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Mise s au p oint
Mise s au p oint
Psychotherapy, addictive
behaviour, treatment model
M. Facon
La PNL et les addictions
Michel Facon*
La Programmation Neuro Linguistique (PNL) a pris naissance
dans le décor de la Californie des années 1970 autour de deux
institutions caractérisées par l’ouverture d’esprit, la créativité et
la préoccupation constante de l’interdisciplinarité : l’Institut
Esalen et l’université de Santa Cruz. Dans ce décor se croisent,
dialoguent et cherchent des spécialistes d’origines très diverses :
psychologues, linguistes, philosophes, mathématiciens, informaticiens, cybernéticiens, spécialistes des neurosciences et des
sciences cognitives… pour n’en citer que quelques-uns. C’est sur
ce terrain que deux universitaires de talent se rencontrent :
Richard Bandler, psychologue, informaticien et mathématicien, et
John Grinder, professeur de linguistique et élève de Noam
Chomsky, linguiste de renommée internationale. Tous deux sont
préoccupés par des questions épistémologiques communes.
Il a fallu six années de collaboration étroite
(1972 – 1978) pour que ces deux universitaires de haut niveau découvrent les fondements d’une nouvelle science qu’ils ont
baptisée PNL en 1976 et qu’ils ont commencé à enseigner en 1977. Cette science,
aujourd’hui présente sur les cinq continents, concerne la communication, l’apprentissage, le changement et s’adresse
autant aux individus qu’aux groupes. Les
réponses aux questions épistémologiques
évoquées ci-dessus ont d’abord été obtenues par le biais de la modélisation d’experts réputés pour obtenir des résultats dans
leur spécialité : Virginia Satir, thérapeute
familiale, Frédéric Perls, père de la
Gestaltthérapie, et Milton Erickson, psychiatre hypnothérapeute et père des thérapies brèves.
On ignore les raisons exactes et sans doute
complexes qui ont poussé Bandler et
Grinder à commencer à enseigner la PNL
hors du milieu universitaire. Mais c’est là
une décision qu’ils ont prise en 1977, en
accord avec la mission qu’ils s’étaient don* LESFPNL, 12, avenue Parmentier, 75011
Paris.
née : faciliter le processus de transfert des
compétences, donc le développement et
l’acquisition de savoir-faire. La PNL est
une science qualitative dont l’épistémologie
constructiviste est résolument orientée vers
l’action. C’est un modèle multidimensionnel qui s’inscrit dans un cadre éthique et
qui articule étroitement un modèle intégral
de la personnalité, des présupposés sur
l’homme et la relation, des schémas d’excellence en matière de communication et
des techniques de travail. En profondeur, et
sous-jacents à ces quatre axes, on note la
présence de fondements théoriques solides,
des concepts et des outils d’analyse, une
méthodologie de recherche et des options
épistémologiques. Cette discipline ne
s’oppose à aucune théorie actuellement
en vigueur, et je pense profondément que
les querelles de clocher auxquelles on
assiste souvent lors des débats entre
scientifiques et experts pourraient bien se
comprendre à partir de la méconnaissance
qu’ont souvent les uns et les autres des
présupposés qui sont aux fondements des
différentes sciences : les leurs et celles
des autres…
Pour sa part, l’addictologie n’échappe pas à
cette caractéristique sans aucun doute sou-
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The neurolinguistic programmation (NPL)
took place first in the California of the
seventies. The construction of the (NPL)
model resumed hereby, started in 1988.
The author insists on the process of change.
Due to the directly operationnal character
of its concepts. The NPL considerably facilitates the field practice
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Mots-clés : Interviews, Psychotherapy,
Prevention.
haitable, mais parfois trop freinante à
l’égard des actions possibles…
La PNL en addictologie
Pluridisciplinaire de fait, le champ de l’addictologie est investi, comme chacun sait,
par des professionnels divers, dont les pratiques découlent de savoirs de base engendrés par des épistémologies fort différentes.
Ces dernières sont rarement interrogées
quant à leurs fondements et à leurs visées.
Il s’ensuit tout naturellement que chaque
acteur de terrain a fortement tendance à ne
voir midi qu’à son horloge et rencontre des
difficultés à adopter une “multiperspective” pourtant nécessaire pour communiquer
avec ses collègues de formations différentes.
Je pense que ce problème est majeur et
qu’il concerne plus particulièrement les
spécialistes des sciences humaines entre
eux, mais n’épargne pas non plus la communication entre sciences dites “dures” et
sciences humaines. Les conséquences se
font ressentir au niveau de la pratique des
entretiens et des psychothérapies. Cela
explique aussi, semble-t-il, les difficultés
que rencontrent la constitution de réseaux
performants et la mise en œuvre d’une prévention efficace.
Sensible à ce problème, je propose d’adopter une position résolument pragmatique,
c’est-à-dire orientée vers l’efficacité. Je
rappelle que notre mission première d’addictologue est d’aider réellement la personne addictive à s’aider elle-même. Pour ce
faire, il convient de s’inscrire dans un cadre
éthique solide et de mettre en œuvre une
technologie qui conduit à des résultats
concrets et vérifiables sur le terrain. La
pratique se trouve ainsi réorientée vers des
résultats et non vers des tentatives de justification de théories avancées préalablement. J’ai maintes et maintes fois constaté
que l’acteur de terrain privilégie les théories auxquelles il adhère au détriment de la
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pratique, et que “en savoir plus” ne conduit
pas automatiquement à “savoir en faire
plus”. Par ailleurs, savoir “ce qu’il faut faire”
(le Quoi faire) ne renseigne pas sur la manière de le faire (le Comment faire).
Sans piste valable et validée concernant le
Comment faire, l’acteur de terrain n’obtient pas toujours les résultats escomptés.
