Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce

32-705-A-10
Consensus franc¸ais sur la prise en charge
du
nodule thyroïdien : ce que le radiologue
doit connaître
J. Tramalloni, J.L. Wémeau
Les dernières recommandations de bonne pratique clinique sur la prise en charge du nodule thyroïdien
dataient
de 1995 avec le rapport de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale
(ANDEM).
La Société franc¸aise d’endocrinologie (SFE) vient de publier de nouvelles recommandations
sur
cette prise en charge. Le but de ce travail est d’exposer aux radiologistes, qui réalisent certainement
la
grande majorité des échographies thyroïdiennes, les recommandations qui concernent plus directe-
ment
leur activité, mais aussi leur rappeler des aspects cliniques, physiopathologiques, cytologiques et
thérapeutiques
afin qu’ils produisent des examens pertinents, répondant bien aux exigences de leurs col-
lègues
cliniciens. Y sont traités l’épidémiologie, l’évaluation biologique, échographique et cytologique, la
place
actuelle des autres examens d’imagerie (dont la scintigraphie) et quelques situations particulières
(nodules
de l’enfant, de la femme enceinte, nodule au cours d’une maladie de Basedow, au cours d’une
thyroïdite
chronique lymphocytaire, incidentalomes). De nombreuses figures illustrent ces aspects et des
tableaux
et encadrés font ressortir les points les plus importants.
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Mots-clés : Nodule ; Cancer thyroïdien ; Échographie ; Cytologie ; TI-RADS ; Forte hypoéchogénicité ;
Microcalcifications
; Élastographie ; Adénopathies ; Scintigraphie ; TEP-18 FDG ; Incidentalome
Plan
■Introduction
2
■Épidémiologie
et aspects cliniques 2
Quels sont les facteurs favorisants ? 2
Histoire naturelle des nodules thyroïdiens 3
Évaluation clinique des nodules thyroïdiens 3
Évaluation biologique initiale 4
■Évaluation
échographique 4
Impératifs techniques 4
Évaluation diagnostique et pronostique des nodules 4
Inventaire nodulaire 4
Détermination de la taille du nodule 5
Échostructure 6
Échogénicité 6
Limites et forme du nodule 6
Calcifications 6
Aspect de la vascularisation 7
Vélocimétrie 7
Dureté 7
Étude des ganglions lymphatiques de voisinage 8
Résultat de l’étude échographique : la caractérisation nodulaire 9
■Évaluation
cytologique 9
Quels nodules faut-il ponctionner ? 9
Évaluation cytologique 10
■Place
des autres examens d’imagerie 11
Place de la scintigraphie 11
Apport de l’imagerie TDM ou IRM et de la TEP au 18-FDG 12
■Stratégies
thérapeutiques et de surveillance 12
Qui opérer et comment 12
Qui surveiller et comment 12
Place de l’hormonothérapie frénatrice 13
■Situations
particulières 13
Nodules thyroïdiens de l’enfant 13
Nodule thyroïdien de la femme enceinte 13
Nodule survenant dans un contexte de maladie de Basedow 13
Nodule survenant dans un contexte de thyroïdite lymphocytaire
chronique (TLC) (hors maladie de Basedow) 14
Nodules thyroïdiens occultes : incidentalomes 14
Spécificité de prise en charge 15
Qui opérer 15
Qui surveiller 16
■Conclusion
16
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 1
Volume 0 > n◦0 > xxx 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8535(12)60946-5

32-705-A-10 Consensus franc¸ais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
Tableau 1.
Nature
des principaux nodules thyroïdiens.
Nodules bénins Adénomes vésiculaires (colloïdes,
macrovésiculaires,
microvésiculaires
et fœtaux)
Kystes
(simples et hémorragiques) Pseudonodules de
thyroïdites
(aiguës,
subaiguës
ou chroniques)
Nodules
malins Cancers (papillaire, vésiculaire,
médullaire,
anaplasique)
Lymphomes
Métastases
Introduction
Les dernières recommandations franc¸aises sur la prise en
charge du nodule thyroïdien dataient de 1995 (Agence
nationale pour le développement de l’évaluation médicale
[ANDEM]) [1].
