Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce

32-705-A-10
Consensus français sur la prise en charge
du nodule thyroïdien : ce que le radiologue
doit connaître
J. Tramalloni, J.L. Wémeau
Les dernières recommandations de bonne pratique clinique sur la prise en charge du nodule thyroïdien
dataient de 1995 avec le rapport de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale
(ANDEM). La Société française d’endocrinologie (SFE) vient de publier de nouvelles recommandations
sur cette prise en charge. Le but de ce travail est d’exposer aux radiologistes, qui réalisent certainement
la grande majorité des échographies thyroïdiennes, les recommandations qui concernent plus directement leur activité, mais aussi leur rappeler des aspects cliniques, physiopathologiques, cytologiques et
thérapeutiques afin qu’ils produisent des examens pertinents, répondant bien aux exigences de leurs collègues cliniciens. Y sont traités l’épidémiologie, l’évaluation biologique, échographique et cytologique, la
place actuelle des autres examens d’imagerie (dont la scintigraphie) et quelques situations particulières
(nodules de l’enfant, de la femme enceinte, nodule au cours d’une maladie de Basedow, au cours d’une
thyroïdite chronique lymphocytaire, incidentalomes). De nombreuses figures illustrent ces aspects et des
tableaux et encadrés font ressortir les points les plus importants.
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Mots-clés : Nodule ; Cancer thyroïdien ; Échographie ; Cytologie ; TI-RADS ; Forte hypoéchogénicité ;
Microcalcifications ; Élastographie ; Adénopathies ; Scintigraphie ; TEP-18 FDG ; Incidentalome
Plan
■
Introduction
2
■
Épidémiologie et aspects cliniques
Quels sont les facteurs favorisants ?
Histoire naturelle des nodules thyroïdiens
Évaluation clinique des nodules thyroïdiens
Évaluation biologique initiale
2
2
3
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4
Évaluation échographique
Impératifs techniques
Évaluation diagnostique et pronostique des nodules
Inventaire nodulaire
Détermination de la taille du nodule
Échostructure
Échogénicité
Limites et forme du nodule
Calcifications
Aspect de la vascularisation
Vélocimétrie
Dureté
Étude des ganglions lymphatiques de voisinage
Résultat de l’étude échographique : la caractérisation nodulaire
4
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EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8535(12)60946-5
■
Évaluation cytologique
Quels nodules faut-il ponctionner ?
Évaluation cytologique
9
9
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■
Place des autres examens d’imagerie
Place de la scintigraphie
Apport de l’imagerie TDM ou IRM et de la TEP au 18-FDG
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Stratégies thérapeutiques et de surveillance
Qui opérer et comment
Qui surveiller et comment
Place de l’hormonothérapie frénatrice
12
12
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■
Situations particulières
Nodules thyroïdiens de l’enfant
Nodule thyroïdien de la femme enceinte
Nodule survenant dans un contexte de maladie de Basedow
Nodule survenant dans un contexte de thyroïdite lymphocytaire
chronique (TLC) (hors maladie de Basedow)
Nodules thyroïdiens occultes : incidentalomes
Spécificité de prise en charge
Qui opérer
Qui surveiller
13
13
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Conclusion
16
■
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14
15
15
16
1
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Tableau 1.
Nature des principaux nodules thyroïdiens.
Nodules bénins
Adénomes vésiculaires (colloïdes,
macrovésiculaires,
microvésiculaires et fœtaux)
Kystes (simples et hémorragiques)
Pseudonodules de
thyroïdites (aiguës,
subaiguës ou chroniques)
Nodules malins
Cancers (papillaire, vésiculaire,
médullaire, anaplasique)
Lymphomes
Métastases
Introduction
Les dernières recommandations françaises sur la prise en
charge du nodule thyroïdien dataient de 1995 (Agence
nationale pour le développement de l’évaluation médicale
[ANDEM]) [1] .
La Société française d’endocrinologie (SFE) vient de publier
un nouveau consensus sur le sujet. Il est indispensable que les
radiologues, qui réalisent la majorité des échographies thyroïdiennes, en connaissent les résultats et les recommandations
afin d’adapter leur pratique et produire des examens pertinents qui répondent aux attentes de leurs correspondants
cliniciens.
Le but de cet article est de mettre en évidence les points forts de
ces recommandations et leur impact direct sur la réalisation des
échographies thyroïdiennes, mais aussi de donner aux radiologues
les informations cliniques, épidémiologiques, pathogéniques et
thérapeutiques leur permettant de mieux comprendre les attentes
des cliniciens et de mieux répondre aux nombreuses questions
des patients pendant l’examen échographique. Rappelons que le
radiologue, comme tout médecin, a envers son patient un devoir
d’information « complète, loyale et exhaustive » sur son état et
sur les constations qu’il fait au cours de son examen (Code de
la santé publique, articles R.4127-1 à R.4127-112). La seule limite
que reconnaît la loi à cette information est la révélation d’un diagnostic ou d’un pronostic grave. Celle-ci pourra être différée ou
confiée au clinicien qui suit le patient et qui connaît mieux que le
radiologue le contexte et la personnalité du patient. La communication entre les deux praticiens est alors un élément fondamental
qui, en raison d’éventuelles répercussions médicolégales, devrait
être écrite (cf. infra).
Il s’agit de recommandations pour la pratique que la SFE a
décidé de publier pour les mettre à la disposition de ses membres
et de la communauté médicale.
Ces recommandations ont tenu compte des données de la littérature internationale (articles, consensus, recommandations).
Cette analyse et l’élaboration des recommandations ont été
confiées à un groupe de médecins reconnus pour leur expertise de cette thématique et regroupant des endocrinologues,
des chirurgiens, des cytopathologistes, des anatomopathologistes,
des radiologues, des biologistes et des médecins de médecine
nucléaire.
Les premiers résultats ont été présentés au congrès annuel de la
SFE à Nice en octobre 2009. Cette version a ensuite été mise en
ligne sur le site internet de la SFE afin de recueillir les remarques
et critiques des membres de la société. Le texte a été publié en
anglais pour une reconnaissance internationale dans les Annales
d’endocrinologie (Guidelines of the French society of endocrinology for
the management of thyroid nodules) [2] et la version en français a été
publiée dans la Presse médicale (« Recommandations de la société
française d’endocrinologie pour la prise en charge des nodules
thyroïdiens ») [3] .
Par rapport au texte initial, les auteurs ont simplifié ou supprimé certaines notions qui présentent moins d’intérêt pour le
radiologue et développé ou ajouté des points de technique échographique qui sont importants pour la réalisation d’échographies
de qualité.
Seront abordés successivement l’épidémiologie et les aspects
cliniques, les mesures biologiques utiles puis l’échographie,
la cytoponction, les traitements et enfin quelques cas
particuliers.
2
Épidémiologie et aspects
cliniques
Un nodule est une hypertrophie localisée du parenchyme
thyroïdien. Sa traduction palpatoire est celle d’une nodosité se
distinguant du parenchyme sain par sa consistance différente ou
par sa taille, déformant alors la glande.
Il est admis que la nodulation constitue un phénomène du
vieillissement physiologique de la thyroïde et que la très grande
majorité de ces nodules sont et resteront bénins. Malgré tout le
cancer thyroïdien a un très bon pronostic, d’autant plus favorable
que le diagnostic est porté à un stade de nodule de taille moyenne
(1 cm à 3 cm).
Le clinicien balance donc entre le risque d’une médicalisation
excessive de nodules bénins qui n’auront jamais de conséquence
fâcheuse et celui de rater le diagnostic d’un cancer thyroïdien à
un stade où la guérison est obtenue dans plus de 98 % des cas.
La prévalence autopsique des nodules varie beaucoup (entre 8,2
et 65 %) selon les pays, l’âge, le sexe, la taille seuil.
La prévalence clinique est estimée aux environs de 5 % chez les
femmes aux États-Unis, trois fois moins chez les hommes [4] .
La prévalence échographique était de 55 % avec une sonde
13 MHz chez les sujets des deux sexes de plus de 40 ans dans l’étude
de Bruneton [5] .
La prévalence des incidentalomes thyroïdiens est estimée à
9,4 % des échographies des vaisseaux du cou et à 16 % des
tomodensitométries (TDM) et imagerie par résonance magnétique
(IRM) incluant la région cervicale.
La nature des nodules thyroïdiens est précisée dans le Tableau 1.
La proportion de nodules malins est difficile à connaître avec
précision car de nombreux nodules restent méconnus ou inexplorés. Les chiffres des séries chirurgicales sont majorés du fait de
biais de recrutement. Un ordre de grandeur de 5 % est retenu par
la plupart des experts.
Si les cancers de la thyroïde ne représentent en France que
1,3 % de tous les cancers diagnostiqués, il faut noter la grande fréquence du cancer thyroïdien occulte (de 3 à 36 % de la population
selon les séries). Ceci explique la grande proportion de microcancers (définis comme des tumeurs de 10 mm au plus) découverts
histologiquement sur des pièces opératoires. Ces microcancers
représentent actuellement environ la moitié des nouveaux cas de
cancers diagnostiqués.
La généralisation des thyroïdectomies totales et des coupes
sériées de l’ensemble des pièces opératoires explique principalement l’augmentation de l’incidence du cancer thyroïdien constatée
dans tous les pays développés. On estime que seul un cancer
occulte sur 15 évoluera vers un cancer symptomatique.
La proportion de cancers est analogue pour les nodules solitaires
et pour les goitres multinodulaires. De même le risque de cancer
est indépendant de la taille du nodule. En revanche, le pronostic
du nodule cancéreux devient moins favorable avec la taille, d’où
la prudence vis à vis des gros nodules) [4, 6–8] .
Quels sont les facteurs favorisants ?
Facteurs constitutionnels [7, 9]
En ce qui concerne l’âge, la prévalence du nodule est environ
égale à la décade (par exemple : 50 % à 50 ans). Le risque qu’un
nodule soit cancéreux est multiplié par deux si le sujet a moins de
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20 ans ou plus de 60 ans ou s’il s’agit d’un homme. Malgré tout,
comme la fréquence des nodules est quatre fois plus élevée chez la
femme, la majorité des cancers survient dans le sexe féminin. On
a également mis en évidence le rôle de la parité et de la surcharge
pondérale.
Facteurs environnementaux
La carence iodée et le tabac ont un rôle clairement établi sur
la prévalence des nodules. L’irradiation par radiothérapie externe
accroît le risque de nodules et de cancers. La survenue de cancers (surtout papillaires) dépend de la dose (au-dessus de 10 cGy)
et elle apparaît d’autant plus fréquente que l’irradiation a eu lieu
dans le jeune âge [10–14] . L’irradiation accidentelle de Tchernobyl
a provoqué une flambée de cancers papillaires radio-induits chez
les enfants et les jeunes adolescents russes, biélorusses et ukrainiens [15] . Elle a aussi majoré l’incidence des nodules bénins [16] .
Aucun argument scientifique ne peut actuellement faire retenir
une influence de cet accident sur la pathologie thyroïdienne en
France [17–19] .