Au fil des années de pratique, il se surprend à “faire plus de la même chose” pour
n’obtenir que… les mêmes résultats parfois
décevants, quand il ne s’enlise pas dans un
syndrome d’épuisement professionnel, le
burnout des Anglo-Saxons. Je crois très
sincèrement qu’il y a un réel problème de
formation des addictologues, toutes professions confondues, ne serait-ce qu’au niveau
des entretiens mis en œuvre. Les excellents
théoriciens ne sont pas forcément les
meilleurs praticiens en situation interactive
avec la personne addictive. Savoir parler
brillamment des personnes addictives n’a
pas grand-chose à voir avec la pratique des
entretiens avec elles. Les théories ne
conduisent pas forcément à la mise en
œuvre d’une aide efficace.
Pourtant, des solutions existent dans la
mesure où chacun peut constater que certains acteurs sont des “experts” reconnus
pour obtenir des résultats vérifiables sur le
terrain. Ces experts sont dotés de compétences réelles, mais le plus souvent inconscientes : l’expert sait qu’il obtient des
résultats, mais ne sait plus comment il les
obtient et par conséquent a du mal à enseigner son savoir-faire à d’autres. Inconsciente ou mal consciente, sa compétence
demande d’abord à être modélisée avant
d’être enseignée. Ce savoir-faire, ainsi
repéré, décrypté, formalisé et organisé sous
une forme transmissible, peut alors être
transféré à d’autres qui obtiendront des
résultats analogues ou très voisins. Le critère
de cette modélisation réussie n’est pas le
vrai ou le faux, mais la faisabilité.
On comprend dès lors, que le “PNListe”
qui est avant tout un modélisateur, peut
apporter beaucoup en pratique addictologique…
Les lignes qui suivent montrent que cette
méthodologie s’est révélée “payante” en
pratique quotidienne. Elle a même permis
de faire quelques découvertes inattendues.
Il ne s’agira ici, dans le cadre de cet article,
que de donner un aperçu sur les résultats
pratiques obtenus.
Les présupposés des experts
compétents
Les modélisations ont conduit à mettre au
jour les postulats ou axiomes à partir desquels opèrent les experts. Ces présupposés
sont en fait des “croyances de base” qui
guident leur pratique. Personne ne saurait
démontrer leur véracité. En revanche, lorsqu’on les adopte, ils conduisent à des résultats et c’est cela qui fait toute la différence
au niveau de la pratique.
En voici quelques-uns parmi les plus productifs…
1) Une personne ne saurait être confondue
avec les comportements qu’elle produit. C’est
dire que le recours à l’alcool, à tout autre produit psychotrope ou à certaines conduites
addictives (achat compulsif, automutilation,
boulimie…) sont avant tout des comportements (3), c’est-à-dire quelque chose qu’une
personne fait. Ce comportement est appris,
observable, descriptible, explicitable et changeable. En ce sens, il est impropre de dire
qu’une personne “est” alcoolique. Il est préférable de dire qu’elle s’alcoolise.
Mais la notion de comportement est plus
complexe qu’il n’y paraît. La face visible
externe de ce comportement est étroitement reliée à l’état interne de la personne,
c’est-à-dire à ce qu’elle ressent à un
moment donné (sensations, émotions, sentiments). Comportement et état interne sont
inséparables : ils sont comme les deux
faces d’une pièce de monnaie. L’état interne, quant à lui, est le résultat des processus
internes, c’est-à-dire des idées, pensées,
croyances et valeurs du sujet. État interne et
processus internes sont, eux aussi, inséparables.
En d’autres termes, de manière simplifiée,
s’il fallait à tout prix présenter les choses
de manière séquentielle, on pourrait dire
ceci : le comportement addictif est engendré par ce que l’on ressent, et ce que l’on
ressent est fonction de ce que l’on pense.
Cette manière de concevoir les choses doit
impérativement se refléter dans les paroles
de l’aidant et du thérapeute lorsqu’ils sont
en situation interactive avec la personne
dite addictive.
S’adonner est dès lors un processus, c’està-dire quelque chose que l’on fait (en pensées, en émotions et en actes) et non
quelque chose que l’on “est”. L’identité de
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Le Courrier des addictions (4), n° 1, Janvier/Février/Mars 2002
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la personne se trouve ainsi radicalement
séparée des comportements qu’elle met en
place dans un contexte donné. On notera
par ailleurs qu’il est plus facile d’aider un
sujet à changer ses comportements que de
l’aider à changer sa nature profonde.
Cette conception du comportement, très
proche de celle du cognitivo-comportementalisme, permet d’inclure ce que d’autres
nomment “les conduites addictives”.
2) On l’a constaté précédemment, les
addictions ne sont pas définies strictosensu comme étant des maladies. Cela
n’exclut pas, bien entendu, que les comportements addictifs ne puissent pas, au fil du
temps et selon la vulnérabilité du sujet,
conduire à de vraies maladies nécessitant,
elles, le recours obligé au médecin.
3) Dans le cadre d’un entretien ou d’une
psychothérapie, le comportement addictif
est conçu comme une solution mise en
place par le sujet lui-même et non comme
un problème (4). Pour installer une relation
de confiance avec le sujet, il est en effet
nécessaire d’envisager les choses de son
point de vue (et seulement de son point de
vue !). Cette position du “PNListe” ne
souffre aucune exception : elle contribue à
créer chez le sujet le sentiment d’être compris et évite à l’aidant d’avoir à se confronter
avec le sujet en faisant naître des “résistances” (5), voire un phénomène de “déni”.
4) Non seulement le comportement addictif
est présenté comme une solution, mais il
s’agit de la meilleure solution (4) qu’a pu
mettre en place le sujet, compte tenu des
circonstances et des ressources dont il dispose. Bien sûr, chacun sait que cette solution risque fort d’entraîner, au fil du temps,
des problèmes réels. On verra plus loin que
le but de la thérapie n’est pas de priver le
sujet de sa solution, mais plutôt de l’aider à
en mettre d’autres en place, plus efficaces
encore. Il ne s’agit pas de renoncer à faire
X ou Y mais de faire mieux que X ou Y.
