Congrès européen de cardiologie I (Vienne, 22-26 août 1998) Échocardiographie

La Lettre du Cardiologue - n° 301 - octobre 1998
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NOUVEAUX DÉVELOPPEMENTS EN SECONDE HARMONIQUE
Stress écho, foramen ovale, émission pulsée-inversée
(figures 1a, 1b)
La seconde harmonique “bouscule” la pratique conventionnelle
de l’échocardiographie. Plusieurs domaines différents illustrent
cette intéressante évolution : l’échographie de stress, la détection
de foramen ovale perméable par voie transthoracique, et l’émis-
sion “pulsée et inversée” en seconde harmonique. Chacun s’ac-
corde à reconnaître la difficulté de la saisie d’images de bonne
qualité, aussi bien au repos qu’au pic de la perfusion de dobuta-
mine, en particulier de la paroi latérale et/ou basale. Ces diffi-
cultés ont pour conséquence une importante variabilité interin-
dividuelle.
Deux équipes renommées, celles de Picano (Pise) et d’Hanrath
(Aix-la-Chapelle), rapportent leur expérience de la seconde har-
monique sans injection de produit de contraste et comparent les
images obtenues au repos et au pic du stress, en mode fonda-
mental (usuel) et en seconde harmonique, selon un format digi-
talisé quad-screen conventionnel. La méthodologie est compa-
rable : lecture des différentes séquences en double aveugle, par
cinq relecteurs pour l’équipe italienne et deux lecteurs pour
l’équipe allemande, avec la particularité pour ces derniers de rete-
nir des patients d’échogénicité médiocre (> deux segments non
évaluables au repos ou au pic). Le nombre moyen des segments
dont la cinétique n’est pas utilisable décroît de façon majeure,
d’environ 50 % en seconde harmonique (Hanrath) (tableau I).
Parallèlement, les variations interobservateur se réduisent d’en-
viron 25 %, l’amélioration de la concordance s’établissant prin-
cipalement au niveau des segments antérieurs et latéraux. Ces
résultats sont confirmés par l’équipe italienne, la concordance
interobservateur s’améliorant de 86 à 92 % ! La pratique de
l’échographie de stress semble donc désormais justifier l’utili-
sation “en routine” de la seconde harmonique.
INFORMATIONS
Congrès européen de cardiologie (Vienne, 22-26 août 1998)
● Pr H. Lardoux*, Dr P. Pézard**
* Hôpital Gilles-de-Corbeil, 59, bd Henri-Dunant, 91100 Corbeil-Essonnes.
** Service de cardiologie nucléaire, CHU d’Angers, 4, rue Larrey,
49000 Angers.
L’échocardiographie occupe, dans les grands congrès
de cardiologie, une place essentielle, véritable baromètre
d’une cardiologie clinique. À Vienne, les thèmes propres
à l’échocardiographie ou développés en commun
avec d’autres sous-groupes de la Société Européenne
ont été nombreux. Cette revue, nécessairement incomplète,
permet de souligner quelques évolutions importantes
dans le domaine des ultrasons.
Figure 1a. Cardiopathie ischémique - seconde harmonique.
Figure 1b. Quatre cavités apicale, seconde harmonique couplée au dop-
pler énergie. Injection d’un produit de contraste (Levovist). Amélioration
de la définition des contours de l’endocarde.
Échocardiographie
Segments non Mode fondamental Mode harmonique
analysables
Repos 4,6 ± 3,9 1,9 ± 1,2*
Pic stress 5,9 ± 4,2 3,1 ± 3*
Tableau I. Comparaison du nombre de segments myocardiques non
analysables en stress écho-dobutamine, au repos et au pic chez
38 patients consécutifs (analyse selon les recommandations de
l’American Society of Echocardiography).
