Physiopathologie et traitement du TC grave (2005)
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Traumatismes crâniens graves Physiopathologie Principes des traitements mardi 1 septembre 2009 Traumatisme crânien grave = GCS ≤ 8 = coma ⇒ prise en charge « lourde » = IOT, sédation, PIC, doppler … GCS > 8 selon contexte mardi 1 septembre 2009 Traumatisme crânien 1.Lésions primaires dues au traumatisme = hématomes = lésions axonales diffuses Hémostase !! mardi 1 septembre 2009 Traumatisme crânien 2. Lésions secondaires sont dues aux agressions secondaires ischémiques = œdème cérébral mardi 1 septembre 2009 Agressions ischémiques • Patients décédés = lésions ischémiques • Débit sanguin cérébral diminué précocément • Cerveau traumatisé plus sensible aux agressions ischémiques mardi 1 septembre 2009 Pronostic dépend : GCS De la gravité du traumatisme anomalies pupillaires Des agressions secondaires ischémiques hypotension artérielle augmentation de la PIC hypoxémie hyperthermie perte de temps mardi 1 septembre 2009 mardi 1 septembre 2009 DONC Prise en charge = débit sanguin cérébral suffisant + O2 + hémoglobine - Le plus précocément possible - Tout le temps mardi 1 septembre 2009 Régulation du débit sanguin cérébral Pression de perfusion cérébrale = PPC PPC = P d’entrée - P de sortie = PAM - PIC mardi 1 septembre 2009 Autorégulation cérébrale DSC 50 150 PPC (mmHg) mardi 1 septembre 2009 Autorégulation cérébrale DSC 50 150 PPC (mmHg) mardi 1 septembre 2009 Autorégulation cérébrale DSC 50 150 PPC (mmHg) mardi 1 septembre 2009 Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien DSC 50 mardi 1 septembre 2009 70 PPC (mmHg) Autorégulation et TC grave : Doppler trans-crânien mardi 1 septembre 2009 Autorégulation et TC grave : PO2 tissulaire mardi 1 septembre 2009 Après traumatisme crânien grave - Seuil inférieur > 50 mmHg - PIC augmentée - PAM diminuée chez le polytraumatisé => PPC inférieure au seuil d’autorégulation mardi 1 septembre 2009 Augmenter PPC A combien ? En moyenne au-dessus de 70 mmHg A adapter chaque jour à chaque patient : Doppler, SvjO2, clinique … microdialyse mardi 1 septembre 2009 Augmenter PPC Comment ? - Augmenter la PAM - Diminuer la PIC mardi 1 septembre 2009 Augmenter la PAM - Remplissage - Pas d’hypovolémie - Catécholamines = plutôt noradrénaline mardi 1 septembre 2009 PIC : tous les volumes intra-cérébraux - Hématomes - Liquide céphalo-rachidien - Œdème - Volume sanguin mardi 1 septembre 2009 Compliance cérébrale P V mardi 1 septembre 2009 1. Hématomes intra-cérébraux => +/- chirurgie Dépend de l’importance de la compression = taille, PIC, signes cliniques Toujours urgence mardi 1 septembre 2009 2. Liquide céphalo-rachidien => DVE si hydrocéphalie => ponctions lombaires ou ponctions du volet mardi 1 septembre 2009 3. Oedème Œdème ischémique = conséquence d’une hypoperfusion … et d’un retard dans la prise en charge Traitement - essentiellement prévention … - osmothérapie = échanges d’eau entre cerveau et vaisseaux mardi 1 septembre 2009 4. Volume sanguin cérébral …. • Positionnement du patient • Sédation … • Capnie • Température • Et PAM ! mardi 1 septembre 2009 Ne pas limiter le retour veineux : • Position : – DD 30° – Tête dans l’axe, légère flexion • Sédation – Toux, aspirations, kiné … – Douleur mardi 1 septembre 2009 Influence de la capnie Hypercapnie → vasodilatation → augmentation du volume sanguin cérébral → augmentation de la PIC mardi 1 septembre 2009 Influence de la capnie Hypercapnie → vasodilatation → augmentation du volume sanguin cérébral → augmentation de la PIC Hypocapnie → vasoconstriction → diminution du volume sanguin cérébral → diminution de la PIC et du débit !! mardi 1 septembre 2009 Influence de la capnie Hypercapnie → vasodilatation → augmentation du volume sanguin cérébral → augmentation de la PIC Hypocapnie → vasoconstriction → diminution du volume sanguin cérébral → diminution de la PIC et du débit !! => normocapnie mardi 1 septembre 2009 Température • Hyperthermie délétère dans TOUTES les études → Maintien normothermie Par paracetamol, sédation, voire curares • Hypothermie Permet un meilleur contrôle de la PIC mardi 1 septembre 2009 Température, CO2 et PIC mardi 1 septembre 2009 Hyperthermie A même ventilation : Température augmente = métabolisme augmente ® production de CO2 augmente ® capnie augmente ® vasodilatation et augmentation du volume sanguin ® PIC augmente mardi 1 septembre 2009 Hypothermie A même ventilation : Température diminue = métabolisme diminue ® production de CO2 