En finir avec les dogmes…
Le Courrier des addictions (14) – n ° 2 – avril-mai-juin 2012
5
En finir avec les dogmes…
Un entretien avec Philippe Batel*
Propos recueillis par Florence Arnold-Richez et Didier Touzeau
Philipe Batel, 50 ans, père de 3 filles de 17, 20 et 22 ans, psy-
chiatre et addictologue, une référence en alcoologie, est un
fonceur… au grand cœur. En “loucedé”, on le dit Tarass Boulba,
bien sûr plus pour le physique inoubliable à la Yul Brynner, qui
interpréta en 1962 le film éponyme, que pour le personnage
ukrainien brutal et belliqueux, du XIXe siècle ! On ne surnomme
que ceux qui ne nous laissent pas indifférents, et que l’on affec-
tionne ! Militant humanitaire pour Médecins sans frontières
(MSF) puis Médecins du Monde (MDM), et clinicien très à
l’écoute des patients “addict” à l’alcool pour lesquels il a créé
et défend avec passion le traitement “ambulatoire”, il est aussi
un scientifique qui ne boude surtout pas les “sciences dures”.
Celles de la neurobiologie et de la pharmacologie, auxquelles
il s’est frotté pendant 2 ans aux États-Unis, dans le laboratoire
même de Marie-Jeanne Kreek. Excusez du peu ! Celles des essais
randomisés contrôlés, et des Evidence-based medicine, sur les-
quelles il tient résolument à adosser les modes de traitement
qu’il propose, en équipe, aux patients. Cela ne l’empêche pas
de trouver, sur le divan, et depuis des années, les ressorts per-
sonnels dont il faut doter sérieusement son “matelas” profes-
sionnel, pour ne pas sombrer... dans le burn-out. Il a reçu 2 prix
pour des écrits, dont les titres définissent bien ses combats, et
PARIS, COLOMBES,
KABUL, NEW YORK,
CLICHY
LeCourrierdesaddictions:
La médecine, puis la psychia-
trie, ont été votre premier choix?
Quel a été votre parcours ?
Philippe Batel : J’étais passionné
de photos d’architecture et j’aurais
voulu être architecte! Et puis, un
jour, j’ai déclaré à mes parents
médecins, que je voulais moi
aussi “faire” médecine. J’ai été mal
reçu, et bien pire encore lorsque,
plus tard, après avoir commencé
à faire de la cardio à la faculté de
médecine de Bichat, j’ai parlé de
choisir la spécialité psychiatrie !
Mes parents ne voulaient surtout
pas que mes frères et sœurs et
moi (nous étions 9 enfants…) fas-
sions des études de médecine. Ils
ses qualités de rédacteur : le Grand prix littéraire du MEDEC
2007, récompensant “Pour en finir avec l’alcoolisme. Réalités
scientifiques contre idées reçues”. (La Découverte/Inserm) et,
en décembre de la même année, le Prix scientifique de l’Acadé-
mie nationale de médecine pour “Lutte contre l’alcoolisme”.
Aujourd’hui, il est toujours l’ardent défenseur des traitements
ambulatoires, sans hébergement, dont l’unité, intégrée au ser-
vice d’addictologie de l’hôpital Beaujon de Clichy, dirigé par le
Pr Michel Lejoyeux, est l’une des plus importantes de France.
L’UTAMA a également ouvert une consultation spécialisée,
qui reçoit beaucoup de consommateurs de drogues de syn-
thèse. Philippe Batel en est devenu l’un des observateurs clé
en France. Notamment, récemment, des “slammeurs” gays
qui s’injectent de façon compulsive des cathinones… Pour eux,
comme pour tous les patients et usagers consommateurs de
drogues, quel qu’en soit le statut au regard de la loi, il plaide
en faveur d’une stratégie pragmatique, plus “compréhensive”,
en faveur de l’abandon des dogmes : ceux de l’abstinence abso-
lue, du résidentiel systématisé, des soins organisés toujours de
façon verticale, “les sachant-soignants” imposant leurs choix
aux “apprenant-soignés”…
nous avaient rêvés… journalistes
au Monde ! Aucun de nous natu-
rellement n’y est arrivé! J’ai donc
passé mon doctorat de méde-
cine en 1986 à la faculté Xavier-
Bichat, et, en 1990 à Reims, mon
diplôme d’études spécialisées en
psychiatrie. C’est au cours de
mon passage en cardiologie que
je me suis rendu compte à quel
point je m’intéressais surtout à la
dimension anxieuse des patients,
puisque la maladie alcoolique
était une zone noire lorsque je
me suis mis à faire de la psychia-
trie. Je me suis rapproché alors
de Jean Adès à Louis-Mourier.
