Dossier patient : 4 indicateurs

19/04/17
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ÉT A B L I S S E M E N T S D E S A N T E E N FR A N C E
I. Historique, bases législatives, statut
A. De l’ancien régime au XXe siècle
- 1662 : édit de Louis XIV : création dans chaque cité importante du royaume de France, d’un Hôtel-Dieu et d’un hospice
pour y recevoir et y enfermer les pauvres, les vieillards, les vagabonds et les orphelins non pas pour les soigner mais
pour les cacher de la société. Absence de philosophie médicale.
- 1796 : premier principe qui a été posé de la municipalisation des hôpitaux. Chaque municipalité a le devoir de structurer
quelque chose pour recevoir les malades : hospices. Les administrations municipales auront la surveillance immédiate
des hospices civils
- 1941 : la fin de l’hôpital hospice. Est arrivé en France, comme en Europe, la philosophie de l’hôpital comme on la
conçoit : structure sanitaire et sociale. Philosophie d’aider les gens pour lesquels on pouvait apporter une aide
ponctuelle. Première chose positive ou négative : on a structuré les hôpitaux avec à la tête de cet établissement un
directeur (non médecin), et ce que l’on a appelé la communication médicale d’établissement qui sont une instance de
médecins de l’hôpital pour débattre de toutes les problématiques au sein de l’hôpital.
- 1958 (réforme Robert Debré, père de la pédiatrie) : Il a mis en place les CHU. Création de ces CHU avec pour mission
universitaire d’enseignement et aussi un statut de médecin universitaire à temps plein. On a institué une fonction
hospitalo-universitaire. Et augmentation des pouvoirs du directeur.
- 1970 : promulgation d’une loi portant réforme hospitalière qui instaure la carte sanitaire. Aujourd’hui tout est régi par
cette philosophie. La carte sanitaire c’est la réflexion de l’organisation sanitaire sur notre territoire en fonction de ce
dont on a besoin. Création d’un service public hospitalier (SPH) avec une possibilité de regroupement et syndicats inter
hospitaliers. La loi est devenue effective maintenant : les petits hôpitaux sont regroupés aux gros. Cela se met en place
maintenant pour des raisons financières.
La planification hospitalière (1990-1996) sur le territoire picard :
Il faut regarder la coordination pour qu’il n’y ait pas de redondance : maillage du territoire en termes de structures hospitalières,
de structures sociales. Aujourd’hui on est plutôt dans une politique de regroupement. Mais avant, nous étions dans une
philosophie de construire des structures cohérentes entre elles.
- 1991 : loi portant réforme hospitalière qui prévoit notamment :
o la création des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS)
o l’obligation du projet d’établissement
- 1996 : la réforme Juppé : c’est une réforme importante puisqu’elle a mis en place les agences régionales
d’hospitalisation (ARH). Ces ARH ont permis d’organiser le système hospitalier en France. Leur rôle était de :
o définir et de mettre en place la politique d’offre de soin hospitalier. C’est une réflexion par l’intermédiaire des
SROS (schéma régional organisation des soins) et des CPOM (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens). On
définit à des hôpitaux des objectifs à atteindre et les moyens adaptés pour les réussir.
o Analyser et coordonner les services : il ne faut pas deux services de psychiatrie l’un à côté de l’autre.
o Il faut définir leurs ressources à travers la campagne budgétaire
o Contrôler le fonctionnement (le directeur à plus de pouvoir mais doit aussi rendre des comptes).
B. La loi HPST
Loi hôpitaux territoire santé. Elle a été pondue par Bachelot.
- Titre I : Modernisation des établissements de santé :
o nouvelle gouvernance hospitalière :
 on a institué un conseil de surveillance qui remplace le conseil d’administration
 on a renforcé le rôle du directeur et du président du CME (représentant élu par les médecins).
o Création des communautés hospitalières de territoire (CHT) : offrir l’offre de soin dont à besoin un territoire →
on doit permettre à des médecins de s’installer dans les zones désertées.

