A DOSSIER

La Lettre du Gynécologue • n° 376 - novembre 2012 | 5
DOSSIER
A
près le gynécologue de ville, le chirurgien est
celui qui voit la patiente en premier dans le
parcours de prise en charge thérapeutique
du cancer du sein. Lorsque le traitement commence
par la chirurgie, c’est a priori que la maladie est à
un stade précoce, sur lequel on peut agir, et donc
intervenir sur le destin de la patiente.
Mais si la patiente est venue jusqu’au chirurgien, c’est
que, déjà, elle est en passe d’agir sur son destin. Le
fait d’avoir décidé (accepté ?) de consulter un spécia-
liste dans la thérapeutique de son cancer est déjà une
action sur son destin. Nous avons tous néanmoins des
exemples de femmes qui sont venues jusqu’à notre
consultation… pour finalement ne jamais venir se
faire opérer, alors qu’elles étaient à des stades guéris-
sables, elles ont donc agi sur leur destin, en décidant
de laisser la maladie les gagner. Nous avons également
des exemples de femmes qui ont refusé des traite-
ments adjuvants lourds, avec une rémission complète à
l’issue. Elles ont agi sur leur destin en refusant les effets
indésirables du traitement, se créant ainsi une meil-
leure qualité de vie, mais avec peut-être une angoisse
supplémentaire. Comment agir sur son destin ?
Faire ses mammographies
permet-il d’agir sur son destin ?
En faisant ses mammographies de dépistage, on est
censée avoir un cancer diagnostiqué plus tôt, donc pris
en charge plus tôt, avec de plus amples chances de
guérir, et également des traitements moins agressifs.
En France, le dépistage est organisé et gratuit. Il n’est
pas obligatoire et une femme peut décider de ne pas le
faire. Dans les pays où le dépistage est payant et non
organisé, les femmes sont libres de le faire ou non, avec
une démarche plus volontaire d’agir sur son destin.
Il existe un fort consensus concernant le dépistage
entre 50 et 69 ans. Avant 50 ans et après 70 ans, le
dépistage systématique est controversé.
L’incidence du cancer du sein a probablement été
augmentée artificiellement dans les années 1980
du fait du dépistage. Cet effet a diminué à partir
de 1999 (1).
Autrement dit, le fait de se faire dépister un cancer
précocement joue fortement sur le destin, car il
aurait peut-être été diagnostiqué 5 ou 10 ans plus
tard sans impact sur la survie d’une femme donnée.
D’un autre côté, le fait de diagnostiquer tôt ce cancer
a peut-être permis de sauver une vie, ou d’avoir un
traitement moins agressif. Le taux de mortalité par
cancer du sein a diminué à partir de 1990, possible-
ment en partie grâce à la prise en charge précoce
liée au dépistage (2).
La question essentielle est de savoir si le dépistage
du cancer du sein par mammographie diminue la
mortalité par cancer du sein. Pour cela, 9 études
randomisées ont inclus plus de 650 000 femmes
(3). Une méta-analyse a montré une réduction du
risque de 34 % de la mortalité par cancer du sein
par 7 ans de suivi (4).
Ne pas faire sa mammographie pourrait donc nous
faire prendre un risque pour notre vie.
Une étude, sur 4 réalisées en Suède, a montré une
réduction de la mortalité toutes causes confon-
dues. Elle concernait 247 000 femmes avec un suivi
médian de 15,8 ans. Le risque relatif ajusté sur l’âge
était de 0,98 (5).
Il est néanmoins difficile de dire si la réduction de la
mortalité liée au cancer du sein depuis 1990 (30 %)
est en relation avec le dépistage ou avec les trai-
tements (tamoxifène, antiaromatases). Différents
modèles statistiques ont permis d’évaluer la dimi-
nution de la mortalité liée au dépistage à 10 %, ce
qui est plus modeste que ce qui est suggéré par les
essais (6).
Pour les femmes de plus de 70 ans, une espérance
de vie plus courte diminue le bénéfice du dépistage.
