipeux abdominal (12).
Le dépistage
de l’athérosclérose
infraclinique
Un stade de plus dans l’évaluation du risque
cardio-vasculaire d’un diabétique, au-delà de
l’établissement de son “profil de risque”, est
la recherche de lésions athéromateuses avérées, mais sans manifestations cliniques.
L’objectif est double :
– pronostique, la présence de lésions signant
incontestablement un risque à court terme
sévère ;
– thérapeutique, la découverte d’une localisation vasculaire amenant à mettre en œuvre
des mesures de protection spécifiques liées
au territoire atteint.
À l’heure actuelle, ce double objectif pourrait être satisfait dans le cas du dépistage de
l’artériopathie des membres inférieurs par la
mesure de l’index de pression systolique cheville-bras (IPS). Cet index est en effet sensible et très pronostique, non seulement sur
le risque d’évolution locale, mais surtout sur
le risque cardio-vasculaire général (13). Une
étude écossaise a par exemple montré, chez
des non-diabétiques, que des patients asymptomatiques à index bas (pathologique) présentaient un risque de complication coronaire
sur 5 ans presque identique à celui de patients
claudicants (14). Il serait sans doute souhaitable que la mesure de l’IPS devienne plus
systématique, ou au moins que son intérêt soit
évalué chez les diabétiques, sachant qu’ils
sont très touchés par ce type de complication
vasculaire mais que l’IPS est peut-être moins
fiable du fait de l’existence d’artériopathies
à haut débit.
Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse part des mêmes principes (évaluer
le risque à court terme et intervenir pour protéger les coronaires) mais soulève encore bien
des interrogations quant à son “rendement”,
donc son intérêt in fine (15). Le problème
vient principalement des moyens de dépistage actuellement disponibles : l’épreuve
Tableau III. Principaux éléments à prendre en compte pour évaluer le risque cardio-vasculaire
d’un diabétique de type 2.
1. L’existence du diabète en lui-même
2. Les facteurs de risque “classiques” :
– âge, sexe, antécédents familiaux
– tabac
– hypertension artérielle
– hyper-LDL-cholestérolémie
3. Les facteurs de risque “diabétiques” :
– hyperglycémie
– hypertriglycéridémie/hypo-HDL-cholestérolémie
– obésité, en particulier abdominale
– microalbuminurie
4. Localisations athéromateuses infracliniques : – artériopathie des membres inférieurs
– ischémie myocardique silencieuse
d’effort, relativement simple et peu coûteuse,
est souvent irréalisable en pratique et apparemment assez peu sensible ; à l’inverse, la
scintigraphie myocardique, plus sensible
(peut-être trop), est un examen beaucoup plus
lourd et plus coûteux, réservé de fait aux
centres spécialisés.
De plus, en termes strictement pronostiques,
la découverte d’une ischémie myocardique
silencieuse pourrait ne pas être plus prédictive d’accident que le simple bilan des facteurs de risque “classiques” associés éventuellement au diabète (16) ! Des progrès sont
donc à faire, soit pour développer des méthodes de dépistage simples et sensibles, soit
pour mieux cibler les diabétiques les plus susceptibles d’en bénéficier.
Conclusion
Au terme de cette revue, il nous semble avoir
fait le tour de quelques-uns des éléments principaux permettant, à ce jour, d’évaluer le
risque cardio-vasculaire d’un diabétique :
– le fait qu’il soit diabétique ;
– la possibilité qu’il soit aussi hypertendu ou
hypercholestérolémique ;
– “l’intensité” de son syndrome X ;
– la présence, ou non, d’une microalbuminurie ;
– la présence, ou non, de lésions infracliniques (tableau III).
Évidemment, il n’existe pas de “combinaison pondérée idéale” qui pourrait transformer l’appréciation personnelle (et donc subjective ?) de chacun au vu de ce profil de
risque en un chiffre “absolu”, valable pour
tous. Rappelons à ce sujet que les équations
39
de Framingham et dérivées (17, 18) ne prennent en compte que les facteurs de risque
“classiques” associés au diabète, la variable
“diabète” de l’équation étant d’ailleurs définie sans référence à aucun des consensus officiels, passés ou présents. De toute façon, la
valeur de ces équations de risque est en fait...
toute relative, et les résultats difficiles à extrapoler d’une population à une autre, à moins
de corrections continuelles de coefficients qui
vont à l’encontre exact de leur objectif déclaré “d’universalité” (18).
Rappelons également, pour conclure, que la
décision d’agir pour prévenir les accidents
cardio-vasculaires ne peut être uniquement
fondée sur la connaissance du “risque absolu”. Si c’était le cas, la prévention serait
probablement jugée inutile chez les diabétiques français, dont le risque cardiovasculaire absolu est au niveau de celui de la
population générale finlandaise (19) ! C’est
donc bien le risque relatif (environ deux fois
plus élevé chez les diabétiques, partout dans
le monde) qui nous incite à mettre en œuvre
au plus tôt, et sur le simple fait d’un diagnostic de diabète, des mesures de préven●
tion énergiques.
Références
1. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K,
Laakso M. Mortality from coronary heart disease in
subjects with type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction.
N Engl J Med 1998 ; 339 : 229-34.
2. Lotufo PA, Gaziano M, Chae CU et al. Diabetes
and all-cause and coronary heart disease mortality
among US male physicians. Arch Intern Med 2001 ;
161 : 242-7.
Le Courrier de l’Arcol et de la SFA (4), n° 1, avril/mai/juin 2002
3. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V et al. Impact of
diabetes on mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care 1998 ; 21 : 69-75.
4. Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC et al. Impact
of diabetes on long-term survival after acute myocardial infarction. Diabetes Care 2001 ; 24 : 1422-7.