Cette démarche, qui peut surprendre, se
soutient à partir du présupposé suivant.
5) Le comportement addictif, en tant que
meilleure solution adoptée par le sujet, vise
des intentions positives. Le “PNListe”
n’adhère pas un seul instant à l’idée que le
comportement incriminé soit “auto-destructeur” comme on l’affirme trop souvent. Cette idée appartient à certains
aidants et non à la personne addictive. D’où
la question très classique que ne manquera
pas de poser le “PNListe” : “En buvant
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comme tu le fais, que veux-tu faire de positif
pour toi ?” Le comportement déjà séparé de
la personne, se trouve ainsi relié à un service
qu’elle veut se rendre à elle-même. Cette
manière de faire s’est révélée l’une des plus
payantes au cours des entretiens : le sujet se
sent compris, déculpabilisé et s’installe dans
un état interne favorable à la suite de l’entretien. Il prend conscience qu’il existe en lui un
mécanisme qui, bien que critiqué négativement, ne cherche tout compte fait qu’à lui être
utile. Il amorce de ce fait une sérieuse réconciliation avec lui-même et renforce du même
coup son estime personnelle.
Le mécanisme addictif est investi comme
ayant été appris, utile et orienté vers la vie
ou la survie. Il ne s’agira pas dans la thérapie de “désapprendre” ce mécanisme mais
d’en apprendre d’autres, plus efficaces,
toujours destinés à satisfaire les intentions
positives du comportement mis en question. Plus on a de choix, mieux cela vaut !
Ce n’est en effet qu’à partir du moment où
le sujet se verra proposer de meilleures
solutions que le recours à l’addiction qu’il
se motivera pour entamer une réelle
démarche de changement et d’évolution.
Encore une fois, la valeur des présupposés
exposés ci-dessus ne se mesure pas par leur
“vérité”. Ce sont ceux que mettent en jeu
les experts efficaces. Leur valeur se mesure à l’aune de leur efficacité en pratique.
L’exemple pris sera celui d’une personne en
difficulté avec ses alcoolisations, mais chacune des propositions avancées pourra aisément être transférée aux autres addictions.
Sans être tout à fait assimilable à une “personnalité multiple” (multi personnality disorders, ou MPD), il est opportun de concevoir
la personne en difficulté avec l’alcool comme
étant en quelque sorte clivée entre deux parties d’elle-même : une partie sobre (PS) et
une partie alcoolique (PA). Il y a, d’un côté,
celle qui veut boire (PA) et, de l’autre celle
qui voudrait, soit ne pas boire, soit contrôler
ses consommations “comme tout le monde”
(PS). Ce concept de dissociation est au cœur
du modèle PNL concernant les addictions.
PA et PS sont observables et radicalement
différentes l’une de l’autre. Leurs postures,
gestes, intonations de voix, pensées, ressources, compétences. Sont différents.
Comme il a été dit plus haut, les comportements produits par PA et PS sont conçus
comme des moyens pour atteindre des
objectifs positifs. Ce principe de base ne
souffre aucune exception.
Exemple : PA peut avoir pour intention de
désangoisser le sujet. L’alcoolisation est
alors un moyen, le meilleur à cet instant,
pour atteindre cet objectif.
Cette méthode de recadrage a pour résultat de
dédramatiser, déculpabiliser et de réconcilier
le sujet avec cette partie de lui-même qui le
pousse à boire. On l’aura compris, cette dissociation est une manière d’exprimer le
conflit intrapsychique essentiel. Nous
n’avons jamais rencontré une personne dite
“alcoolique” qui ne soit pas d’accord avec
cette manière de présenter le conflit.
La dissociation est séquentielle
Il existe deux types de dissociation :
séquentielle et simultanée. Dans la dissociation simultanée, les deux parties en
conflit sont présentes en même temps. De
nombreuses techniques de psychothérapie
permettent de régler ce type de conflit.
À l’opposé, la dissociation est dite séquentielle lorsque les deux parties ne sont
jamais synchrones. C’est ce deuxième cas
de figure qui se présente lorsqu’il s’agit de
problématique de conduites addictives. Du
point de vue de la communication avec le
sujet “alcoolique”, cette dissociation
séquentielle a des incidences qu’il est
impossible d’ignorer :
– Les deux parties PA et PS n’étant pas présentes en même temps, la communication
entre elles est quasi inexistante. Le sujet est
en quelque sorte dés-uni, chaque partie
ignorant l’autre.
– Lorsque le thérapeute communique avec
la personne, il communique soit avec PA,
soit avec PS, mais jamais avec les deux en
même temps.
On comprend aisément le dilemme dans
lequel se trouve placé l’aidant s’il a
conscience de cette dissociation. Si le thérapeute travaille avec PS, il ne travaille pas
avec la partie qui a le problème : PA est
alors absente. Au contraire, s’il travaille
avec PA, c’est alors PS qui est absente !
La grande majorité des procédures thérapeutiques existantes actuellement ne sont
pas conçues pour travailler dans ce cadre de
la dissociation séquentielle et ne permettent de régler que les conflits engendrés par
une dissociation simultanée. C’est ainsi
que pour rester dans un cadre PNL, l’application directe de la PNL à la personne en
difficulté avec l’alcool peut constituer un
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leurre, car elle ne règle pas le noyau essentiel de la problématique.