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- Titre IV : l’organisation territoriale du système de santé :
o création des ARS (agence régionale de santé) : englobement de l’ARH, de la Ddass, de la Ddrass, des services
médicaux de l’assurance maladie. Il y a un autre patron dans un autre système de santé. Les patrons des ARS
ont un pouvoir de préfet décidé par le conseil des ministres: préfet sanitaire.
- Données de cadrage : moyens, activités
o on définit de manière précise les établissements de santé : nombre et capacité (ex : nombre de lit…), les
disciplines (MCO, SSR, SLD) et l’activité.
Établissements de santé : nombre et capacités :
Discipline :
Cette notion de discipline a été introduite relativement récemment.
- MCO : médecine chirurgie obstétrique.
- SSR : soin de suite et de réadaptation.
- SLD : soin de longue durée. Psychiatrie.
- CLCC : centre de lutte contre le cancer.
Activités ;
- En 2010, on a pour l’ensemble du champ public et privé 25 millions de séjour. C’est un chiffre en hausse constante :
premier problème qui se pose → on est dans une tendance à diminuer le nombre de lit alors que l’on a une activité qui
augmente. Hausse de + 0,1% par rapport à 2009.
- MCO mesuré en nombre d’entrées et de venues est en très légère hausse (+ 0,5% environ)
- Nombre d’entrées et de venues en légère hausse mais moins en psychiatrie. En terme de psychiatrie : prise en charge en
ambulatoire (hospitaliser le moins possible). Car c’est stigmatisant pour certaine personne et cela peut avoir une
répercussion dans leur vie professionnelle.
- SSR : plus de 3 millions d’entrées en 2010 : +7% par rapport à 2009. On va se trouver devant une problématique qui
augmente alors qu’on diminue les lits d’hospitalisation.
- SLD : tendance à la diminution car aujourd’hui la gériatrie hospitalière est une gériatrie aigue : les personnes une fois
traitées vont dans les centres médico-sociaux. Prise en charge de moins en moins forte des personnes âgées : le
médicosocial doit suivre.
II. Organisation des soins hospitaliers
A. Classification définie : hospitalisation conventionnelle
- soin et hébergement
- MCO, psychiatrie, SSR et SLD
- 13,2 millions d’entrées en hospitalisation complète en 2010
- 172,6 millions de journées d’hospitalisation complète en 2010

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On tend vers une évolution : l’hospitalisation courte, hospitalisation jour, hospitalisation ambulatoire → les gens doivent sortir
très vite.
B. Le plateau technique
Le fer de lance de l’hôpital moderne :
- bloc opératoire
- imagerie
- urgences
- réanimation
- laboratoire
Problématique des hôpitaux qui n’ont pas tout ça : ils doivent maintenir leurs structures. Il faut maintenir les activités
puisqu’elles sont itinérantes au fonctionnement de l’hôpital.
C. Activité chirurgicale
Si on ferme la chirurgie dans un hôpital, l’hôpital meurt.
Plus de 4,4 millions d’interventions chirurgicales ou exploratoires avec anesthésie en 2010.
D. Hospitalisation non conventionnelle
- C’est l’hospitalisation ambulatoire (30 à 50% pour certains hôpitaux): cette part va devenir de plus en plus importante
car par définition le patient arrive le matin et sort le soir, pendant la journée il a eu des traitements, des soins. Cela ne
coute pas cher, intéressant pour l’assurance maladie. On force les médecins vers cette évolution.
- Hospitalisation à domicile : on fait sortir les gens, ils sont suivis à domicile par des infirmières.
- Les soins ambulatoires : consultation au sein des hôpitaux.
- Les soins externes ou activité libérale : partie de l’activité des médecins.
C’est une part de plus en plus importante des hôpitaux. C’est une évolution qui va devenir de plus en plus fréquente → hôpital de
jour ou hôpital de semaine. Cette évolution est faite sous la pression. Il faut au moins 30% des cas : c’est une obligation.
