Hôpital “sans” fluoroquinolones. Le bilan Les fluoroquinolones forment probablement la famille d’antibiotiques le plus souvent incriminée comme cofacteur d’émergence ou de dissémination de bactéries multirésistantes. De nombreuses publications font état d’une relation entre la consommation de fluoroquinolones et l’émergence de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM), d’entérobactéries multirésistantes, d’entérocoques résistants à la vancomycine, de pneumocoques résistants aux fluoroquinolones antipneumococciques et même, plus récemment, d’épidémies de Clostridium difficile à pathogénicité accrue. C’est cependant vis-à-vis du SARM nosocomial, résistant aux fluoroquinolones dans la grande majorité des cas, que le rôle néfaste de la consommation de fluoroquinolones est le mieux documenté. P. Charbonneau et al. (Fluoroquinolone use and methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolation rates in hospitalized patients: a quasi-experimental study. Clin Infect Dis 2006;42:778-84) ont effectué une étude prospective d’envergure dont le but était de démontrer qu’une réduction drastique de la consommation de fluoroquinolones dans un hôpital permettrait de réduire le taux de résistance à la méticilline parmi les souches de S. aureus isolées. Il s’agit d’une étude réalisée dans des conditions dites “quasi expérimentales”, durant toute l’année 2001, au CHU de Caen (1 572 lits). Pendant cette période, tous les patients pour qui des fluoroquinolones étaient prescrites recevaient à la place un antibiotique jugé équivalent, d’une autre classe, selon un protocole de substitution préétabli en accord avec les infectiologues du CHU. L’antibiotique de remplacement était le plus souvent une bêtalactamine, parfois un macrolide ou apparenté, ou bien du cotrimoxazole. Lorsque aucune alternative satisfaisante ne pouvait être proposée, le patient pouvait cependant être traité par fluoroquinolone, en accord avec un avis infectiologique spécialisé. Trois autres CHU ont été sélectionnés pour servir de contrôles, choisis sur les critères suivants : proximité géographique (Haute Normandie, Nord-Pas-de-Calais, Paris) ; activités médicales comparables et prévalences de SARM équivalentes avant l’intervention (± 6 %). Ces hôpitaux contrôles n’ont suivi aucune mesure de restriction particulière de l’usage de fluoroquinolones durant la période de l’étude. Les recommandations nationales de lutte contre les infections nosocomiales étaient par ailleurs suivies dans les trois hôpitaux contrôles de manière comparable à ce qui a cours dans l’hôpital ciblé, notamment en ce qui concerne l’isolement systématique en chambre seule et le renforcement des mesures d’hygiène chez les patients porteurs de SARM. Par ailleurs, les patients admis en réanimation dans ces quatre hôpitaux bénéficiaient d’un dépistage systématique de la colonisation par SARM à l’admission (écouvillonnage nasal). Les effets de la restriction de la consommation de fluoroqui- 146 nolones étaient principalement mesurés de deux manières : ✓ comparaison des taux d’isolement de SARM dans les trois hôpitaux contrôles et dans l’hôpital ciblé (CHU de Caen), avant (1997-2000) et pendant (2001) l’intervention, en excluant de ce calcul tous les SARM isolés dans un contexte de dépistage de colonisation ainsi que les souches identiques isolées chez un même patient (doublons) ; ✓ analyse avant/après l’intervention des changements des taux mensuels d’isolement de SARM dans l’hôpital ciblé. Pour cette deuxième analyse, les auteurs bénéficiaient des données de densité d’incidence d’infections nosocomiales à SARM, définies par le nombre d’infections nosocomiales à SARM rapporté à 1 000 patients-jours, ces données étant recensées prospectivement au CHU de Caen depuis avril 1998. Les principaux résultats de cette étude sont les suivants. Tout d’abord, une diminution