cliquer ici - Association des victimes de l`hormone de croissance
Association des Victimes de l’Hormone de Croissance
A.V.H.C.
13, rue de la Véronnière 42400 – Saint-Chamond
Tél. 04.77.22.13.10 – Fax : 04.77.22.72.44
Web : www.association-avhc.org Email : [email protected]
BULLETIN D’ADHESION - ANNEE 2008
A retourner à l’adresse ci-dessus
Je soussigné (e) :
Nom – Prénom
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Préciser : Monsieur, Madame, Mademoiselle
Demeurant : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………….. Ville : …………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………..
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………..
Renouvelle mon adhésion pour l’année 2008 à l’Association des Victimes de
l’Hormone de Croissance (AVHC)
Adhère pour la première fois à l’AVHC
En qualité de :
Membre sympathisant…………… 15 Euros et plus
Membre adhérent ………………… 35 Euros et plus
Dons pour la recherche …………. ……………….
Chèque séparé
Si lien avec une famille de victime, indiquer le nom de cette famille.
……………………………………………………………………………………
Je règle ce jour par chèque au nom de l’AVHC
Date : Signature :
1
/
1
100%