12,8 millions de venues en hospitalisation de jour ou de nuit (dont 3,3 millions pour anesthésie ou chirurgie ambulatoires)
17,9 millions de séances de traitements et cures ambulatoires.
3 millions de journées de prise en charge à domicile : a tendance à augmenter.
43,8 millions de consultations et soins externes
III. Organisation administrative des hôpitaux
A. Directoire
L’hôpital est dirigé comme une entreprise.
Le directoire est le sénat des grands chefs. Le directoire va avoir comme mission d’approuver le projet médical qui est défini
(qu’est-ce que chaque service projette dans les années leur développement ?), les projets non médicaux (infirmiers…). Ce
directoire est composé du président de CME, du doyen, des médecins et de l’administratifs avec un nombre équivalent. Le
problème c’est qu’il est présidé par le directeur : il décide à la fin. Il est censé conduire la politique générale de l’établissement et
de conclue le CPOM de chaque service (moyens et objectifs).
B. Le conseil de surveillance
Il est composé de représentants des collectivités territoriales, des professionnels paramédicaux et médicaux de l’hôpital et de ce
que l’on appelle des personnes qualifiées. Ce conseil est présidé par le maire de la ville et le directeur de l’hôpital. Cette structure
a un rôle énorme. Le maire va défendre son hôpital, car c’est souvent le premier employeur de la ville. Ce rôle extrêmement fort
est un rôle de contrepoids politique. Plus l’homme politique est haut placé, plus il peut faire un bras de fer par rapport à
l’évolution de son hôpital. Le rôle stricto sensu de ce conseil est d’élaborer le projet de l’établissement et le rapport annuel ainsi
que de délibérer sur le compte financier.

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C. Les instances consultatives
1. La CME
Commission médicale d’établissement composée de membres du corps médical élus par leurs pairs. Elle est consultée pour avis
sur les projets de délibération soumis au conseil de surveillance. Elle prépare le projet médical de l’établissement. Rôle fort de la
CME pour défendre l’évolution du projet médical. Elle définit et mène la politique de qualité de l’établissement. Avec la loi HPST,
diminution du pouvoir CME alors que directeur a plus de pouvoir.
2. La CTE
Comité technique de l’établissement : « CME des non docteurs ». Personnels non médicaux (administratifs, aide soignants,
infirmiers). Élus par leurs pères et vont débattre des projets de l’établissement et en ce qui les concerne du projet non médical de
l’établissement. En particulier, rôle important sur l’organisation du travail, problématique de souffrance au travail. Les directeurs
les écoutent : base de la structure hospitalière.
La CTE est consultée sur les conditions et l’organisation du travail dans l’établissement : pas de droit de vote.
3. Le CHSCT
Rôle important (comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail). Rôle de contrôle notamment sur les accidents
d’exposition au sang. Structure qui fonctionne bien et permet de prendre en compte un certain nombre de chose. Triple mission :
prévention, contrôle et étude.
IV. Mode de financement des hôpitaux
Situation économique en baisse.
A. Historique
- Avant 1983, mode de financement selon le prix de journée : on avait défini le coût d’une journée en chirurgie, en
réanimation, etc. Budget à posteriori après le bilan précis de l’hôpital. Ce n’était pas une bonne façon de rémunérer
l’hôpital.
- On a changé en 1983 en mettant en place le budget global : tel hôpital a tant d’argent (= budget à priori) donc on lui
donne une base. Modulation du budget global en fonction du taux directeur. On avait une pérennisation des inégalités
entre les hôpitaux : ceux qui étaient bien notés mais avec activité faible avait le même budget que ceux qui avaient une
activité forte.
- Réforme hospitalière de 1991 basée sur l’activité de l’établissement. En gros, nous sommes payés par rapport à l’activité
de l’hôpital. Les établissements de santé ont procédé à une analyse précise de leur activité. On a mis en place dans le
secret médical, des systèmes d’information sur la prise en charge : évaluation de l’activité et de son coût → favorisation
de l’offre de soin.
