es cancers du col utérin, limités au col ou infiltrant... rapie utéro-vaginale, englobant le volume cible dans l’isodose

D
O
S
S
I
E
R
Intérêt de l’association radiochirurgicale dans la prise en
charge des cancers du col utérin opérables
● J.Y. Charvolin*, C. Nos*, A. de la Rochefordière*, V.J. de Margerie*, J.C. Durand*, K.B. Clough*
L
es cancers du col utérin, limités au col ou infiltrant la
partie proximale des paramètres et du vagin, sont
pris en charge par chirurgie ou radiothérapie. Les
résultats à long terme des équipes pratiquant une irradiation
exclusive (plus nombreuses aux États-Unis) ou une chirurgie
première (plus nombreuses en Europe) sont équivalents. De
même, l’association d’une irradiation première et d’une chirurgie d’exérèse plus étroite, telle qu’elle est souvent pratiquée en France, aboutit aux mêmes taux de survie. Toutefois,
le nombre et le site des séquelles tardives de ces trois traitements sont différents. Nous étudierons tout d’abord les
séquelles d’une série prospective de patientes prises en charge
à l’Institut Curie par association radiochirurgicale, puis nous
les comparerons aux complications des autres stratégies thérapeutiques.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
De mars 1983 à janvier 1990, toutes les patientes traitées à
l’Institut Curie (Paris) pour un cancer du col de l’utérus ont
fait l’objet d’un enregistrement informatique prospectif. Trois
cent quatorze dossiers de patientes présentant un cancer invasif du col de stade Ib, IIa ou IIb proximal selon la Fédération
internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) et ayant
reçu l’ensemble des temps thérapeutiques à l’Institut Curie
ont été retenus.
Toutes les patientes ont eu un examen clinique permettant la
mesure du col. Cet examen a été renouvelé sous anesthésie
générale pour les tumeurs de gros volume, et complété par
une cytoscopie ou éventuellement une rectoscopie. Une échographie pelvienne transpariétale et transvaginale ainsi qu’un
scanner abdomino-pelvien ont toujours complété le bilan pelvien.
Toutes les patientes ont reçu une irradiation pelvienne préopératoire.
Les tumeurs de moins de 4 cm de diamètre ont été traitées par
curiethérapie utéro-vaginale première à la dose de 65 Gy.
Pour les tumeurs dont la taille clinique, affinée par l’iconographie, était supérieure ou égale à 4 cm, les patientes ont été
traitées par irradiation externe première à la dose de 36 Gy
(4 faisceaux) afin de réduire le volume tumoral. Après cette
radiothérapie d’induction, les patientes ont reçu une curiethé* Institut Curie, 25, rue d’Ulm, 75005 Paris.
La Lettre du Gynécologue - n° 254 - septembre 2000
rapie utéro-vaginale, englobant le volume cible dans l’isodose
30 Gy.
Toutes les patientes ont été opérées six semaines après la fin
de la curiethérapie, par une colpohystérectomie élargie proximale correspondant à une intervention de type II selon la description de Piver. Dans ce type d’hystérectomie élargie, la
section paramétriale est réalisée à la verticale de l’uretère. Un
curage ganglionnaire pelvien a systématiquement été pratiqué.
Il portait sur les ganglions internes et moyens du groupe
iliaque externe et sur les ganglions iliaques internes, tous examinés en extemporané. En cas de positivité de l’examen histologique extemporané, le curage était étendu aux ganglions
iliaques primitifs. Une adénectomie lombo-aortique n’était
réalisée qu’en cas de découverte palpatoire d’une adénopathie
pathologique ou d’une atteinte iliaque primitive.
En cas d’envahissement des ganglions pelviens, une radiothérapie externe postopératoire était réalisée s’il n’y avait pas eu
d’irradiation externe première (45 Gy sur le pelvis avec un
cache médian et un complément de 5 Gy sur le côté atteint).
L’enregistrement des complication a été prospectif. Les complications précoces sont survenues dans les deux mois postopératoires. Les complications tardives (> 2 mois) ont été graduées selon la classification de Chassagne. Celles qui ont
nécessité une hospitalisation en milieu spécialisé sont cotées
au grade 2. Celles qui ont réclamé une réintervention sont de
grade 3.
