Diabète

Deux facteurs prin-
cipaux expliquent
cette progression : un
diagnostic précoce avec
des nouveaux critères
qui ramènent la glycémie
à jeun à 1,26 g/l, d’une
part, et le vieillissement de
la population, d’autre part.
Un troisième facteur qui émerge
est la modification des modes de vie
(sédentarisation) des populations et de
leur alimentation (prévalence de l’obésité).
Le diabète de type 1 est caractérisé par la des-
truction plus ou moins rapide des cellules ß
des îlots de Langerhans. On dis-
tingue le diabète insulinoprive
cétosique non auto-immun, et
le diabète auto-immun, plus
ou moins insulinoprive, avec
présence d’anticorps respon-
sables d’une inflammation des
îlots de Langerhans (insulite).
Le diabète de type 2 est un
ensemble de maladies ayant
pour dénominateur commun
une hyperglycémie chronique
et les complications qui en résul-
tent, d’origine non immunologique
et relevant de mécanismes hétéro-
gènes d’ordre génétique et environ-
nemental. Il se manifeste surtout après
40 ans et se caractérise par une diminution
de la sécrétion d’insuline, une augmentation
de la sécrétion du glucagon, et surtout par une di-
minution des effets de l’insuline sur ses tissus
cibles, ou insulino-résistance, représentée essen-
tiellement par un défaut de captage musculaire du
glucose. Le diabète de type 2 est une maladie si-
lencieuse, évolutive, souvent diagnostiquée trop
tard, lorsqu’il existe déjà des complications graves.
Il existe aussi des diabètes secondaires identifiés
àune cause connue : pancréatique, endocri-
nienne, monogénique, iatrogène. Les sujets dia-
bétiques sont majoritairement obèses. Il a
Sommaire
• Étude sur la prise
en charge :
encore des lacunes
• Complications :
l’éducation
est la première arme
• Artériopathie
diabétique : un profil
lésionnel particulier
• Traitements :
les nouvelles insulines
• Les pompes à insuline :
de plus en plus
de praticité
• Hygiène de vie
et DNID :
de l’importance
de l’activité physique
• Troubles
de l’érection :
place au dialogue
Diabète
Une maladie sournoise
Dans les trente prochaines années, les épidémiologistes
prévoient une population de plus de 300 millions
de diabétiques dans le monde. La progression
du diabète est plus importante dans les pays en voie
de développement. Il s’agit en majorité du diabète de type 2
(non insulino-dépendant), qui représente plus de 80 %
de l’ensemble des cas de diabète (7 à 10 % en France).
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No30 - octobre 2001
©Garo-Phanie
DNID en chiffres
Le diabète de type 2, ou diabète non insulino-
dépendant (DNID), est une affection chronique
fréquente et grave. Il représente 80 % à 95 % des
cas de diabète et concerne 1,5 million de per-
sonnes, soit 2,6 % de la population française (plus
de 21 millions en Europe). Au bout de dix ans
d’évolution de la maladie, plus de 45 % des dia-
bétiques sont atteints de complications, pouvant
générer des déficiences graves : cécité, amputation,
insuffisance coronarienne, nécessité de dialyse.
L’enquête nationale confirme que cette patholo-
gie est essentiellement prise en charge par les gé-
néralistes (98 %), avec une moyenne, par an et par
malade, de plus de dix consultations ou visites. Le
recours aux endocrinologues libéraux reste margi-
nal. En France, seuls 5,7 % des malades diabé-
tiques avaient consulté au moins une fois un en-
docrinologue libéral au cours de la dernière année.

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Au vu des résultats, le moins que l’on puisse dire
est qu’il reste pas mal de choses à faire et bien
des mentalités à changer ! » C’est ainsi que l’AFD
(Association française des diabétiques) com-
mentait de récents résultats de l’assurance mala-
die sur la prise en charge du diabète de type 2 (1).