5. American Diabetes Association. Implications of the
United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care 1998 ; 21 : 2180-4.
6. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis
of diabetic patients with coronary heart disease. A
subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997 ; 20 :
614-20.
7. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM et al.
Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels. Subgroup analyses in the Cholesterol and
Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 1998 ;
98 : 2513-9.
8. Koskinen P, Manttari M, Manninen V et al. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in
9jujuinin Agenda
1mm1a8r 12o73brere
asi doécctemb
er
28 septembre 2002
Symposium pour le Jubilé
du Pr Jean Davignon
Nice (France)
Organisation scientifique : A. Fredenrich,
CCBL, CHU de Nice.
Sous le patronage de l’ARCOL.
Président : J.C. Fruchart.
Programme scientifique prévisionnel :
35 ans de lipidologie ; épidémiologie
de la maladie cardio-vasculaire ; facteurs
génétiques de l’absorption lipidique ;
stress oxydant et athérothrombose ;
Modifications nutritionnelles
et coronaropathie ; mécanismes d’action
moléculaire des hypolipémiants.
J. Davignon, J.C. Fruchart D. Blache,
J. Dallongeville, J. Ferrières, G. Luc,
F. Paillard.
E-mail : [email protected]
the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992 ; 15 :
820-5.
9. Fontbonne A. Insulin-resistance syndrome and
cardiovascular complications of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab 1996 ; 22 :
305-13.
10. Fontbonne A, Charles MA, Juhan-Vague I et al.
The effect of metformin on the metabolic abnormalities associated with upper-body fat distribution. Diabetes Care 1996 ; 19 : 920-6.
11. Lemieux I, Pascot A, Couillard C et al. Hypertriglyceridemic waist. A marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia, hyperapolipoprotein
B, small, dense LDL) in men ? Circulation 2000 ;
102 : 179-84.
12. Colwell JA. Inflammation and diabetic vascular complications. Diabetes Care 1999 ; 22 :
1927-8.
13. Newman AB. Peripheral arterial disease : insights
from population studies of older adults. J Am Geriatr
Soc 2000 ; 48 : 1157-62.
14. Leng GC, Lee AJ, Fowkes GR et al. Incidence,
natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease
in the general population. Int J Epidemiol 1996 ; 25
: 1172-81.
15. Nesto RW. Screening for asymptomatic coronary
artery disease in diabetes. Diabetes Care 1999 ; 22 :
1393-5.
16. Torremocha F, Hadjadj S, Carrié F et al. Prediction of major coronary events by coronary risk profile and silent myocardial ischaemia : prospective follow-up study of primary prevention in 72 diabetic
patients. Diabetes Metab 2001 ; 27 : 49-57.
17. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel
WB. An updated coronary risk profile. A statement for
health professionals. Circulation 1991 ; 83 : 356-62.
18. Laurier D, Chau NP, Cazelles B, Segond P and
the PCV-METRA Group. Estimation of CHD risk in
a French working population using a modified
Framingham model. J Clin Epidemiol 1994 ; 47 :
1353-64.
19. Balkau B, Shipley M, Jarrett RJ et al. High blood
glucose concentration is a risk factor for mortality in
middle-aged nondiabetic men : 20-year follow-up in
the Whitehall Study, the Paris Prospective Study, and
the Helsinki Policemen Study. Diabetes Care 1998 ;
21 : 360-7.
4-6 octobre 2002
IAS Workshop : HDL, atherosclerosis
and the metabolic syndrome
Sydney (Australie)
Last day for early bird registration :
July 31, 2002 (IAS2002/Site/index.htm)
Professor Kerry-Anne Rye, Adelaide.
Programme :
– HDL and Atherosclerosis ;
– Metabolism of HDL ;
– Regulation of HDL ;
– Causes and Treatment ;
of Low HDL States ;
– The Metabolic Syndrome :
Nutritional Aspects.
Phone : + 61 3 9739 7697.
Fax : + 61 3 9739 7076.
E-mail : [email protected]
24-26 octobre 2002
International Symposium
on “Oxidative stress
and endothelial cell dysfunction :
from basic science to clinical applications”
Edmonton (Canada)
Contact : Pierre Julien, Ph.D.
E-mail : [email protected]
24-25 octobre 2002
EAS Workshop.
Nutrients, functional food and atherosclerosis
Lisbon (Portugal)
Chairman : Pr M.J. Halpern,
Instituto Superiore de ciencias
da Saude Sul, Campus Universitario,
2829-511 Caparica, Portugal.
Tél. : + 351 1 294 6700.
Fax : + 351 1 294 6768.
E-mail : [email protected]
Le Courrier de l’Arcol et de la SFA (4), n° 1, avril/mai/juin 2002
40
13-16 novembre 2002
Journées internationales de biologie
Paris (France)
Thème : “Les aspects actuels de la maladie
diabétique, la pathologie cardio-vasculaire
et le bon usage des marqueurs biologiques”
Organisateurs : Syndicat des biologistes,
Journées biologiques de Lariboisière,
Journées de l’internat des hôpitaux
de Paris, SFBC/INSERM.
Date limite d’inscription : 4 novembre 2002.
(www.sdbio.fr).
Contact :
– Syndicat des biologistes,
11, rue de Fleurus, 75006 Paris.
Tél. : 01 53 63 85 00. Fax : 01 53 63 85 01.
Courriel : [email protected]
– SFBC, Mme Godard, faculté
de pharmacie, BP 403, 54001 Nancy Cedex.
Tél. : 03 83 35 36 25. Fax : 03 83 32 75 16.
Courriel : [email protected]