très spectaculaire de la consommation de fluoroquinolones a pu être obtenue dans l’hôpital ciblé, avec une consommation qui a diminué de 90,3 % entre l’année 2000 et l’année 2001, passant de 53,6 à 5,2 doses définies journalières (DDJ) pour 1 000 patients-jours. Les antibiotiques de substitution qui ont vu leur consommation augmenter le plus durant l’année de l’intervention ont été l’association amoxicilline-acide clavulanique (+ 27,8 %), la ceftriaxone (+ 42 %), la gentamicine (+ 35,5 %), l’amikacine (+ 24,6 %), l’érythromycine (+ 65,2 %) et le cotrimoxazole (+ 46 %). En ce qui concerne le taux de résistance à la méticilline parmi les souches de S. aureus isolées, il est comparable à Caen et dans les trois hôpitaux contrôles avant l’intervention (36 % versus 36,2 % pour le cumul des années 1997 à 2000), mais significativement plus bas à Caen durant l’année de restriction de l’usage des fluoroquinolones (32,3 % versus 36,8 % ; p = 0,036). En revanche, il n’est pas enregistré de valeurs significativement différentes des valeurs prédites par les données des années précédentes en ce qui concerne les densités d’incidence des infections à SARM au CHU de Caen pendant l’année de restriction de l’usage des fluoroquinolones. De même, aucune diminution significative de la résistance d’autres bactéries aux fluoroquinolones n’a été enregistrée durant cette année de restriction (notamment parmi les entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa). À l’inverse, les auteurs ont noté une augmentation du taux d’isolement de Klebsiella pneumoniae productrice de bêtalactamase à spectre élargi (BLSE) entre mai et août 2001, qui pourrait être liée à un plus grand usage des céphalosporines de troisième génération, en substitution aux fluoroquinolones… Il s’agit d’une très belle et ambitieuse étude, qui a dû demander beaucoup d’énergie aux investigateurs. Les résultats vont dans le sens de ce qui était attendu (réduction de la résistance à la méticilline parmi les S. aureus isolés), mais l’effet est relativement modeste et le bénéfice de la restriction des fluoroquinolones est entaché par l’inconvénient de l’utilisation d’autres familles d’antibiotiques, ce que l’émergence de BLSE au cours de cette étude illustre douloureusement. Les auteurs La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 3 - mai-juin 2006 listent plusieurs éléments qui ont pu contribuer au caractère limité de l’effet mesuré. Tout d’abord, l’hôpital dans lequel la restriction a été opérée était déjà plutôt un “faible” consommateur de fluoroquinolones comparativement aux hôpitaux contrôles (53,6 versus 84,8 ; 85,4 et 89,2 doses définies journalières pour 1 000 patients-jours entre 1997 et 2000). On peut penser qu’une réduction drastique de la consommation de fluoroquinolones aurait eu un effet plus spectaculaire dans un hôpital gros consommateur. Ensuite, cette étude n’a limité la consommation de fluoroquinolones qu’en milieu hospitalier. Une restriction de la consommation de fluoroquinolones dans la communauté desservie par cet hôpital aurait peut-être majoré l’effet observé. Quoi qu’il en soit, on peut conclure avec les auteurs qu’une réduction drastique de la consommation de fluoroquinolones dans les hôpitaux n’est pas la solution miracle face à l’épidémie de SARM. L’intrication de multiples autres facteurs ne permet pas de se focaliser sur la seule consommation des fluoroquinolones, même s’il s’agit d’un facteur aggravant reconnu, documenté à nouveau à travers cette étude. Les mesures d’hygiène, le lavage des mains, l’isolement des patients, le bon usage des antibiotiques dans les communautés sont également à prendre en compte. Cependant, à l’heure où la consommation de fluoroquinolones connaît un nouveau boum dans les hôpitaux français, dopée par l’arrivée de la lévofloxacine puis de la moxifloxacine dans des indications où