L’incidence du carcinome canalaire in situ (CCIS)
augmente avec l’âge. Or, il n’est pas certain que le
traitement du CCIS augmente la survie (7-9). Se faire
dépister après 70 ans peut conduire à des diagnostics
Cancer du sein : peut-on agir
sur son destin ?
Breast cancer: can we change the course of destiny?
Virginie Fourchotte*
* Chirurgie gynécologique, séno-
logique et cancérologique, institut
Curie, Paris.

6 | La Lettre du Gynécologue • n° 376 - novembre 2012
Points forts
»Le dépistage par mammographie est fortement recommandé aux femmes... Le faire influence-t-il
notre destin ? Et dans quel sens ?
» En cas de cancer mammaire, il y a souvent plusieurs options thérapeutiques, choisir l'une ou l'autre
influence-t-il notre destin ?
de CCIS, et donc à des traitements potentiellement
dangereux à un âge avancé (anesthésie, chirurgie).
En décidant, ou non, de se faire dépister après 70 ans
la patiente agit donc sur son destin.
En résumé, en sachant ce que le dépistage permet de
diagnostiquer et d’éviter, la patiente peut choisir d’agir
sur son destin en faisant ou non sa mammographie.
Prendre un traitement
hormonal substitutif
agit-il sur son destin ?
Une diminution de l’incidence du cancer du sein
à partir de 2003 peut être due à la réduction de
prescription de traitement hormonal substitutif
(THS) depuis la publication de la Women's Health
Initiative (WHI) [10-12]. Ce sont surtout les cancers
hormono-positifs qui ont diminué, ce qui plaide en
faveur de cette théorie (13, 14). L’étude de la WHI
comparant THS versus placebo sur une période de
5,2 ans montrait une augmentation du risque de
cancer du sein dans le groupe THS (HR 24 : 1,24 ;
IC
95
: 1,02-1,50) [15] et de la mortalité par cancer
du sein (HR = 1,96 ; IC95 : 1,00-4,04) [16].
En décidant de prendre ou pas un THS, la patiente
pourrait donc influer sur son destin.
Les femmes à haut risque
(en particulier génétique)
On pourrait être tenté de dire qu’une femme
porteuse (ou susceptible de l’être) d’une mutation
génétique type BRCA ne peut agir sur son destin,
puisque celui-ci est inscrit dans ses gènes.
Il existe des modèles mathématiques pour stratifier
les femmes dans des groupes à risque pour aider à
la décision en termes de dépistage du cancer du sein
(17). Ce genre de modèle aide à savoir si, individuel-
lement, un test génétique, un dépistage particulier,
ou un traitement préventif peuvent être nécessaires
pour une femme (18).
En moyenne, 13 % des femmes développeront un
cancer avant l’âge de 90 ans. Ces outils permettent
un calcul de risque à un âge donné pour la patiente,
dans une période de temps (5 ans), ce qui est plus
représentatif. Par exemple, une femme dont le taux
de risque est de 2,2 % de développer un cancer du
sein dans les 5 ans à l’âge de 70 ans a un risque
“normal”. En revanche, ce même taux de 2,2 % à
40 ans est considéré comme “à haut risque” quand
la moyenne à 40 ans est de 0,6 % dans les 5 ans.
Si on explique cela à la patiente, ce qui est fait en
consultation des femmes à risque génétique, celle-ci
peut prendre des décisions qui agiront sur son destin
(test génétique, dépistage avec imagerie par réso-
nance magnétique [IRM], chirurgie prophylactique).
Elle aura le choix de le faire ou non. De nombreux
modèles ont été développés. Certains calculent le
risque de mutation, d’autres le risque de cancer du
sein sur une période donnée de 5 ans ou sur une vie.
Le modèle le plus utilisé, Breast Cancer Risk Assess-
ment Tool (Gail model), calcule le risque de cancer
du sein dans les 5 ans, et sur une vie avant 90 ans,
fondé sur des caractères individuels et familiaux (19,
20) : âge, âge des ménarches, âge à la première nais-
sance, nombre de cancers du sein dans la famille du
premier degré, nombre de biopsies du sein préalables,
antécédent personnel d’hyperplasie atypique et race
(www.cancer.gov/bcrisktool/).