Par exemple, si le thérapeute en venait à
travailler seulement avec PS, comme cela
est souvent le cas, il renforce à son insu la
position de PS à un tel point que la PA se
sentant mise à l’écart déclenche une rechute
(réaction polaire). Pour rester dans un cadre
gagnant/gagnant, il convient de mettre en
place une procédure d’intervention dont
l’objectif est d’amener PA et PS à être présentes en même temps. En d’autres termes,
il s’agit de transformer la dissociation
séquentielle en une dissociation simultanée
avant toute autre démarche. Cette procédure
est une condition sine qua non de toute thérapie ultérieure.
Cette intervention, une fois réalisée, rétablit la communication entre les deux parties
et permet au thérapeute de travailler avec la
nouvelle partie (NP) ainsi apparue.
Sur le plan technique la mise en application
de l’intervention précédente nécessite un
thérapeute qui soit capable de faire émerger
à volonté la PA. Cela peut se faire en
employant tout un éventail de procédés
aujourd’hui bien codifiés.
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poin t
La stratégie d’alcoolisation
La stratégie d’alcoolisation, qui appartient
au processus interne, décrit les opérations
mentales effectuées par le sujet lorsqu’il se
donne envie de boire. Précise et concrète,
elle est décrite en termes de modalités sensorielles (le vu, l’entendu, le senti, l’olfactif et le gustatif). Elle n’est pas spécifique à
“l’alcoolique” et n’a pas de caractère
incoercible. En d’autres termes, elle n’explique que la simple envie de boire, laissant
le sujet libre de boire ou de ne pas boire.
Elle doit être impérativement distinguée du
point de vue de l’intensité de la compulsion
à s’alcooliser (paragraphe ci-après). Au
fond, la stratégie d’alcoolisation représente
la réponse à la question : “Comment fait
une personne en son for intérieur pour se
donner envie de boire ?” Stratégie d’alcoolisation et compulsion à s’alcooliser sont
des mécanismes intriqués : si le premier
s’explique en termes de modalités sensorielles, le second s’explique en termes de
submodalités sensorielles (luminosité,
brillance, distance…). La stratégie d’alcoolisation est le processus interne déclenché
par la PS lorsqu’elle doit gérer émotionnel-
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lement un contexte difficile. Si elle est
nécessaire pour déclencher la PA, elle n’est
cependant pas suffisante. Elle comporte le
plus souvent deux étapes finales au cours
desquelles le sujet se voit boire dans un
contexte donné (comme sur un écran mental) avant d’être en train de boire mentalement dans le même contexte (comme s’il
était dans une réalité virtuelle).
La stratégie d’alcoolisation est inconsciente
ou mal consciente, mais il est possible techniquement de la mettre en évidence par
l’observation attentive du sujet et par un jeu
de questions très spécifiques.
Une fois formalisée, elle peut être aisément
déclenchée soit par le sujet lui-même, soit
par l’intervenant. On notera que la question
“pourquoi… ?” n’est pas pertinente pour
mettre en œuvre une telle stratégie.
La compulsion à s’alcooliser
processus internes concomitants, certes, mais
différents. La compulsion appartient à la PA.
La compulsion, mécanisme très ponctuel et
ultra-rapide, intervient au cours de la dernière
étape de la stratégie d’alcoolisation, juste au
moment précis où le sujet qui vient de se voir
en train de boire se retrouve mentalement dans
la situation même où il est en train de boire.
On peut dire pour résumer : la PS est placée
dans un contexte qui lui fait ressentir une
émotion désagréable et difficilement gérable
pour elle. Cette émotion (état interne)
déclenche la stratégie d’alcoolisation et, par
conséquent, l’envie de boire. En fin de stratégie, la compulsion intensifie considérablement cette envie de boire qui devient un
besoin irrésistible de s’alcooliser. Tout se
déroule comme si la PS avait passé le relais à
la PA pour solutionner le problème qui se
présente à elle. À ce stade, la personne en
difficulté avec l’alcool n’a pas encore bu
réellement. Elle n’a pas encore ingéré la
molécule d’alcool. Cependant, l’expérience
clinique force à constater que, même sans
avoir encore bu, elle se sent déjà nettement
mieux…
Comment l’alcoolique pourrait-il se sentir
déjà mieux sans avoir bu ?
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La compulsion en elle-même conduit à
déclencher une attraction irrésistible pour
l’alcool. Le sujet ne peut pas ne pas boire
lorsque la compulsion se déclenche (“Il faut
que je boive, je ne peux pas ne pas boire, c’est
plus fort que moi…”).
Le mécanisme ultra-précis de la compulsion se détecte aisément au niveau des submodalités sensorielles. Ce mécanisme est
le plus souvent d’ordre visuel mais peut
aussi, à l’occasion, être de nature auditive
et même kinesthésique.
Ce mécanisme compulsif comporte les éléments suivants : un objet (ici une boisson
alcoolique), une distorsion au niveau de la
représentation sensorielle (luminosité,
brillance…), un ressenti dit compulsif et
l’acte compulsif en lui-même (boire et ne pas
pouvoir ne pas boire). La compulsion démultiplie la simple envie de boire engendrée par
la stratégie d’alcoolisation pour en faire une
attraction irrésistible à s’alcooliser.
Dans le cadre de la PNL, il est possible : de
diagnostiquer une compulsion ; d’en mettre
en évidence le mécanisme précis ; d’éliminer
cette compulsion. On notera bien que, lorsque
le thérapeute a éliminé la compulsion, l’attraction irrésistible pour l’alcool a disparu
définitivement. Toutefois, la simple envie de
boire, à laquelle le sujet peut aisément surseoir, subsiste.
