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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 3 - mai-juin 2006
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Les fluoroquinolones forment probablement la famille
d’antibiotiques le plus souvent incriminée comme cofac-
teur d’émergence ou de dissémination de bactéries mul-
tirésistantes. De nombreuses publications font état d’une
relation entre la consommation de fluoroquinolones et
l’émergence de Staphylococcus aureus résistants à la
méticilline (SARM), d’entérobactéries multirésistantes,
d’entérocoques résistants à la vancomycine, de pneu-
mocoques résistants aux fluoroquinolones antipneumo-
cocciques et même, plus récemment, d’épidémies de
Clostridium difficile à pathogénicité accrue. C’est cepen-
dant vis-à-vis du SARM nosocomial, résistant aux fluo-
roquinolones dans la grande majorité des cas, que le
rôle néfaste de la consommation de fluoroquinolones
est le mieux documenté.
P. Charbonneau et al. (Fluoroquinolone use and methi-
cillin-resistant Staphylococcus aureus isolation rates in
hospitalized patients: a quasi-experimental study. Clin
Infect Dis 2006;42:778-84) ont effectué une étude pros-
pective d’envergure dont le but était de démontrer
qu’une réduction drastique de la consommation de fluo-
roquinolones dans un hôpital permettrait de réduire le
taux de résistance à la méticilline parmi les souches de
S. aureus isolées.
Il s’agit d’une étude réalisée dans des conditions dites
“quasi expérimentales”, durant toute l’année 2001, au
CHU de Caen (1 572 lits). Pendant cette période, tous les
patients pour qui des fluoroquinolones étaient prescrites
recevaient à la place un antibiotique jugé équivalent,
d’une autre classe, selon un protocole de substitution pré-
établi en accord avec les infectiologues du CHU.
L’antibiotique de remplacement était le plus souvent une
bêtalactamine, parfois un macrolide ou apparenté, ou bien
du cotrimoxazole. Lorsque aucune alternative satisfaisante
ne pouvait être proposée, le patient pouvait cependant être
traité par fluoroquinolone, en accord avec un avis infectiolo-
gique spécialisé. Trois autres CHU ont été sélectionnés pour
servir de contrôles, choisis sur les critères suivants : proximi-
té géographique (Haute Normandie, Nord-Pas-de-Calais,
Paris) ; activités médicales comparables et prévalences de
SARM équivalentes avant l’intervention (± 6 %). Ces hôpitaux
contrôles n’ont suivi aucune mesure de restriction particulière
de l’usage de fluoroquinolones durant la période de l’étude.
Les recommandations nationales de lutte contre les infections
nosocomiales étaient par ailleurs suivies dans les trois hôpi-
taux contrôles de manière comparable à ce qui a cours dans
l’hôpital ciblé, notamment en ce qui concerne l’isolement sys-
tématique en chambre seule et le renforcement des mesures
d’hygiène chez les patients porteurs de SARM. Par ailleurs, les
patients admis en réanimation dans ces quatre hôpitaux
bénéficiaient d’un dépistage systématique de la colonisation
par SARM à l’admission (écouvillonnage nasal).
Les effets de la restriction de la consommation de fluoroqui-
nolones étaient principalement mesurés de deux manières :
✓ comparaison des taux d’isolement de SARM dans les
trois hôpitaux contrôles et dans l’hôpital ciblé (CHU de
Caen), avant (1997-2000) et pendant (2001) l’intervention,
en excluant de ce calcul tous les SARM isolés dans un
contexte de dépistage de colonisation ainsi que les
souches identiques isolées chez un même patient (dou-
blons) ;
✓ analyse avant/après l’intervention des changements
des taux mensuels d’isolement de SARM dans l’hôpital
ciblé.
Pour cette deuxième analyse, les auteurs bénéficiaient
des données de densité d’incidence d’infections noso-
comiales à SARM, définies par le nombre d’infections
nosocomiales à SARM rapporté à 1 000 patients-jours,
ces données étant recensées prospectivement au CHU
de Caen depuis avril 1998.
Les principaux résultats de cette étude sont les suivants.