Tableau 2.
Marqueurs cliniques du risque de cancer en présence d’un nodule
thyroïdien.
Âge
Moins de 16 ans et plus de 65 ans
Sexe
Masculin
Hérédité
Cancer papillaire (plus de deux
dans la famille)
Cancer médullaire ou NEM 2
Coïncidence pathologique
Maladie de Cowden
Polyadénomatose colique
familiale (isolée ou dans le cadre
d’un syndrome de Gardner)
Complexe de Carney
Maladie de von Recklinghausen
Antécédent personnel
Irradiation cervicale
Caractères du nodule
Apparition récente, évolution
rapide
Consistance dure, irrégulière
Autres facteurs
Certaines affections héréditaires rares prédisposent au nodule
et au cancer thyroïdien.
On décrit des formes héréditaires de cancer papillaire (moins de
5 %), lorsque plus de deux membres de la même famille en sont
atteints.
L’acromégalie et l’accroissement de la thyroid stimulating hormone (TSH) favorisent la nodulogénèse et la cancérogénèse
thyroïdienne.
Fixation aux parties molles
Signes locorégionaux
Paralysie récurrentielle
Adénopathie satellite
NEM2 : néoplasies endocriniennes multiples de type 2.
une baisse de TSH, puis une hyperhormonémie thyroïdienne :
c’est alors le stade du classique nodule toxique de Plummer.
Histoire naturelle des nodules thyroïdiens
Évaluation clinique des nodules thyroïdiens
Évolution de la taille du nodule
Dans certains cas les circonstances de survenue du nodule
orientent d’emblée vers une étiologie. Ces circonstances doivent
être connues du radiologue car elles lui permettent d’orienter correctement son diagnostic et de limiter ses hypothèses.
Ainsi, un nodule douloureux, d’apparition brutale perçu par le
patient est très évocateur d’une hématocèle, qui peut être pure ou
correspondre à des remaniements hémorragiques au sein d’une
lésion préexistante. Alors que cette survenue brutale va inquiéter
le patient, il faut d’emblée le rassurer car 90 % de ces lésions sont
bénignes. Les 10 % restants sont des lésions cancéreuses qui se
caractérisent par leur récidive rapide après évacuation. Leur existence justifie l’analyse cytologique de tout produit de ponction,
même à visée évacuatrice.
La thyroïdite aiguë est une situation rare, survenant dans un
contexte particulier (immunodépression, enfant) associant une
tuméfaction extrêmement douloureuse dans un contexte fébrile.
La ponction permettra parfois l’identification du germe en cause.
La thyroïdite subaiguë (ou maladie de Quervain-Crille) se traduit
par une hyperthyroïdie avec effondrement de la TSH quelques
jours après un épisode viral oto-rhino-laringologique, dans un
contexte douloureux souvent au premier plan. La protéine C réactive (CRP) est très élevée. Dans les formes locales on peut croire
palper un nodule.
Dans la thyroïdite lymphocytaire chronique on palpe une accentuation de la lobulation thyroïdienne qui peut faire penser à un
nodule. La TSH haute et la positivité des anticorps antithyroperoxydase (ATPO) permet le diagnostic, l’échographie permettant
parfois de distinguer les pseudonodules (qui ne refoulent pas les
vaisseaux) d’authentiques nodules associés.
Le nodule autonome (nodule « chaud » de la scintigraphie) n’est
cliniquement parlant qu’au stade de nodule toxique (hyperthyroïdie). Il existe un risque très faible mais démontré de cancer parmi
les nodules fonctionnels [1, 7, 24, 26] .
Certains signes cliniques sont d’emblée évocateurs de malignité.Ils sont rappelés dans le Tableau 2. Quand deux d’entre eux
sont présents, le risque de malignité est très élevé [20] , mais en
aucun cas cela ne dispense de réaliser une échographie thyroïdienne, des examens de laboratoire et une cytoponction. Aucune
situation clinique inaugurale ne peut justifier de s’en tenir à une
approche purement clinique.
Les rares études disponibles sur l’évolution spontanée des
nodules jugés bénins [20–24] montrent qu’environ un tiers d’entre
eux présentera une régression spontanée de volume d’au moins
50 %, un tiers restera stable, le reste augmentant de volume.
Évolution de la nature du nodule
Un nodule bénin peut-il devenir cancéreux ? Il faut distinguer
le risque de faux négatif de la cytoponction (le nodule était cancéreux mais la cytoponction ne l’a pas identifié correctement) de
la vraie dégénérescence d’un nodule bénin.
Le diagnostic cytologique de cancer après une première cytologie bénigne est rare. Il s’agit alors d’un faux négatif initial (environ
2 à 4 % des cytoponctions), justifiant la répétition systématique
de la cytologie en cas d’augmentation de taille du nodule au cours
de la surveillance.
Dans des cas très rares, on peut penser que d’authentiques
lésions bénignes ont un potentiel de transformation maligne [25] .
Il s’agit dans ce cas de cancers vésiculaires (qui sont rares). La
transformation des cancers papillaires en cancer anaplasique est
possible.
Enfin, il faut connaître la possibilité de foyers de cellules cancéreuses au sein d’un nodule bénin (dans environ 2 % des cas de
certaines séries chirurgicales).
Évolution du nombre de nodules
L’apparition de nouveaux nodules au cours de la surveillance
d’un lobe restant après lobectomie est observée chez 3 à 28 % des
sujets selon les séries.
La thyroxine administrée à doses modératrices de la TSH semble
diminuer l’apparition de nouveaux nodules [21, 23] .
Évolution de la sécrétion hormonale du nodule
La survenue de nodules hyperfonctionnels est favorisée par la
carence iodée. Elle se caractérise par l’apparition de mutations
activatrices du récepteur de la TSH. Leur niveau de sécrétion
est corrélé avec l’augmentation de leur taille. Longtemps sans
influence sur l’état hormonal, ils déterminent progressivement
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3
32-705-A-10 Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
Évaluation biologique initiale
Seul le dosage de la TSH suffit en première intention [1, 24, 27, 28] . Si
la TSH est basse on effectuera alors le dosage des hormones T3 et
T4 libres. Si la TSH est élevée on dosera le taux des anticorps ATPO.
Il n’y a pas lieu de doser la thyroglobuline (sauf dans le contexte
très particulier de néoplasie diffuse, éventuellement suspecte de
relever d’un cancer thyroïdien).
Le dosage de la calcitonine est recommandé avant toute intervention chirurgicale pour nodule ou goitre. L’augmentation très
franche de son taux (> 100 ou 200 ng/ml) est en effet très suggestive de cancer médullaire.
Évaluation échographique
L’échographie est devenue l’imagerie de référence du nodule
thyroïdien [1–4] , tant pour la détection, le diagnostic, la recherche
de signes de malignité et la surveillance.
Les échographies thyroïdiennes sont très majoritairement et
très logiquement réalisées par les radiologues. Il est indispensable
que le médecin qui réalise ces examens soit bien conscient que
ses conclusions contribuent au schéma décisionnel. Le clinicien
attend de l’échographie des informations qui doivent impérativement figurer dans le compte-rendu. Tous les consensus parus aux
États-Unis, en Europe et en France sont en accord sur la nécessité
d’un contenu minimum et d’une standardisation des examens.
L’aboutissement logique de cette réflexion internationale est la
mise en œuvre du système TI-RADS (Thyroid Imaging Report
And Data System), développé initialement par E. Horwath [29] par
comparaison avec le système BI-RADS pour le sein et perfectionné
en France par G. Russ [30] .
Nous exposerons ici en détail les impératifs techniques et la
conduite de l’examen échographique d’une thyroïde nodulaire
ainsi que le système TI-RADS.
Impératifs techniques
Un transducteur large bande émettant au moins à 12 MHz est
nécessaire pour visualiser les microcalcifications dans les nodules.
Un transducteur séquentiel à faible rayon et de fréquence
suffisante (8 MHz) est nécessaire pour étudier la pathologie plongeante. Il est en outre parfois utilisé pour l’échoguidage des
cytoponctions.
Un module Doppler performant est nécessaire pour l’étude de
la vascularisation nodulaire et ganglionnaire cervicale.
L’élastographie thyroïdienne est encore en cours d’évaluation.
L’examen thyroïdien doit toujours être complet, incluant une
étude des aires ganglionnaires cervicales car la découverte d’un
ganglion suspect satellite d’un nodule a une forte valeur de suspicion.
Évaluation diagnostique et pronostique
des nodules
Une échographie thyroïdienne, quel qu’en soit le motif, doit
toujours commencer par la détermination du volume glandulaire.
Le volume glandulaire est la somme du volume de chacun des
deux lobes et éventuellement de celui de l’isthme s’il est hypertrophié (en pratique, chaque fois que l’épaisseur de l’isthme
mesurée sur la ligne médiane est supérieure à 5 millimètres on peut
s’attendre à ce que son volume soit supérieur à 1 cm3 , valeur qu’on
peut lui attribuer par défaut dans les autres cas). Chez l’adulte
le volume thyroïdien usuel est inférieur à 18 ml chez la femme
et 20 ml chez l’homme. Des tables de normalité sont disponibles
pour l’enfant [31] .
Il faut ensuite indiquer le niveau d’échogénicité du parenchyme
par rapport aux muscles sous-hyoïdiens qui cheminent dans
l’aponévrose cervicale moyenne au contact de la face antérieure de la thyroïde : une thyroïde normale est toujours plus
échogène que ces muscles. On dit alors que le parenchyme est
normoéchogène ou que le gradient musculoparenchymateux est
4
positif. Une thyroïde iso- ou hypoéchogène par rapport à ces
muscles est toujours pathologique. Cela correspond le plus souvent à une pathologie inflammatoire ou auto-immune. Il faut le
signaler.
Toute échographie doit comporter une recherche systématique
de nodules.
Dans certains cas l’échographie permettra de redresser un diagnostic erroné de nodule :
• masse préthyroïdienne (lipome) ;
• nodule cervical non thyroïdien ;
• faux nodule derrière un septum fibreux qui n’est pas retrouvé
sur la coupe coronale ;
• pseudonodule de thyroïdite. C’est un écueil majeur car la
description abusive d’un nodule risque d’entraîner une cytoponction non justifiée. Le diagnostic, difficile, repose sur
l’analyse des trajets vasculaires : un pseudonodule est une zone
hypoéchogène qui ne dévie pas le trajet des vaisseaux car elle
n’est pas expansive, comme une zone de stéatose hépatique ne
refoule pas les veines sus-hépatiques.
L’échographie est l’examen d’imagerie le plus sensible pour
visualiser les nodules thyroïdiens et en faire l’inventaire.
Inventaire nodulaire
L’échographie permet de dénombrer les nodules présents (on
admet qu’il faut négliger les nodules de moins de 5 mm de diamètre qu’on appelle micronodules car ils sont très fréquents,
souvent transitoires et ordinairement sans risque pathologique)
et de les localiser précisément dans la glande. Ceci permet de les
reporter dans un schéma tridimensionnel afin que chaque nodule
soit repéré sans ambiguïté. Ceci est particulièrement utile en cas
de multinodularité. Ainsi chaque nodule bénéficiera d’une surveillance individuelle. Si une cytoponction est décidée, il faudra
que le préleveur retrouve avec certitude le nodule à ponctionner :
le schéma est alors indispensable.
