Écho des congrès Éc ho des

Écho des congrèsÉ
ESPE 1er juillet 2006, Rotterdam, Pays-Bas
D’après les communications du Symposium Ipsen
L
a présence d’un déficit en hormone de croissance doit faire prendre en compte le risque de panhypopituitarisme
ainsi que celui du développement d’une insuffisance surrénale pouvant survenir plusieurs années après le diagnostic d’insuffisance somatotrope. Un traitement par hormone de croissance peut en effet diminuer le métabolisme du cortisol et accroître le risque d’insuffisance surrénalienne à travers la dysrégulation des 11β-hydroxylases
et l’accélération du métabolisme du cortisol par les CYP 450 hépatiques. Cela implique une nécessité de surveillance
de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien chez les patients traités par hormone de croissance, et ce sur l’ensemble
de la période thérapeutique.
Insuffisance surrénale et déficit
en hormone de croissance :
l’expérience du NCGS
D’après la communication du Dr B. Bakker,
San Francisco, États-Unis
• L’insuffisance surrénale est une des complications susceptibles de survenir chez les patients présentant une
insuffisance somatotrope, qu’ils soient ou non traités par
hormone de croissance humaine recombinante (rhGH).
Mis à part les cas où la supplémentation en glucocorticoïdes est insuffisante, où des doses de rhGH ont été
oubliées ou les cas où une adaptation nécessaire du
dosage n’a pas été réalisée, il existe deux mécanismes
où le traitement par rhGH peut diminuer le métabolisme
du cortisol et accroître le risque d’insuffisance surrénalienne : la dysrégulation des 11β-hydroxylases et l’accélération du métabolisme du cortisol par les CYP 450
hépatiques. La 11β-hydroxystéroïde-déhydrogénase de
type 1 (11βHSD-1) est présente au niveau du tissu adipeux viscéral, du foie et des glandes sexuelles et a pour
principal rôle de transformer la cortisone (forme inactive)
en cortisol (dérivé actif). La somatotropine, en inhibant
la 11βHSD-1, a un impact significatif sur le métabolisme de la cortisone et du cortisol. Au cours d’un traitement par rhGH, un déficit secondaire peut ainsi apparaître et nécessiter une supplémentation en corticoïdes.
Chez les patients présentant une insuffisance surrénale
préexistante, une augmentation de ces doses de corticoïdes peut s’avérer nécessaire, en particulier pour ceux qui
reçoivent de l’acétate de cortisone ou de la prednisone,
dont la conversion en métabolites actifs dépend de la
11βHSD-1 (1). L’administration de somatotropine peut
cho des congrès
Déficit en hormone de croissance et insuffisance
surrénale chez l’enfant et le jeune adulte
également agir sur la clairance des composés métabolisés par les enzymes hépatiques CYP 450 (corticoïdes,
stéroïdes sexuels, anticonvulsivants et ciclosporine), ce
qui justifie dans ces cas une surveillance accrue.
• La National Cooperative Growth Study (NCGS) est
un registre relatif à la sécurité et à l’efficacité de l’hormone de croissance qui a permis d’inclure en Amérique
du Nord plus de 55 000 patients traités depuis 1985. Au
total, 11 cas d’insuffisance surrénale ont été décrits,
dont 4 ayant conduit au décès du patient, 5 événements
indésirables (EI) graves non mortels et 2 EI non sérieux.
Six cas supplémentaires (1 décès, 2 EI graves non mortels, 3 EI non sérieux) contre aucun cas dans le groupe
contrôle non traité (n = 26) ont été rapportés parmi
les 102 patients participant à des essais cliniques de
Genentech sur Nutropin Depot (n = 50) et Nutropin AQ®
(n = 52). Dans la plupart des cas, l’existence de pathologies concomitantes expliquait l’inefficacité de l’augmentation des doses de corticostéroïdes, alors qu’une
supplémentation insuffisante en corticoïdes a été notée
chez certains de ces patients.
Exploration de la fonction surrénale
chez les enfants présentant des troubles
de la croissance
D’après la communication du Pr M. Savage, Londres,
Royaume-Uni
Chez l’enfant, le déficit en hormone de croissance peut
être isolé ou associé à un panhypopituitarisme d’origine
génétique ou acquis. En pratique, l’évaluation de la fonc-
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (X), n° 3, mai/juin 2006 et n° 4, juillet/août 2006
149
Écho des congrès
Écho des congrès
tion surrénale chez l’enfant, bien qu’utile (en particulier en cas d’anomalies du gène codant pour le facteur
de transcription Prop-1), demeure controversée : le test
de tolérance à l’insuline et le test au glucagon entraînent un risque d’hypoglycémie sévère alors que le test
du synacthène à faible dose est difficile à interpréter.