Ce “fils” de érèse Lempérière
était un grand clinicien qui adorait
ce qu’il faisait. Il m’a confié comme
sujet de DEA “Schizophrénie et al-
cool”. Je le considère comme mon
maître, comme Bernard Rueff,
professeur d’hépatologie, l’un des
meilleurs spécialistes français de
l’alcoologie clinique qui a inspiré
plusieurs études épidémiologiques
avec des médecins généralistes et
des médecins travaillant en milieu
carcéral. Il a longtemps été res-
ponsable à l’hôpital Beaujon du
service de traitement ambulatoire
des malades alcooliques, avant de
me “passer la main” en 1997. Il
m’a pris comme chef de clinique,
mais m’a dit : “Si tu veux arriver,
mon gars… il faut aller aux États-
Unis”. Banco ! J’ai donc été, en
1995 et 1996, “Researcher fellow”
au laboratoire de neurobiologie
des maladies addictives du Pr Ma-
rie-Jeanne Kreek, à la Rockefeller
University de New York, dont j’ai
été diplômé. Et circonstance heu-
reuse pour ce séjour scientifique:
à l’époque, Laure, ma femme, était
cancérologue au Sloan-Kettering
Institute, à Manhattan, juste en
face. C’est dans ce contexte sympa-
thique que j’ai pu mettre les pieds
dans la neuropsychiatrie “dure”
concernant les toxicomanes à la
cocaïne et aux opiacés. Pour ne pas
“perdre la main” avec la clinique,
j’allais voir régulièrement, juste en
face, au Beth Israel Hospital, Eli-
sabeth Khury, responsable d’un
très gros service de prise en charge
d’adolescents: elle en recevait tous
les jours 250 dans son programme
méthadone! J’ai été subjugué par
l’organisation de ce service, par le
système des counsellors qui fonc-
tionnait d’une façon remarquable,
par le travail et la compétence
des psychologues américains, qui
connaissaient tous la neurobiolo-
gie… Bref, j’ai adoré ces 2 années
que j’ai passées à New York. Avant
d’y aller, j’avais passé aussi un DEA
de neurobiologie et de psychologie
des comportements (Paris-VI),
un diplôme universitaire (DU)
de tabacologie (Paris-V) en 1992,
un DU de psychiatrie légale en
1993 (Paris-VI), de management
médical en 1994 (école des Mines,
CNAM)…
* Psychiatre, responsable de l’Unité de traitement ambulatoire des maladies addictives,
UTAMA, pôle AGAPP, hôpital Beaujon, Clichy (Pr Michel Lejoyeux).
Addict juin 2012.indd 5 05/06/12 14:24
Le Courrier des addictions (14) – n ° 2 – avril-mai-juin 2012
6
LeCourrierdesaddictions:
Vous avez également une “fibre”
et une pratique dans la médecine
humanitaire
?
P.B. : Oui, avant d’entamer mon
clinicat, je suis parti, clandestine-
ment pour MSF, avec Laure dans
le nord-est de l’Afghanistan, en
1988, l’année du retrait des armées
soviétiques. Là, j’ai fait surtout de
la chirurgie de guerre, ce qui a failli
m’inciter à changer de nouveau de
vocation ! Ce fut une expérience,
certes passionnante, mais très
dure, violente, dont nous avons
eu du mal à nous remettre : nous
sommes tombés dans une embus-
cade et nous sommes restés plus de
3jours coincés à 4 000 m d’altitude,
sans manger… Je continue à m’oc-
cuper de programmes, cette fois
pour MDM : je suis superviseur
de 2 programmes de réduction des
risques, 1 de méthadone à Kaboul
et 1 à Rangoon, en Birmanie. Mais,
actuellement, de sérieux problèmes
se posent : il est quasiment impos-
sible de se déplacer à Kaboul, tant
les procédures de sécurisation sont
lourdes. Quant à la junte birmane,
elle exerce une pression sur le pro-
gramme méthadone de Rangoon…
LeCourrierdesaddictions:
Revenons à Clichy : parmi
votre patientèle, quelle est la
part des personnes qui ont un
problème avec l’alcool ?
P.B. : Nous recevons à peu près
3 000 patients par an, dont plus
de 60 % sous “l’étendard” de l’alco-
ol, 10 % sous celui du tabac et 30 %
de drogues diverses. Mais très peu
pour les opiacés. Nous n’avons
d’ailleurs qu’une vingtaine de pa-
tients environ sous traitement de
substitution aux opiacés (10 sous
buprénorphine et 10 sous métha-
done). Cela dit, 90 % des sujets en
difficulté avec l’alcool le sont aussi
avec le tabac et 40 % de ceux qui
sont en difficulté avec la cocaïne
le sont aussi avec l’alcool.
Quinze pour cent des sujets
viennent nous voir pour des
dépendances à des psychosti-
mulants et à des drogues de syn-
thèse. Comme j’ai eu l’occasion
de l’exposer lors de mon audi-
tion au Sénat en juin 2011, nous
devons faire face à une véritable
distorsion entre la gamme des
produits servant de supports
aux addictions aujourd’hui, sans
cesse renouvelée et “enrichie”, et
la représentation que s’en font,
non seulement les usagers, mais
aussi la population dans son en-
semble, et même les politiques
et les soignants! Et nous sommes
confrontés à des pratiques… très
déroutantes !
LeCourrierdesaddictions:
Comme celle des slammers? Le
“slam” est-il vraiment un phé-
nomène émergent inquiétant
?
P.B. : Oui, je le crois, même si ces
pratiques “folles” d’injections mas-
sives de drogues de synthèse stimu-
lantes sont le fait, exclusif pour le
moment, d’usagers de la commu-
nauté gay qui a toujours été un lieu
d’expérimentation de choix des dro-
gues dites “récréatives”. Le slam – les
gays préfèrent ce mot plus “hype” à
“fixe”, connoté “toxicos” et très déva-
lorisé – consiste à s’injecter plusieurs
drogues, initialement de la cocaïne,
et aujourd’hui des cathinones, déri-
vées des amphétamines. Leur chef
de file est la méphédrone. Sensées
instaurer une sorte de “gold stan-
dard”, un “graal absolu” de la baise
sous produits, elles s’achètent sur
Internet. La méphédrone, clas-
sée comme stupéfiant de classe B
depuis juin 2010, est déjà rempla-
cée par des produits dérivés tels
que NRJ2, NRJ3, 4-MEC, MDPV,
Legal speed, DMC, MDAT… Je
crains que nous n’ayons, une fois
de plus, un métro de retard et que
cette “mode”, certes émergente donc
pas encore généralisée, soit tout de
même déjà bien installée ! Il s’agit
d’ailleurs d’un phénomène inter-
national, né aux États-Unis dans le
sillage de la vague de la métamphé-
tamine, qui fait partie des compor-
tements sexuels chez les gays. De
là, elle a gagné les rivages des pays
d’Europe du Nord, et alerté beau-
coup les autorités britanniques et
allemandes.