La technique permet de bien distinguer qu’envie de boire (ou simple désir d’alcool) et
attraction irrésistible sont le résultat de deux
La séquence kinesthésique
Il est bien évident que “l’alcoolique” ne boit
pas en raison du caractère toxique de l’alcool, mais pour ressentir les effets psychotropes de l’alcool. Concernant ces derniers,
les choses se passent comme si le cerveau
avait codifié les souvenirs des effets psychotropes de l’alcool, c’est-à-dire la succession
des ressentis de la PA. C’est cette succession
que l’on nomme séquence kinesthésique
(SKi). Il est possible de détecter cette séquence et de la formaliser de la manière suivante :
K1 ➝ K2 ➝ K3 ➝ K4 ➝ K5.
Dans cette séquence, chaque K représente
un ressenti particulier. Une fois repérée,
traduit en langage verbal le découpage du
flux des éprouvés sensoriels du sujet en
l’absence de toute consommation d’alcool.
Cela signifie bien que le sujet (comme le
thérapeute) peut alors déclencher à volonté
et facilement les effets psychotropes de
l’alcool sans en ingérer la molécule. Cette
séquence peut se découper en 5 ou 6 éléments. Elle appartient à la PA et elle est
caractéristique d’un sujet donné.
En pratique, cette séquence peut être amé-
Le Courrier des addictions (4), n° 1, Janvier/Février/Mars 2002
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liorée (exemple : on peut en éliminer les
effets secondaires indésirables !). Elle peut
être accélérée (les effets psychotropes sont
obtenus plus vite qu’avec une alcoolisation
réelle !). Les effets psychotropes peuvent
être intensifiés.
Techniquement, elle est un des moyens que
peut employer le thérapeute pour enclencher
la PA en vue d’effectuer l’intervention destinée à réduire la dissociation séquentielle à la
dissociation simultanée. (Cela veut également dire qu’il est relativement facile d’apprendre à un alcoolique ou à un toxicomane à
obtenir les effets du produit sans en absorber
la molécule).
L’existence de la séquence SKi éclaire le
phénomène du flash-back chez le toxicomane ou l’ivresse mentale (cuite sèche)
chez l’alcoolique.
Le comportement alcoolique, cas particulier de l’alcoolisation, peut être défini
comme l’utilisation par le sujet d’une dissociation sévère dans les contextes de la vie
quotidienne difficilement gérables autrement. La finalité d’un tel mécanisme est de
l’ordre de l’évitement d’un état interne
désagréable et de la mise en place d’un
fonds émotionnel permettant la survie.
Dans le cadre de ses objectifs positifs à
l’égard du sujet dans sa globalité, la PA
produit un comportement d’alcoolisation
qui constitue un mécanisme de survie.
C’est dans ce sens que le comportement
alcoolique est plus une solution qu’un problème.
On comprendra facilement que demander à
un alcoolique de cesser de boire d’une
manière ou d’une autre, sans autre forme
de procès, c’est lui demander, voire exiger
de lui, de renoncer à la meilleure des solutions qu’il a pu mettre en place jusqu’ici.
Le système “causal” d’Aristote
Il est possible de mettre un peu d’ordre dans
le matériel conceptuel du champ alcoologique en faisant appel aux quatre causes chez
Aristote. Ce dernier distingue en effet :
Les causes formelles
Elles sont liées aux définitions et présupposés posés par le spécialiste et à sa manière de
percevoir les choses. La cause formelle est ce
qui définit le caractère essentiel d’un phénomène. Les implications concernant les
mesures à mettre en œuvre ne sont pas les
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mêmes si je définis l’alcoolisme comme une
maladie, un comportement, un phénomène
héréditaire, une sociopathie, etc. Autrement
dit, la cause formelle en dit souvent plus sur
les intentions de l’expert que sur le phénomène perçu en lui-même.
rent ; pour organiser les informations de
manière à apporter des solutions.
Les causes antécédentes (ou mécaniques)
C’est la forme de causalité à laquelle on
pense le plus souvent pour décrire un phénomène. Alors que la cause formelle est
hors du temps, la cause antécédente se rattache clairement au passé et évoque une
chaîne d’actions, de décisions, d’événements, qui s’inscrivent dans une relation
linéaire de cause à effet.
En matière d’alcoolisme, faire appel à
l’histoire personnelle du sujet pour expliquer les difficultés actuelles avec l’alcool
relève de ce type de causes.
Comme on a pu le constater, il est possible
de recueillir un ensemble d’informations
dans l’ici et maintenant (causes contraignantes) qui s’organisent en une sorte de
système ayant “valeur explicative” : la stratégie d’alcoolisation, la séquence kinesthésique, la compulsion, le clivage PA/PS…
Ce sont les aspects synchroniques de l’alcoolisme, les éléments et facteurs mis en
jeu appartenant à un seul et même moment
de la vie du sujet.
Mais dès le moment où l’on se demande
d’où vient la dissociation, comment s’estelle installée, on entre dans le domaine des
causes antécédentes ou dans l’ordre diachronique. L’esprit est alors orienté vers le
passé…
Cette dissociation a-t-elle été causée par le
produit alcool ? Était-elle présente avant
l’alcoolisation ?
Qu’est-ce qui rend compte que certaines
personnes s’alcoolisent sans que cela ne
leur pose de problème ? Qu’est-ce qui fait
que d’autres, au contraire, éprouvent plus
ou moins vite des difficultés avec l’alcool ?
Dans mon expérience clinique personnelle,
j’ai trouvé que, dans environ un tiers des
cas de comportement addictif, on note la
présence d’un ou plusieurs traumatismes
extrêmement sévères (viols, incestes,
enfants battus, deuils…). Ces traumatismes
sont en grande majorité antérieurs à tout
comportement addictif. Ils ont eu lieu dans
l’enfance, l’adolescence ou même à l’âge
adulte. Leur extrême sévérité est, souvent,
le caractère socialement inacceptable de
ces traumatismes qui doivent être estimés
principalement en fonction de la mentalité
du sujet à l’âge où ils sont survenus. C’est
ainsi qu’il peut quelquefois s’agir de traumatismes qui pourraient paraître bénins
aujourd’hui mais ne l’étaient manifestement pas à l’époque où ils sont survenus.
