Syndromes paranéoplasiques et Tumeurs épithéliales thymiques

Syndromes paranéoplasiques
et tumeurs épithéliales thymiques
Chantal Raherison Semjen
Service des Maladies Respiratoires
Université Bordeaux
Généralités
• Tumeurs thymiques : incidence rare
– 0,15 cas pour 100000 PA
• Engels, Int J cancer 2003 (USA)
Etiologie mal connue
Nouvelle classification histologique
Hypothèses : génétique, auto-immun
Rôle important du thymus : maturation des cellules T,
régulation de l’auto-immunité
• Prise en charge évolutive :
•
•
•
•
– place de la chirurgie dans les formes localisées
– place d’une prise en charge multimodale dans les formes
avancées
• Utilité des registres
Registre canadien
N=196 patients 1998-2004
Moyenne d’âge, 59 ans, 50% de femmes
30% asymptomatiques
20% avec un sd paranéoplasique
86% de thymomes vs 14% de
carcinomes
La myasthénie est plus souvent
associée aux thymomes qu’aux
carcinomes thymiques (23% vs 12%)
Pas de lien entre Sd paranéoplasique
et le pronostic
Mariano et al, J Thoracic Oncology 2013
Etude multicentrique Italienne
n=537 patients opérés de thymomes
Autres SD :
Érythroblastopénie
Hypogammaglobulin
émie (Sd de Good)
Thyroïdite
Lupus ED
Colite
Glomérulonéphrite
Filosso et al.
European
cardiothoracic
Surgery 2014
Etude multicentrique Italienne
n=537 patients opérés de thymomes
Selon, la classification histologique retenue, la présence d’une myathénie est soit
associée significativement aux stades B2B3 (WHO) soit stade I-II (Masoaka)
Les autres Sd paranéoplasiques sont associés au stade précoce (Masaoka)
Pas de lien significatif retrouvé entre sd paraneoplasiques quelqu’il soit et la survie
Filosso et al. European cardiothoracic Surgery 2014
Myasthénie
• 10-20% des patients ayant une myasthénie 
thymomes
• 15-45% des patients avec thymome ont une
myathénie
• 4-7% des patients ayant une myasthénie et un
thymome, ont également un autre Sd
paranéoplasique associé
• Thymome avec ou sans myasthénie : entités
distinctes ?
Myasthénie ou myasthenia gravis (MG)
– maladie auto-immune liée à un blocage des récepteurs de la
plaque motrice par des anticorps anti-récepteurs de
l’acétylcholine ou d’autres types d’anticorps : c’est un bloc
postsynaptique ;
– la responsabilité du thymus est importante : les récepteurs
de l’acétylcholine des cellules myoïdes du thymus
entraîneraient la stimulation d’anticorps contre les
récepteurs de la jonction neuromusculaire ; le thymus serait
une source de lymphocytes T helper stimulant la production
de ces anticorps par les lymphocytes B ;
– elle atteint surtout des adultes ;
– entre 20 et 30 ans, elle est plus fréquente chez la femme
que chez l’homme (dans une proportion de 3 pour 2), alors
qu’au-dessus de 60 ans les cas masculins sont les plus
fréquents.
Collège enseignants de neurologie
Blocage des récepteurs de la plaque motrice par des anticorps anti-récepteurs
de l’acétylcholine ou d’autres types d’anticorps : bloc postsynaptique
Anticorps anti-récepteurs de
l’acétylcholine (anti-RAC) :
 présents chez 80 %
des malades avec
myasthénie
généralisée et chez 50
% de ceux avec
myasthénie
 pas de corrélation
entre le taux
d’anticorps et la
gravité de la maladie
d’un patient à l’autre
 chez un même sujet,
le taux peut fluctuer
en fonction de
l’évolutivité de la
Anticorps anti-MuSK (protéine tyrosine kinase du récepteur)
maladie ;
dans 40% des cas, forme séronégative
 dans les thymomes
malins, le taux est très
Buckley, C. in Medicine Elsevier 2010
Manifestations cliniques
• Quelquefois évident, le diagnostic est souvent
difficile et longtemps méconnu.
• Déficit moteur variable dans le temps (fatigabilité,
ou phénomène myasthénique), qui :
– apparaît ou augmente à l’effort ;
– peut se manifester dans les muscles directement mis
en action au cours de l’effort ou à distance d’eux ;
– augmente en fin de journée ;
– se corrige au repos.
• Ce déficit moteur est sélectif : il prédomine pour
certains muscles (ci-après par ordre de fréquence)
Manifestations cliniques
1. Muscles oculaires et palpébraux
• Ptosis unilatéral au début, qui peut se bilatéraliser par la suite ;
il reste habituellement asymétrique
• Diplopie, le plus souvent intermittente.