«Beaucoup trop de patients non insulino-dépendants
sont encore essentiellement surveillés par des gly-
cémies ponctuelles, alors qu’à peine un sur trois
bénéficie d’une hémoglobine glyquée tous les trois
mois, pourtant bien plus révélatrice de l’équilibre
glycémique atteint.» Bien des progrès restent à
faire selon cette association. Elle en veut pour
preuve : «l’examen du fond de l’œil annuel réalisé
chez un malade sur trois, comme, du reste, l’élec-
trocardiogramme de surveillance, le dosage du cho-
lestérol et des triglycérides, et la recherche de micro-
albuminurie pour dépister les premiers signes d’une
atteinte rénale. »
Grâce à la récente étude de 63 870 dossiers de
malades de la région Rhône-Alpes (2), l’assu-
rance maladie a repéré les principales défi-
ciences dans le suivi des patients diabétiques de
type 2. C’est aussi le propos de l’enquête natio-
nale de l’assurance maladie sur la prise en charge
de 611 080 diabétiques (3). Les patients ont été
identifiés par les codes des médicaments rem-
boursés, et représentent environ les trois quarts
de l’ensemble des diabétiques. De manière géné-
rale, les recommandations de l’ANAES (Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé) servent de références, pour ces études et
pour les médecins, sur les pratiques qui bénéfi-
cient ainsi d’un impact positif.
La surveillance clinique
L’enquête en région Rhône-Alpes confirme les
résultats de l’enquête nationale : la pathologie est
essentiellement prise en charge par les généra-
listes (98 %), avec une moyenne, par an et par
malade, de plus de dix consultations ou visites.
L’étude des médecins-conseils de l’assurance ma-
ladie en Rhône-Alpes a porté sur deux aspects de
la prise en charge du diabète de type 2 : la sur-
veillance clinique et la surveillance biologique.
Ainsi, seuls 38 % des patients ont bénéficié du-
rant l’année d’une consultation d’ophtalmologie.
(La référence ANAES en prévoit une par an,
outre celle établie lors du diagnostic.)
Par ailleurs, seuls 34 % de ces patients ont passé
un électrocardiogramme. (L’ANAES recom-
mande un ECG par an).
Ces chiffres sont respectivement de 39 % et 28 %
au niveau national. De nombreux médecins li-
béraux de la région Rhône-Alpes ont exposé les
difficultés à faire observer les règles diététiques
qu’exige leur pathologie par leurs patients.
La surveillance biologique
En ce qui concerne les examens biologiques, la
glycémie reste l’examen le plus prescrit (pour
82 % des patients). Or, le référentiel ANAES
Diabète
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Si le généraliste reste le médecin auquel s’adresse en priorité
le diabétique de type 2, une étude de l’assurance maladie met
en évidence des lacunes dans la prise en charge de ce dernier.
Étude sur la prise en charge
Encore des lacunes
«
d’ailleurs été démontré qu’une baisse de
poids corporel de 5 à 10 % associée à un régime
alimentaire entraîne une baisse de la glycémie.
Une perte de poids aurait une action à long terme
supérieure à celle de l’insuline sur la glycémie.
Si une restriction calorique modérée mais soute-
nue est recommandée, le régime ne doit pas
être seulement hypocalorique, car il faut res-
pecter un équilibre entre les différents nutri-
ments (glucides-protides-lipides). Les complica-
tions du diabète de type 2 peuvent être d’ordre
métabolique, dégénérative ou infectieux. A la
base de la prise en charge du patient et de son
suivi se trouve en premier lieu son éducation.
Présenté comme une épidémie, le diabète est
considéré par l’OMS comme une cible sur la-
quelle les pays doivent agir pour en enrayer l’évo-
lution, véritable obstacle à l’allongement de la
durée de vie pour les prochaines générations. Le
risque de mortalité est en effet multiplié par
1,5 à 2 chez l’homme et par 3 à 4 chez la femme.
A.-L.P.
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stipule qu’il n’est pas indispensable pour le suivi
du diabétique de type 2. En revanche, le dosage
de l’HbA1c n’a jamais été effectué chez 58 % des
patients. L’ANAES recommande pourtant que ce
dosage soit “réalisé tous les trois ou quatre mois
dans un même laboratoire”. Au niveau national,
ce dosage de l’HbA1c n’a concerné, sur un se-
mestre, que 41 % des patients.
Concernant la fonction rénale, 73,5 % des ma-
lades ont eu un dosage de la créatininémie
dans l’année en région Rhône-Alpes. (L’ANAES
en recommande un par an à jeun). La recherche
de micro-albuminurie prescrite a effectivement
été menée chez 24 % des patients. (L’ANAES en
conseille une par an si le test par bandelette
urinaire est négatif.) Quant au bilan lipidique,
seuls 58 % des patients ont eu au moins un
dosage de la cholestérolémie dans l’année, et
57 % un dosage de la triglycéridémie. (L’ANAES
recommande une fréquence d’un bilan lipidique
complet par an.)