Nous avons publié dès 1994 un schéma qui répond à ces exigences [32] (Fig. 1).
Ce schéma permet de se passer de périphrases lourdes et souvent
imprécises pour localiser les nodules. Il allège ainsi le compterendu. Il faut rappeler que chaque nodule doit figurer à la fois sur
la vue de face et sur une des vues de profil afin qu’il soit repéré
sans ambiguïté dans la thyroïde.
En cas de nodules multiples, il est commode de les numéroter. Le numéro est bien sûr reporté sur le schéma et il doit aussi
figurer sur l’iconographie qui illustre chaque nodule. Quand le
nombre de nodules est très important, il est impossible de tous
les dénombrer. Il serait d’ailleurs tout aussi difficile de les retrouver avec certitude lors d’un examen ultérieur. Il faut alors décrire
d’abord les éventuels nodules suspects ainsi que les plus gros,
c’est à dire les nodules qui devront être ponctionnés. Dans ce
type d’atteinte multinodulaire diffuse, de nombreux éléments
sont isoéchogènes et plus ou moins coalescent. Il est inutile de
tenter d’individualiser ces nombreux nodules car il est admis
que le risque de cancer est presque inexistant pour ce type de
nodules.
Un numéro ne représente qu’un seul nodule. Si un nodule disparaît, son numéro ne sera pas réattribué. Chaque nouveau nodule
reçoit un nouveau numéro.
Il n’apparaît pas utile d’effectuer une numérotation par côté
(par exemple : D1, D2, etc. et G1, G2, etc.). Il est également
inutile et inopportun de faire précéder le chiffre de la lettre N
(N1, N2, etc.) car la lettre N représente les ganglions dans la
classification tumor, nodes, metastasis (TNM). Le chiffre seul
suffit.
On peut également schématiser sur le dessin l’aspect échographique du nodule, ce qui constitue une aide certaine pour les
retrouver lors de l’échographie ultérieure.
À chaque nouvelle échographie il faut reprendre la même
numérotation nodulaire et modifier éventuellement le schéma en
fonction de la disparition ou de l’apparition de nodules. Il est donc
indispensable de disposer de la totalité de l’examen antérieur :
compte-rendu, schéma et iconographie.
Un exemple de schéma de repérage est donné par la Figure 2.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître 32-705-A-10
Figure 1. Schéma de repérage nodulaire proposé par l’auteur : le dessin du centre représente la thyroïde en vue anatomique de face. Les deux dessins
latéraux représentent chaque lobe en vue anatomique de profil, ce qui correspond à une coupe longitudinale échographique. H : haut ; B : bas ; Av : avant ;
Ar : arrière ; D : droite ; G : gauche.
Figure 2. Exemple de schéma de repérage nodulaire : chaque nodule est reporté à la fois sur la vue de face et sur une des vues de profil, permettant un
repérage dans les trois dimensions de l’espace. Les nodules sont identifiés par un simple numéro, ce qui est suffisant. En représentant l’aspect échographique
de chaque nodule sur le schéma, on aide à leur identification lors des échographies ultérieures. Ainsi les nodules 3, 5, 7 et 8 sont anéchogènes à l’échographie
et représentés en noir sur le schéma ; le nodule 1 est hypoéchogène, le 6 isoéchogène. H : haut ; B : bas ; Av : avant ; Ar : arrière ; D : droite ; G : gauche.
Le schéma permet également, par comparaison avec la scintigraphie, d’identifier les éventuels nodules autonomes qui ne
sont habituellement pas ponctionnés et qui ont parfois un aspect
échographique qui pourrait inquiéter à tort.
Il faut connaître les particularités de certaines localisations :
• du fait de l’origine embryologique des cellules C à calcitonine
on trouve plus de cancers médullaires dans la partie externe du
tiers moyen et de la jonction tiers moyen-tiers supérieur des
lobes ;
• du fait de la difficulté de leur étude échographique :
◦ dans le lobe pyramidal, qui doit toujours être examiné (même
s’il n’est visible à l’échographie que dans un cas sur deux
environ), car des nodules peuvent s’y trouver, et parmi eux
des cancers,
◦ aux extrémités des lobes (pôles supérieur et inférieur) où les
nodules ne sont pas entourés sur toute leur circonférence de
tissu thyroïdien, ce qui peut rendre leur visualisation plus
difficile,
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
◦ sur des ectopies thyroïdiennes supérieures (canal thyréoglosse), ou inférieures, jusque dans le médiastin (il
faut bien distinguer alors les nodules endothoraciques,
sans connexion avec le lobe orthotopique et les nodules
plongeants, qui se prolongent depuis le cou jusqu’au
médiastin). On peut s’aider de la déglutition : les formations plongeantes ascensionnent à la déglutition avec
la thyroïde, les formations ectopiques endothoraciques
non,
◦ du fait de leur proximité avec des structures anatomiques de
voisinage, source d’éventuelles compressions (trachée, œsophage, nerfs récurrents).
Détermination de la taille du nodule
Il est indispensable de donner les trois diamètres maximum (longueur, largeur, épaisseur) ainsi que le volume (qui
est automatiquement calculé par tous les appareils selon la
5
32-705-A-10 Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
Figure 4. Nodule fortement hypoéchogène : échographie mode B,
coupe longitudinale. Le nodule superficiel (tête de flèche) est moins
échogène que le parenchyme thyroïdien mais plus échogène que les
muscles sous-hyoïdiens (tête de flèche) : nodule hypoéchogène simple.
Le nodule profond (flèche blanche) est moins échogène que les muscles
sous-hyoïdiens : nodule fortement hypoéchogène.
formule approchée du volume de l’ellipsoïde de révolution :
V = L × l × h × 0,5). En effet, le grand diamètre fournit au clinicien une valeur proche de celle fournie par la palpation et lui est
donc plus familière. Mais le volume représente mieux la taille du
nodule et surtout permet une comparaison plus commode avec
les valeurs antérieures au cours de la surveillance (la comparaison de deux chiffres est immédiate et indiscutable, celle de deux
fois trois chiffres est plus compliquée). Pour être reproductible, la
mesure doit toujours porter sur les trois diamètres maxima. En cas
de halo périnodulaire, il faut indiquer si celui-ci a été inclus dans
la mesure [33] .
Lorsque le nodule est hétérogène, c’est l’échostructure la plus
péjorative qui est retenue pour l’évaluation du nodule.
Presque tous les cancers thyroïdiens sont hypoéchogènes mais
la grande majorité des nodules hypoéchogènes correspond à des
nodules bénins en histologie : il s’agit donc d’un signe sensible
mais peu spécifique [34] .
Afin d’améliorer la spécificité du signe, Kim en 2002 a proposé
d’individualiser les nodules fortement hypoéchogènes [35] qui sont
définis comme les nodules moins échogènes que les muscles préthyroïdiens (ou muscles de l’aponévrose cervicale moyenne ou
muscles sous-hyoïdiens) qui sont au contact immédiat de la capsule thyroïdienne antérieure (Fig. 4). Des études ultérieures [30] ont
montré que la valeur prédictive positive (VPP) de ce signe est
supérieure à 70 %.
Les nodules isoéchogène peuvent correspondre à des cancers
vésiculaires. Les nodules hyperéchogènes ne sont presque jamais
cancéreux (0 % de cancer dans l’étude de Russ).
Échostructure
Limites et forme du nodule
Un nodule peut être solide, liquidien ou d’échostructure mixte.
Dans ce dernier cas il faut préciser l’importance relative de la
composante liquidienne.
Les nodules à liquide épais (colloïde, sang) peuvent prendre
un aspect solide hypoéchogène trompeur. Le Doppler couleur et
l’élastographie sont alors très utiles : un nodule qui présente une
vascularisation interne est forcément solide (mais tous les nodules
avasculaires ne sont pas forcément liquidiens) et un nodule
liquidien présente à l’élastographie une absence de signal caractéristique, les ondes de cisaillement ne se propageant pas dans un
milieu liquide. Ce kyste apparaît donc sur la carte d’élastographie
sans signal élastographique, ni valeur quantitative en kPa. (Fig. 3).
Le risque de cancer est alors extrêmement faible (entre 0 et
2 %) quand un nodule présente en échographie mode B les quatre
caractéristiques d’un nodule « purement kystique » :
• anéchogène au réglage normal du gain ;
• se remplissant d’échos fins et homogènes en saturation du gain ;
• sans paroi propre ou avec une paroi fine et régulière ;
• avec un renforcement postérieur.
Les contours du nodule doivent être analysés minutieusement.
Sont suspects des contours mal limités ou irréguliers, festonnés.
La présence d’un halo hypoéchogène périnodulaire est rassurante
s’il est complet.
Dans son article fondamental de 2002 [35, 49] , Kim signalait
comme suspect un nodule plus épais que large (dont le rapport A/T est supérieur à 1, avec A = diamètre antéropostérieur et
T = diamètre transversal) (Fig. 5).
Il faut rechercher une éventuelle interruption de la capsule thyroïdienne antérieure au contact du nodule qui peut traduire un
début d’envahissement des parties molles. Il faut être prudent car
des faux positifs sont possibles. Le plus souvent l’envahissement
des parties molles est indiscutable.
Figure 3. Élastographie par ondes de cisaillement d’un nodule liquidien : au niveau de la zone anéchogène de l’échographie mode B, on ne
note aucun signal élastographique (cliché du docteur G. Russ).
Échogénicité
Elle concerne les nodules solides et mixtes. Elle se décrit en
comparant le niveau d’échogénicité du nodule à celui du parenchyme thyroïdien adjacent : hypo-, iso- ou hyperéchogène.
6
Calcifications
Il convient de distinguer les macrocalcifications, suffisamment
larges pour déterminer un cône d’ombre acoustique, des microcalcifications plus fines, qui peuvent ne pas être visibles si le matériel
échographique est médiocre ou si la fréquence du transducteur est
trop faible (7,5 MHz par exemple).
Macrocalcifications
Leur présence multiplierait par deux le risque de cancer [36] .
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Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître 32-705-A-10
Figure 5. Nodule plus épais que large : échographie mode B, coupes
longitudinale et transversale. L’épaisseur (2 = 6,8 mm) est supérieure à la
largeur (3 = 6,5 mm). Le rapport E/T est égal à 1,04 donc supérieur à 1.
Figure 7. Granulations colloïdales : échographie mode B, coupe longitudinale. On note de petits échos ronds avec artefact en queue de comète
caractéristiques de granulations colloïdales.
entrent en vibration lors de l’insonation par le faisceau ultrasonore, générant des échos retardataires à l’origine d’un artefact
« en queue de comète » (Fig. 7).