Ces dérivés amphétaminiques, puis-
sants psychotropes très désinhibi-
teurs, sont, en effet, empathogènes
et euphorisants, provoquant des
effets qui se situent entre ceux de
l’ecstasy et de l’amphétamine. Ils en-
traînent des prises de risques consi-
dérables et peuvent déclencher, à
l’injection, des attaques de panique
ou des symptômes psychotiques
comme des sentiments de déréalisa-
tion ou des délires paranoïaques. La
totale déshinhibition pour laquelle
on les prend, entraîne non seule-
ment une libération de la parole
mais encore une perte totale du
sentiment de faim ou de soif, d’où,
pour les grands consommateurs,
une déshydratation et dénutrition
dangereuses, des troubles de la mé-
moire et une abrasion de la notion
du temps… Enfin, La descente peut
s’accompagner de symptômes dé-
pressifs majeurs et surtout… d’une
furieuse envie d’y revenir ! Je n’y
croyais pas au départ, mais j’ai bien
dû le constater devant les tableaux
de dépendance majeure que cer-
tains présentent : ils en prennent
toutes les heures et, pour dormir,
se mettent littéralement en coma
toxique ! Bien sûr, pour la plupart
des consommateurs, ces drogues ne
vont engendrer qu’un taux de dé-
pendance relativement faible, mais
le problème est que nous ignorons
le nombre des “slammeurs”. Notre
ambition est donc de devenir centre
de référence pour ces drogues, de
promouvoir une stratégie de réduc-
tion des risques, en particulier sur
les sites de rencontres dédiés à ce
type de sexualité. Enfin, il faut que
d’autres consultations spécialisées,
telle que la nôtre, s’ouvrent...
En ambulatoire,
mais pas au rabais !
Le Courrier des addictions :
Les prises en charge des sujets
alcoolodépendants font toujours
débat: laquelle choisir? La rési-
dentielle ou l’ambulatoire?
P.B. : Pas d’a priori, pas de dogme, ni
dans un sens ni dans l’autre, même
si je suis un défenseur convaincu
de la solution la plus souple, celle
de la prise en charge ambulatoire.
À condition qu’elle convienne au
patient, et réponde aux indica-
tions médicales*. Un préalable: les
2modalités de prise en charge pour-
suivent le même objectif: c’est-à-dire
obtenir une abstinence, une détoxi-
fication, au sens où les spécialistes
aux États-Unis l’entendent : évacuer
le toxique (l’alcool) du corps, étape
intermédiaire mais primordiale du
traitement de l’alcoolodépendance,
hautement symbolique, qui marque
le moment du divorce avec “la pas-
sion alcool”. Pour le patient, c’est
un défi important, qu’il a le plus
souvent redouté. Sa mise en place
met un terme à une période incon-
fortable, dominée par l’indécision.
Pour l’entourage familial et profes-
sionnel, c’est un grand soulagement:
le changement désespérément
attendu se produit enfin. Mais cette
interruption de la consommation
ne guérit pas le malade car, pour la
dépendance à l’alcool, il n’y a pas de
solution magique ou miraculeuse.
Le sevrage, deuxième étape, bien
entendu nécessaire du processus de
soins, est insuffisante.
Pour obtenir cette “décroche”, tout
en répondant aux contraintes de sé-
curité, de confort et d’accomplis-
sement du projet de soins, ce se-
vrage peut se réaliser de 2 manières
différentes : l’une, classique, consiste
en un sevrage résidentiel au cours
d’un séjour de durée variable à
l’hôpital ou dans un centre de soins,
l’autre est “ambulatoire”. L’absti-
nence y est initiée avec une procé-
dure de consultations médicales
rapprochées, alors que le patient
continue de résider dans son milieu
habituel. Il prend son traitement à la
maison et dort chez lui tous les soirs.
Les lieux de sevrage ambulatoires
peuvent être des consultations hos-
pitalières, mais aussi des Centres
de soins d’accompagnement et de
prévention en addictologie (CSA-
PA), les cabinets des médecins
généralistes ou même des médecins
du travail. Ce concept est né aux
États-Unis à une époque où les res-
ponsables de la santé commençait à
raisonner en termes d’économie de
la santé et où ils mettaient en place,
sur tout le territoire, des “Sobering
Up Stations”, sortes d’ancêtres de
nos CSAPA. Le but était de pouvoir
aider les sujets à arrêter de boire in
situ, dans leur cadre de vie, avec tous
les schèmes comportementaux qui
nourrissent leur addiction.
Quelle que soit la méthode choisie,
l’adhésion véritable du patient aux
soins est une condition essentielle
de la réussite du projet de soins.
Peu de temps après une première
rupture (un sevrage), la reprise de
consommation est possible. Il est
important d’oser en parler au méde-
cin traitant, car celle-ci ne signifie
pas forcément une rechute au sens
de retour à la “case départ”, mais une
étape dans un processus de change-
ment personnel (**).
LeCourrierdesaddictions:
En pratique, quel est leur “scéna-
rio” respectif?
P.B. : En ambulatoire, comme
Addict juin 2012.indd 6 05/06/12 14:24
Le Courrier des addictions (14) – n ° 2 – avril-mai-juin 2012
7
en résidentiel, la première étape,
essentielle, est “l’état des lieux”,
l’évaluation des dommages dont
le patient souffre, et la mise à plat
de ses attentes et son objectif… Il
est reçu pendant une bonne heure
trente par une infirmière de l’unité,
puis par moi, longuement égale-
ment. Il s’agit de préparer soigneu-
sement le sevrage, avec et pour
le patient. De faire vraiment avec
lui du sur-mesure. On part sur le
projet le plus ambitieux (“On arrête
tous les produits”. Ou : “plus une
goutte d’alcool pendant 10 jours”…),
mais, ensuite, on le négocie avec lui.