Méthodes statistiques : la survie et l’intervalle libre sans récidive ou métastase, toutes causes de décès confondues, ont été
calculés par la méthode de Kaplan-Meier à partir de la date
d’intervention chirurgicale.
RÉSULTATS
L’âge moyen des patientes était de 47 ans (23-79). La répartition selon la classification de FIGO montre une prédominance
des stades I (tableau I). Les adénocarcinomes représentaient
Tableau I. Répartition des cancers du col selon le stade FIGO.
Ia
Ib
IIa
IIb
9
228
27
50
314
2,9 %
72,6 %
8,6 %
15,9 %
100 %
29
D
O
S
S
I
E
10,5 % des tumeurs. Quatre-vingt-deux pour cent des cols
mesuraient moins de 4 cm. La taille moyenne du col des
314 patientes était de 3,4 cm (écart type = 1,1 cm).
Dans 64 % des cas, l’examen histologique de la pièce opératoire a montré une stérilisation complète de la tumeur par
l’irradiation préopératoire. Parmi les patientes qui ont reçu une
curiethérapie isolée, 67 % des pièces étaient stérilisées, 56 %
parmi les patientes présentant un col > 4 cm qui avaient bénéficié d’une irradiation externe suivie de curiethérapie.
En cas de reliquat tumoral, celui-ci était limité au col dans
95 % des cas et atteignait les berges de la pièce opératoire dans
5 % des cas (collerette vaginale 2 %, annexe 1 %, tranche de
section paramétriale 2 %).
Cinquante patientes (16 %) ont présenté un envahissement
ganglionnaire pelvien (tableau II).
Tableau II. Répartition de l’atteinte ganglionnaire pelvienne selon le
stade FIGO.
N–
1 N+
R
Hormis les cas de la séroconversion VIH post-transfusionnelle
(1984) et du lymphœdème, aucune n’a entraîné de séquelles
définitives. Aucune mortalité per- ou postopératoire n’est à
déplorer dans cette série. Les complications tardives de
grade 2 concernent 2,5 % des patientes (2 rectites radiques,
2 cystites radiques, 5 nécroses vaginales, 1 radionécrose
sacrée). Les séquelles de grade 3 comprennent une sténose
urétérale traitée par la montée d’une sonde urétérale et une sténose intestinale opérée. Nous n’avons pas enregistré de fistules
urinaires ou digestives (tableau IV).
Tableau IV. Séquelles tardives.
Grade 2
Digestives
0,3 %
Urinaires
0,6 %
Autres
1,8 %
soit
2,7 %
Grade 3
Digestives
0,3 %
Urinaires
0,3 %
soit
0,6 %
> 1 N+
Stade Ib
85 %
9%
6%
Stade IIa
85 %
3,7 %
11,3 %
Stade IIb
80,7 %
11,6 %
7,7 %
On dénombre 8,5 % de complications immédiates
(tableau III).
● Survie : la survie globale était de 81 % à 5 ans et de 70 % à
10 ans. La survie à 5 ans était de 87,5 % pour les stades I et de
63 % pour les stades II (p < 0,0001). La survie à 5 ans est de
88 % pour les patientes N– et de 57 % pour les patientes N+
(p < 0,0001). Elle est de 87,5 % pour les patientes dont la
tumeur avait été totalement stérilisée par l’irradiation première, contre 72,5 % pour les patientes présentant un reliquat
tumoral viable (p = 0,0016).
● Récidives locales : 48 patientes (15,3 %) ont présenté une
récidive locale. La survie sans récidive est de 88 % pour les
stades I et de 73 % pour les stades II (p < 0,0001). Dix pour
cent des récidives étaient exclusivement centropelviennes,
toutes les autres étaient latéropelviennes.
● Métastases : 43 patientes (13,6 %) ont développé une métastase. Dix-huit (5,7 %) de ces métastases étaient associées à
une récidive pelvienne et 25 (7,9 %) étaient isolées. Les localisations métastatiques sont hépatiques, pulmonaires, osseuses,
ganglionnaires inguinales et ganglionnaires lombo-aortiques
pour 7 patientes.