La Société franc¸aise d’endocrinologie (SFE) vient de publier
un nouveau consensus sur le sujet. Il est indispensable que les
radiologues, qui réalisent la majorité des échographies thyroï-
diennes, en connaissent les résultats et les recommandations
afin d’adapter leur pratique et produire des examens per-
tinents qui répondent aux attentes de leurs correspondants
cliniciens.
Le but de cet article est de mettre en évidence les points forts de
ces recommandations et leur impact direct sur la réalisation des
échographies thyroïdiennes, mais aussi de donner aux radiologues
les informations cliniques, épidémiologiques, pathogéniques et
thérapeutiques leur permettant de mieux comprendre les attentes
des cliniciens et de mieux répondre aux nombreuses questions
des patients pendant l’examen échographique. Rappelons que le
radiologue, comme tout médecin, a envers son patient un devoir
d’information « complète, loyale et exhaustive » sur son état et
sur les constations qu’il fait au cours de son examen (Code de
la santé publique, articles R.4127-1 à R.4127-112). La seule limite
que reconnaît la loi à cette information est la révélation d’un diag-
nostic ou d’un pronostic grave. Celle-ci pourra être différée ou
confiée au clinicien qui suit le patient et qui connaît mieux que le
radiologue le contexte et la personnalité du patient. La communi-
cation entre les deux praticiens est alors un élément fondamental
qui, en raison d’éventuelles répercussions médicolégales, devrait
être écrite (cf. infra).
Il s’agit de recommandations pour la pratique que la SFE a
décidé de publier pour les mettre à la disposition de ses membres
et de la communauté médicale.
Ces recommandations ont tenu compte des données de la lit-
térature internationale (articles, consensus, recommandations).
Cette analyse et l’élaboration des recommandations ont été
confiées à un groupe de médecins reconnus pour leur exper-
tise de cette thématique et regroupant des endocrinologues,
des chirurgiens, des cytopathologistes, des anatomopathologistes,
des radiologues, des biologistes et des médecins de médecine
nucléaire.
Les premiers résultats ont été présentés au congrès annuel de la
SFE à Nice en octobre 2009. Cette version a ensuite été mise en
ligne sur le site internet de la SFE afin de recueillir les remarques
et critiques des membres de la société. Le texte a été publié en
anglais pour une reconnaissance internationale dans les Annales
d’endocrinologie (Guidelines of the French society of endocrinology for
the management of thyroid nodules) [2] et la version en franc¸ais a été
publiée dans la Presse médicale (« Recommandations de la société
franc¸aise d’endocrinologie pour la prise en charge des nodules
thyroïdiens »)[3].
Par rapport au texte initial, les auteurs ont simplifié ou sup-
primé certaines notions qui présentent moins d’intérêt pour le
radiologue et développé ou ajouté des points de technique écho-
graphique qui sont importants pour la réalisation d’échographies
de qualité.
Seront abordés successivement l’épidémiologie et les aspects
cliniques, les mesures biologiques utiles puis l’échographie,
la cytoponction, les traitements et enfin quelques cas
particuliers.
Épidémiologie et aspects
cliniques
Un nodule est une hypertrophie localisée du parenchyme
thyroïdien. Sa traduction palpatoire est celle d’une nodosité se
distinguant du parenchyme sain par sa consistance différente ou
par sa taille, déformant alors la glande.
Il est admis que la nodulation constitue un phénomène du
vieillissement physiologique de la thyroïde et que la très grande
majorité de ces nodules sont et resteront bénins. Malgré tout le
cancer thyroïdien a un très bon pronostic, d’autant plus favorable
que le diagnostic est porté à un stade de nodule de taille moyenne
(1 cm à 3 cm).
Le clinicien balance donc entre le risque d’une médicalisation
excessive de nodules bénins qui n’auront jamais de conséquence
fâcheuse et celui de rater le diagnostic d’un cancer thyroïdien à
un stade où la guérison est obtenue dans plus de 98 % des cas.
La prévalence autopsique des nodules varie beaucoup (entre 8,2
et 65 %) selon les pays, l’âge, le sexe, la taille seuil.