Il apparaît alors que c’est au cours de ces
traumatismes que le sujet a mis en place
cette faculté extraordinaire de se dissocier
afin de survivre. Vue sous cet angle, la dissociation peut être considérée comme un
don ou un mécanisme de survie. C’est là,
semble-t-il, que le futur “addictif ” aurait
Les causes contraignantes (efficientes)
Elles sont rattachées au présent et constituent un véritable système de paramètres
qui jouent dans un sens ou dans un autre
sur l’alcoolisme du sujet.
Ces causes sont inscrites dans le contexte :
réactions de l’entourage, lois et règlements
sur l’alcool au travail, insertion ou non
dans le corps social, etc.
Ce sont des contraintes potentielles, présentes ou non, et qui maintiennent la structure du phénomène en place sans toutefois
prendre en compte ses origines.
Les causes finales
Elles sont rattachées à l’objectif visé et aux
effets escomptés et par conséquent reliées
au futur. Elles guident et influencent l’état
présent du système en lui donnant de la
signification, de la pertinence ou une finalité. Aristote disait : “L’esprit fait ce qu’il fait
pour une chose en soi, laquelle chose
détient sa propre fin.”
Les causes finales sont du domaine du rôle
d’une chose ou de son identité en tenant
compte du système plus vaste dans lequel
s’inscrit la chose considérée.
Par exemple, si j’avance que la dissociation
séquentielle de la personne addictive assure
sa survie, je suis dans le cadre des causes
finales. Il en est de même si je dégage les
intentions positives de la PS.
Le système causal ainsi décrit est complexe
mais permet à chaque instant de structurer
un phénomène comme celui des addictions :
pour tenir à son propos un discours cohé-
D’où vient la dissociation
séquentielle ?
19
appris, dans l’urgence, à gérer une émotion
fortement désagréable.
Que ce traumatisme, aussi sévère soit-il,
puisse être considéré comme la seule et
unique “cause” de l’addiction, je l’ignore
totalement. D’ailleurs, cela est d’une
importance secondaire en pratique.
En revanche, l’expérience clinique faite dans
le cadre de la PNL montre que, lorsque les
aspects synchroniques du problème ont été
solutionnés et que le sujet n’a pas encore tout
à fait retrouvé son bien-être, il est utile, et
même nécessaire, de rechercher et de traiter
ces expériences traumatisantes.
La PNL est une discipline très bien outillée
pour atteindre cet objectif.
Mise s
au
poin t
L’empreinte d’alcoolisation
Toujours dans le cadre des aspects diachroniques, on notera que les premières expériences d’alcoolisation constituent souvent,
chez de nombreux sujets, des expériences
hautement significatives. Ce sont elles qui installent l’urgence du recours à l’alcool en raison des modifications de la perception qu’entraîne l’usage de ce produit psychotrope.
On nomme ici empreinte le souvenir inoubliable des effets ressentis dans un contexte
émotionnel difficile (ou même, parfois, cet
“en plus” de plaisir ressenti sans qu’il y ait
forcément une émotion difficile à gérer). Il
est clair que, si ces expériences de référence
avec l’alcool n’avaient pas eu lieu, le rôle
renforçateur des expériences répétées au fil
du temps n’eût même pas à être évoqué. Dès
lors, il y a tout intérêt à faire en sorte d’altérer la représentation mentale de ces expériences avec le psychotrope. C’est réalisable
techniquement avec le même type d’outillage qu’au paragraphe précédent.
Schéma général d’intervention
pour addictions (SGIA)
Ce SGIA est une procédure à géométrie
variable, dont les grandes lignes peuvent
être résumées de la manière suivante :
L’entretien avec la personne addictive
L’entretien a été inclus dans le SGIA et constituerait de manière avantageuse une sorte de
“tronc commun” pour les différents professionnels de la santé, de l’éducation et du
social. Il correspond à l’application des pré-
Mise s au p oint
t
n
i
Mise s au p o
supposés de la PNL en matière de communication efficace et tient compte au plus haut
degré de la dissociation séquentielle décrite
précédemment. Il consiste à établir une solide
relation de confiance avec les trois instances
qui caractérisent l’addictif : la personne totale,
la partie addictive et la partie non addictive. Il
est conduit de manière à éviter “résistance” et
“déni” (6). Il vise aussi à repérer la stratégie
mentale par laquelle le sujet se motive habituellement afin de l’utiliser pour l’aider à se
motiver à mettre d’autres solutions plus efficaces que le comportement addictif (7).
La pratique d’un tel entretien, de haute
technicité, ne demande qu’une dizaine de
jours de formation et un minimum d’entraînement supervisé. Il est rappelé que la PNL
n’est pas une théorie mais un modèle : à ce
titre, elle ne s’oppose à aucune théorie existante en matière d’addiction (8).
L’entretien est conduit en accordant une
grande importance au cadre temporel : les
questions utilisées par l’aidant sont orientées vers le présent et surtout le futur, c’està-dire vers les solutions.
addictif, ce qui garantit un travail qui ne
soulève aucune “résistance”.
– Une fois la (ré)intégration effectuée, il
reste à aider le sujet à adopter des solutions
meilleures que le recours au comportement
addictif. Ici encore, une technique spécifique de PNL (10), impossible de décrire
ici, permet d’effectuer ce travail.
Les nouvelles solutions mises en place se
caractérisent par les qualités suivantes :
elles doivent être plus efficaces et plus
rapides que le recours à l’alcool ou à tout
autre produit. Elles doivent pouvoir être
mises en œuvre à tout moment et en tout
lieu.
