Cancer anal : épidémiologie, classification anatomopathologique, “staging”

Cancer anal : épidémiologie, classification
anatomopathologique, “staging”
● H. Hudziak*
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■ Le cancer anal est rare mais son incidence augmente régulièrement depuis 30 ans.
■ Il s’agit dans la majorité des cas d’un carcinome épidermoïde dont l’extension est principalement locorégionale.
■ L’infection à papilloma virus humain (HPV), les rapports
sexuels anaux, un nombre supérieur à 10 partenaires sexuels,
des antécédents de maladies sexuellement transmissibles
et/ou de cancer gynécologique (vulve, vagin et col utérin),
l’immunodépression après transplantation d’organes et le
tabagisme constituent les principaux facteurs de risque.
■ Le retard diagnostic est fréquent et s’explique par
l’absence de spécificité des symptômes.
■ L’examen clinique doit rechercher des adénopathies inguinales.
■ L’échographie anorectale permet d’évaluer l’infiltration
en profondeur et la recherche d’adénopathies périrectales.
■ Le pronostic est lié à la taille de la tumeur.
e cancer anal est une pathologie rare mais qui doit être
facilement évoquée devant tout symptôme proctologique en raison des possibilités thérapeutiques
actuelles dont l’efficacité est bien établie. En 20 ans, sa prise en
charge thérapeutique s’est profondément modifiée aux dépens de
la chirurgie et au profit d’un traitement conservateur, la radiochimiothérapie.
Dans le cadre des cancers anaux, il faut distinguer le cancer du
canal anal, sujet principal de l’article, du cancer de la marge anale,
dont les données épidémiologiques et le traitement sont différents. Le cancer du canal anal et de la marge anale représentent
respectivement 85 % et 15 % des cancers de l’anus.
Malgré l’accessibilité de la région anale à l’examen clinique, le
retard diagnostique est fréquent et s’explique par l’absence de
spécificité des symptômes souvent attribués à la fois par le méde-
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* Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Nancy-Brabois.
La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 5 - vol. III - octobre 2000
cin et le patient, à une pathologie hémorroïdaire. Dans plus de la
moitié des cas, le diagnostic est posé deux ans après l’apparition
des premiers symptômes.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
Le cancer anal représente 1,5 % des cancers digestifs et son incidence augmente régulièrement depuis 30 ans. Aux États-Unis,
son incidence est évaluée à 0,6 cas pour 100 000 habitants et on
estime le nombre de nouveaux cas à 3 400 pour l’année 2000. Il
se manifeste habituellement après 60 ans et il existe une prédominance féminine modérée avec un sex-ratio de 1/1,4 (1).
En 20 ans, les connaissances concernant les facteurs de risque
ont bien évolué. Le cancer anal était considéré initialement
comme la conséquence à long terme d’une pathologie proctologique bénigne telle que hémorroïdes, fissure ou fistule. Il est
maintenant bien établi que ce sont certains comportements et pratiques sexuels et l’infection à papilloma virus humain (PVH,
types 16 et 18) qui constituent les deux principaux facteurs prédisposants (2). La recherche d’ADN du PVH est positive dans
près de 90 % des cas de cancers anaux (3). La pathogénie du cancer anal lié à PVH présente des similitudes à celle du cancer du
col utérin et repose sur le développement d’une séquence de
lésions histologiques : infection à PVH, dysplasie, néoplasie intraépithéliale, carcinome invasif. Les sujets atteints d’un cancer anal
associé à une infection à PVH sont en général plus jeunes de
10 ans au moment du diagnostic par rapport à des patients présentant un cancer anal non lié à une infection à PVH (4). La présence ou l’absence d’une infection à PVH n’apparaît pas influer
sur le pronostic. Souvent associés à une infection à PVH, certains comportements sexuels (homosexualité masculine, rapports
sexuels anaux, plus de 10 partenaires sexuels) et des antécédents
de maladies sexuellement transmissibles sont des facteurs de
risque bien établis. Le risque est également augmenté en cas
d’antécédents de cancers gynécologiques (vulve, vagin et col utérin) liés épidémiologiquement et fréquemment à une infection à
PVH. Parmi les maladies sexuellement transmissibles, l’infection à VIH n’est pas formellement impliquée dans la genèse du
cancer anal. En revanche, selon les données scientifiques actuelles
et par comparaison à des sujets VIH négatifs, les sujets VIH positifs ont plus souvent une infection à PVH associée dont le risque
de persistance est inversement lié aux taux de lymphocytes CD4.