La prévalence clinique est estimée aux environs de 5 % chez les
femmes aux États-Unis, trois fois moins chez les hommes [4].
La prévalence échographique était de 55 % avec une sonde
13 MHz chez les sujets des deux sexes de plus de 40 ans dans l’étude
de Bruneton [5].
La prévalence des incidentalomes thyroïdiens est estimée à
9,4 % des échographies des vaisseaux du cou et à 16 % des
tomodensitométries (TDM) et imagerie par résonance magnétique
(IRM) incluant la région cervicale.
La nature des nodules thyroïdiens est précisée dans le Tableau 1.
La proportion de nodules malins est difficile à connaître avec
précision car de nombreux nodules restent méconnus ou inex-
plorés. Les chiffres des séries chirurgicales sont majorés du fait de
biais de recrutement. Un ordre de grandeur de 5 % est retenu par
la plupart des experts.
Si les cancers de la thyroïde ne représentent en France que
1,3 % de tous les cancers diagnostiqués, il faut noter la grande fré-
quence du cancer thyroïdien occulte (de 3 à 36 % de la population
selon les séries). Ceci explique la grande proportion de microcan-
cers (définis comme des tumeurs de 10 mm au plus) découverts
histologiquement sur des pièces opératoires. Ces microcancers
représentent actuellement environ la moitié des nouveaux cas de
cancers diagnostiqués.
La généralisation des thyroïdectomies totales et des coupes
sériées de l’ensemble des pièces opératoires explique principale-
ment l’augmentation de l’incidence du cancer thyroïdien constatée
dans tous les pays développés. On estime que seul un cancer
occulte sur 15 évoluera vers un cancer symptomatique.
La proportion de cancers est analogue pour les nodules solitaires
et pour les goitres multinodulaires. De même le risque de cancer
est indépendant de la taille du nodule. En revanche, le pronostic
du nodule cancéreux devient moins favorable avec la taille, d’où
la prudence vis à vis des gros nodules) [4,
6–8].
Quels sont les facteurs favorisants ?
Facteurs constitutionnels [7,
9]
En ce qui concerne l’âge, la prévalence du nodule est environ
égale à la décade (par exemple : 50 % à 50 ans). Le risque qu’un
nodule soit cancéreux est multiplié par deux si le sujet a moins de
2EMC
- Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

Consensus franc¸ais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître 32-705-A-10
20 ans ou plus de 60 ans ou s’il s’agit d’un homme. Malgré tout,
comme la fréquence des nodules est quatre fois plus élevée chez la
femme, la majorité des cancers survient dans le sexe féminin. On
a également mis en évidence le rôle de la parité et de la surcharge
pondérale.
Facteurs environnementaux
La carence iodée et le tabac ont un rôle clairement établi sur
la prévalence des nodules. L’irradiation par radiothérapie externe
accroît le risque de nodules et de cancers. La survenue de can-
cers (surtout papillaires) dépend de la dose (au-dessus de 10 cGy)
et elle apparaît d’autant plus fréquente que l’irradiation a eu lieu
dans le jeune âge [10–14]. L’irradiation accidentelle de Tchernobyl
a provoqué une flambée de cancers papillaires radio-induits chez
les enfants et les jeunes adolescents russes, biélorusses et ukrai-
niens [15]. Elle a aussi majoré l’incidence des nodules bénins [16].
Aucun argument scientifique ne peut actuellement faire retenir
une influence de cet accident sur la pathologie thyroïdienne en
France [17–19].
Autres facteurs
Certaines affections héréditaires rares prédisposent au nodule
et au cancer thyroïdien.
On décrit des formes héréditaires de cancer papillaire (moins de
5 %), lorsque plus de deux membres de la même famille en sont
atteints.
L’acromégalie et l’accroissement de la thyroid stimulating hor-
mone (TSH) favorisent la nodulogénèse et la cancérogénèse
thyroïdienne.
Histoire naturelle des nodules thyroïdiens
Évolution de la taille du nodule
Les rares études disponibles sur l’évolution spontanée des
nodules jugés bénins [20–24] montrent
qu’environ un tiers d’entre
eux présentera une régression spontanée de volume d’au moins
50 %, un tiers restera stable, le reste augmentant de volume.