La distinction avec les microcalcifications est facile quand
l’artefact est visible. Elle est très difficile voire impossible quand
les granulations colloïdales siègent dans des zones microkystiques
très petites et que l’artefact n’est pas visible. Elles sont alors le plus
souvent confondues avec des microcalcifications, ce qui diminue
la valeur de ce signe.
Aspect de la vascularisation
Figure 6. Microcalcifications, échographie mode B, coupe longitudinale. Semi de microcalcifications diffuses dans un nodule hypoéchogène :
cancer papillaire en cytoponction et à l’histologie définitive.
Il convient toutefois de distinguer les calcifications périnodulaires complètes, « en coquille d’œuf », qui ne sont pas péjoratives
quand elles sont continues, de celles qui sont discontinues et qui
peuvent se voir dans certains nodules cancéreux [50] .
Quant aux macrocalcifications intranodulaires, elles augmentent nettement le risque de cancer. Elles sont notamment très
fréquentes dans les cancers anaplasiques.
Microcalcifications
Il s’agit d’échos fortement hyperéchogènes, de petite taille (inférieure à 2 mm), isolées ou regroupées dans une zone du nodule.
Peu nombreuses, elles sont plus difficiles à voir. Elles peuvent
confluer et générer alors un cône d’ombre.
Certains auteurs les assimilent aux calcosphérites ou psammomes décrites en histologie dans les cancers papillaires [37] .
Toutefois les microcalcifications ne sont pas spécifiques du cancer papillaire. Si elles sont très rares dans les cancers vésiculaires,
elles se rencontrent fréquemment dans les cancers médullaires et
anaplasiques (Fig. 6).
Il faut savoir distinguer les microcalcifications des granulations
colloïdales que l’on peut voir dans les zones liquidiennes des
nodules colloïdes bénins [38] . Il s’agit de cristaux de colloïde qui
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Elle s’étudie en technique Doppler couleur ou énergie.
La plupart des études publiées regroupent les aspects rencontrés
en quatre catégories, désignés par des chiffres romains. Malheureusement tous les auteurs n’emploient pas la même classification
(soit 0, I, II et III, soit I, II, III et IV). Il faut donc décrire le type de
vascularisation et ne pas se contenter de donner sa classification
seule. Ces quatre groupes sont (Fig. 8) :
• absence de vascularisation ;
• vascularisation périnodulaire ;
• vascularisation mixte, péri- et intranodulaire ;
• vascularisation intranodulaire prédominante ou exclusive.
Pour parler de nodule hypervascularisé il faut que la vascularisation intranodulaire soit prédominante et que celle-ci soit plus
marquée qu’au niveau du parenchyme non nodulaire [39] .
Vélocimétrie
Elle s’étudie en Doppler pulsé. Deux éléments doivent être
connus et signalés :
• l’index de résistance, mesuré au centre du nodule, aurait une
valeur péjorative dans le cas de nodules folliculaires quand il
est supérieur à 0,78 [40, 41] ;
• une vitesse systolique intranodulaire, mesurée également au
centre du nodule, très élevée (comparée à celle relevée dans le
tronc des artères thyroïdiennes) oriente vers la possibilité d’un
nodule autonome. Se pose alors l’opportunité de réaliser une
scintigraphie avant une cytoponction [42–44] .
Dureté
L’élastographie permet d’apprécier la dureté d’un nodule
sachant qu’un nodule dur est souvent cancéreux.
Il s’agit soit d’une appréciation relative, l’appareil fournissant une évaluation par comparaison avec le tissu sain,
soit d’une appréciation quantitative directe avec la technique
d’élastographie transitoire (share wave) [45, 46] .
7
32-705-A-10 Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
A
B
C
D
Figure 8. Les quatre types de vascularisation nodulaire.
A. Pas de vascularisation.
B. Vascularisation périnodulaire nettement prédominante.
C. Vascularisation péri- et intranodulaire.
D. Vascularisation intranodulaire prédominante.
Figure 9. Microcalcifications dans une adénopathie : échographie
mode B, coupe longitudinale du secteur III. Le ganglion n’est pas structuré
et on note la présence d’un amas de microcalcifications : métastase d’un
cancer papillaire.
Des études sont en cours pour dégager les indications de
l’élastographie.
Étude des ganglions lymphatiques
de voisinage
L’étude des chaînes lymphatiques cervicale doit être réalisée systématiquement en cas de nodule car la découverte d’un ganglion
suspect satellite renforce la suspicion du nodule [47] .
Il existe quatre signes majeurs de suspicion devant systématiquement faire évoquer une adénopathie métastatique d’un cancer
thyroïdien :
• la présence de microcalcifications (Fig. 9) ;
• la présence de zones kystiques intraganglionnaires (Fig. 10) ;
• un ganglion échogène, dont l’aspect rappelle celui d’un tissu
thyroïdien normal (Fig. 11) ;
8
Figure 10. Zones kystiques intraganglionnaires : échographie mode B,
coupe longitudinale, secteur IIB. Le ganglion n’est pas structuré et on note
trois zones kystiques : métastase d’un cancer papillaire.
• une vascularisation non rigoureusement centrale, qu’elle soit
périphérique, pénétrant le ganglion par sa convexité, ou anarchique, irrégulière (Fig. 12).
Ces quatre signes cardinaux ont tellement de valeur que si un
seul d’entre eux est présent, le ganglion doit être considéré comme
suspect et bénéficier d’une cytoponction avec dosage de la thyroglobuline sur le liquide de rinçage de l’aiguille.
D’autres signes ont moins de valeur. Quand deux d’entre eux
sont présents on parle alors de ganglion d’aspect intermédiaire :
• une forme arrondie (alors que le ganglion normal est fusiforme). Ceci s’exprime par le rapport de Steinkamp L/S
(longuest/shortest) qui est le rapport du plus grand sur le plus
petit des trois diamètres. Supérieur à 2 il est en faveur d’un
ganglion normal, inférieur à 2 en faveur d’une adénopathie ;
• un plus petit diamètre supérieur à 7 ou 8 mm (selon les auteurs).
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître 32-705-A-10
*
Figure 11. Ganglion échogène : coupe transversale du compartiment
central en mode B. Présence d’une formation ovalaire préjugulocarotidienne droite dont l’aspect échographique est celui d’un tissu thyroïdien :
métastase d’un cancer papillaire. Tête de flèche : veine jugulaire interne
droite. Astérisque : carotide commune droite.
Figure 12. Vascularisation anarchique : échodoppler énergie en coupe
longitudinale. La vascularisation du ganglion n’est pas centrale mais anarchique, à la fois périphérique et intraganglionnaire : métastase d’un cancer
médullaire de la thyroïde.
Si la visibilité d’un hile central échogène est quasiment synonyme de ganglion normal, sa non-visibilité n’a pas de valeur
car près de la moitié des ganglions normaux n’ont pas de hile
visible.
Dès les années 1990, les caractères suspects retenus étaient
l’hypoéchogénicité, les microcalcifications, les contours flous et
la vascularisation intranodulaire [48] .
En 2002, Kim a publié un article fondateur qui définit quatre
signes cardinaux de suspicion majeurs [35] :
• forte hypoéchogénicité ;
• contours irréguliers ;
• microcalcifications ;
• nodule plus épais que large.
En s’inspirant du score BI-RADS du sein, Horvath en 2009 [29] a
proposé l’utilisation de scores de risques échographiques qu’elle
a appelé le système TI-RADS (Thyroid Imaging-Reporting and Database System). Ainsi à chaque aspect échographique est associé un
risque de malignité d’où découle une attitude diagnostique ou
thérapeutique adaptée.
Ce système a été étoffé et précisé par Russ en France en 2011 [30] .
L’intérêt de ce système est d’unifier et de standardiser les examens d’échographie afin de réduire l’opérateur-dépendance si
souvent reprochée à l’échographie.
Russ propose donc un système complet avec un atlas des aspects
échographiques rencontrés et le risque de malignité associé, un
lexique afin d’unifier le vocabulaire échographique et un plan
logique d’examen et de compte-rendu.
Le système TI-RADS comprend sept groupes numérotés de 0 à
6. Seuls les groupes 2 à 5 sont utilisés lors de l’examen échographique.
Dans une nouvelle version récemment présentée, l’aspect dur
en élastographie a été ajouté comme cinquième signe fort de suspicion, bien qu’il soit encore en évaluation.
Un arbre décisionnel permet d’attribuer simplement à un
nodule thyroïdien une catégorie TI-RADS (Fig. 13)
L’utilisation systématique du système TI-RADS devrait aboutir
à réduire le nombre des cytoponctions réalisées (d’environ 25 % à
30 % selon les utilisateurs de ce système).
Il s’agit d’un système évolutif, susceptible de modification en
fonction des retours d’expérience ultérieurs. C’est ainsi que la nouvelle version est simplifiée, avec disparition du groupe 4 C présent
dans la première version.
Il faut noter qu’il a été construit en se basant surtout sur la cytoponction, l’histologie n’intervenant que pour les nodules opérés
selon les données de la cytoponction.
En outre ce système est en accord avec les recommandations précédemment publiées. Le Tableau 3 résume
les signes de suspicion de malignité retenus par les précédentes recommandations européennes et nord-américaines
[3, 24, 27, 36, 47, 64]
.
À l’inverse, toutes ces études s’accordent pour définir des aspects
échographiques très évocateurs de bénignité. Ils sont reportés
dans le Tableau 4.
Évaluation cytologique
Quels nodules faut-il ponctionner ?
“ Point fort
Signes cardinaux de suspicion des ganglions
cervicaux
• Microcalcifications
• Zones kystiques
• Ganglion échogène
• Vascularisation non centrale
Résultat de l’étude échographique :
la caractérisation nodulaire
Certains aspects échographiques sont associés à un risque accru
de cancer. Ceci a été montré par de nombreuses études.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
L’analyse des données de la littérature conduit dans le cadre du
consensus à recommander la cytoponction dans les circonstances
suivantes.
Contexte à risque
• Antécédent de radiothérapie cervicale externe dans l’enfance.
• Histoire familiale de cancer médullaire de la thyroïde
(CMT) ou de néoplasies endocriniennes multiples de type 2
(NEM2).
• Antécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de
polypose familiale, de complexe de Carney, de syndrome de
McCune-Albright.
• Taux de calcitoninémie basale élevé à deux reprises.
• Nodule avec adénopathie satellite.
• Nodule découvert dans le cadre d’une métastase prévalente.
9
32-705-A-10 Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
Aspect fortement suspect
Aspects bénins
Constamment
Très probablement
Kyste simple
Nodule spongiforme
White knight
Macrocalcification isolée
Thyroïdite subaiguë typique
Amas nodulaire isoéchogène confluent
Aucun des 5 signes forts
Isoéchogène
Hyperéchogène
Forte hypoéchogénicité
Microcalcifications
Contours anguleux ou lobulés
Plus épais que large
Dur en élastographie
1 ou 2 signes et pas
de ganglion suspect
3 à 5 signes et/ou
ganglion suspect
Score 4b
Score 5
Score 3
Score 2
A
B
Figure 13. Arbre décisionnel. Organigramme permettant de définir la catégorie TI-RADS d’un nodule. On sépare d’emblée les aspects bénins certains ou
très probables (A), des aspects suspects ou presque certainement malins (B). Les nodules hypoéchogène à faible gradient sont classés en score 4a. Le signe
le plus suspect l’emporte toujours.