“Et si ça ne marche pas, quel est le
plan B? Maintenant, on va parler
de l’objectif que vous vous sentez,
vous, capable d’atteindre: réduire la
consommation? De combien? 80 %,
50 %... ?” On lui laisse toujours l’ini-
tiative du tempo de son traitement,
avec, “au centre” du contrat, notre
disponibilité. C’est une technique
très intéressante qui permet de
construire correctement l’alliance
thérapeutique.
Ensuite, vient la période du sevrage
lui-même. En ambulatoire, il se
déroule selon des séquences plus
ou moins longues, mais durant une
dizaine de jours. En résidentiel, sur
une période d’une à 4 semaines
(au bout de 3 à 4 jours, les risques
d’accidents de sevrage sont qua-
siment nuls). On commence par
lui présenter le panel des traite-
ments disponibles, selon l’endroit
choisi (médecine générale, CSAPA,
consultation hospitalière…). À ce
stade de l’évaluation, on a déjà 15 %
des patients alcoolodépendants,
parfois même “sévères”, qui ont
anticipé le sevrage, et ont posé le
verre ! Au début, le sujet consulte
son médecin et l’équipe toutes les
24 à 48 heures – soit 3 à 4 ren-
dez-vous au cours de la première
semaine – et peut toujours télépho-
ner en cas d’urgence. On prévoit un
arrêt de travail d’une semaine, la
prescription de médicaments...
Puis, on rentre dans les activités
de maintien de l’abstinence, du
post-sevrage : en ambulatoire, on
propose aux patients des groupes
de parole, motivationnels, des thé-
rapies cognitivo-comportemen-
tales individuelles, le protocole
d’acupuncture NADA qui a vu le
jour dans le Bronx à New York en
1975***, de “Pleine conscience” ou
“Mindfulness” (sophrologie : auto-
régulation intentionnelle de l’atten-
tion…)****, du tai-chi (gymnastique
énergétique), relaxation, et prises
en charge individuelles d’esprit ana-
lytique, le contact éventuel avec des
groupes d’anciens alcooliques gué-
ris… On travaille avec des centres
de soins de suite et de réadaptation
(post-cure), d’autres services, en
réseau… À noter: tous les services
d’alcoologie proposent différents
“ateliers” de relaxation ou de ges-
tion du stress, groupes de parole ou
de partage d’expériences, séances
de psychothérapie individuelles…
Dans les 2 cas, le souci du confort
et de la sécurité est déterminant. Il
ne s’agit pas de considérer “l’ambu-
latoire” comme une prise en charge
au rabais, pour économiser des lits,
toujours en nombre insuffisant!
LeCourrierdesaddictions:
Comment allez-vous choisir
l’une ou l’autre de ces modalités
de prise en charge?
P.B. : Ce n’est pas nous qui choisis-
sons a priori, mais le patient qui va
décider de “la formule” par laquelle
il lui semble avoir le plus de chances
d’atteindre ses objectifs. Un vrai
défi! Mais, nous devons lui expo-
ser au préalable les avantages et les
inconvénients de l’une ou l’autre de
ces modalités : le résidentiel isole
les patients, ce qui peut être un
avantage, mais aussi les surprotège.
Du coup, ils se sentent plus vul-
nérables à la sortie. Il nécessite de
s’inscrire sur des files d’attente très
longues, faute de places, demande
un arrêt de plusieurs semaines dans
la vie active…
L’ambulatoire implique que le
patient “auto-gestionnaire” de son
projet, soit suffisamment “solide”
et déterminé pour le manager sans
être béquillé par l’hébergement
à plein temps dans une structure
de soins. Cette modalité est plus
souple, car, s’il est motivé, il peut,
dans ce cadre, s’arrêter de boire au
moment où il le désire. Quant aux
soignants, ils peuvent travailler
d’emblée et concrètement sur les
risques, “in situ”, car le sujet conti-
nue à vivre les situations difficiles
de la vie courante (dîners au restau-
rant, fêtes, heures de l’apéro, sorties
du travail, pots…). Bien sûr, nous
avons aussi nos critères cliniques
de choix…
Le Courrier des addictions :
Lesquels? Quelles sont les contre-
indications du traitement am-
bulatoire?
P.B. : Lorsque le patient souffre
d’une alcoolopathie somatique,
comme une pancréatite, ou encore
que nous sommes en présence de
comorbidités psychiatriques telles
qu’il est illusoire de penser qu’il va
s’arrêter de boire chez lui. Enfin, c’est
vrai que nous avons tendance à pro-
poser plus facilement une hospitali-
sation à des polyconsommateurs…
LeCourrierdesaddictions:
Quels en sont les résultats, en
termes d’efficacité et de sécurité?
P.B. : Équivalents en termes de
maintien de l’abstinence et de sé-
curité! Nous avons mené un essai
multicentrique avec 250 patients
randomisés, qui doit être publié
bientôt, par lequel nous avons
constaté que la technique était
sûre : aucun des patients à laquelle
la randomisation avait attribué un
sevrage ambulatoire n’a dû être
hospitalisé. En termes d’efficacité,
les patients sont aussi nombreux à
rechuter 6 mois après.
LeCourrierdesaddictions:
Quels sont aujourd’hui les
traitements médicamenteux
du sevrage?