Évolution de la nature du nodule
Un nodule bénin peut-il devenir cancéreux ? Il faut distinguer
le risque de faux négatif de la cytoponction (le nodule était can-
céreux mais la cytoponction ne l’a pas identifié correctement) de
la vraie dégénérescence d’un nodule bénin.
Le diagnostic cytologique de cancer après une première cytolo-
gie bénigne est rare. Il s’agit alors d’un faux négatif initial (environ
2 à 4 % des cytoponctions), justifiant la répétition systématique
de la cytologie en cas d’augmentation de taille du nodule au cours
de la surveillance.
Dans des cas très rares, on peut penser que d’authentiques
lésions bénignes ont un potentiel de transformation maligne [25].
Il s’agit dans ce cas de cancers vésiculaires (qui sont rares). La
transformation des cancers papillaires en cancer anaplasique est
possible.
Enfin, il faut connaître la possibilité de foyers de cellules can-
céreuses au sein d’un nodule bénin (dans environ 2 % des cas de
certaines séries chirurgicales).
Évolution du nombre de nodules
L’apparition de nouveaux nodules au cours de la surveillance
d’un lobe restant après lobectomie est observée chez 3 à 28 % des
sujets selon les séries.
La thyroxine administrée à doses modératrices de la TSH semble
diminuer l’apparition de nouveaux nodules [21,
23].
Évolution de la sécrétion hormonale du nodule
La survenue de nodules hyperfonctionnels est favorisée par la
carence iodée. Elle se caractérise par l’apparition de mutations
activatrices du récepteur de la TSH. Leur niveau de sécrétion
est corrélé avec l’augmentation de leur taille. Longtemps sans
influence sur l’état hormonal, ils déterminent progressivement
Tableau 2.
Marqueurs
cliniques du risque de cancer en présence d’un nodule
thyroïdien.
Âge Moins de 16 ans et plus de 65 ans
Sexe Masculin
Hérédité Cancer papillaire (plus de deux
dans
la famille)
Cancer médullaire ou NEM 2
Coïncidence
pathologique Maladie de Cowden
Polyadénomatose
colique
familiale
(isolée ou dans le cadre
d’un
syndrome de Gardner)
Complexe de Carney
Maladie de von Recklinghausen
Antécédent
personnel Irradiation cervicale
Caractères du nodule Apparition récente, évolution
rapide
Consistance
dure, irrégulière
Fixation
aux parties molles
Signes
locorégionaux Paralysie
récurrentielle
Adénopathie
satellite
NEM2 : néoplasies endocriniennes multiples de type 2.
une baisse de TSH, puis une hyperhormonémie thyroïdienne :
c’est alors le stade du classique nodule toxique de Plummer.
Évaluation clinique des nodules thyroïdiens
Dans certains cas les circonstances de survenue du nodule
orientent d’emblée vers une étiologie. Ces circonstances doivent
être connues du radiologue car elles lui permettent d’orienter cor-
rectement son diagnostic et de limiter ses hypothèses.
Ainsi, un nodule douloureux, d’apparition brutale perc¸u par le
patient est très évocateur d’une hématocèle, qui peut être pure ou
correspondre à des remaniements hémorragiques au sein d’une
lésion préexistante. Alors que cette survenue brutale va inquiéter
le patient, il faut d’emblée le rassurer car 90 % de ces lésions sont
bénignes. Les 10 % restants sont des lésions cancéreuses qui se
caractérisent par leur récidive rapide après évacuation. Leur exis-
tence justifie l’analyse cytologique de tout produit de ponction,
même à visée évacuatrice.
La thyroïdite aiguë est une situation rare, survenant dans un
contexte particulier (immunodépression, enfant) associant une
tuméfaction extrêmement douloureuse dans un contexte fébrile.
La ponction permettra parfois l’identification du germe en cause.