D’autres modèles ont été développés pour les
patientes ayant une forte histoire familiale (sein
et/ou ovaire) calculant le risque de mutation BRCA.
BRCAPRO, accessible sur Internet, incorpore
6 modèles différents (21) [www4.utsouthwestern.
edu/breasthealth/cagene/].
Ces modèles peuvent aider une femme à comprendre
son risque de développer un cancer du sein, ainsi que les
médecins qui la prennent en charge. Cela peut contri-
buer à la décision d’une démarche de tests génétiques
et/ou de surveillance accrue, voire de prophylaxie.
Garder son sein par rapport à
une mastectomie influe-t-il sur
son destin ?
La question de la mastectomie est toujours difficile
pour la patiente et le médecin qui l’annonce. Les 2
tendances existent : les femmes qui souhaitent abso-
lument la mastectomie, car elles sont rassurées et esti-
ment se donner le maximum de chances de guérison ;
et, inversement, celles qui la refusent absolument.
Mots-clés
Cancer du sein
Destin
Dépistage
Ttraitement
Choix
Highlights
» Screening by mammography
is strongly recommended to
women... Does this affect their
future? And in what way?
» There are often several
therapeutic options to treat
breast cancer. Does the choice
we make influence our destiny?
Keywords
Breast cancer
Destiny
Screening
Treatment
Choice

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DOSSIER
Est-ce qu’une femme influe sur son destin quand elle choisit
la mastectomie totale alors qu’un traitement conservateur est
possible ? Il est établi que le traitement conservateur ne grève
pas la survie (22-24).
Le destin peut néanmoins être influencé par une éventuelle
récidive, qui implique un nouveau traitement. Le risque de
récidive après traitement conservateur augmente avec le
jeune âge, la positivité des ganglions, les récepteurs hormo-
naux négatifs, l’absence de radiothérapie (25).
La mastectomie totale ne garantit pas non plus l’absence de
rechute locale. Le risque de récidive locale après traitement
conservateur va de 5 % à 22 % versus 4 % à 14 % après trai-
tement radical (23, 24, 26-30). Autrement dit, il existe un
risque de récidive locale plus important en cas de traitement
conservateur, par rapport à la mastectomie totale, ce qui
doit être abordé avec la patiente. Elle a une influence sur
son destin avec ce choix chirurgical.
Chirurgie prophylactique
L’annexectomie prophylactique chez les femmes porteuses
d’une mutation BRCA réduit les risques de développer un
cancer de l’ovaire sur une vie (HR = 0,21 ; IC95 : 0,12-0,39).
Elle réduit également les risques de cancer du sein de 30 %
à 75 % (31). Dans le choix de chirurgie prophylactique, la
décision est vraiment d’influer sur le destin, encore plus que
dans la thérapeutique.
Refus de traitement
Une patiente influe le plus souvent sur son destin en refusant
le traitement de la maladie, qu’elle soit guérissable ou non.
Elle le fait en général par choix éclairé, mais aussi par peur
ou refus total de la maladie.
Au final, oui, une femme peut clairement influer sur son destin,
par exemple en choisissant de faire ou non un dépistage, en
estimant son risque de maladie pour lui permettre d’envisager
des traitements prophylactiques, en prenant ou non un THS, ou
en choisissant une mastectomie totale plutôt qu’un traitement
conservateur. Mais elle ne peut le faire que si elle est informée
des avantages ou inconvénients de ces techniques et de ce que
l’on attend, afin qu’elle fasse un choix éclairé. Est-ce le cas ?
Probablement pas. La femme qui reçoit son invitation à faire
une mammographie va-t-elle calculer son risque de découvrir
un CCIS qui ne la tuera pas, mais lui fera passer 6 mois diffi-
ciles, voire toute sa vie ? En tous les cas, même si elle n’a pas
la possibilité de réfléchir à toutes ces interrogations et d’être
activement dans l’influence de son destin, notre rôle est de la
guider et de l’informer au mieux pour qu’elle puisse être active
dans sa prise en charge. ■
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