Le taux de survie sans métastase à 5 ans est de 86 %.
Tableau III. Complications postopératoires.
DISCUSSION
L’atteinte iliaque externe était bilatérale dans 13 cas (29 %).
Les ganglions iliaques primitifs étaient envahis dans 6 cas, soit
13 % des envahissements ganglionnaires pelviens. Un prélèvement ganglionnaire lombo-aortique sous-rénal a donc été pratiqué chez 6 patientes. Il n’a pas permis de mettre en évidence
d’envahissement lombo-aortique dans cette série.
COMPLICATIONS
● Éventrations : 4
● Hémorragies : 5
● Occlusions : – traitement médical : 2
– traitement chirurgical : 2
● Lymphœdèmes du membre inférieur stabilisé : 1
● Embolies pulmonaires : 3
● Lymphocèles pelviennes compliquées : 2
● Séroconversion VIH post-transfusionnelle : 1
30
Plusieurs attitudes sont envisageables en cas de cancer du col
de stades Ib à IIb proximal. Elles visent toutes à traiter le col,
ses voies de drainage verticales (corps utérin et tiers supérieur
du vagin) et latérales (paramètres proximal et distal), et les
chaînes ganglionnaires pelviennes (également lombo-aortiques
pour certains).
Le protocole de chirurgie première repose sur une colpohystérectomie élargie avec section distale des paramètres (type III
de Piver) associée à l’évidement ganglionnaire pelvien. Toutefois, cette exérèse large nécessite souvent une radiothérapie de
rattrapage [67 % dans la série de Landoni (14)] en cas d’envahissement ganglionnaire pelvien ou d’atteinte histologique des
berges paramétriales.
La Lettre du Gynécologue - n° 254 - septembre 2000
Le protocole de radiothérapie exclusive débute par une irradiation externe de 45 Gy sur le pelvis en quatre faisceaux suivie
d’une curiethérapie utéro-vaginale de 25 Gy. Le paramètre ou
la chaîne ganglionnaire atteinte sont traités par un surdosage
latéropelvien qui complète la dose précédemment reçue
jusqu’à 55 Gy.
Enfin, l’association radiochirurgicale que nous défendons
repose sur un traitement du paramètre distal par l’irradiation
première telle que nous l’avons décrite, suivie d’une exérèse
latérale volontairement limitée, avec section paramétriale
proximale à la verticale de l’uretère (type II de Piver).
L’irradiation exclusive et la chirurgie première ont des résultats comparables pour les cancers de stades Ib, IIa et IIb proximaux. Les études randomisées comparant ces deux techniques
(14, 16, 17) confirment que les taux de survie globale et de
survie sans récidive à 5 ans sont identiques. Dans les deux
techniques, les résultats à 5 ans des stades Ib sont compris
entre 80 et 90 %. Les résultats des stades II sont plus hétérogènes en raison de la grande variabilité des tailles et des types
tumoraux ; toutefois, la survie à 5 ans est comprise entre 60 et
70 % pour les deux techniques (tableaux V et VI).
Tableau V. Survie globale à 5 ans des protocoles de chirurgie exclusive.
Auteur
Ib % (nbr)
Morley (17)
87,2 (156)
Sall (30)
90 (290)
Allen (1)
91 (123)
IIa % (nbr)
IIb % (nbr)
62,7 (270)
Burghardt (3)
88,7 (632)
85,4 (102)
Averette (2)
90,5 (866)
65,7 (95)
Dargent (6) (3 ans)
69 (42)
67 (55)
Tableau VI. Survie globale à 5 ans des protocoles de radiothérapie
exclusive.
Auteur
Ib % (nbr)
IIa % (nbr)
86 (254)
Reedy (28)
88 (77)
74 (39)
58 (26)
Horiot (12)
89 (218)
85 (315)
76 (314)
70 (128)
72 (353)
86 (97)
Perez (20)
85 (384)
Eiffel (8)
81 (1 526)
Peu d’études ont porté sur le traitement des cancers du col par
association radiochirurgicale. Trois études (19, 21, 22), dont
deux randomisées, comparant un groupe recevant une irradiation exclusive à un groupe recevant une irradiation préopératoire ne mettent pas en évidence de différence de survie ou de
La Lettre du Gynécologue - n° 254 - septembre 2000
Tableau VII. Complications de protocoles de radiothérapie exclusive.