les fluoroquinolones n’étaient que rarement prescrites jusqu’ici (les infections respiratoires), cette étude est à garder en mémoire. Il n’est pas impossible que cette surconsommation de fluoroquinolones ait des conséquences écologiques désastreuses d’ici quelques années. On pourra alors se souvenir qu’on peut se passer de fluoroquinolones dans la majorité des situations et que les conséquences de cette restriction sont globalement plutôt favorables. P. Tattevin, Rennes La vaccination contre la coqueluche et le pneumocoque Le numéro de La Lettre de l’Infectiologue de mars-avril 2006 rapportait les dernières actualités en vaccinologie à partir de travaux présentés lors des réunions de l’ICAAC et de l’IDSA 2005. Deux articles récents complètent ces actualités et portent sur la vaccination contre la coqueluche et le pneumocoque. Le calendrier vaccinal 2005 propose une vaccination contre la coqueluche pour les nourrissons dès l’âge de 2 mois (et non 3 mois comme cité dans le compte-rendu paru dans La Lettre de mars-avril 2006), un deuxième rappel dès l’âge de 11-13 ans, et à l’occasion d’une grossesse, pour les membres du foyer (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, adulte qui n’a pas reçu de vaccination au cours des dix dernières années). Un rappel vaccinal est également recommandé chez les adultes, professionnels de santé au contact de nouveau-nés et de nourrissons. En l’absence de vaccin monovalent contre la coqueluche, le problème se pose de la tolérance d’un vaccin quadrivalent (diphtérie valence d, tétanos T, poliomyélite P et coqueluche acellulaire Ca : dTPCa) chez les jeunes adultes dont le dernier rappel TP date de moins de 10 ans. Un consensus rendait une injection de vaccin quadrivalent possible en cas de délai supérieur à 5 ans. Des données récentes rassurantes vont probablement permettre de raccourcir ce délai à 18 mois. La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 3 - mai-juin 2006 Une étude canadienne (Halperin SA et al, Pediatr Infect Dis J 2006;25:195-200) a évalué la tolérance d’un rappel diphtérie (valence d), tétanos et coqueluche acellulaire (dTCa) chez des enfants de 7 à 20 ans ayant eu un rappel de diphtérie tétanos (à l’âge de 4 à 6 ans) dans des délais variables supérieurs à 18 mois : 2 à 5 ans (n = 2 466), 6 à 9 ans (n = 3 626), et 10 ans et plus (n = 912). La tolérance 15 minutes après l’injection puis à J14 et J30 a pu être évaluée chez 5 931 sujets (84,7 %). Ni phénomène d’Arthus, ni gros bras douloureux, ni effets indésirables sérieux n’ont été notifiés. Aucune différence en termes de réactions fébriles n’a été observée entre les différents groupes selon le délai du dernier rappel (de 4,7 à 7,7 % pour une température > 38 °C, moins de 2,6 % pour une température > 39 °C). Il existe une augmentation de fréquence modérée de l’induration et de l’érythème au site d’injection des rappels des cohortes 4, 5, 6 et 7 ans comparativement à la cohorte rappel supérieur à 10 ans. La fréquence maximale des effets indésirables dans les cohortes de rappel inférieur à 10 ans est de 8,6 % pour l’érythème, 10,3 % pour l’induration et 5,2 % pour les douleurs. Seul l’âge de la population de l’étude est un frein pour appliquer ces données à la situation du calendrier vaccinal français. Une étude publiée récemment (Kyaw MH et al. N Engl J Med 2006;354:1455-63) est la première étude menée dans la population générale à montrer une réduction des infections invasives par des souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) suite à une vaccination généralisée par le vaccin heptavalent conjuguée chez les nourrissons. Il s’agit d’une étude menée aux États-Unis entre 1996 et 2004 dans six régions (14,3 à 16,9 millions d’habitants dont 500 000 enfants de moins de 2 ans) ayant une stratégie de vaccination contre le pneumocoque chez les jeunes enfants par le vaccin