Dans ce contexte, le test standard au synacthène (TSS)
représente une alternative intéressante et a été associé
à la mesure de la sécrétion spontanée de cortisol (SSC)
dans une étude réalisée chez 28 enfants présentant un
hypopituitarisme (2). Les résultats montrent que les
taux de sécrétion spontanée de cortisol initiaux, à 30 et
à 60 minutes sont significativement (p < 0,001) plus bas
chez les patients avec une sécrétion spontanée de cortisol
inférieure à 145 nmol/l (correspondant à un déficit surrénalien), alors qu’un pic de cortisol inférieur à 540 nmol/l
au TSS a une sensibilité de 80 % et une spécificité de
76,9 % pour exclure une déficience surrénalienne. Associé à une cortisolémie à 8 heures supérieure à 175 nmol/l
et à un SSC à 30 minutes supérieur à 540 nmol/l, le TSS
présenterait, selon cette étude, une spécificité de 100 %
permettant l’exclusion d’une insuffisance surrénalienne.
Génétique, prévalence et prise en charge
des déficits surrénaliens induits ou non
chez l’enfant et l’adulte jeune
D’après les communications des Prs A. Grüters, Berlin,
Allemagne et S. Chalet, Manchester, Royaume-Uni
• Les insuffisances antéhypophysaires d’origine génétique (ou hypopituitarismes antérieurs combinés) sont
caractérisées par l’association de déficits hormonaux de
plusieurs des lignées antéhypophysaires : somatotrope
(GH), thyréotrope (TSH), lactotrope (PRL), corticotrope
(ACTH) et gonadotropes (LH et FSH). Dans l’espèce
humaine, deux tableaux ont bien été caractérisés :
– l’association de déficits en GH, TSH et PRL dus à des
anomalies récessives ou dominantes du gène du facteur
de transcription hypophysaire Pit-1 (GHF1) ;
– l’association de déficits en GH, TSH, PRL, gonadotrophines et parfois ACTH dus à des anomalies du gène
codant pour le facteur de transcription Prop-1.
Des anomalies morphologiques hypophysaires peuvent
être présentes (hypoplasie ou hyperplasie) alors que
d’autres combinaisons de déficits antéhypophysaires
congénitaux associés ont été décrites, certaines chez
l’humain (mutations du gène POMC), d’autres uniquement chez l’animal (mutations de la CRH ou corticotropin-releasing hormone).
• En raison du risque important de déficit surrénalien
induit, l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien doit
être surveillé régulièrement chez les patients déficitaires
traités par hormone de croissance, et ce sur l’ensemble
de la période de traitement. Dans une étude ayant spécifiquement évalué la fonction surrénalienne de 26 adultes
traités par hormone de croissance, 44 % de ces patients
– diagnostiqués dans l’enfance comme étant porteurs de
déficits idiopathiques en GH – ont développé une déficience surrénalienne à un âge moyen de 34,2 ans (3). Il
est à noter que ces patients présentaient tous une fonction
surrénalienne strictement normale à l’âge de 22,3 ans.
J.P.M.
Références
1. Swords FM, Carroll PV, Kisalu J et al. The effects of growth hormone deficiency and replacement on glucocorticoid exposure in hypopituitary patients
on cortisone acetate and hydrocortisone replacement. Clin Endocrinol
2003;59(5):613-20.
2. Mehta A, Hindmarsh PC, Dattani MT. An update on the biochemical diagnosis of congenital ACTH insufficiency. Clin Endocrinol 2005;62(3):307-14.
3. Lange M, Feldt-Rasmussen U, Svendsen OL et al. High risk of adrenal
insufficiency in adults previously treated for idiopathic childhood onset growth
hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(12):5748-89.
Les articles publiés dans “Métabolismes-Hormones-Diabètes et Nutrition” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de reproduction, d’adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays.
© octobre 1997 - DaTeBe SAS
Imprimé en France - Differdange S.A.S. - 95100 Sannois - Dépôt légal à parution
150
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (X), n° 3, mai/juin 2006 et n° 4, juillet/août 2006