La thyroïdite subaiguë (ou maladie de Quervain-Crille) se traduit
par une hyperthyroïdie avec effondrement de la TSH quelques
jours après un épisode viral oto-rhino-laringologique, dans un
contexte douloureux souvent au premier plan. La protéine C réac-
tive (CRP) est très élevée. Dans les formes locales on peut croire
palper un nodule.
Dans la thyroïdite lymphocytaire chronique on palpe une accen-
tuation de la lobulation thyroïdienne qui peut faire penser à un
nodule. La TSH haute et la positivité des anticorps antithyrope-
roxydase (ATPO) permet le diagnostic, l’échographie permettant
parfois de distinguer les pseudonodules (qui ne refoulent pas les
vaisseaux) d’authentiques nodules associés.
Le nodule autonome (nodule « chaud » de la scintigraphie) n’est
cliniquement parlant qu’au stade de nodule toxique (hyperthyroï-
die). Il existe un risque très faible mais démontré de cancer parmi
les nodules fonctionnels [1,
7, 24, 26].
Certains signes cliniques sont d’emblée évocateurs de mali-
gnité.Ils sont rappelés dans le Tableau 2. Quand deux d’entre eux
sont présents, le risque de malignité est très élevé [20], mais en
aucun cas cela ne dispense de réaliser une échographie thyroï-
dienne, des examens de laboratoire et une cytoponction. Aucune
situation clinique inaugurale ne peut justifier de s’en tenir à une
approche purement clinique.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 3

32-705-A-10 Consensus franc¸ais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
Évaluation biologique initiale
Seul le dosage de la TSH suffit en première intention [1,
24, 27, 28].
Si
la TSH est basse on effectuera alors le dosage des hormones T3 et
T4 libres. Si la TSH est élevée on dosera le taux des anticorps ATPO.
Il n’y a pas lieu de doser la thyroglobuline (sauf dans le contexte
très particulier de néoplasie diffuse, éventuellement suspecte de
relever d’un cancer thyroïdien).
Le dosage de la calcitonine est recommandé avant toute inter-
vention chirurgicale pour nodule ou goitre. L’augmentation très
franche de son taux (> 100 ou 200 ng/ml) est en effet très sugges-
tive de cancer médullaire.
Évaluation échographique
L’échographie est devenue l’imagerie de référence du nodule
thyroïdien [1–4], tant pour la détection, le diagnostic, la recherche
de signes de malignité et la surveillance.
Les échographies thyroïdiennes sont très majoritairement et
très logiquement réalisées par les radiologues. Il est indispensable
que le médecin qui réalise ces examens soit bien conscient que
ses conclusions contribuent au schéma décisionnel. Le clinicien
attend de l’échographie des informations qui doivent impérative-
ment figurer dans le compte-rendu. Tous les consensus parus aux
États-Unis, en Europe et en France sont en accord sur la nécessité
d’un contenu minimum et d’une standardisation des examens.
L’aboutissement logique de cette réflexion internationale est la
mise en œuvre du système TI-RADS (Thyroid Imaging Report
And Data System), développé initialement par E. Horwath [29] par
comparaison avec le système BI-RADS pour le sein et perfectionné
en France par G. Russ [30].
Nous exposerons ici en détail les impératifs techniques et la
conduite de l’examen échographique d’une thyroïde nodulaire
ainsi que le système TI-RADS.
Impératifs techniques
Un transducteur large bande émettant au moins à 12 MHz est
nécessaire pour visualiser les microcalcifications dans les nodules.
Un transducteur séquentiel à faible rayon et de fréquence
suffisante (8 MHz) est nécessaire pour étudier la pathologie plon-
geante. Il est en outre parfois utilisé pour l’échoguidage des
cytoponctions.
Un module Doppler performant est nécessaire pour l’étude de
la vascularisation nodulaire et ganglionnaire cervicale.
L’élastographie thyroïdienne est encore en cours d’évaluation.
L’examen thyroïdien doit toujours être complet, incluant une
étude des aires ganglionnaires cervicales car la découverte d’un
ganglion suspect satellite d’un nodule a une forte valeur de suspi-
cion.
Évaluation diagnostique et pronostique
des nodules
Une échographie thyroïdienne, quel qu’en soit le motif, doit
toujours commencer par la détermination du volume glandulaire.