Auteurs
Stade
Unal (31)
Ib IIb
Perez (24)
Ib
IIa
IIb
Combes (5)
IIa
IIb
Esche (9)
Ib
IIa
IIb
IIb % (nbr)
Unal (31)
Hopkins (11)
contrôle local. Gerbaulet (10) et Calais (4), dont les séries
associent une curiethérapie préopératoire à la dose de 60 Gy à
une hystérectomie élargie distale (type III de Piver), rapportent des taux de survie globale pour les stades Ib de 92 %. La
survie sans récidive des stades II proximaux est de 78 % pour
Gerbaulet. La série précédente de l’Institut Curie rassemblait
691 patientes traitées de 1960 à 1970 par le protocole d’association radiochirurgicale que nous avons décrit ; elle rapportait des taux de survie globale de 83 % pour les stades Ib et de
77 % pour les stades IIb proximaux (26).
Les résultats en termes de survie des protocoles d’association
radiochirurgicale, d’irradiation exclusive ou de chirurgie première sont identiques. Le taux de complications graves à long
terme et la qualité de la survie sont donc, à résultat équivalent,
un critère de choix important du traitement.
Le traitement par chirurgie première (colpohystérectomie
élargie distale de type III de Piver) est responsable d’une
dénervation splanchnique qui entraîne une atonie vésicale
souvent régressive, mais, surtout, une dévascularisation du
bas uretère à l’origine de fistules urinaires. Le taux moyen de
fistules urinaires était de 4,4 % (0-12,8 %) parmi 28 équipes
pratiquant une chirurgie exclusive avec exérèse paramétriale
large (2).
L’irradiation exclusive est également responsable de séquelles
plus volontiers digestives (sténoses grêles ou coliques). Le
taux de complications est directement dépendant de la dose
reçue par les organes creux (18, 23). Or, dans un protocole
d’irradiation exclusive, les doses rectales et vésicales
moyennes sont toujours supérieures à 45 Gy. La conformation
pelvienne et la taille tumorale peuvent alors les porter autour
de 70 Gy, dose à partir de laquelle peuvent survenir des
séquelles de grade 3 (tableau VII).
Lanciano (13)
Pedersen (25)
Grade 2
Grade 3
10,1 %
10,5 %
9,3 %
7,9 %
8,1 %
14,9 %
7,5 %
5,4 %
7,5 %
16,9 %
15,1 %
19,7 %
5,9 %
9,4 %
7,9 %
14 %
IIb
16 % rectum
6 % grêle
3 % urinaire
Les protocoles d’association radiochirurgicale, bien connus en
France, sont souvent mal considérés par les tenants des
méthodes de chirurgie ou de radiothérapie exclusive. Ils sont
31
D
O
S
S
I
E
soupçonnés d’additionner les complications. Les complications des associations radiochirurgicales sont effectivement
plus importantes si la radiothérapie à dose maximale s’ajoute
à une chirurgie d’exérèse large du paramètre. C’est pour ces
protocoles “d’addition” que les complications sont maximales. Ils complètent un geste de dissection large de l’uretère,
par une irradiation pelvienne voisine de 45-50 Gy. Une
récente étude randomisée (29) compare, pour les stades Ib
avec facteurs de risque histologique, une exérèse distale
exclusive à la même chirurgie avec irradiation postopératoire
(46-50 Gy). La survie est supérieure dans le groupe irradié
(86,9 % versus 78,6 %). Le taux de complications de grade 3
et de décès est aussi supérieur dans ce groupe (8,5 versus
2,1 %).
La stratégie thérapeutique de l’Institut Curie en cas de cancer
invasif du col de stades Ib à IIb proximal relève d’une autre
optique. Elle a pour objectif d’obtenir, pour une efficacité
comparable, un taux de complications radiques et chirurgicales moindre que celui des protocoles exclusifs ou de leur
addition, et d’associer pour cela deux thérapeutiques non
maximalistes.