Ce travail doit ensuite être vérifié dans les
contextes dans lesquels, auparavant, le sujet
avait recours au comportement addictif. NB :
La fréquente présence du mécanisme compulsif décrit plus haut oblige le thérapeute à
éliminer la compulsion dès qu’il en détecte la
présence. Cette intervention de PNL, dite
compulsion blow out (11), doit être parfois
réalisée au cours de la phase de l’entretien
proprement dit. L’expérience a montré que si
elle ne l’était pas, l’aidant serait susceptible
de la déclencher à son insu !
Mise s
au
poin t
La psychothérapie proprement dite
Sa mise en œuvre nécessite une solide formation et un entraînement supervisé en
PNL. L’approche peut être résumée selon
les deux axes suivants :
Axe synchronique
Le travail, préparé au cours de l’entretien
précédent, se fait en premier lieu dans
“l’ici et maintenant” sans se préoccuper de
la dimension diachronique (sauf toutefois
lorsqu’apparaît un obstacle sérieux).
Le travail psychothérapique sur le seul axe
synchronique se révèle suffisant pour bon
nombre de sujets. À lui seul, il permet de
régler le noyau de la “problématique” du
sujet au niveau de l’identité.
– L’intervention essentielle et incontournable et la (ré)intégration des parties addictive (PA) et non addictive (PNA) dans un
cadre gagnant/gagnant. Cette (ré)intégration est le résultat d’un processus de réconciliation, de recadrages et de négociations
entre les deux polarités PA et PNA. Elle se
fait en appliquant une technique PNL spécifique (9). Elle doit impérativement être
réalisée de telle sorte que les PA et PNA
“fusionnent” en une nouvelle partie (NP)
qui contient à la fois les ressources de PA et
de PNA. À aucun moment il n’est exigé du
sujet qu’il abandonne son comportement
Axe diachronique
Comme on l’a vu, il n’est pas toujours
nécessaire de travailler sur le passé de la
personne addictive.
Il convient cependant de le faire dans les
circonstances suivantes :
– Si on rencontre un obstacle majeur au
cours du travail en synchronie, qu’il s’agisse
de l’entretien ou du début de la psychothérapie. Il va de soi, dans ce cas, que si le
professionnel effectuant l’entretien n’est
pas psychothérapeute, il doit confier ce travail à un psychothérapeute entraîné.
– Si les interventions effectuées sur l’axe
synchronique s’avèrent insuffisantes. Dans
ce cas, il convient, là aussi, de rechercher et
de traiter efficacement les expériences traumatisantes ainsi que les empreintes des premiers recours au comportement addictif.
Conclusion
L’élaboration du modèle PNL résumé ici a
commencé en mai 1988. Son créateur,
Michel Facon, en a poursuivi l’élaboration
pendant trois années consécutives. Il a été
enseigné pour la première fois en 1991 et
s’est considérablement perfectionné au fil
Le Courrier des addictions (4), n° 1, Janvier/Février/Mars 2002
20
du temps et de la pratique. Il a été complété
dernièrement par la prise en compte de la
représentation mentale qu’a le sujet addictif de son système familial (d’origine et
actuel). Il est aujourd’hui enseigné à des
professionnels formés préalablement en
PNL. Il présente des avantages considérables dont le moindre n’est pas de diminuer de façon très significative la démarche
du changement. En raison du caractère
directement opérationnel de ces concepts,
la PNL facilite considérablement la pratique de terrain.
Elle n’est pas une théorie nouvelle qui
viendrait s’ajouter à celles qui existent déjà
mais un ensemble de “savoir-faire” et de
“comment faire” étroitement articulés en
vue d’atteindre des objectifs préalablement
fixés et vérifiables.
À côté de ces avantages évidents, la PNL
présente, bien sûr, des inconvénients surtout liés au paradigme actuellement en
vigueur en addictologie. Parmi ceux-ci, il
en est un que je regrette beaucoup pour ma
part : certaines interventions paraissent
“magiques” pour celui qui n’est pas formé
à cette discipline et cela heurte parfois de
manière frontale le système de croyances
thérapeutiques de certains intervenants. En
réalité, derrière cette magie apparente se
cache une technologie très sophistiquée,
précise et efficace. Et cela ne s’improvise
pas… La puissance de cette technologie
doit avoir pour contreparties une éthique
rigoureuse et sans faille et un sens de la
mission très développé.
Albert Einstein soulignait déjà : “Vous ne
pouvez pas résoudre un problème avec le
même type de pensée que celle qui a
conduit au problème”. Dès lors, on conçoit
aisément que chaque école de psychothérapie ait sa propre manière de penser et que
celle-ci puisse être utile pour traiter certains patients, certains types de problèmes
ou certains niveaux de problèmes. La PNL
n’est pas une nouvelle école de psychothérapie : elle a cherché à synthétiser et à
utiliser, à des degrés divers, ce qu’il y a de
commun à toutes ces psychothérapies (12)
lorsqu’elles donnent des résultats. Elle a
mis en évidence la “structure profonde”
partagée par ces différentes approches lorsqu’elles se montrent efficaces. En ce sens,
la PNL est une synthèse de ce qui fonctionne
déjà. Il convient donc de bien comprendre
qu’elle ne s’oppose à aucune école de psychothérapie existante. Affirmer le contraire
Mise s au p oint
Mise s au p oint
serait méconnaître ses origines, son épistémologie, ses méthodes et son éthique.
Références bibliographiques
1) On peut lire “Modeling with NLP”
Robert Dilts, 1998, Metapublication.
2) L’article ne traite que de l’entretien et de
la psychothérapie avec la personne addictive. On aurait pu y ajouter la pratique de
la prévention, la formation des acteurs de
terrain, la constitution d’un esprit d’équipe
et la pratique des réseaux.
3) “Comportement addictif” a été préféré
à “conduite addictive”. Il est accepté très
largement par la communauté scientifique
et évite, semble-t-il, tout glissement sémantique de jugement (bonne/mauvaise
conduite, etc.).