* p < 0,01

La Lettre du Cardiologue - n° 301 - octobre 1998
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L’échographie transœsophagienne, couplée à une épreuve de
contraste, constitue actuellement la méthode de référence pour le
diagnostic de foramen ovale perméable. L’échographie trans-
thoracique en mode harmonique, couplée à une injection de
contraste, offre de nouvelles perspectives diagnostiques particu-
lièrement innovantes ! À nouveau, deux équipes, l’une suisse
(Berne) et celle d’Hanrath, comparent la sensibilité des deux
méthodes ETO et ETT en mode fondamental et seconde harmo-
nique, avec épreuve de contraste pour la détection de shunts droit-
gauche à travers le foramen ovale. Les résultats sont concordants :
en échographie transthoracique, le mode harmonique améliore
significativement la qualité de l’imagerie du massif auriculaire,
de 40 % et 21 % respectivement pour les images de médiocre et
moyenne qualité. Surtout, la détection d’un shunt est largement
améliorée en seconde harmonique (2H) par rapport à l’imagerie
en mode fondamental (FO), et paraît même très légèrement plus
sensible qu’en échographie transœsophagienne (ETO) : respec-
tivement 18/60 (FO), 34/60 (2H) et 33/60 (ETO), dans une série
de 60 patients examinés au décours d’un accident ischémique
cérébral inexpliqué.
Dernière évolution technologique de la seconde harmonique,
l’émission “pulsée et inversée”, mise au point par une équipe de
biophysiciens canadiens, permet grâce à un système électronique
de renforcer les signaux “harmoniques” tout en supprimant les
signaux fondamentaux. Le principe théorique est simple et basé
sur une alternance d’émissions ultrasoniques en phase et en oppo-
sition de phase, permettant de réaliser la sommation des diffé-
rents signaux fondamentaux, qui s’annulent, mais aussi des
signaux harmoniques, qui se confondent et ainsi se renforcent.
Ce procédé permet, par rapport à la seconde harmonique “conven-
tionnelle”, une amélioration significative de la détection du
contour de l’endocarde ainsi que de l’appréciation de la perfu-
sion myocardique après injection d’agent de contraste.
COMMUNICATION INTERAURICULAIRE ET FORAMEN OVALE :
FERMETURE INTERVENTIONNELLE OU CHIRURGICALE ?
(figures 2a-2b)
Vieux débat que celui de la fermeture des CIA par cathétérisme
interventionnel ou chirurgie thoracique ! Le combat s’annonce
de plus en plus inégal, d’autant que les endoprothèses les plus
récentes, “Angel-Wings” et surtout “Amplatzer”, fournissent des
résultats immédiats et à moyen terme très satisfaisants. B. Meier
(Berne) rapporte une expérience de fermeture interventionnelle
chez 42 patients porteurs de CIA de type ostium secundum avec
shunt significatif (rapport QP/QS > 1,5). Le diamètre de la CIA
est évalué en échographie transœsophagienne (n = 17), et de façon
systématique en cours de procédure par ballon. Le diamètre
moyen de la CIA est de 22 mm (8-34 mm). La qualité du résul-
tat final (absence de shunt résiduel appréciée par échographie de
contraste) est directement liée au diamètre de la CIA : fermeture
complète pour un diamètre moyen de 20 mm, shunt résiduel
minime (< 5 bulles) pour un diamètre de 22 mm, shunt modéré
(> 5 bulles) pour un diamètre de 25 mm. Les cinq échecs d’im-
plantation correspondent à des diamètres supérieurs à 30 mm.
Une seule complication grave (embolie de la prothèse), une hos-
pitalisation de brève durée (3 jours en moyenne), un traitement
antithrombotique par aspirine pour les 3-6 mois suivant la pro-
cédure sont les données essentielles de ce travail. Ces données
sont voisines de celles de l’équipe de Hambourg (Allemagne) qui
présente les résultats de deux séries consécutives de 25 patients
ayant bénéficié, pour l’une, d’une prothèse d’Angel-Wings et,
pour la seconde, d’une prothèse d’Amplatzer. Cette dernière paraît
plus simple dans son positionnement, permettant de réduire ainsi
le temps d’exposition aux rayons X, ainsi que les complications
liées à la procédure.