P.B. : Les 2 méthodes de sevrage
recourent aux benzodiazépines,
à doses décroissantes (souvent du
diazépam), pendant 5 jours en
moyenne, pour éviter les compli-
cations du sevrage physique : trem-
blements, anxiété et insomnie. Et
surtout, on oublie les carbamates,
dont le méprobamate, neuro-
toxique, cytotoxique! On leur asso-
cie des vitamines B et PP à hautes
doses pendant 3 semaines et une
très importante réhydratation (plu-
sieurs litres d’eau par jour pendant la
phase critique des 5 premiers jours).
Et, pour les aider à ne pas rechuter,
outre le programme de suivi psy-
chologique, les activités de groupe,
on prescrit 2 types de molécules: la
naltrexone et l’acamprosate qui
permettent de diminuer l’envie de
boire en bloquant dans le cerveau
le système opiacé ou en stimulant
le système GABA. Ces 2 sortes de
molécules augmentent d’environ
20 % les chances de rester abstinent.
LeCourrierdesaddictions:
Et que penser du baclofène?
P.B. : Dans mon expérience ce pro-
duit procure un bénéfice important
(mise en place d’une abstinence) à
environ 25 % des patients. Beaucoup
déclarent se sentir mieux…tout
LES CONSOMMATIONS D’ALCOOL EN CHIFFRES
Au cours de ces dernières années, on a revu à la baisse, de moitié, le
nombre des décès liés à l’alcool, pour le chiffrer à 23 000 contre 45 000
auparavant.
En revanche, le coût social annuel, imputable à la morbidité soma-
tique, psychique et sociale qui lui est du, est toujours aussi “vertigi-
neux”: 17,6 milliards d’euros.
Selon les résultats du Baromètre santé de l’Institut national de pré-
vention et d’éducation pour la santé (Inpes) et de l’Observatoire français
des drogues et des toxicomanies (OFDT), sur “les pratiques d’usage de
substances psychoactives” concernant des adultes de plus de 18 ans”*,
on note une baisse continue de la consommation quotidienne d’al-
cool (en 2005, 16 % des 18-75 ans buvaient quotidiennement de l’alcool,
contre 12 % aujourd’hui), mais une augmentation des ivresses (au moins
6 verres en une même occasion, au moins une fois au cours de l’année),
dans toutes les classes d’âge et pour les deux sexes: la proportion est pas-
sée de 15 % en 2005 à 19 % en 2010. C’est chez les jeunes de 18 à 34 ans,
et en particulier chez les jeunes femmes de 18 à 25 ans, que la hausse est
la plus nette (de 20 % à 34 % entre 2005 et 2010).
Les plus concernés par la consommation quotidienne d’alcool sont les
hommes de plus de 40 ans (16,6 % des 40-75 ans, soit plus d’un quart
des hommes et moins de 1 femme sur 10). Et pour ce qui est de la
consommation régulière, excessive (supérieure à 3 verres par jour, pour
les hommes, 2 pour les femmes) ce sont 15 % des hommes et 3,2 % des
femmes de plus de 40 ans.
* François Beck, Romain Guignard, Jean-Baptiste Richard, Marie-Line Tovar, Sta-
nislas Spilka, Les niveaux d’usage des drogues en France en 2010. Baromètre santé
2010, Tendances, 2011, n° 76, 6 p.
Addict juin 2012.indd 7 05/06/12 14:24
Le Courrier des addictions (14) – n ° 2 – avril-mai-juin 2012
8
en maintenant le même niveau de
consommation. Mais je rencontre
aussi beaucoup d’échecs chez ceux
qui n’arrivent pas à passer à la dose
de 90mg par jour, à cause des effets
indésirables induits, comme la forte
somnolence, l’état confusionnel, des
nausées… L’étude ouverte menée
par Philippe Jaury (université Pa-
ris-Descartes) et ses collaborateurs,
a donné des résultats intéressants,
encourageants, surtout pour mettre
en place le grand essai clinique dé-
marré en mai 2012 et qui doit être
“bouclé” fin 2013. Il faut vraiment
s’appuyer sur l’observation des ef-
fets de ce médicament, prescrit en
l’occurrence à des doses très élevées,
auprès d’un vaste échantillon de
sujets, afin d’en évaluer strictement
la tolérance et l’efficacité. Enfin,
il faut étudier sa place spécifique
dans la prise en charge globale des
patients. On ne peut en rester au
débat passionnel autour de ce médi-
cament, opposant les “pro-” et les
“anti”, autour du livre-témoignage
d’Olivier Ameisen. Pour le mo-
ment, le baclofène n’est pas autorisé
pour traiter l’alcoolodépendance et,
lorsque nous le prescrivons, c’est en
dehors de l’autorisation de mise sur
le marché (AMM). C’est d’ailleurs
la multiplication des prescriptions
hors-AMM qui a conduit l’Afssaps
à lancer une mise en garde en juin
dernier.
La réduction
des risques,
pour l’alcool aussi
LeCourrierdesaddictions:
Fini le dogme de l’abstinence,
place à la consommation
contrôlée, à la réduction des
risques ? Peut-on parler d’un
seuil à partir duquel la consom-
mation d’alcool est dangereuse?
P.B. : Oui, j’espère que ce dogme
a vraiment du plomb dans l’aile,
parce que proposer comme seul
objectif à un malade alcoolodépen-
dant depuis des années de s’abste-
nir totalement, et pour toujours,
d’alcool est une grave erreur stra-
tégique, qui écarte du système de
soins 80 % des malades, convain-
cus qu’ils n’y arriveront jamais. Et
qui culpabilisent terriblement dès
qu’ils rechutent ! À l’inverse, leur
offrir la possibilité de réussites plus
“modestes”, c’est-à-dire l’alternative
d’une réduction de leur consom-
mation, c’est leur ouvrir une porte,
les aider à franchir une étape. Il est
toujours plus bénéfique de moins
consommer que de ne rien changer
à son comportement. Mais tous ne
sont pas égaux devant l’efficacité de
la réduction de la consommation:
certains devront plutôt totalement
s’abstenir de boire, d’autres peuvent
probablement garder une consom-
mation faible. Enfin, 1 patient sur
5 pourrait reprendre une consom-
mation non dommageable.