Tout d’abord, une diminution très spectaculaire de la
consommation de fluoroquinolones a pu être obtenue
dans l’hôpital ciblé, avec une consommation qui a dimi-
nué de 90,3 % entre l’année 2000 et l’année 2001, pas-
sant de 53,6 à 5,2 doses définies journalières (DDJ) pour
1 000 patients-jours. Les antibiotiques de substitution
qui ont vu leur consommation augmenter le plus durant
l’année de l’intervention ont été l’association amoxicilli-
ne-acide clavulanique (+ 27,8 %), la ceftriaxone (+ 42 %),
la gentamicine (+ 35,5 %), l’amikacine (+ 24,6 %), l’éry-
thromycine (+ 65,2 %) et le cotrimoxazole (+ 46 %). En ce
qui concerne le taux de résistance à la méticilline parmi
les souches de S. aureus isolées, il est comparable à
Caen et dans les trois hôpitaux contrôles avant l’inter-
vention (36 % versus 36,2 % pour le cumul des années
1997 à 2000), mais significativement plus bas à Caen
durant l’année de restriction de l’usage des fluoroquino-
lones (32,3 % versus 36,8 % ; p = 0,036). En revanche, il
n’est pas enregistré de valeurs significativement diffé-
rentes des valeurs prédites par les données des années
précédentes en ce qui concerne les densités d’incidence
des infections à SARM au CHU de Caen pendant l’année de
restriction de l’usage des fluoroquinolones. De même, aucu-
ne diminution significative de la résistance d’autres bactéries
aux fluoroquinolones n’a été enregistrée durant cette année
de restriction (notamment parmi les entérobactéries,
Pseudomonas aeruginosa). À l’inverse, les auteurs ont noté
une augmentation du taux d’isolement de Klebsiella pneu-
moniae productrice de bêtalactamase à spectre élargi (BLSE)
entre mai et août 2001, qui pourrait être liée à un plus grand
usage des céphalosporines de troisième génération, en sub-
stitution aux fluoroquinolones…
Il s’agit d’une très belle et ambitieuse étude, qui a dû deman-
der beaucoup d’énergie aux investigateurs. Les résultats vont
dans le sens de ce qui était attendu (réduction de la résistan-
ce à la méticilline parmi les S. aureus isolés), mais l’effet est
relativement modeste et le bénéfice de la restriction des fluo-
roquinolones est entaché par l’inconvénient de l’utilisation
d’autres familles d’antibiotiques, ce que l’émergence de BLSE
au cours de cette étude illustre douloureusement. Les auteurs
Hôpital “sans” fluoroquinolones.
Le bilan

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listent plusieurs éléments qui ont pu contribuer au caractère
limité de l’effet mesuré. Tout d’abord, l’hôpital dans lequel la
restriction a été opérée était déjà plutôt un “faible” consom-
mateur de fluoroquinolones comparativement aux hôpitaux
contrôles (53,6 versus 84,8 ; 85,4 et 89,2 doses définies jour-
nalières pour 1 000 patients-jours entre 1997 et 2000). On peut
penser qu’une réduction drastique de la consommation de
fluoroquinolones aurait eu un effet plus spectaculaire dans un
hôpital gros consommateur. Ensuite, cette étude n’a limité la
consommation de fluoroquinolones qu’en milieu hospitalier.
Une restriction de la consommation de fluoroquinolones dans
la communauté desservie par cet hôpital aurait peut-être
majoré l’effet observé.
Quoi qu’il en soit, on peut conclure avec les auteurs qu’une
réduction drastique de la consommation de fluoroquinolones
dans les hôpitaux n’est pas la solution miracle face à l’épidé-
mie de SARM. L’intrication de multiples autres facteurs ne per-
met pas de se focaliser sur la seule consommation des fluo-
roquinolones, même s’il s’agit d’un facteur aggravant recon-
nu, documenté à nouveau à travers cette étude. Les mesures
d’hygiène, le lavage des mains, l’isolement des patients, le
bon usage des antibiotiques dans les communautés sont éga-
lement à prendre en compte.