Tableau 3.
Signes échographiques de suspicion de malignité retrouvés dans les
grandes études des dix dernières années [34, 51] .
Cas particulier : thyroïde multinodulaire complexe
Nodule solide hypoéchogène
Vascularisation intranodulaire
prédominante
Microcalcifications
Forme quadrangulaire
En cas de grande multinodularité, en l’absence de nodule à
risque et de contexte à risque (cf. supra), on effectuera une cytoponction en cas de nodule de grand diamètre supérieur à 20 mm
pour ne pas négliger l’évaluation d’une éventuelle tumeur vésiculaire pT2 dont l’aspect échographique peut être banal.
Limites floues, festonnées,
spiculées
Macrocalcifications périphériques
discontinues
Évaluation cytologique
Nodule plus épais que large
Index de résistance (au centre du
nodule) > 0,80
Effraction capsulaire
Index de dureté élevé en
élastographie
Envahissement des structures
adjacentes
Disparition de la mobilité à la
déglutition
Adénopathie satellite
Tableau 4.
Signes échographiques évocateurs de bénignité.
Nodules liquidiens
Vascularisation périnodulaire
Nodules hyperéchogènes ou
microkystiques
Absence d’antécédent personnel
ou familial
Halo périnodulaire fin et complet
Absence d’adénopathie satellite
Calcification périnodulaire
complète
Absence de dureté à
l’élastographie
Nodule à risque
• Nodule cliniquement suspect : dur, adhérent, avec signes
de compression, en augmentation de volume en quelques
semaines.
• Nodule présentant au moins deux des signes échographiques
suivants :
◦ solide hypoéchogène ;
◦ microcalcifications ;
◦ limites floues ou irrégulières ;
◦ plus épais que large ;
◦ vascularisation intranodulaire prédominante.
Nodule fixant lors d’une tomographie par émission de positons
au 18-fluorodésoxyglucose (TEP-FDG).
• Nodule ayant présenté au cours d’une cytoponction initiale un
aspect non contributif ou un aspect de lésion vésiculaire de
signification indéterminée.
10
La conférence de Bethesda (octobre 2007) [52] a réuni les
experts mondiaux en cytologie thyroïdienne et a élaboré un système uniformisé de lecture et de compte-rendu cytologique afin
d’uniformiser les pratiques. Comme pour le système TI-RADS
décrit plus haut, à chaque classe cytologique est associé un risque
de cancer et une conduite à tenir.
Cette conférence a abouti à la publication de recommandations
concernant la technique de prélèvement et la technique de lecture
cytologique et de compte-rendu (conférence du National cancer
institute [NCI], 2008) [53] .
Technique de prélèvement
Quelle que soit la technique de prélèvement utilisée (aidée de
la palpation ou de l’échoguidage), le médecin préleveur doit être
expérimenté : ses performances dans le choix du nodule à ponctionner et dans l’obtention d’un matériel cytologique adéquat
doivent être évaluées.
Il est indispensable pour cela de pouvoir vérifier régulièrement
le taux de prélèvements non significatifs (un taux de 10 % est satisfaisant, un taux supérieur à 15 % est excessif). Il est également
nécessaire de vérifier le taux de nodules à cytologie maligne (un
taux inférieur à 3 % doit faire craindre un excès de faux négatifs). Les équipes les plus performantes sont celles utilisant un
seul ou un petit nombre de préleveurs et un grand nombre de
prélèvements.
Le diamètre des aiguilles doit être compris entre 25 G et 27 G.
La technique de référence est actuellement la technique sans
aspiration, par capillarité, décrite initialement en France par
Zajdela en 1987 [54] . L’aiguille est introduite dans le nodule
pendant quelques secondes et des mouvements de va-et-vient
sont appliqués (deux à trois par seconde) jusqu’à la remontée
d’une sérosité dans l’embout de l’aiguille. Une à deux lames
d’étalement sont obtenues à chaque passage. Les nodules majoritairement liquidiens peuvent être évacués avec des aiguilles
de plus gros calibre en aspirant avec une seringue montée sur
l’aiguille. L’évacuation doit, dans ce cas, être lente.
Le nombre de passages par nodules dépend de la mise à disposition ou non d’une lecture extemporanée, en salle de prélèvement,
ce qui suppose la présence simultanée du cytologiste. L’intérêt
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître 32-705-A-10
de cette lecture extemporanée est discuté. En son absence, il est
recommandé de réaliser au minimum deux passages par nodule.
L’utilisation d’une anesthésie locale (lidocaïne sous-cutanée à
1 ou 2 % ou pommade anesthésiante type Emla® faisant effet en
une heure) est le plus souvent inutile avec les aiguilles de 27 G. Elle
est à la discrétion du médecin préleveur en accord avec le patient.
L’utilisation de l’échoguidage est obligatoire pour les nodules
non palpables, pour les nodules mixtes contenant une
composante kystique de plus de 25 %. Elle est classiquement
recommandée après échec d’une cytoponction sous palpation. En
cas d’échoguidage, l’aiguille ne doit pas traverser le gel de couplage échographique car si celui-ci se retrouve à l’état de traces
sur les lames il peut empêcher la lecture cytologique. De nombreuses équipes utilisent à la place du gel de l’eau stérile ou le
produit de désinfection cutanée.
Technique de lecture
La technique cytologique de référence est l’étalement direct sur
lames effectué par un préleveur expérimenté. Les techniques de
recueil en milieu liquide (LBC) et d’inclusion du culot cellulaire en
paraffine (cellblock) sont plus longues, plus coûteuses et n’ont pas
encore fait la preuve de leur supériorité. Le choix de la technique
cytologique est de la responsabilité du cytopathologiste et non
du préleveur. Il en est de même des colorations (May-Grünwald
Giemsa [MGG], Papanicolaou ou équivalents). La significativité
du prélèvement est jugée satisfaisante si le cytopathologiste dispose d’un nombre suffisant d’amas cellulaires (5 à 6) contenant
chacun au moins 10 cellule thyroïdiennes. Un diagnostic de cancer peut parfois être porté sur un plus petit nombre de cellules,
de même qu’un diagnostic de thyroïdite dans un contexte cytologique inflammatoire. Là encore, le cytopathologiste a seul la
responsabilité de juger de la significativité du prélèvement.
La présentation des résultats peut se faire sous forme de texte
conventionnel ou de fiches.
Répéter l’examen cytologique
La question se pose dans deux situations différentes :
• lorsque le prélèvement initial n’est pas contributif par cellularité insuffisante ou lorsque la réponse cytologique est une
lésion vésiculaire de signification indéterminée, la cytoponction doit être renouvelée dans un délai de 3 à 6 mois pour les
nodules solides et dans un délai de 6 à 18 mois pour les nodules
à structure mixte ;
• au cours de la surveillance des nodules à cytologie bénigne,
une deuxième détermination cytologique peut être réalisée de
principe, 6 mois à un an plus tard, ou seulement (mais alors
obligatoirement) si des modifications cliniques ou échographiques suspectes sont notées (notamment une augmentation
de volume de plus de 20 % en un an) [27, 55–59] .
Place de l’immunocytochimie
Les techniques immunocytochimiques peuvent être réalisées
sur des étalements cellulaires classiques conservés à -20 ◦ C ou sur
culot cellulaire inclus en paraffine. Elles peuvent également être
réalisées à partir d’étalements monocouches, après validation spécifique.
Il n’y a pas d’indication actuelle en routine de l’étude en biologie moléculaire.
Place des autres examens
d’imagerie
Place de la scintigraphie
La scintigraphie est moins efficace dans le diagnostic de
malignité que le couple échographie-cytologie. Elle représente
cependant la seule technique d’imagerie fonctionnelle de la thyroïde. Elle permet ainsi la détection des zones d’autonomisation
et conserve donc des indications dans la recherche des nodules
toxiques et prétoxiques.
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Contexte
La scintigraphie permet de distinguer les nodules hyperfonctionnels (hyperfixants ou chauds), les nodules hypofonctionnels (hypofixants ou froids) et les nodules indéterminés
(isofixants).
Si les nodules chauds ne correspondent pratiquement jamais à
des nodules massivement malins, 3 à 15 % des nodules froids ou
indéterminés sont de nature cancéreuse. Toutefois la grande majorité des nodules froids est de nature bénigne ; d’autre part, seuls
6 à 11 % des nodules solitaires sont hyperfixants. Ceci explique
pourquoi la valeur prédictive de la scintigraphie pour la malignité
est mauvaise, inférieure à celle de la cytologie. La scintigraphie
est en outre moins performante que l’échographie pour l’étude
morphologique de la thyroïde, sa résolution spatiale étant moins
bonne.
La scintigraphie conserve surtout des indications pour explorer une autonomisation (nodulaire ou focale non nodulaire) qui
pourra aboutir à une hyperthyroïdie patente. Dans les régions de
carence iodée relative (comme la France), la TSH peut être normale
alors que des formations autonomes à risque d’hyperthyroïdie
sont présentes.
Ces foyers microscopiques autonomes apparaissent au sein
de goitres euthyroïdiens carencés en iode (par acquisition de
mutations activatrices du récepteur de la TSH). Leur développement est susceptible de déclencher une hyperthyroïdie patente,
notamment en cas d’apport iodé inapproprié. C’est particulièrement le cas des injections de produit de contraste radiologiques
qui contiennent des fortes quantités d’iode. Leur reconnaissance
est utile, dépistée par la surveillance annuelle de la TSH. Elle
conduit à éviter la prescription d’hormone thyroïdienne et à dégager un jour ou l’autre l’indication éventuelle d’un traitement
isotopique.
Des recommandations à l’usage des radiologistes sont disponibles concernant les précautions à respecter avant d’injecter
un produit de contraste iodé à ces patients (disponibles sur
les sites de la Société française de radiologie [SFR] et de la SFE :
http://www.sfendocrino.org/ images/mediatheque/articles/pdf/
thyroide prod contraste iode.pdf).
Indications de la scintigraphie
L’exploration d’une thyroïde nodulaire commence toujours par
un dosage de la TSH quelles que soient les circonstances de découverte.
La scintigraphie est recommandée en première intention en
cas d’hyperthyroïdie biologiquement avérée (TSH effondrée,
tri-iodothyronine libre [T3L] et tétra-iodothyronine libre [T4L]
supérieures à la normale). Elle est alors le seul examen qui permet :
• d’affirmer le caractère fonctionnel du nodule, de préciser si le
nodule hyperfonctionnel est partiellement extinctif vis-à-vis du
parenchyme thyroïdien ;
• d’écarter une hyperthyroïdie d’une autre origine, notamment
d’une maladie de Basedow (permettant de préciser alors le degré
de fixation du nodule) ;
• de préciser l’indication actuelle ou future d’un traitement par
le radio-iode.