Même si le risque de néoplasie intraépithéliale de l’anus est plus
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élevé chez les patients VIH positifs avec un taux faible de lymphocytes CD4 ou à un stade avancé dans leur maladie, la responsabilité directe du VIH dans le développement du cancer anal
reste à démontrer (5).
L’immunodépression iatrogène des patients transplantés et, à un
moindre degré, l’intoxication tabagique favorisent également le
développement du cancer de l’anus. Le risque lié au tabagisme
est dose-dépendant et est limité à la femme en période de préménopause : l’hypothèse d’un effet anti-œstrogénique du tabac
est évoqué (6).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
ET CLASSIFICATION DES TUMEURS DE L’ANUS
La définition anatomique du canal anal est actuellement devenue
précise et consensuelle. En effet, si la limite supérieure a toujours
été définie par la jonction anorectale, il n’en était pas de même pour
la limite inférieure localisée selon les auteurs soit au niveau de la
ligne pectinée, soit au niveau de la jonction anocutanée. Selon la
définition actuelle, le canal anal s’étend sur une longueur de 3 à
4 cm de la jonction anorectale à la marge anale, la jonction anorectale étant identifiée cliniquement par un anneau musculaire composé
du bord supérieur de l’appareil sphinctérien, du muscle puborectal
et du muscle releveur de l’anus. La marge anale est définie par le
revêtement cutané périanal étendu jusqu’à 5 cm de la jonction anocutanée (7). Quatre-vingt-cinq pour cent des tumeurs se développent
au niveau du canal anal et 15 % au niveau de la marge anale.
Le canal anal est revêtu par trois types d’épithélium pouvant donner naissance à des tumeurs de nature différente : de haut en bas,
on décrit un épithélium de type rectal, un épithélium transitionnel similaire à celui des voies urinaires et un épithélium malpighien non kératinisé séparé du précédent par la ligne pectinée
(schéma ). Au niveau de la marge anale, l’épithélium est de type
malpighien kératinisé.
Adénocarcinome
type rectal
Épithélium
glandulaire
Carcinome cloacogénique
ou
épidermoïde non kératinisant
Carcinome
colloïde
Figures 1 et 2. Carcinome épidermoïde.
Schéma. Classification et localisation des tumeurs épithéliales de l’anus.
La plupart des tumeurs malignes de l’anus sont des carcinomes
d’origine épithéliale (figures 1 et 2). Sur une série de 192 cancers du canal anal recensés sur une période de 10 ans, 74 % étaient
des carcinomes épidermoïdes, 19 % des adénocarcinomes, 4 %
des mélanomes et 3 % des tumeurs exceptionnelles (lymphome,
sarcome de Kaposi, léiomyosarcome, tumeur carcinoïde) (8).
Selon la classification de l’OMS, les tumeurs du canal anal se
divisent en quatre types histologiques : le carcinome épidermoïde,
l’adénocarcinome, le carcinome à petites cellules et le carcinome
indifférencié (tableau I). Pour les carcinomes épidermoïdes, le
point de départ de la prolifération néoplasique conditionne une
dénomination anatomopathologique différente. Ainsi, les tumeurs
développées aux dépens de la zone transitionnelle, au-dessus de
la ligne pectinée sont de deux types histologiques, les carcinomes
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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - no 5 - vol. III - octobre 2000
Épithélium
transitionnel
Ligne pectinée
Épithélium
malpighien
non kératinisé
Épithélium
malpighien
kératinisé
Carcinome épidermoïde
kératinisant
(figures 1 et 2)
Tumeurs de la marge anale :
– carcinome épidermoïde
– carcinome baso-cellulaire
– condylome géant
– maladie de Paget (figure 4)
– maladie de Bowen (figure 5)
Tableau I. Classification selon l’OMS des tumeurs épithéliales de
l’anus.
CANAL ANAL
● Carcinome épidermoïde
:
- à grandes cellules kératinisantes
- à grandes cellules non kératinisantes (transitionnel)
- basaloïde
● Adénocarcinome
:
- type rectal
- des glandes anales (carcinome colloïde)
- sur fistule anorectale
● Carcinome à petites cellules
● Carcinome indifférencié
Figure 3. Mélanome.