Cependant, à l’heure où la consommation de fluoroquino-
lones connaît un nouveau boum dans les hôpitaux français,
dopée par l’arrivée de la lévofloxacine puis de la moxifloxaci-
ne dans des indications où les fluoroquinolones n’étaient que
rarement prescrites jusqu’ici (les infections respiratoires),
cette étude est à garder en mémoire. Il n’est pas impossible
que cette surconsommation de fluoroquinolones ait des
conséquences écologiques désastreuses d’ici quelques
années. On pourra alors se souvenir qu’on peut se passer de
fluoroquinolones dans la majorité des situations et que les
conséquences de cette restriction sont globalement plutôt
favorables.
P. Tattevin, Rennes
La vaccination contre la coqueluche
et le pneumocoque
Une étude canadienne (Halperin SA et al, Pediatr Infect Dis
J 2006;25:195-200) a évalué la tolérance d’un rappel diphté-
rie (valence d), tétanos et coqueluche acellulaire (dTCa) chez
des enfants de 7 à 20 ans ayant eu un rappel de diphtérie
tétanos (à l’âge de 4 à 6 ans) dans des délais variables supé-
rieurs à 18 mois : 2 à 5 ans (n = 2 466), 6 à 9 ans (n = 3 626),
et 10 ans et plus (n = 912). La tolérance 15 minutes après l’in-
jection puis à J14 et J30 a pu être évaluée chez 5 931 sujets
(84,7 %). Ni phénomène d’Arthus, ni gros bras douloureux,
ni effets indésirables sérieux n’ont été notifiés. Aucune dif-
férence en termes de réactions fébriles n’a été observée entre
les différents groupes selon le délai du dernier rappel (de 4,7
à 7,7 % pour une température > 38 °C, moins de 2,6 % pour
une température > 39 °C). Il existe une augmentation de fré-
quence modérée de l’induration et de l’érythème au site d’in-
jection des rappels des cohortes 4, 5, 6 et 7 ans comparati-
vement à la cohorte rappel supérieur à 10 ans. La fréquence
maximale des effets indésirables dans les cohortes de rap-
pel inférieur à 10 ans est de 8,6 % pour l’érythème, 10,3 %
pour l’induration et 5,2 % pour les douleurs. Seul l’âge de la
population de l’étude est un frein pour appliquer ces don-
nées à la situation du calendrier vaccinal français.
Une étude publiée récemment (Kyaw MH et al. N Engl J Med
2006;354:1455-63) est la première étude menée dans la popu-
lation générale à montrer une réduction des infections inva-
sives par des souches de pneumocoque de sensibilité dimi-
nuée à la pénicilline (PSDP) suite à une vaccination généralisée
par le vaccin heptavalent conjuguée chez les nourrissons. Il
s’agit d’une étude menée aux États-Unis entre 1996 et 2004
dans six régions (14,3 à 16,9 millions d’habitants dont
500 000 enfants de moins de 2 ans) ayant une stratégie de vac-
cination contre le pneumocoque chez les jeunes enfants par
le vaccin heptavalent depuis 2000. Un système de surveillance
par les laboratoires de microbiologie des infections invasives
à pneumocoque a permis d’observer l’évolution de l’incidence
des souches résistantes. L’incidence des infections invasives à
PSDP a baissé de 57 % (de 6,3/100 000 à 2,7/100 000) entre
1999 et 2004. Chez les enfants de moins de 2 ans, cette dimi-
nution atteint 81 % (de 70,3/100 000 à 13,1/100 000). Parmi les
patients de plus de 65 ans, elle atteint 49 % (de 16,4/100 000 à
8,4/100 000). Il n’a pas été noté d’augmentation de l’utilisation
du vaccin polysaccharidique à 23 valences durant cette
période. Il s’agit d’un phénomène indirect dû à la diminution
du portage pharyngé par ces souches, et donc de la réduction
du risque de transmission croisée. Le revers de la médaille de
cette diminution de portage pharyngé (“la nature déteste le
vide”) est une augmentation des infections invasives dues au
sérotype 19 A, non compris dans le vaccin heptavalent conju-
gué et fréquemment associé à une diminution de sensibilité à
la pénicilline, pendant cette même période, chez les enfants de
moins de 2 ans (de 2 à 8,3/100 000). La couverture vaccinale
de ce vaccin aux États-Unis pour les enfants de 19 à 35 mois
est estimée à 73 % (d’avoir 3 des 4 injections prévues).