4) Les notions de “problème” et de “solution” sont relatives. Il nous semble que la
bonne question à se poser est : “problème/
solution, oui, mais pour qui ?”
5) Nous pensons que la “résistance” en
apprend plus sur la façon dont le thérapeute
communique que sur le patient lui-même.
6) S’il fallait vraiment conserver le terme
de “déni”, il conviendrait de le rattacher à
la dissociation séquentielle : la PNA
déniant l’existence de la PA et vice versa.
7) La procédure est nommée “automodélisation” : la stratégie de motivation qui
fonctionne bien dans un secteur est transférée dans un secteur dans lequel le sujet
en a besoin.
8) Sur la structure générale de l’“Entretien
en addictologie”, on peut lire l’article de
l’auteur dans le numéro de la revue THS
du dernier trimestre 2001.
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La circulaire DGS/DHOS n°2002/57
du 30 janvier 2002 définit les nouvelles
conditions de la primo-prescription de la
méthadone
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La nouvelle autorisation de mise sur le marché de la méthadone étend
aux médecins exerçant en établissement de santé la possibilité de prescription, dans le cadre de l’initialisation d’un traitement de substitution
pour les toxicomanes dépendants majeurs aux opiacés.(jusqu’alors réservée aux médecins des centres spécialisés de soins aux toxicomanes ).
Cette évolution vise à favoriser l’accès aux traitements de substitution à
base de méthadone, en diversifiant les lieux et les situations dans lesquels
peut être entrepris un tel traitement, dans le cadre d’un suivi médico-psycho-social adapté.
La mise en place du traitement correspond aux cas suivants :
– à l’occasion d’une hospitalisation, notamment, pour suivi obstétrical,
pathologies somatiques graves de type infectieux, soins psychiatriques,
traumatologie et soins de suite ;
– en milieu pénitentiaire, prescription par un médecin d’une équipe en
charge des soins somatiques ou psychiatriques ;
– en consultation à l’établissement de santé en ambulatoire.
La circulaire du 30 janvier 2002 insiste particulièrement sur l'organisation
du relais à l’issue de la prise en charge en établissement de santé ou en
établissement pénitentiaire, soit vers un médecin de ville, soit vers un
centre spécialisé. Ce relais constitue un aspect fondamental de la prise en
charge et doit être envisagé, avec le patient, dès l’indication de la prescription. S’agissant d’un stupéfiant, la prescription doit être faite sur une
ordonnance sécurisée. La durée maximale de prescription est limitée à 14
jours.La délivrance est fractionnée par périodes de 7 jours.Les conditions
de délivrance, qui correspondent aux différents cas de prescription, sont
les suivantes :
– dans les cas où le patient est hospitalisé, le traitement est délivré quotidiennement en présence d’un infirmier, la méthadone étant fournie par
9) Pour des renseignements à ce sujet,
consulter les articles disponibles sur
http://lesfpnl.free.fr
10) Lire un exemple concret sur
http://lesfpnl.free.fr (2 articles : “La
Compulsion à s’alcooliser”).
11) Il serait aisé de montrer que la PNL a
emprunté à Pavlov, au behaviorisme, aux
thérapies cognitivo-comportementales, à la
Gestalt-thérapie, la psychanalyse, la thérapie orientée sur le client, les thérapies familiales systémiques, les thérapies orientées
sur la solution, l’hypnose éricksonienne…
Mise s
au
poin t
NB : Pour tous renseignements concernant la
PNL, s’adresser à NLPNL, association francophone des certifiés en PNL (site Internet :
www.nlpnl.net Tél./Fax/Rép : 01 69 01 62 66.
la pharmacie à usage intérieur de l’établissement ;
– en milieu pénitentiaire, la méthadone est délivrée
conformément à la circulaire interministérielle du 5
décembre 1996 relative à la lutte contre l’infection
par le VIH en milieu pénitentiaire, qui prévoit une administration à chaque
prise par le personnel soignant ;
– pour ce qui concerne la consultation externe, le médecin prescripteur
devra déterminer, en accord avec le patient, le pharmacien d’officine qui
réalisera la dispensation du traitement. Le pharmacien choisi doit être
contacté par le médecin. Le nom du pharmacien qui assurera la dispensation sera inscrit sur l’ordonnance établie par le médecin. La prescription
pourra, en cas de nécessité, préciser que la dispensation doit se faire
quotidiennement.
L’obésité pathologique et la toxicomanie
ont des caractéristiques cérébrales communes
Brèv s
Brè ves
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On savait qu’une réduction de l’activité cérébrale dopaminergique
modifiait les sensations de plaisir, et pouvait contribuer à accroître
l’obésité comme la toxicomanie. Les images cérébrales réalisées par
caméra à positrons (PET-scan) sur 10 patients atteints d’une obésité
sévère (5 hommes, 5 femmes), comparés à 10 sujets contrôle (7
hommes, 3 femmes), ont objectivé la relative pauvreté en récepteurs
nerveux à la dopamine D2 dans le striatum des obèses : les sujets
obèses avaient un indice de masse corporelle (IMC) de 51,2 et les
sujets contrôle de 24,7 (l’obésité est avérée pour un IMC supérieur
à 30). Ce déficit est impliqué également dans les addictions à la cocaïne, à l’héroïne et à bien d’autres drogues. A contrario, les drogues
comme la cocaïne, qui bloquent la recapture de la dopamine dans l’espace intersynaptique, en augmentent donc la concentration, font baisser l’appétit. À l’inverse, celles qui verrouillent ces récepteurs
augmentent l’appétit et provoquent un gain de poids.
– Robert Mathias, staff writter Nida Notes. Étude de Wang G-J,Volkow N
F. A.R.
(New-York). Nida Notes octobre 2001; n° 4, 16 : 10-3.
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