La fermeture des PFO est un sujet encore plus sensible : clini-
quement, il importe de démontrer la relation entre l’accident
ischémique cérébral et le PFO ; le risque artériel cérébral, sous
traitement antithrombotique ou traitement anticoagulant, reste
actuellement mal connu ; anatomiquement, le shunt inversé
démontré par l’épreuve de contraste est excentré, situé entre la
membrane de la fosse ovale et la portion céphalique du septum
interauriculaire. Malgré ces difficultés, B. Meier (Berne) a retenu,
sur des critères neurologiques (AVC, AIT) et ETO (épreuve de
INFORMATIONS
Figure 2a. Fermeture de CIA type ostium secundum par prothèse
d’Amplatzer.
Figure 2b. Contrôle ETO à 4 semaines. Épreuve de contraste confirmant
l’absence de shunt résiduel et d’un passage anormal droit-gauche.

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contraste positive), 62 patients qui ont bénéficié d’une fermeture
de foramen ovale perméable par prothèse (Sideris, Angel-Wings,
Cardio-Seal ou Amplatzer). La fermeture complète a été obtenue
chez 70 % des patients (tableau II).
En dehors d’un accident de migration partielle de prothèse, l’évo-
lution sous aspirine est favorable : deux accidents emboliques sur
un suivi de 750 patients/mois (ces deux patients présentaient un
shunt résiduel post-procédure). Ces résultats ont conduit les
auteurs à mettre en route une étude prospective comparant l’at-
titude médicale (anticoagulant) et l’attitude interventionnelle...
(à suivre).
FIBRILLATION AURICULAIRE :TOUJOURS...
La fibrillation auriculaire suscite toujours un grand intérêt, aussi
bien pour les électrophysiologistes que pour les échocardiogra-
phistes ! La sidération auriculaire après cardioversion tient-elle
au mode utilisé, choc électrique ou réduction médicamenteuse ?
L’équipe de Lublin (Pologne) répond de façon négative à cette
double question. Dans une première série de 70 patients exami-
nés en échographie transœsophagienne (fonction de l’auricule
gauche) avant et 30 minutes après cardioversion électrique (endo-
cavitaire ou externe), la sidération auriculaire observée lors du
retour en rythme sinusal est constante, quels que soient le mode
utilisé, l’intensité requise et le nombre de chocs électriques. Dans
un second groupe, obligatoirement plus restreint, de 20 patients
réduits médicalement (hétérogénéité des antiarythmiques), exa-
minés en échographie transœsophagienne avant cardioversion, et
dans l’heure (!) suivant la cardioversion, le même phénomène de
sidération de l’auricule gauche est observé. Pour ces auteurs, quel
que soit le mode de réduction, la sidération de l’auricule gauche
est constante et justifie le recours systématique à une anticoagu-
lation encadrant la cardioversion.
Durée de l’anticoagulation après cardioversion ? Elle serait de
quatre semaines, selon l’American College of Physicians ; est-ce
une règle intangible ou une attitude excessive ? L’équipe de Soler-
Soler (Barcelone) est partie du constat que 50 à 75 % de la fonc-
tion mécanique atriale est restaurée au terme des huit jours sui-
vant la cardioversion. Ainsi, près de 300 patients ayant bénéficié
d’une cardioversion pour fibrillation auriculaire ou flutter ont été
répartis dans deux sous-groupes : l’un recevant une héparine clas-
sique sous-cutanée puis un traitement anticoagulant oral, le
second une HBPM (nadroparine à dose curative en deux injec-
tions) pour une durée de traitement de 15 jours au maximum après
cardioversion. Aucun accident embolique n’a été observé dans
ces deux groupes non randomisés, mais seuls deux accidents
hémorragiques ont été constatés dans le groupe HBPM. Ainsi,
pour les patients à faible risque embolique, une anticoagulation
de brève durée semble justifiée. Face à une telle simplification
du traitement, la place des HBPM (posologie, durée, surveillance)
reste bien sûr à préciser.