Il s’agit de la première étude à large échelle qui semble
démontrer que le vaccin heptavalent conjugué est une arme
contre la résistance bactérienne du pneumocoque. Une limite
de taille de cette étude est l’absence de données contingentes
de consommation d’antibiotique permettant un ajustement
sur ce facteur de confusion. De plus, la répartition des séro-
types est différente aux États-Unis et en France. Enfin, toutes
ces données soulignent l’importance de la surveillance natio-
nale des sérotypes et de la résistance aux antibiotiques du
pneumocoque menée par les observatoires régionaux, dont
les données de 2003 sont publiées dans le numéro 1-2006 du
Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire.
C. Strady, Reims
Le numéro de La Lettre de l’Infectiologue de mars-avril 2006
rapportait les dernières actualités en vaccinologie à partir de
travaux présentés lors des réunions de l’ICAAC et de l’IDSA
2005. Deux articles récents complètent ces actualités et por-
tent sur la vaccination contre la coqueluche et le pneumocoque.
Le calendrier vaccinal 2005 propose une vaccination contre
la coqueluche pour les nourrissons dès l’âge de 2 mois (et
non 3 mois comme cité dans le compte-rendu paru dans La
Lettre de mars-avril 2006), un deuxième rappel dès l’âge de
11-13 ans, et à l’occasion d’une grossesse, pour les
membres du foyer (enfant qui n’est pas à jour pour cette
vaccination, adulte qui n’a pas reçu de vaccination au cours
des dix dernières années). Un rappel vaccinal est également
recommandé chez les adultes, professionnels de santé au
contact de nouveau-nés et de nourrissons. En l’absence de
vaccin monovalent contre la coqueluche, le problème se
pose de la tolérance d’un vaccin quadrivalent (diphtérie
valence d, tétanos T, poliomyélite P et coqueluche acellu-
laire Ca : dTPCa) chez les jeunes adultes dont le dernier rap-
pel TP date de moins de 10 ans. Un consensus rendait une
injection de vaccin quadrivalent possible en cas de délai
supérieur à 5 ans. Des données récentes rassurantes vont
probablement permettre de raccourcir ce délai à 18 mois.

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er
-5 juillet, Paris
12th International Symposium on Viral
Hepatitis and Liver Disease (ISVHLD)
ISVHLD 2006, c/o MCI France,
11, rue de Solferino, 75007 Paris
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
http://www.isvhld2006.com
2-5 juillet, Crans-Montana,
Suisse
14th International Symposium
on Infections
in the Immunocompromised Host
International Immunocompromised
Host Society, 3224 Brooksong Way,
Dacula, Georgia 30019, États-Unis
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected] ou [email protected]
http://www.ichs.org
4-8 juillet, Madrid, Espagne
2nd FEMS Congress of European Microbiologists
SIASA Congresos, S.A., Ms. Nathalie Saez, Paseo de
la Habana 134, E-28036 Madrid, Espagne
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail: [email protected]
http://www.fems-microbiology.org/congress
8-12 juillet, Boston, États-Unis
12th International Symposium on Epstein-Barr Virus
and Associated Diseases
Hans Wolf, Institute for Medical Microbiology
and Hygiene, University of Regensburg, Franz-
Josef-Strauß-Allee 11, D-93053 Regensburg,
Allemagne
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail: [email protected]
http://www.ebv2006.com
14-21 juillet, Manhattan (Kansas), États-Unis
26th International Workshop/Symposium on Rapid
Methods and Automation in Microbiology
Daniel Y.C. Fung
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
15-19 juillet, Madison, États-Unis
25th Annual Meeting of the American Society for
Virology (ASV)
American Society for Virology, Dept. of Microbiology
and Molecular Genetics, Medical College of
Wisconsin, 8701 Watertown Plank Road,
Milwaukee, WI 53226, États-Unis
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [e-mail]
http://www.mcw.edu/asv
25-28 juillet, Boise, États-Unis
8th Biennial Congress of the Anaerobe Society of