Disparités régionales
L’enquête nationale souligne des disparités de
prise en charge importantes entre régions. Les ré-
gions PACA et Midi-Pyrénées, l’Aquitaine comme
le Languedoc-Roussillon, “se caractérisent par un
recours fréquent aux différents spécialistes médi-
caux, sans que le suivi biologique par dosage
d’HbA1c et la recherche d’albuminurie y soient
plus particulièrement conformes aux recomman-
dations des experts”.
En Alsace-Lorraine, comme en Île-de-France et
dans le Pas-de-Calais, “les malades sont plus
jeunes et le bilan biologique est plus souvent
conforme aux préconisations de l’ANAES que
dans les autres régions”.
L’Auvergne, la région Poitou-Charentes, et sur-
tout le Limousin, se distinguent “par des malades
plus âgés, par une qualité insuffisante du dépis-
tage et du suivi des complications”.
Ces études des procédures diagnostiques appli-
quées pour suivre le diabète de type 2 et dépis-
ter l’apparition des complications montrent que
celles-ci étaient loin d’être optimales. La diffusion
des recommandations de l’ANAES était toutefois
récente. Elle datait, en effet, de janvier 1999. A
l’avenir, l’évaluation des moyens mis en œuvre
pour suivre le diabète devrait être complétée par
une évaluation des résultats de santé : efficacité
du contrôle glycémique et fréquence des com-
plications dégénératives.
Marc Blin
(1) Équilibre 2000 ; 215 : 9.
(2) Rhône-Alpes : “Une étude souligne les lacunes de la prise en
charge du diabète ”. Le Quotidien du Médecin 2000 ; 6662 : 10.
(3) Programme de santé publique sur la prise en charge du dia-
bète de type 2. CNAMTS (Caisse nationale d’assurance mala-
die des travailleurs salariés) 1999 : 60 p.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No30 - octobre 2001
Pour prévenir les complications du diabète, l’éducation du diabétique
est fondamentale et se doit d’être efficace. Quel est pour cela
le rôle du diagnostic éducatif et de l’éducation structurée en réseau ?
Complications
L’éducation
est la première arme
Les complications chroniques du diabète sont
dévastatrices. «La rétinopathie diabétique est
la principale cause des cécités acquises de l’adulte
dans les pays développés, rappelle le Dr Étienne
Mollet, diabétologue à l’hôpital Louis-Pasteur
de Dole. Parmi les patients, 20 % développent une
néphropathie, évoluant elle-même, à terme, vers
l’hémodialyse et l’insuffisance rénale terminale. Les
complications podologiques, en lien avec l’artério-
pathie et la neuropathie, font courir un risque d’am-
putation quinze fois plus élevé que dans la popula-
tion générale. Les événements majeurs cardiaques et
vasculaires sont la première cause de mortalité des
patients diabétiques.» (1) Pour l’assurance mala-
die (enquête sur la prise en charge du diabète
citée précédemment), la majorité des coûts liés
au diabète proviennent de ces complications.
Les risques évitables
La survenue des complications est corrélée à
l’équilibre métabolique. C’est ce que montrent
les grandes études prospectives récentes, ●●●

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le DCCT pour le diabète de type 1,
l’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabète
Study) pour le type 2. Maints facteurs agissent
sur l’équilibre métabolique et les risques de
complications. «Certains, comme l’âge, sont in-
contournables, admet le Dr Mollet. Mais nombre
de ces risques sont évitables ! ». Cela signifie que
ces complications peuvent être évitées par la
prévention, possible grâce à l’éducation des
diabétiques. «Ces risques évitables peuvent être
liés aux conditions sociales et politiques (accès aux
soins, statut socio-économique des patients, organi-
sation des soins), souligne le médecin. D’autres
proviennent des pratiques et attitudes des patients
et des soignants. » C’est ici qu’intervient l’éduca-
tion thérapeutique, qui doit donner au patient
les moyens d’agir sur les facteurs de risques dé-
pendant de lui. Il s’agira surtout de l’optimisa-
tion du mode de vie (alimentation, exercice
physique) et de l’acquisition de l’autonomie
(surveillance, traitements).