• Ptosis et diplopie sont augmentés par la fatigue, la lumière, la
fixation d’un objet.
• La musculature pupillaire est indemne.
Manifestations cliniques
2. Muscles d’innervation bulbaire
 Troubles de la déglutition, de la
phonation et de la mastication.
 La voix s’éteint progressivement,
devient nasonnée puis inintelligible.
 Troubles de la mastication qui
apparaissent au cours des repas, le
sujet se trouvant parfois dans
l’obligation de soutenir sa mâchoire
inférieure avec sa main.
 Troubles de la déglutition donnant
parfois lieu au rejet des liquides par le
nez et pouvant sérieusement entraver
l’alimentation.
 Une parésie faciale donnant un faciès
atone est souvent associée aux
troubles bulbaires.
 La fatigabilité des muscles cervicaux
est à l’origine d’une chute de la tête en
avant ou de douleurs cervicales liées à
un phénomène de contracture.
Collège enseignants de neurologie
Buckley, C. in Medicine Elsevier 2010
Manifestations cliniques
3. Autres muscles
• Muscles des membres : l’atteinte prédomine sur
les muscles proximaux, plutôt de la ceinture
scapulaire.
• Muscles axiaux : extenseurs du tronc avec
camptocormie (antéflexion progressive du tronc),
muscles abdominaux.
4. Muscles respiratoires
• L’atteinte peut conduire à une décompensation
ventilatoire rapide : gravité (+++).( mode de
découverte …)
Collège enseignants de neurologie
Sd de Lambert Eaton
• Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton :
– maladie auto-immune due à des autoanticorps anti-canaux
calciques voltage-dépendants et une insuffisance de
libération de l’acétylcholine : c’est un bloc présynaptique ;
– surtout chez le sujet de sexe masculin âgé de plus de 40
ans ;
– dans 70 % des cas, syndrome paranéoplasique (+++) : 60 %
de cancers intrathoraciques, 50 % de cancers bronchiques
à petites cellules, 10 % de cancers différents (rein, vessie) ;
– dans 15 % des cas, associé à une autre maladie autoimmune (Biermer, Sjögren…) ;
– dans 15 % des cas, syndrome isolé.
Collège enseignants de neurologie
Sd de Lambert Eaton
• Déficit moteur des membres inférieurs accompagné
d’une fatigabilité excessive, sans amyotrophie.
• Réflexes faibles ou absents, surtout aux membres
inférieurs (ils sont facilités et apparaissent si on les
recherche immédiatement après un effort musculaire).
• Des signes d’atteinte céphalique évoquant une
myasthénie sont parfois présents (moins fréquents que
dans la myasthénie).
• Dysautonomie cholinergique possible (troubles de la
motricité pupillaire, de la sudation, des sécrétions
salivaire et lacrymale, impuissance…).
Collège enseignants de neurologie
Thérapeutique
Buckley, C. in Medicine Elsevier 2010
Etude multicentrique Italienne
n=537 patients opérés de thymomes
Autres SD :
Érythroblastopénie
Hypogammaglobulin
émie (Sd de Good)
Thyroïdite
Lupus ED
Colite
Glomérulonéphrite
Filosso et al.
European
cardiothoracic
Surgery 2014
Erythroblastopénie
• Le diagnostic d'érythroblastopénie est paraclinique.
• Il évoqué sur l'hémogramme devant une anémie
normocytaire, normochrome, arégénérative avec des
réticulocytes absents ou effondrés, contrastant avec des
chiffres normaux de leucocytes et de plaquettes.
• Après avoir éliminé les causes carentielles, métaboliques
ou inflammatoires, la réalisation d'un myélogramme
permet de confirmer le diagnostic, en objectivant une
diminution ou une absence des précurseurs érythroïdes,
contrastant avec une maturation normale des lignées
myéloïdes et mégacaryocytaires.
• Anticorps anti-érythropoeitine
• Amélioration après chirurgie…(case report)
Hypogammaglobulinémie (Sd de Good) et parfois associé à une
érythroblastopénie
Après chirurgie amélioration de l’anémie (ds 30%
des cas) mais persistance de
l’hypogammaglobulinémie (<5g/l)
Taniguichi,
Autres Syndromes endocriniens
Mc Evoy et al. JCO 2011
Conclusions
• Les syndromes paranéoplasiques représentent une
particularité spécifique des tumeurs thymiques en
général
• Principalement neurologiques (MG)
• Hématologiques
• Endocriniennes
• Auto-immunes (case-report)
• Traitement étiologique
• Suivi des symptômes  rechute +++
• Peu de données précises sur la réponse au traitement
• Rythmic : pas de données publiées sur les Sds
paranéoplasiques