L V i e p r o f e...

Vie professionnelle
L
a rubrique "Vie professionnelle" est aussi la vôtre. En dehors des articles de fond, nous souhaitons qu’elle puisse aussi laisser la place à une tribune libre dans laquelle chacun des acteurs de
notre spécialité s’exprime. Si donc vous voulez faire connaître vos idées, vos réflexions, si vous souhaitez communiquer des informations qui vous paraissent utiles pour nos collègues, n’hésitez pas à
nous écrire : Charles-Siegfried Peretti, rédacteur en chef, revue Psychiatrie , Médica-Press, 62-64,
rue Jean-Jaurès, 92800 Puteaux.
Tout ce que vous avez toujours
voulu savoir à propos du PMSI-PSY
sans avoir osé l’imaginer
P. Basard*
D’
origine anglo-saxonne, le PMSI (prononcez paix, aime, est-ce, scie) et son corollaire le
point ISA (prononcez Indice Synthétique d’Activité) ont vu le jour en MCO (prononcez
médecine, chirurgie, obstétrique) et en rééducation fonctionnelle à l’occasion de l’ordonnance ministérielle du 24 avril 1996 portant sur la comparaison entre les ressources et les
moyens des unités de soins.
Le succès a dépassé les espérances : certains directeurs, pour attirer les médecins
qui commencent à devenir une denrée
rare, vu la courbe de la démographie
médicale, publient maintenant des
annonces du type : “Directeur d’un
* Centre hospitalier spécialisé, Plaisir.
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (16) - n° 4 - avril 1999
important centre hospitalier, 30 millions
de points ISA, recherche praticien...” ; en
prélude au dernier vote du budget de la
Sécurité sociale au Palais-Bourbon, les
députés ont reçu le taux du point ISA de
leur région, et probablement de leur circonscription.
Au-delà de ces aspects anecdotiques, on
peut concevoir que la direction des hôpi-
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taux souhaite étendre le dispositif de
mesure de l’activité et des coûts hospitaliers à l’ensemble des secteurs de l’hospitalisation, et donc à la psychiatrie ; le
contexte actuel de maîtrise des dépenses
de santé ne peut que conforter cette
démarche. Toutefois, un tel projet exige
la création d’outils spécifiques à ce nouveau champ d’activité dans l’hôpital qui
reste un lieu de coexistence de cultures
antagonistes : une culture scientificotechnique (médicale), une culture caritativo-humaniste (soignante) et une culture
budgétaire (administrative). Inutile de
rappeler l’extrême disparité de moyens
entre les secteurs, mal répartis entre le
Nord et le Sud, entre le public et le libéral, et l’absence d’indicateurs qui permettent de vérifier une corrélation éventuelle
entre les moyens et le niveau d’activité.
Parmi les difficultés méthodologiques les
plus nettes posées par cette évaluation,
on relève le parcours du patient souvent
long, à travers différentes structures, avec
une notion de séjour qui reflète très mal
l’activité de soins, le diagnostic qui ne
permet pas de présumer la durée de
séjour ainsi que la pluralité des techniques et des références conceptuelles.
La réflexion qui porte sur les modalités
de création de nouveaux outils se poursuit selon deux axes : l’un transversal et
extensif, sur une brève durée, l’autre longitudinal et rétrospectif sur trois années
successives.
Premier axe de recherche
Une base de données a été constituée, du
1er au 15 décembre 1997 et du 12 au
25 janvier 1998, à partir d’un échantillon
d’établissements représentatifs des clientèles et des prestations de soins. La sélection par volontariat et tirage au sort a été
effectuée au sein d’une présélection de
centres hospitaliers régionaux, de centres
hospitaliers spécialisés, d’hôpitaux psychiatriques privés faisant, ou non, fonction d’hôpitaux publics – avec ou sans
hospitalisation complète, de petite,
moyenne ou grande taille – en psychiatrie générale, psychiatrie infanto-juvénile, psychiatrie en milieu pénitentiaire
et unité pour malades difficiles, ce qui
représente 204 unités (secteurs, services
ou établissements). Cette première
approche doit permettre :
– dans le soin séjour, de sélectionner
parmi les caractéristiques médicosociales (âge, sexe, antécédents psychiatriques, diagnostics...), celles qui sont en
rapport avec une appréciation de la charge
en soins journalière par recueil d’activité
grâce à l’outil EDGARS (prononcez
entretien, démarche, groupe, accompagnement, réunion, soins physiques) afin
de créer un recueil d’informations standard ;
– dans les soins ambulatoires, de définir une valorisation moyenne des prestations assurées ; le recueil des actes sera
également nécessaire concernant les
actes dans la communauté, non en rapport direct avec un patient.
Le dernier objectif sera de mieux apprécier certains effets “parasites” comme les
effets structures (dispersion des lieux
d’intervention, taille des équipes).
Deuxième axe de recherche
Un deuxième axe de recherche, en cours
également, découle des spécificités de la
prise en charge psychiatrique (longue, associant différentes modalités de soins). Il
s’agit de vérifier si l’évaluation du poids
économique d’une prise en charge longitudinale est en relation avec certaines caractéristiques médico-sociales. Dans cette
approche, la tentative de définition d’une
“typologie” des patients est fondée sur la
fiche patient qui permet de réaliser une
recomposition du parcours thérapeutique
pendant plusieurs années. Une base de données multicentrique et rétrospective est en
cours d’élaboration à partir des fichiers de
données médicalisées de tous les secteurs
adultes et des intersecteurs informatisés qui
ont accepté de participer à ce travail.
En somme, on assiste bien à une accélération du processus de PMSIsation
(imprononçable), même si aucun pays
appartenant au monde dit développé ne
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dispose d’un outil d’allocation budgétaire psychiatrique pour les établissements
hospitaliers. De façon un peu technique,
on peut conjecturer deux orientations
méthodologiques :
– le paiement à la journée pondérée (utilisé en long et, depuis peu, en moyen
séjours) avec quatre ou cinq types de
journées en hospitalisation temps plein,
et une modulation du coût des prestations
élémentaires en temps partiel ou ambulatoire ;
– le paiement à la trajectoire de soins.
Cet outil d’évaluation semble devoir
moduler uniquement une partie (?) de la
répartition actuelle des allocations financières aux établissements de soins, du
moins au début de son application. Si une
décision politique finale était prise, le
PMSI-PSY devrait permettre la mise à
disposition d’un moyen d’appréciation
de la lourdeur des besoins en soins des
patients à l’horizon 2000.
La maîtrise des dépenses hospitalières
représente un impératif pour la survie du
dispositif actuel. Que cette recherche
aboutisse à un boulier amélioré, ou à une
usine à gaz, n’a qu’un intérêt limité si
l’autre volet tout à fait fondamental du
dispositif, appelé accréditation, se mue
peu à peu en arlésienne. La recherche
d’une efficience accrue n’est pas antinomique avec la quête de qualité, si la qualité des liens qui peuvent unir la qualité et
la maîtrise des coûts paraissent se confirmer. Cependant, aucun référentiel d’accréditation n’est publié à ce jour et les
hôpitaux n’ont reçu aucune directive
concernant le calendrier et la mise en
œuvre de l’accréditation qui, seule, est en
mesure de vaincre l’ambivalence des
psychiatres vis-à-vis de l’évaluation.
Le résumé de cet article a été publié dans le
SPEP Info de mars 98.