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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXII - n° 4 - juillet-août 2007
Réunion
Réunion
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avec une recherche négative, et un appariement sur la durée de
séjour préalable, l’âge, le service et les comorbidités. Six cent
trente paires ont été constituées : la mortalité était de 11,9 %
chez les cas et de 15,1 % chez les témoins, mais la durée de
séjour était prolongée de 4 jours chez les cas. Les coûts totaux
médians étaient plus élevés, de 2 733 dollars, chez les cas, et cette
différence augmentait à plus de 15 000 dollars après 2004, date
de l’introduction de la souche 027 dans l’hôpital. Cette étude
remet en cause le principe communément accepté selon lequel
la souche virulente 027 s’accompagne d’une plus forte mortalité.
Deux raisons possibles : l’appariement sur les comorbidités, et
peut-être une attention particulière au diagnostic et au traite-
ment précoces des ICD. En effet, la mortalité globale chez les
cas semble avoir diminué dans cet hôpital après que la souche
027 y est arrivée !
BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES :
QUELLES MESURES ?
Dépistage des porteurs et précautions contact ou application
stricte des précautions standard ? Comme chaque année, la
stratégie de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésis-
tantes (BMR) a fait l’objet de plusieurs dizaines de présenta-
tions, certaines en faveur de la stratégie dépistage et précautions
contact (PC) pour les porteurs, d’autres défendant avec autant de
conviction l’application stricte des précautions standard (PS). En
nombre de présentations, les défenseurs de la stratégie “dépistage
plus PC” étaient plus nombreux.
Dans un premier travail (Edmond MB, Richmond, États-Unis,
abstract 22) rapporte que le nombre d’infections à Staphylo-
coccus aureus résistants à la méticilline (SARM) dans les deux
services de réanimation est faible et en diminution (9 cas en
2006). La présentation ne décrit pas en détail les interventions,
mais d’autres publications de la même équipe (Behre M, Am
J Infect Control 2006;34:537-7) passent en revue la politique
d’audit et de rétroformation sur les pratiques. En l’absence de
prélèvements de dépistage, on ne sait pas quelle est la circulation
du SARM, mais les auteurs rapportent une économie de l’ordre
de 60 000 dollars par an (coût du dépistage évité).
Proche des PS, l’emploi de techniques de prévention pour tous
les patients, porteurs ou non de BMR, a été testé en réanimation
(Climo MW, Saint Louis, États-Unis, abstract 297). Dans une
étude avant-après (deux périodes de 6 mois), l’impact d’une
toilette quotidienne avec un savon à la chlorhexidine a été évalué,
à partir des prélèvements de dépistage (SARM et entérocoque
résistant à la vancomycine [ERV]) à l’admission, puis une fois par
semaine. Les taux d’acquisition de SARM et d’ERV ont diminué
respectivement de 32 % (5,04 à 3,44/1 000 jours ; p = 0,04) et
50 % (de 4,35 à 2,19 ; p = 0,008), le taux global de bactériémies
de 21 % (essentiellement en raison de la diminution des bacté-
riémies à cocci à Gram positif), et celui d’infections à ERV chez
un porteur d’un facteur 3,3. Ce travail confirme une publication
monocentrique (Vernon MO, Arch Intern Med 2006;166:306-12)
dans laquelle la réduction des acquisitions d’ERV était de 60 %
(26 à 9/1 000 jours). Signalons aussi un autre travail de la même
équipe, dans lequel l’entretien de l’environnement avait réduit
les taux d’ERV de 33 à 10/1 000 jours (Hayden MK, Clin Infect
Dis 2006;42:1552-60).
À l’inverse, d’autres défendent l’utilisation du dépistage.
L’équipe de Harvard (Huang SS, Boston, États-Unis, abstract 21)
présente pour l’ERV exactement la même expérience que
pour le SARM (Huang SS, Clin Infect Dis 2006;43:971-8) :
sur une période de 9 ans, plusieurs mesures de prévention
ont été successivement mises en place dans huit services de
réanimation : insertion stérile des cathéters veineux centraux
(septembre 2000), introduction des solutions hydro-alcooli-
ques (SHA, septembre 2001), campagne d’hygiène des mains
(juillet 2002), enfin dépistage à l’admission et hebdomadaire,
d’abord mal respecté (septembre 2002) puis bien observé à
partir de septembre 2003. Comme dans la publication pour
l’ERV, l’augmentation des taux d’incidence des SARM a été
continue entre 1996 et juillet 2002, l’introduction des SHA a fait
chuter brutalement les acquisitions d’ERV, avec une réascension
secondaire, et seule la mise en place du dépistage avec PC a
permis de diminuer progressivement en deux ans les acquisi-
tions d’ERV. L’intérêt de ce travail est sa durée sur une dizaine
d’années, l’inclusion de plusieurs services de réanimation, et
des résultats superposables pour le SARM et pour l’ERV. Il
suggère que la principale mesure efficace est l’introduction du
dépistage après que d’autres, introduites une à une, ne l’ont pas
été sur le long terme. L’autre présentation marquante est celle
de l’équipe de C.A. Muto (Pittsburgh, États-Unis, abstract 93),
l’une des pasionarias de la stratégie dépistage + PC. Là encore,
les résultats n’ont pas été obtenus rapidement : l’intervention
dure depuis 6 ans. Après avoir obtenu une réduction de 90 %
des taux d’infections à SARM en réanimation médicale, la
stratégie a été étendue aux six autres services de réanimation
avec un taux global passant de 2,6 infections pour 1 000 jours
en 2001 à 0,53 en 2006. Les auteurs insistent sur la nécessité
d’introduire des mesures simultanément (“bundle”). La même
stratégie est progressivement mise en place dans 15 hôpitaux
de l’État (Muto CA, Pittsburgh, États-Unis, abstract 94). Sans
entrer dans les détails, trois autres présentations s’appuyant
sur la stratégie dépistage + PC et réalisées sur des périodes de
4 à 6 ans retrouvent les mêmes résultats, soit dans les services
de réanimation, soit au niveau d’un hôpital entier.
Toutes ces études, qu’elles soient en faveur de l’une ou l’autre
stratégie, sont bien sûr limitées par leur schéma : les services
ne sont pas randomisés, il n’existe pas de groupe contrôle ou
de période contrôle. Pour répondre à ces critiques métho-
dologiques, l’essai TRIAL ICU, présenté par C. Huskins, a
donc consisté à randomiser 19 services de réanimation, parmi
lesquels, après 4 à 6 mois d’observation, 10 ont mis en place une
politique de dépistage + PC pour les porteurs et 9 ont continué
d’utiliser les PS seules. Dans tous les services de réanimation,
un dépistage pour SARM et ERV a été réalisé à l’entrée, puis
une fois par semaine, mais les résultats n’étaient rendus que
dans le groupe avec PC. Par ailleurs, dans les deux groupes
des PC étaient prises pour les patients avec des prélèvements