MARGE ANALE
● Carcinome épidermoïde
● Condylome géant et carcinome verruqueux
● Carcinome baso-cellulaire
● Maladie de Bowen
● Maladie de Paget
transitionnels et les carcinomes basaloïdes qui sont souvent désignés sous le terme de carcinomes cloacogéniques. Cette nomenclature anatomopathologique basée sur des aspects histologiques
différents est ancienne et à l’origine d’une certaine confusion par
sa complexité et est aujourd’hui abandonnée. Les tumeurs épithéliales développées aux dépens de la zone transitionnelle et
sous la ligne pectinée sont actuellement appelées respectivement
carcinomes épidermoïdes non kératinisants et carcinomes épidermoïdes kératinisants. Le pronostic et la prise en charge thérapeutique de ces deux types histologiques sont identiques (9).
Les adénocarcinomes du canal anal sont rares et se divisent en
trois types. Le type rectal développé à la partie supérieure du
canal anal est impossible à différencier d’un adénocarcinome du
bas rectum. L’adénocarcinome des glandes anales de Hermann
et Desfosses, qui s’abouchent dans le canal anal au niveau de la
ligne pectinée, est rare. Appelé également cancer colloïde, il se
présente habituellement sous la forme d’une fistule récidivante
associée à une infiltration profonde et à la présence d’une sécrétion “en grains de tapioca”. Quant à l’adénocarcinome développé
aux dépens d’une fistule anorectale, il est exceptionnel.
Parmi les tumeurs non épithéliales, seul le mélanome malin dans
sa forme pigmentée ou achromique n’est pas exceptionnel et son
pronostic est sombre (figure 3).
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
L’évolution naturelle du cancer anal se caractérise par une extension tumorale principalement locorégionale. L’extension tumoLa Lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 5 - vol. III - octobre 2000
Figure 4. Maladie de Paget.
rale peut se faire par contiguïté vers les organes du pelvis, par
voie lymphatique vers les adénopathies régionales et, par voie
hématogène avec apparition de métastases viscérales à distance.
Extension locale
Au moment du diagnostic, 20 % des cancers de l’anus sont limités à la muqueuse et à la sous-muqueuse et 50 à 55 % envahissent l’appareil sphinctérien ou les organes de voisinage. Chez la
femme, l’extension à la paroi rectovaginale est fréquente. En
revanche, chez l’homme, l’aponévrose de Denonvilliers limite le
risque d’extension à la prostate (2).
L’échographie endo-anale permet une évaluation précise de
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Figure 6. Cancer anal UT3 (infiltration du sphincter externe).
Figure 5. Maladie de Bowen.
l’extension tumorale souvent sous-estimée par le seul examen clinique. Supérieure à la tomodensitométrie, elle permet de préciser
la localisation de la tumeur, son infiltration en profondeur au sein
de l’appareil sphinctérien et son étendue par rapport à la circonférence de l’anus (figures 6 et 7) (10, 11, 12, 13). Les tumeurs sont
ainsi classées en quatre stades échographiques (tableau II). Selon
les études, le type de sonde employée diffère et il semble préférable d’utiliser une sonde rotative rigide (Brüel et Kjaer, fréquence
de 7 MHz). En effet, les échoendoscopes souples entraînent une
distorsion du canal anal par le ballonnet rempli d’eau situé à leur
extrémité. En dehors du coût et de l’accessibilité de l’IRM, l’intérêt de cette technique d’imagerie reste à établir dans le cancer anal.
Extension régionale et ganglionnaire
Au moment du diagnostic, la fréquence des métastases ganglionnaires pelviennes varie de 10 à 35 %, mais elle est difficile à évaluer avec certitude en raison de l’absence de confrontations radioanatomopathologiques, le traitement du cancer anal étant rarement
chirurgical (2). Le risque d’extension ganglionnaire est lié directement à la taille et à l’infiltration tumorale. Il est ainsi très faible
pour les tumeurs inférieures à 2 cm (7). Le territoire de drainage
lymphatique dépend de la localisation de la lésion au niveau du
canal anal. Pour les lésions situées au-dessus de la ligne pectinée,
le drainage lymphatique se fait vers les ganglions périrectaux,
hypogastriques et obturateurs le long de l’axe vasculaire hémorroïdal moyen et inférieur (9). Pour les lésions situées au-dessous
de la ligne pectinée, il se fait vers les ganglions inguinaux. Le
risque d’une extension aux ganglions inguinaux est de 10 % pour
les tumeurs de moins de 4 cm, augmente à 20 % lorsque la lésion
mesure plus de 4 cm et atteint 60 % lorsqu’il existe une extension
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Figure 7. Cancer anal UT4 (extension au-delà du sphincter externe).