heptavalent depuis 2000. Un système de surveillance par les laboratoires de microbiologie des infections invasives à pneumocoque a permis d’observer l’évolution de l’incidence des souches résistantes. L’incidence des infections invasives à PSDP a baissé de 57 % (de 6,3/100 000 à 2,7/100 000) entre 1999 et 2004. Chez les enfants de moins de 2 ans, cette diminution atteint 81 % (de 70,3/100 000 à 13,1/100 000). Parmi les patients de plus de 65 ans, elle atteint 49 % (de 16,4/100 000 à 8,4/100 000). Il n’a pas été noté d’augmentation de l’utilisation du vaccin polysaccharidique à 23 valences durant cette période. Il s’agit d’un phénomène indirect dû à la diminution du portage pharyngé par ces souches, et donc de la réduction du risque de transmission croisée. Le revers de la médaille de cette diminution de portage pharyngé (“la nature déteste le vide”) est une augmentation des infections invasives dues au sérotype 19 A, non compris dans le vaccin heptavalent conjugué et fréquemment associé à une diminution de sensibilité à la pénicilline, pendant cette même période, chez les enfants de moins de 2 ans (de 2 à 8,3/100 000). La couverture vaccinale de ce vaccin aux États-Unis pour les enfants de 19 à 35 mois est estimée à 73 % (d’avoir 3 des 4 injections prévues). Il s’agit de la première étude à large échelle qui semble démontrer que le vaccin heptavalent conjugué est une arme contre la résistance bactérienne du pneumocoque. Une limite de taille de cette étude est l’absence de données contingentes de consommation d’antibiotique permettant un ajustement sur ce facteur de confusion. De plus, la répartition des sérotypes est différente aux États-Unis et en France. Enfin, toutes ces données soulignent l’importance de la surveillance nationale des sérotypes et de la résistance aux antibiotiques du pneumocoque menée par les observatoires régionaux, dont les données de 2003 sont publiées dans le numéro 1-2006 du Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire. C. Strady, Reims 147 X. de La Tribonnière, Tourcoing juillet-août 2006 1er-5 juillet, Paris 12th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease (ISVHLD) ISVHLD 2006, c/o MCI France, 11, rue de Solferino, 75007 Paris Tél. : 01 53 85 82 68 Fax : 01 53 85 82 83 E-mail : [email protected] http://www.isvhld2006.com 2-5 juillet, Crans-Montana, Suisse 14th International Symposium on Infections in the Immunocompromised Host International Immunocompromised Host Society, 3224 Brooksong Way, Dacula, Georgia 30019, États-Unis Tél. : +1 (770) 271 8817 Fax : +1 (770) 271 3317 E-mail : [email protected] ou [email protected] http://www.ichs.org 4-8 juillet, Madrid, Espagne 2nd FEMS Congress of European Microbiologists SIASA Congresos, S.A., Ms. Nathalie Saez, Paseo de la Habana 134, E-28036 Madrid, Espagne Tél. : +34 91 457 48 91 Fax : +34 -91 458 10 88 E-mail: [email protected] http://www.fems-microbiology.org/congress 8-12 juillet, Boston, États-Unis 12th International Symposium on Epstein-Barr Virus and Associated Diseases Hans Wolf, Institute for Medical Microbiology and Hygiene, University of Regensburg, FranzJosef-Strauß-Allee 11, D-93053 Regensburg, Allemagne Tél. : +49 941 944 6440 Fax : +49 941 944 6402 E-mail: [email protected] http://www.ebv2006.com 14-21 juillet, Manhattan (Kansas), États-Unis 26th International Workshop/Symposium on Rapid Methods and Automation in Microbiology Daniel Y.C. Fung Tél. : +1 (785) 532 1208 Fax : +1 (785) 532 3295 E-mail : [email protected] 15-19 juillet, Madison, États-Unis 25th Annual Meeting of the American Society for Virology (ASV) American Society for Virology, Dept. of Microbiology and Molecular Genetics, Medical College of Wisconsin, 8701 Watertown Plank Road, Milwaukee, WI 53226, États-Unis Tél. : +1 (414) 456 8104 Fax : +1 (414) 456 6566 E-mail : [email protected] http://www.mcw.edu/asv 25-28 