Évaluations trop rares
Cet important volet de la santé publique étant
peu étudié, les évaluations des effets de l’éduca-
tion des patients sont rares. En Italie, 39 % des
risques de complications sont attribuables à des
facteurs évitables. C’est ce que montre une étude
rétrospective cas-témoin de l’équipe de Nico-
lucci (2). Les patients n’ayant reçu aucune édu-
cation, quelle qu’en soit la méthode, voient leur
risque multiplié par quatre. Diabétiques et dia-
bétologues espèrent beaucoup des résultats du
Diabetes Prevention Program, actuellement en
cours aux États-Unis. Celui-ci évalue sur cinq
ans, chez trois mille patients intolérants au glu-
cose, la survenue d’un diabète et des affections
cardio-vasculaires, en comparant un groupe
d’éducation intensive à deux groupes d’inter-
vention médicamenteuse seule.
Soins infirmiers : expérience à Dole
Outre la démarche de soins infirmiers, les infir-
mières du service de diabétologie de l’hôpital
de Dole font appel au “diagnostic éducatif” per-
sonnalisé, comme l’expliquent Régine Borioek
et Sylvie Brousse : «Le diagnostic éducatif est la
meilleure solution pour apporter à chaque patient
diabétique ce qui pourra lui servir et à lui seul. »
Cette approche s’appuie sur un manuel, Vivre
avec son diabète, élaboré par l’équipe. Par ailleurs,
deux exemples concrets d’actions éducatives in-
firmières peuvent être donnés (2) : celui concer-
nant le pied du diabétique et celui pour l’élabo-
ration du programme d’exercice de chacun (voir
encadrés).
Les “principes de base d’une éducation théra-
peutique” pour les patients diabétiques de type 2
sont précisés par le Dr Mollet. Ils sont au nombre
de six :
•Proximité : «Puisque la très grande majorité de
ces patients sont suivis en médecine de ville, dit-il,
Diabète
Professions Santé Infirmier Infirmière - No30 - octobre 2001
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Exemple infirmier no1
Pied diabétique et éducation
Toute personne hospitalisée dans le service de
diabétologie de l’hôpital de Dole reçoit, si le dia-
gnostic éducatif en est posé, une éducation sur
le pied diabétique. Celle-ci sera évaluée. «Le pa-
tient est éventuellement convoqué pour une
journée à thème, sur le pied, les soins, et le choix
des chaussures, expliquent Régine Borioek et Syl-
vie Brousse, infirmières, ou bien en consultation
infirmière avec un suivi des ongles et l’ablation
de corne. »
En cas de plaie, le soin est fait trois fois par se-
maine, en relais avec une infirmière libérale. Le
suivi médical est assuré par le médecin généraliste
ainsi qu’en hospitalisation de jour, lors d’une
consultation pluridisciplinaire (diabétologue, chi-
rurgien, orthoprothésiste, médecin posturologue
et infirmière).
«Les soins préventifs des pieds sont une prio-
rité quand on est diabétique de type 2, précisent
ces deux infirmières. Ces soins préventifs d’hy-
giène permettront d’éviter l’apparition de
plaies puis de complications dramatiques. En
examinant l’état de ses pieds chaque jour au mo-
ment de la toilette, le patient repérera très vite
les anomalies, et consultera aussi rapidement
que possible. »
Devenir diabétique n’est pas une fatalité
D’après une étude américaine, il est possible de prévenir l’apparition du diabète gras en modifiant son mode
de vie, notamment en évitant la prise de poids et la sédentarité. Toujours d’après cette étude, le risque de
diabète a été divisé par près de 60 % pour ceux ayant bénéficié d’un régime accompagné d’une activité
physique par rapport aux autres.

ce sont les soignants de ville qui doivent, en priorité,
assurer cette éducation. » Il cite ainsi les médecins
généralistes, les infirmières, les podologues, les
diététiciennes et les pharmaciens.
•Compétence : l’éducation à la santé ne s’in-
vente pas. Les soignants doivent recevoir des
formations spécifiques dans ce domaine.
•Rémunération : «L’éducation doit être rétribuée
au même niveau que les soins traditionnels, selon des
modes qui peuvent être innovants », tient à préci-
ser le Dr Mollet.
•Structuration : des programmes adaptés aux
pratiques de ville doivent être créés. Ils seront ci-
blés sur les vrais besoins des patients, et validés
par des expérimentations évaluées.
•Précocité : les patients doivent pouvoir béné-
ficier d’une telle éducation dès le diagnostic du
diabète.