Tableau II. Classification échographique des tumeurs du canal anal
en fonction de l’extension en profondeur.
UT1
Tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse
UT2 Tumeur limitée au sphincter interne ou à la musculeuse
rectale
UT3 Tumeur infiltrant le sphincter externe ou dépassant
la musculeuse rectale
UT4 Tumeur étendue aux organes de voisinage
La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 5 - vol. III - octobre 2000
extrasphinctérienne. L’échoendoscopie souple constitue l’examen
de choix pour la recherche d’adénopathies métastatiques périrectales et sera complétée par un examen tomodensitométrique.
Extension à distance
La fréquence des métastases synchrones est de 10 % (2). Dans des
séries qui ont eu une prise en charge chirurgicale, le risque était
plus élevé lorsqu’il existait plus de quatre adénopathies métastatiques pelviennes. Le siège des métastases est principalement le
foie, suivi par le poumon. La vascularisation du canal anal dépendant à la fois du système porte et du système cave, une dissémination pulmonaire sans lésion hépatique associée est possible. Des
localisations osseuses sont également classiquement décrites.
“STAGING” ET PRONOSTIC
Au terme du bilan d’extension (examen clinique éventuellement
sous anesthésie générale, échoendoscopie anorectale, tomodensitométrie abdominopelvienne et radiographie pulmonaire), la
tumeur est classée selon la classification TNM établie par l’Union
Internationale Contre le Cancer (tableau III). La taille de la tumeur
est le principal facteur déterminant le pronostic. Le taux de guérison est de 80 % pour une lésion de moins de 2 cm et chute à moins
de 50 % lorsque la lésion mesure plus de 5 cm (1). En tenant compte
du stade, la survie à 5 ans varie de 100 % à 10 % : 100 % au stade 0,
80 % au stade I, 52 % au stade II, 48 % au stade III et 10 % au
stade IV (8). Le stade échographique associé à la taille de la tumeur
a également une valeur pronostique (10). Il est en effet corrélé à la
réponse au traitement par la radiothérapie. Dans une étude portant
sur 50 patients, les tumeurs classées UT1-2 de moins de 5 cm ont
régressé complètement après radiothérapie seule tandis qu’un
résidu tumoral persistait dans 36 % des cas pour les tumeurs
UT3-4 de moins de 5 cm et dans 100 % des cas lorsqu’il s’agissait de tumeur UT3-4 de plus de 5 cm. L’âge, le sexe et le type histologique n’ont pas d’influence sur le pronostic. Il en est de même
du SCC (squamous cell carcinoma antigen), marqueur tumoral des
carcinomes épidermoïdes, dont la sensibilité dans le cancer anal
est faible (14). Plus récemment dans une étude randomisée, il a été
démontré qu’une surexpression au niveau de la tumeur de la protéine P53 était associée à un taux de survie et à un contrôle locorégional de la tumeur plus faibles (15).
■
Tableau III. Classification TNM du cancer anal.
Mots clés. Cancer anal – Échographie endo-anale –
Carcinome épidermoïde.
T : TUMEUR
TX
Tis
T0
T1
T2
T3
Tumeur primitive non évaluable
Carcinome in situ
Absence de tumeur primitive évidente
2 < tumeur ≤ 5 cm
Tumeur > 5 cm
Tumeur envahissant les organes de voisinage (vagin,
urètre, vessie) quelles que soient ses dimensions
N : ADÉNOPATHIE
NX
N0
N1
N2
N3
Extension ganglionnaire non évaluable
Absence de métastases ganglionnaires régionales
Adénopathies périrectales
Adénopathies unilatérales iliaques internes
et/ou inguinales
Adénopathies périrectales et inguinales
et/ou adénopathies bilatérales iliaques internes
et/ou inguinales
M : MÉTASTASE À DISTANCE
MX
M0
M1
Métastases non évaluables
Absence de métastases
Présence de métastases
STADE
0
I
II
IIIA
IIIB
IV
STAGING
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
T4
T1-4
T1-4
T1-4
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N1-3
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