Par ailleurs, les limites entre usage
sans dommage, usage à risque,
usage nocif et dépendance sont
fluides et peuvent varier pour
chacun individuellement au cours
de la vie. Alors comment savoir
à l’avance si une personne est
susceptible de développer une
dépendance ? Poids des prédis-
positions héréditaires, de l’édu-
cation, la famille, le développe-
ment individuel, les traumatismes
psychiques, la personnalité, les pro-
blèmes et troubles psychiques, l’en-
vironnement économique, culturel
et social...? Dans l’état actuel des
connaissances, on ne peut pas
le prédire. La vigilance s’impose
donc devant toute consommation
régulière et élevée. D’où la polé-
mique qui pèse toujours parmi les
alcoologues sur la stratégie de “la
consommation contrôlée”.
Reste que les risques et dommages
ne sont pas limités à la population,
finalement réduite, des alcoolodé-
pendants. L’abus d’alcool ponctuel
(alcoolisation aiguë) met la vie et la
santé des consommateurs et celle
d’autres personnes en danger : ac-
cidents de la route, du travail, rap-
ports sexuels non protégés, actes
de violence commis ou subis…
Mais sur ce point aussi, les pré-
jugés et fausses idées sont à com-
battre car les “conduites en état
d’ivresse” ne sont pas seules à faire
des morts sur la route : la plupart
des contrevenants à une “conduite
en état d’alcoolisation” ne se
sentent pas ivres et le sont d’ail-
leurs rarement ! Aussi, il semble
bien exister pour la plupart des
dommages un “effet-dose”, mais il
est difficile, en définitive, de calcu-
ler le seuil d’alcoolisation domma-
geable. Il faut en effet tenir compte
de la vulnérabilité individuelle, du
genre, de l’existence de cofacteurs
de risque (viraux, toxiques…), du
contexte de l’alcoolisation (âge,
grossesse, postes de sécurité, prise
de médicaments et autres subs-
tances psychoactives…).
LeCourrierdesaddictions:
Pourquoi sommes-nous tant “à
la traîne” en France par rapport
à la concrétisation de cette ap-
proche de réduction des risques
dans le champ de l’alcoologie ?
P.B. : Les mésusages de produits
illicites, notamment l’héroïne, ont
largement bénéficié d’une stratégie
de réduction des risques et dom-
mages : traitements de substitution
aux opiacés (TSO), programmes
d’échanges de seringues, diffusion
de matériels d’injections “safe”,
dispositifs d’accueil de première
ligne… En revanche, pour l’alcool,
on a eu une approche beaucoup
plus de l’ordre du “tout ou rien”,
comme pour l’héroïne avant la mise
à disposition des TSO. Or, un sujet
qui a développé une addiction et, a
fortiori, une dépendance à l’alcool,
est non seulement ambivalent
quant à son envie d’arrêter, mais
aussi craint le système de soins.
Il redoute qu’on lui demande de
“décrocher” du jour au lendemain,
ce à quoi la majorité de ces patients
ne sont pas prêts. Cela explique
que 20 % seulement d’entre eux
franchissent la porte d’un cabinet
médical ou d’un centre de soins. La
politique de réduction des risques
consiste donc à déployer des stra-
tégies utilisant des médicaments ou
des techniques cognitivo-compor-
tementales pour arriver à définir
avec le sujet un projet adapté à ce
qu’il se sent capable de faire.
Un deuxième volet de réduction
du risque “alcool” à développer
est la création, au sein des “apéros
géants” et autres grandes beuve-
ries organisées, dans les grandes
écoles notamment, d’un espace
sans alcool pour accueillir les su-
jets ivres, vérifier leurs demandes
de soins et délivrer un message de
prévention. Nous constatons aus-
si, dans toutes les villes, l’émer-
gence de l’alcoolisation – avec des
alcools forts – des jeunes dans la
rue. Ne serait-il pas possible de
généraliser l’action remarquable
conduite par des villes, comme
Avignon et Rennes, dont les mu-
nicipalités ne sont pourtant pas
du même bord politique ?
v
F.A.R
* Philippe Batel a participé, aux côtés
du Pr Pascal Perney, chef du sevice
d’addictologie de Nîmes, à une émis-
sion Edimark TV Psychiatrie sur ce
thème précis, animée par Alain Du-
cardonnet, mise en ligne le 27 février
dernier. Edimark TV – Psychiatrie -
Sevrage hospitalier ou ambulatoire ?
psychiatrie.edimark.tv/
** Voir l’ouvrage de Philippe Batel et
Serge Nédélec : Alcool : de l’esclavage à
la liberté. Éditions Demos, 2007.
*** Bourseul V, Mouy E, Grossmann G
(La Fratrie). Au Lincoln Recovery Cen-
ter de NewYork : l’acupuncture pour
épauler le traitement des addictions.
Le Courrier des Addictions 2006;8,
4:99-100.
**** Kabat-Zinn, 1994 ; Marlatt et
Kristeller, 1999.
Références
bibliographiques
1. Batel P, Pessione F, Bouvier AM, Rueff
B. Prompting alcoholics to be referred to
an alcohol clinic: the effectiveness of a
simple letter. Addiction 1995;90:811-4.
2. Batel P, Pessione F, Maitre C, Rueff
B. Relationship between alcohol and
tobacco dependencies among alcoholics
who smoke. Addiction 1995;90:977-80.