La scintigraphie peut être réalisée en deuxième intention dans les
goitres multinodulaires (nodules > 1 cm), quel que soit le taux
de TSH, lorsque les conditions anatomiques (goitres plongeants
ou endothoraciques) ne permettent pas une exploration échographique complète ou lorsque certains nodules ne sont pas
accessibles à l’examen cytologique du fait de leur situation. La
scintigraphie permet alors :
• de préciser une extension médiastinale éventuelle ;
• d’aider (en complément de l’échographie) à la sélection des
nodules à ponctionner (nodules hypofixants) ;
• d’envisager un traitement isotopique.
La scintigraphie peut se discuter au cas par cas chaque fois que
l’identification d’un nodule hyperfixant aura des répercussions
sur la prise en charge :
• contre-indication à la cytoponction (certaines altérations de
l’hémostase) ;
• lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée en raison
d’une cytologie non contributive à plusieurs reprises ou de
11
32-705-A-10 Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
classe intermédiaire (lésion vésiculaire de signification indéterminée) ou en cas d’augmentation volumétrique importante
d’un nodule à cytologie non suspecte ;
• lorsque l’aspect de la vascularisation en écho couleur et en
Doppler pulsé est évocateur d’un nodule fonctionnel (aspect
de nodule hypervascularisé et augmentation nette des vitesses
systoliques au centre du nodule) ;
• lorsque la TSH est régulièrement proche des valeurs inférieures
de la normale, pour éliminer un nodule ou un thyroïde multinodulaire prétoxiques.
La mise en évidence d’un ou plusieurs nodules hyperfonctionnels indique un risque d’évolution vers une hyperthyroïdie
avérée, surtout en cas d’apport iodé et contre-indique un traitement par lévothyroxine. En l’absence de critère fort de suspicion,
il n’y a pas d’indication à des cytoponctions et un traitement par
l’iode radioactif peut être envisagé.
La scintigraphie n’est pas un examen de surveillance. Elle n’a
pas à être répétée quand le premier examen a montré un nodule
hypo- ou isofixant.
Le traceur de choix est l’123 I car il permet une quantification de
l’image utile pour le diagnostic et le traitement des hyperthyroïdies [60] .
S’il n’est pas disponible, l’123 I peut être remplacé par le
99m
Tc, moins coûteux, qui permet le diagnostic dans les formes
typiques [61, 62] .
Le 99m Tc-MIBI ou le 201 Thalium peuvent être utilisés quand
un nodule suspect en échographie est hypocontrasté à l’iode ou
au technétium et que la cytologie est contre-indiquée ou non
contributive. La fixation du MIBI ou du Thallium constitue un
indice de la cellularité du nodule, présente notamment dans les
tumeurs évolutives bénignes ou malignes, les nodules hyperfonctionnels. À l’inverse, l’absence de leur fixation est un argument
précieux en faveur de la bénignité. Il s’agit d’examens coûteux,
dont la valeur prédictive est bonne mais dont la spécificité est
médiocre [63] .
Pour éviter tout risque, la scintigraphie sera réalisée en première
phase du cycle chez la femme jeune, ou après détermination du
taux d’HCG. En cas d’injection accidentelle lors d’une grossesse,
l’irradiation fœtale est très faible (environ 0,008 mSv/MBq) et
négligeable avant le 3e mois au niveau de l’ébauche thyroïdienne
du fœtus.
L’allaitement contre-indique l’utilisation de l’123 I. Si la scintigraphie ne peut être différée à la fin de l’allaitement, elle
peut être réalisée au 99m Tc, avec une interruption temporaire de
l’allaitement de 24 heures.
Apport de l’imagerie TDM ou IRM
et de la TEP au 18-FDG
La TDM et l’IRM ont des indications limitées aux nodules et aux
goitres plongeants ou endothoraciques [20, 56, 64] .
La TDM affirme l’existence éventuelle d’une compression trachéale ou œsophagienne.
Elle précise bien les rapports anatomiques des thyroïdes
plongeantes avec les structures médiastinales notamment vasculaires en préopératoire. Elle peut souvent être réalisée sans
injection de produit de contraste. Elle peut être couplée à
la scintigraphie fonctionnelle en utilisant une caméra hybride
SPECT-TDM.
L’IRM a l’avantage de ne pas être irradiante et de mieux visualiser les rapports vasculaires sans faire appel à des produits de
contraste iodés mais elle est plus coûteuse.
La TEP au 18-FDG n’a pas d’indication dans l’évaluation
des nodules (ni dans celle des dysfonctionnements thyroïdiens) [27, 65, 66] . En cas de nodule cytologiquement suspect, son
intérêt pour différencier le malin du bénin n’est pas démontré :
la sensibilité est bonne mais la spécificité est médiocre. Il n’y a
pas de corrélation entre l’intensité de la fixation et le risque de
malignité (des foyers de forte intensité de fixation sont notamment notés en cas de thyroïdite). L’absence de fixation ne permet
pas d’exclure formellement le risque de malignité.
12
Stratégies thérapeutiques
et de surveillance
Qui opérer et comment
Une intervention chirurgicale doit être proposée à un patient
devant :
• un nodule malin ou suspect de malignité sur les données cliniques, échographiques ou cytologiques ;
• une augmentation franche de la calcitonine sérique ;
• un nodule volumineux authentiquement responsable de symptômes locaux de compression (troubles de la déglutition,
dysphonie) ;
• l’apparition secondaire de signes cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspects ;
• un nodule entraînant un problème esthétique, une anxiété, une
cancérophobie ;
• un nodule solide ou mixte dont deux examens cytologiques
ont montré un aspect non contributif ou de lésion folliculaire
de signification indéterminée ;
• un nodule hyperfonctionnel ou toxique en sachant que le
traitement radiométabolique est une alternative thérapeutique
possible ;
• les nodules plongeants ou endothoraciques si leurs caractéristiques le justifient ;
• une adhésion insuffisante à la surveillance proposée.
Le patient doit être informé des risques opératoires (hématome compressif, atteinte récurrentielle, hypoparathyroïdie) et
des inconvénients possibles (cicatrice, hormonothérapie postopératoire).
Quelle intervention proposer ?
L’énucléation ou la lobectomie subtotale ne sont pas recommandées.
La lobectomie simple est inadaptée au traitement du cancer.
Elle est envisagée dans les autres circonstances en cas d’intégrité
échographique du lobe controlatéral.
La thyroïdectomie totale est de plus en plus souvent pratiquée.
Elle impose un traitement substitutif par la lévothyroxine.
Qui surveiller et comment
La surveillance s’adresse aux patients porteurs de nodules non
suspects cliniquement et bénins en cytoponction.
Dans ces cas l’évolution peut être marquée par l’apparition
d’une hyperthyroïdie ou de symptômes compressifs en rapport
avec l’augmentation importante du volume du nodule.
La surveillance de ces patients doit permettre de :
• dépister les cancers passé inaperçus (les faux négatifs de la cytoponction sont inférieurs à 5 %) ;
• dépister l’apparition d’un dysfonctionnement thyroïdien ;
• d’apprécier l’apparition d’une gène fonctionnelle.
Elle repose sur :
• un examen clinique avec recherche de signes fonctionnels
ou physiques de dysfonctionnement thyroïdien, d’une augmentation du volume du nodule ou l’apparition de signes de
compression (dysphonie, gène à la déglutition, dyspnée, circulation collatérale) ou la présence d’adénopathies cervicales
antérieures ;
• un contrôle de la TSH, éventuellement complété par un dosage
de T3L ou de T4L en cas d’anomalie ;
• une échographie thyroïdienne qui doit être rigoureusement
comparative à l’examen précédent. Il faut notamment impérativement reprendre la numérotation initiale des nodules, ce
qui suppose que l’on dispose de la totalité de l’examen précédent : iconographie complète, compte-rendu et schéma. Il faut,
pour chaque nodule, se reporter à l’iconographie de l’examen
précédent afin de mesurer le nodule dans les mêmes conditions (inclusion ou exclusion d’un éventuel halo par exemple).
Il faut signaler tout changement d’aspect échographique : kystisation (banal), apparition de microcalcifications (suspect) ou
modification de la vascularisation du nodule ;
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître 32-705-A-10
• une nouvelle cytoponction en cas d’apparition de signes
cliniques ou échographiques de suspicion ou devant
l’augmentation de volume significative (plus de 20 % du
volume ou plus de 2 mm dans au moins deux diamètres) d’un
nodule solide ou mixte.
Quel rythme pour la surveillance ? Le premier examen de surveillance peut être réalisé à 6, 12 ou 18 mois du bilan initial puis
régulièrement espacé en fonction de la vitesse d’évolution des
nodules. La surveillance doit impliquer le patient et son médecin
référent.
Place de l’hormonothérapie frénatrice
La TSH joue un rôle dans l’apparition et le développement des
dystrophies et des nodules thyroïdiens. L’objectif du traitement
par la lévothyroxine est de diminuer la concentration de TSH
circulante afin d’arrêter ou de ralentir la croissance des nodules
bénins existants et d’éviter l’apparition de nouveaux nodules.
Les résultats des études cliniques randomisées et les métaanalyses ont donné des résultats disparates [23, 67, 68] . Elles suggèrent
toutefois, dans les régions à carence iodée relative (comme en
France), un effet bénéfique sur le volume des nodules (surtout s’ils sont petits, récents, colloïdes) et sur la prévention de
l’apparition de nouveaux nodules [23] . Il ne faut pas chercher à
freiner complètement la TSH car des effets délétères peuvent alors
se manifester (cardiovasculaires et osseux notamment). Les traitements simplement modérateurs de la TSH (qui l’abaissent dans la
zone inférieure de la normale) ont aussi montré leur efficacité.
Ainsi une hormonothérapie modérément frénatrice (TSH
comprise entre 0,6 mU/l et 0,2 mU/l) peut être indiquée chez :
• les patients présentant un nodule récent, colloïde, stable ou
évolutif, sans signe d’autonomisation, vivant dans une zone de
carence iodée ;
• les patients jeune ayant une dystrophie thyroïdienne nodulaire, en particulier les femmes ayant eu une grossesse et dans
les familles où se constituent des goitres plurinodulaires ayant
conduit à des interventions chirurgicales.
Elle n’est pas justifiée dans la majorité des autres cas, en particulier chez les femmes post-ménopausiques.
Elle est contre-indiquée chez les patients ayant une TSH inférieure à 0,5 mU/l, un goitre multinodulaire constitué ou une
ostéoporose ou une pathologie cardiaque ou une affection chronique intercurrente.
Situations particulières
Nodules thyroïdiens de l’enfant
La prévalence du nodule est plus faible chez l’enfant que chez
l’adulte. Elle augmente avec l’âge et après la puberté.
La majorité des nodules de l’enfant sont des lésions bénignes,
mais la proportion des cancers parmi les nodules est plus élevée
chez l’enfant que chez l’adulte.
Les cancers sont très majoritairement différenciés de souche épithéliale (papillaires, vésiculaires), plus rarement médullaires ou
des lymphomes.
La séméiologie échographique est identique à celle de l’adulte.