- En 2004, a été mis en place la tarification à l’activité : 100% dès 2005 dans le privé. En 2008 pour les hôpitaux.
B. Mesure de l’activité
Elle est basée sur la mise en place du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) → définit le plus
précisément possible l’activité d’un établissement afin de moduler son budget. Cela a été une installation progressive à partir de
1982. Cela a été réaffirmé dans la loi Juppé en 1996. C’est basé sur chaque patient qui passe par l’hôpital : à la fin on détaille sur
une fiche son passage (traitement, complication, ATCD) ; permet de définir la lourdeur du patient pris en charge.
Cette activité est rangée dans le groupe homogène de malades : l’activité hospitalière est définie par les GHM (Groupe
homogène de malades). Les malades ayant un même profil sont regroupé selon un GHM qui correspond à un tarif. Payement à
l’activité : prix pour chaque geste.
C. Tarification à l’activité
On va payer les établissements pour ce qu’ils font. Les bénéfices attendus sont de plusieurs ordres :
- Une plus grande médicalisation du financement : finance en fonction de ce qui est pris en charge par les hôpitaux
- Une responsabilisation des acteurs et une incitation à s’adapter. On finance les acteurs : met en jeu la façon on va
prendre en charge le patient

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- Une équité de traitement entre les secteurs : payement semblable quelque soit la ville ou la région : tarif national
- Le développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion au sein des hôpitaux publics et
privés.
D. Autres financements
Variable forte dans le recrutement des docteurs : MIGAC (mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) : docteur
vont être payés par des financements en rapport à la recherche, à l’enseignement = missions d’enseignement, de recherche, de
recours et d’innovation (MERRI)
Dans le cadre de ces MIG, il y a aussi un financement par des réseaux divers (réseau cancer, réseau hépatite…).
L’aide à la contractualisation : on définit une mission particulière et on donne de l’argent pour la financer.
E. Dépenses
En termes de coût :
- dépenses des soins hospitaliers 72,7 milliards d’euros
- 37% de la dépense courante de santé
- 1 157 euros par habitant
V. Principes d’une démarche d’assurance qualité et évaluation des pratiques
professionnelles
A. Généralités
- La qualité des soins et du système de santé devient un enjeu
- La recherche de la qualité conduit le citoyen à vouloir participer à la décision le concernant et avoir des informations sur
son état et sa prise en charge +++
o On ne pourra plus décider tout seul, on doit leur expliquer ce que l’on veut faire, les résultats et les risques.
- L’évaluation concerne tout le monde dans tous les domaines de notre existence !
B. Définition
La qualité des soins (OMS) :
- doit permettre à chaque patient de bénéficier des meilleurs moyens diagnostiques et thérapeutiques dans l’état actuel
de la science
- au meilleur coût pour la société : la qualité doit se faire au meilleur coût
- au moindre risque
Assurance qualité : C’est l’ensemble des actions nécessaires pour s’assurer qu’un produit ou un service satisfasse aux exigences.
Démarche qualité : ensemble des actions qui sont menées par l’hôpital afin de satisfaire les patients. Patients deviennent clients.
C. Les stratégies pour promouvoir la qualité des soins
- Cela repose sur la formation initiale des soignants. Mais aussi sur la formation continue, une fois que l’on est docteur, il
faut se tenir au courant de ce qui se passe : c’est une obligation pour tous les docteurs.
- Cela repose sur des recommandations médicales et professionnelles.
- Évaluations des pratiques professionnelles. On a vu se développer des services dont le rôle est spécifiquement la qualité
des soins : CLIN (maladies nosocomiales), CLUD (prise en charge de la douleur), vigilances… on va mesurer des
indicateurs de qualité.
- Et enfin démarche finale : certification des établissements → régulièrement, les hôpitaux sont évalués.
o Procédure d’évaluation externe, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle
o Effectuée par des professionnels de santé, concernant l’ensemble d fonctionnement et des pratiques de
l’établissement