the Americas
Anaerobe Society of The Americas, PO Box 452058,
Los Angeles, CA 90045-8526, États-Unis
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
http://www.anaerobe.org
27-30 juillet, Kuala Lumpur, Malaisie
14th International Union against Sexually
Transmitted Infections, Asia Pacific Congress (IUSTI)
Malaysian Medical Association, MMA House,
124, Jalan Pahang, 53000, Kuala Lumpur, Malaisie
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
http://www.iustiap.com
6-11 août, Glasgow, Écosse
11th International Congress of Parasitology (ICOPA)
Stephen G. Kayes, Ph. D., Cell Biology &
Neuroscience, College of Medicine, University of
South Alabama, Mobile, AL 36688-0002, États-Unis
Tél. : [phone] - Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
http://www.icopa-xi.org
13-18 août, Toronto, Canada
16th International AIDS Conference (AIDS)
International AIDS Society, PO Box 2, CH-1216 Cointrin,
Genève, Suisse
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
http://www.aids2006.org
23-26 août, Stanford, États-Unis
6th International Symposium on Coccidioidomycosis
Continuing Medical Education, University of
California, San Diego, 9500 Gilman Drive,
La Jolla, CA 92093-0617, États-Unis
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
http://cme.ucsd.edu/cocci
juillet-août 2006
X. de La Tribonnière, Tourcoing
Date limite des abstracts juillet-août 2006
21 juillet 2006
12-16 novembre, Glasgow, Royaume-Uni
8th International Congress on Drug Therapy in HIV
Infection
C/o Mandy Shite/Sarah Bowker, Thomson
Gardiner-Caldwell Group Limited Victoria Mill,
Windmill Street, Macclesfield, Cheshire SK11 7HG,
Royaume-Uni
Tél. : [phone]. Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
http://www.hiv8.com
25 août 2006 (poster)
12-14 septembre, Londres, Royaume-Uni
2nd International Conference on Modern Vaccines
Adjuvants and Delivery Systems
John Herriot, MVADS 2006, Meetings Management,
The Barn, Rake Meadow, Station Lane, Milford,
Surrey, GU8 SAD, Royaume-Uni
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
http://www.meetingsmanagement.com/
mvads_2006
24 novembre 2006
Journée de l’hôpital Claude-Bernard, Paris
Faculté de médecine Xavier-Bichat,
16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris
Pour tout renseignement : Vivactis Plus,
17, rue Jean-Daudin, 75015 Paris
Tél. : [phone]. Fax : [phone]
E-mail : [email protected]
8 au 10 novembre 2006
51
e
édition des Journées Internationales de Biologie (JIB)
CNIT, Paris La Défense
Chaque année, les JIB attirent un nombre croissant de biologistes privés et hospitaliers, internes, chercheurs, ingénieurs bio-
médicaux, techniciens et secrétaires de laboratoire venant s’informer des progrès dans leur spécialité et découvrir les der-
niers automates, produits et services proposés par plus de 160 sociétés exposantes (fournisseurs de matériel et de réactifs
pour les laboratoires, prestataires en informatique, associations).
Dans leur perspective d’évolution et d’ouverture sur le monde, les JIB mettront la Tunisie à l’honneur.

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BIBLIO flash
flash
NOTRE SÉLECTION D’ARTICLES (n° mai-juin 2006)…
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J.C. Lucet
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J.C. Lucet
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J. Dupouy-Camet
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J. Dupouy-Camet
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J. Dupouy-Camet
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P. Tattevin
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539
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P. Tattevin
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●
P. Tattevin
Influx of extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae into the hospital.
Ben-Ami R, Schwaber MJ, Navon-Venezia S et al. Clin Infect Dis 2006;42:925-34. Epub 2006 Feb 27.