La cytoponction doit être échoguidée et pratiquée par des équipes
entraînées à l’échographie pédiatrique. Les performances de la
cytoponction chez l’enfant sont identiques à celles de l’adulte.
Les enfants atteints d’un cancer thyroïdiens ont un risque plus
élevé que l’adulte de présenter une atteinte ganglionnaire initiale
et un risque plus élevé de récurrences. Malgré cela le risque de
décès est faible, survenant surtout chez les enfants traités avant
l’âge de 10 ans, le cancer papillaire étant plus agressif chez les
enfants les plus jeunes.
Nodule thyroïdien de la femme enceinte
Plus de 10 % des femmes enceintes présentent un nodule thyroïdien palpable.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
L’état de grossesse favorise la croissance des nodules existants (augmentation de 40 % à 50 % du volume nodulaire) et
l’apparition de nouveaux nodules. Le volume glandulaire augmente d’environ 30 %.
Le risque de cancer ne semble pas plus élevé du fait de la grossesse et le pronostic n’en n’est pas plus mauvais.
Il n’y a donc pas à discuter dans ce cas d’interruption thérapeutique de grossesse.
La prise en charge dans ce contexte est identique à celle du cas
général, à l’exception de la scintigraphie qui est contre-indiquée.
En cas de diagnostic de nodule suspect ou malin au cours de la
grossesse, l’idéal est d’opérer au deuxième trimestre lorsque cela
apparaît réellement nécessaire. On peut aussi décider d’attendre
l’accouchement pour réaliser la thyroïdectomie. Le pronostic n’en
n’est pas modifié.
Nodule survenant dans un contexte
de maladie de Basedow
La maladie de Basedow (MB) est caractérisée par la production
d’autoanticorps se fixant sur le récepteur de la TSH. Or, le récepteur de la TSH peut être considéré comme un proto-oncogène et
les autoanticorps antirécepteurs de la TSH comme des facteurs
promoteurs de la prolifération maligne.
Épidémiologie
Prévalence des nodules au cours des MB
Les données épidémiologiques sont très variables selon les
études du fait de variations méthodologiques. Selon une étude
de 2008 [69] la prévalence échographique est comprise entre 34
et 50 %. Le syndrome de Marine-Lenhart, qui associe un nodule
hyperfonctionnel et une maladie de Basedow, a une prévalence
inférieure à 3 %.
Prévalence des cancers au cours des MB
Elle varie entre 0,3 et 16,6 % en fonction du statut iodé, du
type de chirurgie proposée, de la minutie de lecture des pièces
histologiques et de la nature clinique ou occulte du cancer.
La présence d’un nodule palpable apparaît plus suspecte.
La prévalence estimée du cancer est de 0,6 % avant 1998 et
de 3,2 à 4,5 % après 1998 où on note une majorité de cancers
infracentimétriques ou de découverte fortuite.
Le caractère « chaud » du nodule n’élimine pas formellement le
diagnostic de cancer [70, 71] .
Risques
Contrairement aux études plus anciennes [72–76] , des études
récentes concluent à un pronostic identique des cancers thyroïdiens associés à une MB [77–81] , mais elles prennent en compte la
présence en grand nombre de microcarcinomes, ce qui constitue
un biais [82] .
Spécificité d’évaluation et de prise en charge
Il existe une difficulté de lecture des lames cytologiques du fait
de la présence de modifications morphocytologiques qui sont
proches de celles observées dans le cancer papillaire [83, 84] . En
outre, le cancer papillaire associé à une MB présente un aspect
cytologique particulier.
Comment traiter ?
Il apparaît qu’un nodule chez un patient atteint de MB a autant
de chance d’être cancéreux qu’un nodule tout venant.
Le cancer associé à la MB peut prendre deux aspects :
• le microcancer est le plus fréquent. Son pronostic est excellent
et il ne nécessite pas de prise en charge spécifique ;
• le macronodule cancéreux a un potentiel évolutif plus important, surtout s’il dépasse 2 cm de grand axe. Son pronostic,
moins favorable, est en outre aggravé par un âge supérieur à
45 ans, le caractère multifocal, une invasion extracapsulaire, des
données cliniques suspectes.
13
32-705-A-10 Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
Il n’y a pas de différence de mortalité par rapport à la population
générale [85] , c’est pourquoi il paraît raisonnable de proposer la
même approche que pour tout nodule.
Le dosage des anticorps antirécepteur de TSH (anti-rTSH) peut
être utilisé dans la surveillance des cancers associés à la MB. Leur
persistance devant alerter sur la majoration du risque de récidive.
Épidémiologie
un parenchyme lui aussi hypoéchogène. Les cancers présenteraient souvent des microcalcifications avec des modifications des
contours nodulaires [89, 90] . Le caractère fortement hypoéchogène
des lymphomes a été souligné [90] .
Au plan de la cytologie on observe parfois des faux positifs et
il est essentiel que le cytopathologiste soit informé du contexte
de thyroïdite. En cas de forte infiltration lymphocytaire, la cytoponction peut à l’inverse aboutir à un faux négatif [91] .
Le test de freinage par LT4 autrefois utilisé (les nodules régressant sous ce traitement étaient considérés comme bénins, les
autres comme suspects et donc opérés) n’est plus recommandé
car seuls 20 à 30 % des nodules bénins régressent alors que 13 %
des carcinomes régressent sous LT4 [88, 92] .
Il s’agit d’une pathologie fréquente : 45 % des femmes et 20 %
des hommes selon une étude au Royaume-Uni [83, 86] .
Nodules thyroïdiens occultes : incidentalomes
Nodule survenant dans un contexte
de thyroïdite lymphocytaire chronique (TLC)
(hors maladie de Basedow)
Nodules bénins et TLC
Deux entités peuvent être rencontrées :
• une zone pseudonodulaire de thyroïdite focale au sein d’une
thyroïdite diffuse ou d’une thyroïde normale ;
• un nodule d’une autre nature (hyperplasie, adénome, kyste, carcinome, lymphome) au sein d’une thyroïdite diffuse. Dans ce
cas on ne retrouve pas de prédominance d’un type particulier
par rapport au nodule sur thyroïde normale.
Cancers thyroïdiens et TLC
La présence d’une thyroïdite auto-immune serait un élément
protecteur vis-à-vis du développement du cancer. À l’inverse,
l’accroissement de la TSH stimule la mitogénèse et la stimulation de son récepteur favorise la croissance cellulaire voire la
transformation maligne. Les études cliniques ont retenu la TSH
comme facteur de risque indépendant de l’âge [6, 87] . Les mécanismes autocrines et paracrines (cytokines) pourraient également
être impliqués dans les mécanismes de croissance cellulaire et de
formation de nodules.
Les études chirurgicales présentent un biais de sélection
évident. Une étude observationnelle sur 15 ans n’a pas montré de
survenue plus fréquente du cancer thyroïdien chez les patients
avec thyroïdite [88] . L’infiltration de la capsule thyroïdienne et
l’inflammation périthyroïdienne qui accompagnent la TLC sont
considérées par les équipes chirurgicales spécialisées comme des
facteurs d’accroissement du risque chirurgical chez ces patients
(risques récurrentiel et parathyroïdien).
Le risque de survenue d’un lymphome thyroïdien est accru chez
ces patients, même si les formes nodulaires du lymphome sont
rares. Les lymphomes prédominent dans le sexe féminin, surtout
entre 65 et 75 ans. La TLC constitue le seul facteur prédisposant
connu.
La prévalence du cancer n’est pas modifiée chez les enfants
présentant une TLC.
Pronostic tumoral
Il est le plus souvent bon du fait de la bonne différenciation du
cancer (essentiellement de type papillaire). En outre, l’apoptose a
un rôle inhibiteur sur la croissance du tissu tumoral (comme du
tissu normal).
Il faut cependant mettre à part l’épithélioma papillaire sclérosant
diffus, de pronostic plus incertain, qui s’associe souvent à une TLC.
Sa présentation de cancer diffus, parfois bilatéral, associé à un taux
élevé d’anticorps anti-TPO retarde parfois le diagnostic qui doit
être systématiquement évoqué à l’échographie lorsqu’elle montre
un aspect de microcalcifications diffuses.
Au stade nodulaire, les lymphomes lymphocytiques et de type
mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) sont de bon pronostic.
Spécificité d’évaluation et de prise en charge
Au plan clinique, les nodules sont souvent fermes à la palpation.
Les adénopathies sont fréquentes.
En échographie, il est souvent difficile de différencier les
foyers pseudonodulaires de thyroïdites d’authentiques nodules.
Toutes ces lésions sont hypoéchogènes et surviennent dans
14
On définit ainsi tout nodule de découverte fortuite lors d’un
examen morphologique réalisé sans suspicion d’une maladie
thyroïdienne : échographie, scintigraphie, TDM, IRM, TEP-FDG,
à l’exclusion des lésions découvertes histologiquement sur des
pièces opératoires.
La grande majorité de ces lésions sont cliniquement inapparente (« nodules occultes ») car souvent de petite taille. Des lésions
volumineuses sont plus rarement retrouvées (lésions postérieures,
cou épais, cyphose dorsale, etc.).
Ces incidentalomes sont de plus en plus fréquents avec les progrès de l’imagerie. Leur prise en charge constitue un problème
clinique fréquent, source d’anxiété pour le patient, avec une incidence économique élevée.
Il n’y a pas actuellement de recommandation claire de prise
charge en l’absence de niveau de preuve de grade I ou II [1, 24, 93] .
Épidémiologie
Quelques séries autopsiques anciennes [94] ont montré la grande
fréquence des formations nodulaires non palpables, sans relation
avec le décès, présentes chez 50 % de la population.
La prévalence échographique est fonction de l’âge, du sexe,
des conditions techniques (opérateur, sonde) et de la taille minimale considérée. La très haute résolution de l’échographie permet
actuellement de détecter des lésions millimétriques. En France,
les valeurs retenues (cf. supra) oscillent entre 11 et 55 %. Une
étude prospective comparant les résultats de l’examen clinique
à ceux de l’échographie a montré que 46 % des nodules de plus
de 1 cm découverts à l’échographie n’étaient pas palpables [95] . En
Allemagne, une étude réalisée dans la population générale a rapporté la découverte d’incidentalomes en échographie chez 20 %
des patients entre 20 et 79 ans [96] . La prévalence augmentait avec
l’âge, atteignant respectivement 52 et 29 % des femmes et des
hommes de 70 à 74 ans. Dans d’autres séries, 45 des femmes et
32 % des hommes présentaient un ou des nodules thyroïdiens [97] .
Par scanner ou IRM, les incidentalomes thyroïdiens ont été rencontrés dans 16 % des examens cervicaux [98] .
La découverte inattendue d’un incidentalome dans la thyroïde
lors de réalisation d’un TEP au FDG à l’occasion d’une exploration d’un autre cancer n’est pas rare (1,2 à 2,3 %) et le risque de
malignité apparaît alors traditionnellement élevé (25 à 50 %) [99] .
