Octobre 2016

La lettre d'information
Octobre 2016
Lettre d'information à l'attention des prescripteurs
Les anticoagulants oraux directs
3 anticoagulants oraux directs (AOD) existent actuellement sur le marché:
- Pradaxa® (Dabigatran) : inhibiteur direct du facteur IIa
- Xarelto® (Rivaroxaban) : inhibiteur direct du facteur Xa
- Eliquis® (Apixaban) : inhibiteur direct du facteur Xa
Indications:
 Prévention des événements thrombo-emboliques veineux post-chirurgies programmées pour prothèse
totale de hanche ou de genou.
 Prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non
valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risque.
 Traitement de la thrombose veineuse profonde et des embolies pulmonaires. Prévention des récidives
sous forme de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire.
 Prévention des événements athéro-thrombotiques chez des patients adultes suite à un Syndrome coronarien aigu en association avec de l’acide acétylsalicylique seul ou avec de l’acide acétylsalicylique plus du
clopidogrel ou de la ticlopidine.
ANSM
Biologie et anticoagulants oraux directs
Du fait même de leur mécanisme d’action, les anticoagulants oraux directs Dabigatran, Raviroxaban et Apixaban
perturbent les tests de coagulation d’utilisation large dans la pratique quotidienne.
Effets des Anticoagulants Oraux Directs sur les examens d’hémostase courants:

TQ/TP/INR: Les AOD ont un impact certain sur ces tests, entrainant un allongement du Temps de Quick,
soit une diminution du TP et une augmentation de l’INR. Cet impact dépend de l’anticoagulant
(l’amplitude n’étant pas la même pour les trois AOD), de la dose et de la sensibilité des réactifs utilisés
pour le dosage.

TCK: Un allongement du TCK est observé avec les 3 AOD, avec des variations également selon l’anticoagulant, la dose et les réactifs utilisés

Fibrinogène (taux de fibrinogène fonctionnel): Pas d’effet sur la mesure du fibrinogène observé pour le
Rivaroxaban et l’Apixaban pour les dosages utilisant la méthode de Clauss (majorité des laboratoires) et
sous estimation pour les méthodes dérivées du TP.
Un effet dépendant de la sensibilité des réactifs utilisés, a été observé pour le Dabigatran, quelle que
soit la méthode de dosage.

Temps de Thrombine: Pas d’effet du Rivaroxaban ou de l’Apixaban. En revanche, un fort allongement
du temps de thrombine est observable sous Dabigatran.

Facteurs différentiels: les AOD entrainent de façon générale une sous-estimation des mesures de l’activité coagulante des facteurs.

D-dimères: Les AOD n’ont pas d’effet direct sur les méthodes immunologiques de mesure des
D-dimères

Enfin, les AOD entrainent une modification significative des résultats des examens d’hémostase spécialisée.
www.geht.org
Aucune surveillance biologique de l’anticaogulation n’est recommandée en routine:
Néanmoins, dans certaines situations cliniques particulières (saignements, gestes invasifs, risque de surdosage du à une
insuffisance rénale, hépatique ou pour les poids extrêmes, vérification d’observance, thrombose sous traitement…):

une mesure de l’activité anti-IIa (pour le Dabigatran) ou anti-Xa (pour l’Apixaban et le Rvaroxaban) résiduelle ou
au pic peut-être réalisée.
Bien préciser sur la prescription l’anticoagulant utilisé
Cependant, peu de données sont disponibles quant aux valeurs attendues et aux seuils de surdosage chez les patients
traités.
Surveillance biologique générale:
Outre la mesure de l’activité anticoagulante une surveillance biologique est nécessaire lors des traitements par AOD.
Avant la mise en route du traitement, il convient:
- d’évaluer la fonction rénale du patient
- d’évaluer sa fonction hépatique
- de mesurer le taux d’hémoglobine
Ensuite une surveillance de la fonction rénale et de l’hémoglobine est recommandée:
- annuellement
Ou
- tous les 6 mois chez les patients de plus de 75 ans ou chez qui un débit de filtration glomérulaire compris entre
30 et 60 ml/min a été mis en évidence avant la mise en place du traitement
Ou
- tous les 3 mois chez les patients ayant un DFG <30 ml/min pour les traitements par Eliquis® et Xarelto® (le
Pradaxa® étant contre-indiqué)
Recommandations HAS Septembre 2015
Avis de l’HAS en 2015
Janvier 2015: Réévaluation des Anticoagulants Oraux Directs par la commission de transparence
dans la Fibrillation Auriculaire
- le service médical rendu (SMR) par les 3 AOD varie d’une molécule à l’autre
- SMR important pour Eliquis® et Xarelto®, et modéré pour Pradaxa®
- Amélioration du SMR de Eliquis® vis-à-vis des AVK est mineure, et nulle pour Xarelto® et Pradaxa®
La commission de transparence considère qu’ils ne doivent être utilisés qu’en seconde intention, compte-tenu de l’absence d’antidote et de l’absence de possibilité de mesurer en pratique courante le niveau d’anticoagulation:
- chez les patients sous AVK avec un INR non stabilisé malgré une observance maitrisée
- chez les patients pour qui les AVK sont mal tolérés ou contre-indiqués
Septembre 2015: Fibrillation auriculaire non valvulaire: quelle place pour les anticoagulants?
AVK: 1ère intention dans la prévention des accidents thrombo-emboliques, notamment en cas de fibrillation auriculaire
AOD: Ne doit pas être privilégié par rapport aux AVK:
- Pas de mesure de l’anticoagulation en pratique courante
- Encore plus sensible à l’oubli d’une prise car demi-vie très courte
- Pas d’antidote
Il n’existe pas d’argument scientifique justifiant de remplacer les AVK par les AOD, les AVK restant la référence, mais le
choix se faisant au cas par cas en fonction du patient.
Recommandations HAS Janvier et Septembre 2015
2016: AMM de l’Antidote PRAXBIND®
PRAXBIND®: Agent de réversion spécifique du Pradaxa®:
Principe actif: Idarucizumab, anticorps monoclonal humanisé dirigé spécifiquement contre le dabigatran (Pradaxa®), capable de neutraliser ses effets anticoagulants.
Autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte de Novembre 2015 à Février 2016
Puis AMM obtenu en Mars 2016 dans l’indication suivante:
- chez les patients adultes traités par Dabigatran quand une réversion rapide des effets anticoagulants est requise
- en cas de saignements menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
- en cas de procédure urgente ne pouvant être différée de plus de 8h
RESERVE A L’USAGE HOSPITALIER
D’autres antidotes des Anticoagulants Oraux Directs étant en cours de développement et d’évaluation, la commission
de transparence de l’HAS avait souhaité réévaluer ses avis à un an, soit courant 2016… à suivre.
Cette lettre d'information est également consultable sur notre site internet :
www.biomedys.fr
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