juillet, Boise, États-Unis 8th Biennial Congress of the Anaerobe Society of the Americas Anaerobe Society of The Americas, PO Box 452058, Los Angeles, CA 90045-8526, États-Unis Fax : +1 (301) 216 9274 E-mail : [email protected] http://www.anaerobe.org 27-30 juillet, Kuala Lumpur, Malaisie 14th International Union against Sexually Transmitted Infections, Asia Pacific Congress (IUSTI) Malaysian Medical Association, MMA House, 124, Jalan Pahang, 53000, Kuala Lumpur, Malaisie Tél. : +60 404 206 17/189 72 Fax : +60 404 181 87 E-mail : [email protected] http://www.iustiap.com 6-11 août, Glasgow, Écosse 11th International Congress of Parasitology (ICOPA) Stephen G. Kayes, Ph. D., Cell Biology & Neuroscience, College of Medicine, University of South Alabama, Mobile, AL 36688-0002, États-Unis Tél. : +1 (251) 460 6768 - Fax : +1 (251) 460 6771 E-mail : [email protected] http://www.icopa-xi.org 13-18 août, Toronto, Canada 16th International AIDS Conference (AIDS) International AIDS Society, PO Box 2, CH-1216 Cointrin, Genève, Suisse Tél. : +41 227 100 800 Fax : +41 227 100 899 E-mail : [email protected] http://www.aids2006.org 23-26 août, Stanford, États-Unis 6th International Symposium on Coccidioidomycosis Continuing Medical Education, University of California, San Diego, 9500 Gilman Drive, La Jolla, CA 92093-0617, États-Unis Tél. : +1 (858) 534 3940 Fax : +1 (858) 534 7672 E-mail : [email protected] http://cme.ucsd.edu/cocci Date limite des abstracts juillet-août 2006 21 juillet 2006 12-16 novembre, Glasgow, Royaume-Uni 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection C/o Mandy Shite/Sarah Bowker, Thomson Gardiner-Caldwell Group Limited Victoria Mill, Windmill Street, Macclesfield, Cheshire SK11 7HG, Royaume-Uni Tél. : +44 (0) 1 625 664 390. Fax : +44 (0) 1 625 664 391 E-mail : [email protected] http://www.hiv8.com 25 août 2006 (poster) 12-14 septembre, Londres, Royaume-Uni 2nd International Conference on Modern Vaccines Adjuvants and Delivery Systems John Herriot, MVADS 2006, Meetings Management, The Barn, Rake Meadow, Station Lane, Milford, Surrey, GU8 SAD, Royaume-Uni Tél. : +44 (0)14 8342 7770 Fax : +44 (0)14 8342 8516 E-mail : [email protected] http://www.meetingsmanagement.com/ mvads_2006 8 au 10 novembre 2006 51e édition des Journées Internationales de Biologie (JIB) 24 novembre 2006 Journée de l’hôpital Claude-Bernard, Paris CNIT, Paris La Défense Chaque année, les JIB attirent un nombre croissant de biologistes privés et hospitaliers, internes, chercheurs, ingénieurs biomédicaux, techniciens et secrétaires de laboratoire venant s’informer des progrès dans leur spécialité et découvrir les derniers automates, produits et services proposés par plus de 160 sociétés exposantes (fournisseurs de matériel et de réactifs pour les laboratoires, prestataires en informatique, associations). Dans leur perspective d’évolution et d’ouverture sur le monde, les JIB mettront la Tunisie à l’honneur. Faculté de médecine Xavier-Bichat, 16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris Pour tout renseignement : Vivactis Plus, 17, rue Jean-Daudin, 75015 Paris Tél. : 01 43 37 68 00. Fax : 01 43 37 65 03 E-mail : [email protected] 148 La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 3 - mai-juin 2006 B ● I 532 ● J.C. Lucet ● 533 ● J.C. Lucet B L I O f l ash NOTRE SÉLECTION D’ARTICLES (n° mai-juin 2006)… Influx of extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae into the hospital. Ben-Ami R, Schwaber MJ, Navon-Venezia S et al. Clin Infect Dis 2006;42:925-34. Epub 2006 Feb 27. Parmi les agents infectieux qui font peser un nouveau risque épidémique hospitalier, les plus à craindre ne sont pas (encore) ceux dont on parle le plus actuellement, le SARM communautaire ou les souches de Clostridium difficile hypervirulent, mais plutôt la réémergence des entérobactéries productrices de BLSE, dont