Le volume glandulaire est la somme du volume de chacun des
deux lobes et éventuellement de celui de l’isthme s’il est hyper-
trophié (en pratique, chaque fois que l’épaisseur de l’isthme
mesurée sur la ligne médiane est supérieure à 5 millimètres on peut
s’attendre à ce que son volume soit supérieur à 1 cm3, valeur qu’on
peut lui attribuer par défaut dans les autres cas). Chez l’adulte
le volume thyroïdien usuel est inférieur à 18 ml chez la femme
et 20 ml chez l’homme. Des tables de normalité sont disponibles
pour l’enfant [31].
Il faut ensuite indiquer le niveau d’échogénicité du parenchyme
par rapport aux muscles sous-hyoïdiens qui cheminent dans
l’aponévrose cervicale moyenne au contact de la face anté-
rieure de la thyroïde : une thyroïde normale est toujours plus
échogène que ces muscles. On dit alors que le parenchyme est
normoéchogène ou que le gradient musculoparenchymateux est
positif. Une thyroïde iso- ou hypoéchogène par rapport à ces
muscles est toujours pathologique. Cela correspond le plus sou-
vent à une pathologie inflammatoire ou auto-immune.
Il faut le
signaler.
Toute échographie doit comporter une recherche systématique
de nodules.
Dans certains cas l’échographie permettra de redresser un diag-
nostic erroné de nodule :
• masse préthyroïdienne (lipome) ;
• nodule cervical non thyroïdien ;
•faux
nodule derrière un septum fibreux qui n’est pas retrouvé
sur la coupe coronale ;
• pseudonodule de thyroïdite. C’est un écueil majeur car la
description abusive d’un nodule risque d’entraîner une cyto-
ponction non justifiée. Le diagnostic, difficile, repose sur
l’analyse des trajets vasculaires : un pseudonodule est une zone
hypoéchogène qui ne dévie pas le trajet des vaisseaux car elle
n’est pas expansive, comme une zone de stéatose hépatique ne
refoule pas les veines sus-hépatiques.
L’échographie est l’examen d’imagerie le plus sensible pour
visualiser les nodules thyroïdiens et en faire l’inventaire.
Inventaire nodulaire
L’échographie permet de dénombrer les nodules présents (on
admet qu’il faut négliger les nodules de moins de 5 mm de dia-
mètre qu’on appelle micronodules car ils sont très fréquents,
souvent transitoires et ordinairement sans risque pathologique)
et de les localiser précisément dans la glande. Ceci permet de les
reporter dans un schéma tridimensionnel afin que chaque nodule
soit repéré sans ambiguïté. Ceci est particulièrement utile en cas
de multinodularité. Ainsi chaque nodule bénéficiera d’une sur-
veillance individuelle. Si une cytoponction est décidée, il faudra
que le préleveur retrouve avec certitude le nodule à ponctionner :
le schéma est alors indispensable.
Nous avons publié dès 1994 un schéma qui répond à ces exi-
gences [32] (Fig. 1).
Ce schéma permet de se passer de périphrases lourdes et souvent
imprécises pour localiser les nodules. Il allège ainsi le compte-
rendu. Il faut rappeler que chaque nodule doit figurer à la fois sur
la vue de face et sur une des vues de profil afin qu’il soit repéré
sans ambiguïté dans la thyroïde.
En cas de nodules multiples, il est commode de les numéro-
ter. Le numéro est bien sûr reporté sur le schéma et il doit aussi
figurer sur l’iconographie qui illustre chaque nodule. Quand le
nombre de nodules est très important, il est impossible de tous
les dénombrer. Il serait d’ailleurs tout aussi difficile de les retrou-
ver avec certitude lors d’un examen ultérieur. Il faut alors décrire
d’abord les éventuels nodules suspects ainsi que les plus gros,
c’est à dire les nodules qui devront être ponctionnés. Dans ce
type d’atteinte multinodulaire diffuse, de nombreux éléments
sont isoéchogènes et plus ou moins coalescent. Il est inutile de
tenter d’individualiser ces nombreux nodules car il est admis
que le risque de cancer est presque inexistant pour ce type de
nodules.