3. Batel-Copel LM, Kornblith AB, Batel
PC, Holland JC. Do oncologists have an
increasing interest in the quality of life of
their patients? A literature review of the
last 15 years. Eur J Cancer 1997;33:29-32.
4. Quinones-Jenab V, Batel P, Schluss-
man SD, Ho A, Kreek MJ. Cocaine
impairs maternal nest building in pre-
gnant rats. Pharmacol Biochem Behav
1997;58:1009-13.
5. Batel P. Our brain is a drug addict: to-
wards a general theory of the addiction.
Addiction 1999;94:433.
6. Batel P. Addiction and schizophrenia.
Eur Psychiatry 2000;15:115-22.
7. Gorwood P, Batel P, Ades J, Hamon M,
Boni C. Serotonin transporter gene poly-
morphisms, alcoholism, and suicidal be-
havior. Biol Psychiatry 2000;48:259-64.
8. Gorwood P, Batel P, Gouya L, Cour-
tois F, Feingold J. Ad inverted question
markes J. Reappraisal of the association
between the DRD2 gene, alcoholism and
addiction. Eur Psychiatry 2000;15:90-6.
9. Gorwood P, Limosin F, Batel P, Duaux E,
Gouya L, Ades J. The genetics of addiction: al-
cohol-dependence and D3 dopamine recep-
tor gene. Pathol Biol (Paris) 2001;49:710-7.
10. Batel P. Addictive behavior and
bipolar disorder. Neuro-Psy News
2002;1:232-40.
11. Batel P, Michaud P. Brief interven-
tions for drinking problem. Gastroente-
rologie Clinique et Biologique 2002;26(5
Suppl.):B158-62.
12. Gorwood P, Aissi F, Batel P et al.
Reappraisal of the serotonin 5-HT(1B)
receptor gene in alcoholism: of mice and
men. Brain Res Bull 2002;57:103-7.
13. Lavignasse P, Lowenstein W, Batel P
et al. Economic and social effects of high-
dose buprenorphine substitution therapy.
Six-month results. Ann Med Interne (Pa-
ris) 2002;153(3 Suppl.):1S20-6.
14. Gorwood P, Limosin F, Batel P, Ha-
Addict juin 2012.indd 8 05/06/12 14:24
Le Courrier des addictions (14) – n ° 2 – avril-mai-juin 2012
9
mon M, Ades J, Boni C. e A9 allele of
the dopamine transporter gene is asso-
ciated with delirium tremens and alco-
hol-withdrawal seizure. Biol Psychiatry
2003;53:85-92.
15. Pessione F, Ramond MJ, Peters L et
al. Five-year survival predictive factors
in patients with excessive alcohol intake
and cirrhosis. Effect of alcoholic hepa-
titis, smoking and abstinence. Liver Int
2003;23:45-53.
16. Limosin F, Romo L, Batel P, Ades J,
Boni C, Gorwood P. Association between
dopamine receptor D3 gene BalI poly-
morphism and cognitive impulsiveness
in alcohol-dependent men. Eur Psy-
chiatry 2005;20:304-6.
17. Morel A, Batel P. Seen from France.
Adicciones 2006;18:239-40.
18. Romo L, Houdeyer K, Aubry C, Djor-
djan J, Batel P, Ades J. Value of motiva-
tional interviews in the management
of alcoholic patients. Soins Psychiatr
2006;242:46-7.
19. Le Strat Y, Ramoz N, Pickering P et
al. e 3’ part of the dopamine trans-
porter gene DAT1/SLC6A3 is associated
with withdrawal seizures in patients
with alcohol dependence. Alcoholism,
Clinical and Experimental Research
2008;32:27-35.
20. Batel P, Houchi H, Daoust M, Ramoz
N, Nassila M, Gorwood P. A hapoltype
of DRD1 gene is associated with alcohol
dependence. Alcoholism, Clinical and
Experimental Research. 2008;32:27-35.
21. Le Strat Y, Ramoz N, Pickering P et
al. e 3’ part of the dopamine trans-
porter gene DAT1/SLC6A3 is associated
with withdrawal seizures in patients
with alcohol dependence. Alcohol Clin
Exp Res 2008;32:27-35.
Ouvrages
et chapitres de livres
– King A, Batel P, Kreek MJ.Recent alco-
holism treatment research: ethical issues
of implementation into clinical prac-
tice, in Advance in Bioethics: Values,
ethics, and alcoholism (Shelton WE ed),
1997;3:313. JAI press Inc, Greenwich,
Connecticut USA.
– Batel P, Poynard T, Rueff B. Traitement
de la maladie alcoolique. Paris: Encyclo-
pédie médico-chirurgicale, 1994.
– Batel P, Poynard T, Rueff B. Traitement
de l’alcoolodépendance. Encyclopédie mé-
dico-chirurgicale 1995; 1995:1-7.
– Batel P. Alcoolisme et schizophrénie, in :
Alcoolisme et psychiatrie (Adès J, Lejoyeux
M eds) 1997 : 122-33.
– Batel P. Traitement de l’alcoolodépen-
dance. Encyclopédie médico-chirurgicale
2001;9-004-B-10:9-16.
– Batel P, Salaspuro M. Aspects épidé-
miologiques de la maladie alcoolique du
foie, métabolisme de l’alcool et pathogé-
nèse de l’hépatite alcoolique aigüe. In : Hé-
patologie clinique (Benhamou JP, Bircher
J, McIntyre N, Rizetto M, Rodès J eds), 2th
ed. 2002 : 1157-79. Médecine-Sciences.
Flammarion, Paris.