Parmi les agents infectieux qui font peser un nouveau risque épidémique hospitalier, les plus à craindre ne sont pas (encore) ceux
dont on parle le plus actuellement, le SARM communautaire ou les souches de Clostridium difficile hypervirulent, mais plutôt la
réémergence des entérobactéries productrices de BLSE, dont l’origine est en partie communautaire (Escherichia coli CTX-M).
Cette publication en précise les caractéristiques épidémiologiques.
Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus.
Diep BA, Gill SR, Chang RF et al. Lancet 2006;367:731-9.
La description complète du génome de la souche de SARM communautaire épidémique aux États-Unis permet de faire des hypo-
thèses sur son “succès” épidémiologique, avec la présence d’un élément génétique mobile, ACME, qui pourrait provenir de
staphylocoques à coagulase négative.
A randomized, double-blind clinical trial of a 3-week course of doxycycline plus albendazole and ivermectin for the treat-
ment of Wuchereria bancrofti infection.
Turner JD, Mand S, Debrah AY et al. Clin Infect Dis 2006;42:1081-9.
L’association de doxycycline au traitement habituel de la filariose lymphatique améliore significativement l’efficacité de ce
dernier par son action sur les endobactéries parasitaires du genre Wolbachia.
A randomized, blinded, multicenter trial of lipid-associated amphotericin B alone versus in combination with an anti-
body-based inhibitor of Heat Shock Protein 90 in patients with invasive candidiasis.
Pachl J, Svoboda P, Jacobs F et al. Clin Infect Dis 2006;42:1404-13.
L’efficacité de l’amphotéricine B est considérablement augmentée quand elle est associée à un anticorps monoclonal commer-
cialisé et dirigé contre des Hsp90 de Candida. Une stratégie prometteuse ?
Bartonella spp in pets and effect on human health.
Chomel BB, Boulouis H-J, Maruyama S, Breitschwerdt EB. Emerg Infect Dis 2006;12:389-94.
Accès libre : http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no03/05-0931.htm
Une revue sur les bartonelles, leurs implications en pathologie humaine et le réservoir que constituent les animaux de compagnie.
Avian flu: influenza virus receptors in the human airway.
Shinya K, Ebina M, Yamada S, Ono M, Kasai N, Kawaoka Y. Nature 2006;440:435-6.
Le virus de la grippe aviaire a des récepteurs préférentiels sur les cellules alvéolaires humaines, à la différence du virus humain,
pour lequel les récepteurs sont plus volontiers bronchiques. Cela expliquerait l’absence, pour l’instant, de transmissibilité inter-
humaine du virus aviaire.
Looking for evidence that personal hygiene precautions prevent traveler’s diarrhea.
Shlim DR. Clin Infect Dis 2005;41:S531-S53.
Au cœur d’un beau numéro special de Clinical Infectious Diseases consacré à la diarrhée du voyageur, un article complet et très
bien écrit où l’on apprend notamment que le vieil adage “Boil it, cook it, peel it, or forget it” ne repose sur quasiment rien. La
plupart des études tendent à montrer que les précautions d’hygiène alimentaire que l’on inculque tous les jours à nos voyageurs
ne servent à rien. Plusieurs d’entre elles ont même retrouvé un surrisque de tourista chez les touristes qui faisaient trop attention !
Infective endocarditis: the American guidelines
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Circulation 2005;111:394-434.
Toutes les recommandations américaines concernant le diagnostic, la prise en charge, l’antibiothérapie et les complications des
endocardites infectieuses. Un gros document remis à jour qui bénéficie d’une lecture exhaustive et attentive de tout ce qui est
sorti dans ce domaine au cours des dernières années. Bien écrit et instructif.
Negligible risk for epidemics after geophysical disasters.
Floret N, Viel JF, Mauny F, Hoen B, Piarroux R. Emerg Infect Dis 2006;12:543-8.
À travers cette revue rigoureuse et systématique de la littérature, on apprend que le risque d’épidémie après une catastrophe
naturelle est probablement un mythe.