Un numéro ne représente qu’un seul nodule. Si un nodule dis-
paraît, son numéro ne sera pas réattribué. Chaque nouveau nodule
rec¸oit un nouveau numéro.
Il n’apparaît pas utile d’effectuer une numérotation par côté
(par exemple : D1, D2, etc. et G1, G2, etc.). Il est également
inutile et inopportun de faire précéder le chiffre de la lettre N
(N1, N2, etc.) car la lettre N représente les ganglions dans la
classification tumor, nodes, metastasis (TNM). Le chiffre seul
suffit.
On peut également schématiser sur le dessin l’aspect échogra-
phique du nodule, ce qui constitue une aide certaine pour les
retrouver lors de l’échographie ultérieure.
À chaque nouvelle échographie il faut reprendre la même
numérotation nodulaire et modifier éventuellement le schéma en
fonction de la disparition ou de l’apparition de nodules. Il est donc
indispensable de disposer de la totalité de l’examen antérieur :
compte-rendu, schéma et iconographie.
Un exemple de schéma de repérage est donné par la Figure 2.
4EMC
- Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

Consensus franc¸ais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître 32-705-A-10
Figure 1. Schéma de repérage nodulaire proposé par l’auteur : le dessin du centre représente la thyroïde en vue anatomique de face. Les deux dessins
latéraux
représentent chaque lobe en vue anatomique de profil, ce qui correspond à une coupe longitudinale échographique. H : haut ; B : bas ; Av : avant ;
Ar
: arrière ; D : droite ; G : gauche.
Figure 2. Exemple de schéma de repérage nodulaire : chaque nodule est reporté à la fois sur la vue de face et sur une des vues de profil, permettant un
repérage
dans les trois dimensions de l’espace. Les nodules sont identifiés par un simple numéro, ce qui est suffisant. En représentant l’aspect échographique
de
chaque nodule sur le schéma, on aide à leur identification lors des échographies ultérieures. Ainsi les nodules 3, 5, 7 et 8 sont anéchogènes à l’échographie
et
représentés en noir sur le schéma ; le nodule 1 est hypoéchogène, le 6 isoéchogène. H : haut ; B : bas ; Av : avant ; Ar : arrière ; D : droite ; G : gauche.
Le schéma permet également, par comparaison avec la scin-
tigraphie, d’identifier les éventuels nodules autonomes qui ne
sont habituellement pas ponctionnés et qui ont parfois un aspect
échographique qui pourrait inquiéter à tort.
Il faut connaître les particularités de certaines localisations :
• du fait de l’origine embryologique des cellules C à calcitonine
on trouve plus de cancers médullaires dans la partie externe du
tiers moyen et de la jonction tiers moyen-tiers supérieur des
lobes ;
• du fait de la difficulté de leur étude échographique :
◦ dans le lobe pyramidal, qui doit toujours être examiné (même
s’il n’est visible à l’échographie que dans un cas sur deux
environ), car des nodules peuvent s’y trouver, et parmi eux
des cancers,
◦ aux extrémités des lobes (pôles supérieur et inférieur) où les
nodules ne sont pas entourés sur toute leur circonférence de
tissu thyroïdien, ce qui peut rendre leur visualisation plus
difficile,
◦ sur des ectopies thyroïdiennes supérieures (canal thy-
réoglosse), ou inférieures, jusque dans le médiastin (il
faut bien distinguer alors les nodules endothoraciques,
sans connexion avec le lobe orthotopique et les nodules
plongeants, qui se prolongent depuis le cou jusqu’au
médiastin). On peut s’aider de la déglutition : les for-
mations plongeantes ascensionnent à la déglutition avec
la thyroïde, les formations ectopiques endothoraciques
non,
◦du fait de leur proximité avec des structures anatomiques de
voisinage, source d’éventuelles compressions (trachée, œso-
phage, nerfs récurrents).
Détermination de la taille du nodule
Il est indispensable de donner les trois diamètres maxi-
mum (longueur, largeur, épaisseur) ainsi que le volume (qui
est automatiquement calculé par tous les appareils selon la
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 5