Selon Camm (Londres), l’activité procoagulante, mesurée par le
niveau des fragments de la prothrombine F1 et F2, est significa-
tivement plus élevée au niveau de l’auricule gauche que dans
d’autres sites de prélèvement (en peropératoire) : aorte, oreillette
gauche, veine cave supérieure. La stase sanguine mais aussi la
sécrétion de facteurs endothéliaux procoagulants pourraient donc
expliquer ces constatations. Bref, si l’auricule gauche reste l’ob-
jet de l’attention des échographistes et/ou hématologistes, l’ori-
fice des veines pulmonaires, en particulier supérieures, constitue
actuellement l’intérêt des électrophysiologistes (Haissaguerre,
N Engl J Med 1998 ; 339 : 659-66)...
DOPPLER TISSUE IMAGING (DTI) (figures 3a et 3b)
Avec la seconde harmonique, le doppler énergie et le color kine-
sis, le doppler tissue imaging (DTI) constitue l’une des méthodes
quantitatives pour apprécier l’ischémie myocardique. Des équipes
françaises (Rouen et Créteil) se sont de longue date intéressées à
cet outil ultrasonore. G. Derumeaux et M. Ovize (Rouen et Lyon)
ont rapporté une élégante étude expérimentale comparant les varia-
tions du raccourcissement systolique du myocarde lors de l’is-
chémie provoquée (occlusion de l’IVA) en comparant une méthode
de référence (cristaux ultrasoniques) au DTI, au niveau de l’en-
docarde et de l’épicarde. Le gradient de vitesse entre l’endocarde
et l’épicarde décroît significativement durant les périodes d’is-
chémie. Surtout, il existe une excellente corrélation entre les varia-
tions du gradient systolique (endocarde et épicarde) pour ces deux
méthodes. Cela permet de conclure que le DTI peut être utilisé
pour la quantification de l’ischémie myocardique transmurale.
INFORMATIONS
Figure 3a. Quatre cavités apicale, mode DTI. Analyse colorimétrique des
vélocités du septum interventriculaire en systole et diastole.
Avant procédure Après procédure
Groupe 0 (0 bulle) 0 45
Groupe 1 (< 5 bulles) 0 7
Groupe 2 (> 5 bulles) 2 2
Groupe 3 (> 25 bulles) 60 6
Tableau II. Fermeture par endoprothèse de foramen ovale perméable.
Évolution du shunt (échographie de contraste) avant et après procé-
dure.

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Dans une série de 13 patients étudiés par écho-dobutamine (via-
bilité), en période post-infarctus, l’équipe de Créteil a montré
l’amélioration des vélocités intramyocardiques aussi bien en sys-
tole qu’en diastole, dans les segments myocardiques viables, et
ce en accord avec les données isotopiques. L’amélioration des
logiciels permettant une approche quantitative des vélocités intra-
myocardiques contribuera à une meilleure analyse segmentaire
au repos et après épreuve pharmacodynamique. Pr H. Lardoux
Insuffisance cardiaque
ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Un symposium et plusieurs communications étaient consacrés à
ce sujet afin de tenter de clarifier et d’actualiser nos données sur
la fréquence de l’insuffisance cardiaque. Il y a en effet de quoi
s’inquiéter. Aux Pays-Bas, l’incidence de l’insuffisance cardiaque
est passée de 120 à 180 pour 100 000 habitants entre 1980 et
1993, équivalente chez l’homme et la femme (A. Mosterd, Rot-
terdam). L’énoncé d’une prévalence dans la population globale
n’a pas de sens et celle-ci doit être analysée selon diverses tranches
d’âge. Dans l’étude de Rotterdam, portant sur 7 993 patients, elle
est de 1 % environ avant 65 ans et s’élève progressivement jus-
qu’à 16 % dans la tranche d’âge de 85 à 95 ans. D’une façon géné-
rale, la prévalence tend à augmenter chez les sujets âgés de plus
de 70 ans et à diminuer dans la population plus jeune. Cette évo-
lution s’accompagne d’une diminution des formes aiguës de la
maladie au profit des formes chroniques et serait la conséquence
paradoxale de l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus
comme de l’hypertension artérielle ou des cardiomyopathies dans
la population générale.
Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque reste d’ailleurs malaisé.
On estime que la proportion des diagnostics corrects posés en
médecine générale se situe entre 25 et 50 %... Or seule une infime
minorité des patients, de 9 à 20 % selon les études et leurs biais
de recrutement, est prise en charge par un cardiologue.
M.R. Cowie (Londres) nous propose une hiérarchie actualisée
des étiologies de l’insuffisance cardiaque (tableau III) à partir
d’une étude portant sur 151 000 personnes. Dans cette popula-
tion, il a été détecté 220 nouveaux cas sur une période de 20 mois,
avec une incidence environ deux fois moindre chez la femme que
chez l’homme. Lors d’un suivi moyen de 26 mois, on observe
101 décès, dont 89 de causes cardiovasculaires. La survie est de
81 % à un mois, 63 % à un an et 54 % à deux ans... Le pronostic
de l’insuffisance cardiaque reste sévère.
BÊTABLOQUANTS ET INSUFFISANCE CARDIAQUE
Un des temps forts de l’ESC 98 a été sans conteste la présenta-
tion des résultats de l’étude CIBIS II (Cardiac Insufficiency BIso-
prolol Study) qui testait, sur 2 647 patients aux stades III (83 %)
ou IV (17 %) de la NYHA, les effets sur la morbi-mortalité dans
l’insuffisance cardiaque du bisoprolol, avec une posologie cible
de 10 mg, atteinte progressivement en six mois.
Prévue initialement pour une durée de trois ans, l’étude a été arrê-
tée prématurément après que la deuxième analyse intermédiaire
prévue au protocole ait montré que l’objectif principal était atteint
dès le 18emois de suivi : chez l’insuffisant cardiaque sympto-
matique et stabilisé par un traitement conventionnel associant IEC
et diurétiques, le bisoprolol donné à la dose de 1,5 à 10 mg/j réduit
de 35 % les décès de toutes causes (p = 0,00006), de 40 % les
décès par mort subite (p = 0,001) et de 30 % les hospitalisations
pour insuffisance cardiaque (p = 0,002).
Deux éléments particulièrement intéressants de cette étude sont
d’une part la prise en compte de tous les patients dans l’analyse,
sans phase de pré-inclusion permettant d’exclure les patients ne
tolérant pas le traitement, et, d’autre part, la relative rareté des
arrêts de traitement en cours d’étude, de l’ordre de 15 % sous
bisoprolol comme sous placebo (H.J Dargee, Glasgow).
Comme le rappelle le Pr Lechat, père de CIBIS I et de sa “grande
petite” sœur, CIBIS II est la première étude spécifiquement pré-
vue à cette fin démontrant une réduction de mortalité dans l’in-
suffisance cardiaque liée à l’administration d’un bêtabloquant.
Le caractère ß1-sélectif du bisoprolol, qui l’oppose au carvédi-
lol ou au bucindolol, peut laisser penser qu’il s’agit bien d’un
effet de classe et non seulement de molécule.
Peu de patients en stade IV de la NYHA sont inclus dans les essais
sur les bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque. Reprenant
les données de six essais réalisés aux États-Unis sur le carvédi-
lol et incluant 1 202 patients, M.B. Fowler ne retrouve que
38 patients au stade IV au moment de l’inclusion. À ce stade, les
INFORMATIONS
Figure 3b. Quatre cavités apicale. Mesure, au tiers apical du septum, des
vélocités systoliques (vers le capteur) et diastoliques (à distance du cap-
teur).
.../...
– Coronaropathies chroniques 17 %
– Coronaropathies avec infarctus 19 %
– HTA 14 %
– Valvulopathies 7 %
– Fibrillation auriculaire 5 %
– Autres (CPC, CMH, alcool) 5 %
– Inconnue 33 %
Tableau III. Étiologies de l’insuffisance cardiaque (d’après l’exposé de
M.R. Cowie sur l’étude d’Hilligdon).