diminue ® capnie diminue ® vasoconstriction et diminution du volume sanguin ® PIC diminue mardi 1 septembre 2009 Hypothermie A même ventilation : Température diminue = métabolisme diminue ® production de CO2 diminue ® capnie diminue ® vasoconstriction et diminution du volume sanguin ® PIC diminue Refroidissement externe = curares mardi 1 septembre 2009 Hypothermie A même ventilation : Température diminue = métabolisme diminue ® production de CO2 diminue ® capnie diminue ® vasoconstriction et diminution du volume sanguin ® PIC diminue Refroidissement externe = curares Baisse du débit adaptée à baisse métabolisme mardi 1 septembre 2009 Variations de la PIC en hypothermie PIC (mmHg) 37°C 70 34°C 37°C 34°C 60 50 40 30 20 10 0 31±6 mardi 1 septembre 2009 32±6 41±7 41±8 PaCO2 corrigée (mmHg) Température • Objectif systématique = normothermie – Paracétamol – Sédation • Thérapeutique = hypothermie – – – – mardi 1 septembre 2009 Sédation profonde Curares, monitorage Refroidissement Surveillance CO2 en fonction température Toujours volume sanguin cérébral : la PAM fait varier la PIC DSC 50 mardi 1 septembre 2009 70 PPC (mmHg) Autorégulation et PIC mardi 1 septembre 2009 Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques mardi 1 septembre 2009 Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques Assurer un débit sanguin cérébral suffisant Débit dépend de la PPC = PAM - PIC mardi 1 septembre 2009 Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques Assurer un débit sanguin cérébral suffisant Débit dépend de la PPC = PAM - PIC Augmenter la PPC mardi 1 septembre 2009 Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques Assurer un débit sanguin cérébral suffisant Débit dépend de la PPC = PAM - PIC Augmenter la PPC A combien (60-90) ? = multi-monitorage mardi 1 septembre 2009 Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques Assurer un débit sanguin cérébral suffisant Débit dépend de la PPC = PAM - PIC Augmenter la PPC A combien (60-90) ? = multi-monitorage Augmenter la PAM mardi 1 septembre 2009 Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques Assurer un débit sanguin cérébral suffisant Débit dépend de la PPC = PAM - PIC Augmenter la PPC A combien (60-90) ? = multi-monitorage Augmenter la PAM mardi 1 septembre 2009 Diminuer la PIC Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques Assurer un débit sanguin cérébral suffisant Débit dépend de la PPC = PAM - PIC Augmenter la PPC A combien (60-90) ? = multi-monitorage Diminuer la PIC Hématomes, hydrocéphalie = chirurgie, hémostase Augmenter la PAM Equilibres osmotiques Volume sanguin cérébral = Position, sédation, capnie, température et PAM mardi 1 septembre 2009 Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques Assurer un débit sanguin cérébral suffisant Débit dépend de la PPC = PAM - PIC Augmenter la PPC A combien (60-90) ? = multi-monitorage Diminuer la PIC Hématomes, hydrocéphalie = chirurgie, hémostase Augmenter la PAM Equilibres osmotiques Volume sanguin cérébral = Position, sédation, capnie, température et PAM mardi 1 septembre 2009 Pronostic des TC graves dépend des agressions ischémiques Assurer un débit sanguin cérébral suffisant Débit dépend de la PPC = PAM - PIC Augmenter la PPC A combien (60-90) ? = multi-monitorage + O2 + Hb Diminuer la PIC Hématomes, hydrocéphalie = chirurgie, hémostase Augmenter la PAM Equilibres osmotiques Volume sanguin cérébral = Position, sédation, capnie, température et PAM mardi 1 septembre 2009 PA-MEAN PIC-MEAN 25 250 20 15 150 10 100 5 50 0 08:00 mardi 1 septembre 2009 09:00 10:00 11:00 04/12/2002 12:00 13:00 PIC-MEAN, mmHg PA-MEAN, mmHg 200 PA-MEAN PIC-MEAN 80 140 60 100 40 80 20 60 0 20:00 25/10/2002 mardi 1 septembre 2009 00:00 04:00 26/10/2002 PIC-MEAN, mmHg PA-MEAN, mmHg 120 PA-MEAN PIC-MEAN 120 150 80 100 60 40 50 20 0 0 16:00 mardi 1 septembre 2009 20:00 14/10/2002 00:00 04:00 15/10/2002 PIC-MEAN, mmHg PA-MEAN, mmHg 100 PIC-MEAN CO2-fe PA-MEAN FC 120 150 40 300 30 100 40 50 20 200 100 10 20 0 0 16:00 mardi 1 septembre 2009 20:00 14/10/2002 00:00 04:00 15/10/2002 0 0 FC, /min 60 CO2-fe, mmHg 80 PA-MEAN, mmHg PIC-MEAN, mmHg 100 PA-MEAN - PIC-MEAN - CO2-fe - 120 50 80 40 80 60 40 40 20 20 0 0 22:00 03/06/2003 mardi 1 septembre 2009 00:00 02:00 04/06/2003 30 20 10 0 CO2-fe, mmHg 60 PIC-MEAN, mmHg PA-MEAN, mmHg 100 CONCLUSION • Toute la prise en charge repose sur l’amélioration de la perfusion cérébrale • Chaque agression est importante • Nécessité du multimonitorage pour progresser mardi 1 septembre 2009