l’origine est en partie communautaire (Escherichia coli CTX-M). Cette publication en précise les caractéristiques épidémiologiques. f h s a l Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Diep BA, Gill SR, Chang RF et al. Lancet 2006;367:731-9. La description complète du génome de la souche de SARM communautaire épidémique aux États-Unis permet de faire des hypothèses sur son “succès” épidémiologique, avec la présence d’un élément génétique mobile, ACME, qui pourrait provenir de staphylocoques à coagulase négative. A randomized, double-blind clinical trial of a 3-week course of doxycycline plus albendazole and ivermectin for the treatJ. Dupouy-Camet ment of Wuchereria bancrofti infection. Turner JD, Mand S, Debrah AY et al. Clin Infect Dis 2006;42:1081-9. L’association de doxycycline au traitement habituel de la filariose lymphatique améliore significativement l’efficacité de ce dernier par son action sur les endobactéries parasitaires du genre Wolbachia. ● 534 ● ● 535 ● A randomized, blinded, multicenter trial of lipid-associated amphotericin B alone versus in combination with an antiJ. Dupouy-Camet body-based inhibitor of Heat Shock Protein 90 in patients with invasive candidiasis. Pachl J, Svoboda P, Jacobs F et al. Clin Infect Dis 2006;42:1404-13. L’efficacité de l’amphotéricine B est considérablement augmentée quand elle est associée à un anticorps monoclonal commercialisé et dirigé contre des Hsp90 de Candida. Une stratégie prometteuse ? ● 536 ● Bartonella spp in pets and effect on human health. J. Dupouy-Camet Chomel BB, Boulouis H-J, Maruyama S, Breitschwerdt EB. Emerg Infect Dis 2006;12:389-94. Accès libre : http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no03/05-0931.htm Une revue sur les bartonelles, leurs implications en pathologie humaine et le réservoir que constituent les animaux de compagnie. Avian flu: influenza virus receptors in the human airway. ● 537 ● J. Dupouy-Camet Shinya K, Ebina M, Yamada S, Ono M, Kasai N, Kawaoka Y. Nature 2006;440:435-6. Le virus de la grippe aviaire a des récepteurs préférentiels sur les cellules alvéolaires humaines, à la différence du virus humain, pour lequel les récepteurs sont plus volontiers bronchiques. Cela expliquerait l’absence, pour l’instant, de transmissibilité interhumaine du virus aviaire. ● 538 ● P. Tattevin ● 539 ● P. Tattevin ● 540 ● P. Tattevin Looking for evidence that personal hygiene precautions prevent traveler’s diarrhea. Shlim DR. Clin Infect Dis 2005;41:S531-S53. Au cœur d’un beau numéro special de Clinical Infectious Diseases consacré à la diarrhée du voyageur, un article complet et très bien écrit où l’on apprend notamment que le vieil adage “Boil it, cook it, peel it, or forget it” ne repose sur quasiment rien. La plupart des études tendent à montrer que les précautions d’hygiène alimentaire que l’on inculque tous les jours à nos voyageurs ne servent à rien. Plusieurs d’entre elles ont même retrouvé un surrisque de tourista chez les touristes qui faisaient trop attention ! Infective endocarditis: the American guidelines Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Circulation 2005;111:394-434. Toutes les recommandations américaines concernant le diagnostic, la prise en charge, l’antibiothérapie et les complications des endocardites infectieuses. Un gros document remis à jour qui bénéficie d’une lecture exhaustive et attentive de tout ce qui est sorti dans ce domaine au cours des dernières années. Bien écrit et instructif. Negligible risk for epidemics after geophysical disasters. Floret N, Viel JF, Mauny F, Hoen B, Piarroux R. Emerg Infect Dis 2006;12:543-8. À travers cette revue rigoureuse et systématique de la littérature, on apprend que le risque d’épidémie après une catastrophe naturelle est probablement un mythe. La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 3 - mai-juin 2006 149