Risques
On ne dispose guère d’enquête prospective qui permettrait de
préciser l’évolution spontanée de ces formations, leur capacité
à progresser en formations nodulaires palpables et symptomatiques, ou au contraire à régresser. De même, le risque d’apparition
d’une hyperthyroïdie, liée au développement de nodules fonctionnels, producteurs d’hormone, n’est pas connu.
Risque de cancer
Les interrogations ont surtout porté sur le risque de cancer thyroïdien. Les facteurs de risques du développement du carcinome
thyroïdien en général peuvent être retenus pour les incidentalomes thyroïdiens : l’âge, le sexe, avec un taux de carcinome deux
fois plus élevés chez l’homme que chez la femme, et l’exposition
aux radiations ionisantes dans la région cervicale durant l’enfance
et surtout avant l’âge de 2 ans.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale
Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître 32-705-A-10
Cependant, la fréquence des incidentalomes thyroïdiens
contraste avec la faible prévalence des cancers thyroïdiens
diagnostiqués (cf. supra), suggérant que la très grande majorité des incidentalomes sont bénins. Cependant, de rares
incidentalomes peuvent correspondre à des (ou évoluer en)
microcarcinomes papillaires. La question de la malignité éventuelle des incidentalomes thyroïdiens rejoint celle du nodule
en général. Devant un incidentalome, le risque de cancer
apparaît au moins équivalent à celui des nodules symptomatiques [8, 100] . Ce risque de cancer est évalué dans différentes séries
d’incidentalomes entre 10 et 15 % [27, 35, 36, 57, 101, 102] . Les études
immunohistologiques et moléculaires suggèrent que quelques
nodules bénins, les adénomes folliculaires encapsulés avec atypies
cytologiques, certaines lésions hyperplasiques rencontrées dans
les goitres multinodulaires et les tumeurs à cellules de Hürthle
(tumeurs à cellules oxyphiles ou oncocytaires) ont un potentiel
malin [25, 27, 103] .
Bien qu’incertaine puisque échappant à la palpation, l’histoire
naturelle des carcinomes thyroïdiens découverts de façon fortuite
ne semble pas différer de celle de la population générale. Environ 15 % peuvent évoluer de façon agressive. Leur présentation
initiale est invasive dans 15 à 50 % des cas : Yokosawa et al. en
1996 rapportent que 16 % des carcinomes inférieurs à 1 cm présentent une extension extrathyroïdienne, 33 % dans la série de
Papini (2002) et 50 % dan la série de Nam Goong (2004) [57, 101, 104] .
Ces données confirment que la petite taille du nodule ne garantit
pas un faible risque évolutif et que certains petits cancers peuvent
avoir une présentation initiale invasive. Cependant, la grande
fréquence des incidentalomes, la faible incidence des cancers thyroïdiens cliniques, et leur très faible mortalité doivent tempérer
ces données. Plusieurs séries dont celle de Pellegriti rappellent le
bon pronostic des microcancers qu’ils soient infracentimétriques
ou compris entre 11 mm et 15 mm [105] .
Ainsi, si le risque de cancer de l’incidentalome semble équivalent à celui du nodule thyroïdien en général, le critère de
« taille » de cet incidentalome en tempère la gravité. En effet,
la taille de la tumeur est un élément essentiel du pronostic. Dans les cancers thyroïdiens différenciés, le pronostic se
dégrade seulement pour les tumeurs de plus d’1 cm voire 1,5 cm,
et les survies n’apparaissent nettement altérées qu’au-delà de
3 cm.
Risque de médicalisation excessive
La médicalisation excessive est anxiogène. Elle est à mettre en
balance avec le risque lié au retard diagnostique.
Il n’y a pas d’étude évaluant l’amélioration de l’espérance de
vie permise par la reconnaissance des microcancers. Est-ce que
le bénéfice supposé de leur exérèse surpasse les risques inhérents
à leurs traitements ? Les programmes de détection des cancers
à un stade précoce (poumon, sein, prostate, et neuroblastome)
n’ont pas démontré de différences de mortalité entre les populations dépistées et celles non dépistées, malgré la détection d’une
proportion plus importante de cancer à un stade précoce.
Si les recommandations conduisent à une augmentation du
nombre de patients soumis à la cytoponction et par ce biais des
thyroïdectomies, quelles sont les conséquences en terme de rapport coût/bénéfice ? À l’opposé, les conséquences d’un retard à la
prise en charge d’un incidentalome cancéreux de 10-14 mm sans
métastases est mal connu [106] . Malgré l’absence de réponse scientifique à ces questions, les recommandations prendront en compte
ces incertitudes.
Spécificité de prise en charge
La découverte fortuite d’un incidentalome thyroïdien doit
conduire à la réalisation d’une échographie spécifique pour préciser les caractéristiques du nodule, du reste de la glande thyroïde
et des aires ganglionnaires. Si la formation a été découverte en
raison d’une fixation thyroïdienne au TEP-FDG, on sera conduit
d’emblée à l’échographie thyroïdienne et à la cytoponction
échoguidée, étant donnée la prévalence élevée des carcinomes
thyroïdiens dans cette modalité de découverte.
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Lesquels ponctionner ?
La décision d’explorer un incidentalome thyroïdien repose sur
un ensemble d’arguments de niveaux de preuves variables :
• âge, sexe, contexte pathologique ;
• existence de facteurs de risque de cancer thyroïdien : hérédité,
antécédent d’irradiation cervicale dans l’enfance ;
• taux de TSH ;
• taille du nodule ;
• caractéristiques échographiques du nodule (Tableaux 3 et 4) ;
• caractère isolé, ou s’intégrant à une dystrophie plus diffuse de
la glande.
Les recommandations du National Cancer Institute (NCI) sur
les indications de la cytologie dans le cas des incidentalomes,
publiées en 2008, ont proposé d’effectuer une cytoponction si
le nodule a un plus grand diamètre d’au moins 10-15 mm sauf
s’il s’agit de kystes purs ou de kystes cloisonnés sans composante
solide notable [107] . La cytoponction a aussi été conseillée, quelle
que soit la taille du nodule, s’il présente échographiquement des
signes évocateurs de malignité. Cette approche est discutée car le
bénéfice apporté par le diagnostic cytologique des microcancers
n’est pas démontré.
L’American Thyroid Association (ATA), l’Academy of Clinical
Thyroidologists (ACT), l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) et la Society of Radiologists in Ultrasound
(SRU) ont émis des recommandations plus nuancées [36, 107] , tenant
compte des aspects échographiques. Deux séries récentes de
McCartney 2008 et Horvath 2009 ont tenté de hiérarchiser les
indications de cytoponction, en tenant compte de la rentabilité
diagnostique de différentes approches diagnostiques [106] ou de
scores de risque échographiques (TI-RADS) [29] . La cytoponction
systématique de tout incidentalome supracentimétrique se révèle
peu rentable [104] .
En définitive, tenant compte de ces données bibliographiques,
et sur la base d’un consensus professionnel, des recommandations
concernant les indications de la cytoponction ont été formulées.
Ponction déconseillée
La cytoponction n’est pas conseillée dans les situations suivantes :
• incidentalome < 1 cm et absence de facteurs de risque ;
• kyste pur, quelle que soit sa taille.
Performances de la cytoponction dans les
incidentalomes de petite taille
Les performances de l’examen sont liées à l’habileté du médecin réalisant la ponction, mais aussi à la taille de la formation
ponctionnée [108] . Plus le volume du nodule est petit, plus s’accroît
la proportion de prélèvements cytologiques non contributifs ou
insuffisants. Ainsi pour un nodule d’un diamètre de 7 mm, la proportion d’échec de ponction était de 35,6 %. Cependant, dans
la série de Nam Goong (2004), la taille moyenne des incidentalomes ponctionnés était de 0,9 ± 0,3 cm (limites = 0,2-1,5 cm)
et la proportion d’échec de prélèvements variait de 30 % à 36 %
sans différences significatives selon la classe de taille du nodules
(< 5 mm, 0,5-1 cm et 1-1,5 cm), mais le critère taille était étudié en
classes et non pas en variable continue [101] . Dans la série récente de
Kim, les cytoponctions étaient moins contributives et la sensibilité
diagnostique en faveur de la malignité moindre pour les nodules
inférieurs à 5 mm que pour ceux de 5-10 mm et ceux supérieurs à
10 mm [109] .
Qui opérer
Lors d’incidentalomes thyroïdiens, les indications opératoires
sont rares, limitées aux :
• nodules dont la nature cancéreuse a été réellement authentifiée ;
• nodules posant problème du fait de l’importance de leur
volume ou de leur le caractère plongeant.
L’intervention sera précédée par la mesure du taux de calcitonine. La thyroïdectomie totale sera privilégiée si la dystrophie
nodulaire apparaît diffuse.
15
32-705-A-10 Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître
Figure 14. Prise en charge des nodules thyroïdiens occultes.
TSH : thyroid stimulating hormone.
Échographie thyroïdienne spécifique
Interrogatoire + examen clinique + TSH normale
≥ 7 mm
Contexte et/ou
nodule à risque
≥ 10 mm
Cytoponction
≥ 20 mm
Cytoponction systématique
même s’il n’y a pas de facteurs
de risque afin de ne pas
méconnaître une tumeur pT2
Surveillance clinique
et échographique
Banal
Surveillance clinique
Surveillance clinique
et échographique
Qui surveiller
La majorité des incidentalomes justifient simplement de la surveillance :
• pour éviter une médicalisation excessive, est recommandée la
surveillance clinique, par la palpation occasionnelle de la loge
thyroïdienne, lorsque le contexte clinique et les aspects échographiques sont rassurants et que la taille de l’incidentalome
est inférieure à 2 cm. Cette formation fortuitement découverte
n’avait pas lieu d’être dépistée et ne justifie pas de surveillance
différente de celle de la population générale. La réévaluation
échographique est à envisager, si d’aventure apparaît une anomalie cervicale palpable ;
• La surveillance sera clinique, échographique et cytologique, si
à l’inverse existent des facteurs de risque de cancer, si le nodule
est supérieur à 2 cm ou échographiquement plus ambigu, même
s’il est apparu cytologiquement bénin (Fig. 14).
Dans l’incidentalome banal, il n’est pas recommandé d’instituer
une hormonothérapie thyroïdienne frénatrice dont le bien fondé,
l’efficacité et la tolérance n’ont pas été évaluées dans ces circonstances.
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Conclusion
La conduite de l’examen, la rédaction du compte-rendu,
l’élaboration d’un score de suspicion doivent être standardisés
afin de diminuer le caractère opérateur-dépendant trop souvent
reproché à l’échographie. Le système TI-RADS, dont l’équivalent
en imagerie mammaire connaît un grand succès, devrait permettre
de répondre à ces attentes.
La bonne connaissance de l’histoire naturelle de la pathologie
nodulaire aidera le radiologiste à réaliser des examens pertinents
répondant aux attentes des cliniciens.
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Conflit d’intérêt :
aucun
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Références
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Tramalloni J, Wémeau JL. Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le
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Disponibles sur www.em-consulte.com
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