– Batel P. Encéphalopathie de Gayet-
Wernicke et syndrome de Korsakoff. In:
Traité de médecine (Godeau P, Herson S,
Piette JC eds) 2004;2:2671-3. Médecine-
sciences. Flammarion, Paris.
– Rueff B, Batel P. Maladies liées à la
consommation d’alcool, in Traité de
médecine (Godeau P, Herson S, Piette JC
eds) 2004;2:2658-71. Médecine-Sciences.
Flammarion, Paris.
– Batel P. La politique de soins en alcoologie,
in Alcoolisme: le parler vrai, le parler simple.
Rapport de la mission sur la prévention et
la lutte contre l’alcoolisme (Chabalier H ed)
2005 : 158. Robert Laffont, Paris.
– Batel P. Alcoolodépendance. In: Rey-
naud M, editor. Traité d’addictologie.
Paris: Médecine-Sciences. Flammarion,
Paris, 2006 : 329-333.
– Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme.
Réalités scientifiques contre idées reçues.
Paris: La Découverte/Inserm, 2006.
– Batel P, Nedelec S. Alcool : de l’escla-
vage à la liberté. DEMOS, Paris, 2007.
– Balester-Mouret S, Plat A, Batel P.
Les médicaments d’aide au maintien
de l’abstinence. Abrégé d’Addictologie
(Lejoyeux M) Paris : Masson, 2008.
– Blétry O, Girzyn N, Gepner P et al.
Du symptôme à la prescription en
médecine générale. Symptômes – Dia-
gnostic – érapeutique. Pour une mé-
decine globale. Paris : Masson. 1999-
2008. Gynecol Obstet Biol Reprod
2010;39:647-55.
AVIS AUX LECTEURS
Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et
entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef.
Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens (cher-
cheurs, hospitaliers, universitaires et libéraux), installés partout en France,
qui représentent, dans leur diversité (lieu et mode d’exercice, domaine de
prédilection, âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou
3fois par an pour débattre des sujets et des auteurs à publier.
La qualité des textes est garantie par la sollicitation systématique d’une relec-
ture scientifique en double aveugle, l’implication d’un service de rédaction/
révision in situ et la validation des épreuves par les auteurs et les rédacteurs
en chef.
Toutes nos publications répondent aux critères d’exigence de la presse :
· accréditation par la CPPAP (Commission paritaire des publications et agences
de presse) réservée aux revues sur abonnements,
· adhésion au SPEPS (Syndicat de la presse et de l’édition des professions
de santé),
· indexation dans la base de données INIST-CNRS, partenariat avec les sociétés
savantes SAF et SFT.
· déclaration publique de conflit d’intérêts demandée à nos auteurs,
· identification claire et transparente des espaces publicitaires et des publi-
rédactionnels en marge des articles scientifiques.
vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv
Une nouvelle drogue détectée chaque
semaine sur le marché européen
vDe nouvelles drogues ont été détectées dans l’Union euro-
péenne l’année dernière, à raison d’une par semaine environ,
selon le rapport annuel conjoint de l’Observatoire européen
des drogues et des toxicomanies et d’Europol (2011) sur les nou-
velles substances psychoactives, publié à la fin du mois d’avril. Soit 49
nouvelles substances psychoactives officiellement notifiées en 2011
par l’intermédiaire du système d’alerte rapide de l’Union européenne,
contre 41 dans le rapport de 2010 et 24 dans celui de 2009.
En tête de liste, 2 groupes de substances, qui représentent les deuxtiers
environ des nouvelles drogues notifiées l’année dernière : 23 canna-
binoïdes de synthèse (présents dans les produits de type “Spice”, par
exemple, parmi lesquels 5 nouvelles familles chimiques) et 8 cathinones
de synthèse (voir l’Entretien avec Philippe Batel, p. 6).
M. Wolfgang Götz, directeur de l’OEDT, remarque à ce propos :
“Actuellement on trouve des drogues vendues dans des emballages
attrayants sur la toile, dans les boîtes de nuit ou au coin d’une rue”.
Dans une section complémentaire sur la méphédrone, dérivé des ca-
thinones de synthèse, le rapport montre que 26 États membres de l’Union
européenne, la Norvège et la Croatie soumettent désormais cette subs-
tance à des mesures de contrôle dans le cadre de leur législation sur la
drogue (les Pays-Bas devraient adopter cette mesure d’ici peu).
Le rapport décrit aussi la surveillance du marché en ligne des eupho-
risants légaux par l’OEDT. Le nombre de boutiques en ligne propo-
sant au moins une substance ou un produit psychoactif est passé de
314 en janvier 2011 à 690 en janvier 2012.
En conséquence, la Commission européenne proposera une légis-
lation européenne plus stricte concernant les nouvelles substances
psychoactives, en tenant compte de l’évolution rapide qui caractérise
ce domaine et des preuves scientifiques attestant les risques que pré-
sentent ces substances.
À noter encore : dans le cadre d’une enquête Eurobaromètre réalisée
en 2011 auprès de jeunes de 15 à 24 ans, 5 % des jeunes sondés en
moyenne ont affirmé avoir consommé des euphorisants légaux. Ils se
sont généralement procuré ces substances par l’intermédiaire d’amis
(54 %), lors de fêtes ou dans des boîtes de nuit (37 %), dans des bou-
tiques spécialisées (33 %) ou sur Internet (7 %). Les États membres de
l’Union ont signalé plus de 200 substances (dont une partie vendue
comme euphorisants légaux) par l’intermédiaire du système d’alerte
rapide depuis sa création en 1997.
Rapport disponible en anglais : www.emcdda.europa.eu/publications/implementa-
tion-reports <http://www.emcdda.europa.eu/publications/implementation-reports>
Addict juin 2012.indd 9 05/06/12 14:24
1
/
5
100%