Pour parvenir à un taux de séquelles de grade 3 de 0,6 % et de
grade 2 de 3 %, l’option retenue a été de pratiquer une exérèse radicale étroite (Piver II), après réduction du volume
tumoral par une irradiation dosée pour respecter les organes
pelviens. Quel que soit le protocole de radiothérapie préopératoire (curiethérapie ou radiothérapie externe première), la
dosimétrie pelvienne est très inférieure à celle d’un protocole
d’irradiation exclusive. Dans cette série, la moyenne des
doses cumulées rectales est de 26 Gy (7-84) et la moyenne
des doses cumulées vésicales de 18 Gy (5-57).
Plus encore qu’une dosimétrie pelvienne tolérable par les
organes creux, c’est la poursuite du traitement par une hystérectomie avec exérèse du paramètre proximal à l’aplomb de
l’uretère qui limite l’ischémie du bas uretère et du trigone.
Après une irradiation centro-pelvienne responsable d’une
sclérose de la microvascularisation du bas uretère, il importe
de limiter au maximum l’ischémie postopératoire de la paroi
urétérale et vésicale, qui est responsable de la constitution de
trajets fistuleux, en réséquant le moins possible de paramètres
(27). L’étroitesse de cette exérèse est rendue possible par le
très faible taux d’atteinte résiduelle du paramètre proximal
après irradiation (2 % dans notre série).
L’association d’une radiothérapie à dose préopératoire et
d’une hystérectomie élargie avec section proximale du paramètre paraît générer moins de séquelles que l’irradiation pelvienne exclusive ou que la chirurgie d’exérèse distale première. Elle semble adaptée aux cancers étendus au paramètre
proximal. Elle permet la prise en charge de lésions de gros
volume limitées au col, mais les cancers de petit volume
(< 2 cm) sont pour la plupart stérilisés par la curiethérapie
première, et probablement “surtraités” par l’intervention qui
suit. Toutefois, nous pensons qu’une irradiation à une dose
permettant d’obtenir une réponse histologique complète dans
100 % des cas génère un taux de séquelles trop important
pour ces petites tumeurs. La chirurgie exclusive par une exérèse large du paramètre paraît également inadaptée à la prise
32
R
en charge des petites tumeurs. Nous avons fait part plus haut
du risque de fistule, et l’efficacité thérapeutique d’une exérèse
paramétriale large n’est par ailleurs pas démontrée : Burghardt (3), comparant rétrospectivement les résultats de plusieurs équipes pratiquant des hystérectomies élargies distales
et proximales exclusives, n’a pas mis en valeur de différence
significative de survie ni de contrôle pelvien pour les tumeur
de moins de 10 cm3 (environ 3 cm de diamètre). Magrina rapporte une courte série de 16 patientes porteuses d’une tumeur
Ib < 2 cm opérées d’une hystérectomie élargie proximale
exclusive. La survie à 5 ans est de 100 % (15). Nous pensons
que l’hystérectomie élargie proximale exclusive avec lymphadénectomie iliaque externe est adaptée aux tumeurs Ib de
moins de 2 cm sous réserve de l’absence d’emboles lymphatiques et vasculaires péritumoraux, qui majorent le risque
d’atteinte ganglionnaire paramétriale distale (7). Nous appliquons ce protocole à l’Institut Curie depuis deux ans.
L’association d’une radiothérapie première à visée de réduction du volume tumoral et d’une hystérectomie élargie avec
section proximale des paramètres permet d’obtenir un
contrôle local et une survie globale équivalents à ceux de la
radiothérapie exclusive et de la chirurgie d’exérèse distale
première. Elle génère moins de séquelles digestives et urinaires et permet donc une qualité de survie supérieure. Elle
induit probablement un surtraitement des tumeurs de petit
volume, qui peuvent être traitées par une hystérectomie élargie proximale exclusive.
■
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F
É
R
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C
E
S
B
I
B
L
I
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G
R
A
P
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