•Évolutivité : «L’éducation doit être poursuivie et
complétée tout au long de l’évolution de la maladie,
au fur et à mesure que de nouveaux problèmes ap-
paraissent. », spécifie le Dr Mollet.
Les possibilités actuelles en France
Depuis 1998, un modèle d’éducation est expéri-
menté sur trois sites (Jura, Pas-de-Calais, Sarthe)
par l’ASAVED (Association des structures d’aide
à la vie et à l’éducation des diabétiques). Il com-
porte la formation, en deux séminaires de deux
jours, de binômes de médecins généralistes,
d’infirmières libérales. Chaque binôme assure
ensuite l’éducation de groupes de six à huit dia-
bétiques, selon un programme structuré de
sept séances de deux heures. Les patients sont
suivis pendant deux ans. Ils sont comparés, de
façon randomisée, à des patients suivis selon
les méthodes “traditionnelles”. « L’évaluation porte
sur les paramètres bio-cliniques, la qualité de vie, les
aspects psycho-comportementaux, les aspects mé-
dico-économiques », explique le Dr Mollet. Cette
expérimentation est financée par l’assurance ma-
ladie. Cela permet de rétribuer les professionnels
sur la base de forfaits.
D’autres réseaux de soins se mettent en place.
Ils sont l’occasion d’appliquer ces principes à
plus grande échelle. «Tous les projets comportent,
à des degrés divers, une formation des profession-
nels, une coordination des acteurs, une évaluation
des résultats, poursuit-il. Mais la mise en place
d’une éducation thérapeutique des patients par les
professionnels de ville se heurte à l’impossibilité
d’offrir une rémunération en dehors des disposi-
tions dérogatoires.» Celles-ci ne peuvent être ob-
tenues que dans le cadre très restrictif des ré-
seaux expérimentaux dits “Soubie”. «Force est
donc d’attendre que les pouvoirs publics installent
de façon élargie les cadres réglementaires autori-
sant la généralisation de l’éducation thérapeutique
des patients. »
M.B.
(1) Le Dr Étienne Mollet présentait au Medec, le 13 mars 2001,
le thème suivant : “Éducation structurée en réseau : quelle ef-
ficacité pour une prévention des complications du diabète de
type 2 ?”.
(2) publiée dans Diabetes Care 1995 ; 19 : 927-33.
(3) Régine Borioek et Sylvie Brousse ont publié dans le supplé-
ment du n° 211 du trimestriel Équilibre, en septembre 1999,
un article intitulé “Soins infirmiers et diagnostic éducatif”.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No30 - octobre 2001
Exemple infirmier no2
Exercice et diagnostic éducatif
«L’activité physique fait partie du traitement du
diabète non insulino-dépendant (DNID) », rappel-
lent Régine Borioek et Sylvie Brousse, infirmières.
Tout diabétique devrait le savoir. Chacun gagne-
rait à pratiquer un exercice physique adapté à ses
capacités. Il peut améliorer les glycémies, mais en-
traîner aussi des hypoglycémies. Chaque patient
doit ainsi connaître l’effet hypoglycémiant de
l’exercice physique et le prévenir. Grâce à l’édu-
cation du diabétique, celui-ci peut connaître les
activités physiques conseillées pour le DNID, ainsi
que les associations et organismes susceptibles de
soutenir et d’encadrer sa pratique régulière. Le
diabétique doit enfin savoir qu’un bilan cardiaque
et général reste nécessaire avant de pratiquer une
activité sportive.
«Est-il possible d’avoir les mêmes exigences avec
un agriculteur, une femme avec un surpoids qui
n’a jamais pratiqué de sport, une mère de famille
débordée ou une personne âgée handicapée ?
lancent Régine Borioek et Sylvie Brousse. C’est
pourquoi, lors des cycles d’éducation, nous prati-
quons l’exercice physique en essayant de trouver
pour chacun une activité adaptée. » Il faut savoir
utiliser une corvée comme le ménage, faire
quelques exercices au bon moment, préférer l’es-
calier à l’ascenseur.
Afin de faire des propositions précises aux dia-
bétiques, ce service de l’hôpital de Dole a
organisé un soutien avec un éducateur médico-
sportif. Il intervient lors des cycles d’éducation de
l’hôpital, au sein de l’association locale des
diabétiques, mais aussi des groupes d’éducation
expérimentale de l’Association des structures
d’aide à la vie et à l’éducation des diabétiques
(ASAVED), constitués de généralistes et d’infir-
mières libérales.